Arrhythmia/Elektrofiziológia

01-Circulation_1:Layout 1 7/13/11 4:30 PM Page 1 Arrhythmia/Elektrofiziológia Hauser et al Long-Term Survival and Risk 1 A kardiális reszinkronizációs kezelés hatékonyságának meghatározása a QRS-morfológia alapján a MADIT-CRT vizsgálat keretében Wojciech Zareba, MD, PhD; Helmut Klein, MD; Iwona Cygankiewicz, MD, PhD; W. Jackson Hall, PhD; Scott McNitt, MS; Mary Brown, MS; David Cannom, MD; James P. Daubert, MD; Michael Eldar, MD; Michael R. Gold, MD, PhD; Jeffrey J. Goldberger, MD; Ilan Goldenberg, MD; Edgar Lichstein, MD; Heinz Pitschner, MD; Mayer Rashtian, MD; Scott Solomon, MD; Sami Viskin, MD; Paul Wang, MD; Arthur J. Moss, MD; a MADIT-CRT vizsgálói részéről Háttér Jelen vizsgálatunk célja annak meghatározása, hogy a QRS morfológiája alapján azonosíthatóak-e azok a betegek, akiknél előnyös a defibrillátorral kombinált kardiális reszinkronizációs (-) kezelés, illetve hogy a QRS-morfológia hatással van-e a MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Cardiac Resynchronization Therapy Multicentrikus automatadefibrillátor-implantációs vizsgálat Kardiális reszinkronizációs kezelés) vizsgálat résztvevőinél az elsődleges és másodlagos végpontok kialakulására. Módszerek és eredmények A vizsgálat kezdetén standard 12 elvezetéses EKG-vizsgálat segítségével meghatároztuk a betegek QRS-morfológiáját. A vizsgálat elsődleges végpontjai a szívelégtelenség súlyosbodása és a halálozás voltak. A halálozás, a szívelégtelenség súlyosbodása, a kamrai tachycardia és a kamrafibrilláció voltak a vizsgálat másodlagos végpontjai. Az 1817 beteg közül, akik esetében rendelkezésünkre áll a sinusrhythmust igazoló, a vizsgálat kezdetén készített EKG, 1281 személynél (70%) bal-tawara-szár-blokk (), 228 személynél (13%) jobb-tawara-szár-blokk (), 308 személynél (17%) pedig egyéb nem specifikus intraventricularis ingerületvezetési zavar állt fenn. Az utóbbi két csoportot összefoglalóan nem -s csoportnak neveztük. A -kezelésben részesülő betegek és a csak beültetett implantálható cardioverter-defibrillátor (ICD-) kezelésben részesülő betegek összehasonlítása során az elsődleges végpontra vonatkozó esélyhányados szignifikánsan (p<01) alacsonyabb volt a -ben szenvedők körében (7; p<01), mint a nem -s csoport tagjainál (1,24; p=57). A kamrai tachycardia, kamrafibrilláció és halálozás kockázata a ben szenvedő, -kezelésben részesülő betegek esetében szignifikánsan alacsonyabb volt, ez azonban a nem -s csoport tagjainál nem volt megfigyelhető. A -ben szenvedő, -kezelésben részesülő betegek esetében az echokardiográfiás paraméterek alapján szignifikánsan (p<01) jobban csökkentek a bal karmai térfogatok és emelkedett az ejekciós frakció, mint a nem -s csoport tagjainál. Következtetések A NYHA (New York Heart Association) besorolása szerinti I-es és II-es stádiumú szívelégtelenségben szenvedő olyan betegek számára, akiknél 30%-os ejekciós frakció és igazolható, kifejezetten előnyös a kezelés: lassul a szívelégtelenség progressziója és csökken a kamrai tachyarrhythmiák kialakulásának veszélye. Nem igazoltunk előnyös hatást azoknál a betegeknél, akiknek QRS-morfológiája nem -s mintázatot mutatott ( vagy intraventricularis ingerületvezetési zavarok). A klinikai vizsgálat regisztrációja URL: http://www.clinicaltrials.gov. Egyedi azonosító: NCT00180271. (Eredeti megjelenés: Circulation. 2011;123:1061 1072.) Kulcsszavak: Tawara-szár-blokk szívelégtelenség prognózis kardiális reszinkronizációs kezelés implantálható cardioverter-defibrillátorok Aszisztolés szívelégtelenség klinikai ellátására jelenleg javasolt módszerek közé tartoznak az eszközös kezelési módszerek, mint az implantálható cardioverter-defibrillátor (ICD) vagy a kardiális reszinkronizációs kezelés (CRT), esetleg defibrillátorral kiegészítve (), amelyet a nagyobb klinikai vizsgálatok 1 8 alapján készült, széles körben elfogadott irányelveknek megfelelő optimális gyógyszeres kezeléssel kell kiegészíteni. A CRT alkalmazása jelenleg az előrehaladott (New York Heart Association [NYHA] szerinti III. és IV. stádiumú) és széles QRS-sel járó szívelégtelenségben Érkezett 2010. május 11-én, elfogadva 2011. január 10-én. Munkahelyi háttér: Cardiology Division (W.Z., H.K., I.C., S.M., M.B., I.G., A.J.M.) és Department of Biostatistics and Computational Biology (W.J.H.), University of Rochester, Rochester, NY; The Hospital of the Good Samaritan (D.C.), Los Angeles, CA; Cardiology Division (J.P.D.), Duke University, Durham, NC; Cardiology Division (M.E.), Chaim Sheba Medical Center, Tel Hashomer, Israel; Cardiology Division (M.R.G.), Medical University of South Carolina, Charleston, SC; Cardiology Division (J.J.G.), Northwestern University, Chicago, IL; Maimonides Hospital (E.L.), New York NY; Cardiology Division (H.P.), Kerckhoff Medical University, Bad Neuheim, Germany; Foothill Cardiology (M.R.), California Heart Medical Group, Pasadena, CA; Cardiology Division (S.S.), Brigham és Women s Hospital, Harvard University, Boston, MA; Cardiology Division (S.V.), Tel Aviv Sourasky Medical Center, Tel Aviv, Israel; és Cardiology Division (P.W.), Stanford University, Stanford, CA Cikkünk vendégszerkesztője dr. Eric N. Prystowsky volt. Levelezési cím: Wojciech Zareba, MD, PhD, Heart Research, Box 653, 601 Elmwood Ave, Rochester, NY 14642. E-mail: wojciech_zareba@urmc.rochester.edu 2011 American Heart Association, Inc. 1. évfolyam, 1. szám, 2011. március Circulation Magyar Kiadás 1 11 1

01-Circulation_1:Layout 1 7/13/11 4:30 PM Page 2 2 Circulation Magyar Kiadás 2011. március szenvedő betegek számára engedélyezett, akiknél ez a kezelés kifejezetten előnyös, vagyis csökken a szívelégtelenség miatti kórházi kezelés és a halálozás kockázata, valamint javul a betegek teljesítőképessége. 4,7,8 Úgy tűnik, hogy a CRTkezelésben részesülő betegek közül azoknál tapasztalhatjuk a legtöbb előnyt, akiknél jelentős QRS-megnyúlás (>150 ms) észlelhető, bár a legtöbb vizsgálat során a statisztikai erősség nem volt elegendő a CRT hatékonysága és a 150 ms-ot meghaladó QRS fennállása közötti statisztikailag szignifikáns összefüggés igazolásához. 7 14 A -kezelés előnyeit a közelmúltban NYHA I. és II. stádiumú, széles QRS-sel járó szívelégtelenségben szenvedő betegekben vizsgálták, akiket bevontak a MADIT-CRT vizsgálatba. 15 Ebben az 1820 betegen végzett, nagy betegszámú vizsgálatban a -kezelés során a szívelégtelenség és a halálozás kockázata 34%-kal csökkent az ICD-kezeléshez képest. A közelmúltban, egyetlen központban, a QRS morfológiája és a CRT-kezelés eredménye közötti összefüggés összehasonlítása céljából végzett retrospektív vizsgálatok azt igazolták, hogy a bal-tawara-szár-blokkban () szenvedő betegek számára előnyösebb volt a CRT-kezelés, mint a jobb-tawaraszár-blokkban () vagy nem specifikus intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedők számára. 16,17 A MADIT- CRT vizsgálat eredményeinek első közlése alkalmával 15 a kezelési ágak ( vs. csak ICD) és a QRS időtartama között szignifikáns összefüggésről számoltak be. Jelen vizsgálatot azért végeztük, hogy részletesebben megvizsgálhassuk ezt a hatást, és eldönthessük, hogy az adott QRS-morfológia alapján azonosíthatók-e azok a betegek, akik számára előnyös lesz a CRT-kezelés, és azok, akik számára nem. Módszerek Vizsgálati terv és populáció A MADIT-CRT vizsgálat vizsgálati tervére és a vizsgált populációjára vonatkozó részleteket már korábban közöltük. 15 Röviden összefoglalva, a MADIT-CRT vizsgálatba 1820 beteget vontunk be, akik NYHA I. vagy II. stádiumú ischaemiás eredetű tüneteket mutattak, vagy NYHA II. stádiumú nem ischaemiás cardiomyopathiában szenvedtek, ejekciós frakciójuk legfeljebb 30% és QRS-időtartamuk legalább 130 ms volt. A betegek többsége (93%) primer prevenciós indikációval kapta meg az implantátumot, míg a fennmaradó 7%-nál dokumentált tachyarrhythmiák után szekunder prevenciós indikációval történt a beültetés. A betegeket 3:2 arányban randomizáltuk a -, illetve ICD-kezelésben részesülő csoportokba. A betegekben az optimális gyógyszeres kezelés a vizsgálatba történő bevétel feltétele volt. A vizsgálat elvégzéséhez az intézményi ellenőrző testület hozzájárulását adta, és a betegek a betegtájékoztatást követően beleegyeztek a részvételbe. A vizsgálat végpontjai A betegek állapotának alakulását átlagosan 2,4 éven át követtük, az utánkövetés során a szívelégtelenség súlyosbodását és a halálozást tekintettük elsődleges végpontnak. A szívelégtelenség súlyosbodásának diagnózisát akkor állítottuk fel, ha a pangásos szívelégtelenségre jellemző panaszok és tünetek jelentkeztek, amelyek reagáltak a járóbeteg-ellátás keretében végzett intravénás decongestiv kezelésre vagy a kórházi kezelés során adott emelt dózisú orális vagy parenteralis decongestiv gyógyszeres terápiára. (A szívelégtelenségek 87%-a igényelt kórházi felvételt.) A vizsgálat másodlagos végpontjai a halálozás, a szívelégtelenség súlyosbodása, az ICD-beültetést szükségessé tévő kamrai tachycardia (KT) vagy kamrafibrilláció (KF), illetve az ICD-sokkot igénylő kamrafibrilláció voltak. A másodlagos kombinált végpontokat a következő formában jelentettük: 1. ICD-kezelést igénylő kamrai tachycardia vagy kamrafibrilláció, illetve halál, és 2. ICD-kezelést igénylő kamrafibrilláció, illetve halál. Az összes végpontot, köztük a halálozást, a szívelégtelenség súlyosbodását és az ICD-kezelést szükségessé tévő kamrai tachycardiát és kamrafibrillációt központilag értékelte az illetékes értékelőbizottság és az alaplaboratórium. 1. táblázat. A MADIT-CRT vizsgálat résztvevôinek klinikai jellemzôi a vizsgálat kezdetekor a QRS-morfológia alapján csoportosítva Klinikai jellemzôk (n=1281) Nem (n=536) (n=228) Intraventri cu - laris in ge rü - let vezetési zavar (n=308) Életkor, év 64±11 65±10 66±10* 64±10 Nô, n (%) 394 (31) 59 (11) 18 (8) 41 (13) A -csoportba 761 (59) 327 (61) 136 (60) 191 (62) randomizált, n (%) Ischaemiás, NYHA 143 (11) 120 (22) 47 (21) 73 (24) I. stádium, n (%) Ischaemiás, NYHA 420 (33) 314 (58) 150 (66) 164 (53) II. stádium, n (%) Nem ischaemiás, NYHA 718 (56) 102 (19) 31 (14) 71 (23) II. stádium, n (%) Diabetes, n (%) 386 (30) 165 (31) 73 (32) 92 (30) Hypertonia, n (%) 806 (63) 345 (64) 148 (65) 197 (64) Korábbi miocardialis 406 (32) 367 (70) 167 (76) 200 (66) infarctus, n (%) Korábbi kórházi kezelés, 563 (45) 274 (52) 112 (50) 162 (53) n (%) Ejekciós frakció, % 23,5±5,3 24,5±5,0 25,2±5,0 23,9±5,2 QRS, ms 163±19 146±15 153±15 142±14 Karbamid, mg/dl 21±9 22±9 22±9 21±9 Kreatinin, mg/dl 1,14±2 1,23±6 1,28±3 1,18±0 BNP, pg/dl (n=1196) 115±148 147±186 149±193 146±181 A hatperces járásteszt 364±106 352±109* 344±109 358±109* során megtett távolság, m LVEDV, ml 251±66 242±52* 231±45 250±54* LVESV, ml 180±53 171±41 162±35 177±43 LAV, ml 94±22 93±21 92±22 94±20 Gyógyszerek, n (%) ACE-inhibitorok 982 (77) 418 (78) 177 (78) 241 (78) Angiotenzinreceptorblokkolók 278 (22) 98 (18) 42 (18) 56 (18) ß-blokkolók 1204 (94) 490 (91)* 202 (89) 288 (94) Diuretikumok 873 (68) 353 (66) 147 (64) 206 (67) Rövidítések: MADIT-CRT: (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Cardiac Resynchronization Therapy) Multicentrikus automatadefibrillátor-implantációs vizsgálat Kardiális reszinkronizációs kezelés; : jobb- Tawara-szár-blokk; : bal-tawara-szár-blokk; : (cardiac re synch - ro ni za tion therapy with implanted defibrillator) kardiális reszinkronizációs kezelés be ül te tett defibrillátorral; NYHA: New York Heart Association; BNP: (brain natriuretic peptide) agyi natriureticus peptid; LVEDV: (left ventricular end-diastolic volume) bal kamrai végdiasztolés térfogat; LVESV: (left ventricular end-systolic volume) bal kamrai végszisztolés térfogat; LAV: (left atrial volume) bal pitvari térfogat; ACE: (angiotensin-converting en zyme) an gio ten - zin kon ver táló enzim. * p<5 p<1 a -betegekhez képest Elektrokardiogram A betegek bevonásának időpontjában standard 12 elvezetéses EKGvizsgálatot végeztünk, amelyet a Rochester EKG-alaplaboratóriumában központilag elemeztünk. Az intraventricularis ingerületvezetési zavarok meghatározására az Egészségügyi Világszervezet által jóváhagyott kritériumokat alkalmaztuk. 18,19 A fennállását a 130 ms-os QRS-időtartam; V 1 -ben látható QS- vagy rs-komplexumok; az I-, a VL-, V 5 - vagy V 6 -elvezetésekben észlelhető széles (gyakran bevágott vagy elmo-

01-Circulation_1:Layout 1 7/13/11 4:30 PM Page 3 Zareba és mtsai A kardiális reszinkronizációs kezelés 3 A Nem kiigazított p=06 ICD kezelési ág B Nem kiigazított p<01 kezelési ág A szívelégtelenség vagy halál valószínûsége ingerületvezetési zavar A szívelégtelenség vagy halál valószínûsége ingerületvezetési zavar C 520 92 ingerületvezetési zavar 117 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 436 (2) 78 (1) 105 (8) Nem kiigazított p=73 274 (4) 51(7) 62 (8) ICD kezelési ág 134 (2) 23 (9) 25 (3) D 761 136 ingerületvezetési zavar 191 700 (6) 119 (0) 166 (3) Nem kiigazított p=27 491 (2) 86 (8) 94 (3) kezelési ág 220 (6) 42 (3) 35 (3) A halál valószínûsége ingerületvezetési zavar A halál valószínûsége ingerületvezetési zavar 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 520 92 ingerületvezetési zavar 117 487 (2) 86 (2) 111 (3) 336 (6) 58 (7) 71 (3) 176 (8) 24 (7) 28 (4) 761 136 ingerületvezetési zavar 191 734 (2) 128 (3) 1. ábra. A szívelégtelenség vagy halál (felül) és a halál (alul) kumulatív valószínûsége a QRS-morfológia alapján a Multicentrikus automatadefib - rillátor-implantációs vizsgálat Kardiális reszinkronizációs kezelés (MADIT-CRT) vizsgálat implantálható cardioverter-defibrillátor (ICD) kezelési ágában és a kardiális reszinkronizációs kezelés defibrillátorral () kezelési ágában. Rövidítések: : Bal-Tawara-szár-blokk; : Jobb-Tawara-szár-blokk. 183 (4) 534 (3) 98 (6) 113 (7) 247 (7) 44 (2) 43 (5) sott) R-hullámok; és a V 5 - és V 6 -elvezetésekben hiányzó q-hullámok alapján mondtuk ki. A diagnózisának felállításához 130 ms-os QRS-időtartam; V 1 -ben vagy V 2 -ben látható rsr -, rsr -, rsr - vagy qrkomplexumok; illetve bizonyos esetekben az I-, V 5 - és V 6 -elvezetésekben látható széles és bevágott R-hullám és széles S-hullámok voltak szükségesek. A nem specifikus intraventricularis ingerületvezetési zavar diagnózisa akkor volt kimondható, ha kiszélesedett, 130 ms hosszúságú QRS volt látható a vagy jellemzői nélkül. A klinikai és echokardiográfiás adatok gyűjtése A vizsgálat kezdetén gyűjtött klinikai adatok közé tartoznak a beteg demográfiai jellemzői; a cardiomyopathia okára vonatkozó adatok (ischae - miás vagy nem ischaemiás); a NYHA-stádium; a QRS időtartama; a kórtörténetben szereplő diabetes, hypertonia vagy revascularisatiós kezelés; bal kamrai ejekciós frakció; a hatperces járásteszten megtett távolság; és a laboratóriumi változók, például karbamid-, kreatinin- és agyi natriureticuspeptid- (BNP-) szint. A vizsgálatba történő bevonás időpontjában és az egyéves utánkövetést követően echokardiográfiás vizsgálatot végeztünk a -ág 748 betegénél és az ICD-ágba sorolt 622 betegnél, majd a vizsgálat eredményét központilag a Brigham and Woman s Hospital (Boston, MA) központi echokardiográfiás laboratóriumában elemezték. A -be ül te - té sen átesett betegek esetében az utánkövetés során készített echo kar - diográ fiás képek bal kamrai pacemakeringerlés mellett készültek. Az echokardiográfiás paraméterek elemzése során a bal kamrai végdiasztolés térfogatra, a bal kamrai ejekciós frakcióra és a bal pitvar térfogatára összpontosítottunk. A beteg testfelületének megfelelő kiigazítás után indexértékekként meghatároztuk a bal kamrai térfogatokat is. Ezeket a térfogatokat a kétüregi és négyüregi metszetek alapján számított értékek átlaga alapján becsültük meg a Simpson-módszer segítségével. Statisztikai vizsgálatok A klinikai jellemzőket bemutató változókat a folytonos változók esetén Wilcoxon-próba (Wilcoxon rank sum test), a kategorikus változók esetén χ 2 -próba segítségével hasonlítottuk össze. A QRS morfológiája és a kimenetel közötti összefüggés vizsgálatára, valamint a - és a kizárólagos ICD-kezelés hatásának összehasonlítására a túlélés Kaplan Meier-becslőszámát használtuk, míg a valószínűségi értékek meghatározására a log-rank próbát alkalmaztuk. Cox regressziós modellel hasonlítottuk össze a - és a kizárólagos ICD-kezelés hatását az előre meghatározott elsődleges és másodlagos kimeneteli változókra. 21 A legfontosabb számítások elvégzése során az ischaemia jelenléte alapján kategorizáltuk a betegeket, és a klinikai kovariánsok alapján kiigazítást végeztünk. Nem végeztünk kiigazítást akkor, amikor a -s és nem -s csoportok között hasonlítottuk össze a - és kizárólagos ICD-kezelés hatását. Minden számítást a kezelni szándékozott (ITT intent-to-treat) populáción végeztünk el, a végpontokra vonatkozó adatokat 2009. június 23-ig gyűjtöttük. A QRS-morfológia és a CRT- D-kezelés közötti kölcsönhatás jellegét is vizsgáltuk a különböző végpontok esetében. Az echokardiográfiás paraméterek változását a vizsgálat kezdetétől az egyéves utánkövetésig az összetartozó adatok közötti különbségek összehasonlítására szolgáló Wilcoxon-próba segítségével határoztuk meg. Mivel ezek a számítások az eredeti vizsgálati protokoll alapján másodlagosan történtek, és számos statisztikai vizsgálatot elvégeztünk, az összes valószínűségi értéket döntően leíró jellegűnek kell tekinteni. A számítások a MADIT-CRT adatbázis 4.0-s változatán a SAS szoftver (9.2 változat) segítségével történtek. Eredmények A vizsgált betegek klinikai jellemzői A MADIT-CRT vizsgálatba bevont 1820 beteg közül kettő esetében hiányzott az EKG-görbe, egy beteg esetében pedig kamrai pacemakeringerlés mellett történt meg az EKG-vizsgálat; így a jelenlegi számításokba 1817 olyan beteget vontunk be, akinél elérhető volt a sinusrhythmus fennállását igazoló EKG-görbe. Közülük 1281 beteg (70%) esetében észleltünk -t, 228 beteg (13%) esetében észleltünk -t és 308 betegnél (17%) állt fenn nem specifikus intraventricu-

01-Circulation_1:Layout 1 7/13/11 4:31 PM Page 4 4 Circulation Magyar Kiadás 2011. március A A szívelégtelenség vagy halál valószínûsége Nem kiigazított p<01 B A szívelégtelenség vagy halál valószínûsége Nem kiigazított p=09 Nem 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 520 761 436 (2) 700 (6) 274 (4) 491 (2) 134 (2) 220 (6) 209 183 (9) 327 285 (1) 113 (8) 180 (1) 48 (1) 77 (8) C A szívelégtelenség vagy halál valószínûsége Nem kiigazított p=0,948 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 D A szívelégtelenség vagy halál valószínûsége Nem kiigazított p=02 ingerületvezetési zavar 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 92 136 78 (1) 119 (0) 51 (7) 86 (8) 23 (9) 42 (3) 117 105 (8) 191 166 (3) 62 (8) 94 (3) 25 (3) 35 (3) 2. ábra. A szívelégtelenség vagy halál kumulatív valószínûsége a kezelés (kardiális reszinkronizációs kezelés defibrillátorral [] vagy csak implantálható cardioverter-defibrillátor [ICD]) alapján bal-tawara-szár-blokk (), nem, jobb-tawara-szár-blokk () és intraventricularis ingerületvezetési zavar esetén a MADIT-CRT (Multicentrikus automatadefibrillátor-implantációs vizsgálat Kardiális reszinkronizációs kezelés) vizsgálatban. laris ingerületvezetési zavar. Az utóbbi két csoport, amelyeket összefoglalóan nem -s csoportnak nevezünk, összesen 536 betegből (30%) állt. A -ben, nem -ben, -ben és nem specifikus intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedő betegek klinikai jellemzőit az 1. táblázatban mutatjuk be. A -ben szenvedő betegek klinikai profilja szignifikánsan különbözött a nem -ben szenvedő betegekétől. A -ben szenvedő betegek között nagyobb számban voltak nők, gyakrabban volt észlelhető körükben nem ischaemiás cardiomyopathia, szélesebb volt a QRSkomplexus, alacsonyabb volt az ejekciós frakció értéke, alacsonyabb agyi natriureticuspeptid-értékek voltak kimutathatók és magasabb bal kamrai végdiasztolés és végszisztolés térfogatértékek voltak mérhetők, mint a nem -s csoportban. A -ben és a -ben, illetve a nem specifikus intraventricularis ingerületvezetési zavarban és a -ben szenvedő betegcsoportok páronkénti összehasonlítása hasonló tendenciát igazolt, bár a nem specifikus intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedő csoport bal kamrai ejekciós frakciója és bal kamrai térfogatai hasonlóak voltak a -ben szenvedő betegekben észleltekhez (1. táblázat). Az egyváltozós elemzések során használt elsődleges és másodlagos végpontok Szívelégtelenség súlyosbodásából és halálozásból álló elsődleges végpontok kumulatív valószínűségét, valamint a halálozást mint másodlagos végpontot a fent felsorolt ingerületvezetési csoportokra lebontva az 1. ábrán mutatjuk be. A vizsgálat ICD-ágában a -ben szenvedő betegek körében a harmadik évben nem szignifikáns mértékben magasabb volt az elsődleges végpontok kockázata, mint a -ben és az intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedő betegek esetében (32% vs. 19% vs. 23%). A mortalitási arány nem különbözött a -ben, -ben és az intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedő csoportok között (8% vs. 7% vs. 4% a harmadik évben). A -ágban az intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedő betegek esetében szignifikánsan magasabb volt az elsődleges végpontok (33% vs. 23% vs. 16%), illetve a mortalitás (15% vs. 12% vs. 7%) kockázata, mint a -ben és a -ben szenvedő betegek körében. A QRS-morfológia alapján kialakított vizsgálati alcsoportokban a - és a kizárólagos ICD-kezelés hatásainak tanulmányozása során az igazolódott, hogy a -ben szenvedő betegek esetében szignifikánsan nagyobb mértékben csökkent az elsődleges végpontok kialakulása a -ke - zelés kapcsán, mint a kizárólagos ICD-kezelés esetében (2. ábra). A -ben és intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedő betegek, valamint a nem -ben szenvedő betegek teljes csoportja esetében nem igazolódott klinikai előny, viszont úgy tűnt, hogy a -csoport esetében a kockázat magasabb volt, mint a kizárólag ICD-kezelésben részesülő csoportban. A -ben szenvedő betegek csoportjában a halálozás kockázata nem különbözött a - és a kizárólagos ICDkezelés esetén (3. ábra). A -ben szenvedő betegek körében azonban alacsonyabbnak tűnt a mortalitási arány, míg a nem -ben szenvedők esetében a -kezelés során nem szignifikáns mértékben magasabb halálozási arány volt kimutatható, és ez utóbbi emelkedés elsősorban az intra-

01-Circulation_1:Layout 1 7/13/11 4:31 PM Page 5 Zareba és mtsai A kardiális reszinkronizációs kezelés 5 A Nem kiigazított p=81 B Nem kiigazított p=88 Nem A halál valószínûsége 520 761 487 (2) 734 (2) 336 (6) 534 (3) 176 (8) 247 (7) A halál valószínûsége 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 209 327 197 (2) 311 (3) 129 (4) 211 (6) 52 (5) 87 (4) C Nem kiigazított p=3 D Nem kiigazított p=28 Intraverticularis ingerületvezetési zavar A halál valószínûsége 92 136 86 (2) 128 (3) 58 (7) 98 (6) 24 (7) 44 (2) A halál valószínûsége 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 117 191 111 (3) 183 (4) 71 (3) 113 (7) 28 (4) 43 (5) 3. ábra. A halál kumulatív valószínûsége a kezelés (kardiális reszinkronizációs kezelés defibrillátorral [] vagy csak implantálható cardioverter-defibrillátor [ICD]) alapján bal-tawara-szár-blokk (), nem, jobb-tawara-szár-blokk () és intraventricularis ingerületvezetési zavar esetén a MADIT-CRT (Multicentrikus automatadefibrillátor-implantációs vizsgálat Kardiális reszinkronizációs kezelés) vizsgálatban. ventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedő betegekben jelentkezett. A kezelést igénylő kamrai tachycardiából vagy kamrafibrillációból, illetve halálból álló kombinált végpont kockázata a -kezelés esetén szignifikánsan csökkent a kizárólag ICD-kezeléshez képest a -ben szenvedők körében (4. ábra), de ennél a kombinált végpontnál nem szignifikáns emelkedés volt a -kezelés esetén az ICD-kezeléshez képest a nem -s csoportba tartozók körében. Hasonló tendenciát figyeltünk meg a megfelelő ICD-sokkot igénylő kamrafibrillációból és a halálból álló kombinált végpont vizsgálatakor is (ezeket az adatokat nem mutatjuk be). A többváltozós elemzések során használt elsődleges és másodlagos végpontok A 2. táblázatban bemutatjuk az elsődleges és másodlagos végpontokra vonatkozó esélyhányadosokat és a kölcsönhatás való - színűségének értékét a klinikai kovariánsokkal történt kiigazítást követően. A -kezelésben részesülő -s betegekben 53%-os csökkenés (esélyhányados 7; p<01) volt kimutatható az elsődleges végpont (szívelégtelenség súlyosbodása vagy halál) fellépésének kockázatában a kizáró - lag ICD-kezelésben részesülő -s betegekhez képest. A nem -s betegeknek nem származott klinikai haszna a -kezelésből (esélyhányados 1,24 p=57). A kölcsönhatás valószínűségi értéke <01 volt. A - és kizárólagos ICD-kezelés összehasonlítása során a vonatkozó esélyhányados a -s betegek esetében 0,99 (p=0,969), az intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedő betegek esetében pedig 1,44 (p=43) volt. A beválasztást végző vizsgálóközpont és az ischaemiás eredet alapján további alcsoportokat alakítottunk ki, ezt követően a klinikai kovariánsoknak megfelelő kiigazítás nélkül hasonló eredményeket kaptunk (az adatokat nem mutatjuk be). Az intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedő 308 beteg közül 191 személynél -szerű QRS-morfológia volt látható, amelynek jellemzői a döntően negatív QRSmorfológia V 1 és V 3 /V 4 közötti elvezetésekben, Q-hullámok jelenléte a V 5 /V 6 elvezetésekben, és a jelentős ingerületvezetési zavar hiánya a V 5 - és V 6 -elvezetésekben. Amikor összevontuk a -s betegeket az intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedő betegek csoportjába tartozó, szerű QRS-morfológiát mutató betegekkel, a és ICD összehasonlításának esélyhányadosa 7-ról csak 5-ra változott (p<01, 95%-os konfidenciaintervallum 4 0,70), ami arra utal, hogy még ekkor is igen szignifikáns csökkenés volt észlelhető az elsődleges végpont kockázatában. Az egyes végpontokra mint halál, szívelégtelenség súlyosbodása, kamrai tachycardia/kamrafibrilláció vagy kamrafibrilláció, valamint a különböző arrhythmiás szövődmények összevonva, a halál vizsgálata nélkül vonatkozó esélyhányados a 2. táblázatban látható. Ennek megfelelően a -kezelésben részesülő -s betegekben szignifikáns csökkenés volt észlelhető ezeknek a végpontoknak a gyakoriságában, a halál kivételével, amelynek esetében a valószínűség értéke nem érte el a szignifikancia határát. A nem -s betegekben a -kezelés nem hozott klinikai előnyöket a fenti másodlagos végpontok tekintetében. A fenti szövődmények kialakulásának kockázata az intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedő betegekben magasabbnak tűnt, de ez a különbség nem bizonyult szignifikánsnak.

01-Circulation_1:Layout 1 7/13/11 4:31 PM Page 6 6 Circulation Magyar Kiadás 2011. március A A KT/KF vagy halál valószínûsége Nem kiigazított p<01 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 520 430 (4) 277 (4) 131 (1) 209 174 (4) 99 (3) 36 (0) 761 684 (8) 470 (5) 201 (3) 327 268 (7) 163 (8) 60 (9) A KT/KF vagy halál valószínûsége B Nem kiigazított p=39 Nem C Nem kiigazított p=68 D Nem kiigazított p=73 Intraverticularis ingerületvezetési zavar A KT/KF vagy halál valószínûsége 92 136 77 (2) 111 (6) 46 (3) 78 (5) 15 (8) 32 (4) A KT/KF vagy halál valószínûsége 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 117 191 97 (5) 157 (7) 53 (4) 85 (0) 21 (3) 28 (3) 4. ábra. Az implantálható cardioverter-defibrillátor (ICD-) kezelést igénylô kamrai tachycardiából (KT) vagy kamrafibrillációból (KF), illetve halálból álló kombinált végpont kumulatív valószínûsége a kezelés (kardiális reszinkronizációs kezelés defibrillátorral [] vagy csak implantálható cardioverter-defibrillátor [ICD]) alapján bal-tawara-szár-blokk (), nem, jobb-tawara-szár-blokk () és intraventricularis ingerületvezetési zavar esetén a MADIT-CRT (Multicentrikus automatadefibrillátor-implantációs vizsgálat Kardiális reszinkronizációs kezelés) vizsgálatban. A -s és nem -s betegek az alcsoportok vizsgálata során Amikor a két nem között hasonlítottuk össze a - és kizárólagos ICD-kezelés hatását a QRS időtartamára, a nők esetében következetesen alacsony (nem igazított) esélyhányadost láttunk a QRS időtartama alapján létrehozott kategóriák mindegyikében (3. táblázat); a <160 ms-os QRS-sel rendelkező férfiak esetében azonban csak korlátozott előnyök voltak észlelhetők, vagy egyáltalán nem észleltünk előnyt a kezelés kapcsán. A QRS morfológiájára összpontosító számítások során a -ben szenvedő férfiaknál és nőknél egyaránt szignifikánsan előnyösebbnek bizonyult a kezelés, a kockázat csökkenése a nők esetében kifejezettebb volt, mint a férfiak körében (a kölcsönhatásra vonatkozó p=06). A -kezelés nem hozott klinikai előnyöket a nem -s mintát mutató QRS-komplexumokkal rendelkező férfiak és nők esetében sem, és úgy tűnt, hogy az intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedők esetében magasabb a kezelés következtében kialakuló károsodás kockázata. A nemen kívül az első jelentésben meghatározott, az életkor, NYHA-stádium, 150 ms QRS-időtartam, bal kamrai térfogatok és bal kamrai ejekciós frakció alapján kialakított alcsoportokon végzett további vizsgálatok egybehangzó eredményeket mutattak, amelyek szerint a -kezelés a kizárólagos ICD-kezeléshez képest a -ben szenvedő betegek minden alcsoportjában következetesen előnyösnek bizonyult a klinikai gyakorlatban (5. ábra). A nem -s betegek esetében a vizsgált alcsoporttól függetlenül nem találtunk a -kezelés klinikai előnyeire utaló bizonyítékot (5. ábra). A -kezelés szövetátépülést okozó hatásai a -s és nem -s betegek körében A 4. táblázatban bemutatjuk az echokardiográfiás paraméterek változását a vizsgálat kezdetén, a beültetés előtt végzett kivizsgálás és az első év között a -s és nem -s mintázatot mutató QRS-komplexussal rendelkező vizsgált betegek körében. A -kezelésben részesülő -s betegek körében a (folyamatos változónak tekintett) bal kamrai térfogatok szignifikánsan jelentősebb csökkenése volt észlelhető, mint a nem -s betegek esetében. A bal kamrai végszisztolés térfogat átlagos csökkenése a -ágban 35% volt a -s és 26% volt a nem -s betegekben, a bal kamrai végdiasztolés térfogat átlagos csökkenése pedig 23%, illetve 16% volt (p<01 mindkét összehasonlítás esetén). A -s betegek körében hasonlóképpen szignifikánsan jobban csökkent az ejekciós frakció abszolút értéke, mint a nem -s betegek esetében (12% vs. 9%, p<01). A bal pitvar térfogata szintén szignifikáns csökkenést mutatott. A -kezelésben részesülő nem -s betegek térfogatai szignifikáns mértékben (p<01) javultak a kizárólag ICD-kezelésben részesülőkhöz képest minden paraméter tekintetében. Ezek a csökkenések a -s és az intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedő betegekben egyaránt jelen voltak (az adatokat nem mutatjuk be). Az echokardiográfiás értékeknek a -kezelés által indukált, szétválasztott értékeinek összehasonlítását a 4. táblázatban szintén bemutatjuk. Az echokardiográfiás vizsgálat eredményei alapján javulást mutató betegek szétválasztott vizsgálatát a fő klinikai kovariánsok alapján végzett kiigazítás után végeztük el. A nem, ischaemiás állapot, szívelégtelenség miatti korábbi kezelés, a szétválasztott bal kamrai vég-

01-Circulation_1:Layout 1 7/13/11 4:31 PM Page 7 Zareba és mtsai A kardiális reszinkronizációs kezelés 7 2. táblázat. A - és kizárólagos ICD-kezelés esélyhányadosa a klinikai végpontok elôrejelzésében a QRS-morfológia alapján Végpontok Szívelégtelenség vagy halál (n=377) (n=1281) Nem (n=536) A kölcsönhatásra vonatkozó p-érték (n=228) A kölcsönhatásra vonatkozó p-érték ingerületvezetési zavar (n=308) Esélyhányados 7 1,24 0,99 1,44 95% CI 7 0,61 0,85 1,81 5 1,79 0,88 2,36 A kölcsönhatásra vonatkozó p-érték p <01 57 <01 0,969 25 43 <01 Szívelégtelenség (n=323) Esélyhányados 1 1,23 0,88 1,31 95% CI 1 4 0,76 1,68 6 1,67 0,78 2,18 p <01 59 <01 0,690 35 06 <01 Halál (n=127) Esélyhányados 0,75 1,79 1,53 2,00 95% CI 9 1,16 0,90 3,57 4 4,37 0,80 5,02 p 96 97 37 23 19 39 60 KT/KF (n=365) Esélyhányados 0,67 1,11 1,13 1,09 95% CI 2 0,87 0,77 1,60 0,62 2,08 0,69 1,71 p 02 74 28 0,685 21 0,723 73 KF (n=98) Esélyhányados 4 1,24 0,94 1,32 95% CI 3 0,87 8 2,66 1 4,19 4 3,25 p 11 85 70 0,932 88 44 84 KT/KF/halál (n=452) Esélyhányados 0,69 1,21 1,26 1,18 95% CI 5 0,87 0,87 1,69 0,74 2,15 0,77 1,79 p 02 54 06 93 41 53 29 KF/halál (n=452) Esélyhányados 0,63 1,41 1,35 1,43 95% CI 5 0,88 0,84 2,36 8 3,17 0,74 2,74 p 07 92 11 86 03 84 29 Rövidítések: : (cardiac resynchronization therapy with implanted defibrillator) Kardiális reszinkronizációs kezelés beültetett defibrillátorral; ICD: implantálható cardioverter-defibrillátor; : bal-tawara-szár-blokk; : jobb-tawara-szár-blokk; 95% CI: 95%-os konfidenciaintervallum; KT: kamrai tachycardia; KF: kamrafibrilláció. A p-érték a és nem, és, illetve és intraventricularis ingerületvezetési zavar közötti kölcsönhatásra vonatkozik. Az adott végpontoknál bemutatjuk azon betegek számát, akiknél a szóban forgó végpont kialakult. * A modellt nem, ischaemiás vagy nem ischaemiás cardiomyopathia, szívelégtelenség miatti korábbi kórházi kezelés, 150 ms-ot meghaladó QRS, bal kamrai ejekciós frakció és bal kamrai végszisztolés térfogat alapján kiigazítottuk. diasztolés térfogat és ejekciós frakció -kezelés által kiváltott változása szignifikáns mértékben különbözött a -s és a nem -s betegek körében. Bár a bal kamrai végdiasztolés térfogat és bal pitvari térfogat szétválasztott értéke hasonló tendenciát mutatott, ezek a klinikai változókkal végzett igazítás után nem érték el a szignifikancia szintjét. Megvizsgáltuk a hemodinamikai javulást, vagyis a >15%-os bal kamrai végdiasztolés térfogatcsökkenést mutató betegek és az elsődleges végpontok közötti kapcsolatot a nem -s betegek körében is. Egyetlen igen jelentős, vagyis 30% feletti csökkenést mutató beteget találtunk. A - és az ICD-kezelés esélyhányadosa a javulást nem mutató nem -s betegek esetében 1,81 (p=89, 95%-os konfidenciaintervallum 0,75 4,39), míg a javulást mutató nem -s betegek esetében 2,43 volt (p=56, 95%-os konfidenciaintervallum 0,71 8,27). Ezek alapján a nem -s betegek között sem a hemodinamikai javulást mutató személyeknél, sem a hemodinamikai javulást nem mutató személyeknél nem hozott klinikai előnyt a -kezelés. Megbeszélés Jelen vizsgálatunk elsődleges eredménye az volt, hogy azon szívelégtelenségben szenvedő betegek számára, akiknek EKG-ja -s mintázatú és QRS-komplexusuk széles ( 130 ms), szignifikáns mértékben hasznosabb a CRT-kezelés, mint a nem -s QRS-morfológiát (-t és intraventricularis ingerületvezetési zavart) mutatók számára. A -kezelésnek a -s betegek körében kimutatható előnye a szívelégtelenség súlyosbodásának és halálozás kockázatának 53%-os csökkenését jelenti a kizárólagos ICDkezeléshez képest. Emellett szignifikánsan csökkent a másodlagos végpontok, mint a szívelégtelenség súlyosbodása, az

01-Circulation_1:Layout 1 7/13/11 4:31 PM Page 8 8 Circulation Magyar Kiadás 2011. március 3. táblázat. A - és kizárólagos ICD-kezelés esélyhányadosa az elsôdleges végpontra vonatkozóan a QRS-morfológia és -idôtartam alapján a két nemben Végpontok QRS-idôtartam n Férfiak Esélyhányados (95% CI) p n Rövidítések: : (cardiac resynchronization therapy with implanted defibrillator) kardiális reszinkronizációs kezelés beültetett defibrillátorral; ICD: implantálható cardioverter-defibrillátor; 95% CI: 95%-os konfidenciaintervallum; : bal-tawara-szár-blokk; : jobb-tawara-szárblokk; NA: nincs adat. A nem kiigazított esélyhányadosokat mutatjuk be. *p=06 a férfiakban észlelhetô 6-os és a nôkben észlelhetô 5-ös esélyhányados összehasonlítása során (az esélyhányadosok közötti különbségek a többi QRS-kategória esetében nem szignifikánsak a két nem között). Nôk Esélyhányados (95% CI) p <140 ms 240 1,69 (0,97 2,95) 63 61 0 (6 0,66) 08 140 159 ms 465 0,77 (2 1,12) 64 178 1 (5 0,63) 01 160 179 ms 417 1 (3 0,79) 03 153 2 (9 0,94) 36 180 ms 242 0 (8 0,89) 19 61 3 (9 1,23) 00 QRS- morfológia * 887 6 (2 0,75) <01 394 5 (5 1) <01 Nem 477 1,25 (0,84 1,85) 73 59 1,55 (1 5,88) 16 210 0,94 (2 1,72) 0,841 18 NA ingerületvezetési zavar 267 1,49 (0,89 2,52) 33 41 1,31 (3 5,26) 0,701 ICD-kezelést igénylő kamrai tachycardiából/kamrafibrillá - cióból álló kombinált végpont és az ICD-kezelést igénylő kamrafibrillációból és halálból álló kombinált végpont, valamint a kamrai tachycardia/kamrafibrilláció és csak a kamrafibrilláció kialakulásának gyakorisága is. A nem -s betegeknek nem származott klinikai haszna a -kezelésből, sőt, úgy tűnt, hogy az elsődleges és másodlagos végpontok gyakorisága nem szignifikáns mértékben emelkedik is. A -kezelésnek a -s betegek körében észlelt klinikai előnyeire vonatkozó eredmények a MADIT-CRT vizsgálatnak a nem, életkor, NYHA-stádium, ischaemiás vagy nem ischaemiás eredet, QRS-időtartam és a vizsgálat kezdetén mért hemodinamikai állapot alapján vizsgált teljes betegpopulációjában következetesen jelen voltak. Mostani eredményeink azt igazolták, hogy a CRT-kezelésnek az echokardiográfiás vizsgálat alapján mérhető átépülést okozó hatása a -s betegek körében szignifikáns mértékben kifejezettebb volt, mint a nem -s betegekben. Érdekes módon a CRT-kezelés a nem -s betegek esetében szintén hozzájárult a mért térfogatok szignifikáns csökkenéséhez és az ejekciós frakció emelkedéséhez, annak ellenére, hogy a mérésre kerülő, szívvel kapcsolatos végpontok esetében nem alakult ki kedvező klinikai hatás. A térfogatok csökkenése és az ejekciós frakció javulása a nem -s betegek körében nem eredményezte az akut szívelégtelenség gyakoriságának csökkenését. A QRS morfológiájával és a CRT-kezelés eredményességével kapcsolatban végzett korábbi vizsgálatok közül megemlítendő Bristow és munkatársainak 7 munkája, akik a súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegek bevonásával vég zett COMPANION (Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure A gyógyszeres kezelés, pacemakerbeültetés és a defibrillálás összehasonlítása a szívelégtelenségben szenvedő betegek körében) vizsgálatban azt találták, hogy nem volt szignifikáns különbség az elsődleges és másodlagos végpontok kockázatában a vizsgált populáció 70%-át kitevő -s betegek és a vizsgált populáció fennmaradó része (amelybe a -s és intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedő betegek tartoztak) között, azonban a CRT-kezelésben részesülő -s betegek mortalitása alacsonyabbnak tűnt, mint azoké, akik kizárólag gyógyszeres kezelést kaptak. Csak néhány, egy vizsgálóközpontra korlátozódó vizsgálatra került eddig sor. Iler és munkatársai 22 337, CRT-kezelésen átesett beteget vizsgáltak és követtek átlagosan 27 hónapon keresztül, vizsgálatuk során a halál és a szívtranszplantáció voltak az elsődleges végpontok. A betegek 45%-ában volt észlelhető -s minta, azonban a -s minta nem bizonyult prediktív értékűnek a halálozás szempontjából. Adelstein és Saba 16 egy 636 betegből álló retrospektív kohorszot vizsgáltak, amelynek tagjainál (65%), pacemakeringerléssel kiváltott QRS (26%) és (10%) volt észlelhető, és azt találták, hogy a -s betegek hároméves túlélése szignifikánsan jobb volt, mint a -s betegeké, és a -ben szenvedő betegek túlélése jobbnak tűnt, mint a pacemakeringerléssel kiváltott QRS-sel élő betegeké. Wokhlu és munkatársai 17 egy hasonló vizsgálatról számoltak be, amelyben 338, újonnan megkezdett CRT-kezelésben részesülő beteg vett részt; a betegek 67%-a -ben, 11%-a -ben, 13%-a intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedett, 9%-uknál pedig keskeny QRS volt kimutatható. Az átlagosan 2,6 éves utánkövetés ideje alatt a -ben szenvedők túlélése szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a -ben szenvedők túlélése, és az intraventricularis ingerületvezetési zavar esetén alacsonyabbnak tűnt, mint a esetén. Gervais és munkatársai 23 beszámoltak a CARE-HF (Cardiac Resynchronization in Heart Failure Kardiális reszinkronizáció szívelégtelenségben) vizsgálat adatainak további elemzéséről, amelynek során azt találták, hogy esetén magasabb a szívelégtelenség és halál kockázata. Kronborg és munkatársai 24 659, CRT-kezelésen átesett, döntően NYHA III. stádiumú szívelégtelenségben szenvedő beteget vizsgáltak, akiknek 65%-a CRT-, 35%-a -beültetésen esett át, és azt találták, hogy a -

01-Circulation_1:Layout 1 7/13/11 4:31 PM Page 9 Zareba és mtsai A kardiális reszinkronizációs kezelés 9 Esélyhányados Események/ betegek Életkor száma <65 99/606 65 156/675 Nem férfi 186/887 nő 69/394 NYHA stádium Ischaemiás, I. stádium 31/143 Ischaemiás, II. stádium 115/420 Nem ischaemiás, II. stádium 109/718 QRS-időtartam <150 ms 76/300 150 ms 179/981 LVEF 25% 52/168 >25% 201/1106 LVEDV 240 ml 126/660 >240 ml 127/614 LVEsV 170 ml 118/654 >170 ml 135/620 Összes beteg 255/1281 NEM Események/ betegek Életkor száma <65 46/244 65 76/292 Nem férfi 111/477 nő 11/59 NYHA-stádium Ischaemiás, I. stádium 22/120 Ischaemiás, II. stádium 74/314 Nem ischaemiás, II. stádium 26/102 QRS-időtartam <150 ms 71/343 150 ms 51/193 LVEF 25% 12/31 >25% 110/502 LVEDV 240 ml 61/315 >240 ml 61/218 LVESV 170 ml 63/313 >170 ml 59/220 Összes beteg 122/536 0 0,6 0,8 1 1,5 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 5. ábra. Az elsôdleges végpont (szívelégtelenség vagy halál) relatív kockázata kezelési módonként (kardiális reszinkronizációs kezelés defibrillátorral [] vagy csak implantálható cardioverter-defibrillátor [ICD]) kiválasztott klinikai jellemzôk alapján bal-tawara-szár-blokkban (; felül) és nem bal-tawara-szár-blokkban (nem ; alul) szenvedô betegek esetén. Rövidítések: NYHA: New York Heart Association; LVEF: (left ventricular ejection fraction) bal kamrai ejekciós frakció; LVEDV: (left ventricular enddiastolic volume) bal kamrai végdiasztolés térfogat; LVESV: (left ventricular end-systolic volume) bal kamrai végszisztolés térfogat. ben szenvedő betegek esetében magasabb volt a mortalitás, mint a -ben szenvedő vagy bal kamrai pacemakeringerlésben részesülő betegek körében. Jelen vizsgálatunkba kevésbé súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegeket vontunk be, valamint minden beteg esetében alkalmaztunk defibrillátort. Eredményeink szerint a -kezelési ágban a -s betegek mortalitása alacsonyabb volt, mint a -s és intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedő betegeké. A fenti kohorszok mindegyikében a súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegek domináltak, akiknél a CRT-készülék beültetésére klinikailag igazolt indikáció miatt került sor. A kevésbé súlyos szívelégtelenségben

01-Circulation_1:Layout 1 7/13/11 4:31 PM Page 10 10 Circulation Magyar Kiadás 2011. március 4. táblázat. Az echokardiográfiás paraméterek változása a -kezelésben részesülô -s és nem -s betegeknél egy év után ICD Nem ICD Nem p, vs. Echokardiográfiás paraméterek (n=443) (n=532) (n=179) (n=216) nem LVEDV Abszolút változás 14,8±14,5 56,7±34,1 14,4±14,2 41,0±28,13 <01 Százalékos változás 5,9±5,7 22,5±11,4 5,9±5,7 16,4±1 <01 >15%-os változást mutató betegek száma 23 (5%) 390 (73%) 10 (6%) 119 (55%) <01 (02) LVESV LVEF LAV Abszolút változás 18,3±16,5 62,1±31,5 17,5±16,1 45,7±27,3 <01 Százalékos változás 1±8,8 34,8±14,8 1±9,3 26,3±15,0 <01 >15%-os változást mutató betegek száma 119 (27%) 493 (93%) 50 (28%) 188 (87%) 10 (78) Abszolút változás 3,4±3,0 11,9±5,1 3,4±3,1 8,8±4,9 <01 Százalékos változás >15%-os változást mutató betegek száma 111 (25%) 492 (92%) 56 (31%) 176 (81%) <01 (02) Abszolút változás 9,3±7,4 26,3±11,5 9,8±8,6 22,7±12,5 <01 Százalékos változás 9,9±7,5 29,4±12,0 1±8,3 25,2±12,2 <01 >15%-os változást mutató betegek száma 99 (22%) 471 (89%) 34 (19%) 181 (83%) 48 (94) Rövidítések: : bal-tawara-szár-blokk; : (cardiac resynchronization therapy with implanted defibrillator) kardiális reszinkronizációs kezelés beültetett defibrillátorral; LVEDV: (left ventricular end-diastolic volume) bal kamrai végdiasztolés térfogat; LVESV: (left ventricular end-systolic volume) bal kamrai végszisztolés térfogat; LEVF: (left ventricular ejection fraction) bal kamrai ejekciós frakció; LAV: (left atrial volume) bal pitvari térfogat. A -ben és intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedô betegeknél kialakult változások hasonlóak voltak, mint a nem -s betegek kombinált kohorszában észleltek. *p<1 az ICD és a közötti összehasonlítások esetén minden -s és nem -s csoportban. Az ebben az oszlopban található p-értékeket nem igazítottuk ki, a zárójelben bemutatott értékek kivételével, melyek a -s és nem -s betegek közötti öszszehasonlítás szignifikanciáját mutatják be a többváltozós logisztikai regressziós modellben, melyben a szétválasztott echokardiográfiás értékek szerepelnek függô változóként a nem, ischaemiás vagy nem ischaemiás kardiomiopátia és a szívelégtelenség miatti korábbi kórházi kezelés alapján történt kiigazítás figyelembevételével. szenvedő, egy nagy prospektív vizsgálatban részt vevő betegektől most nyert adatok azt mutatták, hogy a szívelégtelenség progressziója csak a -s betegek esetében csökkent szignifikáns mértékben, a -ben és az intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedők körében nem. Jelen vizsgálatunk alapján a következő kérdések merülnek fel: a -ben szenvedő betegek számára miért hasznos klinikailag a CRT-kezelés, miközben a -ben és intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedők körében nem csökken a kardiális szövődmények száma; a -ben és intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedő betegek körében megfigyelt átépülés miért nem jár a kardiális szövődmények számának csökkenésével; és a CRT alkalmas-e a kardiális szövődmények kockázatának csökkentésére abban az esetben, ha nem áll fenn. esetében a bal kamra szabad fala az interventricularis septumhoz képest jelentős késéssel aktiválódik, és a -ben szenvedő betegek többségénél általános diszszinkrónia áll fenn. 25 28 esetén a bal kamra szabad fala korán aktiválódik és a septum késése kisebb fokú, ezért kisebb mértékű diszszinkrónia jön létre. 27 Az intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedő betegek, akiknek QRS-komplexuma általában kevésbé széles, hasonlóképpen kisebb mértékű (de sokkal heterogénebb) diszszinkróniát mutatnak, mint a -s betegek. 28,29 Ennek megfelelően a CRT-kezelésből származó előnyök a -ben fennálló fokozottabb bal kamrai diszszinkróniát tükrözhetik. Az ingerületvezetési zavar jellege is különböző lehet a -s és nem -s betegekben. A nem -s betegekben észlelt ingerületvezetési zavart valószínűleg az ischaemiás endocardialis károsodáshoz társuló generalizáltan lassú ingerületvezetés okozza, nem pedig a Tawaraszár körülírt betegsége. 30 Jelen vizsgálatunk során a nem -s betegcsoportban az ischaemiás alapbetegségben szenvedő betegek dominálnak, akik általában kevésbé kedvező reakciót mutatnak a CRT-kezelésre, mint a nem ischae miás betegségben szenvedők. Lehetséges, hogy a nem -s betegeknek több időre van szükségük ahhoz, hogy klinikai előnyük származzon a CRT-kezelésből, mint a -s betegeknek, de ebben más tényezők is szerepet játszhatnak, köztük a bal kamrai ingerlés helye. A MADIT-CRT vizsgálatból származó jelen adatok azt mutatják, hogy a vizsgálat -kezelési ágába tartozó -s betegekben átlagosan 23%-os csökkenés észlelhető a bal kamra végdiasztolés térfogatában, míg a nem -s betegekben a kezelés kapcsán 16%-os csökkenés volt megfigyelhető. Lehetséges, hogy a CRT-kezelés átépülést okozó hatásának nagysága nem elég nagy ahhoz, hogy a korlátozott hosszúságú, 2,4 éves követési időszakban a szívelégtelenség súlyosbodásának csökkenésével mérhető klinikai hatás alakulhasson ki. A a jobb kamra szabadfal-aktivációjának jelentős késésével jár, és a bal kamrai ingerlés csökkentheti a bal kamrai aktiváció késését, viszont hozzájárulhat a jobb kamrai aktiváció késéséhez. 26,27,31 Az intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedő betegekben nem Tawara-szár-blokk áll fenn, így esetükben a QRS kiszélesedése az aktiváció ennél diffúzabb késésének vagy az ischaemiához, illetve fibrosishoz társuló késésnek tulajdonítható. Lehetséges, hogy az ilyen típusú ingerületvezetési késés kevésbé kezelhető CRT segítségével, de a CRT akár még fokozhatja is az aktivációs késést az ilyen betegek körében.

01-Circulation_1:Layout 1 7/13/11 4:31 PM Page 11 Zareba és mtsai A kardiális reszinkronizációs kezelés 11 A vizsgálat korlátai Felmerülhet a kérdés, hogy jelen vizsgálatunk utólagos vagy előre meghatározott vizsgálat volt-e. A MADIT-CRT vizsgálatról készült első jelentésben a QRS-morfológia nem szerepelt az előre meghatározott változók között, azonban az EKG-alaplaboratórium munkatervében (amelyet öt évvel ezelőtt fejlesztettek ki és az Amerikai Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala is jóváhagyott) előre meghatározott vizsgálatok közé tartozott a QRS-morfológia mint kulcsfontosságú változó vizsgálata is. A tervezés szempontjából a QRS morfológiáját előre meghatároztuk, azonban nem tartozott a MADIT-CRT első kéziratában bemutatott változók közé, mivel a 150 ms-ot meghaladó QRS-időtartamot fontosabbnak tekintettük. Felismertük azt, hogy a vizsgált -s és nem -s betegkohorszok alcsoportjainak elemzése korlátozott statisztikai erővel bír, és utólagos elemzésnek tekintendő, a jelentett valószínűségi értékeket pedig óvatosan kell értékelni. Jelen vizsgálatunk további korlátját jelenti a viszonylag rövid utánkövetési idő (átlagosan 29 hónap), aminek következtében nem lehet eldönteni, hogy a -kezelés képes-e befolyásolni a vizsgált betegek mortalitását. A mortalitás kockázatának 25%-os becsült csökkenése a -s betegek esetében várható jelenség volt. A nem -s betegek - és kizárólagos ICD-kezelés kapcsán kialakuló mortalitásának előrejelzésére vonatkozó 1,79-os esélyhányados ugyanakkor felveti azt a lehetőséget, hogy a nem -s betegekben a CRT-kezelés esetleg szövődményekkel jár. A klasszikus és az intraventricularis ingerületvezetési zavarként kategorizált -szerű QRS-morfológia elkülönítése nehézséget jelenthet. A -szerű képet mutató betegekből és a klasszikus -ben szenvedő betegekből álló összevont csoportban most elvégzett vizsgálat nagyon hasonló képet mutatott, ami azt sugallja, hogy az EKG értelmezésének apró különbségei nem érintik lényegesen az eredményeket. A kamrai aktiváció számszerűsítésére használt további EKG-alapú módszereket, mint Sweeney és munkatársai 32 a közelmúltban javasolták, a QRS-minta-felismerés alternatív módszerének tekinthetjük. Következtetések Következtetésképpen elmondhatjuk, hogy a NYHA szerinti I. stádiumú (csak ischaemiás eredetű) vagy II. stádiumú (ischae - miás és nem ischaemiás eredetű) szívelégtelenségben szen - vedő, legfeljebb 30%-os ejekciós frakcióval rendelkező, -ben szenvedő betegeknek számottevő klinikai előnye származik a -kezelésből: lassul a szívelégtelenség progressziója és csökken a kamrai tachyarrhythmiák kockázata. A nem -nek megfelelő QRS-mintázatot (-t vagy intraventricularis ingerületvezetési zavart) mutató betegekben nem volt klinikai előnyre utaló bizonyíték. Anyagi háttér A MADIT-CRT vizsgálatot a Boston Scientific Corp által a Rochester Egyetemnek nyújtott kutatási támogatás fedezte. Érdekeltségek Dr. Zareba kutatási támogatást kap a Boston Scientifictől. Dr. Klein kutatási támogatást kap a Boston Scientifictől, és a ZOLL (LIFECOR) szóvivői irodájában tevékenykedett. Dr. Cannom a Boston Scientific tanács - adó ja ként tevékenykedik. Dr. Daubert a Boston Scientific, a Medtronic, a CV Therapeutics, a Biosense Webster, a St. Jude Medical, a Biotronik és a Sanofi-Aventis tanácsadójaként tevékenykedett, és beszámol arról, hogy kutatási támogatást kapott (a Duke Egyetemen keresztül) a St. Jude Medicaltól, a Medtronictól, a Biosense Webstertől és a Boston Scientific Corp.-tól. Dr. Gold a Boston Scientific, a Medtronic, a St. Jude Medical és a Sorin tanácsadójaként tevékenykedik és kutatási támogatást kapott a Boston Scientifictől, a Medtronictól, a St. Jude Medicaltól és a Sorintól. Dr. Goldberger kutatási támogatást kapott a Boston Scientifictől, a Medtronictól és a St. Jude-tól, valamint tiszteletdíjat kapott a Bio - tro nik tól. Dr. Lichstein tanácsadói tevékenységet végzett a Boston Scien - ti fic számára. Dr. Solomon kutatási támogatást kapott a Boston Scientifictől, amelynek tanácsadójaként is tevékenykedett. Dr. Wang és dr. Moss kutatási támogatást kaptak a Boston Scientifictől. A többi szerző nem számol be érdekütközésekről. Irodalom 1. McMurray JJV. Systolic heart failure. N Engl J Med. 2010;362:228 238. 2. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, Strömberg A, van Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes AW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg K, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Funck- Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL, Tendera M, Auricchio A, Bax J, Böhm M, Corrà U, della Bella P, Elliott PM, Follath F, Gheorghiade M, Hasin Y, Hernborg A, Jaarsma T, Komajda M, Kornowski R, Piepoli M, Prendergast B, Tavazzi L, Vachiery JL, Verheugt FW, Za mo - ra no JL, Zannad F. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acu te and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology: developed in collaboration with the Heart Failure As sociation of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur J Heart Fail. 2008;10:933 989. 3. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, Jessup M, Konstam MA, Mancini DM, Michl K, Oates JA, Rahko PS, Silver MA, Stevenson LW, Yancy CW. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation. 2009;119:e391 e479. 4. Epstein AE, Dimarco JP, Ellenbogen KA, Estes NA III, Freedman RA, Gettes LS, Gillinov AM, Gregoratos G, Hammill SC, Hayes DL, Hlat ky MA, Newby LK, Page RL, Schoenfeld MH, Silka MJ, Stevenson LW, Sweeney MO. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/ AHA/ NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices): developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2008;117:e350 e408. 5. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Brown MW, Andrews ML; for the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II (MADIT-II) Investigators. Prophylactic use of an implanted defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2002;346:877 883. 6. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, Domanski M, Troutman C, Anderson J, Johnson G, McNulty SE, Clapp- Channing N, Davidson-Ray LD, Fraulo ES, Fishbein DP, Luceri RM, Ip JH; Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators. Amiodarone or an implantable cardioverter defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med. 2005;352:225 237. 7. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De Marco T, Carson P, DiCarlo L, DeMets D, White BG, DeVries DW, Feldman AM; Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) Investigators. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med. 2004;350:2140 2150. 8. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L; Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med. 2005;352: 1539 1549. 9. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, Walker S, Varma C, Linde C, Garrigue S, Kappenberger L, Haywood GA, Santini M, Bailleul C, Daubert JC; Multisite Stimulation in Cardiomyopathies (MUSTIC) Study Investigators. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med. 2001; 344:873 880. 10. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon AR, Loh E, Kocovic DZ, Packer M, Clavell AL, Hayes DL, Ellestad M, Trupp RJ, Underwood J, Pickering F, Truex C, McAtee P, Messenger J; MIRA- CLE Study Group. Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation: cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med. 2002; 346:1845 1853.

01-Circulation_1:Layout 1 7/13/11 4:31 PM Page 12 12 Circulation Magyar Kiadás 2011. március 11. Higgins SL, Hummel JD, Niazi IK, Giudici MC, Worley SJ, Saxon LA, Boehmer JP, Higginbotham MB, De Marco T, Foster E, Yong PG. Cardiac resynchronization therapy for the treatment of heart failure in patients with intraventricular conduction delay and malignant ventricular tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol. 2003;42:1454 1459. 12. Young JB, Abraham WT, Smith AL, Leon AR, Lieberman R, Wilkoff B, Canby RC, Schroeder JS, Liem LB, Hall S, Wheelan K; Multicenter InSync ICD Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE ICD) Trial Investigators. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD trial. JAMA. 2003;289:2685 2694. 13. Jeevanantham V, Daubert JP, Zareba W. Cardiac resynchronization therapy in heart failure patients: an update. Cardiol J. 2009;16: 197 209. 14. Moss AJ. QRS duration in the selection of patients for cardiac resynchronization therapy. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2009;14:317 318. 15. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Klein H, Brown MW, Daubert JP, Estes NA III, Foster E, Greenberg H, Higgins SL, Pfeffer MA, Solomon SD, Wilber D, Zareba W; the MADIT-CRT Trial Investigators. Cardiacresynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med. 2009;361:1329 1338. 16. Adelstein EC, Saba S. Usefulness of baseline electrocardiographic QRS complex pattern to predict response to cardiac resynchronization. Am J Cardiol. 2009;103:238 242. 17. Wokhlu A, Rea RF, Asirvatham SJ, Webster T, Brooke K, Hodge DO, Wiste HJ, Dong Y, Hayes DL, Cha YM. Upgrade and de novo cardiac resynchronization therapy: impact of paced or intrinsic QRS morphology on outcomes and survival. Heart Rhythm. 2009;6:1439 1447. 18. Willems JL, Robles de Medina EO, Bernard R, Coumel P, Fisch C, Krikler D, Mazur NA, Meijler FL, Mogensen L, Moret P. Criteria for intraventricular conduction disturbances and preexcitation. J Am Coll Cardiol. 1985;5:1261 1268. 19. Surawicz B, Childers R, Deal BJ, Gettes LS, Bailey JJ, Gorgels A, Hancock EW, Josephson M, Kligfield P, Kors JA, Macfarlane P, Mason JW, Mirvis DM, Okin P, Pahlm O, Rautaharju PM, van Herpen G, Wagner GS, Wellens H. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. J Am Coll Cardiol. 2009;53:976 981. 20. Cox DR. Regression models and lifetables. J R Stat Soc [B]. 1972;34: 187 220. 21. Kalbfleisch JD, Prentice RL. The Statistical Analysis of Failure Time Data. 2nd ed. Hoboken, NJ: John Wiley; 2002. 22. Iler MA, Hu T, Ayyagari S, Callahan TD IV, Civello KC, Thal SG, Wilkoff BL, Chung MK. Prognostic value of electrocardiographic measurements before and after cardiac resynchronization device implantation in patients with heart failure due to ischemic or nonischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2008;101:359 363. 23. Gervais R, Leclercq C, Shankar A, Jacobs S, Eiskjaer H, Johannessen A, Freemantle N, Cleland JG, Tavazzi L, Daubert C; CARE-HF Investigators. Surface electrocardiogram to predict outcome in candidates for cardiac resynchronization therapy: a sub-analysis of the CARE-HF trial. Eur J Heart Fail. 2009;11:699 705. 24. Kronborg MB, Nielsen JC, Mortensen PT. Electrocardiographic patterns and long-term clinical outcome in cardiac resynchronization therapy. Europace. 2010;12:216 222. 25. Byrne MJ, Helm RH, Daya S, Osman NF, Halperin HR, Berger RD, Kass DA, Lardo AC. Diminished left ventricular dyssynchrony and impact of resynchronization in failing hearts with right versus left bundle branch block. J Am Coll Cardiol. 2007;50:1484 1490. 26. Auricchio A, Fantoni C, Regoli F, Carbucicchio C, Goette A, Geller C, Kloss M, Klein H. Characterization of left ventricular activation in patients with heart failure and left bundle-branch block. Circulation. 2004;109:1133 1139. 27. Fantoni C, Kawabata M, Massaro R, Regoli F, Raffa S, Arora V, Salerno-Uriarte JA, Klein HU, Auricchio A. Right and left ventricular activation sequence in patients with heart failure and right bundle branch block: a detailed analysis using three-dimensional non-fluoroscopic electroanatomic mapping system. J Cardiovasc Electrophysiol. 2005; 16: 112 119. 28. Aranda JM Jr, Conti JB, Johnson JW, Petersen-Stejskal S, Curtis AB. Cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and conduction abnormalities other than left bundle-branch block: analysis of the Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE). Clin Cardiol. 2004;27:678 682. 29. Haghjoo M, Bagherzadeh A, Farahani MM, Haghighi ZO, Sadr-Ameli MA. Significance of QRS morphology in determining the prevalence of mechanical dyssynchrony in heart failure patients eligible for cardiac resynchronization: particular focus on patients with right bundle branch block with and without coexistent left-sided conduction defects. Europace. 2008;10:566 571. 30. Vassallo JA, Cassidy DM, Marchlinski FE, Buxton AE, Waxman HL, Doherty JU, Josephson ME. Endocardial activation of left bundle branch block. Circulation. 1984;69:914 923. 31. Chudzik M, Piestrzeniewicz K, Klimczak A, Gawłowska J, Oszczygieł A, Wranicz JK, Bartczak K. Bifocal pacing in the right ventricle: an alternative to resynchronization when left ventricular access is not possible in end-stage heart failure patients. Cardiol J. 2010;17:35 41. 32. Sweeney MO, van Bommel RJ, Schilaji MJ, Borleffs CJW, Hellkamp AS, Bax JJ. Analysis of ventricular activation using surface electrocardiography to predict left ventricular reserve volumetric remodeling during cardiac resynchronization therapy. Circulation. 2010;121:626 634. Fordította: Dr. Szűcs Regina KLINIKAI KITEKINTÉS Egyre fokozódó érdeklődés övezi és egyben egyre inkább szükségessé válik annak tisztázása, hogy hogyan lehet azonosítani azokat a betegeket, akik számára hasznos lehet a kardiális reszinkronizációs (CRT-) kezelés, és azokat, akik számára nem. A CRT-kezelésre alkalmas, széles QRS-sel rendelkező betegek körében a QRS-morfológia különböző típusú ingerületvezetési késésre utalhat, ami az EKG-görbén bal-tawara-szár-blokk (), jobb-tawara-szár-blokk () vagy nem specifikus intraventricularis ingerületvezetési zavar képében jelenik meg. A Multicentrikus automata defibrillátor implantációs vizsgálat kardiális reszinkronizációs kezelés (MADIT-CRT Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Cardiac Resynchronization Therapy) vizsgálat során igazolódott, hogy az enyhén vagy közepesen súlyos szív elég te len ség ben szenvedő betegekben a defibrillátorral kombinált kardiális reszinkronizációs () készülék beültetése szignifikánsan csökkentette a szívelégtelenség és a halálozás kockázatát azokhoz képest, akiknél csak egy beültethető cardioverter defibrillátor került alkalmazásra. A MADIT-CRT vizsgálat adatainak elemzése azt mutatta, hogy a nem -ben (-ben vagy nem specifikus intraventricularis ingerületvezetési zavarban) szenvedő betegekhez képest a -nek megfelelő QRS-morfológiát mutató betegek számára a szívelégtelenség vagy halálozás, illetve a kamrai tachikardia/kamrafibrilláció és a halálozás kockázatának csökkenése alapján szignifikánsan előnyösebb volt a kezelés. A nem -morfológiát mutató betegeknek nem származott klinikai előnye a kezelésből, annak ellenére, hogy a bal kamrai térfogatok szignifikánsan csökkentek. Ezek az eredmények képezték az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) által a közelmúltban kiadott engedély alapját, melyben a CRT-kezelés indikációit kitágították a -ben és enyhe vagy tünetmentes szívelégtelenségben szenvedő betegekre is. Továbbra is kérdés, hogy a CRT-kezelést a nem -ben szenvedő betegekben is alkalmazni kell-e, még akkor is, ha súlyos szívelégtelenség áll fenn, illetve melyek azok a nem -ben szenvedő betegek, akiknek mindezek ellenére előnyös lehet a CRT-kezelés. További kutatások szükségesek az elméleti alapok, a hatásmechanizmus és a klinikai előnyök tisztázásához, melyek alapján eldönthetjük, hogy nem -ben szenvedő betegeknél szükséges-e a CRT-kezelés alkalmazása.