Intelligens információs rendszer a sürgôsségi ellátásban Balázs László, Deutsch Tibor, Gergely Tamás, Alkalmazott Logikai Laboratórium Szabó Gyôzô, Országos Baleseti és Sürgôsségi Intézet A TRAMIR projektben egy olyan intelligens információs rendszer prototípusát hoztuk létre, mely lehetôvé teszi, hogy a traumatológusok on-line rögzítsék az ellátás menetét, és hozzáférjenek a sérültek adatait rögzítô multimédiás kórlaphoz. A rendszer többféle döntéstámogatási szolgáltatást is kínál. A sokktalanítás folyamatában a trauma team folyamatosan figyelemmel kísérheti a szakmai protokollok ajánlásait, és a különbözô súlyossági pontszámok idôbeli alakulását és riasztó/figyelmeztetô üzeneteket kap, ha a tényleges ellátás menete indokolatlanul eltér az ajánlott tennivalóktól. Az információs rendszer szolgáltatásait a felhasználók gyors és megbízható intranet segítségével vehetik igénybe. BEVEZETÉS A baleseti és sürgôsségi betegellátás minôsége döntôen befolyásolja a betegek további sorsát. Ezért világszerte jelentôs erôfeszítések történtek a baleseti ellátás minôségének javítására [1,2]. Az ellátás minôsége döntôen függ az információhoz való gyors hozzáféréstôl, hiszen a sokszor életveszélyes állapotban lévô sérültnek rövid idô alatt magas szintû ellátást kell biztosítani. Így a korszerû baleseti és sürgôsségi ellátás egyik alapfeltétele az ellátás minden mozzanatát átszövô és támogató korszerû intelligens információrendszer. A korszerû mentôszolgálatok és trauma centrumok hatékony együttmûködése keretében lehetôvé kell tenni a betegek követését, szakmailag támogatni kell az ellátás menetét, és hatékonyan menedzselni kell az ellátással kapcsolatos adatokat és ismereteket. A mentôcsapatnak például folyamatos összeköttetésben kell lennie az irányító központtal, sôt a fogadó baleseti intézet/részleg orvosait is folyamatosan tájékoztatnia kell a beteg állapotáról, akik ennek alapján felkészülten fogadhatják a sérültet. A fentiekben leírt átfogó információs rendszer ez idáig sehol sem valósult meg, aminek számos oka van. A TRAMIR projekt keretében mi is csak arra törekedtünk, hogy pontosan naplózzuk a polytraumatizált sérültek sokktalanítását és elôsegítsük, hogy az orvosok folyamatosan nyomon követhessék az ellátás folyamatát az Országos Baleseti és Sürgôsségi Intézetben (OBSI). A TRAMIR RENDSZER A TRAMIR rendszer sokféle orvos szakmai szolgáltatást kínál, melyeket a különbözô felhasználók számítógépes hálózaton keresztül érhetnek el. A rendszer mindenekelôtt lehetôvé teszi a pre-hospitális ellátás és kórházi sokktalanítás azonos elvek szerinti naplózását oly módon, hogy az események, beavatkozások és állapotok leírásánál lehetôség szerint standard orvosi kifejezéseket illetve kódokat alkalmazzunk. Az elkészült naplókból a rendszer automatikusan 1. ábra A TRAMIR rendszer architektúrája 35
létrehozza a politraumatizált sérültek multimédiás kórlapját, és azt is biztosítja, hogy az ebben tárolt adatokhoz a szakemberek jogosultságuknak megfelelôen a különbözô munkahelyeken elhelyezett számítógépekrôl folyamatosan hozzáférhessenek. A TRAMIR rendszer általános felépítését az 1. ábra mutatja. Az információs rendszer a történések rögzítésén túlmenôen többféle döntéstámogatási szolgáltatást is kínál a felhasználóknak [3]. Biztosítja például, hogy a trauma team tagjai a sokktalanítás ideje alatt figyelemmel kísérjék a szakmai irányelvek (politrauma protokollok) ajánlásait [4], igény szerint kiszámítja a különbözô trauma súlyossági pontszámokat [5,6] és esetenként figyelmeztetô üzeneteket is küld, ha a tényleges ellátás menete lényegesen eltér az ajánlott beavatkozásoktól. A rendszer nem csupán közvetlenül az ellátás folyamatában nyújt segítséget, hanem lehetôvé teszi a rögzített klinikai adatok utólagos (off line) elemzését is. A program képes arra, az egyedi kórlapokon tárolt adatokból egy egységes szerkezetû politrauma eset-tárat hozzon létre, mely az intézetben lezajlott sokktalanítási folyamatok egységesen megszerkesztett leírásait tartalmazza. Az elkészült rendszer számos eredeti informatikai megoldást tartalmaz. AZ ESEMÉNY ORIENTÁLT KERETRENDSZER A TRAMIR rendszer létrehozásánál egy ún. eseményorientált keretrendszert alkalmaztunk, melynek lényege, hogy a pácienssel kapcsolatos valamennyi történést egy eseménynek tekintünk. A rendszer pontosan könyveli a különbözô események kezdô és záró idôpontjait, továbbá a hozzájuk kapcsolódó adatokat. Az egyes eseménytípusokat különbözô típusú adatok írják le, melyek lehetnek szabad szövegek, szótárban szereplô kifejezések, számértékek, kódok, képek, vagy jelsorozatok. A képalkotó vizsgálatok eseményként történô reprezentálásánál a szöveges és/vagy kódolt leletekhez például a digitalizált röntgenfelvételeket vagy a monitorok kimerevített képeit is hozzákapcsoljuk a betegek kórlapjához. A MULTIMÉDIÁS KÓRLAP Valamennyi sérült ellátásáról egy komplex multimédiás jegyzôkönyv készül, melyben egységes nyelven írjuk le az ellátás eseményeit. Ehhez standard fogalomtárakat, kódrendszereket, ontológiákat, adatformátumokat, továbbá információ feldolgozó ágenseket alkalmazunk. Az utóbbiak az idôben egymást követô illetve párhuzamosan zajló eseményekbôl és a hozzájuk tartozó adatokból szerkesztik meg a sérültek elektronikus kórlapját. Magát a multimédiás kórlapot különbözô szempontok alapján strukturálhatjuk, melyeket nézeteknek nevezünk. Az eredeti keretrendszerben rögzített adatok közvetlenül az eseményalapú nézetnek felelnek meg, mely idôsorrendben helyezi el a történéseket. A rögzített eseménysort adatalapú szemléletben is meg tudjuk jeleníteni, amikor csak bizonyos adatok (pl. a vérnyomás) idôbeli alakulására vagyunk kíváncsiak. A tevékenység alapú nézetbôl kaphatunk képet arról, hogy kik, mikor és mit csináltak egy adott beteggel. Végül a probléma alapú nézetben explicit módon már a beteg problémái is megjelennek, és az ún. probléma orientált multimédiás elektronikus kórlapból (POPR) nemcsak azt tudjuk rekonstruálni, hogy mi és mikor történt, hanem azt is, hogy a különbözô vizsgálatokra és beavatkozásokra miért (melyik probléma megoldása céljából) került sor. A betegek kórlapjaiban a képi adatok csak hivatkozás formájában jelennek meg, mert a multimédia állományokat egy PACS (Picture Archiving and Communications System) rendszerben külön kezeljük. A képek digitalizálásánál a DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) képtárolási/képtovábbítási szabvány ajánlásait követtük [7]. A mûtôkben az átvilágítás során a hagyományos monitorokon megjelenô képeket speciális képrögzítôkkel alakítottuk DICOM formátumúra. A képalkotó helyiségekben keletkezô röntgenfelvételek digitalizálására röntgenfilm digitalizálót (scanner) alkalmaztunk. A PACS szerver feladata a képek hosszú idejû megôrzése, és gyors visszakeresése. Az orvosi képeket a fennálló rendelkezések értelmében minimálisan 30 évig kell tárolni. TUDÁSMENEDZSELÉS A TRAMIR rendszer szolgáltatásainak hátterében intenzív tudásmenedzselés folyik. Az események rögzítéshez, a döntések támogatásához és a betegek követéséhez egyaránt szükség volt arra, hogy létrehozzuk a használt orvosi fogalmak szótárát és az ellátás ajánlott menetét rögzítô szakmai protokollokat. Az események, beavatkozások és adatok leírásához lehetôség szerint a WHO ICD10-CM 2003-ban publikált változatát használtuk [8]. A szakmai protokollok leírásához speciális folyamatábra nyelvet használtunk, melyben a különbözô beavatkozásokat (akciókat), feltételeket, elágazásokat, és egymásba ágyazott protokoll részleteket eltérô színû és alakú idomokkal jelöltük, és az egymást követô lépéseket nyíllal ellátott vonallal kötöttük össze [9]. DÖNTÉS TÁMOGATÁSI SZOLGÁLTATÁSOK A TRAMIR projektben többféle döntéstámogató eljárást fejlesztettünk ki, melyek aktívan segítik a traumatológusok munkáját. Ezek három fô csoportba sorolhatók. Az elsô csoportban szereplô szolgáltatások csupán a sérült adatainak feldolgozását végzik. Ide tartozik a legfontosabb trauma súlyossági (anatómiai és élettani) pontszámok (GCS, ISS, RTS, TRISS stb.) meghatározása és ezek alapján a sérültek túlélési esélyének a kiszámítása. A második csoportot a 36
különbözô figyelmeztetô üzenetek/riasztások alkotják, melyek hibás döntésekre vagy mulasztásokra hívják fel a figyelmet (pl. ha egy kritikus idô alatt nem került sor valamennyi szükséges vizsgálatra vagy beavatkozásra). Végül a harmadik csoportba tartozó szolgáltatások a megfelelô protokoll részlet bemutatásával segítik a legmegfelelôbb vizsgálat és/vagy terápiás beavatkozás kiválasztását. Itt nemcsak arról van szó, hogy a traumatológusok bármikor megtekinthetik a protokoll egyes részeit, hanem a rendszer folyamatosan figyelemmel kíséri (ismeri) a valóságban már megtörtént eseményeket és képes arra, hogy automatikusan azokat a részeket mutassa be, melyek az ellátás aktuális szakaszára vonatkoznak. A RENDSZER MÛKÖDÉSE A TRAMIR rendszer többféle szolgáltatást nyújt, melyeket a felhasználók egy intranet segítségével érhetik el. Az intelligens információs rendszer speciális multimédiás munkaállomásokon, multimédia szervereken, és nagysebességû adatátvitelre optimalizált lokális hálózaton mûködik. A rendszer központi elemét képezô multimédiás szerver nagyteljesítményû, több processzoros számítógép, mely 1 Tbyte körüli háttértároló kapacitással rendelkezik (a multimédiás állományok tárolása napi 1-2 GB tárolóterületet igényel). A multimédiás szerveren tárolt információk multimédiás munkaállomásokon jeleníthetôk meg. Az adattároló alrendszer a merevlemezen ôrzött adatokat idôvel automatikusan DVD lemezekre rögzíti, amelyek biztosítják a hosszú idejû, biztonságos tárolást. A multimédiás kórlap adatait a sürgôsségi sokktalanítóban, leletezôben, mûtôben, intenzív szobában és konferenciateremben tettük elérhetôvé. A különbözô helyszíneken az igényeknek megfelelô munkaállomások üzemelnek, melyek az OBSI lokális számítógép-hálózatához kapcsolódnak. A sokktalanítóban a rendszer három alapfunkciója az adatok bevitele, kezelése és igény szerinti megjelenítése. A sokktalanító helyiségben tevékenykedô orvoscsapat (ORV) mellett egy információ asszisztens (INFA) is tevékenykedik, aki on-line módon rögzíti mindazt, ami történik (események), az eseményekhez kapcsolódó adatokat, továbbá kiszolgálja az ORV információ igényeit. Az INFA saját monitorján keresztül folyamatosan hozzáfér az események enciklopédiájához és a polytrauma protokoll egyes részleteihez, és ezáltal gyorsan meg tudja találni az egyes eseményeket, protokoll részleteteket és/vagy jegyzôkönyvi adatokat. Az adatbevitel során az ORV szövegesen mondja el, hogy éppen mit csinál (pl. gyógyszer infúzió bekötése, tubus behelyezése stb.). Az INFA kikeresi ezeket az események listájáról, majd rögzíti a hozzájuk tartozó adatokat a sokktalanítás jegyzôkönyvében. A logikailag összetartozó adatok bevitelére különbözô adatbeviteli/kérdôív sablonok készültek. További könnyebbséget jelent, hogy a szöveges mezôk kitöltésénél a képernyôn megjelenô tezauruszokból lehet kiválasztani a kívánt választ. Az ORV a kivetítôn ellenôrizheti, hogy az INFA helyesen rögzítette-e a megfelelô eseményeket és adatokat. A rendszer számos lehetôséget kínál a multimédiás kórlapi adatok megjelenítésére. A felhasználók igényük szerint választhatják ki a szükséges idôtartományt és a különbözô 2. ábra Sokktalanítási adatok (A különbözô események a Gantt diagramon láthatók. A kapcsolódó adatokat a grafikon szemlélteti az idô függvényében. Az ábrán a röntgen kép is látható.) 37
típusú információk (szöveg, numerikus értékek, képek, EKG jelek stb.) bemutatási módját (grafikonok, több változó egyidejû bemutatása, képi és szöveges információk integrálása stb.). A konferenciateremben olyan TRAMIR terminál mûködik, amely a hagyományos monitor mellett digitális kivetítô segítségével nagy méretben is megjeleníti a képet. Így a konferenciateremben mindenki láthatja az éppen tárgyalt esetre vonatkozó multimédiás kórlap bejegyzéseket, diagramokat, és a kiválasztott digitalizált képeket. A 2. ábra néhány eseményt és mért értéket/röntgenfelvételt ábrázol. EREDMÉNYEK A tesztelési folyamat eredményeképpen megállapítottuk, hogy az elkészült prototípus a tervezett funkcionalitásoknak megfelelôen mûködik. A rendszer lehetôvé teszi, hogy a felhasználók a keletkezésük helyén és idôpontjában rögzítsék az adatokat és a döntések idôpontjában hozzá tudjanak férni a szükséges információkhoz és szakmai ismeretekhez. A felhasznált kérdôívek és tezauruszok csökkentik az adatbevitel idejét és hozzájárulnak ahhoz, hogy kiszûrjük a téves bejegyzéseket. A multimédiás kórlapra bekerül minden olyan adat, melybôl rekonstruálni lehet az ellátás menetét. JÖVÔBENI TERVEK A TRAMIR rendszert eredeti céljának megfelelôen elôször a polytraumatizált sérültek ellátásánál kívánjuk alkalmazni. Mivel a hazai traumatológiai hálózat viszonylag kicsi, a kezelési elvek országszerte hasonlóak, a projekt eredményeit országos intézetekben, egyetemi klinikákon, és a kórházak baleseti és sürgôsségi osztályain is fel lehet használni. Ezt könnyíti meg, hogy a rendszer nyílt architektúrája révén könnyen csatlakoztatható a különbözô kórházi információs rendszerekhez. A szélesebb körû elterjesztést segíti továbbá az Egészségügyi Minisztérium pályázata is, mely a sikeres pályázóknak pénzügyi támogatást kínál a TRAMIR rendszer helyi adaptációjához. A polytraumatizált sérültek multimédiás kórlapjaiból megfelelô tömörítéssel egy egységes traumatológiai esettárat akarunk létrehozni, mely az elektronikus kórlapok didaktikai és adatvédelmi szempontok szerint szûkített változata. A késôbbiekben lényeges, hogy ebbe az országos polytrauma esettárba más intézményekben ellátott betegek adatai is bekerüljenek. Ezért a traumatológiai esettár tartalmát az Interneten keresztül is elérhetôvé kívánjuk tenni. Terveink között szerepel az is, hogy a traumatológiai esettár adatainak szûrésével egy ún. trauma regisztert hozzunk létre, mely csupán a sérülések és az ellátás legfontosabb adatait rögzíti. A rendszer nem túl távoli szolgáltatásai közé tartozik a baleseti, sürgôségi esetek keletkezési körülményeinek, elôfordulási gyakoriságának sokoldalú elemzése, a baleseti kockázati összefüggések vizsgálata is. A klinikai ág mellett a rendszert számos egyéb funkcióval is bôvíteni kívánjuk. A klinikai eseményekhez szorosan kapcsolódó betegkövetô rendszer a kontrolling rendszerrel teremt kapcsolatot. Az utóbbiban szereplô tevékenységi és költség táblázatok segítségével a rögzített egyéni ellátási utak mentén meghatározhatjuk az ellátás tényleges költségeit. A minôségellenôrzési rendszerben pedig azt elemeztetjük, hogy a tényleges események menyiben voltak összhangban a szakmai irányelvek ajánlásaival. A TRAMIR rendszer elsô lépés lehet egy olyan integrált információs rendszer irányába, mely lehetôvé teszi, hogy a baleseti ellátás különbözô szereplôi (beleértve a mentôszolgálatot is) helytôl és idôtôl függetlenül kommunikálni tudjanak egymással, hozzá tudjanak férni a sérültek adataihoz és a szükséges ismeretekhez, továbbá konzultációs segítséget is igénybe vegyenek a felmerülô problémák megoldásához. Mindezt ki kell egészíteni olyan adatbányászati technológiákkal, melyek segítségével feltárhatjuk a különbözô beavatkozások hatékonyságát és kockázatait, amivel hozzájárulhatunk a baleseti ellátás minôségének javításához és a költség-hatékony módszerek szélesebb körû elterjesztéséhez. IRODALOMJEGYZÉK [1] Cearle, JR. Cebula, D. and Webber, BL.: Computerised decison aid for trauma, Journal of Trauma, 28, 1250-1254 (1988) [2] Gerner, A. and Webber, BL.: TraumaTIQ: Online decison support for trauma management, IEEE Intelligent Systems 13, 32-39 1998[3] Deutsch T, Gergely. Kibermedicina, 2003, Medicina Kiadó, Budapest [4] Nast-Kolb, D., Wydhas K, Kanz, G. and Schweiberer L.: Algorithmus für das Schockraummanagement beim Polytrauma, Unfallchirurg, 97, 292-302 (1994) [5] Kollef, MH, Schuster, DP.: Predicting intensive care unit outcome with scoring systems. Underlying concepts and principles Crit. Care Clin 10, 1-18 (1994) [6] Boyd, CR, Tolsom, MA, Copes, WS.: Evaluating trauma care: The TRISS method, Journal of Trauma 24, 370-378 (1987) [7] http://medical.nema.org/ [8] http://www.cdc.gov/nchs/about/otheract/idc9/icd10cm.htm [9] htttp://www.openclinical.org/gmm_glif.htm 38
A SZERZÔK BEMUTATÁSA Balázs László informatikai projektmenedzser. Elméleti matematikusként végzett a szegedi József Attila Tudományegyetemen 1992-ben. A hároméves egyetemi PhD kurzust követôen a Mindmaker kft-nél dolgozott programozóként, és kutatóként, majd késôbb projektmenedzserként. Jeleneg, 2002 óta az ALL Szövetkezetnél irányít kutatási és fejlesztési projekteket. A Tramir projekt informatikai vezetôje. Dr. Szabó Gyôzô János sebész, traumatológus és mellkassebész szakorvos l967-tôl az Országos Traumatológiai Intézet, jelenleg Országos Baleseti és Sürgôsségi Intézet, munkatársa. Az Intézeten belül több munkahelyen dolgozott, 1985-tôl a Mellkas és Arcsérülések Osztályának, 2000-tôl a Módszertani, Szervezési és Informatikai Osztálynak is a vezetôje. Több klinikai kutatócsoport tagja, ill. vezetôjeként fôbb kutatási területei: a hypoxiás állapotok kórélettani hatásai, a politraumatizáció klinikai, kórélettani és dokumentációs problémái, a mellkassérültek korszerû ellátása. Ennek keretében kifejlesztett a mellkasfal stabilizálásához használható speciális implantátumokat és új mûtéti módszereket. 2003 óta az Intézeti IKTA projekt TRAMIR Kutatócsoportjának vezetôje. Megszûnéséig a Haynal I. Egyetem Traumatológiai Tanszék elôadója, több könyv, könyvfejezet szerzôje és interdisciplináris konferenciák szervezôje. Deutsch Tibor és Gergely Tamás bemutatása lapunk III. évfolyamának 9-es számában olvasható. Gyermek-mentôorvosi kocsi indul Budapesten A mentôorvosi kocsi évente közel 2000 gyermek mentését láthatja el A budapesti Bethesda Gyermekkórházban a Magyar Gyermekmentô Alapítvány és az Országos Mentôszolgálat bemutatta gyermek-mentôorvosi kocsiját (MOK), amely a gyermekmentéshez szükséges speciális felszerelésével és gyermek szakorvosaival a 0-14 éves korú gyermekek gyors és magas szintû ellátását teszi lehetôvé Budapesten és környékén szeptember 1-tôl. A több mint 12 millió forint értékû MOK a gazdasági szféra szereplôinek adományaiból jött létre: az autót az Oracle Hungary bocsátotta az alapítvány rendelkezésre, míg a speciális mûszerek és a felszerelés költségét többek között a Philips Medical Systems, az Astra Zeneca, a Sárközi Szilasi és tsai ügyvédi iroda, a Medtronic és a Medplan cégek fedezték. Az autó és a felszerelés az Országos Mentôszolgálat (OMSZ) tulajdonába került, amely biztosítja az üzemeltetés és a személyzet költségeit. A gyermek-mok -ot a 104-es számra érkezô segélyhívás alapján az Országos Mentôszolgálat mentésirányítói riasztják, amennyiben a kis beteg súlyos állapota ezt szükségessé teszi. A fejlettebb egészségügyi rendszerekkel rendelkezô országokban már bevált MOK egy kombi személyautó, amelynek nagy elônye, hogy kis méreténél fogva és az állandó telephelyül szolgáló Bethesda Gyermekkórház kedvezô elhelyezkedése révén a nagyméretû rohamkocsikhoz képest gyorsabban, legkésôbb 10-15 percen belül eljuthat Buda és Pest bármelyik részére. Az autó magas színvonalú speciálisan gyermekek ellátására készült mûszereket tartalmazó felszereltsége és gyermekmentésre szakosodott személyzete révén a rohamkocsikkal azonos szintû ellátást képes biztosítani. Ha a gyermek kórházi ellátásra szorul, akkor a szállításra is alkalmas mentôautó érkezik a helyszínre, és átveszi a már stabil állapotú gyermek ellátását. A MOK a röntgen és a labor vizsgálatok lehetôségét leszámítva gyakorlatilag egy intenzív osztály felszereltségét képes a helyszínre vinni mondta dr. Gesztes Éva, a Magyar Gyermekmentô Alapítvány elnöke az autó átadási ünnepségén. Az eszközök a gyermekek nagy méretbeli különbözôségei miatt teljes méretválasztékban megtalálhatok az autón, így a készülékek alkalmasak az összes, 0-14 éves korú gyermek ellátására tette hozzá. Az idei évben az Országos Mentôszolgálat nagy jelentôségû programot indított a gyermekek mentôellátási színvonalának javításáért. Megkezdôdött az ország orvos nélküli kiemelt mentôkocsijainak (KIM) gyermekek ellátására alkalmas eszközökkel történô felszerelése, a személyzet továbbképzése, a szakmai fejlesztések összehangolására pedig a szolgálaton belül Gyermek-sürgôsségi Módszertani Központ -ot hoztunk létre. E program lényeges eleme az újszerû gyermek-mentôorvosi kocsi rendszerbe állítása is. mondta Gyôrfi Pál, az Országos Mentôszolgálat szóvivôje. A Magyar Gyermekmentô Alapítvány a vidéki régiók gyermekellátási színvonalának jövôbeni emelését is fontos célnak tekinti, ehhez azonban még (elsôsorban vidéki székhelyû) támogatókat keres. TÉ 39