Beteg megfigyelés. Fiziológiás szükséglet támogatás

Átírás

1 Beteg megfigyelés Fiziológiás szükséglet támogatás

2 A felmérés és újrafelmérés módszerei A beteg, a család, a közösség szükségleteinek és erıforrásainak felmérése az ápolás céljából Tervezés a beteggel, családdal, e szükségletek kielégítésére Az ápolási terv végrehajtása az erıforrásokkal (ember, eszköz) Értékelés és visszajelzés a betegtıl, a családtól, a közösségtıl A dokumentáció módszerei Egészségfelmérés a szükségletek meghatározása és rangsorolása mérhetı célkitőzések, tervezett beavatkozások Ápolási terv tényleges beavatkozások A diszciplína megértése és fejlıdése tényleges eredmény Minıségi ápolás

3 Ápolási terv 1. lépés: Felmérés Ez magába foglalja az alábbiakat: 1. A szükséges információk összegyőjtése.(beteg, kísérı, megfigyeléseink, dokumentumok ) 2. Az összegyőjtött információk értelmezése. 3. A személy tényleges és lehetséges problémáinak és gondozási szükségleteinek azonosítása. ( objektív- szubjektív szükséglet ) 4. A gondozás prioritásának kidolgozása. 5. Az azonosított szükségletek és a prioritások leellenırzése a beteggel/klienssel, amennyiben lehetséges.

4 2. lépés: Tervezés Ez magába foglalja az alábbiakat: 1. A gondozás kívánatos kimeneteli eredményeinek a meghatározása a személlyel közösen. 2. Annak az eldöntése, hogy a személynek mely ápolási beavatkozásra van szüksége. 3. Az ápolási /gondozási terv megbeszélése a személlyel. 4. Az ápolási/ gondozási terv kommunikálása mások felé.

5 3. lépés: Megvalósítás Ez magába foglalja az alábbiakat: 1. Az ápolási ellátás koordinálása és kivitelezése az elfogadott ápolási/gondozási terv szerint. 2. Az ellátás/gondozás módosítása, hogy az figyelembe vegyen esetleges nem tervezett, de nyújtott ellátást, vagy tervezett, de nem nyújtott ellátást.

6 4. lépés: Értékelés Ez magába foglalja: 1. Az elırehaladás és az eredmények megítélése az ellátás/gondozás ás kívánatos eredményeihez viszonyítva. 2. A tervezett ápolási beavatkozások hathatóságának a mérése. 3. További felmérés és tervezés, ha egy elıre várt eredményt nem értek el. 4. A folyamat lépéseinek kritikus elemzése és az esetlegesen szükségessé váló módosítások elvégzése.

7 Általános betegmegfigyelés - Alkat - arc - Nyak, mellkas - Gerincoszlop, - járás - Bır - kültakaró - Fájdalom (lokalizáció, erıssége, idı) - Magatartás (szorongás,( együttmőködés ) - Váladékok (köpet,vizelet,széklet,hányadék( ) - Tudat ( orientáltság ) Kardinális tünetek megfigyelése - pulzus ( szám, teltség, ritmus ) - vérnyomás - hımérséklet - légzés

8 Tudat megfigyelés Glasgow-kómaskála INGER szemnyitás motoros TÜNET PONTÉRTÉK Spontán 4 Felszólításra 3 Fájdalomra 2 Nem váltható ki 1 Felszólításra 5 Céltott fájd. Elhárítás 4 Nem célzott menek.. R 3 Kóros flexió 2 Nincs motoros válasz 1 verbális Tájékozott, adekvát 5 Zavaros beszéd 4 Nem odaillı szavak 3 Érthetetlen hangok 2 Nincs válasz 1 Értékelés: (elemenként külön-külön ) Koponyasérültek súlyossági csoportjai Enyhe: GCS pont Köz. Súlyos: GCS pont Súlyos: GCS pont Egyéb megfigyelés :EEG,Koponyaüregi: nyomás ICP

9 Légzés támogatás Átjárható légút (idegentest,váladék.) Megfelelı fektetés - ágynemő Kórterem szellıztetés Oxigén th. ( orvosi utasítás sz. ) Légzı torna Inhalálás, gyógyszerek ( orvosi utasítás sz. )

10 Pihenés szükséglete Betegágy: Kényelmes, fertıtleníthetı, gyógyítási tevékenységre alkalmas. Könnyen mozg., minden oldalról hozzáférhetı, megfelelı magasság, állítható helyzet. Ágytípusok: Csecsemı és gyermekágy, Régi típusú betegágy (190/90/60): rácsos rögzített végek, nem emelhetı. Új típusú betegágy: végek kiemelhetı, fejrész emelhetı, gördíthetı. tı. Különleges ágyak Funkcionális betegágy (fej-,, derék-,, lábrész és ágymagasság külön állítható). Traumatológiai betegágy (erıs váz, húzókezelésre alkalmas). Intenzív ágy (merev lemező, újraélesztésre alkalmas).

11 Beteg elhelyezés, fekvés, fektetés Ágynyugalom - teljes (testhelyzetet a beteg választja) - egyszerő (felkelhet) - szigorú ágynyugalom Fekvés - aktív hátfekvés (végtagok kissé hajlítottak) - passzív hátfekvés (homokzsák szerő) - aktív oldalfekvés - kóros fekvési módok ( vadász kutya )

12 Fektetés Fektetés háton - egyszerő hátfekvés - nyújtott hátfekvés (kivérzett, gerinccsapolás) - nyújtott hátfekvés kemény ágyon - háton fekvés alsó végtag emeléssel Oldalfektetés - magas oldalfektetés - döntött oldalfektetés - vízszintes oldalfektetés (pl. gerinccsapolt) Félig ülı helyzet: : törzs kal megemelve

13 Ülıhelyzet: : súlyos szívbeteg Hason fektetés: : csípı-,, hátmőtét Lejtıztetı fektetés - emelt,( pl. nyakcsigolya húzatás) - süllyesztett Fektetések vizsgálatokhoz - oldalfekvés felhúzott lábakkal - térd könyök helyzet - mellkas-térd helyzet (végbél tükrözés)

14 Higiénés szükséglet kielégítése Cél: - komfortérzet biztosítás (szennyezıdés, izzadtság eltáv.) - Keringés serkentés - Pszichés nyugtatás Szükséges eszközök (meghatározza a módszer) - mosdótál (ép felszínő) - folyékony szappan (sz.e( sz.e.. fertıtlenítı hatású) - mosdókesztyő (egyszer használatos v. fertıtleníthetı) - törölközı (2 db alsó-felsıtest) - kancsó (alsótest lemosás) - ágytál (alsótest lemosás) - gumilepedı (ágynemő védelem) - fogkefe, pohár, fogkrém, vesetál (fogmosáshoz) - körömkefe, olló (köröm toaletthez) - féső, hajkefe - sampon, balzsam - hintıpor, dezodor

15 Alkalmazott módszert meghatározza - lehetıségek - beteg igénye - betegsége, fizikai állapota - orvos utasítása Ágyhoz kötött beteg mosdatása (mozgó/mozgatható, eszméletlen, nem mozgatható) Elıkészítés: - beteg - kórterem -eszközök (ld. elızıekben) Kivitelezés: segítés sz.sz.. gyors, határozott mozdulat, testtakarás, fröcskölés mentes lemosás

16 Szájápolás Fogmosás - ülve: - fekve(fej oldalra fordítása, párnáról kissé lelógatása) Szájtoalett eszméletlen, nem táplálkozó betegnél - lepedék eltávolítás - nyálkahártya védelem - komfortérzet (lehelet) - (törlıpálcák, oldatok) mőfogsor tisztítás (védeni a töréstıl)

17 Módszer: Veszélyei: Gyógyszer adása peros, sublinvális, rektális,, inhaláció, parenteláris Injekció: iv., sc., ic, im, ia fertızés, szövetártalom, allergiás reakció Gyógyszerelés szabályai: mely személynek? mikor? mit? mennyit? milyen módon?

18 A táplálás, energiaszükséglet Energia szükséglet: kcal/ tskg/nap Fehérje: 5,3 kcal / 1g (20%) Zsír: 9,3kcal / 1g (30%) CH: 4,1kcal / 1g (50%) + Vitamin, ásványi anyagok, víz

19 Diéta Elkészítési mód szerint Folyékony Pépes Rost- és főszerszegény Könnyő vegyes Diétás rostban gazdag (40-50g rost) Tápanyagtartalom szerint Normál alapétrend Energiaszegény étrend Fehérjeszegény étrend Zsírszegény étrend CH diéta (160g, 180g, 200g) Roboráló étrend Vizsgálati étrend (hgb( hgb- mentes, allergia keresı)

20 Táplálás módjai Táplálás természetes módon (diéta összetétel és elkészítés, nosocomiális ártalmak,.) Mesterséges táplálás 1. parenterális 2. enterális - szájon át - táplálószondán (nasogastrikus, PEG, jejunum ) (diéta összetétel beadási mód, nozocomiális ártalmak,.)

21 Általános ápolás besorolási jellemzık az ápolási fokozatokhoz S zolgáltatáso k B esorolási jellem zık Testápolás A 1 A lapszolgáltatások A 2 K ibıvített szolgáltatáso k A 3 K ülönleges szolgáltatások Étkezés K iv álasztás M inden beteg, akit nem soroltak be az A 2-be, vagy A 3-ba. S egítség, túln yom órészt ö nálló testáp olásnál É telelı készítés, vagy szondás etetés Tám ogatás az ellenırzött hólyag, vagy bélürítésko r Ellátás gyakori hányáskor K atéter, vagy stom a- zacskók ürítése és cseréje A testápolás nagyrészt vagy teljes átvétele a betegtıl S egítség az étkezésnél E llátás nem kon trollált hólyag vagy bélürítéskor M ozgás és fektetés S egítség felállásn ál és járásnál. Egyszerő fektetés és m ozgatás G yakori fektetés, vagy m ozgatás

22 Speciális ápolás besorolási jellemzık az ápolási folyamatokhoz Szolgáltatások Besorolási jellem zık Szolgáltatások mőtétekkel invazív intézkedésekkel akut betegségi szakaszokkal kapcsolatban Gyógyszerellátás A1 Alapszolgáltatások Minden beteg, akit nem soroltak be az A2-be, vagy A3-ba. A2 Kibıvített szolgáltatások Betegm egfigyelés és legalább 2 param éter ellenırzése 8 órán belül 4-6-szor Elvezetı, vagy elszívórendszerek m unkaigényes üzem eltetése Állandó, vagy többször ism ételt infúziós terápiánál vagy több transzfúzió esetén Citosztatikum intravénás beadással cseréje A3 Különleges szolgáltatások Betegm egfigyelés és legalább 3 param éter folyam atos ellenırzése legalább 12 órán belül az akut veszély felism erése A beteg folyam atos megfigyelése és gondozása súlyos gyógyszerhatás esetén Seb- és bırkezelés M unkaigényes kötéscsere Nagy kiterjedéső, vagy mély sebek, vagy nagy bırfelületek kezelése Naponta többször: nagy kiterjedéső, vagy m ély sebek, vagy nagy bırfelületek kezelése