Parasit, hung. 18. 1985 Klinikai tapasztalatok humán parazitás betegségek kezelése terén Dr. VIDOR Éva Fővárosi László Kórház, Budapest "Klinikai tapasztalatok humán parazitás betegségek kezelése terén"{clinical experiences with the treatment of parasitic diseases of humans) - Vidor, É. - Parasit. hung., 18; 103-107. 1985. ABSTRACT. The practical experiences and results of treatment of 609 patients suffering from enteral parasitosis attenting the Clinical Parasitology Section of the 1st Adult Infectious Diseases Ward of the Capital' s László Hospital are reported. Most of the parasitoses may be successfully treated with the Hungarianmade or imported drugs available without any side effects. Details are given of the treatments and of their success. KEY WORDS. Intestinal parasitoses (protozoonoses, helminthoses), human cases, therapy, metronidazol, tinidazol, mebendazol. A hazai orvosi közvélemény a megérdemeltnél jóval kevesebb figyelmet szentel a paraziták által okozott betegségeknek. Ezek - mint általában krónikus, nem jellegzetes tünetekkel járó fertőzések - gyakran felismeretlenül maradnak, vagy jelentőségüket alábecsülik. így kezelésük sokszor nem kellő körültekintéssel, elavult szerekkel, téves indikáció alapján, vagy sematikusan történik. Az inadekvát terápia sikertelensége hosszú évekig fennálló panaszokhoz, esetleg súlyos szövődményekhez vezet, végül neurózis forrása lehet. Mindezek alapján érdemesnek látszik ismertetni parazitás betegségek korszerű kezelése során szerzett tapasztalatainkat. Beteganyag Betegeink túlnyomó többsége külföldi állampolgár volt, tehát sem a fertőzések megoszlása, sem a poliparazitózisok nagy aránya nem jellemző a hazai viszonyokra, nem alkalmas járványtani következtetések levonására. Dolgozatunkban ezért csak a hazánkban is honos enterális parazitózisok terápiás eredményeiről kívánunk beszámolni, az exotikus betegségekkel nem foglalkozunk. A Fővárosi László Kórház I. Felnőtt Fertőző Osztályának klinikai parazitológiai részlegén az 1979. január 1. és 1983. december 31. között eltelt 5 évben 609 enterális parazitózisban szenvedő beteget kezeltünk, akik 743 parazitás fertőzést reprezentálnak (az eltérés a többes fertőzésekből adódik). A fertőzések fajonkénti megoszlását az 1. táblázat mutatja. 1, táblázat Parazita-fertőzöttség fajonkénti megoszlása betegeinkben Giardia lamblia 64 Entamoeba histolytica 92 Trichuris trichiura 30 5 Strongyloides stercoralis 17 Enterobius vermicularis 7 Ascaris lumbricoides 146 Hymenolepis nana 51 Taenia saginata 61 Összesen 743
Az egyes kórképek terápiájának részletes ismertetése A protozoonózisok gyógykezelésében alapvető szerünk ma is a metronidazol, illetve ennek származékait~giardiasisban szenvedő betegeink mintegy egyharmadát ötnapos metronidazolkűrával, a többieket háromnapos tinidazol-kezeléssel gyógyítottuk (4, 6). Eredményeinket a 2. táblázat szemlélteti. Giardiasis kezelésének eredményei Gyógyszer Betegek száma Gyógyult Metronidazol (Klion) 3x1 tabl. 5 nap 22 21 Tinidazol (Tinigyn) 2x2 tabl. 3 nap 42 41 Összesen 64 62 A közel azonos hatásfok mellett a Klion előnye, hogy hazai készítmény, ellentétben a nyugati import tinidazollal. Hátránya a hosszabb kezelési idő és a több mellékhatás, melyek miatt azonban csak igen ritkán kellett a kúrát megszakitani. Az Entamoeba histolytica által okozott fertőzések kezelésére jelenleg világszerte számos gyógyszerkészítményt, illetve azok kombinációit alkalmazzák (13, 16). Hatásfokuk megítélése a betegség krónikus lefolyása során bekövetkező spontán remissziók és relapszusok miatt igen nehéz, nagy körültekintést igényel. Betegeink valamennyien krónikus intesztinális amőbiázisban szenvedtek, a 92 beteg közül 40 egyidejűleg egy vagy többszörös féregfertőzésben is. Kezelésüket a társfertőzések gyógyításával kezdtük, majd tíznapos metronidazol-, vagy ötnapos tinidazol-kürát alkalmaztunk (5). Az eredmények megítélését a korábban említett nehézségeken kívül még tovább akadályozta, hogy a külföldi betegek egyéb, nem fertőző betegségeik gyógyítása céljából a kúrát követő első, egyhónapos kontroll időpontjáig gyakran más intézményekbe kerültek át, vagy már haza is utaztak. így a két kezelési séma nagyjából azonos, 60 % körüli gyógyulási arányát magunk is fenntartásokkal fogadjuk. Az amőbiázis kezelése jelenleg még nem teljesen megoldott, hosszas és ismételt kúrára alkalmas, magas hatásfokú és alacsony toxicitású amőbicid szerrel ma még nem rendelkezünk. A helmintiázisok részletezésénél klinikai jelentőségüket tekintve a nematoda-fertőzések kívánkoznak az élre. Ezek közül az ascariasis kezelése 1973 óta, amikor a levamisol Decaris néven törzskönyvezésre, majd gyermek- és felnőtt dózisban gyógyszertári forgalomba került, megoldottnak tekinthető (9). A gyógyszer - feltehetően igen jó, közel 100 %-os hatásfoka miatt - széles körben ismert, mégis a betegség kezelésével kapcsolatban néhány gyakorlati tapasztalatot érdemesnek látszik megemlíteni. így a többszörös fertőzöttség esetét, amikor a különböző parazita-fajok elleni kezelés sorrendje döntő fontosságú lehet. Ha a poliparazitózisban Ascaris lumbricoides is szerepel, az első feladat ennek kiűzése levamisol segítségével. Ugyanis a nagyméretű féreg testfelületén felszívódik az egyidejűleg jelenlévő többi parazitára hatásos gyógyszerek egy része. Ennek következtében - jó esetben! - csak az Ascaris pusztul el, a többi féreg nem; máskor azonban az inadekvát gyógyszer az Ascaris izgalmi állapotát, aktív mozgása vagy az emésztőrendszer antiperisztaltikája révén súlyos szövődmények felléptét (bélperforáció, ileus stb. ) idézheti elő. - Tekintve, hogy a levamisol csak a béllumenben élő kifejlett féregre hatásos, gondot okozhat még a fertőzés korai, lárvamigrációs szakának kezelése. Ez thiabendazol (Mintezol néven importlistán lévő szer) alkalmazásával történhet abban az esetben, ha a béllumenben biztosan nincs érett parazita, melyet a gyógyszer a már említett izgalmi állapotba hozhat. A thiabendazol jelenleg az egyetlen olyan hazai forgalomban lévő szer, mely a szövetekben vándorló lárvákat is elpusztítja. Adagja 50 mg/testsúlykg. 3 napon át.
Betegeink legnépesebb csoportját a trichuriasisban szenvedek alkották. Régebben a betegség kezelésének nehézségei: a poliparazitózisokban való részvételének gyakorisága, a használatos gyógyszerek alacsony hatásfoka és magas toxicitása bizonyos terápiás nihilizmushoz vezetett. Pedig az ostorférgesség közegészségügyi és - súlyos fertőzöttség esetén - klinikai jelentősége is nagy, elég utalni az általa okozott dysenteriform, vagy appendicitist utánzó kórképekre. Osztályunkon 1974 óta mebendazolt használunk e betegség kezelésére (10). Már a gyógyszer bevezetését követően rövidesen tapasztaltuk, hogy annak hatásfoka fordítva arányos a fertőzést okozó férgek számával, illetve tömegével, függetlenül azok fajtájától. Ezért poliparazitózisban, majd az eredmények láttán egyszeres fertőzésben is az ajánlott terápiás dózist önkényesen a duplájára emeltük, napi 2x100 mg helyett napi 2x200 mg-ot adtunk 3 napon át. így kapott eredményeinket a 3. táblázat tünteti fel. Ezen látható, hogy a kezelés un. Trichuriasis háromnapos mebendazol-kezelésének eredményei Betegcsoport Betegek Gyógyultak száma száma % Egyszeres fertőzött 137 106 77, 3 Kettős fertőzött 96 61 63, 5 Többes fertőzött 72 44 61, 1 Összesen 305 211 69, 1 tiszta trichuriasisban jelentősen nagyobb hatásfokú, mint a kevert fertőzésekben, még emelt dózis esetén is. A gyógyszer adagjának emelése a felszívódást nem fokozta, mellékhatást nem vagy alig idézett elő (néhány esetben múló hasi diszkomfort-érzést, hányingert vagy enyhe fejfájást). - A mellékhatások valószínűségét csökkenti és a gyógyszert tömegkezelésre is használhatóvá teszi, ha egyetlen adagban is hatásos, ezért világszerte erre a kezelési formára törekednek (14). Osztályunkon is megkíséreltük a trichuriasis egydózisú kezelését 500 mg mebendazollal. 33 betegünk közül azonban csak 17 gyógyult ily módon, ez pedig alig több, mint 50 %-os hatásfoknak felel meg, amit nem tartunk kielégítőnek. Azonban a kezelés sikertelensége is az esetek jelentős részében a féregszám csökkenését jelenti, tehát a kezelés hatásossága a kúra megismétlésével mindkét terápiás sémára vonatkozólag még emelhető. Hazánkban igen elterjedt, kontagiózus féregfertőzés az enterobiasis, anyagunkban mégis igen alacsony számban szerepel. Ennek az az oka, hogy a betegség nem kórházban, hanem otthon kezelendő. A kúra ugyanis csak akkor lehet eredményes, ha a beteget és egész környezetét egyidejűleg kezelik a rendkívül gyakori reinfekció megelőzése céljából. A kúra, melyet az osztályunkon jelentkező cérnagilisztás betegeknek javasolunk, 3 egymást követő héten, azonos napokon, kortól és testsúlytól függetlenül 100-100 mg mebendazol, azaz l-l tabl. Vermox adagolásából áll, az egy lakásban élő valamennyi családtag részére, akár van tünetük vagy panaszuk, akár nincs. A terápiát célszerű higiénés rendszabályokkal kiegészíteni. Osztályunkon csak a külföldi enterobiasisban szenvedő betegeket kezeltük a fertőzés továbbterjedésének meggátlása céljából, ezek valamennyien meggyógyultak (15). További kontagiózus nematoda-fertőzés hazánkban a strongyloidiasis. A féreg bonyolult fejlődése, valamint az exogén és endogén autoinfekciók miatt a betegség egyes stádiumai nem mindig különíthetők el biztonsággal. így pl. az intesztinális fázis mellett egyidejűleg a következő parazita-generáció már a lárva-vándorlás szakában lehet. Ezért e betegség kezelésére is a thiabendazolt használjuk, a már említett adagban (3). A kezelés hatásossága csak igen gondos e l l e n ő r z é s alapján í t é l h e t ő meg, a s z o k á s o s, a kúrát 1 h é t t e l k ö v e t ő 3 napos kontrollon kívül 1 hónap múlva történő újabb 3 székletvizsgálat segítségével. Betegeink háromnegyed része, vagyis 17 betegünk közül 13-an gyógyultak thiabendazol kezelésre.
Az itthoni helmintiázisok másik nagy csoportját a cestodák okozta kórképek képviselik. Közülük a taeniasisokat ma már kizárólag niclosamiddal kezeljük, mely Yomesan néven szerepel az importlistán. A niclosamid per os egy dózisban adva, megfelelő előkészítés esetén (gondos széklet-rendezés, 12 órán belül csak folyadék fogyasztása) mellékhatásmentesen közel 100 %-ban biztosítja a gyógyulást (8, 11). Ugyancsak e gyógyszert alkalmazzuk a törpe galandférgesség gyógyítására (13). Mivel azonban ennek a parazitának egész fejlődése az emberben zajlik, viszont a gyógyszer csak a kifejlett féregre hatásos, a ku'rát 2 hét múlva, a féreg fejlődési ciklusának végén megismételjük. Hymenolepidiasisban szenvedő 51 betegünk közül 45 gyógyult'ily módon, ami 88 %-os hatásfoknak felel meg. Intenzív farmakológiai kutatások folynak világszerte az antiparazitás terápia hatásosságának további javítására. Méltán bizakodhatunk abban, hogy rövidesen új, hatékony, szélesspektrumú szerek állnak majd rendelkezésünkre, melyek segítségével a ma még fennálló terápiás nehézségeink is leküzdhetővé válnak. IRODALOM 1. ANDRÁSOFSZKY, B. - MAROSI, I. (1976): Vermox-szal szerzett tapasztalataink. - Gyógyszereink, 26: 252-254. 2. FELDMEIER, C. et al. (1982): Flubendazol versus mebendazol in intestinal helminth infections. - Acta Tropica, 39: 185-189. 3. GROVE, D. (1982): Treatment of strongyloidiasis with thiabendazole: an analysis of toxicity and effectiveness. - Trans. Royal Soc. Trop. Med. and Hygiene, 7_6/l: 114-118. 4. JANKÓ, M. - ALBI, I. (1977): Tinidazollal nyert tapasztalatok a giardiasis kezelésében.- Egészségtudomány, 21: 273-276. 5. JANKÓ, M. - VIDOR, É. (1981): Az intestinalis amoebiasis kezelése tinidazollal. - Orv. Hetil., 122: 1712-1714. 6. JOKIPIÍ, C M. - JOKIPII, A. F. (1982/83): Treatment of giardiasis, comparative evaluation of ornidazole and tinidazole as a single oral dose. - Gastroenterology, 2: 399-404. 7. LENGYEL, A. - JANKÓ, M. (1979): A hazánkban előforduló parazitózisok terápiájáról. - Orv. Hetil., 120: 2969-2972. 8. LENGYEL, A. - BÁNKI, Gy. - LÉVAI, J. (1969): Data on the symptomatology and treatment of taeniasis. - Ind. J. Med. Res., 5_7/4: 699-705. 9. LENGYEL, A. - LÉVAI, J. - FRANK, K. - GÉME SI, Gy. (1973): A levamizollal nyert eddigi hazai tapasztalatok parazitológiai és klinikai értékelése. - Orv. Hetil., 114: 1368-1371. 10. LENGYEL, A. - LÉVAI, J. (1977): A human trichuriasis kezelése mebendazollal. - M. Állatorvosok Lapja, 3[2/12: 776. 11. LÉVAI, J. - VILIMSZKY, Z. (1975): tfjabb eredmények a humán taeniosisok therapiájában. - Magy. Állatorv. Lapja, 30/4: 292-293. 12. PEHRSON, A.D. - BENGTSSON, M.R. (1983): Treatment of non-invasive amoebiasis. - Trans. Royal Soc. Trop. Med. and Hygiene, 77/6: 845-846. 13. RIM, T. (1982): Treatment of Hymenolepis nana infection; - Postgraduate Doctor - Africa, 4/11: 402-406. 14. ROSSIGNOL, P.M. - MAISONNEUVE, J. (1984): Benzimidazoles in the treatment of trichuriasis: a review. - Annls Trop. Med. and Parasitology, 28/2: 135-144. 15. SZTOJKOVné MISLÓCZKY, M. - KALMÁR, Zs. (1979): Az enterobiasis gyógykezelése mebendazollal. - Gyógyszereink, 29/3: 136-138.
16. VÁRNAI, F. (1975): Újabb eredmények az amoebiasis terápiájában. - Magy. Állatorv. Lapja, 30/4: 289-290. 17. VÁRNAI, F. (1978): Trópusi betegségek. - Medicina Könyvkiadó, Budapest, 407. oldal. Érkezett: 1985. aug. 12. Dr. VIDOR, É. Fővárosi László Kórház I. Felnőtt Fertőző Osztálya H-1097 Budapest, Gyáli ut 5-7. HUNGARY