ALL RIGHTS RESERVED SOKSZOROSÍTÁSI CSAK A MTT ÉS A KIADÓ ENGEDÉLYÉVEL Az asthmás és COPD-s betegek életminõségét befolyásoló tényezõk OROSZ MÁRTA DR., GÁLFFY GABRIELLA DR., KOVÁCS DOROTTYA Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinika, Budapest ÁGH TAMÁS DR., MÉSZÁROS ÁGNES DR. Semmelweis Egyetem Egyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési Intézet, Budapest Az asthma és a COPD a leggyakoribb krónikus légúti betegség világszerte, mely jelentõsen korlátozza a betegek életminõségét, mindenapjait. Jelen munkánkban asthmás és COPD-s betegek életminõségét potenciálisan befolyásoló tényezõket vizsgáltuk, felmértük a betegek életminõségének psichológiai terheit; s elemezni kívántuk a köztük lévõ kapcsolatot. A betegek életminõségét az általános EuroQoL kérdõív, a St George's Respiratory betegség-specifikus kérdõív segítségével, a Beck-depresszió skálával elemeztük, továbbá rákérdeztünk a dohányzási szokásokra. Összesen 81 asthmás év) (áltag életkor 43 év) és 44 COPD-s beteg (átlag életkor: 65 év) adatait elemeztük a vizsgálat során. Az általános életminõség, az EQ5D index asthmásoknál átlag 87%, COPD-seknél 74%. Az asthmásoknal a depressziós stausz jellemzõ Beck score 6,35±9,74, míg a COPD-seknel ez jóval magasabb 9,85±9,85 (p=0,05). A betegség-specifikus életminõség esetén az asthmások SGRQ totál score értéke 26,89% míg COPD-seknél 46,34%, mely esetben az alacsonyabb súlyszám érték jobb életminõséget jelent (0% maximális életminõség). A több változós regressziós elemzés eredményei alapján elmondható, hogy a beteg depressziós státusza, a COPD súlyossága, a FEV 1 és a Beck score 43%-ban magyarázza a COPD-s betegek specifikus életminõségét, az asthmások esetén a súlyosság, FEV 1 és depressziós státusz 52%-os befolyással bír a betegség-specifikus életminõségre. Eredményeink megerõsítik azt a tényt, miszerint a tünetek önmagukban nem adnak valós képet a beteg asthmájának és COPD-jének súlyosságáról, az elõbb említett paraméterek nem fejezik ki adekvátan, csupán bizonyos százalékban, azt, hogy a betegek hogyan éreznek egészségi állapotukkal kapcsolatban. Tehát mind a COPD mind az asthma gondozása során nagyobb hangsúllyal kellene a beteg önmaga által megítélt életminõségét figyelembe venni a beteg kontroll szintjének megítélésekor. Kulcsszavak: asthma, COPD, életminõség MEDICINA THORACALIS LXIII. 4. 277
KLINIKAI TAPASZTALATOK 2010. AUGUSZTUS Quality of life, possible influential factors of asthmatics and COPD patients Asthma and COPD are the most frequent respiratory diseases which have signifficant restrictive effect on the patient's quality of life (QoL). The present study evaluates the possible influential factors on QoL, we assessed generic and disease specific QoL, depressive symptoms, smoking habits and their relationship to each other. Generic QoL was evaluated with the EuroQoL instrument, disease specific QoL was evaluated with the St Georges's Respiratory Quality of life Questionnaire (SGRQ), patients were asked to fill out the short from of the Beck Depression Inventory and answers questions on their smoking habits. We analyses the data of 81 asthmatics (mean age 43 years) and 44 COPD patients (mean age 65 years). The generic QoL, the EQ5D index in case of asthmatics was on average 87% while in case of COPD patients its was 74%. The Beck score was 6,35±9,74 in asthmatics, COPD patients had significantly higher score of 9,85±9,85 (p=0,05). A similar picture can be seen with the disease specific QoL index the SGRQ total score was 26,89% in asthmatics and 46,34% in COPD patients, (where 0% represents perfect QoL). Using multiple regression model the possible influential factors on the dependent variable, the SGRQ total score was analysed; the independent variables were FEV1, severity, Beck score, smoking status, age, sex. The best fit model explained about 50% of the disease specific quality of life by FEV1, disease severity and the Beck score. Our results underlines the fact that symptom on their own do not give an absolute picture about the severity of the health status of asthmatics and COPD patients, thus patients self assessment, their quality of life should have a higher emphasis when assessing their control status in asthma and COPD disease management. Key-words: asthma, COPD, quality of life BEVEZETÉS Az asthma és a COPD a leggyakoribb krónikus légúti betegség világszerte, mely jelentõsen korlátozza a betegek életminõségét, mindennapjait. A jelenleg elfogadott asthma és COPD klasszikus definícióját a GINA [1] és a GOLD [2] ajánlások tartalmazzák. Az asthma jellemzõen gyermekkorban kezdõdõ, gyakran allergiás betegség, melyet reverzibilis légúti obstrukció jellemez epizódikus megjelenéssel, és amelynek általában jó a prognózisa és jól reagál antiinflammatiós kezelésre. Ezzel szemben a COPD típusosan dohányzás következtében, fõleg középkorú vagy idõsebb emberekben alakul ki, és amelynél kisfokú vagy semmilyen reverzibilitás nem mutatható ki a légúti áramlás korlátozottsága tekintetében, valamint a légzésfunkció progresszív csök- 278 MEDICINA THORACALIS LXIII. 4.
kenése várható korai halálozással. Ezek a definíciók azonban figyelmen kívül hagyják a mindennapi gyakorlatban elõforduló, a fenti definícióktól némiképp eltérõ fenotípusokat. Ezek között említhetjük például a progrediáló légzésfunkcióval járó, fõleg dohányos asthmásokat, valamint a kezelésre viszonylag jól reagáló COPD-s betegeket. Az asthma és COPD klinikai tünetei elõfordulhatnak egyidõben ugyanazon betegnél, esetleg átmehetnek a másik kórformába. Ezt az állapotot jellemzik mostanában asthma/copd overlap (átfedõ) szindrómának [3]. Az életkor elõrehaladtával növekszik az overlap szindrómára jellemzõ krónikus obstruktív betegek száma, 80 év felett akár a 80%-ot is elérheti. Az asthma és COPD terápia alapvetõen az egészség, egy stabil állapot megõrzésére és minél teljesebb helyreállítására törekszik, célja, hogy életév-nyereséget és életminõség-javulást hozzon a betegnek. Jelen munkánkban asthmás és COPD-s betegek életminõségét potenciálisan befolyásoló tényezõket vizsgáltuk, felmértük a betegek életminõségének pszichológiai terheit; s elemezni kívántuk a köztük lévõ kapcsolatot. MÓDSZEREK A betegek életminõségét az általános EuroQoL kérdõív [4], a St George's Respiratory [5] betegség-specifikus kérdõív segítségével, a Beck Depresszió Kérdõív rövidített és magyar mintára adaptált változatával [6] elemeztük. Továbbá rákérdeztünk a dohányzási szokásokra. Euro-Qol kérdõív (EQ-5D): 5 kérdést (mozgásképességre, önellátásra, napi tevékenységek elvégzésére, fájdalomra és szorongásra vonatkozóan) és a hozzá kapcsolódó vizuális analóg skálát (VAS) tartalmazza. A lehetséges válaszok egy három-fokozatú skálán értékelhetõek (nincs, közepes, súlyos problémája van a betegnek) melyek meghatározott súlyszámmal jellemezhetõ. A számolható súlyszám értékek 0 1-ig terjedõ skálán mozoghat, ahol a 0 a legrosszabb egészségi állapot az 1-es érték a tökéletes egészséget jelenti. St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ): validált asthma/copd specifikus, 50 kérdésbõl álló kérdõív. A betegség-specifikus életminõséget három dimenzióval írja le: (1) a tüneti (symptom) dimenzió, (2) az aktivitási (activity) dimenzió, (3) az impact (a betegség mindennapi élet tevékenységeire gyakorolt hatását értékeli); végezetül egy össz- (total) scorral is értékeli a beteg életminõségét. Minden válasz a kvalitatív megfeleltetésnek megfelelõen egy elõre meghatározott súlyszámmal jellemezhetõ; és ezek segítségével számolhatók a különbözõ dimenziók súlyszámai, valamint ezek összegét a totál scoret. A különbözõ score értékeket százalékos formában adtuk meg. Légzésfunkciós paraméterek közül a FEV 1 értékeltük. A GINA, illetve a GOLD ajánlásnak megfelelõ súlyossági besorolást alkalmaztunk. Az adatokat az SPSS számítógépes statisztikai program (Statistical Programme Package for Social Sciences 16.0 verzió) segítségével elemeztük. Adatainkat lépcsõzetes multivarianciás analízisnek vetettük alá. A végeredményeket átlag +_SD formában adtuk meg. 95% konfidencia intervallumot határoztunk meg, az eredményeket szignifikánsnak fogadtuk el, amikor p <_ 0,05. A korrelációs összefüggéseket az alábbiakban adtuk meg: erõs korreláció, ha r=0,7, közepes korreláció, ha r=0,35 0,69 ill. gyenge korreláció, ha r=<0,35. Az eredményeinket t próbával és varianciaanalízissel is elemeztük. A betegek légzésfunkciós adatait százalékos formában adtuk meg. EREDMÉNYEK, MEGBESZÉLÉS Összesen 81 asthmás és 44 COPD-s beteg adatait elemeztük a vizsgálat során. A betegek jellemzõit az I. táblázat mutatja be. I. táblázat: A vizsgálatba bevont betegek Asthma COPD p érték Betegszám 81 44 Kor 43,04±15,89 65,16±9,16 Súlyosság 1 lépcsõ 4 2 Súlyosság 2 lépcsõ 16 17 Súlyosság 3 lépcsõ 53 25 Súlyosság 4 lépcsõ 7 0 Dohányzott-e % 35,8 75 Jelenleg dohányzik-e % 6,2 22 Mentõhívások száma 0,09 0,43 0,006 Ügyeletkihívás száma 0,07 0,45 0,001 Kórházban töltött napok 1,73 7,3 0,001 Betegállományban töltött napok 1,9 0,5 0,464 MEDICINA THORACALIS LXIII. 4. 279
KLINIKAI TAPASZTALATOK Az általános életminõség mutató, az életminõséget általánosan, azaz nem egy meghatározott megbetegedés speciális jellemzõit alapul véve, jellemzi; elõnye, hogy általa széleskörû összehasonlítást végezhetünk el. Kapott eredményeinket az 1. ábra mutatja be. 2010. AUGUSZTUS látható, hogy a vizsgált betegeik életkorának megfelelõ életminõség-mutatók a teljes hazai populáció adatait tekintve 40 éves korban 87,5%, 60 éves korban pedig 73,6%. A teljes magyar lakosság EQ5D-mutatóit [7] mutatja be a kor elõrehaladtával a 2. ábra. 1. ábra: Az általános életminõség mutatok, az EQ5D score értékek százalékban. 3. ábra: Betegség specifikus életminõség mutatók, SGRQ score értékei %-ban. Az életminõség, azaz a EQ5D index score 70%-os értek felett van minden esetben, a COPD-ben szenvedõ betegek életminõsége a legalacsonyabb és a nem dohányzó asthmásban, COPD-ben szenvedõ betegek életminõség-mutatója a legkedvezõbb. Az asthmás és a COPD-ben szenvedõ betegek átlag életminõség mutatója igen hasonló az egészséges, azaz a nem asthmás és nem COPD-s, populáció életminõség-mutatóihoz képest. A 2. ábra adataival (egy közel 5 000 fõs hazai felmérés) összehasonlítva jól Az asthmás és COPD-ben szenvedõ betegek különbözõ betegség-specifikus életminõség adatait a 3. ábra foglalja össze. Az asthmás betegek 6,35±9,74 pontot, a COPD-s betegek 9,85±9,85 (p=0,059) értek el a Beck Depression Inventory depressziós kérdõíven. Pontjaikat összehasonlítva a 18 44 éves hazai normál populáció eredményével (5,24±7,43) amit Kopp és munkatársai publikáltak [8] szignifikánsan magasabb depressziós pontszámot értek el. 2. ábra: A teljes magyar lakósság EQ5D súlyszám értékei 4. ábra: Asthmások, COPD-sek depressziós tüneti a hazai normál populációhoz hasonlítva 280 MEDICINA THORACALIS LXIII. 4.
Az adatokból jól látszik, hogy a COPD-s betegek mind depreszsziós státuszukat, mind pedig életminõség-mutatóikat tekintve szignifikánsan rosszabb mutatókkal rendelkeznek, amelyet önmagában nem indokolhat az életkorbeli eltérés. Ami nem véletlen, hiszen COPDsek rosszabb depressziós adataikat és életminõség-mutatóikat magyarázhatja a betegek felvilágosítása kapcsán közölt roszszabb perspektíva, a végleges tüdõkapacitás és funkcióvesztés, a reverzibilitás hiánya miatt minimális vagy semmilyen állapotjavulás a különbözõ gyógyszerek ellenére, illetve az idõ múlásával az egészségi állapotuk perspektíváinak romlása, társas és családi kapcsolataik vesztese. A COPD-s betegek már a diagnóziskor rosszabb perspektívának néznek elébe mint az asthmások, mivel csak akkor fordulnak orvoshoz, mikor már definitív és jelentõs funkcióvesztés alakult ki. Ezzel ellentétben az asthmások már az elsõ komolyabb rohamnál orvoshoz fordulnak, megijednek, ettõl kezdve a további rohamtól félve javul a compliance és a prevenció; plusz a betegség is reverzibilis, közte panaszmentes reményteli periódusokkal, jobb életminõséggel, optimista kilátásokkal. Ez a betegtájékoztatóból is kiderül számukra, hogy megfelelõ prevencióval/ disease menedzsmenttel jó életminõséget és kilátásokat tudnak elérni. Dohányzó és nem dohányzó betegek (asthmás és COPD-s együttesen) jellemzõit és életminõség-mutatóit foglalja össze a IV. táblázat. Dohányosok értékei minden szempontból alatta maradnak a nem dohányzók értékeinek, bár az eltérés nem szignifikáns, amelyet azonban indokolhat a relatíve kis mintaszám. Mindezt tovább erõsíti ha az asthmás beteg esetén vizsgáljuk külön-külön. A COPD-s betegeinknél ilyen elemzést nem végezhettünk, hiszen a betegeink 94%-a volt dohányos, az asthmás betegeknél 34 beteg dohányos volt. A kapott mutatókat az 5. ábra foglalja össze. II. táblázat: A dohányos és nem dohányos beteg mutatói Dohányos n=75 Nem dohányos n=50 átlag SD átlag SD Kor (év) 56,40 15,68 42,46 16,74 Neme (nõ %) 40% 72% Hány évig dohányzik/dohányzott? 22,57 13,21 Szál szám 21,12 12,87 Hány éve nem dohányzik? 9,32 9,44 FEV1% 64,84 23,66 84,88 15,58 *EQ5D % 0,78 0,27 0,90 0,19 **SGRQ total % 38,59 21,34 26,15 18,40 **SGRQ szimptom % 41,75 25,83 30,03 21,54 **SGRQ aktivitás % 49,79 26,03 34,77 23,07 **SGRQ impact % 30,56 21,45 20,09 18,16 Mentõhívások száma 0,27 0,81 0,12 0,39 Ügyeletkihívásának száma 0,24 0,61 0,16 0,42 Kórházban töltött napok száma 4,92 9,81 1,84 5,40 Betegállományban töltött napok száma 1,97 13,01 0,56 2,19 Beteg átlagos gyógyszer költsége 7728,04 6559,04 7282,37 7444,90 * max 100%, min 0% ** minél kisebb a score annál jobb az életminõség 5. ábra: A dohányos és nem dohányos asthmások légzésfunkciós és életminõség súlyszám értékei KORRELÁCIÓS VIZSGÁLAT A COPD-s betegek általános életminõsége az EQ5D score és a Beck pontszám között volt számottevõ a korreláció (r= -0,578) valamint a St Georges Respiratory kérdõív totál scorja között erõsnek mondható a korreláció (r= -0.625). Közepesen erõs korrelációt találtunk a VAS és Beck pontszám között (r= -0,536), valamint az SGRQ total scorja között (r= -0,430). A betegség-specifikus életminõséget leíró SGRQ total score közepesen erõs korrelációt, azaz közepesen erõs kapcsolatot mutatott a betegség súlyosságával MEDICINA THORACALIS LXIII. 4. 281
KLINIKAI TAPASZTALATOK (r= 0,359), a FEV 1 -el (r= 0,377). Érdekes azonban, hogy az a tény, hogy a COPD-s beteg dohányzik-e vagy nem gyakorlatilag nincs korrelációban az SGRQ totál scorral. Az asthmás betegek általános életminõsége (EQ5D score) erõs korrelációs kapcsolatban áll Beck score-ral (r= -0,742) valamint a St Georges Respiratory kérdõív totál score-jával (r= - 0,701). A VAS ez esetben közepesen erõsen korrelált az SGRQ total scorral (r= - 0,515) és inkább gyengén a Beck pontszámmal (r= - 0,229). A betegség specifikus életminõséget leíró SGRQ totál score közepesen erõs korrelációt mutatott, azaz közepesen erõs kapcsolatban van a FEV 1 -gyel (r= 0,397), valamint a betegség súlyosságával (r=0,421). REGRESSZIÓ 2010. AUGUSZTUS A többváltozós regressziós vizsgálatban arra kerestük a választ, hogy mely paraméterek azok, amelyek befolyással vannak és milyen mértékben, azaz milyen mértekben magyarázzák a betegek életminõséget. A regressziós modellek eredményeit a IV. táblázat foglalja össze. Krónikus megbetegedésrõl lévén szó a regreszsziós egyenletünk függõ változóként kizárólag az SGRQ totál scorját választottuk. Ezen eredmények alapján elmondható, hogy a beteg depressziós státusza, a COPD súlyossága, a FEV 1 41%- ban magyarázza a COPD-sek betegség-specifikus életminõségét, míg az asthmások esetén a súlyosság, a FEV 1 és depressziós státusz 52%-os mértékben bír be- III. táblázat: Korrelációs tábla COPD EQ5D VAS SGRQ totál Beck Súlyosság FEV 1 Kor Dohányzás Hospitalizáció Ügyelet EQ5D 0,256-0,625-0,578-0,346 0,352-0,238-0,092 0,117 0,094 VAS -0,430-0,536-0,182 0,254-0,251-0,170-0,023-0,226 SGRQ totál 0,628 0,359-0,377 0,192-0,040 0,111 0,052 Beck 0,378-0,409 0,134 0,070 0,048 0,246 Súlyosság 0,780 0,303 0,088 0,025 0,276 FEV 1-0,059-0,323 0,021-0,232 Kor -0,065 0,186 0,028 Dohányzás -0,250-0,304 Hospitalizáció 0,299 Ügyelet Asthma EQ5D VAS SGRQ totál Beck Súlyosság FEV 1 Kor Dohányzás Hospitalizáció Ügyelet EQ5D 0,304-0,701-0,742-0,257 0,198-0,296-0,137-0,560-0,305 VAS -0,515-0,229-0,389 0,495-0,241-0,041-0,168-0,070 SGRQ totál 0,628 0,421-0,397 0,279 0,115 0,165 0,264 Beck 0,241-0,288 0,121 0,171 0,059 0,180 Súlyosság -0,445 0,086 0,123 0,149 0,082 FEV 1-0,182-0,115-0,118 0,017 Kor 0,161 0,054 0,146 Dohányzás 0,193-0,050 Hospitalizáció 0,229 Ügyelet A kékkel kiemelt korrelációs együtthatók szignifikánsak p<0,05. 282 MEDICINA THORACALIS LXIII. 4.
IV. táblázat: Regressziós modellek, függõ változó SGRQ total score Regressziós Független változók R 2 Modell p érteke modell paraméterek COPD 1 Beck pontszám 0,380 0,000 2 FEV 1, súlyosság 0,178 0,024 3 FEV 1, Beck pontszám 0,42 0,000 4 FEV 1, súlyosság, 0,43 0,000 Beck pontszám Asthma 1 FEV 1, súlyosság 0,214 0,000 2 Súlyosság, 0,499 0,000 Beck pontszám 3 FEV 1, súlyosság, 0,525 0,000 Beck pontszám folyással a betegség-specifikus életminõségre. Érdekes, hogy a COPD-s betegeknél a Beck pontszám önmagában 38%-ban befolyásolja a betegek életminõségét. Vizsgálatunk általánosíthatóságát korlátozza az alacsony mintaszám, illetve az a tény, hogy betegeink csak egy centrumból kerültek ki. említett paraméterek nem fejezik ki adekvátan, csupán bizonyos százalékban, azt, hogy a betegek hogyan éreznek egészségi állapotukkal kapcsolatban. Tehát mind a COPD mind az asthma gondozása során nagyobb hangsúllyal kellene a beteg önmaga által megítélt életminõségét figyelembe venni a beteg kontrollszintjének megítélésekor. Melynek egyik egyszerûen alkalmazható indikátora lehet a vizuális analóg skála, hiszen közepesen erõs korrelációt találtunk az SGRQ total scorja között mindkét betegcsoport esetén), abban az esetben, ha az astmával vagy COPD-vel kapcsolatos legrosszabb (0%) és legjobb egészségi állapot (100%) közötti végpontokkal rendelkezõ VAS skálán értékelte betegük, hogy mindent összegezve hány százalékosnak érzi a betegség-specifikus életminõségét. KÖVETKEZTETÉS Vizsgálatunkban az asthmás és COPD-s betegek depressziós tüneti pontszáma magasabb lett, mint a magyar populációs átlag, valamint eredményeink alapján elmondható, hogy jelentõsen befolyásolja betegeink életminõségét, melyre érdemes a kezelés során odafigyelni és célzott kérdéseket intézni a betegekhez. Eredményeink megerõsítik azt a tényt, miszerint a tünetek önmagukban nem adnak valós képet a beteg asthmájának és COPD-jének súlyosságáról, az elõbb Irodalom 1. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2009. http://www.ginasthma.com/guidelineitem.asp??l1=2&l2=1&intid=1561 2010. április 27. 2. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD 2009. http://www.goldcopd.com/guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intid=2003 2010. április 27. 3.PG Gibson, JL Simpson: The ovelap syndrome of asthma and COPD: what are its feature and how important is it? Thorax 2009, 64: 728-735 4. The EuroQoL website: http://www.euroqol.org/web/users/whatis.php 5. Jones PW, Quick FH, Baveystock CM. The St George's Respiratory Questionnaire, Resp. Med. 1991; 85: Supplement B 25-31 6. Beck AT, Beck RW: Screning depressed patients in family practice. A rapid technique. Postgrad Med. 1972; 52: 81-85 7. Szende Á, Németh R: A magyar lakósság egészségi állapothoz kapcsolódó életminõsége: a demográfiai, társadalmi és gazdasági tényezõk hatása. Méltányosság az egészségügyben szimpózium 2002. november 9. ELTE 8. Kopp M, Skrabski Á, Székely A: Az életminõség nemi, éltkor szerinti és területi jellemzõi a magyar népesség körében a Hungarostudy 2002 vizsgálat alapján. In: A magyar népesség életminõsége az ezredfordolón. Semmelweis kiadó, 84-105. 2006 MEDICINA THORACALIS LXIII. 4. 283