ADATLAP AZ E-ON TERÜLETÉN FOGYASZTÁSI HELLYEL RENDELKEZİ RÁSZORULÓ FOGYASZTÓK TÁMOGATÁSA 1. KÖR I. JOGOSULTSÁGI KATEGÓRIA: (Jelölje x-szel) A kategória A szolgáltatásból 2009. március 31. elıtt kikapcsoltak és háztartásukban az egy fıre esı nettó jövedelem nem haladja meg az 57.000 Ft-ot Tartozás összege: Kikapcsolás idıpontja: B kategória Védendınek minısülı fogyasztók 1. Díjhátralékkal rendelkezı fogyasztók Tartozás összege: 2. Díjhátralékkal nem rendelkezı fogyasztók MELY KATEGÓRIA ALAPJÁN MINİSÜL VÉDENDİ FOGYASZTÓNAK? Idıskorúak járadékában Aktív korúak ellátására jogosult Lakásfenntartási támogatásban Ápolási díjban Rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosult Otthonteremtési támogatásban t a támogatás megállapításától számított három éven keresztül Nevelıszülı/hivatásos nevelıszülı, aki saját háztartásában neveli a gondozásba helyezett vagy tartós nevelésbe vett gyermeket Fogyatékossági támogatásban Vakok személyi járadékában İmaga, vagy aki után szülıje/eltartója magasabb összegő családi pótlékban Kérjük X-szel jelölje, mely feltételnek felel meg! CSATOLT DOKUMENTUMOK: A KATEGÓRIA ESETÉBEN: A Szolgáltató által kibocsátott dokumentum a kikapcsolás tényérıl és idıpontjáról. B KATEGÓRIA ESETÉBEN: Utolsó havi áramszámla másolata. Díjhátralék esetében a díjhátralék összegének igazolása 1
II. FOGYASZTÁSI HELY ÉS A KÉRELMEZİ ADATAI 1. Fogyasztási hely adatai Fogyasztási hely azonosító: Üzleti Partner azonosító: Címe: Irányítószám: Település: 2. Fogyasztóként megjelölt kérelmezı: Családi és utóneve: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, ideje: Lakóhelye: Irányítószám: Település: Tartózkodási Irányítószám: Település: helye: E-mail cím: Fax szám: 3. CSAK ABBAN AZ ESETBEN TÖLTENDİ KI, HA VÉDENDİ FOGYASZTÓ KATEGÓRIÁBA TARTOZIK: Ha nem saját nevében, hanem a vele egy háztartásban élı személyre tekintettel kéri a támogatást, akkor e személy: Családi és utóneve: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, ideje: Lakóhelye: Irányítószám: Település: Tartózkodási Irányítószám: Település: helye: 2
! Csak az A kategóriába tartozó fogyasztók számára kötelezı a kitöltése! III. NYILATKOZAT A KÉRELMEZİ ÉS VELE EGY HÁZTARTÁSBAN ÉLİ HOZZÁTARTOZÓK JÖVEDELEMI HELYZETÉRİL Az igénylıvel egy háztartásban élı közeli hozzátartozók száma (az igénylıvel együtt) :...fı (Közeli hozzátartozó a kérelmezıvel közös lakcímen lakó: házastárs, élettárs, az egyenes-ágbeli rokon, az örökbefogadott, a mostoha és neveltgyermek, az örökbefogadó, a mostoha és nevelıszülı) A közeli hozzátartozó neve, születési ideje, rokoni kapcsolat a,.. b,.. c,.. d,.. e,.. f,.. g,.. Jövedelmi adatok: 1. Egy háztartásban élı közeli hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell feltüntetni. 2. A jövedelemnél a kérelem benyújtását megelızı hónap jövedelmét kell szerepeltetni. 3. A nyilatkozatban feltüntetett jövedelmekrıl a típusának megfelelı igazolás fénymásolatát a jövedelem-nyilatkozathoz csatolni kell. Jövedelmek típusai 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz nettó összege 2. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerő ellátás 3. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó, támogatások (GYED,GYES,GYET, Csatolandó mellékletek Munkáltató igazolás Nyugdíjszelv ény vagy bankszámla kivonat Igazoló szelvény vagy bankszámla Kérelmezı Közeli hozzátartozók jövedelme jövedelme a, b, c, d, e, f, g, 3
családi pótlék, kivonat gyermektartás díj) 4. Önkormányzat és Igazolószelv munkaügyi szervek által ény vagy folyósított rendszeres bankszámla pénzbeli ellátás kivonat (munkanélküli járadék, rendszeres szociális segély és gyermekvédelmi támogatás, jövedelempótló támogatás) 5. Egyéb jövedelem 6. Összes nettó jövedelem A közös háztartásban élık összes nettó jövedelme: Egy fıre jutó havi családi nettó jövedelem: Ft/fı. (Az egy fıre jutó havi nettó családi jövedelem a havi családi összjövedelem osztva a közeli hozzátartozók számával.) Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok valódiságát a Pályázatkezelı az önkormányzat útján ellenırizheti. Dátum:... a támogatást igénylı vagy törvényes képviselıje aláírása 4
! Csak az B kategóriába tartozó fogyasztók számára kötelezı a kitöltése! IV. MELY KATEGÓRIA SZERINT TEKINTHETİ VÉDENDİ FOGYASZTÓNAK? (KÉRJÜK X-SZEL JELÖLJE, ÉRTELEMSZERŐEN TÖBB KATEGÓRIA IS MEGJELÖLHETİ) Idıskorúak járadékában Aktív korúak ellátására jogosult Lakásfenntartási támogatásban Ápolási díjban Rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosult Otthonteremtési támogatásban t a támogatás megállapításától számított három éven keresztül Nevelıszülı/hivatásos nevelıszülı, aki saját háztartásában neveli a gondozásba helyezett vagy tartós nevelésbe vett gyermeket Fogyatékossági támogatásban Vakok személyi járadékában İmaga, vagy aki után szülıje/eltartója magasabb összegő családi pótlékban Kérjük X-szel jelölje, mely feltételnek felel meg! Szükséges igazolások megállapításáról szóló jogerıs gyámhivatali határozat másolata Önkormányzati határozat másolata Kérjük X-szel jelölje a csatolt igazolást! 5
! Amennyiben kérelmezı a Szolgáltató listáján, mint védendı fogyasztó szerepel, úgy a fogyasztó a Szolgáltatótól kapott erre vonatkozó nyilatkozattal igazolhatja a jogosultságát. V. NYILATKOZAT Alulírott (név, cím).. büntetıjogi felelısségem tudatában az alábbi nyilatkozatot teszem 1. Kijelentem, hogy a pályázati felhívásban közzétett információkat megismertem. 2. Kijelentem, hogy a beadott pályázatban foglalt adatok, információk és dokumentumok teljes körőek, valódiak és hitelesek. 3. Nyilatkozom, hogy az energiaszolgáltatók által visszafizetendı támogatás ügyében támogatási kérelmet az adatlapon megjelölt fogyasztási helyre más szervezethez nem nyújtottam be és nem nyújtok be, illetve támogatást a fogyasztási helyre más szervezettıl nem kaptam. 4. Nyilatkozom, hogy amennyiben a közölt adatokban változás áll be, úgy a Pályázatkezelı felé azt 15 napon belül írásban jelzem. 5. Hozzájárulok ahhoz, hogy adataimat a szervezet kezelje és azt szükség szerint egyeztesse a Szolgáltatóval. Dátum: a támogatást igénylı vagy törvényes képviselıje aláírása 6
VI. TÁMOGATÓ NYILATKOZAT (A kérelmezıvel kapcsolatban álló helyi önkormányzat vagy családsegítı szolgálat ajánlása NEM KÖTELEZİ A CSATOLÁSA) Hivatal/Szervezet:.. Cím:... Telefon/fax.:.. E-mail:... Nyilatkozatot aláíró személy beosztása:..(név) a fent nevezett szervezet munkatársaként nyilatkozom, hogy ügyfelünk. (név) által az E- ON területén fogyasztási hellyel rendelkezı rászoruló fogyasztók támogatására kiírt pályázatra beadott kérelmét támogatjuk. Dátum: P.H. aláírás 7