A fogszabályozás preventív vonatkozásai

A fogszabályozás preventív vonatkozásai Dr. habil. Madléna Melinda egyetemi docens Semmelweis Egyetem Fogorvostudományi Kar Gyermekfogászati és Fogszabályozási Klinika

Az előadás célja Összefoglalni preventív szempontok jelentőségét a fogszabályozás vonatkozásában a fogszabályozás valamint a dentális és parodontális prevenció összefüggéseit a fogszabályozó kezeléssel kapcsolatos preventív lehetőségeket

Fogazati anomáliák előfordulása WHO vizsgálatok (Czukor J., 1985, 1991) 12 évesek: 1985: 40,8 % 1991: 41,3% Serdülőkorúak/fiatal felnőttek vizsgálata: 1999: 70,4% (K. Gábris, S. Márton, M. Madléna: Prevalence of malocclusions in Hungarian adolescents. Eur J Orthodont 28, 467-470, 2006) Szignifikáns összefüggések: A fogtorlódás és a DMFT értéke között (p 0,01) A fogtorlódás és a plakk előfordulási gyakorisága között (p 0,05)

Dentalis plakk /Biofilm A fogfelszínen megtapadó lágy konzisztenciájú anyag, mely vízzel való öblítéssel nem távolítható el (Dawes, 1963) 1mm 3 =1 mg súlyú dentális plakk: több mint 200 milló baktérium! Dentalis caries Parodontális megbetegedések

Fix fogszabályozó készülékek Plakk akkumuláció Cariogen baktériumok (Streptococcus mutans, Lactobacillusok) ph Kalcium Anaerob baktériumok (Gram negativ baktériumok Porphyromonas gingivalis Prevotella intermedia Actinomyces fajok stb.) Foszfát A fogfelszín DEMINERALIZÁCIÓJA GINGIVITIS, PARODONTITIS (Heintze és mtsai,1999)

Baktériumok Plaque Szubsztrát savtermelés ph csökkenés Kritikus ph: 5,5 demineralizáció

Javasolt teendők fogszabályozó kezelés miatt fennálló fokozott rizikó esetén fluorid, calcium, foszfát tartalmú szájápoló szerek rendszeres otthoni vagy professzionális alkalmazása a beteg rendszeres instruálása és motiválása táplálkozással kapcsolatos tanácsadás kezeléssel kapcsolatos megfontolások: fluoridot leadó ortodonciai anyagok; gyűrű helyett tubus alkalmazása fluorid tartalmú lakkok professzionális alkalmazása chlorhexidin tartalmú anyagok professzionális vagy otthoni alkalmazása MM

M. Madléna, G. Nagy, K. Gábris, S. Márton, G. Keszthelyi, J. Bánóczy: Effect of Amine Fluoride Toothpaste and Gel in High Risk Groups of Hungarian Adolescents: Results of a Longitudinal Study Caries Res 36, 142-146, 2002. S. Márton, G. Nagy, K. Gábris, J. Bánóczy, M. Madléna: Logistic regression analysis of oral health data in assessing the therapeutic value of amine fluoride containing products Oral Health and Dental Management in the Black Sea Countries 7, (4) 26-29, 2008.

Caries redukció az aminfluorid tartalmú szájápolószerek (Elmex) kétéves alkalmazása után magas rizikójú betegekben (%) 36 37 DMFT-ben incip. caries nélkül 38 44 Elmex fogkrém + Elmex gél (A) Elmex fogkrém + placebo gél (B) DMFT-ben incip. cariesszel 34* 50 DMFS-ben incip. caries nélkül 13* 38* 40 30 DMFS-ben incip. cariesszel 12* 20 10 0 *p<0,05

VPI értékek változása az aminfluorid tartalmú szájápolószerek (Elmex) kétéves alkalmazása után magas rizikójú betegekben (%) Alap 40,1* ±30,94 Két év után 22,03* ±27,57 44,09 ±31,76 39,51 ±31,42 28,7 ±32,52 32,22 ±31,43 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 *p<0,05 Elmex fogkrém * Elmex gél Elmex fogkrém placebo gél Kontroll csoport

adléna, C. Dombi, Z. Gintner, J. Bánóczy: Effect of amine fluoride/stannous fluoride toothpaste and mouthrinse on dental plaque accumulation and gingival health Oral Diseases 10, 294-297, 2004.

Kálcium fluorid réteg kialakulása A fluorid reakcióba lép a kálciummal Kialakul a kálcium - fluorid réteg Védi a fogat a savtámadással szemben A kálcium - fluorid réteg elektronmikroszkópos képe Gömb alakú Az aminfluoriddal együtt védelmet nyújt a fogszuvasodással szemben

Az ónfluorid tulajdonságai (SnF 2 ) Jellemző tulajdonságok: Antibakteriális Plakk képződést csökkentő Caries és parodontális betegségek prevenciója DE! instabil! Stabilizálni szükséges! MM

Madléna M., Bánóczy J., Götz G., Márton S., Kaán M., Nagy G.: Aminfluorid /ónfluorid tartalmú szájápolószerek klinikai hatásának értékelése fix fogszabályozó készüléket viselő páciensekben előzetes vizsgálatok Célkitűzés: aminfluorid/ónfluorid (AmF/SnF2 ) tartalmú szájápoló szerek (fogkrém és szájöblítő) plakk felhalmozódásra és a gingiva állapotára kifejtett hatásának értékelése rögzített fogszabályozó készüléket viselő pácienseken Madléna et al.: Effects of Amine Fluoride/Stannous Fluoride Products on Plaque Accumulation and Gingival Health in Orthodontic Patients. Oral Health and Dental Management in the Black Sea Countries 11, (2) 5761, 2012. MM

Résztvevők: 40 (39) 14-32 év közötti egyén (átl. életkor: 20,1±5,6 év) Módszer: 1. csoport: AmF/SnF2 tartalmú fogkrémet használók (control csoport) 2. csoport: AmF/SnF2 tartalmú fogkrémet szájöblítőt használók (teszt csoport) Naponta kétszeri fogmosás (3 percig) a 2. csoportban szájöblítő alkalmazása fogmosást követően (30 mp-ig) MM

A Plaque Index (PI) a Gingival index (GI) értékeiben tapasztalható változás AmF/SnF2 tartalmú termékek négy hetes használatát követően (átlag ± S.E.) Csoportok Meridol fogkrémet alkalmazók (kontroll) Meridol fogkrémet +szájöblítőt alkalmazók (teszt) Alap n=20 2,25 ± 0,05 2,17 ± 0,06 PI Végső n=19 1,26 ± 0,05 1,32 ± 0,05 P Alap n=20 P<0,01 2,00 ± 0,05 P<0,01 2,10 ± 0,05 GI Végső n=19 1,01 ± 0,05 0,93 ± 0,07 P 0,05 (a két vizsgált csoport között) P P<0,01 P<0,01

Ca P / F tartalmú készítmények Különböző formákban kerülnek forgalomba 1 % CHX MM

ph 7,8 CPP - ACP Ca tartalom 10% 13mg/g(325mM) P tartalom 5.6mg/g(187mM) ACP = Amorphous Calcium Phosphate Szabad kálcium- és foszfát- ionokat tartalmaz CPP A tejben megtalálható kazeinből származik Casein Phospho Peptide Ragad a foghoz, pellikulához, plakkhoz, nyálkahártyához

Az ásványi anyag egyensúly helyreállítása Tooth Mousse MI Paste Plus Ca-, P- ionok Ca-, P-, F - ionok Indikációk - Tooth Mousse Fogszabályozó kezelés alatt/után Extra védelem biztosítására Fogfehérítés előtt, után Érzékenység csökkentésére Terhes nőknél Hat év alatti gyermekeknél Indikációk - MI Paste Plus Fogszabályozó kezelés alatt/után Extra védelem biztosítására Fogfehérítés után Érzékenység csökkentésére Savas szájüregi környezet erózió és reflux 20

CPP-ACP-F tartalmú lakk MI Varnish (GC) 5 % Na Fluorid 22,600 ppm F 2% CPP- ACP CPP-ACP (RECALDENT ) és F

Recaldent/CPP-ACP tartalmú termékek alkalmazásának ellenjavallatai Tejfehérje és hidroxibenzoát (E210 tartósítószer származék) allergiás páciensek!

Fluor Protector Gel Calcium-, Foszfát-, Fluorid- (1450 ppm) tartalom Indikációk: Magas rizikójú páciensek pl. fogszabályozó kezelés, csökkent nyálelválasztás (Erozív léziók Fognyaki érzékenység)

Javasolt teendők fogszabályozó kezelés miatt fennálló fokozott rizikó esetén fluorid, calcium, foszfát tartalmú szájápoló szerek rendszeres otthoni vagy professzionális alkalmazása a beteg rendszeres instruálása és motiválása táplálkozással kapcsolatos tanácsadás kezeléssel kapcsolatos megfontolások: pl. fluoridot leadó ortodonciai anyagok; gyűrű helyett tubus alkalmazása fluorid tartalmú lakkok professzionális alkalmazása chlorhexidin tartalmú anyagok professzionális vagy otthoni alkalmazása MM

Javasolt teendők fogszabályozó kezelés miatt fennálló fokozott rizikó esetén Fluorid, calcium, foszfát tartalmú szájápoló szerek rendszeres otthoni vagy professzionális alkalmazása a beteg rendszeres instruálása és motiválása táplálkozással kapcsolatos tanácsadás kezeléssel kapcsolatos megfontolások: pl. fluoridot leadó ortodonciai anyagok, gyűrű helyett tubus alkalmazása fluorid tartalmú lakkok professzionális alkalmazása chlorhexidin tartalmú anyagok professzionális vagy otthoni alkalmazása MM

Javasolt teendők fogszabályozó kezelés miatt fennálló fokozott rizikó esetén fluorid, calcium, foszfát tartalmú szájápoló szerek rendszeres otthoni vagy professzionális alkalmazása a beteg rendszeres instruálása és motiválása táplálkozással kapcsolatos tanácsadás kezeléssel kapcsolatos megfontolások: pl. fluoridot leadó ortodonciai anyagok; gyűrű helyett tubus alkalmazása fluorid tartalmú lakkok professzionális alkalmazása Chlorhexidin/hialuronsav tartalmú anyagok professzionális vagy otthoni alkalmazása MM

Fluorid tartalmú lakkok Elősegítik a remineralizációs folyamatot 5% NaF 6% NaF 6% CaF Klórhexidin (0,34%) Ammóniumfluorid (0,27%) Cetylpiridinumklorid (0,5%) BIFLUORID 12 5 % Na Fluorid 22,600 ppm F 2% CPP-ACP

2013 Fluor Protector S 2010 Fluor Protector VivAmpulla 1975 Fluor Protector

A KLÓRHEXIDIN (CHX) HATÁSAI Nyál proteinek zománc CHX molekula karboxyl-, szulfát-, foszfát - csop. Ca++ a zománcfelszínen Indirekt hatás: antiplakk Csökkenti a nyálproteinek adszorpcióját a fogfelszínhez akadályozva a plakk (biofilm) kialakulását zománc plakk CHX molekula baktériumok Poliszaharid felszín Megelőzi a baktériumok megtapadását a már kialakult plakkhoz CHX molekula Antibakteriális zománc Plakk baktériumok plakk MM

Klórhexidin tartalmú termékek Különböző formákban és koncentrációkban kerülnek forgalomba MM

A KLÓRHEXIDIN (CHX) HATÁSAI Baktériumok eliminálása Szubsztantivitás! CHX RAKTÁR Baktériumok rekolonizációjának gátlása MM

A KLÓRHEXIDIN INTERAKCIÓI fluoridokkal (anion) fogfelszínen való kötődés - hatóanyag aktivitása csökken detergensekkel: Natrium - lauryl szulfát (NLS) MM

A KLÓRHEXIDIN A CHX interakciói INTERAKCIÓI A Nátrium (Na) -lauryl szulfát (NLS) és a klórhexidin diglukonat klinikailag hatékony koncentrációban alkalmazva egymással nem kompatibilisek. antagonisták Fogkrém CHX Szájöblítő A Na- lauryl -szulfát rövid időn belül neutralizálja a CHX hatását külön-külön alkalmazás esetén is. Periodontal Department, University of Oslo MM

A KLÓRHEXIDIN (CHX) MELLÉKHATÁSAI - szájöblítő! Magasabb koncentrációban, huzamosabb ideig alkalmazva: Elszíneződés (fogak, nyálkahártya, nyelv, kompozíciós tömések) Nyálkahártya irritáció Ízérzés zavar. MM

A KLÓRHEXIDIN (CHX) MELLÉKHATÁSAI - szájöblítők! ELSZÍNEZŐDÉS: CHX ÖNMAGÁBAN NEM OKOZ ELSZÍNEZŐDÉST, DE!!! - ÉTELEKBŐL, ITALOKBÓL SZÁRMAZÓ KROMOGÉNEK, DOHÁNYZÁS KONCENTRÁCIÓ-FÜGGŐ AZ ELSZÍNEZŐDÉS NEARADANDÓ, PROFESSZIONÁLIS MÓDSZEREKKEL ELTÁVOLÍTHATÓ MM

A KLÓRHEXIDIN (CHX) MELLÉKHATÁSAI ELSZÍNEZŐDÉS - MEGELŐZHETŐ! Az említett ételek, italok fogyasztásának limitálása a CHX kezelés alatt, különösen közvetlenül az alkalmazást követően Alapos fogtisztítás Alacsonyabb koncentrációjú oldatok alkalmazása MM

CHX tartalmú szerek optimális alkalmazása Alkalmazás előtti plakk eltávolítás javasolt ( ) Anionokkal való reakciója + NLS - ne használjuk közvetlenül fogmosás után Elszíneződés bizonyos ételek, italok elkerülése a (főleg szájöblítővel történő CHX kezelés alatt, közvetlenül az alkalmazás után!) MM

Chlorhexidine diglukonát 0,1% Plakk Index, Gingivális Index 0,2% klórhexidin 0,1% klórhexidin Placebo Kevesebb elszíneződés Lang és mtsai, 1982 MM

Különböző koncentrációjú CHX oldatok plakk- és gingivitis ellenes hatásának öszehasonlítása CHX 0,2 % alkoholos szájöblítő oldat (gold standard) CHX 0,12 % + CPC 0,05 % alkoholmentes szájöblítő oldat kevesebb mellékhatás Quirynen és mtsai, 2001 Folyamatos plakk kontroll Santos, 2004 MM

Klórhexidin + cetylpyridinium klorid (CPC) HATÁSOS FORMULA a napi plakk kontrollhoz Chlorhexidin digluconat..0.05% Cetylpyridinium chlorid 0.05% Együtt kedvezőbb eredmény: Kationos molekulák, szinergista hatás, nincs negatív interakció (Paster és mtsai) Alcohol-mentes! (előny - Lang és mtsai) MM

Klórhexidin tartalmú termékek Különböző formákban és koncentrációkban kerülnek forgalomba 0,05-0,2%-os oldat fogakra alkalmazva! 0,12% 0,05% Francis és mtsai, 1987 Kalaga és mtsai, 1989 Fizikálisan / mentálisan sérült betegeknek MM

Klórhexidin tartalmú termékek Különböző formákban és koncentrációkban kerülnek forgalomba 0,12-1 % fogkrémszerűen/ sínben professzionális /otthoni alkalmazás MM

Klórhexidin tartalmú termékek Különböző formákban és koncentrációkban kerülnek forgalomba 1 % CHX MM

Cervitec gél Cervitec Plus Chlorhexidin (CHX) és fluorid tartalmú antibakteriális gél CHX tartalmú antibakteriális védőlakk Összetétel: Összetétel: 0,2% CHX és 900 ppm fluorid 1% CHX és 1% thymol Indikációk: Indikációk: magas caries rizikó, gingivitis, [parodontitis (fogsor stomatitis)] rizikócsoportok (fognyaki érzékenység) MM

CHX gél és lakk Egyszerűen és gyorsan applikálhatók Esztétikailag nem zavarók A CHX antibakteriális hatása miatt csökken a baktériumszint, a bakteriális plakk mennyisége, a halitosis és a gingivitis kialakulásának valószínűsége. Cervitec gél alkalmazási indikációi megegyeznek a lakkal De alkalmazása hatéves kor alatt csak borsónyi mennyiségben javasolt!

CHX tartalmú Lakk vs. Szájöblítő Átlátszó / esztétikus Ritkábban kell alkalmazni kb. 3 hónapig hatásos 1% 10% CHX Ízérzés-zavar nem jellemző Professzionálisan alkalmazható Relatíve alacsony költségű Elszíneződés lehet Naponta kétszeri alkalmazás Rövidebb hatás 0.12% - 2% CHX Ízérzés-zavar lehet Alkalmazása a betegtől függ R e l a t í v e költséges (kb. 7x drágább) MM

L Lipták, A Káldy, N Bársony, K Szabó, S Márton, G Nagy, adléna: Effects of chlorhexidine containing varnish on oral and dental health in high risk patients Klórhexidin tartalmú lakk alkalmazásának hatása a dentális plakk és a nyál mikrobiológiai összetételére valamint az incipiens carieszes léziók keletkezésére

Klórhexidin tartalmú lakk alkalmazásának hatása a dentális plakk és a nyál mikrobiológiai összetételére valamint az incipiens carieszes léziók keletkezésére A vizsgálat célja Klórhexidin tartalmú lakk alkalmazását követő szájüregi változások értékelése fix fogszabályozó készüléket viselő pácienseknél [A nyál szekréciós rátájának meghatározása (ml/min)] Streptococcus mutans (SM) szint meghatározása a nyálban és a plakkban Lactobacillus (LB) szint meghatározása a nyálban Kezdeti carieszes ( White Spot ) léziók (WSL) számának meghatározása

Klórhexidin tartalmú lakk alkalmazásának hatása a dentális plakk és a nyál mikrobiológiai összetételére valamint az incipiens carieszes léziók keletkezésére Beteganyag és módszerek I. 29 páciens (átl. életkor:16,5±2,75 év) Mikrobiológiai vizsgálatok: Szék melletti ún. Chairside tesztek alkalmazása Streptococcus mutans (CFU/ml) Lactobacillusok (CFU/ml)

Klórhexidin tartalmú lakk alkalmazásának hatása a dentális plakk és a nyál mikrobiológiai összetételére valamint az incipiens carieszes léziók keletkezésére A fix készülék felhelyezése előtt cariológiai státusz meghatározása (beleértve az esetlegesen már meglévő WSL-t is) (Nyvad és mtsai, 1999; WHO, 1978). nyál szekréciós ráta (ml/min) a nyál-, illetve a plakk mikrobiológiai vizsgálatai

Klórhexidin tartalmú lakk alkalmazásának hatása a dentális plakk és a nyál mikrobiológiai összetételére valamint az incipiens carieszes léziók keletkezésére A fix készülék felragasztása a labiális felszínre A fogak ragasztás előtti tisztítását fluorid mentes pasztával végeztük (Proxyt).

Klórhexidin tartalmú lakk alkalmazásának hatása a dentális plakk és a nyál mikrobiológiai összetételére valamint az incipiens carieszes léziók keletkezésére Beteganyag és módszerek II. Cervitec Plus és Placebo lakk (Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein) Teszt-, illetve Kontroll kvadránsok havonta, féléves vizsgálati periódus Minden alkalommal: mikrobiológiai vizsgálatok a nyálban, plakkban (1., 3., 5., és 6. fogak), majd a lakkok felvitele A kezelés megkezdése előtt és az utolsó vizsgálatkor: cariológiai státusz felvétele (Nyvad és mtsai, 1999; WHO, 1997) (új WSL számának regisztrációja)

Klórhexidin tartalmú lakk alkalmazásának hatása a dentális plakk és a nyál mikrobiológiai összetételére valamint az incipiens carieszes léziók keletkezésére Teszt - lakk: Cervite Plus (Vivadent, Schaan, Liechtenstein) chlorhexidint és 1% thymolt tartalmazó, kereskedelmi forgalomban kapható lakk, melyet a fogszabályozó készülékkel ellátott fogak (1,3,5,6) labiális felszínére vittünk fel a teszt oldalon, a gyártó utasításainak megfelelően. Placebo - lakk: hatóanyag nélküli lakk (Vivadent, Schaan, Liechtenstein), melyet a fogszabályozó készülékkel ellátott fogak (1,3,5,6) labiális felszínére vittünk fel a kontroll oldalon.

Klórhexidin tartalmú lakk alkalmazásának hatása a dentális plakk és a nyál mikrobiológiai összetételére valamint az incipiens carieszes léziók keletkezésére A vizsgálati periódus végén a mikrobiológiai vizsgálatok elvégzésén kívül ismételten felvesszük a cariológiai státuszt, rögzítjük az újonnan keletkezett WSL számát (Nyvad és mtsai, 1999; WHO, 1997).

Klórhexidin tartalmú lakk alkalmazásának hatása a dentális plakk és a nyál mikrobiológiai összetételére valamint az incipiens carieszes léziók keletkezésére A vizsgálatok (a kezelés) megkezdése előtt és alatt: a pácienseket szájhigiénés instruálásban, motiválásban részesítettük a vizsgálatok ideje alatt: a páciensek fluorid tartalmú fogkrémet, hagyományos és speciális (ortodonciai) fogkefét kaptak szájhigiénés tevékenységükhöz (napi kétszeri fogmosás), melyeket az instruálásnak megfelelően használtak. Egyéb eszköz, ill. más fogkrém vagy egyéb szájhigiénés termék alkalmazása nem volt megengedett.

A nyál Streptococcus mutans szintjének változása a vizsgálati periódus alatt alap hónapok

A nyál Lactobacillus szintjének változása a vizsgálati periódus alatt *p<0,05 Alap hónapok

A plakk Streptococcus mutans szintjének változása a Teszt-és a Kontroll kvadránsban a vizsgálati periódus alatt A plakk Streptococcus mutans szintje a teszt kvadránsban szignifikánsan jobban csökkent mint a kontroll kvadránsban. *p<0,05

A plakk Streptococcus mutans szintében bekövetkező redukció a vizsgálati periódus alatt

A vizsgálati periódus alatt keletkezett új WSL átlagos száma a Teszt és a Kontroll kvadránsban (*p<0,05)

A vizsgálat konklúziója: Klórhexidin-thymol tartalmú fogászati lakk hat hónapig tartó havonkénti alkalmazása hatásosan csökkenti a szájüregi acidogén baktériumok szintjét a plakkban és a nyálban, valamint jelentősen mérsékli a keletkezett új WSL kialakulását magas rizikójú, fix fogszabályozó készüléket viselő páciensekben.

Orthodontics - Basic Aspects and Clinical Considerations ISBN 978-953-51-0143-7 M. Madléna: The importance and possibilities of proper oral hygiene in orthodontic patients Orthodontics - Basic Aspects and Clinical Considerations http://www.intechweb.org.

Köszönöm a figyelmet!