Szolgáltatási szabályzat Elfogadta a 2011. december 16-i küldöttközgyűlés a 3/(2011.12.16.) sz. határozatával. Hatályos 2012. január 1-től
A Pénztár az Alapszabálya és Szolgáltatási Szabályzata szerinti szolgáltatásokat finanszírozza az Önkéntes Kölcsönös Biztosító Pénztárakról szóló 1993. évi XCVI. Törvény (Öpt.), az önkéntes kölcsönös egészség- és önsegélyező pénztárak egyes gazdálkodási szabályairól szóló 268/1997. (XII.22.) Korm. rendelet és a vonatkozó egyéb jogszabályok mindenkori figyelembevételével. 1 A Pénztár a hatályos jogszabályok alapján tagjainak a következő szolgáltatásokat nyújtja: I. Kiegészítő egészségbiztosítási szolgáltatások A Pénztár kiegészítő egészségbiztosítási szolgáltatásként az alábbi az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) által nem, vagy csak részben finanszírozott szolgáltatásokat nyújtja. 1. Egészségügyi szolgáltatás: a társadalombiztosítási ellátás keretében igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások kiegészítése, vagy helyettesítése az egészségügyi szolgáltatónál megkötött szerződés alapján; 2. 2 3. Otthoni gondozás: amelyet a pénztártag vagy közeli hozzátartozója részére a helyi önkormányzat által kiadott működési engedéllyel rendelkező szolgáltató nyújthat; 4. Gyógytorna, gyógymasszázs és fizioterápiás kezelés igénybevételének támogatása; 5. 3 6. Látássérült személyek életvitelét elősegítő szolgáltatás: a Braille írással készült könyvek, magazinok árának, a vakvezető kutyával összefüggő költségek-, valamint vak pénztártag, vagy pénztártag vak közeli hozzátartozója részére hangos könyv és elektronikus könyv vásárlásának támogatása; 7. Életvitelt elősegítő szolgáltatás: mozgáskorlátozott, vagy fogyatékos személyek életvitelét megkönnyítő speciális eszközök árának, lakókörnyezetük szükségleteihez igazodó átalakítási költségeinek támogatása; 8. A szenvedélybetegségről való leszoktatásra irányuló kezelések támogatása: mely igénybe vehető egészségügyi szolgáltatónál, illetve természetgyógyászati szolgáltatásként; 9. A gyógyszer és gyógyászati segédeszköz árának támogatása; 1 Módosította a 2008. május 23-i küldöttközgyűlés 2 Törölte a 2008. május 23-i küldöttközgyűlés 3 Törölte a 2011. december 16-i küldöttközgyűlés 2
10. Pénzbeli kiegészítő egészségbiztosítási szolgáltatások: amelyet a Pénztár keresőképtelenség esetén a tag kieső jövedelemének teljes vagy részbeni pótlásaként, valamint a megváltozott munkaképesség miatt keresettel nem rendelkező személyek részére nyújt; 11. 4 12. 5 13. 6 14. 7 II. Életmódjavító egészségpénztári szolgáltatások A Pénztár életmódjavító egészségpénztári szolgáltatásként a következő szolgáltatásokat nyújtja: 1. Természetgyógyászati szolgáltatás: a hatályos jogszabályban felsorolt, az ott meghatározott feltételeknek megfelelő szolgáltató által nyújtott szolgáltatások igénybevételének támogatása ; 2. 8 3. Sporteszköz vásárlásának támogatása: az aktív testmozgást segítő sporteszköz (ideértve a sporttevékenység során a testi épséget közvetlenül védő kiegészítő eszközöket is, mint kar-, könyök-, térd- és fejvédő) vásárlásának, illetve bérlésének támogatása; 4. 9 5 Gyógyteák, fog- és szájápolók megvásárlásának támogatása. 6. A kiegészítő egészségpénztári - és az életmódjavító szolgáltatások igénybevételéről az alábbi eltérésekkel - a pénztártag rendelkezik. 6.1. Az I/9. pontban meghatározott szolgáltatások közül a hallásjavító eszközök, valamint a látás javítását elősegítő fénytani eszközök megvásárlásának támogatása, valamint az I./3. pontban nevesített szolgáltatások orvosi javaslat, vagy - kizárólag 4 Törölte a 2008. december 18-i küldöttközgyűlés 5 Törölte a 2011. december 16-i küldöttközgyűlés 6 Törölte a 2011. december 16-i küldöttközgyűlés 7 Törölte a 2011. december 16-i küldöttközgyűlés 8 Törölte a 2011. december 16-i küldöttközgyűlés 9 Törölte a 2011. december 16-i küldöttközgyűlés 3
alátás javítását elősegítő fénytani eszközök megvásárlása esetén - működési engedéllyel rendelkező, szakképzett optometrista javaslata alapján vehetők igénybe. 6.2. Az I/6. és 7. pontban meghatározott szolgáltatások az indokoltságot alátámasztó hatósági igazolás alapján vehetők igénybe. III. Prevenciós szolgáltatások 1. A Pénztárral szűrési, állapot-felmérési tevékenységre szerződött egészségügyi szolgáltató által végzett egészségügyi állapotfelmérő vizsgálatok, amelyek eredményeinek felhasználásával személyes egészségterv készül, prevenciós szolgáltatásnak minősülnek. 2. A személyes egészségterv alapján indokolt, az egészség megőrzését és a megbetegedések megelőzését elősegítő - az orvosi javaslat alapján - igénybe vehető szolgáltatások közül prevenciós szolgáltatásnak minősülnek: - gyógytorna, -gyógymasszázs és fizioterápiás kezelés, 10 3. Prevenciós szolgáltatásnak minősülnek az elkerülhető megbetegedések korai felismerésére irányuló,a I/1 pontban foglaltaknak megfelelő orvosi javaslatra igénybe vett szűrővizsgálatok. 4 Ha a személyes egészségterv alapján indokolt, prevenciós szolgáltatásnak minősülnek a szenvedélybetegségekről való leszoktatásokra irányuló kezelések és az életmódváltozást elősegítő szolgáltatások is. 5. Az előzőekben meghatározott szolgáltatások csak akkor minősülnek prevenciós szolgáltatásnak, ha a Pénztártag a személyes egészségterv részeként készülő életvezetési javaslat megértését, a javaslatok elfogadását és a megvalósításban való együttműködő készségét aláírásával igazolja és - a 2. pontban meghatározott szolgáltatások esetén - a személyes egészségterv a szolgáltatás igénybevételének időpontját megelőző két éven belül készült. Ezen kívül a számlából egyértelműen megállapítható, hogy a szolgáltatást az egészségtervvel rendelkező vette igénybe. 11 10 Módosította a 2011. december 16-i küldöttközgyűlés 11 Módosította a 2009. május 21-i küldöttközgyűlés 4
IV. A Pénztár szolgáltatásainak igénybevétele IV.1. Az egyéni egészségszámla Az egyéni egészségszámla az az alapnyilvántartás, amelyet a Pénztár a számviteli rendjével összhangban a tagok részére vezet. Az egyéni egészségszámla tartalmazza mindazon tételeket, amelyeket a hatályos jogszabályok kötelezően előírnak a Pénztár számára. A tag jogosult a Pénztár összes szolgáltatását az Alapszabályban, a Szolgáltatási Szabályzatban és a Kártyaszabályzatban foglaltaknak megfelelően igénybe venni. 12 A Pénztárhoz, a tag által előzetesen írásban bejelentett közeli hozzátartozói jogosultak a Pénztár valamennyi szolgáltatását kivéve a keresőképtelensége esetén kieső jövedelem pótlását a tag jogán, a taggal azonos feltételek szerint igénybe venni. A Pénztár az egyes szolgáltatások költségeinek kiegyenlítését a szolgáltatás igénybevételére jogosult tag egyéni egészségszámlájának pozitív egyenlege terhére biztosítja. Ugyanez a számla a forrása a Pénztártag bejelentett közeli hozzátartozója által igénybe vett szolgáltatások ellenértékének is. A Pénztár csak a pénztári belépést követően igénybe vett szolgáltatások költségét számolja el. Szolgáltatások az egyéni egészségszámla szabad egyenlege mértékéig igényelhetők. A Pénztár az igényelt szolgáltatásokat a számlák benyújtásakor hatályos Alapszabálynak, Szolgáltatási Szabályzatnak és Kártyaszabályzatának megfelelően számolja el. 13 A tag a tagsági jogviszonyának megszüntetésére (kilépés, átlépés) irányuló bejelentésének a Pénztár által történt kézhezvételét követően, a tagsági jogviszonya megszűnése napjáig, a Pénztárhoz beérkezett számla (illetve szükség esetén egyéb igazolás) alapján elszámolandó szolgáltatások igénybevételére jogosult. A tagsági jogviszony megszüntetésére irányuló bejelentést követően újabb szolgáltatást igénybe venni nem lehet. IV.2. Egészségkártya A szolgáltatások igénybevételéhez a tag kérelmére a Pénztár a MediSmarttal közösen kibocsátott egészségkártyát biztosít, melyhez társkártya igényelhető. Kiskorú közeli hozzátartozó részére társkártyát csak 16. életévének betöltését követően biztosít a Pénztár. A kártya a kibocsátástól számított 5 évig érvényes. A kártya érvényességétől eltér a kártya használhatósága, mely a kártyadíj megfizetésének tényétől függ. 12 Módosította a 2008. május 23-i küldöttközgyűlés 13 Módosította a 2008. május 23-i küldöttközgyűlés 5
A kártyabirtokosoknak /minden esetben beleértve a társkártyát is/ a kártya használati jogának lejárta előtt 30 nappal írásban a Pénztár által közzétett nyomtatványon nyilatkozniuk kell arról, ha a továbbiakban nem tartanak igényt a kártyahasználatra. Ilyen tartalmú írásbeli nyilatkozat hiányában a Pénztár a használati jog lejárta előtt 15 nappal, az akkor aktuális kártyahasználati díjjal a tag egyéni számláját megterheli, és a tag a következő érvényességi időn belül jogosult lesz a kártya használatára. A kártyabirtokosoknak /minden esetben beleértve a társkártyát is/ a kártya érvényességének lejárta előtt 60 nappal írásban a Pénztár által közzétett nyomtatványon nyilatkozniuk kell arról, ha a továbbiakban nem tartanak igényt a kártyaszolgáltatásra. Ilyen tartalmú írásbeli nyilatkozat hiányában a Pénztár az új kártyát megrendeli és az akkor aktuális új kártyahasználati díjjal a tag egyéni számláját megterheli. A tag a következő érvényességi időn belül az esedékes kártyahasználati díjak megfizetése esetén - jogosult lesz a kártya használatára. A kártya halasztott fizetést támogató eszköz, mely kizárólag a Pénztár által finanszírozott termékek és/vagy szolgáltatások vásárlására szolgál az elfogadásra kijelölt helyeken, a Pénztárral közvetlen, vagy a MediSmart rendszeren keresztül érvényes szerződéses kapcsolatban lévő szolgáltatóknál. A kártya különböző kedvezmények igénybevételére jogosít. A kártya nem teszi lehetővé, hogy a tag az egyéni számláján lévő összeggel közvetlenül rendelkezzék, illetőleg annak terhére készpénzt vegyen fel, vagy a Pénztár tevékenységi körébe nem tartozó áruk, szolgáltatások ellenértékét azzal kiegyenlítse. A kártya (társkártya) használatának részletes szabályait - a Pénztár igazgatótanácsa által jóváhagyott Kártyaszabályzat tartalmazza, mely megtekinthető a postaweben, a Pénztár honlapján, a küldötteknél és - előzetes bejelentkezés alapján a Pénztár 14 15 16 székhelyén munkanapokon 9-15 óra között. IV.3. A készpénzzel kiegyenlített számla elszámolási szabályai: A tag a számlát szabályosan, a megfelelő vevő nevére állíttatja ki. A készpénzzel kiegyenlített számlán fel kell tüntetni a Pénztár nevét, a szolgáltatást igénybe vevő tag (bejelentett közeli hozzátartozója) adatait (név, cím, pénztári azonosító száma). Amennyiben a szolgáltatás(ok)/termékek ellenértékét a készpénzfizetési számla alapján a tag készpénzben fedezi, ennek ellenértékét a Pénztár utólag téríti meg számára. Ennek feltétele, hogy az igényelt szolgáltatás a jogszabályoknak, valamint a Pénztár Alapszabályának, illetve Szolgáltatási Szabályzatának megfeleljen, és a Pénztártag egyéni számláján a számla teljes összegének szükséges fedezete rendelkezésre álljon. 14 Módosította a 2008. december 18-i küldöttközgyűlés 15 Módosította a 2008. december 18-i küldöttközgyűlés 16 Módosította a 2011. december 16-i küldöttközgyűlés 6
Kifizetés teljesíthető a Pénztár nevére kiállított, a jogszabályban meghatározott feltételeknek megfelelő elektronikus dokumentum alapján is. A számlákhoz a jogszabály által megkövetelt esetekben a szükséges orvosi ill. hatósági igazolásokat mellékelni kell. Az orvosi javaslat a kiállítás napjától számított 3 évig érvényes. A Pénztár ezt a szabályt visszamenőlegesen is alkalmazza a még érvényben lévő orvosi javaslatok esetében. A számla kifizethetőségéhez Pénztárnak rendelkeznie kell a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. törvényben megállapított azonosítási kötelezettség teljesítéséhez szükséges minden adattal (családi és utónév, születéskori név /előző név, leánykori név/, születési hely, idő, anyja neve, állampolgárság,lakcím, az azonosító okmány száma, annak típusa, a kiállító hatóság megnevezése, betűjele). Amennyiben ez nem áll a Pénztár rendelkezésre, kifizetés nem teljesíthető. Ezért a tag és a Pénztár közös érdeke, hogy a Pénztár, a tag segítségével hiányzó adat birtokába jusson. 17 A számlát, az igazolásokat a Pénztártag beküldi a Pénztár postacímére: A Pénztár szabályos bizonylatok esetén a kézhezvételtől számított 20 munkanapon belül a tag bankszámlájára átutalja, (2500 Ft-os limithatár) vagy 30 munkanapon belül postai úton (5000 Ft-os limithatár) kifizeti a számlák ellenértékét. A Pénztár egyedi, írásbeli kérelem alapján részkifizetést is teljesíthet a tag részére. 18 A Pénztárhoz szolgáltatási számlát a számla kibocsátását követő év január 31-ig lehet beküldeni. Amennyiben a számla kifizetését az egyéni egészségszámla egyenlege legkésőbb a számla kiállítás dátumától számított 5 éven belül nem teszi lehetővé, a számla törlésre kerül a nyilvántartásból, annak kiegyenlítésére a tag a későbbiekben nem tarthat igényt. 19 IV.4. A kifizetés akadályai, illetőleg egyéb feltételei Tartalmi hiányosság Alaki probléma, orvosi igazolás és/vagy szolgáltatási szerződés hiánya esetén - a számla elszámolhatósága érdekében - a Pénztár a tagot értesíti. A szükséges dokumentumok ( pl. orvosi igazolás ) beszerzése a tag kötelezettsége. A Pénztár a számla mielőbbi kifizethetősége érdekében az egészségügyi szolgáltatóval kötendő szerződés megkötéséhez igénybe veszi a tag közreműködését. A szükséges dokumentumok beérkezéséig a számla értékével nem csökkenti a Pénztár a tag egyéni egészségszámlájának szolgáltatásra fordítható egyenlegét, annak terhére más számla befogadható. Az elszámolási határidő az elszámoláshoz szükséges összes, megfelelő dokumentum, adat közül az utolsó beérkezésétől számítódik. 20 17 Módosította a 2008. május 23-i küldöttközgyűlés 18 Törölte a 2008. május 23-i küldöttközgyűlés 19 Módosította a 2008. december 18-i küldöttközgyűlés 20 Módosította a 2008. május 23-i küldöttközgyűlés 7
Fedezethiány Ameddig a Pénztár fedezethiány miatt nem tud egy számlát elszámolni, addig a tag az egyéni egészségszámláján nem rendelkezik szabad egyenleggel, további számla sem részére, sem bejelentett közeli hozzátartozója részére nem számolható el. Külföldi fizetőeszközben kiállított számla esetén az ellenérték kifizetése a számla kiállítás napján érvényes, MNB árfolyamon számított Ft ellenértéken történik. MNB árfolyam hiányában az átutalás napján a Pénztár számlavezető bankja által megállapított kereskedelmi árfolyamon történik az ellenérték megállapítása. A külföldön kibocsátott számla elfogadásához annak magyar nyelvre történő fordítása szükséges. A fordítás hitelességért a tag felel. A fordítás esetleges költsége a tagot terheli. Amennyiben a szolgáltatás elszámolás feltétele Szolgáltatási szerződés megléte, s ilyennel a Pénztár nem rendelkezik, a tagot terheli az egészségpénztári szolgáltatóval történő szerződés megkötésének és hatályba helyezésének összes költsége, beleértve a szerződés magyar nyelvre történő fordításának költségét is. 21 IV.5. Jogalap nélkül igénybe vett szolgáltatások Jogalap nélkül igénybe vett szolgáltatásnak minősül az a szolgáltatás: amelynek nyújtását, igénybevételét jogszabály nem teszi lehetővé, amely a Pénztár Alapszabályában / Szolgáltatási Szabályzatában nem szerepel, amely igénybe vehetőségéhez előírt jogszabályi és /vagy Pénztár alapszabályi feltétel(ek) nem teljesül(nek), amelynek összege meghaladja a jogszabályban és/vagy a Pénztár Alapszabályában (Szolgáltatási Szabályzatában) meghatározott legnagyobb összeget, amely meghaladja a jogszabályban és/vagy a Pénztár Alapszabályában (Szolgáltatási Szabályzatában) meghatározott időtartamot, vagy mértéket. A szolgáltatások jogalap nélkül történő igénybevételének anyagi következményeit az azt igénybe vevő tag viseli. A jogalap nélkül igénybevett szolgáltatásokról a Pénztár évente egyszer e-mailben vagy postai úton értesíti a tagot. 22 Ha a Pénztártag a jogalap nélküli szolgáltatás összegét visszafizeti, vagy a bizonylatok hiányát (hiányzó orvosi javaslat, nem bejelentett szolgáltatásra jogosult) időben pótolja, úgy az adóköteles jövedelem kivezetésre kerül. A visszafizetett összeg - levonás nélkül - a Tag egyéni számlájára kerül, s ismételten felhasználható. Ha a jogalap nélküli igénybevétel összegétől magasabb összeget fizet be, a Pénztár a többlet összegét tagi (egyéni) befizetésként kezeli. 23 21 Módosította a 2009. május 21-i küldöttközgyűlés 22 Módosította a 2009. december 16-i küldöttközgyűlés 23 Módosította a 2008. május 23-i küldöttközgyűlés 8
V. Adózási szabályok A Pénztártag által igénybevett szolgáltatások a hatályos adójogszabályokban meghatározott rendelkezések alapján minősülnek a Pénztártag adómentes, illetve adóköteles jövedelmének. Az adójóváírás igénybevételének lehetőségét szintén a hatályos adójogszabályok rögzítik. Amennyiben a Pénztártag jogalap nélkül vesz igénybe szolgáltatást, és pótlólag nem fizeti be az igénybe vett szolgáltatás összegét, akkor az igénybe vett szolgáltatás a Pénztártag adóköteles jövedelemének minősül, s erről a Pénztár adóigazolást állít ki. Az adóbevallás, befizetés a tagot terheli, illetve az egészségszámlája terhelhetővé válik az adó összegével. Ezért célszerű, ha a tag a szolgáltatás igénybevétele előtt maga is tájékozódik. VI. Vegyes rendelkezések Az egészségügyi szolgáltatók konkrét szolgáltatásairól, a szolgáltatás helyéről a Pénztár a tagokat - kérésükre - tájékoztatja. A Pénztár az egészségügyi szolgáltatónak kizárólag a szolgáltatás teljesítéséhez szükséges, a tagra, illetve bejelentett közeli hozzátartozójára vonatkozó adatokról és körülményekről (így különösen a tagdíjfizetés megszűnéséről, a tag részére szerződés keretében nyújtható, a Pénztár által finanszírozott szolgáltatás összeghatáráról) szolgáltat információt, biztosít adategyeztetést. A Pénztárt a tagnak, illetve közeli hozzátartozójának, a Pénztár rendszerén keresztül igénybe vett, a Szolgáltatási Szabályzat alapján finanszírozott szolgáltatás keretében a Pénztár szolgáltatója által okozott anyagi kárért és az egészségügyi állapotában bekövetkezett káros változásért a Pénztárt felelősség nem terheli, a szolgáltatások igénybevétele minden esetben saját felelősségre történik. A szolgáltató az általa a tagnak/bejelentett közeli hozzátartozójának okozott kárért a saját orvosi és/vagy egyéb felelősségbiztosítása alapján köteles helytállni. A Pénztár a tudomására jutott, tagokra illetve bejelentett hozzátartozójukra vonatkozó orvosi titkot időbeli korlátozás nélkül megtartja, arról információt kizárólag jogszabályban rögzített esetekben és feltételekkel ad. Az Öpt. 2011. december 31-én hatályos 51/B. (1) bekezdés e), l), m) és n) pontjaiban és az 51/C. b) és d) pontjaiban említett, 2012. január 1-je előtt igénybe vett szolgáltatások számlái a Pénztárban 2012. június 30-ig az Öpt. 2011. december 31-én hatályos rendelkezései szerint elszámolhatók. 24 24 Módosította a 2011. december 16-i küldöttközgyűlés 9
Jelen Szolgáltatási Szabályzat a 2011. december 16-án megtartott küldött közgyűlés döntése alapján 2012. január 1-jén lép hatályba. 25 Budapest, 2011 december 16. /Papp György/ az Igazgatótanács elnöke Ellenjegyezte: dr. Nagy Dorottya jogtanácsos jogtanácsosi ig.szám: 13406 (FB) 25 Módosította a 2008. május 23-i küldöttközgyűlés 10