Ápolástan óra jegyzet 4. Ápolási terv 1. Felmérés: szükséges információk összegyűjtése (beteg, kisérő, megfigyeléseink, dokumentumok) > Az összegyűjtött információk értelmezése. > A személy tényleges és lehetséges problémáinak és gondozási szükségleteinek azonosítása (objektív-, szubjektív szükségletek). > A gondozás prioritásának kidolgozása. > Az azonosított szükségletek és a prioritások ellenőrzése a beteggel, amennyiben lehetséges. 2. Tervezés: a gondozás kívánatos kimeneteli eredményeinek meghatározása a személlyel közösen. > Annak az eldöntése, hogy a személynek mely ápolási beavatkozásra van szüksége. > Az ápolási/ gondozási terv megbeszélése a klienssel.> Az ápolási/ gondozási terv kommunikálása mások felé. 3. Megvalósítás: az ápolási ellátás koordinálása és kivitelezése az elfogadott ápolási/ gondozási terv szerint.> Az ellátás/ gondozás módosítása, hogy az figyelembe vegyen esetleges nem tervezet, de nyújtott ellátást, vagy tervezett, de nem nyújtott ellátást. 4. Értékelés: az előrehaladás és az eredmények megítélése az ellátás/ gondozás kívánatos eredményeihez viszonyítva. > Tervezett áplási beavatkozások hathatóságának mérése > További felmérés és tervezés, ha egy előre várt eredményt nem értek el > A folyamat lépéseinek kritikus elemzése és az estlegesen szükségessé váló módosítások elvégzése. 1
Általános betegmegfigyelés - alkat - arc - nyak, mellkas - gerinc - járás - bőr, kültakaró - fájdalom (lokalizáció, erőssége, ideje) - magatartás - váladékok - tudat Tünetek: - pulzus - hőmérséklet - légzés - vérnyomás Légzés támogatása - átjárható légút - megfelelő fektetés - kórterem szellőztetése - oxigén terápia, orvos utasítására - légzőtorna - inhalálás, gyógyszerek orvos utasítására Beteg elhelyezés, fekvés, fektetés Ágytípusok: csecsemő és gyermekágy (8cm) régi típusú betegágy (190/90/60) rácsos, rögzített végek, nem emelhető új típusú betegágy: végek kiemelhetők, fejrész és ágymagasság külön állítható traumatológiai ágy: erős váz, húzókezelésre alkalmas intenzív ágy: merev lemezű, újraélesztésre alkalmas Ágynyugalom: teljes: testhelyzetet a beteg választhatja egyszerű: felkelhet a beteg szigorú ágynyugalom Fekvés: Aktív hátfekvés: élettani testhelyzet, végtagok kissé hajlítottak Passzív hátfekvés: beteg végtagjai nyújtott helyzetben vannak, homokzsákszerű, súlyos magatehetetlen betegnél. Aktív oldalfekvés: élettani helyzet, fej kissé előre hajlik, alsó végtag felhúzott, a felső könyökben behajlított. A beteg felváltva fekszik egyik vagy másik oldalán. Kóros fekvési módok: pl.: vadász kutya Fektetés: Az ápoló által előkészített és irányított fekvési mód. 1. Fektetés háton: 2
egyszerű hátfekvés, lázas, legyengült vagy operált beteg nyújtott hátfekvés: párna nélkül, laposan, kivérzett, gerinccsapoláson átesett betegnél nyújtott hátfekvés kemény ágyon, gerinc tehermentesítésére szolgál, ágysodronyra deszkát helyezünk háton fekvés alsó végtag emeléssel 2. Oldalfektetés: magas oldalfektetés: ágy jobb vagy baloldalának kisfokú emelése nehézlégzésnél döntött oldalfektetés vízszintes oldalfektetés: gerinc csapolásnál és végbélvizsgálatnál 3. Féligülő helyzet: törzs 40-45 -kal megemelve, szív- és tüdőbetegeknél, időseknél 4. Ülő helyzet, fowler helyzet: súlyos keringési elégtelenségnél, kiterjedt tüdőgyulladásnál. Az alsó végtagok térdben és csípőben hajlítottak és a törzzsel derékszöget zárnak be. 5. Lejtőztető fektetés, Trendelenburg-helyzet: a fejnek a törzsnél és a lábaknál alacsonyabban kell lennie, agyi keringés fokozása, alsó végtagi vénás áramlás támogatása, kivérzés esetén, pangó hörgőváladék kiürítése céljából. 6. Süllyesztett lejtőztető fekvés: ágy fejrésze van magasabban. Általában ortopédiai osztályon, csigolyahúzás, tört végek távolítása. Fektetés vizsgálatokhoz: oldalfekvés felhúzott lábakkal térd könyök helyzet mellkas- térd helyzet (végbél tükrözés) Higénés szükségletek kielégítése Az egészséges ember képes saját higiénés szükségletét kielégíteni, a mozgásban korlátozott egyén pedig segítségre szorulhat. A gondozó tevékenysége a higiénés szükségletek kielégítésekor nem csak abból áll, hogy a beteget megfürdetjük, haját megmossuk, hanem megfigyeljük a fizikai állapotát, bőrét, az esetleges sérüléseket. Az ápolási- gondozási feladatok elvégzése nem lehet rutinszerű, és ezen tevékenységek elvégzésekor egészségnevelési feladatokat is elvégzünk. Cél: komfortérzet biztosítása (szennyeződés, izzadtság eltávolítása) keringés serkentése pszichés nyugtatás 3
Szükséges eszközök: - mosdótál - folyékony szappan - mosdókesztyű - törölköző 2db - kancsó - ágytál - gumilepedő - fogkefe, pohár, fogkrém, vesetál - körömkefe, olló - fésű, hajkefe, sampon, balzsam - hintőpor, dezodor Alkalmazott módszer meghatározása: - lehetőségek - beteg igénye - betegsége, fizikai állapota - orvos utasítása Ágyhoz kötött beteg mosdatása: /mozgó, mozgatható, eszméletlen, nem mozgatható/ - előkészítés: beteg, kórterem, eszközök - kivitelezés: segítés, gyors, határozott mozdulatok, testtakarás, fröcskölés mentes lemosás Szájápolás: fogmosás: ülve, fekve (fej oldalra fordítása, párnáról kissé lelógatása) Száj toalett eszméletlen eszméletlen, nem táplálkozó betegnél: lepedék eltávolítása nyálkahártya védelem komfortérzet ( lehelet) törlőpálcák, oldatok műfogsor tisztítása, védelem a töréstől A táplálás és energiaszükséglet Az egészségmegőrzés egyik alappillére a megfelelő táplálkozás. A táplálkozás hozzájárul a normális növekedéshez, a betegségek, vagy a műtétek utáni felépüléshez. A táplálkozás során szénhidrátok, zsírok, fehérjék, vitaminok és az ásványi anyagok kerülnek a szervezetbe. Az egészséges táplálkozás lényege, hogy a szervezet a létfontosságú tápanyagokból amegfelelő mennyiséget kapja. Szénhidrátok: Az élő szervezetben energiatermelés céljából legkönnyebben mozgósítható anyagok a szénhidrátok, melyeket összetételük alapján három csoportba osztunk: monoszacharidok (egyszerű cukrok): szőlőcukor (glukóz), gyümölcscukor (fruktóz), és a glaktóz diszacharidok: tejcukor (laktóz), a nádcukor (szacharóz) és a malátacukor (maltóz) 4
poliszacharidok (összetett cukrok): igen sok cukormolekula kötődik egymáshoz, keményítő, cellulóz, pektin Zsírok: Zsírmentes táplálkozás nem valósítható meg, mivel az esszenciális zsírsavak és a zsírban oldódó vitaminok a szervezet számára nélkülözhetetlenek. A zsírok a legfőbb energiaforrásaink. A szervezet az energiatermelésre fel nem használt zsírokat tárolja. A legtöbb zsír a bőr alatti kötőszövetekben és a hashártya mögötti szövetekben raktározódik. Fehérjék: A fehérjék bilógiai értéke esszenciáls aminosav-tartalmuktól függ. Azokat a fehérjéket, amelyek valamennyi eszenciális aminosavat tartalmazzák, teljes értékű fehérjéknek nevezik, ilyenek az állati fehérjék. A növényi fehérjék általában inkomplettek, hiányos összetételűek. Ásványi anyagok: Különböző szeretlen sók, melyek a szervezet 4,3-4,4%-át alkotják. Szervezeünk számára nélkülözhetetlenek. Lehetnek: Makroelemek: napi szükséglet legalább 100mg Mikroelemek: 100mg-nál kevesebb a napi szükséglet Makroelemek: Nátrium és klór: a szervezet verítékezéssel, hányással, hasmenéssel jelentős só mennyiséget veszíthet, ilyenkor a só pótlásra különös gondot kell fordítani. Kálium: burgonya, szójaliszt, bab, borsó, mirigyek, izmok tartalmaznak sok káliumot. Hipokaléma: ( normálisnál kevesebb káliumion a vérben) mellékvesekéreg-hormon kezelés hatására is kifejlődhet. Tünetei: izomgyengeség, puffadás, hányinger, hányás. Hiperkalémia: vese elégtelenségben, Addison-kórban alakulhat ki, izomgyengeség, bénulás a velejárója. Kálcium és foszfor: tej, tejtermékek, hús, főzelékfélékben találhatók meg. Nagy része a csontokban, kis része a extracelluláris(sejten kívüli) folyadékban van. Foszfornak szerepe van a sejtek felépítésében és az izommunkában. Magnézium: csipkebogyó, bab, borsó, déligyümölcsök, klorofiltartalmú növényekben található meg. Hatására perifériás értágulat következik be. Szerepe van a véralvadási folyamatokban, ezért a trombózis prevenciójában is alkalmazzák. Idegrendszere nyugtató hatással van, nagyobb adagban altató hatása érvényesül. Mikroelemek: Vas: életfontosságú. Megtalálható: máj, borsó, lencse, szója, déligyümölcsök Réz: elősegíti a vas beépülését a hemoglobinba. Nikkel és kobalt: vérképzésben vesz részt. Lencsében, borsóban, káposztafélékben van. Mangán: igen kis mennyiségben szükséges. Jód: pajzsmirigy normális működéséhez szükséges. Csukamájolajban, tengeri halak és zöldfőzelékekben van. (jódozott só) Fluor: főleg az ivóvíz tartalmazza, megelőzi a fogszuvasodást. 5
Vitaminok:A szervezetnek napi néhány milligrammra van csak szüksége, azonban ha ezt nem kapja meg, hiánybetegségek alakulnak ki. Két típusuk van: vízben oldódó és zsírban oldódó vitaminok. Vízben oldódó vitaminok: Nem raktározza a szervezet, tehát folyamatosan kell őket pótolni. A feleslegesen bevitt nagyobb mennyiség kiürül, nem lehet túladagolni. Ide tartoznak a B-vitaminok, C-vitamin, P és H-vitaminok, nikotinsav, folsav, patoténsav felhalmozódnak a szervezetben, hiány esetén egy darabig innen pótlódnak, túladagolhatók. Nikotisav: hiányában a köröm, a szájnyálkahártya, a nyelv gyulladásos tünetei jelentkeznek, hiánya a Pellagra betegséget okozza. Jellemző, hoy a bőrön a fénynek kitett területen bőrgyulladás lép fel, de az emésztőrendszerben is gyulladásos tünetek jelennek meg. C-vitamin, gyümölcsökben, zöldségfélékben, burgonyában van.skorbut nevű betegség lép fel, ez ma márelenyészően ritka Szent-Györgyi Albert állította elő először zöldpaprikából antioxidáns hatású, segíti a szervezet védekezését mindenféle stresszhatással,fertőzéssel, daganattal, sejtöregedéssel szemben. Legtöbb C-vitamint a csipkebogyó, tartalmazza B1 vitamin az idegrendszer működéséhez szükséges, májban, húsfélékben, korpában, rizshéjban van. B1 vitaminhiány leggyakrabban alkoholizmusban lép fel, mivel az alkohol ab1-vitamin felszívódását gátolja. Hiánya emlékezetés járászavarokkal és egyéb idegrendszeri tünetekkel jár. B2 vitamin: májban, vesében, tejben, zöldfőzelékekben, gyümölcsökben van. Hiánya esetén szőr-, és hajhullás, nyelv gyulladása figyelhető meg. B6 vitamin: búzában, olajos magvakban, élesztőben, kukoricában van. Hiánya a szívizom vérellátási zavarát okozza. B12 a vérképzéshez szükséges, májban, húsban fordul elő. B12 hiány vérszegénységhez vezet. Folsav: máj, zöld növények, és húsfélék tartalmazzák. Hiányában vészes vérszegénység lép fel. Pantoténsav: növényekkel és húsfélékkel általában megfelelő mennyiség kerül a szervezetbe. Hiányában bőrgyulladás, korai őszülés és mellékvesekéreg elégtelenség lép fel. Zsírban oldódó vitaminok Ide tartozik az A,D,E,K vitamin A-vitamin. Megtalálható a sárgarépában, tökben, spenótban, olajban, vajban, zsírokban, májban. Az A-vitaminhiány következményei: a farkasvakság (szürkületi vakság), súlyos esetben teljes vakság, bőr és nyálkahártyabetegségek, károsodik az immunrendszer, csökken a fertőzésekkel szembeni ellenállás, gyermekekben lassul a növekedés, a hiánybetegség a 2-5 éves gyermekek körében a leggyakoribb, gyakran általános alultápláltság része. A- vitamint tartalmaznak: máj, tejtermékek, tojás, tengeri halak, vitaminozott margarinok, sárgarépa, sütőtök, leveles zöldségek, paradicsom, narancs. D-vitamin,A D-vitamint bevihetjük a táplálékkal ( tojássárgája, vaj, tejszín, csukamájolaj), illetve napozás során a nap ultraibolya sugárzásának hatására a bőrben D-vitamin keletkezik. Hiánya csecsemőkben angolkór (elégtelen csontfejlődés), felnőttekben a csontritkulás képében jelentkezik. Fejlődő 6
országokban ma is nagyon gyakori az angolkór. A felnőttkori D-vitaminhiány Európában is gyakori, főleg az idősek körében. Mozgáskorlátozott, ezért nagyon keveset jár ki a napfényre, és elégtelenül táplálkozik. E vitamin: a gabonafélék csíraolajában fordul elő. K vitamin: klorofilltartalmú zöld növények, mint pl.: kelkáposzta, borsó, hiánya esetén a vér protrombin szintje csökken és vérszegénység alakul ki. Diéta Energia szükséglet: 25-45 kcal /testsúly kilogramm /nap fehérje: 5,3kcal/ 1gr 20% zsír: 9,3 kcal/ 1 gr 30% szénhidrát 4,1 kcal/ 1 gr 50% Elkészítési mód szerint: folyéony pépes rost- és fűszerszegény könnyű vegyes diétás rostbangazdag (40-50g rost) Tápanyagtartalom szerint: normál alapétrend energiaszegény fehérjeszegény zsírszegény CH diéta (160, 180, 200g) roboráló vizsgálati (hgb mentes) allergia kereső Epebeteg diétája: zsírt, tojást, hüvelyes növények háját, növényi rostokat nem vagy csak kis mértékben tartalmaz. Gyomor- és nyombélfekély: füstölt, sült húsok,fűszeres, savas táplálékok elkerülése Veseelégtelenség: fehérje-, foszfor- és sószegény, de az eszenciális aminosavak bevitele fontos. Táplálás módja Természetes módon: diéta, étkezési idők legyenek rendszeresek, nyugodt békés környezet, megfelelő időt kell biztosítani. Mesterséges: parenterális-, enterális szondn keresztül. 7