EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUM TÁJÉKOZTATÓ Az Országgyűlés Egészségügyi Bizottsága részére a gyógyászati segédeszközök ellátásának helyzetéről Budapest, 2009. november
TÁJÉKOZTATÓ A gyógyászati segédeszköz ellátás helyzetéről Bevezetés és előzmények A több mint egy évtizede jórészt változatlan gyógyászati segédeszköz-ellátási rendszer átalakítása szükségessé vált, mert a rendszer szakmai és pénzügyi szempontból nem biztosította az elvárt hatékonyságot, és a betegek érdekeit sem szolgálta optimálisan. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (továbbiakban: OEP) és az Egészségügyi Minisztérium által kidolgozott kétlépcsős változtatási koncepciót a Kormány Társadalompolitikai Kabinetje (továbbiakban: TPK) 2009. május 30-án megtárgyalta, és az ott meghatározásra került feladatok teljesítését követően 2009. június 30-i ülésén jóváhagyta. A gyógyászati segédeszközök (továbbiakban: GYSE) ártámogatási rendszerének továbbfejlesztésére elfogadott koncepció célkitűzései amennyiben mindkét lépcsője megvalósul lehetővé teszik a gyógyászati segédeszköz-ellátás fenntarthatóságát, valamint a források ésszerű és méltányos felhasználása mellett az esélyegyenlőség fokozását és a betegellátás minőségének érezhető javulását. 2009. augusztus 16-ától jelentős változásokra került sor a GYSE ártámogatási rendszerében, amely dátum egyben a GYSE ártámogatási rendszer továbbfejlesztésére elfogadott kétlépcsős intézkedéscsomag első lépcsőjének lezárását is jelentette. Az augusztusi intézkedések a gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba történő befogadásáról, támogatással történő rendeléséről, forgalmazásáról, javításáról és kölcsönzéséről szóló 14/2007. (III. 14.) EüM rendeletet módosító 25/2009. (VIII. 3.) EüM rendelet révén jellemzően a támogatási feltételek (támogatási mértékek, kihordási idők, felírható mennyiségek, indikációk, felírási jogosultságok) ésszerűsítését tartalmazták. Az átalakítás második lépcsőjének megvalósítására a TPK döntésének megfelelően 2010. január 1-jével kerülhet sor. Míg az első lépcső jellemzően ésszerűsítő intézkedéseket tartalmazott a támogatási rendszer jelenlegi logikai keretein belül, addig a második lépcsőben előirányzott intézkedések a támogatási rendszer koncepcionálisan új alapokra helyezését jelenti. Az elérendő egészségpolitikai cél egy fenntartható, transzparens, ellenőrizhető és minőségi GYSE-ellátási rendszer megteremtése, a betegek eszközhozzáférésének fejlesztése, a szabályozási anomáliák orvoslása, valamint a hosszú távú piaci érdekeltségek kialakítása, és ehhez kapcsolódóan az optimális forrásallokáció lehetővé tétele a szűk költségvetési források közepette is. A tervezett második lépcső tartalmilag és szakmai elemeit tekintve szintén a TPK által elfogadott koncepcióra épül - amelyet elkészítői azóta elmélyítettek és részletei kimunkálásra kerültek - és magában foglalja egy konzisztens, új miniszteri rendelet megalkotását és hatályba léptetését.
Az első lépcső hatásai A GYSE-re fordított társadalombiztosítási kiadásokat az OEP vényforgalmi adatai alapján, a 2009. évre vonatkozóan az ISO2 főcsoportok szintjén a következő ábra mutatja: Bruttó TB-támogatás (millió Ft) 1 400 1 200 1 000 800 600 400 200 0 2009. jan. 2009. febr. 2009. márc. 2009. ápr. 2009. máj. 2009. jún. 2009. júl. 2009. aug. 2009. szept. 04 Személyes gyógykezelő eszközök 06 Ortézisek és protézisek 02 09 Kötszerek Személyes gondoskodás és védelem segédeszközei 12 Személyes mozgás segédeszközei 15 Háztartási segédeszközök 18 Bútorzat és lakás-, illetve egyéb helyiség-átalakítások 21 03 Optikai segédeszközök 21 42 Szemtől szembeni kommunikációs eszközök 21 45 Hallásjavító eszközök Az alábbi ábra a legnagyobb forgalmú ISO4-szintű eszközcsoportok forgalmát szemlélteti a 2009. év vonatkozásában: Bruttó TB-támogatás (millió Ft) 1 000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 2009. jan. 2009. febr. 2009. márc. 2009. ápr. 2009. máj. 2009. jún. 2009. júl. 2009. aug. 2009. szept. 09 30 Vizeletfelszívó és defektálási segédeszközök 21 45 Hallásjavító eszközök 09 18 Sztómaterápiás segédeszközök 04 24 Fizikai, élettani és biokémiai vizsgáló készülékek és anyagok 06 33 Ortopéd cipők és tartozékaik 06 24 Alsó végtagok protézisrendszerei 06 12 Alsó végtagok ortézisrendszerei 12 21 Kerekesszékek 06 03 Gerincortézis-rendszerek 06 30 Egyéb nemvégtag-protézisek A vényforgalmi adatok alapján megállapítható, hogy a 2009. augusztus 16-ával hatályba lépett, az első lépcső lezárását jelentő rendelet megvalósította a koncepcióban foglalt elvárásokat. A pénzügyi és szakmai szempontok érvényre juttatásával rövidtávon megvalósította azokat a célokat, amelyek nélkül a 2009. év végére a GYSE-ellátás ellehetetlenült volna. Az egész év vonatkozásában azonban az intézkedéscsomag 3
hatásosságát mérsékli, hogy az első lépcső lezárása az egyeztetési folyamat elhúzódása miatt nem a tervezett időben valósult meg, ami egyes eszközcsoportokban felvásárláshoz vezetett. Ez a rendelkezésre álló források erőteljes szűkülését eredményezte, ezért az egyedi méretvétel alapján egyedileg készített eszközök csoportjaiban hosszú idő óta változatlan közfinanszírozás alapjául elfogadott árak korrekciója ez évben nem valósulhat meg. 2009. évi gyógyászati segédeszköz előirányzat felhasználása Időszak Millió Ft Január 3 687,10 Február 3 577,60 Március 3 890,50 Április 4 136,30 Május 4 298,70 Június 4 130,60 Július 4 744,90 Augusztus 4 359,90 Szeptember 3 162,30 I- IX. hónap összesen 35 987,90 2009. évi költségvetési előirányzat: 42 450,10 Az intézkedéscsomag teljes hatásának megítélése legkorábban 2009. decemberében lesz lehetséges, mert ekkor válik lemérhetővé, hogy a 3 hónapos kihordási idejű eszközök forgalma novemberben a 3 hónapos kihordási idő lejártával visszaugrik-e egy magasabb szintre. Az augusztusi intézkedéscsomag hatására a GYSE-előirányzat tényleges teljesülését 2009. végére 48-50 milliárd forintnak prognosztizáljuk, az intézkedéscsomag nélkül ez az összeg az 55 milliárd forintot is megközelítette volna. Ezzel együtt hangsúlyozzuk, hogy az intézkedéscsomag egyszeri, rövidtávú hatásokat eredményező beavatkozás volt. Középtávon a GYSE-kassza csak akkor tartható fenn, ha politikai és társadalmi konszenzus mentén végbemegy a támogatási rendszer rendszerszemléletű új alapokra helyezése, és megteremtődik a lehetőség immáron fenntartható támogatás kiáramlás mellett az ellátás folyamatosságához szükséges strukturális beavatkozások elvégzésére. Ennek kiemelten részét képezi az ártámogatással történő forgalmazási szabályok szigorítása, a postai úton történő házhoz szállítás kizárása. Ellenkező esetben a strukturális problémák és a szabályozási kiskapuk továbbélése okán a jelenlegi pénzügyi feszültségek újratermelődése 9-12 hónapon belül elkerülhetetlen. 4
Érték (Millió Ft-ban) Gyógyászati segédeszközök támogatásának alakulás 2001-2009. I- IX. hónap vonatkozásában 40000 35000 30000 25000 20000 15000 18264 20854 25501,5 30991,5 32265,1 35238,8 29490,2 27053,9 35987,9 10000 5000 0 2001.év 2002.év 2003.év 2004.év 2005.év 2006.év 2007.év 2008.év 2009.év Időszak A második lépcső fő feladata tehát egy koncepcionálisan is új rendszer kialakítása, amely azonban lehetőséget teremt további kisebb horderejű ésszerűsítésekre, valamint az első lépcső néhány intézkedésének további finomítására. Az első lépcső hatásai egyes kiemelt csoportokban Optikai (fénytani) eszközök (kb. 180.000 fő). Az optikai segédeszközöket használók számára a támogatásból kikerült 6 dioptria alatti szemüveglencsék miatti betegtehernövekedés évi maximum 2.200 Ft, egy kihordási idő alatt (2 év) legfeljebb 4.400 Ft. Tekintettel arra, hogy a szemüvegekhez adott támogatás az eszköz valódi árának töredéke volt, az intézkedés társadalmi terhe alig észrevehető. A súlyos látáskárosodottak számára rendelhető eszközök támogatása jelenleg változatlan, azonban 2010. január 1-jétől a tervek szerint növekedni fog. Inkontinencia eszközök (kb. 160.000 fő). Az inkontinenciában szenvedő betegek térítési díjai nominálisan csökkentek az inkontinenciabetétet használók körében (átlagosan havi 180 Ft), a nadrágpelenkát használó súlyosabb inkontinens betegek esetében pedig minimálisan növekedtek (átlagosan havi 216 Ft. A vártnál kisebb mértékben tolódott el a kereslet a támogatásból kizárt kisméretű inkontinenciabetétek irányából a nagyobb méretű betétek irányába. Kötszerek (kb. 88.000 fő). A kötszert használó betegek esetében a betegterhek csökkentek a kihordási idő alatt felírható maximális darabszám ésszerűsítése, valamint az azonos rendeltetésű kötszerek párhuzamos felírásának kizárása és a támogatási mérték egységesítése következtében. Ortopéd cipők (évi kb. 39.000 fő). Az ortopéd cipők támogatási rendszerének komplex átalakítása átlagosan 2.700 forint éves betegteher-növekedést eredményezett, ami elsősorban a könnyű ortopéd cipőket viselők körében jelentkezik. A nehéz ortopéd cipőket használók terhei kisebb mértékben emelkedtek. A termékkör esetében szükséges az 5
elkövetkező időben egy rendszerszemléletű felülvizsgálat elvégzése, és a minőségi kontroll erősítése az egyedi műhelyek érdekében (a tömegtermelésben előállított cipők ellenében). Hallásjavító eszközök (évi kb. 26.000 fő). A hallásjavító eszközök esetében az intézkedések hatására várhatóan hosszabb távon is fennmaradó egyensúlyi állapot jött létre, ezért további átalakítás ebben az eszközkörben nem szükséges. Sztómaterápiás eszközök (kb. 13.000 fő, közülük kb. 2.000 ideiglenes sztómaviselő). A sztómaterápiás eszközcsoportban a 100%-os támogatási kulcs 98%-ra, a háromhavi rendelhető darabszám pedig 180 darabról bizonyos eszközféleségek esetében 120 vagy 140 darabra csökkent. A támogatási kulcs csökkentése átlagosan 500 Ft betegtehernövekedéshez vezet havi szinten, ami háromhavi kihordási idő mellett 1.500 Ft egyszeri kifizetést, éves szinten pedig 6.000 forint betegterhet jelent. A sztómaterápiás eszközök támogatásának átalakítása a második lépcsőben folytatódik. Jelenleg kidolgozás alatt áll egy új támogatási forma, a háromhavi terápiás limit (HTL), melynek bevezetését a betegszervezetek is javasolták. A második lépcső alapelvei Az átalakítás elsődleges célja a források optimális allokációja, új támogatási módszerek, továbbá transzparens eszközrendelési és eszközkiszolgáltatási szabályok révén a betegellátás minőségének fokozása egy olyan rendszer keretében, amely hosszabb távon is fenntartható, és nem termeli újra a jelenlegi pénzügyi feszültségeket. Az új koncepció szerint kialakított GYSE-támogatási és ellátási rendszerben a korábbinál sokkal nagyobb hangsúlyt kell helyezni a betegek eszközhasználói tudatosságára. Olyan támogatási és igénybevételi konstrukciókat dolgoztunk ki, amelyek biztosítják az eszközöket használó betegek érdekeltségét az eszközök minőségének megóvására, az eszközök funkcionalitásainak kihasználására. Elsődlegesen a rendelhetőségi szabályokon keresztül preferáljuk azon eszközöket és eszközcsoportokat, amelyek elősegítik és támogatják a GYSE-t használó betegek minél teljesebb körű rehabilitációját, munkavégző képességének helyreállítását és aktív életvitelét. Ezen keresztül csökkenteni kívánjuk az egészségügyi és a szociális ellátórendszer más szféráiban jelentkező költségeket. Az új koncepció szerint kialakított rendszerben a szabályozási anomáliák megszüntetésével, a forgalomba hozók és a forgalmazók jogos elvárásainak teljesítésével meg kívánjuk teremteni a piaci szereplők hosszú távú érdekeltségét a minőségi termékek és szolgáltatások biztosítására tekintettel a költséghatékonyság alapelvére. A jelenlegi GYSE-ellátási rendszer kulcsproblémája, hogy a szabályozási környezet hiányosságai miatt az egészségbiztosító nem képes arra, hogy a szakmai és etikai alapelveket megsértő piaci szereplők ellenében érdemben fellépjen, irányukban valódi hatással bíró szankciókat foganatosítson. Annak érdekében, hogy az egészségbiztosító hatékonyan léphessen fel a minőségileg nem megfelelő termékeket előállító és/vagy az ellátási szabályokat megsértő piaci szereplőkkel szemben, valamint átlátható, stabil piaci környezetet biztosíthasson a szakmai és etikai normákat betartó vállalkozásoknak, meg kell erősíteni az egészségbiztosító szolgáltatásvásárlói (szelekciós) jogosítványát és szankcionálási jogát. A koncepció ezek kialakítását is célozza. 6
Az új koncepcióban arra törekszünk, hogy a működési hatékonyság növelésével, a transzparencia fokozásával a betegek számára egyszerűsítsük a valódi igényen alapuló eszköz igénybevétel szabályait, valamint a piaci szereplőket tehermentesítsük a bürokratikus előírások alól. A második lépcső tartalma 1. A GYSE támogatási rendszerének koncepcionális átalakítása keretében o az egészségbiztosító által végzendő szállító-előminősítési rendszer keretszabályainak kialakítása, a kérelmek benyújtásának minősített forgalomba hozói státuszhoz kötése, o a termékekkel kapcsolatos eljárásrendek egyszerűsítése, a minősített forgalomba hozók adminisztrációs terheinek csökkentése, o a hivatalból indított eljárások közöttük kiemelten a fixesítés szabályainak egyértelműsítése, ennek révén a kiszámítható piaci környezet megteremtése, o az alkalmazható támogatási technikák kibővítése újszerű, betegbarát támogatási technikákkal, különös tekintettel az egyszerűsített támogatási jegyzékre, illetve a háromhavi terápiás limitre (HTL), o a támogatással történő GYSE rendelés szabályainak revíziója, o a támogatással rendelt eszközök kiszolgáltatására vonatkozó szabályok átalakítása, ide értve a helyettesítésre, az utólagos helyettesítésre és eszközvisszavásárlásra, a betegtájékoztatásra, a térítési díj-fizetési kötelezettségre és a házhoz szállításra vonatkozó szabályozást, o a kötelező kölcsönzési rendszerre vonatkozó szabályozás kialakítása, o a támogatással rendelt, egy éven túli kihordási idejű eszközök javítására és cseréjére vonatkozó szabályozás átalakítása, o az internetes eszközkatalógus létrehozása és a vonatkozó jogszabályi feltételek megteremtése. 2. Az első lépcsőben bevezetett intézkedések finomhangolása, részleges korrekciója a tapasztalatok alapján o a fekvőbeteg-ellátásban a beteg rehabilitációja érdekében szükséges, valamint a beteg elbocsátásakor felírt eszközök rendelhetőségének differenciált szabályozása (a jelenlegi általános szabály kiváltása eszközcsoport-specifikus szabályokkal), o a szakorvosi javaslat alapján a beteg háziorvosa által felírható eszközök körének újragondolása (ennek keretében a diabétesz kezeléséhez használatos eszközök rendelhetőségének összehangolása a diabétesz kezelésére használt gyógyszerek rendelhetőségével, a szakorvosi javaslatra történő háziorvosi felírás kiterjesztése az egyszer használatos és rövid használati idejű eszközök körében, ezzel párhuzamosan a felírás szűkítése a tartós használati célú eszközök körében), o a hallásjavító eszközök esetén a próbaidőre vonatkozó ( 15 napos ) szabály törlése, mivel ez a bevezetendő utólagos helyettesítés révén okafogyottá válik, o a team-alapú felírásra vonatkozó szabályok pontosítása és differenciálása az illetékes szakmai kollégium véleménye alapján, o a pen-ekre, aktív kerekesszékekre, mopedekre, akkumulátorokra, inhalátorokra, nagyprotézisekre, tápszondákra, vizeletelvezetőkre és vizeletgyűjtőkre vonatkozó rendelhetőségi szabályok felülvizsgálata, pontosítása, 7
o a kötszerek, kompressziós eszközök és antidekubitus-eszközök rendelhetőségi szabályainak pontosítása. A második lépcső várható hatásai Hangsúlyozzuk, hogy a második lépcsőben kitűzött célok alapvetően nem pénzügyi jellegűek. A több mint 2 millió GYSE-használó beteg, az ellátórendszer és az egészségbiztosító vonatkozásában az átalakítás társadalmi hatásai: jelentősen javul a betegek ellátási színvonala, az eszközválasztási szabadsága az új támogatási formák bevezetésével (háromhavi terápiás limit, az egyszerűsített támogatási jegyzék), valamint az informálódás lehetőségével. Erősödik a minőségi és költséghatékony eszközellátás a komplex szolgáltatáscsomag-vásárlás (átalánydíjas javítás és eszközcsere) megvalósulásával, ami segíti a betegek eszközhasználatának biztonságát, a szállító-előminősítés, a termékekhez kapcsolódó kérelmek egyszerűsödése, a piaci garanciák jogszabályba foglalása elősegíti az új, korszerű eszközök támogatásba történő befogadását. A megfelelő érdekeltségek mentén kialakított kölcsönzési rendszer és a komplex szolgáltatáscsomag-vásárlás révén a forgalomba hozók és forgalmazók munkája egyszerűsödik, a piaci környezet hosszabb távon is kiszámíthatóvá, a betegek terápiájában alkalmazott eszközök használata pedig életszerűvé válik, a rendelhetőségi szabályok egyszerűsödésével, egyértelművé válásával a felíró orvosok munkája könnyebbé válik, az érintett orvosok konkrét útmutatást kapnak arra nézve, hogy eszközrendeléssel kapcsolatos felelősségeik miből állnak, az egészségbiztosító a jelenleginél ésszerűbb, hatékonyabb és egyszerűbb rendszer működtetésére, monitorozására és ellenőrzésére válik képessé. A GYSE átalakítás második lépcsőjében foglaltak megvalósítása érdekében a szakmai és társadalmi egyeztetések október közepétől folyamatosan történnek. 8