A gerincbetegségek háromdimenziós CT vizsgálata

MISKOLCI EGYETEM Egészségügyi Kar Orvosi laboratóriumi és képalkotó diagnosztikai alapszak Képalkotó diagnosztikai szakirány A gerincbetegségek háromdimenziós CT vizsgálata Konzulens: Dr. Martos János Készítette: Szórád Szilvia Miskolc, 2015. 1

Tartalomjegyzék 1. BEVEZETÉS... 3 1.1. Kérdések:... 4 1.2. Célkitűzés:... 5 2. SZAKIRODALMI ÁTTEKINTÉS... 6 2.1. Gerincbetegségek gyakorisága... 6 2.2. Gerincbetegségek népegészségügyi jelentősége... 7 2.3. A képalkotás fejlődése...7 2.4. A gerinc képalkotó vizsgáló eljárásai...8 2.4.1. Hagyományos röntgenfelvételek...8 2.4.2. Computer Tomographia... 10 2.4.3. MR vizsgálat... 11 2.4.4. Izotópvizsgálat... 11 2.4.5. 3-dimenziós rekonstrukciók... 12 2.5. A gerinc ép anatómiai viszonyai... 15 2.6. Leggyakrabban előforduló gerincbetegség típusok... 16 2.6.1. Veleszületett és szerzett gerincdeformitások... 16 2.6.2. Degeneratív elváltozások... 21 2.6.3. Gyulladásos gerincbetegségek... 23 2.6.4. Gerinctraumák... 24 2.6.5. Gerinctumorok... 26 2.7. A gerincbetegségek sebészeti megoldásai... 27 3. ANYAG ÉS MÓDSZER... 28 4. EREDMÉNYEK ISMERTETÉSE... 29 4.1. Esetismertetés I.... 31 4.2. Esetismertetés II.... 32 5. MEGBESZÉLÉS... 34 6. ÖSSZEGZÉS... 36 7. IRODALOMJEGYZÉK... 38 2

1. Bevezetés Háromféle ember van: akinek már fájt a gerince, akinek fáj, és akinek fájni fog. A megállapítás elcsépelt közhelyként hangzik, mégis sok igazságtartalma van. Szakdolgozatom témájának kiválasztásakor próbáltam olyan területet keresni, amely már évtizedek óta ismert, de gyakorisága az utóbbi évtizedekben ugrásszerűen megnőtt, úgy is mondhatnánk népbetegséggé vált. Mozgásszegény életmódunk elősegíti a helytelen tartás kialakulását, mely megbontja a gerinc természetes egyensúlyát. A nap során a gerinc aktív stabilizátorai, az izmok elfáradnak, túlterhelve a csontos szalagos elemekből álló gerincoszlopot, így ennek sérülését okozva. A csigolyáinkat elválasztó porckorongok állandó igénybevételnek vannak kitéve, mint az autók lengéscsillapítói úgy dolgoznak és óhatatlanul elhasználódnak. A legtöbb esetben ez konzervatív terápiával jól kezelhető. Amikor a konzervatív eljárások már nem segítenek, műtétre kerülhet sor. A gerinc betegségek CT és MR vizsgálata segítséget nyújt a diagnosztikában, és a fájdalmat generáló spinális struktúrák egyre pontosabb felderítésében. A CT röntgensugárral történő számítógép vezérelt rétegvizsgálat, melynek során szeletsorozat készül a vizsgált területről, jelen esetben a gerincről. A CT vizsgálat nagyobb szöveti differenciáló képessége miatt, a csontos gerinccsatorna dimenziói jól ábrázolódnak, a kisízületek, a foramenek, dicus hernia, peremszéli felrakódások és a hátsó szalagmeszesedés is kellően látszik. Akkor is elvégezhető, ha az MR nem. Ha a páciensnek pacemekere van, testalkat miatt technikai akadálya van a vizsgálat elvégzésének, vagy a beteg klausztrofóbiás. A többszeletes CT-k fejlődésével a gerincbetegségek pontosabb diagnosztizálása vált lehetővé. A többszeletes CT-k ma már általánosan elérhetők Magyarországon, ezért érdemes vizsgálni a 3D-CT szerepét a protokollban. 3

1.1. Kérdések: Melyek a leggyakrabban előforduló, műtéti megoldást igénylő gerincbetegségek Észak-Magyarországon? Milyen ezeknek a betegeknek a kor és nem szerinti megoszlása? Van-e a gerincpanaszokkal érkező betegek megjelenésének jellegzetes időszaka éves szinten Melyek a leggyakoribb gerincműtétek a kórházban? Hol van jelenleg a helye a CT-nek a gerincbetegségek kivizsgálásában? Milyen a 3D-CT diagnosztikai értéke? Milyen szerepe van a 3D-CT-nek a gerincsebészeti műtétek tervezésénél, és a műtét utáni kontrollnál? Milyen további lehetőségek lehetnek a gerinc 3D-CT vizsgálatában? Dolgozatomban ezekre a kérdésekre kerestem a választ. Kutatásaimat és a beteganyag gyűjtését a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Központi Diagnosztikai Intézetének Radiológiai osztályain végeztem. A 3D-CT diagnosztikai értékét az Országos Klinikai Idegtudományi Intézet Röntgen osztályán is elemeztem. A vizsgálatot retrospektív elemzés módszerével végeztem, az intézetekben 3D-CT vizsgálaton átesett gerincbetegek anyagának áttekintésével. Az így létrejövő adatokból levonva a konklúziót, kísérletet teszek a kérdések megválaszolására. 4

1.2 Célkitűzés: Kutatásaim fő irányvonalában szeretném feltárni a CT szerepét a műtéti megoldást igénylő gerincbetegségek eseteiben. Felmérni a 3D-CT lehetőségek jelenlegi használatát, a felhasználás gyakoriságát a gerincbetegségek kivizsgálásában. Vizsgálni a 3D-CT megbízhatóságát a különböző gerincbetegségek diagnosztizálásában. Vizsgálni a 3D-CT szerepét a gerincsebészeti beavatkozások tervezésénél. Ennek a munkának nem célja a műtőben, valós idejű navigáció céljára készülő 3D rekonstrukciók elemzése. 5

2. Szakirodalmi áttekintés Manapság a mozgásszervi megbetegedések a keresőképtelenség leggyakoribb okai közé tartoznak. Melyeknek leggyakoribb kórképei a gerincbetegségek, az arthrosis (ízületi porckopás), a derékfájás és az osteoporosis. Ezen kórismeretek kiemelkedő jelentőségét nemcsak növekvő gyakoriságuk, hanem ebből adódó következményeik, így az életminőségre, rokkantságra és a halálozásra gyakorolt hatásuk adja. 2. 1. Gerincbetegségek gyakorisága A magyar lakosság betegség-előfordulási statisztikájában előkelő helyet foglalnak el a gerincbetegségek. Az iparilag fejlett országokban a lakosság mintegy 80%-a szenved élete során legalább egyszer gerincbántalomtól. A derékfájás kialakulásában az életkorral összefüggő biokémiai folyamatok jelentős szerepet töltenek be, hajlamosító tényezők között pedig az alkat, testsúly, fizikai erőnlét, az izmok állapota, munkakör, pszichoszociális tényezők állnak, emiatt a serdülők prevalenciája is csaknem eléri a felnőttekét. A derékfájás előfordulása 35 és 55 éves kor között a leggyakoribb. Egy korábbi felmérés szerint a gerincproblémákat (hát, derék, nyak) együttesen vizsgálva országosan a felnőtt lakosság csaknem fele érintett. Az alsó értéket Nyugat-Dunántúl, a felsőt Dél- Alföld mutatta. Gerincbántalmakkal leginkább az Alföld és Észak-Magyarország, valamint Dél-Dunántúl lakossága küzdött, amit a háziorvosokhoz bejelentkezettek betegségeiről szóló adatok is igazolnak. A felmérés szerint a nemek arányában a mozgásszervi panaszoknak az előfordulása gyakoribb volt nőknél mint férfiaknál. A legtöbb ellátást spondylosis kórisme miatt vették igénybe a betegek, melyet szorosan követ a lumbago ischiassal és a derékfájás diagnózis miatti kezelések száma. 6

2.2. Gerincbetegségek népegészségügyi jelentősége Ahogy öregszik a társadalom, úgy alakulnak ki azok az idős korral együtt járó elváltozások, amelyek a szervezet általános elöregedésének részeként jelennek meg. Ezek az elváltozások civilizációs betegségként foghatók fel, ezek közül a degeneratív elváltozások súlyosabb stádiumai kerülnek előtérbe. Az úgynevezett korosodó gerinc kórkép egészen speciális betegség. A hatvan év feletti lakosság közel harminc százalékát érinti, ezért népegészségügyi problémának számít. [1] Már óvodás kortól érdemes elkezdeni a rendszeres mozgást és a tartásjavító gyakorlatokat. Az óvodások 60%-ának és a középiskolások 80%-ában már látható valamiféle eltérés a gerincen. Sajnálatos módon a gerincbetegségekkel a fiataloknak, a középkorúaknak és az időseknek is egyaránt számolniuk kell. A fiatalkorúak esetében a gyengébb izomzat és a rossz tartás miatt jelentkezhetnek panaszok, az idősebbeknél pedig a porckorongok kopása a gyakoribb. A kor előrehaladtával az onkológiai betegek száma is megnőtt. Egyre több az olyan daganatos betegség, amely már áttétet ad. Az áttétek több mint nyolcvan százaléka a gerincben fordul elő. Ezáltal nem csak az elsődleges gerincdaganatokra kell figyelnünk, hanem a másodlagos és metasztatikus gerincdaganatokra is. Tíz évvel ezelőtt az Egyesült Államokban az összes gerincműtét öt százaléka volt áttétes gerincdaganat, 2006-ban ez az arány elérte a 22 százalékot. [ 1] 2.3. A képalkotás fejlődése Röntgen 1895-ben felfedezett egy újfajta, anyagon áthaladó sugárzást az X-sugarat - meg is kapta érte az első fizikai Nobel-díjat. Ezzel az első olyan eszközt adta az orvosok kezébe, amely lehetővé teszi, hogy tényleg belelássanak a pácienseikbe. [ 2]. 7 1. kép Wilhelm Conrad Röntgen

Magyarországon is viszonylag hamar elkezdték az orvostudományban alkalmazni a röntgen-sugarat. A mai CT berendezések elődjének számít a transzverzális tomográfia. A számítógépek megjelenésével a röntgenképek alapján háromdimenziós rekonstrukciók is készíthetők, amelyek nagyban megkönnyítik az orvosok számára a leletezést. A hagyományos röntgendiagnosztika is hatalmas fejlődésen ment keresztül az elmúlt évek során, rendkívül részlet gazdag felvételeket lehet már készíteni. Az emlő röntgenvizsgálata, a mammográfia során már néhány milliméteres daganatos elváltozásokat is kilehet mutatni. Nemcsak a diagnosztikában, hanem a terápiában is fontos szerepe van a képalkotó eljárásoknak. Komputertomográf irányításával, egy tűvel is vehetünk szöveti mintát, ezáltal megtervezhetjük egy daganatos páciensnek a kezelését. A rosszállapotú betegeknél, akik szervezete nem bírna ki egy altatással együtt járó műtétet, CT segítségével alkalmazható még olyan eljárás is amikor fagyasztással, hőkezeléssel vagy rádiófrekvenciás módszerekkel pusztítják el a daganatos sejteket. 2.4. A gerinc képalkotó vizsgáló eljárásai A napjainkban fellelhető diagnosztikus eszközök széles tárháza ismeretes a gerincbetegségek és a gerincbetegségekhez társuló panaszok okának felderítésében. A szóba jövő diagnosztikus procedúrákkal ma már nagy biztonsággal nyerhető információ a gerinc rendellenességek jelentős hányadáról. [3] A képalkotó vizsgálatoknak fontos szerepe van a gerincbetegségek diagnosztikájában, mivel a csontos gerincoszlop és a kapcsolódó lágyrész struktúrák mélyebben fekvő elváltozásai okozzák a panaszokat. Egyes esetekben myelográfiára vagy izotópos vizsgálatra is sor kerülhet. 2.4.1. Hagyományos röntgenfelvételek Minden gyanított gerinc rendellenesség esetén még ma is a hagyományos kétirányú röntgenfelvételnek kell lenni az első választandó képi megjelenítésnek. A sima röntgenfelvételt célszerű álló helyzetben készíteni, az axiális terhelési viszonyok pontosabban felfedhetik a porckorong résmagasság csökkenését, és az előre és 8

hátrahajlott pozícióban készített un. funkcionális felvételek rávilágítanak a mozgási szegmentum instabilitásából adódó elmozdulás mértékére. [4] A röntgenfelvételek alkalmasak a gerinc fiziológiás görbületeinek megítélésére. A gerinc kóros folyamatai, traumás csonttörések, degeneratív csontelváltozások, fejlődési rendellenességek, csontot érintő tumorok vagy strukturális változások (metasztázis, haemangioma) is jól láthatók. A foramenek, a kisízületek, az intervertebrális rések beszűkülése és a porckorongok állapota is kellő biztonsággal megítélhető. A típusos kétirányú röntgenfelvételek mellett (anteropoesterior és oldalirányú), kiegészítő ferde felvételekre is kerülhet sor, leginkább a kisízületek megítélésére. A röntgen felvétel minden gerincbeteg esetében a képalkotó diagnosztika kiinduló pontját képezi. Előnye, hogy az eljárás viszonylag olcsó. Hátránya pedig a röntgen-sugár sejtkárosító hatása, ezért nem szabad sokszor ismételni. Sima röntgen felvételt azokban az esetekben kérünk, ha a betegnek krónikus vagy visszatérő panaszai vannak, a beteg panaszai két-három hete fennállnak, a tüneti kezelések ellenére. Ha fejlődési rendellenességre, kevesebb vagy számfeletti ágyéki csigolyára, nyaki bordára vagy gerinc deformitásra van gyanúnk. 2. kép Oldalirányú lumbális gerinc felvétel 9

Röntgenfelvétellel látható elváltozások: o Csigolya elhelyezkedése o Csigolya csúszása o Csigolyatest mérete alakja szerkezete sűrűsége o Gerinc deformálódása o Discus rés magassága o Spondylopathia, kisízületek arthrosisa o Traumás elváltozások 3. kép Röntgen elváltozások o Gerinccsatorna elváltozások o Csontot érintő tumoros, daganatos elváltozások 2.4.2. Computer Tomográfia A CT egy speciális röntgenvizsgálat, ahol a vizsgált testrészről, meghatározott vastagságban haránt szeletek készülnek. Főként abban az esetben választjuk, ha a gerinc csontos elemeinek- csigolyatest, csigolyák közti ízületek állapotára vagyunk kíváncsiak. Általában jól ábrázolódnak a porckorongok és a nagyobb szalagok is, ezért alkalmas a discus hernia, a szalagok meszesedése, a canalis és a foramenek, valamint a 4. kép Axiális csigolya CT kisízületek állapotának megítélésére is. A műtéti tervezésénél, valamint a műtét utáni kontrollnál is leggyakrabban ezt a vizsgáló eljárást választjuk. Speciális esetekben a gerinccsatornába adott intrathecalis kontrasztanyaggal is végezzük a vizsgálatot, ezt CT-myelográfiának hívjuk. Bonyolult fejlődési redellenességek törések, csigolyaszerkezet vizsgálatára 3D rekonstrukciókat is készíthetünk. 10

2.4.3. MR vizsgálat Az MR vizsgálat egyre népszerűbb a gerinc rendellenességek feltárásában, elsősorban a lágyrész elváltozások tisztázásában, de a gerincvelő, az ideggyökök, a porckorongok, a szalagok és a csontvelő megítélésére is kiváló. Porckorong elváltozások, folyadék vesztés, degeneráció, jól látszanak a kiszakadt discus fragmentumok is. Tályog, csigolya gyulladásos elváltozásai, fertőzése, posztoperatív heg és kiújuló discus hernia elkülönítésére is egyaránt alkalmas. Három síkban kell szeletképeket készíteni 5. kép Sagittális MR T2 A vizsgálatot kontraindikálhatja ha a páciens klausztrofóbiás, testében olyan beültetett fémanyag van, amely a vizsgálatot lehetetlenné teszi vagy kárt okoz. Ha a betegnek pacemakere van, vagy kontrasztanyag allergiája. 2.4.4. Izotópvizsgálat Az izotópvizsgálatok a szervekben vagy elváltozásokban zajló anyagcsere folyamatokat teszi láthatóvá. Technécium 99-el jelzett foszfát izotóp beadásával végzett leképezési eljárás. A vegyületet a különböző szervek, szövetek válogatott módon veszik fel. Az anyagcserében részt vevő anyag eloszlása határozza meg, hogy az izotóp a test mely részein halmozódik fel, azaz akummulálódik. A vizsgálat általában egyszerű, viszonylag olcsó, általában az egész testet tudjuk ábrázolni. Hátránya viszont az, hogy nem elég specifikus. Az izotóp dúsulása nemcsak a daganatokra, hanem a gyulladásos folyamatokra is 6. kép Izotópos gerinc vizsgálat jellemző. Gerincbetegségek esetében leginkább metasztázis keresésre használják. 11

1. ábra Vizsgálómódszerek sorrendje Az X jelzés az elsődleges vizsgálatot jelenti. A XX jelzés a következő vizsgálatot jelenti. A táblázat jól mutatja, hogy általában is a hagyományos röntgen vizsgálatot választják napjainkban is elsőnek. 2.4.5. 3-dimenziós rekonstrukciók A radiológiában általában 2D képeket illetve azok sorozatát vizsgálják, hogy a beteg anatómiáját és patológiáját leképezzék Ilyenkor a struktúrák térbeli elhelyezkedését a vizsgáló orvosnak az anatómiai ismeretei lapján kell elképzelnie, ami a legtöbb esetben nem okoz gondot. A szeletsorozatból készített 3D rekonstrukciók ezt a térbeli vizualizációt segítik, ami előnyös lehet mind az orvosoknak, mind a páciensek számára is. Az elváltozások térbeli követése révén a 3D-CT segítséget jelenthet a betegségek felismerésében, de 7. kép 3D gerinc rekonstrukció általában a diagnózis ár a 2D szeletsorozat áttekintésével is pontosan leírható. 12

Amellett, hogy a 3D-CT javítja az elváltozás demonstrálását, pontos térbeli mérések elvégzését is lehetővé teszi, ami a műtéti tervezést segíti. A képalkotásban a rekonstrukció a digitális adatok 3D leképezését jelenti, melynek révén egy 3D-s virtuális térbeli modellt kapunk. Három dimenziós információkat elvileg a hagyományos röntgen felvételek is tartalmaznak, de az elkészített képeken lesznek olyan egymásra vetülő részletek, amelyek nem választhatók szét, ezért megnehezítik a kiértékelést, mert eltakarhatják egymást ezáltal rontják a kép rajzolatát. A 3D-CT rekonstrukció céljára többféle eljárás is létezik. A legegyszerűbb módszer az ún. felületi rekonstrukció (SSD, surface shading display), ami kifejezetten az ábrázolni kívánt struktúrák felületét ábrázolja egy külső megvilágítás által keltett árnyékolás szimulálásával. Ennek a módszernek az előnye az egyszerűsége, gyorsasága, viszont hátránya a részletfelbontás gyengesége. Sokrétűen használható az ún. volume rendering (VR) eljárás, ami a térbeli rekonstrukció céljára nem csak a felület voxeleit veszi figyelembe, hanem az egész térfogatot, annak összes voxeljét. Ennek érdekében a voxeleknek valamilyen átlátszóságot kell megadni. Az átlátszóság lehet pl. a voxel CT értéke. Ebben az esetben a rekonstrukció eredménye egy röntgenfelvételhez hasonló kép. Az átlátszóság meghatározható oly módon is, hogy a felülettől mért mélység függvényében csökken, melynek eredménye a felületi rekonstrukcióhoz hasonló kép, de annál lényegesen pontosabb, részletdúsabb. Ma ez az algoritmus a leggyakrabban használt rekonstrukciós módszer. A 3D rekonstrukciók legfontosabb lépése az ún. szegmentáció, melynek során a CT képből az ábrázolni kívánt struktúra voxeleit ki kell válogatni. A CT esetében a legegyszerűbb a csontok szegmentációja, mert ezek CT értéke lényegesen eltér a lágyrészektől. Ezért terjedt el a csontok 3D-CT vizsgálata, de lehetőség van, pl. a kontrasztanyaggal feltöltött terek szegmentációjára is (pl. CT-angiográfia). A röntgenképszerű VR rekonstrukciók esetében a szegmentáció pontossága kevésbé lényeges, ezért erősebb műtermékek, pl. fémek esetében ennek a módszernek a használata előnyösebb lehet. A szegmentáció során lehetőség van arra, hogy több, a 13

denzitás skálája szerint elkülöníthető struktúrát külön szegmentálunk, majd a rekonstrukció során különböző színnel ábrázolva ugyanabban a képben ábrázoljuk. Igy lehetséges, pl. a csontok és a fixáló fémanyagok, az erek, vagy akár a fibroligamentális struktúrák együttes ábrázolása. A hagyományos CT nem tudja a fém artefaktumokat kiszűrni, ezért lehetetlenné teszi az értékelést. A 3D rekonstrukció ma már a diagnosztikai munkaállomásokon általában valós időben elérhető, forgatható és vágható, és rajta valódi térbeli távolságok mérhetők. 14

2.5. A gerinc ép anatómiai viszonyai A törzs vázát a gerincoszlop alkotja. Ez a váz erős, mégis hajlékony vázat ad a törzsnek, ráadásul védelmet nyújt a benne lévő gerincvelőnek. A gerinc felépítésében 33-35 csigolya vesz részt. A csigolyák a gerincoszlop hátulján ízülettel kapcsolódnak össze. Ezek az ízületek teszik lehetővé a gerinc csontjainak mozgását. A csigolyákat ínszalagok stabilizálják, és ennél is fontosabb, hogy minden csigolyát porckorong választ el egymástól, ami elnyeli az ütődéseket. [5] Megkülönböztetünk 5 csoportot, 7 nyaki, 12 háti, 5 ágyéki valódi csigolyát, valamint 5 csigolyából összeforrott keresztcsontot és 4-6 farok csigolyából álló összecsontosodott farok csontot. A csigolyák elülső része a csigolyatest (corpus vertebra), ami lehet korong vagy bab alakú, amelynek hátsó felső részéből erednek a csigolya ívek (arcus vertebrae). A test és a csigolyaív zárja közre a csigolya lyukakat (foramen vertebra). Az egymás alatt fekvő csigolya lyukak alkotják a gerinccsatornát (canalis vertebralis) benne fut a gerincvelő. Minden egyes csigolyának háromféle nyúlványa van. A csigolyaívekből oldalt kissé hátrafelé irányuló páros nyúlvány a harántnyúlvány (processus transversus). Középen hátrafelé és lefelé irányuló páratlan nyúlvány a tövisnyúlvány ( processus spinosus). Csigolyánként mindkét oldalon craniálisan és caudálisan is ízületi nyúlványok találhatóak (processus articularis superior et inferior). A csigolyák és összeköttetéseik együttesen egy csontos- porcos- kötőszövetes oszlopot alkotnak. A gerincünk születésünkkor csaknem teljesen egyenes, de később mozgásunk fejlődésével fiziológiás görbületek alakulnak ki. A sagittalis síkban előrefelé görbülést lordosisnak, a hátrafelé görbülést kyphosisnak, míg a frontalis síkban történő elhajlást scoliosisak nevezzük. A nyaki és lumbalis szakaszon lordosist, a háti és keresztcsonti szakaszon kyphosist láthatunk. Ezek a görbületek a gerincet egy függőlegesen jól rugózó csővé teszik, ami az ember, álló helyzetbe való járása közben biztosítja a koponya rugalmas alátámasztását. 15

8. kép Gerinc anatómiája 2.6. Leggyakrabban előforduló gerincbetegség típusok A gerincpanaszok többsége általában az izmok, szalagok, kisízületek, csontok túlterhelése, csigolyák és a szalagok gyulladása, csigolyák közti porkorongok kopása vagy a csigolyák betegségeiből ered. A jó statika, az izmok szimmetriája, a helyes testtartás, a jó terhelési viszonyok kialakítása, a gerinc bántalmak megelőzését célozzák. Nagy fájdalommal járhat egy egyszeri izomfeszülés is. Az izomeredetű gerincfájdalmakat gyorsan, nyom nélkül lehet gyógyítani, de vannak egyéb degeneratív mozgásszervi elváltozások, ezért nagyon körültekintőnek kell lennünk a vizsgálatok során. 2.6.1. Veleszületett és szerzett gerinc deformitások A gerinc profiljának változása, mind a deformitás szintjét, mind az irányát és ezeknek kombinációit tekintve, számos variációt mutathat. A veleszületett rendellenességek a magzati életben genetikai, vagy külső környezeti tényező hatására kialakuló működési, alaki vagy biokémiai zavar, amelyeket megszületéskor észlelnek. A congenitális fejlődési rendellenességek morfológiai variánsok, mennyiségi eltérések és lokális differenciálódási zavarok felosztásai közül lehetnek. 16

Morfológiai variánsok: ékcsigolyák, félcsigolyák, spondylolisis a csigolyaív legvékonyabb részén a csontfolytonossága megszakad. (Ez lehet veleszületett vagy szerzett, ami a lumbális gerinc extrém mértékű előre vagy hátrahajlása miatt keletkezhet. Mennyiségi eltérés:a csigolyák asszimilációja craniális vagy caudális irányban. Sacralisatio- az első farokcsigolya összenőtt a felette elhelyezkedő keresztcsonti csigolyával. Lumbalisatio- az első keresztcsonti csigolya olyan formában ízesül a medence csonthoz, mintha ágyéki csigolya lenne. Lokális differenciálódás zavara: a gerinc egy részének fejletlensége- spina bifida. Spina bifida: A nyitott gerinc egy veleszületett fejlődési rendellenesség, ami a hátsó csigolyaív záródási hibája. Egyes csigolyák nem tudják teljesen körülvenni a gerincvelőt, így nyitottak maradnak. Abban az esetben ha a nyílás nagy, a gerincvelő kitüremkedik. Három típusa van: a spina bifida occulta, a meningocele és a myelomeningocele. Leggyakoribb előfordulási területe az ágyéki és a keresztcsonti szakasz. o Spina bifida occulta: Ez a nyitott gerinc legegyszerűbb formája. Néhány csigolya külső része nem záródott teljesen össze. A nyílás olyan kicsi, hogy a gerincvelő nem tud kitüremkedni. Általában az ilyen típusú nyitott gerincű emberek nem is tudnak a betegségükről, mert többnyire tünetmentesek. o Meningocele: A leggyakoribb típus, a csigolyák normálisan fejlődnek, de a gerincvelőt burkoló hártya kitüremkedik a csigolyák közé. Oka lehet a keresztcsont és az az előtti területek daganatai és a Currarino-szindróma. Kialakulhat a koponya alapjának süllyedésével is, ezeket elhelyezkedésük szerint osztályozzák. Occipitális, frontoethmoidális és nazális is lehet. o Myelomeningocele: Súlyos tünetekkel és szövődményekkel jár. A csigolyák közti résen kitüremkedik a gerincvelő. A gerincvelőt burkoló hártya zsák alak szerűen türemkedik ki a gerincvelő körül. 17

Spondylolysis, spondylolisthesis: Feltételezések szerint, lehetnek fejlődési rendellenességek, de a gyermekkori traumák is nagymértékben szerepet játszanak a kialakulásában. A spondylolysis a csigolyaív megszakadását jelenti, a pars interarticularis folytonossági hiányát. Ez legtöbbször probléma mentes, mivel a szalagrendszer önmagában is erősen rögzíti a csigolyákat. Lehet egy vagy kétoldali. A kétoldali spondylolysisben fenáll az a lehetőség, hogy a csigolya előre csússzon az alatta lévőhöz viszonyítva. Ha a csúszás létrejött, spondylolisthesisről beszélünk. Legtöbbször az alsó lumbalis csigolyákon, L.V. ívén alakul ki. Jellemző rá a lépcsős tünet, a csúszás mértékétől függően, látható a processus spinosusok szintkülönbsége. 10. kép Spondylolysis 9. kép Spondylolisthesis A két kórkép közös lényege az érintett gerinc szegment instabilitása. A spondylolysis leggyakrabban hyperextensióval járó sportokban fordul elő. Spondylolysis típusai: o Dysplasiás típus: Leggyakrabban már az anyaméhben kialakult fejlődési rendellenesség áll fenn a keresztcsont és az L-5-ös csigolya között. Degeneráció esetén a kisízületek elváltozásai miatt kialakuló instabilitás miatt kisfokú csigolyaelcsúszás jön létre. o Traumás típus: A csigolya törése miatt alakul ki. 18

o Isthmicus típus: A leggyakoribb elváltozás, a csigolyaív fáradásos töréséről van szó. Olyan személyeknél alakul ki, akiknél rendszeresen ismétlődő extrém mértékű flexió-extensió történik. Dastematomyelia: A gerincvelő komplett vagy inkomplett sagittális kettéválása. A válaszfalat a csontos, vagy fibrocartilaginosus septum képezi. Két fél gerincvelőt látunk egymás mellett hosszabb, vagy rövidebb szakaszon. Ehhez tartoznak a gerinccsatorna elváltozásai is. Enyhébb esetben csak keresztmetszetében szív alakú canalist láthatunk, súlyosabb esetben a két fél myelont egy septum is elválasztja, ami lehet akár csontos is. Klippel-Feil szindróma: A nyakcsigolyák fejlődési rendellenessége. A kórkép lényege, hogy néhány nyakcsigolya veleszületetten összenő, blokkcsigolya képződik. Az összenőtt csigolyák a nyaki mozgások beszűkülését eredményezik, az érintett területen fájdalom jelentkezik. Lehet két-három csigolyára, de akár a teljes nyaki szakaszra kiterjedő. Az összenőtt csigolyák miatt instabil gerinc alakul ki, ezért műtéti megoldás javasolt. A hozzá tartozó gerincferdülés miatt, gerincfűzőre is lehet szükség. 11. kép Klippel-Feil szindróma Syringomyelia: A gerincvelő leggyakoribb anomaliája. Kóros üregképződést jelent a gerincvelőben, vagy a nyúltvelőben. Leggyakrabban a gerincvelő nyaki szakaszán fordul elő. Az üregek liquorral teltek és fokozatosan nőnek craniális és caudális irányba. A képződött üregek lehetnek fejlődési rendellenesség 19 12. kép Syrinx

következtében embrionális eredetűek, létrejöhetnek a gerincvelőt érő károsodások után (trauma, gyulladás, tumor). A gerinc területét érintő vérzés következtében, a vérrel telt üregek felszívódása után szintén lehetséges. A keskenyebb syringomyeliát csak T2 MR felvételen lehet kimutatni. Scoliosis: A gerincferdülés a gerincoszlop kóros oldalirányú elgörbülése, melyet a csigolyák egymáson való elmozdulása, elcsavarodása okoz. A gerincferdülések oka az esetek 85%-ban ismeretlen eredetű. Veleszületett formája ritka, csigolyatest zavar, blokkcsigolya képződés vagy a szelvényezettség elmaradása miatt lehetséges. Jellemzően 10-12éves kor között gyakori. Többnyire gyógyítható. A ferdülés mértékét fokban mérik, a 20foknál kisebb görbület kezelésére elég a gyógytorna. Abban az esetben ha a scoliosishoz kyphosis is társul kyphoscoliosisnak nevezzük. Lumbalisatio, sacralisatio: Az a fejlődési rendellenesség, ahol az első keresztcsonti csigolya részben vagy egészben az ágyéki csigolya része, így 6 lumbalis és 4 sacralis csigolya van. Az L5 csigolya részben vagy egészben a keresztcsonthoz csontosodik. Valódi sacralisatió az, ha ténylegesen összecsontosodik a keresztcsonttal. Scheuermann-kór: A gerincoszlop betegsége. A fedőlemezek egyenetlenek és a csigolyák ék alakúvá deformálódnak. A háti vagy az ágyéki szakaszon több csigolyára kiterjedő fokozott görbülete. Oka az érintett csigolyatestek másodlagos csontosodási magjait érintő károsodása, feltöredezése. A betegség két legfontosabb tünete, a fokozott háti kyphosis, és a sok ülés következtében létrejövő lumbális gerincben létrejövő fájdalom. Scheuermann kórban szenvedő gyerekek családjában 50% esély van a betegség újraismétlődésére. 13. kép Scheuermann-kór 20

2.6.2. Degeneratív elváltozások Degeneratív gerincbetegségek esetén, a betegség elsősorban a porckorongok kopása, ehhez társulnak a gerincet alkotó izmok, szalagok, csigolyatestek megbetegedései melyek együttesen akut és krónikus képet hoznak létre. Az életkor előrehaladásával a szegmentális szinten kezdődő változások teljes egészében a gerinc jellegzetes degenerált deformációjához vezet. Az öregedéssel az intervertebrális tér évi 3-4%-kal szűkül. Porckorongok degenerációja, chondrosis, osteochondrosis: A fiatal felnőttek porckorongja jól hidratált, a középpontban lévő nucleus pulposus tökéletes gél állapotával, a környező sűrű kollagén rostos anulus fibrosussal és a porccal fedett csigolyatest-véglemezek, a szomszédos csigolyákat összetartó szalag és ízületi rendszer, valamint az ezt megerősítő izomzattal, megfelelő rugalmas és erős összeköttetést biztosít, mely jól reagál, a főleg a gerinc hossztengelyében érvényesülés erőbehatásoknak. A porckorongok az idő múlásával változáson esnek keresztül, mivel rossz a vérellátásuk, dehidratáltak lesznek, az intervertebralis rés, a magasságuk csökken. A szalagok feszessége csökken, a szegmentum ízületeiben először hypermobilitás, majd subluxatio jön létre, ami az adott szegmentum instabilitásához vezethet. Chondrosis a discusra lokalizált. Az osteochondrosisnál pedig a csigolyák érintettek. Osteochondrosis során a gerinc kopásos eltérései miatt a csigolyák zárólemezein következik be a degeneráció. Spondylosis deformans: A csigolyaközti porckorongok és a szomszédos csigolyaperem szélek lassú, fokozatos degenerációjának a következménye. Egyenetlen, sclerotikus, töredezett, csőrszerűen megnyúlt peremszélek, osteophyták, a hosszanti szalagok meszesedése, helyenként csontos kapocs és lelapult porckorong jellemző a kórképre. Legtöbbször kisízületi arthrosis is társul. Okai lehetnek korral járóak, illetve a gerinc statikai rendellenességei, túlterhelése, 21

sérülések és betegségek következtében kialakult (scoliosis, fokozott kyphosis és lordosis, Scheuermann kór, fokozott vibrációs terhelés). Spondylarthrosis: Általában idősebb korban jelentkezik, főként a nyaki és háti szakaszon alakul ki. A porckorong lelapulása, a kisízületi arthrosis és az osteophyták keletkezése együttesen spondylarthrosishoz vezet. A fájdalom lokalizált, nem kisugárzó. Discus hernia: A degeneratív elváltozások egyik legsúlyosabb, legfájdalmasabb következménye a gerincsérv. Legenyhébb formája az anulus fibrosus előredomborodása a protrusio (3mm a csigolya peremszélétől). Hernia esetében az előredomborodás nagyobb mint 3mm, ilyenkor az anulus fibrosus rostjai meggyengülnek, köztük rés keletkezik, melyen kerezstül a nucleus pulposus kocsonyás anyaga kitüremkedik. Legsúlyosabb formája a sérv kiszakadása. A nucleus pulposus az anulus 14. kép Discus hernia MR felvétel fibrosuson és a hátsó szalagokon keresztül az epidurális térbe nyomódik. Fragmentum akkor keletkezik, amikor a kitüremkedő nucleus pulposusból leszalad egy darab, és elvándorol az epidurális térben, nincs összeköttetése a porckoronggal. 15. kép Porckorong sérv kialakulása 22

2.6.3. Gyulladásos gerincbetegségek Bechterew-kór (Spondylitis ankylopoetica): A gerincet alkotó ízületnek és a keresztcsonti ízületnek az idült gyulladásos betegsége, melyre jellemző az ízületek, szalagok elmeszesedésének következtében a bambuszbot merev gerinc kialakulása. Főként a fiatalabb férfiakra jellemző betegség. A betegség lefolyása során a fájdalom a keresztcsont környékéről felfelé halad, és egyre nagyobb gerincszakaszt érint. Előrehaladott esetben a teljes gerincoszlop összecsontosodik. A keresztcsonti- és csigolya elváltozások kimutatása a betegség első néhány hónapjában CT- és MR- vizsgálattal kimutatható. Spondylitis, Spondylodiscitis: A bakteriális spondylitist leggyakrabban TBC okozza. Két csigolya egymás felé néző lemeze érintett, de beterjedhet a discusba is. A betegség az infekciós ízületi gyulladásokhoz képest nem annyira heveny formában zajlik. Klinikailag fokozatosan kialakuló lokális fájdalom, mozgáskorlátozottság jellemzi. A spondylodiscitis súlyossága függ a kórokozó virulenciájától, a szervezet általános ellenálló képességétől, a porcszövet és a gerinc szalagrendszerének konstitucionális összetételétől, és a beteg életkorától. [forrás] Gerinc osteomyelitis: Csigolya osteomyelitis során leginkább gyors lefolyású, súlyos lázzal, toxicus tünetekkel járó, időnként életveszélyes állapottal, találkozhatunk. A betegség alakulását a kórokozó virulenciája mellett a beteg állapota és a kezelés során kialakult antibiotikum rezisztencia is befolyásolja. [forrás] Leggyakrabban a Staphylococcus, Streptococcos, Penumococcus okozzák a fertőzést. Általában haematogen úton jut el a kórokozó a csigolyákhoz. Az így kialakult gennyes góc csigolya destructióhoz vezet, amely nem veszi figyelembe a szomszédos csigolyák záró lemezeit, így a folyamat legalább két csigolyát is érintve a discus intervertebralis destructióját is létrehozhatja. A betegség 23

során tályog is képződhet, olykor a gerinccsatornába is betörve, ilyenkor neurológiai tüneteket okoz. 2.6.4. Gerinctraumák A gerincet érő direkt vagy indirekt erőbehatások kapcsán sérülhet a gerincoszlop és a gerincvelő is egyaránt. A gerinc stabilitását három oszlop biztosítja, a csigolya corpusa, a porckorongok valamint a szalagok és a kisízületek biztosítják. A gerinc legsérülékenyebb szakaszai a merev és a mozgékonyabb zónák közötti szakaszok a craniocervicális, cervicothoracális és thoracolumbális átmenet. Különösen a polytraumatizált esetekben több szegmentumra terjedő törés is lehet. A gerinc törését, sérülését általában nagy energiájú erőbehatás okozza, melyek közül a leggyakoribb a közúti baleset (gépjárműbaleset), a munkahelyi baleset, az esés, a sportok és az erőszakos behatások általi direkt sérülések (egyes országokban pl. lövedékek okozta roncsolások). Minor traumára bekövetkező csigolyatörések gyakrabban fordulnak elő oszteoporozisban szenvedőknél, valamint daganatos csigolya érintettség eseteiben (pl. myeloma multiplex). A nyaki szakaszon a traumás eltérések gyakoribbak a szabad mozgások és a fej terhe miatt. Gyermekkorban a szalagok lazasága miatt dislocatiok és kisebb előrecsúszások is lehetnek. Jefferson-törés (C.I atlasz- törés): A nyaki gerinc törések 2-13 %-át képviseli. A sérülés úgy jön létre, hogy a koponyára direkt verticalis erő hat, mely a koponyát lenyomja a gerincoszlopra. Az atlas a condylus occipitalisok és az axis közé szorul, mely erőbehatás alatt a gyűrű eltörik és megnyílik. A törés a gyűrűn lehet izolált és többszörös (56%) egyaránt. Jefferson- törésnek akkor nevezhető, ha az 16. kép Jefferson-törés elülső és a hátulsó íven egyaránt törés alakul ki. A tarkó kötötté válik, a fej mozgatása fájdalommal jár. 24

Dens törés: Balesetet vagy esést követően általában flexiós mechanizmussal jön létre, idősebbek körében gyakoribb. A dens törhet a csúcstól a bazisig, illetve a C.II testre terjedően. A törésvonal elhelyezkedésétől és lefutásától függően több típusa ismert. Az esetek döntő többségében instabilitással jár és rögzítést igényel. Leggyakoribb a basisnál történő törés. Ilyenkor nagyon gyakran sérül a dens vérellátása is, mely a későbbiek során álízülettel történő gyógyulásra hajlamosít. Mivel a sérülés miatt a nyaki gerincet rögzítő szalagok is sérülnek, gyakran fordul elő, atlanto-axialis subluxáció, ami diszlokációt okoz. Hangman`s törés (akasztott ember törése): A nyaki gerinc törések 7%-a. Ez a sérülés típus a kötél általi kivégzés során következik be, nevét is innen kapta. A C.II. csigolya teste, a C.III-on anterior irányban elmozdul. A töréshez hozzátartozik C.II. csigolya ívének törése is. A CII csigolya íve a gericcsatorna irányába mozdul, igy a gerincvelő harántlaesioja miatt azonnali halál következik be. Közlekedési baleseteknél hyperextensios mechanizmussal is ilyen sérülés következhet be. 25

2.6.5. Gerinctumorok A gerinc tumorokat elhelyezkedésük alapján három nagy csoportra oszthatjuk: 1. Extradurális daganatok 2. Intraduralis (extramedulláris) daganatok 3. Intramedulláris daganatok A gerincdaganatok diagnózisában az MR vizsgálatnak van legnagyobb szerepe, mert lehetővé teszi a daganat elhelyezkedésének, méretének és a környezetéhez való viszonyának tisztázását. 2. ábra Gerinc tumorok Csigolyametasztázis: A csontmetasztázisok sokkal gyakoribbak, mint a primer csonttumorok. Leggyakoribb extradurális tumorok egyike. A metasztázisok általában a csigolya cortikálisát áttörve epidurálisan is megjelennek, és ezzel intraspinális térszűkítést okoznak. Leggyakrabban az emlő, prosztata, a többit egyéb tumorok tüdő, vastagbél, vese, pajzsmirigy stb. A csontmetasztázisban aktiválódott osteoclast, osteoblast, rákos és gyulladásos sejtek egyaránt jelen vannak. Számos egyéb faktor is közrejátszik az áttét keletkezésében, így a megnövekedett vascularisatio a vörös csontvelő bizonyos területeiben, valamint a tumorsejtek által produkált, adhéziót fokozó molekulák jelenléte, amelyek a daganatos sejteket a csontmátrixhoz és a 26

velőstromához kötik. Csigolya metasztázisok kivizsgálására zsírelnyomásos szekvenciákat használunk. 2.7. A gerincbetegségek sebészeti megoldásai A gerincsebészeti tevékenység a degeneratív porckorong-betegségek ellátását célozza, de más kóreredetű gerincbetegségek sebészeti ellátása is ide tartozik. A legegyszerűbb és legtöbbet alkalmazott felszabadító műtét a porckorongsérv eltávolítása, vagyis a diszcektómia. Általában az ágyéki gerincen, a legalsó két csigolyán sérül a porckorong. A nyaki és háti gerincszakaszon ritkábban van szükség porckorongsérv műtétre. A csontos gerincszűkületek esetén végzett dekompresszió és a rekalibráció, ami a műtött gerincszakasz méretének nagyságát hozza helyre. A fúziós operáció alapja, hogy a betegség és a panaszok okainak része az instabilitás, amit egy műtét tovább is ronthat, éppen ezért arra kell törekedni, hogy stabil maradjon. Ilyen módszer például az ha két vagy több csigolyát összecsontosítanak, azaz fuzionálnak. A klasszikus csigolyatestek közti fúziónál a csontosodást a csigolyatestek között akarják létrehozni. A felnyitás és sebzárás megegyezik a diszcectoniával. Miután a decompressiot vagy a discectomiát elvégezték levésik az adott oldali kisízületet, majd a porckorong falán egy kisebb rést ejtenek, amelyen keresztül kikaparják a porcrést sebészi kanalak segítségével. Az üres porcrésbe egy támaszt tesznek, amelyek lehetnek titánból, speciális műanyagból, vagy csontcementből. 27

3. Anyag és módszer Kutatásaimat és a beteganyag gyűjtését a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Központi Diagnosztikai Intézetének Radiológiai osztályain végeztem 2015. március 16 és 2015. április 10 között. A vizsgálatokat, dokumentumokat és képanyagokat retrospektív elemzés módszerével végeztem, az intézetben CT vizsgálaton átesett gerincbetegek anyagának áttekintésével, különös tekintettel a 3D-CT rekonstrukciók alkalmazására. Az így kapott adatokat a Microsoft Office Excel programjával dolgoztam fel, az ábrák is ennek segítségével készültek. 28

4. Eredmények ismertetése Kutatásomban a 2014. 01.01-2014.12.31. között készült gerinc CT vizsgálatokat tekintettem át. Összesen 562 beteg kérőlapját és archivált dokumentációját néztem át. Az 562 beteg közül 217 férfi és 345 nő volt. Látható, hogy a nemek szerinti eloszlásnál sokkal több a nőbeteg, ezt több kutatás is igazolaja, miszerint a nőknél gyakrabban fordulnak elő gerincbetegségek. 3. ábra Az életkor szerinti csoportosításban a középkorú betegek száma magasan kiemelkedik, melynek oka az lehet, hogy a kor előrehaladtával fokozódnak a degeneratív megbetegedések. 4. ábra 29

5. ábra Az 5. ábrán a 2014-es év hónapjai szerint vizsgáltam a betegek számát, akiknél gerinc CT vizsgálatot végeztek el. Megfigyelhetünk szezonális ingadozást is, az őszi hónapokban magasabb a betegek száma, mint a tavaszi és nyári hónapokban. 56 betegnél 3D-CT rekonstrukciót készítettek. A legtöbb ok traumás eset volt. Az 56 eset közül, 33-nál traumás csigolyatörés miatt, 12 páciensnél daganat miatt kialakul csigolyatest törés, 11-nél fejlődési rendellenesség miatt vizsgálták a gerincet. 30

4.1. Esetismertetés I.: T. Sz. K. 60 éves nőbeteg, autóbaleset során sérült. A CT felvételeken és a 2D MPR képeken az L.I.-es csigolya kompressziós törése látható. A csigolya hátsó fala kissé a canalisba domborodik, de a törés stabilnak tekinthető, nincs lényeges elmozdulás, a canalis tágassága megfelelő. Az SSD-vel észült 3D-CT rekonstrukción jól lehet látni törést, segít megítélni a stabilitást, és a megfelelően elforgatott képeken a foramenek állapota is megfelelőnek bizonyult. Ami a későbbiekben pontosabb diagnózist ad a műtéti beavatkozáshoz. Az eset jól mutatja, hogy a 3D-CT hasznos lehet az elváltozás vizualizációja szempontjából. Általában nem a diagnózis felállítását segíti, de annak pontosításában lehet szerepe. Megállapítható az is, hogy a 3D-CT vizsgálat a munkaállomáson, valós időben, a szabad forgatás és vágás lehetőségének birtokában használható ki. 31

17. kép CT vizsgálat axiális felvételei a comprimált L.I. csigolya magasságában, sagittalis és coronalis MPR és 3D rekonstrukció. 4.2. Esetismertetés II. Az 57 éves férfibeteg első panasza rossz mozdulatra bekövetkező bal oldali nyakrándulás volt, majd néhány nap múlva a fej mozgatása rendszeres görcsös fájdalmat okozott. Neurológiai tünetei nem voltak. Az elvégzett CT vizsgálat derítette ki a C.II. csigolyatestet destruáló tumort, ami a canalisba is terjedt. A C.II. csigolya dorsalis elemei épek voltak. A súlyos instabilitás veszélye miatt fixációs műtétet javasolta. A műtétet az Országos Klinikai Idegtudományi Intézetben végezték, melynek során a C.0-V. hátsó fém fixációja történt, majd transoralisan a C.II. corpusanak Cemex vertebroplasticaja (PVP) készült. Az oncológiai kezelésre szakintézetbe irányították. A beteg a négy hónapos kontroll vizsgálaten enyhe állandósult nyakfájdalomra panaszkodott. A kontroll CT vizsgálat során a dorso-lateralis fém fixatőr és a csavarok jó helyzetben voltak. A hátsó lamináris vonal harmonikus, a C.II. Cemex plasztikája jó helyzetű. A CT vizsgálatkor 3D-CT képek is készültek volume rendering technikával, melyben külön szegmentálták a csontokat és a fémanyagot. A VR felvételek a fém műtermékek ellenére jól ábrázolják a fixatőr és a csigolyák helyzetét. 32

18. kép C.II. tumoros destructio miatt készült C.0-V. fixáció kontroll, vizsgálata, HALO készülékben készült laterális röntgen felvétel, sagittalis MPR és 3D VR felvételek 33

5. Megbeszélés Kutatásaim megkezdésekor néhány kérdést kiemelkedően fontosnak tartottam a témában, ezeket próbáltam alaposan körbejárni és megfelelő információt gyűjteni. 6. ábra Gerinc megbetegedései Az egyik ilyen kérdésem megválaszolására rendelkezésemre állt a 3. ábra, mely megmutatja, hogy a gerincbetegségek oka mennyire sokrétű. Kiemelkedő a megoszlásban a gerinc degeneratív betegségei, ezért is a legegyszerűbb és a legnagyobb számban alkalmazott műtéti eljárás a porckorongsérv eltávolítása, a diszcektomia. Legnagyobb százalékban az ágyéki gerincet érinti, majd a nyaki és a maradék néhány százalék a háti szakaszra lokalizálódik. (4. ábra). 34

7. ábra Discus hernia műtétek A porckorongsérv eltávolítása után, egyre nagyobb szerepet kap a daganatos gerincbetegek operálása. Daganatos esetekben végezhető felszabadító műtéteknél előfordul hogy, csak a gerincszakasz stabilitását állítjuk helyre megfelelő rögzítéssel. A kettő kombinációja esetén a daganat okozta hiányt pótolni kell, erre a célra csontcement illetve speciális távtartók, protézisek használhatók. A fixációs korrekciók után a fejlődési rendellenességek miatt kialakult deformitás műtéteket alkalmazzák. A leggyakoribb gerinc deformitás a gerincferdülés. A 3D-CT-nek leginkább a gerinc csontos eltéréseinek pontos kivizsgálásában van szerepe. Anatómiai pontossággal demosntrálja az adott szakaszt. A szoftver fejlettségétől függően több színkódot is vehetünk be a számításba, ezzel is megkönnyítve az eltérések láthatóságát. (Esetismertetés II. a fém kék színnel van jelölve.) Ugyan a diagnosztika lehetőségét nem javítja, de az áttekinthetőséget és a műtéti tervezést nagyban segíti. A szeletképekből is megállapíthatunk szinte mindent, de a 3D sokkal pontosabb a műtéti tervezésnél vagy a műtét utáni kontrollnál. Munkám során szerettem volna választ kapni arra, hogy milyen további lehetőségek merülhetnek fel a 3D-CT gerinc vizsgálatában. A gerincstruktúrák finomabb szekvenciájával egymástól elkülönítve lehet ábrázolni a gerinc csontjait, a fém fixatőröket, lágyrészeket, szalagokat. Összefoglalásul elmondhatjuk, hogy kiválóan alkalmas a csontok és a fémek elkülönítésére. 35

6. Összegzés Kutatásaim során a gerincbetegségek képalkotó módszereit vizsgáltam, különös tekintettel a CT vizsgálatokra, azon belül is a 3D-CT rekonstrukciókra. Segítségemre volt a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Medwork rendszere, amelyben a korábban archivált vizsgálati anyagok és képalkotó eljárások dokumentációjának tanulmányozását folytattam. Kutatásaim alapját azon betegek alkották, akiknél gerinc CT vizsgálatot készítettek. Ezen belül külön vizsgáltam azokat az eseteket, akiknél a CT vizsgálatok mellett 3D rekonstrukciós képeket is készítettek. Ez utóbbi vizsgálatok képanyagát is átvizsgáltam. A beteganyag kor és nem szerinti megoszlásának statisztikája a várt eredményt hozta. A betegek többsége (61%) nő, a kor szerinti megoszlás szerint pedig a közép (42%) és időskor (32%) tartományba esnek. Érdekes megfigyelés, hogy több beteg érkezik az őszi hónapokban, mint az év többi időszakában. Ennek több oka is lehet, de valószínűleg szerepet játszik benne a gerincbetegsége terápiájának tervezhetősége is. Tanulmányoztam az elvégzett vizsgálatokat és az esettanulmányok áttekintésével azt vizsgáltam, hogy milyen esetekben készül 3D rekonstrukciós kiegészítés, és milyen diagnosztikus segítséget jelent a gerinc kivizsgálásában. A CT vizsgálatra kerülő betegek többsége degeneratív megbetegedés indikációval érkezik, de jelentős számban fordul elő traumás és tumoros eset is. A vizsgálatok nagy része kontroll vizsgálat. 3D-CT rekonstrukciók leggyakrabban a műtétre kerülő esetekben készülnek, illetve a postoperatív kontroll vizsgálatok kiegészítéseként történtek. A diagnózis egyetlen esetben sem a 3D-CT rekonstrukción múlt, azt a 2D MPR képek alapján is fel lehetett állítani, de a struktúrák térbeli ábrázolása néhány esetben erősítette a diagnózist, és minden esetben segítette a vizualizációt, ami a műtéti tervezés szempontjából jelentős segítséget jelent. Megállapítható volt az is, hogy a diagnosztikai folyamat alatt készülő 3D rekonstrukciók száma lényegesen kevesebb, a sebészeti osztályon készülő, 36

kifejezetten a terápiás tervezést célzó, esetleg kvantitatív méréseket szolgáló, vagy legegyszerűbb esetben demonstrációs célból végzett rekonstrukcióknál. Ugyanakkor megállapítható volt az is, hogy a rekonstrukciós eljárások egyszerűsödése és gyorsasága mellett indokolható lenne elterjedtebb használata a mindennapi diagnosztikai gyakrabban is. 37

7. Irodalomjegyzék 1. Csont és Ízület Évtized 2000-2010 Hazai Alapítványának Vitaanyaga: Nemzeti Program a mozgásszervi betegségek leküzdésére www.elitmed.hu 2. Egészségügyi Stratégiai Kutató Intézet; REA adatbázis www.eski.hu 3. Dr. Fráter Lóránd: Radiológia; Medicina Könyvkiadó Bp. 2004 4. Idegsebészet Jegyzet X. fejezet: A gerinc sérülései; www.neurosurgery.pote.hu 5. Varga Péter Pál: A gerinc károsodásai www.orszi.hu/irányelvek/ 6. Tóth Ágnes Edit: Derékfájdalommal járó gerincbetegségek; Lege Artis Medicinae 2006; 16 (5); 453-459 7. Dr. Rajnics Péter: Az isthmicus spondylolisthesis biomechanikája Ph.D értekezés tézisei; 2003 8. Banczerowski P., Vajda J., Veres R.: A gericcsatornában elhelyezkedő térfoglaló folyamatok eltávolítása féloldali parciális feltárásból a hemi-semi laminectomia. Ideggyogy Sz 2008; 61 (3-4): 114-122. 9. Banczerowski P., Veres R., Vajda J.: Új műtéttechnikai eljárások a gerincsebészetben, különös tekintettel a minimálinvazivitásra. Ideggyogy Sz 2012; 65 (5-6): 169-180. 10. Gerinc csak egy van, Budai Egészségközpont;sajtóközlemények; 2008-as cikkek [forrás 1] 11. Orvosi képalkotó eljárások; www.vilaglex.hu [forrás 2] 12. Ferenc Mária A gerincbetegségek diagnosztikája; 2012. 11. 15. [forrás 3] 13. A gerinc anatómiája www.hazipatika.com [forrás 4] 14. A gerinc anatómiája; Médiatár; www.babaszoba.hu [forrás 5] 15. Kösling S., at al.: Diagnostic value of 3D CT surface reconstruction in spinal fractures. Eur. Radiol. 1997; 7 (1): 61-4. 16. Heinzelmann M, Wanner GA: Thoracolumbar Spinal Injuries. Springer 2008. 17. Martos J.: Három-dimenziós rekonstrukciók a neuroradiológiában. Kandidátusi értekezés, 1994. 38