Biológiai terápia Audit Adatlap Általános adatok A beteg neve:... TAJ száma: Neme: O férfi O nı Születési dátuma: év...hó...nap Munkahely kódja:.. Orvos pecsétszáma:. Beválogatás Diagnózis: Rheumatoid arthritis O M05.. M06.. Psoriasisos arthritis perifériás O M073 Psoriasisos arthritis axiális O M073 Spondylarthritis ankylopoetica O M45H Az elsı releváns panaszok dátuma: : év...hó...nap A diagnózis kimondásának Rosszindulatú megbetegedések: Fertızések: Mellkas röntgen: ha kóros: Pulmonológiai vizsgálat: ha kóros: javaslat: Kizárási kritériumok
Fogamzóképes korú nı: fogamzásgátlás O igen O nem Terhes vagy szoptató nı O igen O nem Aktív TBC vagy más aktív, krónikus, vagy opportunista fertızés O igen O nem Magas fertızés kockázat: krónikus lábszárfekély, krónikus pyelonephritis, állandó katéter, 12 hónapon belől szeptikus arthritis, osteomyelitis, spondylitis, vagy ízületi prothesis gennyedés elhúzódó vagy visszatérı mellkasi fertızések O igen O nem Rosszindulatú daganat (kivéve basalioma vagy 10 éve tumormentes állapot) O igen O nem Demyelinizáló betegség O igen O nem Közepes vagy súlyos szívelégtelenség (NYHA III.,IV. stádium) O igen O nem SLE vagy primér Sjögren szindróma O igen O nem Hepatitis B, C szerológiai vizsgálat O negatív O pozitív DAS 28 értékek Immunológiai vizsgálatok RF. ANA. Anti-CCP Anti-DNS. CRP. Rutin laborvizsgálatok Kóros eredmények vizsgálat érték...... DMARD terápia Monoterápia (kiváltott recept)
Dózis Kezelés kezdete Kezelés vége Befejezés oka MTX.. év...hó...nap.. év...hó...nap Leflunomid.. év...hó...nap.. év...hó...nap Egyéb.. év...hó...nap.. év...hó...nap Kombinált terápia(kiváltott recept) MTX.. év...hó...nap.. év...hó...nap Egyéb.. év...hó...nap.. év...hó...nap NSAID terápia Egyéb.... év...hó...nap.. év...hó...nap NSAID 1..dózis kezelés kezdete: év...hó...nap Befejezés oka : NSAID 2..dózis kezelés kezdete: év...hó...nap Befejezés oka : Szteroid terápia Szisztémás Szteroid1..dózis kezelés kezdete: év...hó...nap Befejezés oka : Szteroid2..dózis kezelés kezdete: év...hó...nap
Befejezés oka : Lokális szteroid:.. izület.. izület.. izület.. izület Alapbetegség szövıdménye 1. BNO... dátuma: : év...hó...nap. 2. BNO..... dátuma: : év...hó...nap 3. BNO.. dátuma: : év...hó...nap Társbetegség 1. BNO..... dátuma: : év...hó...nap. 2. BNO..... dátuma: : év...hó...nap 3. BNO..... dátuma: : év...hó...nap Alapbetegséggel összefüggı mőtétek: 1. BNO..... dátuma: : év...hó...nap. 2. BNO..... dátuma: : év...hó...nap 3. BNO..... dátuma: : év...hó...nap Biológiai terápia Beteg beleegyezı nyilatkozat
dátuma: : év...hó...nap O Remicade O Humira O Enbrel O Mabthera Dózis. Kezelés kezdete... év...hó...nap Követés Vizit száma. Vizit dátuma.év.hó..nap DMARD terápia Dózis MTX Leflunomid Szteroid terápia szisztémás.. lokális izület.év.hó..nap izület.év.hó..nap izület.év.hó..nap NSAID terápia NSAID Dózis.. DAS 28 érték Duzzadt izületek száma.
Nyomásérzékeny izületek száma. We.. Beteg véleménye a betegség aktivitásáról (VAS).. Orvos véleménye a betegség aktivitásáról (VAS). Beteg véleménye a fájdalomról (VAS).. HAQ érték.. BASFI érték BASDAI érték Gyulladás - BASDAI (5+6)/2 érték. Beteg véleménye az állapotáról (VAS). Gerincfájdalom mértéke a megelızı két napban (VAS).. Immunológiai vizsgálatok RF. ANA. Anti-CCP Anti-DNS. CRP. Rutin laborvizsgálatok Kóros eredmények vizsgálat érték...... Mellkas röntgen vizsgálat
ha kóros: Pulmonológiai vizsgálat: ha kóros: javaslat: Csont röntgen O AP összehasonlító kéz és lábfelvétel Mellékhatás Bármely a kezelés alatt bekövetkezett elváltozás mely a kezeléssel összefüggésbe hozható.. A kezelés leállítása indokolt O igen O nem