KORÁNYI B U L L E T I N 2 0 1 3 1. szám Bevezetés Kovács Gábor A pulmonológiai hálózat 2012. évi epidemiológiai és működési adatai Böszörményi Nagy György, Csoma Zsuzsanna, Gaudi István, Herjavecz Irén, Kovács Gábor, Ostoros Gyula, Zsarnóczay István Mellkassebészet Vadász Pál TBC Szakpolitikai Program (munkaanyag) Horváth Ildikó, Kovács Gábor, Szigeti Szabolcs, Csehi Gábor
Korányi Bulletin 2013. 1. szám 3. Bevezetés Minden esztendőben hagyományosan májusban készül el a tüdőgyógyászati hálózat működési és epidemiológiai adatait bemutató kiadványunk. Néhány éve a Korányi Bulletin tartalmazza a legfontosabb táblázatokat, grafikonokat és térképeket. A bulletin és a részletesebb adatok hozzáférhetők elektronikus formában is az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet honlapján (www.koranyi.hu). Arra törekszünk, hogy a korábbiaknál is teljesebb és pontosabb adatokkal szolgálhassunk az érdeklődő szakembereknek, a hatóságoknak és a szakmapolitika képviselőinek. Táblázataink tükröt tartva mutatják meg eredményeinket, de gyengeségeinket is. A megelőző évre vonatkozó adatainkat tradicionálisan a pulmonológia legfontosabb betegségeinek megfelelő csoportosításban tárgyaljuk. A tbc ezúttal a szokásosnál is nagyobb teret kapott, s beillesztettünk néhány új ábrát és térképet is a fejezet lapjaira. 2012- ben tbc ellátásunk szervezetét és minőségét részletesen áttekintette a hazánkban járt WHO/EU munkacsoport. Jelentésükben megelégedéssel állapították meg, hogy Magyarországon megfelel az ellátás színvonala a nemzetközi elvárásoknak és minőségi követelményeknek. Csekély számú kritikai észrevételeiket értékeltük, s ezeket is figyelembe véve állítottuk össze a tbc ellátását illető rövidtávú, 2015-ig terjedő hároméves feladatainkat részletező szakpolitikai program tervezetének munkaanyagát. Ezt a bulletin második részében közreadjuk annak érdekében, hogy a kollegák megismerjék, s megtehessék észrevételeiket és javaslataikat a szakma vezetése felé az igazgatosag@koranyi.hu címre. Természetesen ezúttal is bemutatjuk az asztma, a rinitisz, a COPD és a tüdőrák ellátására vonatkozó adatainkat. Az fejezetekhez a területet legjobban ismerő szakemberek fűztek szakmai kommentárt. A tüdőrák adatainak elemzésekor elfogadjuk, hogy a tényleges számszerű megbetegedési adatokat a Nemzeti Rákregiszter tartalmazza. Kiadványunkban a tüdőgondozók által jelentett betegek adatait dolgozhattuk fel. Ugyanakkor a rákregiszter statikus adataival szemben a tüdőgondozói adatok dinamikusak, részletesebb képet adnak a betegség típusairól, stádiumairól, a terápiás modalitásokról és a betegek túléléséről is. Mivel így a tüdőrákos betegek mintegy kétharmadáról van részletes képünk, következtetéseinket kiterjeszthetjük a teljes magyar tüdőrákos populációra. Részletesebben foglalkozunk a tüdőszűréssel. A vonatkozó jogszabály módosítását követően mélyreható változások várhatóak. A hazai szakmai értékelés és a nemzetközi ajánlás alapján megszűnik a kötelező lakossági tüdőszűrés rendszere. Ez érthető ha figyelembe vesszük azt, hogy a hatvanas években szerveztük meg a mellkasröntgen alapú szűrést. Azóta 50-60 év telt el, s a lakosságszűrés megszervezését akkor indokoló tbc is jelentős mértékben visszaszorult. A lakosságszűrés helyét át kell vennie a jól meghatározott rizikócsoportok következetesebb célzott szűrővizsgálatainak. A magyar medicinának, benne a tüdőgyógyászattal újszerű kihívásokkal kell szembenéznie. Nekünk úgy kell megőriznünk az értékeinket, a hálózatunkat, a prevenciós és gondozási szemléletünket, hogy eközben mind nagyobb teret adjunk a korszerű szakmai feladatoknak. Az egyik oldalon a korszerű ellátási formák iránti jogos igények és a nehezen teljesíthető minimum követelmények, a másik oldalon viszont csökkenő források és a szakember utánpótlás hiánya. Alig feloldható feszültség. A megoldás egyik lehetséges útja az, ha erőteljesebben nyitunk és működünk együtt a társszakmákkal. Ezt már megtettük korábban az onko-pulmonológia terén, de kezdeményeznünk kell a kardio-pulmonológia, a rehabilitáció területén is. A háziorvosi szakma felé is szorgalmaznunk kell a szorosabb szakmai kapcsolatok megteremtését. Egymásra vagyunk utalva, hiszen hasonló gondokkal szembesülünk és közösek a céljaink. Legyen a tüdőgyógyászaté a kezdeményezők lendülete és eredményessége! 2013 május Kovács Gábor
Korányi Bulletin 2013. 2012. 1. szám 4. 1. A pulmonológiai hálózat 2012. évi epidemiológiai és működési adatai Böszörményi Nagy György, Csoma Zsuzsanna, Gaudi István, Herjavecz Irén, Kovács Gábor, Ostoros Gyula, Zsarnóczay István TBC Kovács Gábor 2012-ben országlátogatást tett Magyarországon a WHO és az Európai Fertőző Betegségek Központjának (ECDC) a küldöttsége. A központ szokásos feladatai közé tartozik az, hogy időről időre meglátogassa a régió egyes országait és felmérje az adott ország felkészültségét az egyes fertőző betegségek ellátását illetően. Ha valamilyen hiányosságot tapasztalnak, arról igyekeznek konzultálni a szakmai és kormányzati szervekkel, segítenek azok felszámolásában. Évente három-négy ország meglátogatására jut ideje és energiája a központnak. A látogatásra megfelelő előkészítést követően 2012 júniusában került sor. Ennek során több szakértő érkezett hozzánk, akik egyhetes látogatásuk során találkoztak az egészségügyi államtitkárság tisztségviselőivel, eljutottak az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézetbe, megtekintették a tbc surveillance központot, a nemzeti mikobakterológiai referencia laboratóriumot. Látogatást tettek az Országos Epidemiológiai Központban és a Magyar Máltai Szeretetszolgálat budapesti hajléktalanok szűrését végző központjában is. Vidéki útjuk során Nyíregyházán a tüdőgondozót és tüdőszűrő állomást, Miskolcon az ÁNTSZ laboratóriumot látogatták meg. A tartalmas egyhetes látogatást követően átfogó értékelés készült, amelyben megnyugtatónak és korszerűnek értékelték a hazai tbc ellátás szervezetét és szakmai minőségét. Néhány kritikai észrevételük arra vonatkozott, hogy az epidemiológiai mutatók terén jobban fel kellene zárkóznunk a nemzetközi elvárásokhoz, utalva ezzel a bakteriológiailag igazolt esetek és a 12 hónapon belül gyógyultként kijelentett betegek alacsony arányára. Javasolták a hagyományos lakosságszűrés átalakítását célzott rizikószűrésre a tuberkulózis terén is. Szorgalmazták a DOT kezelések szélesebb körű elterjesztését. Látogatásuk is felgyorsította a tuberkulózis szakmai irányelvének a megújítását és kibővítését a látens, a gyermekkori és az extrapulmonális tuberkulózis ellátására vonatkozó részletesebb fejezetekkel. Javasolták a mikobakterológiai laboratóriumok hatékonyabb szervezését is. Erről itthon évek óta polémia zajlik a tüdőgyógyászati és a mikrobiológiai szakma között. A két szakma képviselői számára is elfogadható az, hogy a jelenleginél kevesebb, de korszerűbb laboratóriumra lenne szükség. A látogatást követően elkészült jelentést figyelembe véve elkészítettük a tuberkulózis ellátásának középtávú, 2015-ig ható szakpolitikai programjának a munkaanyagát. Ez alapja lehet egy hosszú távú Nemzeti Tuberkulózis Programnak, ami 2020-ig meghatározza a különböző szereplők feladatait ezen a területen. A programot is közreadjuk a statisztikai adatokat követően, remélve azt, hogy a tüdőgyógyászok, más szakmák képviselői széles körben megismerhetik és kifejtik ezzel kapcsolatos véleményüket elősegítve ezzel a nemzeti program megszerkesztését. A 2012 évi tuberkulózis epidemiológiai adatok elkészítésekor szembesültünk azzal, hogy a korábbi években alkalmazott módszerek ma már bizonyos pontatlanságokat eredményeznek. Korábban kritika nélkül elfogadtuk a tüdőgondozók jelentését a surveillance központ felé és csak olyan esetekben reklamáltunk, ha egymásnak ellentmondó adatokkal találkoztunk. Az adatok kritikai epidemiológiai elemzésekor azonban észleltük, hogy ha egy beteget elköltözés miatt jelent ki egy gondozó, aki egy másik gondozóban odaköltözés miatt bejelentkezik, a rendszer két bejelentett esetnek tekinti, ami torzítja az incidencia adatot. Hasonló a helyzet, ha az eltűntként kijelentett beteget fellelését követően egy, a fellelés szerinti másik gondozó jelenti be. Ugyanakkor azt is el kell fogadni, hogy ezek a betegek mindkét gondozó számára 1. táblázat. Tbc-morbiditás idôsora Magyarországon Év Új bejelentett esetek Prevalencia esetszám %ooo esetszám %ooo 1950 45 757 490 77 151 820 1955 30 200 310 116 699 1 180 1960 28 092 280 137 043 1 370 1965 15 794 156 111 629 1 098 1970 9 914 96 82 457 797 1975 6 333 60 53 412 505 1980 5 412 51 15 548 145 1985 4 582 43 14 167 133 1990 3 588 34 11 176 106 1991 3 658 35 10 766 104 1992 3 960 38 10 882 105 1993 4 209 41 11 404 111 1994 4 163 41 11 895 116 1995 4 339 42 12 190 119 1996 4 278 42 4 581 45 1997 4 148 41 4 315 42 1998 3 999 39 4 411 44 1999 3 912 39 3 915 39 2000 3 598 36 3 314 33 2001 3 320 33 2 868 28,6 2002 3 007 29,5 2 812 27,7 2003 2 745 27,1 2 474 24,4 2004 2 476 24,5 2 194 21,3 2005 2 024 20,0 1 857 18,4 2006 1 894 18,8 1 676 16,6 2007 1 752 17,4 1 634 16,2 2008 1 606 16,0 1 513 15,0 2009 1 448 14,4 1 120 11,1 2010 1 811 18,0 1 256 12,5 2011 1 515 15,2 1 050 10,5 2012 1 279 12,8 901 9,0 2012* 1 169 11,7 * tisztított, valós incidencia érték
Korányi Bulletin 2013. 1. szám 5. 2. táblázat. TBC incidencia nemek és korcsoportok szerint Korcsoport Férfiak Nõk Együtt éves szám %ooo szám %ooo szám %ooo 0-14 5 0,7 1 0,1 6 0,4 15-19 10 3,4 6 2,2 16 2,8 20-29 42 6,3 33 5,1 75 5,7 30-39 74 9,0 54 6,8 128 7,9 40-49 153 23,4 46 7,0 199 15,2 50-59 226 34,6 94 12,7 320 23,0 60-69 128 25,7 94 14,4 222 19,3 70-88 21,9 115 15,0 203 17,4 Összesen 726 15,3 443 8,5 1169 11,7 1. ábra Új bejelentett tbc-s esetek száma Magyarországon 50000 40000 30000 20000 10000 0 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2. ábra Új bejelentett tbc-s esetek 30 éves trendje %ooo 60 50 40 30 20 10 0 1982 1987 1992 1997 2002 2007 2012 feladatokat jelentenek, tehát mindkét helyen meg kell jeleníteni őket. A megyei adatok között tehát meghagytuk két, vagy több esetnek őket, de az országos adatok vonatkozásában már egy esetnek tekintve egy adott beteget, jelentsék akárhány helyen és akárhányszor őket, csak egy esetként szerepelnek. Emiatt a megyei incidencia adatok összege nem egyezik az országos incidencia értékkel, annál valamivel több. Ezt a vonatkozó táblákon külön is jelezzük. A gondozók által bejelentett tehát a valós incidencia értéknél kissé nagyobb betegszámot bejelentett új eseteknek jelöljük meg a táblázatokban, míg incidencia alatt a tisztított számot, a tényleges esetszámot értjük. Igyekeztünk mindenhol megadni a tényleges incidencia értéket is, de vannak táblázatok, ahol csak a gondozók által megadott esetszámot közöljük, hiszen ezekből számoltak (pl. kockázati tényezők, felfedezés módja, stb ). A táblázatokat igyekeztünk egyszerűsíteni, vagyis a hosszú és kevésbé informatív évenkénti idősorok helyett a korábbi évtizedek vonatkozásában az ötévenkénti adatokat ábrázoljuk. Magyarországon az újonnan bejelentett esetek, illetve az incidencia érték alapján tovább csökkent a megbetegedések száma. Ahogy korábban írtuk, a gondozók által jelentett 1279 eset alapján 12,8 / 100 000 lenne az újonnan bejelentett esetek aránya. A kettős bejelentések ellenőrzését és tisztítását követően valójában csak 1169 új beteget diagnosztizáltak 2012-ben. Az ennek alapján számított 11,7 / 100 000-es incidencia értékkel stabilan az alacsonyan átfertőzött országok közé tartozunk. A prevalencia érték megfelel a bejelentett esetek alapján elvárhatónak (1.táblázat). Az 1.ábrán az újonnan bejelentett esetek több év- 3. táblázat. Új bejelentett tbc-s esetek (BNO A15-A19) Év Új bejelentett esetek Bakteriológiailag igazolt esetszám %ooo esetszám % %ooo 1970 9 914 96,0 3 508 35 34.0 1980 5 412 51,0 2 459 45 23,0 1985 4 852 43.0 2 090 43 20,0 1990 3 588 34,0 1 741 49 15,9 1995 4 339 42,4 1 908 44 18,6 1996 4 278 41,9 1 830 43 17,9 1997 4 148 40,8 1 736 42 17,6 1998 3 999 39,5 1 482 37 14,5 1999 3 912 38,8 1 562 40 15,4 2000 3 598 35,8 1 429 40 14,2 2001 3 320 32,6 1 361 41 13,4 2002 3 007 29,5 1 245 41 12,2 2003 2 745 27,1 1 173 43 11,6 2004 2 476 24,4 1 204 48 11,9 2005 2 024 20,0 947 47 9,4 2006 1 894 18,8 898 47 8,9 2007 1 752 17,4 805 50 8,1 2008 1 606 16,0 825 51 8,2 2009 1 448 14,4 763 53 7,6 2010 1 811 18,0 921 51 9,1 2011 1 515 15,2 763 51 7,6 2012 1 279 12,8 649 51 6,5 2012* 1 169 11,7 588 51 5,9 * tisztított, valós incidencia érték
Korányi Bulletin 2013. 1. szám 6. tizedes csökkenését, a 2. ábrán pedig az utóbbi harminc év kifejezetten kedvező trendjét láthatjuk. Az incidencia korcsoportos bontása alapján megnyugtató, hogy továbbra is rendkívül alacsony a gyermekkori esetek száma. 2012-ben 14 éves kor alatt összesen hat esetet jelentettek, s 19 éves kor alatt is csupán 16-ot (2.táblázat). A prevalencia megyei megoszlását mutatja a 8. ábra. A bakterológiailag igazolt esetek arányát illetően sajnos 2012-ben sem javult a helyzet. A bejelentett betegeknek csupán az 51%-ban van pozitív bakterológiai lelet (3. táblázat). A többi esetben vagy negatív a bakterológiai vizsgálat eredménye, vagy nem is történt ilyen vizsgálat. A WHO ajánlása legalább 75% bakterológiailag igazolt arány lenne. Ezt el kell fogadnunk, hiszen ezzel a nemzetközi ajánlás is megengedi azt, hogy legyenek esetek, ahol tipikus radiológiai kép ellenére az ajánlott non-invaziv, vagy invaziv módszerekkel sem sikerül a verifikáció. Ilyenkor elfogadható az, hogy két hónapos antituberkulotikus gyógyszeres kezelést követően a radiológiai dinamika alapján erősítsék meg, vagy vessék el a tuberkulózis kórismét. A magasabb arányú igazolatlan eset azonban óhatatlanul felveti an- 4. táblázat. Új bejelentett tbc-s esetek és a tényleges incidencia területi eloszlása Megye/régió Új bejelentett esetek Incidencia esetszám %ooo esetszám %ooo Budapest 338 19,4 285 16,4 Pest 141 11,3 143 11,5 Közép-Magyarország 479 16,0 428 14,3 Fejér 30 7,0 27 6,3 Komárom-Esztergom 23 7,4 21 6,8 Veszprém 18 5,1 17 4,8 Közép-Dunántúl 71 6,5 65 6,0 Gyôr-Moson-Sopron 26 5,8 24 5,3 Vas 19 7,4 13 5,1 Zala 18 6,3 17 6,0 Nyugat-Dunántúl 63 6,3 54 5,4 Baranya 25 6,4 24 6,2 Somogy 21 6,6 20 6,3 Tolna 40 17,5 35 15,3 Dél-Dunántúl 86 9,2 79 8,5 Borsod-Abaúj-Zemplén 123 18,1 111 16,4 Heves 23 7,5 22 7,2 Nógrád 33 16,6 33 16,6 Észak-Magyarország 179 15,1 166 14,0 Hajdú-Bihar 129 24,0 125 23,2 Jász-Nagykun-Szolnok 34 8,9 31 8,1 Szabolcs-Szatmár-Bereg 150 27,2 139 25,2 Észak-Alföld 313 21,2 295 20,0 Bács-Kiskun 28 5,4 25 4,8 Békés 28 7,8 26 7,3 Csongrád 32 7,6 31 7,4 Dél-Alföld 88 6,8 82 6,3 Összesen 1279 12,8 1169 11,7 3. ábra. Új bejelentett tbc-s esetek megyei eloszlása Sopron Győr Szombathely Veszprém Salgótarján Ege r Vác Tatabánya Budapest Székesfehérvár Szolnok Miskolc Nyíregyháza Debrecen Zalaegerszeg Kecskemét Nagykanizsa Kaposvár Szekszárd Baja Pécs Szeged Békéscsaba ( 0 /0000) - 9,9 10.0-14,9 15,0-19,9 20,0-24,9 25,0-29,9
4. ábra. TBC incidencia járási bontásban Korányi Bulletin 2013. 1. szám 7.
Korányi Bulletin 2013. 1. szám 8. nak a lehetőségét, hogy sok beteg vagy feleslegesen részesül kezelésben, vagy ami rosszabb, más, esetleg malignus betegségük nem kerül időben felismerésre. Az alacsony arány okai között szerepelhetnek anyagvételi hiányosságok, kevés számú minta, nem megfelelő minőségű minta, rosszul kezelt minta, illetve logisztikai nehézségek a minták szállítását illetően. Egyes esetekben pedig nem kellene tartózkodni az invaziv vizsgálatoktól a megfelelő minta érdekében. A jelenség ismételten felveti annak az igényét, hogy kevesebb, de jól felszerelt mikobakterológiai laboratórium területi elv alapján végezze a vizsgálatokat. A mintákat a legközelebbi laboratóriumba küldjék a gondozók, amely semmilyen okból ne utasíthassa el a vizsgálatot. Az is fontos persze, hogy ezeket a fertőző betegségek felismerése szempontjából elengedhetetlen vizsgálatokat ne korlátozza TVK. Az is elgondolkodtató, hogy éppen azokban a megyékben a legmagasabb az újonnan bejelentett betegek aránya, ahol a legalacsonyabb az igazolt esetek aránya (Szabolcs, Nógrád, Hajdú, Tolna 6.táblázat, 6.ábra). Ráadásul ezeken a területeken ez a tendencia évek óta megfigyelhető. Az esetek területi megoszlását a 4.táblázat, valamint a 3. és 4. ábrák térképei mutatják be. A táblázatban feltüntettük az egyes megyék szerint a gondozók által jelentett eseteket, s mellettük a tisztított incidenciának megfelelő esetszámokat és értékeket. Mindezek alapján megállapítható, hogy már csupán Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében haladta meg a 2012. évi bejelentett betegek aránya, e az incidencia a 25/ 100 000-es értéket, a többi megyében alatta marad. Ha a bejelentett esetek számát nézzük, akkor Szabolcs megyében 13, 5. ábra. A tbc incidenciája Budapesten 5. táblázat. A legnagyobb tbc incidencia értékéket jelentô járások Járás (megye) esetszám %ooo VIII. Kerület (Budapest) 41 48,1 Záhony (Szabolcs-Szatmár-Bereg) 9 48,0 Bélapátfalva (Heves) 4 45,9 Tamási (Tolna) 15 39,1 Mezôcsát (Borsod-Abaúj-Zemplén) 5 35,4 Tiszavasvári (Szabolcs-Szatmár-Bereg) 9 33,4 Hajdúszoboszló (Hajdú-Bihar) 13 30,1 6. táblázat. Bakteriológiailag és/vagy szövettanilag igazolt új bejelentett tbc-s esetek megyénként 100 új betegbôl 100 000 lakosból Kenet pozitív Esetszám Megye/régió % %ooo esetszám %ooo 2011 2012 2011 2012 2011 2012 2012 Budapest 243 191 59 57 14,4 11,0 102 5,9 Pest 62 67 39 48 5,3 5,4 32 2,6 Közép-Magyarország 305 258 54 54 10,7 8,6 134 4,5 Fejér 17 23 55 77 4,0 5,4 15 3,5 Komárom-Esztergom 23 14 52 61 7,4 4,5 11 3,5 Veszprém 15 10 65 56 4,2 2,8 2 0,6 Közép-Dunántúl 55 47 56 66 5,0 4,3 28 2,6 Gyôr-Moson-Sopron 22 17 59 65 5,0 3,8 6 1,3 Vas 6 12 27 63 2,3 4,7 5 1,9 Zala 16 8 55 44 5,5 2,8 3 1,1 Nyugat-Dunántúl 44 37 50 59 4,4 3,7 14 1,4 Baranya 12 16 86 64 3,0 4,1 11 2,8 Somogy 22 12 56 57 6,8 3,8 6 1,9 Tolna 16 13 33 33 6,7 5,7 9 3,9 Dél-Dunántúl 50 41 50 48 5,2 4,4 26 2,8 Borsod-Abaúj-Zemplén 76 71 50 58 10,7 10,5 24 3,5 Heves 26 14 63 61 8,2 4,6 11 3,6 Nógrád 20 12 61 36 9,5 6,0 7 3,5 Észak-Magyarország 122 97 54 54 9,8 8,2 42 3,6 Hajdú-Bihar 52 42 42 33 9,6 7,8 5 0,9 Jász-Nagykun-Szolnok 22 16 42 47 5,5 4,2 5 1,3 Szabolcs-Szatmár-Bereg 45 51 33 34 7,9 9,2 24 4,3 Észak-Alföld 119 109 38 35 7,9 7,4 34 2,3 Bács-Kiskun 19 17 40 61 3,6 3,3 10 1,9 Békés 21 18 68 64 5,5 5,0 7 2,0 Csongrád 28 25 65 78 6,7 6,0 11 2,6 Dél-Alföld 68 60 56 68 5,1 4,6 28 2,2 Összesen 763 649 51 51 7,6 6,5 306 3,1
Korányi Bulletin 2013. 1. szám 9. 6. ábra. Bakteriológiailag és/vagy szövettanilag igazolt tbc aránya az új tbc-s esetekhez viszonyítva Sopron Győr Tatabánya Salgótarján Vác Ege r Miskolc Nyíregyháza Debrecen Szombathely Veszprém Budape st Székesfehérvár Szolnok Zalaegerszeg Kecskemét Nagykanizsa Kaposvár Szekszárd Baja Pécs Szeged Békéscsaba ( 0 /0) - 39 40-49 50-59 60-69 70-7. táblázat. Extrapulmonális új bejelentett tbc-s esetek nemek, korcsoportok és lokalizáció szerint Esetszám Kórformák Férfiak Nôk Együtt 2011 2012 2011 2012 2011 2012 Csont-izületi 9 4 4 3 13 7 Nyirokcsomó 3 1 3 7 6 8 Meningitis 2 1 0 0 2 1 Hugy-ivarszervi 2 5 11 2 13 7 Pleuritis 6 1 4 0 10 1 Egyéb 9 5 7 8 16 13 Összesen 31 17 29 20 60 37 7. ábra Extrapulmonális tbc lokalizáció szerint Pleuritis 3% Hugy-ivarszervi 19% Meningitis 3% Egyéb 35% Nyirokcsomó 21% Csont-izületi 19% Hajdú megyében 6 beteggel többet jelentettek a megelőző évinél. Ugyanakkor a tisztított esetszám alapján csak 2-2 esettel észleltek több beteget. Az mindenképpen megállapítható, hogy ebben a két észak-keleti megyében továbbra is a legnehezebb a tbc epidemiológiai helyzet, az utóbbi évek viszonylatában stagnál a helyzet. Addig, amíg az ország többi területén folyamatosan javul a helyzet, itt nem változik. Jól mutatja ezt az térkép is. Ezekben a megyékben az epidemiológiai helyzet alakulásában szerepet játszhat az, hogy Ukrajnával és Romániával határosak. Feltehető, hogy a magas incidenciájú országokból alkalmi munkások járnak át ellenőrizetlenül, s fertőzik meg a magyar lakosságot. Ezekben a megyékben meg
Korányi Bulletin 2013. 1. szám 10. 8. táblázat. Ismételten nyilvántartásba vett betegek idôsora Esetszám 100 új betegbôl Év Pulmonalis Extrapulm. Együtt Pulmonalis Extrapulm. Együtt 1970 1002 177 1179 12,1 10,9 11,9 1980 671 106 777 14,8 12,2 14,4 1985 597 66 663 14,6 13,1 14,5 1990 417 26 443 12,5 10,1 12,3 1995 475 19 494 11,6 7,6 11,4 1996 542 14 556 13,5 5,1 13,0 1997 591 19 610 15,5 5,8 14,7 1998 603 21 624 16,1 8,1 15,6 1999 671 25 696 18,2 11,4 17,8 2000 553 24 577 16,5 9,6 16,0 2001 576 30 606 18,6 13,1 18,3 2002 496 18 514 17,6 8,6 17,1 2003 460 18 478 18,0 9,5 17,4 2004 396 15 411 17,0 10,1 16,6 2005 357 12 369 18,8 9,4 18,2 2006 327 11 338 18,2 11,3 17,8 2007 325 12 337 19,6 12,4 19,2 2008 285 8 293 18,8 9,2 18,2 2009 217 6 223 15,8 8,2 15,4 2010 160 2 162 9,2 2,7 8,9 2011 188 0 188 12,4 0,0 11,8 2012 168 0 168 13,1 0,0 12,9 9. táblázat Ismételten nyilvántartásba vett betegek területi bontásban Megye/régió Összesen 2 éven belül Budapest 54 24 Pest 19 8 Közép-Magyarország 73 32 Fejér 5 1 Komárom-Esztergom 1 1 Veszprém 1 0 Közép-Dunántúl 7 2 Gyôr-Moson-Sopron 3 2 Vas 7 5 Zala 4 0 Nyugat-Dunántúl 14 7 Baranya 3 1 Somogy 1 0 Tolna 1 1 Dél-Dunántúl 5 2 Borsod-Abaúj-Zemplén 17 8 Heves 1 0 Nógrád 2 1 Észak-Magyarország 20 9 Hajdú-Bihar 19 4 Jász-Nagykun-Szolnok 3 2 Szabolcs-Szatmár-Bereg 18 6 Észak-Alföld 40 12 Bács-Kiskun 6 2 Békés 2 1 Csongrád 1 0 Dél-Alföld 9 3 Összesen 168 67 kell szervezni a hatóságokat, önkormányzatokat, a szakma képviselőit, a civilszervezeteket tömörítő operatív testületet, amely képes arra, hogy rendszeresen értékelje a kialakult helyzetet, meghatározza a szükséges teendőket és ellenőrizze is a feladatok végrehajtását. Szerkesztettünk egy új térképet is. 2013 óta változott az ország közigazgatási beosztása és visszaállították a járási rendszert. Ezért, tekintettel arra, hogy járási szinten is megszervezték a kormányhivatalokat és ezen belül a tisztiorvosi szolgálatot, szükség lehet a járási epidemiológiai helyzet bemutatására, elemzésére is. Az 5. táblázat azokat a járásokat emeli ki, ahol a legmagasabb volt 2012-ben az incidencia. Az 5. ábrán a budapesti kerületek átfertőzöttsége látható az incidencia értékek alapján. Az extrapulmonális tbc esetek száma a bejelentések alapján tovább csökkent (7.táblázat, 7.ábra), de itt meg kell jegyezni azt az aggályunkat, hogy a valós számnál jóval alacsonyabb lehet a felismert esetek száma. Az európai adatok ugyanis azt jelzik, hogy az EU országaiban a pulmonális esetek 12-22%-át teszik ki az extrapulmonális esetek. Nálunk ez az arány alig éri el a 3%-ot. Elképzelhető, hogy a társszakmák képviselői már nem gondolnak tbc-re, de az is lehet, hogy a tbc-s betegek esetében a tüdőgyógyászok nem gondolnak arra, hogy egy aktív pulmonális folyamatot kísérhet extrapulmonális kórforma is. Érdemes lenne az aktív eseteknél kiegészítő vizsgálatokat kérni esetleges extrapulmonális manifesztációk irányában. Az viszont biztonsággal megállapítható, hogy a legsúlyosabb kórformát jelentő meningitisz nagyon ritka a két bejelentett esettel. A 8. és 9. táblázat az ismételten nyilvántartásba vett eseteket mutatja idősorban és az egyes megyék szerint. Az elmúlt évek tendenciájához illeszkedve ezek a számok is tovább csökkennek, ha az összes esethez viszonyított arányokat nézzük, akkor szerény emelkedést tapasztalhatunk az elmúlt két évben.
Korányi Bulletin 2013. 1. szám 11. 10. táblázat Tbc-s betegeinknél talált rizikótényezôk Rizikótényezô 2011 2012 Betegek száma Betegek %-a Betegek száma Betegek %-a Alkoholfüggõ 214 14,1 155 12,1 Hajléktalan 177 11,7 135 10,6 Diabeteszes 62 4,1 45 3,5 Immunszuppresszióval járó állapot 50 3,3 39 3,0 TBC kontakt 48 3,2 38 3,0 Korábban látens TBC miatt kezelt 39 2,6 34 2,7 Szociális otthon 32 2,1 26 2,0 Immigráns 31 2,0 22 1,7 Egészségügyi dolgozó 26 1,7 21 1,6 Börtönlakó 17 1,1 15 1,2 Drogfüggõ 2 0,1 2 0,2 HIV pozitív 1 0,1 0 0,0 Rizikócsoportba tartozik összesen 543 35,8 426 33,3 Nincs rizikó 972 64,2 853 66,7 Új bejelentett esetek 1 515 1 279 11. táblázat Felfedezés módja Felfedezés Eset % Lakossági szûrés 321 25,1 Kontakt szûrés 38 3,0 Munkaalkalmassági szûrés 23 1,8 Egyéb kórházi észlelés 243 19,0 Orvos küldte panasszal 541 42,3 Önként jelentkezett panasszal 87 6,8 Post mortem diagnózis 26 2,0 Összesen 1 279 100,0 A 10.táblázat jelzi a tbc-s betegeinknél talált rizikótényezőket. Számbeli csökkenése ellenére továbbra is a hajléktalanok jelentik a legfontosabb kockázati csoportot. A fővárosban az esetek közel harmada kerül ki ebből a csoportból. Az alkoholfüggőség megjelölése is fokozatosan csökken. Felmerül azonban itt annak a kérdése, hogy milyen objektív ismérvek alapján állapítják meg a betegek bejelentésekor ennek a szenvedélynek a meglétét. A jelentett immigránsok száma nem emelkedett, s nem emelkedett az egészségügyi dolgozók között megjelenő tbc sem. Általánosságban csökkent a valamilyen rizikótényezővel rendelkező betegek aránya (35,8% - 33,3%), ami felveti ennek az adatsornak a kritikáját, hiszen azt várnánk, hogy a csökkenő esetszám mellett emelkedik azoknak az aránya, akik valamilyen kockázattal rendelkeznek, ezzel fogékonyabbakká válva a betegségre. Az új betegeket kisebb arányban fedezték fel lakosság szűrés során (25,3 25,1% 11.táblázat). A betegeket többnyire valamilyen panasz miatt küldik el a tüdőgyógyászhoz, vagy más okból készült mellkas röntgen felvétel veti fel a tbc gyanúját. A 12. táblázat mutatja a kezdeti gyógyszer rezisztenciát. A multidrog rezisztencia (MDR) szempontjából biztonságos a hazai helyzet, hiszen 2012-ben 12 ilyen esetet jelentettek, ami 3%-os arányt jelent. Ez mindenképpen megnyugtató, ha tudjuk azt, hogy pl. Ukrajnában az esetek mintegy 15 százaléka tartozik ebbe a csoportba. A 13/a és 13/b táblázatok mutatják be a 12 hónapon belüli gyógyeredményeket. A 13/a táblázat tartalmazza a téves diagnózissal kijelentett eseteket is, ezért a 13/b táblázat adatait érdemes elemezni. Pozitív változásra utal az a tény, hogy a korábbi 57,7% helyett immáron a betegek 63,9%-át jelentették ki gyógyultnak nyilvánítva. Ez azonban még mindig elmarad a WHO 85%-os ajánlásától. Az eltűnt esetek aránya (9,6 9,8%) lényegében véve nem változott. A gond inkább az, hogy a betegek jelentős része a kijelentést követően nem kerül bejelentésre, tehát nem találják meg. Emiatt javítani kell az együttműködést a szakma, a tisztifőorvosok, illetve a rendőrség között a tuberkolózis partnerségi fórum keretei között. A meghaltak aránya (11,9 10,8%) csökkent, de ezen belül nem változott a tüdőgondozók által tbc miatt meghaltnak jelentettek száma (39 14. táblázat). Itt kell megjegyezni azt, hogy a KSH haláloki statisztikája ennél több tbc miatt történő halálesetet tart nyilván, mivel alkalmazzák a BNO B90 kódot, ami a tbc késői hatását jelenti. Néhány halottkémelést végző orvos valószínűleg idős, otthonukban elhunyt ember esetében az anamnézis ismeretében azt jelöli meg halálokként, ami nyilván nem megfelelő. Csökkent, de még mindig magas a 12 hónapnál tovább kezelt betegek aránya (20,7 15,5%). 2013-tól az ECDC ajánlására kissé változik a kijelentési sor, s megkülönböztetjük majd azokat, akik a saját hibájukból, a kooperáció hiányából, vagy eltűntként szakítják meg a kezelést azoktól, akik valamilyen gyógyszer intolerancia miatt hagyják azt el. A tbc statisztikai adatokat bemutató fejezet végére szerkesztettünk két új ábrát, ami funkcionálisan mutatja be az elmúlt három év adatait feldolgozva a tüdőgondozói szakmai tevékenység alakulását. A 9. ábrán a gondozások, a nyilvántartások időtartamának a hosszát ábrázoljuk grafikusan. Látható, hogy 2010-ben volt ez a leghosszabb, amikor a 390. napig tartották a betegeket. Ezt mutatják az egyforma oszlopok. 2011-ben már csökkent az átlagos nyilvántartási idő, a görbe balra tolódik. A 2012 évi előzetes adatok hiszen befejezett nyilvántartás még kevés van is a görbe további balra tolódását prognosztizálják. A 10. ábra a téves diagnózissal kijelentettek nyilvántartási idejét jelzi szintén az elmúlt három év vonatkozásában. Itt is megfigyelhető egy rövidülési tendencia, bár figyelemre méltó a 90-120 nap feletti esetek nagy aránya.
Korányi Bulletin 2013. 1. szám 12. TBC-s esetek 12. táblázat Kezdeti gyógyszer-rezisztencia. A 2012. évben bejelentett betegekbôl a kezelés megkezdése elôtt izolált M. tuberculosis törzsek gyógyszer-érzékenységi vizsgálatának eredménye Korábban nem kezelték Korábban kezelték Együtt szám % szám % szám % Tenyésztéssel pozitív tüdôtbc incidencia 448 53 501 Kezdeti rezisztencia-vizsgálat történt 385 85,9 51 96,2 436 87,0 Rezisztens valamelyik vizsgált szerrel szemben* 36 9,4 10 19,6 46 10,6 INH 27 7,0 9 17,6 36 8,3 Rezisztens a következô szerrel szemben* RMP 10 2,6 4 7,8 14 3,2 EMB 10 2,6 2 3,9 12 2,8 SM 18 4,7 3 5,9 21 4,8 MDR (rezisztens INH+RMP-re)* 8 2,1 4 7,8 12 2,8 * a rezisztencia-vizsgálatok számához viszonyítva 13/a táblázat Kohorszelemzés 12 hónap. A 2011. január 1. és december 31. között nyilvántartásba vett betegek helyzete a kezelés megkezdésétôl számított 12 hónap elteltével TBC-s esetek Korábban nem kezelték Korábban kezelték Összes esetszám % esetszám % esetszám % Nyilvántartásba vett betegek száma 1 597 116 1 713 Gyógyult 761 47,7 48 41,4 809 47,2 Kezelés befejezve 110 6,9 14 12,1 124 7,2 Meghalt 138 8,6 19 16,4 157 9,2 Eltünt/elköltözött 120 7,5 23 19,8 143 8,3 Folyamatos kezelés 12 hónapon túl 215 13,5 12 10,3 227 13,3 Téves diagnózis 253 15,8 0 0,0 253 14,8 13/b táblázat Kohorszelemzés 12 hónap. A 2011. január 1. és december 31. között ténylegesen tbc miatt nyilvántartásba vett betegek helyzete a kezelés megkezdésétôl számított 12 hónap elteltével TBC-s esetek Korábban nem kezelték Korábban kezelték Összes esetszám % esetszám % esetszám % Nyilvántartásba vett betegek száma 1 344 116 1 460 Klinikailag gyógyult 871 64,8 62 53,4 933 63,9 Meghalt 138 10,3 19 16,4 157 10,8 Eltünt/elköltözött 120 8,9 23 19,8 143 9,8 Folyamatos kezelés 12 hónapon túl 215 16,0 12 10,3 227 15,5 Gyógyult = a gyógyulást legalább két negatív tenyésztés igazolta Kezelést befejezte = a gyógyulás fenti kritériuma hiányzik, de a kezelôorvos úgy ítélte meg, hogy a beteg gyógyult és ezért nem szorul további kezelésre Klinikailag gyógyult = a gyógyult és a kezelés befejezve sorok együttesen A kezelés folytatása 12 hónapon túl = a beteg utolsó bakteriológiai vizsgálati eredménye pozitív volt vagy ennek hiányában a kezelôorvos úgy ítélte meg, hogy a beteg még nem gyógyult meg, ezért további kezelése szükséges 8. ábra Tbc-prevalencia területi eloszlása 14. táblázat TBC-mortalitás a gondozók adatai alapján Meghaltak száma Baranya Év tbc miatt nem tbc miatt együtt Zala Bács-Kiskun 1996 131 641 772 Győr-Moson-Sopron 1997 136 424 560 Veszprém 1998 85 296 381 Heves 1999 102 349 451 Csongrád 2000 122 328 450 Vas 2001 91 290 381 Somogy Fejér 2002 76 264 340 Jász-Nagykun-Szolnok 2003 84 245 329 Békés 2004 79 236 315 Komárom-Esztergom 2005 54 238 292 Pest 2006 56 187 243 Borsod-Abaúj-Zemplén 2007 54 164 218 Nógrád Tolna 2008 53 178 231 Budapest 2009 39 129 168 Hajdú-Bihar 2010 48 180 228 Szabolcs-Szatmár-Bereg 2011 39 132 171 0 5 %ooo 10 15 20 2012 39 120 159
Korányi Bulletin 2013. 1. szám 13. 9. ábra A befejezett gondozások nyilvántartási idejének eloszlása a nyilvántartásbavétel éve szerint napokban 180 160 A befejezett gondozások nyivántartási idejének eloszlása a nyilvántartásbavétel éve szerint 140 120 100.2010.2011.2012 1270 1013 337 beteg 80 60 40 20 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390 420 450 480 510 540 570 600 fölötte 10. ábra A nyilvántartási idô eloszlása a téves diagnózis kimondásáig napokban 60 A nyilvántartási idő eloszlása a téves diagnózis kimondásáig napokban 50 40 30.2010.2011.2012 20 267 270 149 eset 10 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 fölött
Korányi Bulletin 2013. 1. szám 14. Asztma Csoma Zsuzsanna, Herjavecz Irén Az asztma epidemiológia meghatározását terminológiai pontatlanságok, az asztma diagnózisának értelmezése körüli bizonytalanságok nehezítik. A legutóbbi, általánosan elfogadott asztma definíció (NIH/ WHO, GINA) összetettsége révén alkalmatlan epidemiológiai felmérésekhez. A kérdőíves felmérésekben jellemző asztma tünetként legtöbbször a sípoló légzés szerepel, ugyanakkor a szubjektív tünetekre alapozott felmérések hamis eredményeket szolgáltathatnak. Felnőttkorban, minden bizonnyal a legtöbb hibát a COPD elkülönítése jelenti. Az egyes felmérésekben kapott epidemiológiai adatok összehasonlíthatósága függ az alkalmazott módszertől. Az élettartam prevalencia (volt-e életében bármikor sípoló nehézlégzése kérdésre adott igen válasz) értelmezéséből adódóan nem hasonlítható a pont, vagy időtartam prevalencia adatokhoz, hiszen az előbbi egy adott vizsgálati időpontra, míg az utóbbi egy vizsgálati időtartamra vonatkozó előfordulási gyakoriságot adja meg. Az asztma időtartam-prevalenciájával kapcsolatos, legtöbbet idézett vizsgálat az ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood, 1998), amelyben, közel 60 ország részvételével kérdőíves/videófilmes felmérés történt a gyermekkori asztma prevalenciájának meghatározására. A gyermekkori asztma előfordulási gyakoriságában jelentős különbségek mutatkoztak az iparilag fejlett országok között is, lényegesen magasabb prevalenciát mutatva Angliában, Írországban, Ausztráliában és Új-Zélandon (19-33%), mint pl. Németországban, Svédországban vagy Olaszországban (10-15%). A legalacsonyabb előfordulási gyakoriságot Oroszország, Románia és Indonézia közölte (1-5%). A hazai asztma epidemiológiai adatok valójában nyilvántartási adatok, a tüdőgondozói hálózatban asztma diagnózissal regisztrált felnőtt betegeket fedik. Ezekből az adatokból a valós epidemiológiai helyzetre csak következtetni lehet. 2012-ben a tüdőgondozókban regisztrált asztmások száma 272883, ami 2,7 %-os prevalenciának felel meg, és elmarad az európai átlagtól (5-7%) (15. táblázat, 11. ábra). Hiányoznak a magyarországi nyilvántartásból a gyermekkori asztmások, azok a felnőttek, akiket kórházi szakambulanciák javaslatai alapján a háziorvosok gondoznak, mivel ezeknek az ambulanciáknak nincs jelentési kötelezettségük. Ezen túl hiányoznak a nyilvántartásból azok a döntően rhinitiszes betegek, akiknek az enyhe asztmáját nem ismerik fel. Az irodalom az allergiás rhinitisz előfordulási gyakoriságát 10% körül adja meg, a betegek kb. 1/3-ának asztmája is van. Ha a regisztrált betegek száma mellett figyelembe vesszük azokat a csoportokat, amelyek a fentiek értelmében nem kerültek rögzítésre az európaihoz hasonló adatokat kapunk. Nagyszámú, módszertanilag jó minőségű vizsgálat egybehangzóan az asztma előfordulási gyakoriság éves 5% körüli növekedését írta le 1975 és 2000 között. Az elmúlt 25 év asztma prevalenciájának csaknem folyamatos növekedése néhány 2000 utáni vizsgálat eredménye szerint mérséklődött. A brit háziorvosok megfigyelései alapján az asztma miatti vizitek száma a több évtizedes emelkedés után a 90-es évek közepétől csökkenni kezdett. Ez a változás azonban összefügghet azzal, hogy a szakmai therápiás ajánlásoknak megfelelően alkalmazott preventív kezelés széleskörű alkalmazásával javult az asztma kontroll. Sokkal biztatóbbak a svájci és olaszországi vizsgálatok. Utóbbiak a 90-es években az asztma prevalencia változását jelzik a 6-14 éves korú gyermekek között. Ugyanazt a módszert használva 1974 és 1992 között a prevalencia folyamatos, átlagosan évi 5%-os növekedését 15. táblázat Az asthma bronchiale morbiditási adatainak alakulása Év Nyilvántartásba vétel Nyilvántartott állomány férfiak nôk együtt %ooo férfiak nôk együtt %ooo 2000 6 867 9 061 15 928 158 57 822 70 987 128 809 1 282 2001 7 216 9 827 17 043 169 63 044 78 742 141 786 1 412 2002 7 147 10 765 17 912 175 67 795 87 671 155 466 1 524 2003 7 299 11 381 18 680 184 73 491 97 832 171 323 1 689 2004 6 634 10 606 17 240 169 78 126 105 987 184 113 1 815 2005 6 106 10 139 16 245 161 82 246 113 670 195 916 1 940 2006 6 539 11 208 17 747 176 86 582 122 521 209 103 2 071 2007 7 177 12 121 19 298 192 91 252 132 124 223 376 2 219 2008 6 322 11 187 17 509 174 94 623 139 194 233 817 2 323 2009 6 986 10 773 17 759 176 100 992 147 173 248 165 2 465 2010 5 960 9 506 15 466 154 99 344 149 549 248 893 2 477 2011 6 307 10 809 17 116 171 104 152 157 960 272 883 2 625 2012 5 195 9 096 14 291 144 108 090 164 793 272 883 2 740
Korányi Bulletin 2013. 1. szám 15. 11.ábra Az asthma bronchiale morbiditása 3000 2500 Nyilvántartott állomány Nyilvántartásba vétel %ooo 2000 1500 1000 500 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 találták, míg az 1992 utáni években számottevő változást már nem láttak. Egyes epidemiológiai felmérések az asztma prevalencia csökkenéséről számolnak be, míg egy, az asztma epidemiológia tárgykörében 2000 és 2007 között megjelent 48 közlemény eredményeit feldolgozó vizsgálat ezt nem erősíti meg. A hazai adatok a nemzetköziekhez hasonló tendenciát mutatnak. Az asztma incidenciában 1999 után érdemi növekedés nem volt, az évi új betegek száma 16 000-19 000 között mozgott, 2012-ben azonban ennél is kevesebb, mindössze 14 291 volt. A korábbi adatoknak megfelelően a hazai nyilvántartási adatok szerint az allergiás és nem allergiás asztma aránya kb. 2/3-1/3, ami megfelel az irodalomban közölt eloszlásnak (16. táblázat). Az asztmás betegek legkisebb hányadát jelentő, ugyanakkor a társadalmi összköltségek vonatkozásában legjelentősebb súlyos asztma (SA) előfordulási gyakoriságát az asztmás populáción belül 5-10%-ra becsüli az irodalom. Annak ellenére, hogy a súlyos asztma (SA) kutatására világszerte nagy figyelem irányul, a betegség számos vonatkozása továbbra sem tisztázott. Így változatlan igény áll fenn egy, a súlyos asztmát a jelenleginél világosabban leíró definíció megalkotására. Továbbra is ellentmondásosak a betegség nemzetközi prevalencia adatai, és csak részben körülhatároltak annak fenotípusai. 2009. óta egy hazai súlyos asztma beteg-adatbázis kialakításán dolgozunk, amelynek célja a betegség definíció egységesítése, megbízható hazai súlyos asztma epidemiológiai adatok rögzítése és egy klinikai adatbázis létrehozása volt, mely megteremti a hátteret a súlyos asztma feno- és endotípusainak mélyebb elemzéséhez. A nemzetközi súlyos asztma epidemiológiai adatok igen eltérő eredményeket adnak, a vizsgálatokban használt definícióktól függően 0,03-0,04% és 12% közötti előfordulási gyakoriságot jelölnek meg. A súlyos asztma hazai előfordulására vonatkozó adatok elsőként a 2009 óta folyó felmérésünk eredményeként váltak ismertté, ugyanakkor, főként a 2012-es adatok tükrében számos probléma körvonalazódik. A súlyos asztma máig legáltalánosabban elfogadott, 1999- ben az American Thoracic Society munkája nyomán leírt definíció nem differenciál a nehezen kezelhető és a súlyos refrakter asztma között, holott az új terápiás lehetőségek kutatásának célpontját egyértelműen ez utóbbi csoport adja. Másik oldalról, az alkalmazott asztma terápiára mutatott válaszkészség irányából megközelítve az mondható, hogy a definíció átfed az asztma kezelési lépcsők (GINA) 4. és, a súlyos asztmára megfelelőbben vonatkoztatható 5. fokozata között. A definíció értelmezéséből származó adatszolgáltatási hibákat elkerülendő egy, lényegében a GINA 5. lépcső szerint kezelt betegeket lefedő meghatározás alapján kértük a súlyos asztmások előfordulási gyakoriságának számszerű éves jelentését. Olyan krónikus asztmás betegek, akik nagy adagú inhalációs szteroid + hosszú hatású b 2 agonista kezelés, illetve ezeket kiegészítő terápia (anti-leukotrién, hosszú hatású teofillin) mellett sem kontrolláltak, gyakran szorulnak szteroid lökésterápiára vagy folyamatos per os szteroid kezelést igényelnek. A megadott definíció alapján 2009-ben 1,7 %-os, majd 2010- ben 1,05 %-os és 2011-ben 0,93%-os súlyos asztma prevalenciát regisztráltunk. Valószínűsítettük, hogy a jelentett súlyos asztma betegszám több megyére érvényes csökkenése a párhuzamos zajló adatbázis felmérésnek, a súlyos asztma körültekintőbb megítélésének volt köszönhető. Ennek megfelelően, a nemzetközi adatok tükrében az 1% körüli súlyos asztma prevalenciával számoltunk. 1999-ben egy brit felmérésben a nemzeti ajánlásuk szerinti 5. terápiás lépcsőn kezelt, fenntartó szisztémás szteroid kezelést igénylő betegek arányát 1%-ban adták meg. 2012-ben az előző évi 2434 jelentett súlyos asztmás (GINA V.) esetszámmal szemben azonban
Korányi Bulletin 2013. 1. szám 16. 16. táblázat A regisztrált asztmások etiológiai és területi megoszlása Nyilvántartásba vétel Nyilvántartott állomány Megye/régió Allergiás incidencia Nem all. incidencia Allergiás prevalencia Nem all. prevalencia szám %ooo szám %ooo szám %ooo szám %ooo Budapest 1 565 89,9 694 39,9 36 338 2 088 12 658 727 Pest 932 74,9 539 43,3 15 916 1 278 5 867 471 Közép-Magyarország 2 497 83,6 1 233 41,3 52 254 1 751 18 525 621 Fejér 480 112,8 296 69,6 10 482 2 463 3 625 852 Komárom-Esztergom 309 99,6 145 46,7 7 454 2 403 2 554 823 Veszprém 396 111,7 475 134,0 7 232 2 040 3 879 1 094 Közép-Dunántúl 1 185 108,7 916 84,0 25 168 2 308 10 058 922 Gyôr-Moson-Sopron 440 97,4 182 40,3 9 806 2 170 2 641 585 Vas 127 49,5 119 46,4 4 248 1 656 2 024 789 Zala 308 108,0 135 47,3 6 241 2 189 1 664 584 Nyugat-Dunántúl 875 88,1 436 43,9 20 295 2 043 6 329 637 Baranya 259 66,6 211 54,3 6 659 1 712 2 945 757 Somogy 201 63,6 312 98,8 5 951 1 884 4 416 1 398 Tolna 233 101,7 55 24,0 5 292 2 310 1 378 601 Dél-Dunántúl 693 74,2 578 61,9 17 902 1 917 8 739 936 Borsod-Abaúj-Zemplén 579 85,4 406 59,9 10 021 1 477 7 592 1 119 Heves 382 125,1 262 85,8 6 401 2 096 3 485 1 141 Nógrád 378 190,0 164 82,4 4 780 2 403 2 097 1 054 Észak-Magyarország 1 339 113,2 832 70,4 21 202 1 793 13 174 1 114 Hajdú-Bihar 264 49,1 216 40,1 8 696 1 616 3 118 580 Jász-Nagykun-Szolnok 405 105,7 318 83,0 8 043 2 099 7 012 1 830 Szabolcs-Szatmár-Bereg 689 124,8 327 59,3 12 307 2 230 6 715 1 217 Észak-Alföld 1 358 92,2 861 58,5 29 046 1 972 16 845 1 144 Bács-Kiskun 309 59,2 288 55,1 7 910 1 514 5 190 994 Békés 283 79,1 127 35,5 6 912 1 932 3 791 1 060 Csongrád 324 77,3 157 37,4 6 616 1 578 2 927 698 Dél-Alföld 916 70,5 572 44,0 21 438 1 650 11 908 916 Összesen 8 863 89,0 5 428 54,5 187 305 1 881 85 578 859 ismét 4048 betegről kaptunk adatot, ami 1,5%-os prevalenciának felel meg (17. táblázat). Ez felveti az alkalmazott súlyos asztma definíció megfelelő értelmezésének és az előző 3 évben kapott adatok értékelhetőségének a kérdését. A jelentett esetszámokat, a tüdőgondozók bevonásával az Országos Súlyos Asztma Adatbázis megszervezésével kívántuk pontosítani. A regiszterbe TAJ számmal azonosítható módon, alapvető klinikai paraméterekkel, - így a betegség kezdetére, a funkcionális paraméterekre, az atopiás statusra, salicylát intoleranciára, társuló felső légúti megbetegedésre, dohányzási szokásokra, valamint a szisztémás szteroid igényre vonatkozó adatok jellemezve kértük a beteget felvételét. Ennek nyomán jelenleg 408 súlyos asztmás beteg adatait ismerjük. Az adatgyűjtés a betegek írásos beleegyező nyilatkozata alapján, az ETT TUKEB 8-375/2009-1018EKU számú engedélyével jelenleg is folyik. Ez idáig a gondozók 41%-tól érkeztek be adatok. Az SA diagnózisának kérdéses volta miatt a további elemzésből kizártuk azokat a betegeket, akiknél fiziológiás tüdőfunkciós értékek mellett sem szisztémás szteroid dependencia, sem gyakori szteroid lökésterápia igénye nem állt fenn. A súlyos, progresszív asztma és a COPD elkülönítésének nehézségeiből adódó differenciáldiagnosztikai problémákat elkerülendő az elemzésből ugyancsak kizártuk azokat a betegeket, akiknek anamnézisében 5 csomagévnél nagyobb mértékű dohányzás szerepelt vagy obstruktív légúti betegségük 65 éves koruk felett kezdődött. A fenti szempontok helyességét a budapesti és pest megyei súlyos asztmásként jelentett betegek részletesebb klinikai utánvizsgálata is alátámasztotta, minthogy esetükben a dohányos anamnézishez egyértelműen COPD-ként definiálható krónikus obstruktív légúti betegség társult.
Korányi Bulletin 2013. 1. szám 17. 17. táblázat Súlyos asztmával (GINA 5) nyilvántartott betegek Megye/régió Jelentett (nyilvántartott) betegszám 2009 2010 2011 2012 Budapest 430 262 267 343 Pest 1 356 591 599 903 Közép-Magyarország 1 786 853 866 1 246 Fejér 46 48 59 86 Komárom-Esztergom 32 20 54 54 Veszprém 246 43 56 69 Közép-Dunántúl 324 111 169 209 Gyôr-Moson-Sopron 25 40 52 52 Vas 186 8 10 19 Zala 69 47 31 31 Nyugat-Dunántúl 280 95 93 102 Baranya 236 158 427 274 Somogy 175 140 346 457 Tolna 88 3 5 5 Dél-Dunántúl 499 301 778 736 Borsod-Abaúj-Zemplén 105 218 234 1 469 Heves 34 5 6 36 Nógrád 9 21 28 41 Észak-Magyarország 148 244 268 1546 Hajdú-Bihar 376 35 72 43 Jász-Nagykun-Szolnok 207 61 43 36 Szabolcs-Szatmár-Bereg 666 78 61 63 Észak-Alföld 1 249 174 176 142 Bács-Kiskun 36 51 37 38 Békés 60 39 31 13 Csongrád 23 755 16 16 Dél-Alföld 119 845 84 67 Összesen 4 405 2 623 2 434 4 048 A fentiekben elemzett szempontok alapján a regisztrált esetek 19%-át kellett a további elemzésből kihagynunk, ami megerősíti a súlyos asztma témakörének összetettségét és az ez irányba történő széleskörű képzés szükségességét. Ugyanakkor az ily módon szelektált TG-i adatok megbízhatóságát mutatja, hogy azok az OKTPI Asztma Ambulanciáján évek óta gondozott, a GINA 5. lépcső súlyossági ismérveinek mindenben megfelelő, ennek alapján referencia csoportnak tekinthető 104 asztmás beteg klinikai jellemzőivel egyeznek. A két csoport összesített adatai (nemek, atopia, szisztémás szteroid dependencia aránya, funkcionális állapot) pedig általánosságban jól illeszkednek a nemzetközi adatokhoz, mint azt az ENFUMOSA (European Network for Understanding Mechanisms of Severe Asthma), a TENOR (The Epidemiology and Natural History of Asthma: Outcomes and Treatment Regimens), a SARP (Severe Asthma Research Program) és a brit súlyos asztma regiszter eddig publikált eredményeivel összevetve láttuk, és ahogy azt a Medicina Thoracalisban korábban már közzétettük. Kevert obstruktív légzési zavar, asztma és -COPD együttes fennállása esetén a betegek jelentése jelenleg esetleges, vagy asztma vagy COPD diagnózissal kerülhetnek be a nyilvántartásba. Becslések szerint a felnőttkori krónikus asztmások 10-20%-ában állhat fenn egyidejűleg COPD is. A GOLD ajánlás úgy fogalmaz, hogy a krónikus asztma ritka eseteiben a COPD-től való elkülönítés nem lehetséges a jelenleg rendelkezésre álló képalkotó és tüdőfunkciós vizsgáló módszerekkel. Feltételezhető, hogy a COPD és asztma együttesen van jelen ezekben a betegekben. Hogy pontosabb képet kapjunk ezen betegek arányáról javasolnánk a jövőben "asztma és COPD" megjelöléssel csoportként való jelentésüket.
Korányi Bulletin 2013. 1. szám 18. Rhinitis allergica Csoma Zsuzsanna, Herjavecz Irén A tüdőgondozókban az asztma mellett a legnagyobb nyilvántartott betegcsoportot az allergiás rhinitises betegek adják, 2012-ben a nyilvántartott betegszám 308 802 (18. táblázat, 12. ábra). A rhinitis valós hazai morbiditására ebből az adatból nem következtethetünk, tekintve, hogy a betegség diagnosztizálásban és ellátásában több szakterület (fül-orr-gégészet, allergológia) is érintett, továbbá ismert, hogy a rhinitises betegek egy része nem fordul orvoshoz. Az allergiás rhinitis valódi hazai prevalenciája átlagosan 10% körüli. Korábban a tüdőgondozókban regisztrált betegcsoport évente átlagosan 24 000-28 000 beteggel gyarapodott, amit számottevően befolyásolt a rhinitis elleni gyógyszerek felírhatóságának többszöri változása. 2009 januártól az antihisztaminok és nazális szteroidok szakorvosi kompetenciához kötött kiemelt támogatása megszűnt, így a korábban szakorvosok által gondozott betegek egy része a családorvosi hálózat ellátásába került. Valószínűleg elsősorban ennek köszönhető, hogy az elmúlt években a tüdőgondozói hálózatban regisztrált új esetek száma a korábbiakhoz képest körülbelül a harmadára esett vissza, 2012-ben 8884 volt. 18. táblázat A rhinitis allergica morbiditása megyei bontásban Megye/régió Nyilvántartásba vétel Nyilvántartott állomány szám %ooo szám %ooo Budapest 992 57 56 140 3 226 Pest 630 51 28 336 2 276 Közép-Magyarország 1 622 54 84 476 2 830 Fejér 660 155 7 899 1 856 Komárom-Esztergom 584 188 21 574 6 955 Veszprém 499 141 15 533 4 381 Közép-Dunántúl 1 743 160 45 006 4 128 Gyôr-Moson-Sopron 310 69 15 671 3 468 Vas 136 53 8 847 3 450 Zala 415 146 16 100 5 646 Nyugat-Dunántúl 861 87 40 618 4 089 Baranya 241 62 10 958 2 818 Somogy 127 40 9 033 2 860 Tolna 62 27 11 961 5 220 Dél-Dunántúl 430 46 31 952 3 421 Borsod-Abaúj-Zemplén 322 47 10 490 1 547 Heves 380 124 17 205 5 635 Nógrád 245 123 5 928 2 980 Észak-Magyarország 947 80 33 623 2 843 Hajdú-Bihar 52 10 6 498 1 208 Jász-Nagykun-Szolnok 296 77 9 694 2 530 Szabolcs-Szatmár-Bereg 2 322 421 24 896 4 511 Észak-Alföld 2 670 181 41 088 2 789 Bács-Kiskun 382 73 15 953 3 054 Békés 151 42 8 048 2 250 Csongrád 78 19 8 038 1 917 Dél-Alföld 611 47 32 039 2 466 Összesen 8 884 89 308 802 3 101 12. ábra A rhinitis allergica morbiditása 3500 Nyilvántartott állomány Nyilvántartásba vétel 3000 2500 %ooo 2000 1500 1000 500 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Korányi Bulletin 2013. 1. szám 19. COPD Böszörményi Nagy György A nemzetközi adatok változatlanul a COPD-prevalencia emelkedésére, igy a betegség okozta egészségromlás, gazdasági károk súlyosbodására mutatnak ( a COPD 1990-ben a haláloki sorrendben a 6. volt, 2020-ra a 3. leggyakoribb halálok lehet, miközben pl. a vezető kardiovaszkuláris megbetegedésekkel összefüggő morbiditás/mortalitás csökken ill. stagnál). Az ok a lakosság öregedése, nagy betegcsoportok (sziv-, érbetegek) javuló terápiás eredményei és a légzőrendszert kárositó környezeti hatások fokozódása. Magyarországon pontos epidemiológiai adatok nincsenek Ha a BOLD-vizsgálat, felnőtt lakosságra vonatkozó COPD-prevalencia értékét (9-10%) a magyar, 40 évesnél idősebb lakosságra vetitjük, akkor a GOLD II-III/IV súlyosságú COPD» 5 600 000 lehet (a tüdőgondozókban 2012-ben nyilvántartott 168 431 betegszám háromszorosa). (19. táblázat, 13. ábra) Az eltérő diagnosztikus kritériumok és módszerek igen megnehezitik a különböző országok által közölt epidemiológiai adatok értékelését, összehasonlitását. Mégis, az utóbbi időben, főként a Latin American Project for the Investigation of Obstructive Lung Disease (PLATINO 2005 ) és a Burden of Obstructive Lung Disease (BOLD - 2007) vizsgálatok, amelyek a GOLD diagnosztikus elveit és az American Thoracic Society spirometriás mérési ajánlását követték, nagyban javitották az adatok összehasonlithatóságát. Meg kell jegyezni azonban, hogy a BOLD vizsgálatban részt vevő Németországban a COPD prevalencia 13,3%, míg Ausztriában ennek kétszerese, 26,1% volt. A nagy különbség, feltételezhetően nem valóságos eltérés a betegség-gyakoriságban, hanem diagnosztikus műtermék. Atsou és mtsai. a COPD prevalenciáját, mortalitását, súlyosságát és az exacerbációk gyakoriságát a fellelhető legjobb adatbázisok (Science Citation Index database, Eurostat database) alapján hasonlitották össze Európában. Magyarországon a GOLD irányelv, pontosabban a GOLD magyar adaptációjának megjelenése (2003) óta ennek ajánlásait követjük. A súlyossági besorolás a GOLD FEV1-küszöbértékeinek figyelembevételével történik. Európában azonban az European Respiratory Society (ERS), American Thoracic Society (ATS), British Thoracic Society (BTS) és a GOLD diagnosztikus kritériumait egyaránt használják, ezzel az enyhe COPD (GOLD I,II) gyakorisága a feldolgozott adatbázisban, az előbb idézett kritériumok sorrendjében, 80, 98, 65, 55%, míg ugyanezek a különbségek a kórházban kezelt, súlyos COPD (GOLD III, IV) vonatkozásában 95, 67, 85 és 58%. (21. táblázat) A hazai nyilvántartásban 41580 beteg GOLD III, 12334 beteg GOLD IV súlyossági fokozatban szerepel. Elemzést érdemelne, hogy a GOLD I és GOLD II súlyossági csoportba sorolt betegek diagnózisa milyen adatokon alapult és milyen terápiát kapnak? (20. táblázat, 14. ábra) A megyék között a nyilvántartásba vételi aktivitás eltérő, amelynek magyarázata nem epidemiológiai, hanem szemléletbeli különbség, ill. az eltérő érdeklődés magyarázza : A nyilvántartott betegszám vonatkozásában a két szélsőség: 1026 %000 (Pest megye) és 2638 %000 (Szabolcs-Szatmár-Bereg megye). Ugyanigy a nyilvántartásba vétel tekintetében is nagyok a különbségek: 70-87 %000 (Hajdú-Bihar, Pest, Győr-Moson-Sopron megyék) és 167-184 %000 (Budapest, Nógrád és Békés megyék). (15. ábra) A COPD a halálokok rangsorában jelenleg világszerte a 4.-6. helyen áll (az USA-ban a 45 évnél idősebbek csoportjában a 4. vezető halálok). 2020-ra, várhatóan, a COPD a 3. leggyakoribb halálokká válik a világon. Magyarországon a COPD jelenleg mindkét nemben az 5. halálok a KSH halálozási statisztika szerint. (18., 19. ábra) A korspecifikus mortalitási ráták (16., 17. ábra) összehasonlítása ellentmondásos. Atsou és mtsai. elemzése Eurostat adatot idéz, miszerint Magyarország vezeti a mezőnyt 36,1/%ooo-el, míg Franciaország zárja a sort 7,2/%ooo-el. Ugyanakkor egy másik Eorostat kimutatásban 2009-ben a légzési betegségek korspecifikus 19. táblázat A COPD morbiditási adatainak alakulása Év Nyilvántartásba vétel Nyilvántartott állomány férfiak nôk együtt %ooo férfiak nôk együtt %ooo 2000 2 830 2 012 4 842 48 28 197 20 598 48 795 485 2001 2 848 2 203 5 051 50 28 103 20 966 49 069 487 2002 2 735 2 175 4 910 49 28 383 21 915 50 298 500 2003 3 805 2 878 6 683 66 30 099 23 856 53 955 536 2004 6 115 4 978 11 093 110 34 200 27 594 61 794 614 2005 9 552 8 302 17 854 177 41 405 34 638 76 043 755 2006 11 184 10 259 21 443 213 50 573 43 328 93 901 933 2007 11 052 10 124 21 176 210 58 239 51 760 109 999 1 093 2008 11 226 10 500 21 726 216 66 021 59 642 125 663 1 248 2009 10 374 9 808 20 182 200 72 648 66 988 139 636 1 387 2010 9 141 8 427 17 568 175 76 288 71 192 147 480 1 465 2011 9 296 8 448 17 744 178 83 246 78 081 161 327 1 616 2012 8 053 7 185 15 238 153 86 209 82 222 168 431 1 691
Korányi Bulletin 2013. 1. szám 20. 13. ábra A COPD morbiditási idôsora 2000 1800 1600 1400 Nyilvántartott állomány Nyilvántartásba vétel %ooo 1200 1000 800 600 400 200 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 20. táblázat A COPD morbiditása megyei bontásban Megye/régió Nyilvántartásba vétel Nyilvántartott állomány szám %ooo szám %ooo Budapest 2 905 167 32 880 1 890 Pest 1 067 86 12 771 1 026 Közép-Magyarország 3 972 133 45 651 1 529 Fejér 619 145 6 102 1 434 Komárom-Esztergom 373 120 6 068 1 956 Veszprém 408 115 5 073 1 431 Közép-Dunántúl 1 400 128 17 243 1 581 Gyôr-Moson-Sopron 391 87 4 873 1 079 Vas 468 182 3 887 1 516 Zala 419 147 4 383 1 537 Nyugat-Dunántúl 1 278 129 13 143 1 323 Baranya 651 167 6 747 1 735 Somogy 563 178 5 477 1 734 Tolna 382 167 4 532 1 978 Dél-Dunántúl 1 596 171 16 756 1 794 Borsod-Abaúj-Zemplén 883 130 13 089 1 930 Heves 772 253 8 582 2 811 Nógrád 337 169 2 951 1 483 Észak-Magyarország 1 992 168 24 622 2 082 Hajdú-Bihar 375 70 6 858 1 275 Jász-Nagykun-Szolnok 1 166 304 10 064 2 627 Szabolcs-Szatmár-Bereg 1 728 313 14 558 2 638 Észak-Alföld 3 269 222 31 480 2 137 Bács-Kiskun 605 116 6 750 1 292 Békés 659 184 6 806 1 902 Csongrád 467 111 5 980 1 426 Dél-Alföld 1 731 133 19 536 1 503 Összesen 15 238 153 168 431 1 691