RITKA KÓRKÉPEK Meningealis melanocytoma Vajtai István dr. 1, Hódi Zsolt dr. 1, Bozóky Béla dr. 2 és Varga Zsuzsanna dr. 3 Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum, Patológiai Intézet (igazgató: Mikó Tivadar dr.) 1 Kliniskt Patologiska Laboratoriet, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå, Svédország (laborvezető: Bozóky Béla dr.) 2 Institut für Klinische Pathologie, Universitätsspital Zürich (igazgató: Philipp U. Heitz dr.) 3 A szerzõk 59 éves férfi craniocervicalis átmenetébõl eltávolított melanocytoma esetét ismertetik. Bár az excízió nem lehetett teljes,a páciens a tíz évet meghaladó posztoperatív szakban daganatmentesnek bizonyult. A daganat szövettanilag a melanocytomák jellegzetes,nem infiltratív növekedésû,kissé angiocentrikusan elrendezett orsósejtjeibõl álló szerkezetét mutatta. Elektronmikroszkóppal számos daganatsejtben komplex melanosomákat tartalmazó dendritikus arborizációt láttak. A pigment melanosomalis eredete mind hisztokémiai reakciókkal, mind pozitív MELAN-A és HMB-45 immunreaktivitással is megerõsítést nyert. Meningothelialis differenciálódás jegyeit ugyanakkor nem észlelték. A laesio MIB-1 proliferációs frakciója melyet elsõdleges és áttéti malignus központi idegrendszeri melanomák,továbbá uvealis melanoma egyidejû immunhisztokémiai vizsgálata révén belsõleg kontrolláltak,illetve összehasonlítottak nem haladta meg az 1,5%-ot. Eredményeik és az irodalom áttekintése,arra utalnak,hogy a meningealis melanocytoma a velõlécbõl származó naevus-szerû elváltozás,az esetek túlnyomó többségében minimális de figyelmen kívül nem hagyható agresszív képességgel. Kulcsszavak: melanocytoma,pigmentált meningealis daganat, kórjóslat Meningeal melanocytoma. The authors report on a case of melanocytoma surgically removed from the craniocervical meninges of a 59-year-old man. Although the excision had been incomplete,the patient showed a disease-free course extending well over ten years. On histology,the tumor consisted of moderately cellular arrays of spindle-shaped melanocytes with a vaguely angiocentric whorling tendency,and without evidence of infiltrative growth. Electron microscopy identified tumor cells as ones bearing dendritic processes with complex melanosomes. The latter showed histochemical properties of melanosomal melanin,as well as immunoreactivity for the melanosome-associated markers HMB-45,and MELAN-A. Hallmarks of meningial differentiation were,at the same time,absent. The MIB-1 proliferation rate of the lesion, as assessed in a simultaneous testing of a panel including primary and metastatic central nervous system melanomas,as well as a uveal melanoma remained inferior to 1.5 percent. The data presented and a critical review of the literature suggest that meningeal melanocytoma is a mostly benign nevus-like lesion of neural crest cells with a very limited,although not discountable,margin for aggressive growth. Key words: melanocytoma,pigmented meningeal tumor,prognosis Rövidítések: CT = komputertomográfia; GFAP = gliafibrilláris savi fehérje; EMA = epithelialis membránantigén; HPF (High-Power Field) = erős (400 -os) nagyítású mikroszkópos látótér; MIB-1 = a sejtmag proliferáció-asszociált Ki-67 antigénjét felismerő ellenanyag; MRI = mágneses rezonanciás képalkotás; HMB-45/MELAN-A = melanosomák glikoprotein antigénjeire specifikus ellenanyagok; PCNA (Proliferating Cell Nuclear Antigen) = a sejtmag ciklin-dependens kinázaival együttműködő, proliferáció-asszociált antigén A központi idegrendszerben előforduló festékes daganatok ritkák; túlnyomó többségük a kültakaró vagy valamely zsigeri szerv malignus melanomájának áttéte (3, 19). Ismeretesek azonban a lágyburkokban normálisan jelenlévő melanocyták elsődleges proliferatív folyamatai is (6). Ezek kisebb hányadát az agy felszínének dysontogen eredetű, diffúz melanosisa képviseli (5, 21). Nagyobb és a klinikai gyakorlat számára jelentősebb részük viszont körülírt, valódi daganat; általában malignus melanoma (18). A rendkívül rossz prognózisú agyi melanomákhoz morfológiailag igen hasonló, mégis többnyire kedvező lefolyású daganatok létezését elsőként Ray és mtsa figyelte meg 1940-ben, és azokat pigmentált meningeoma-variánsnak vélte (17). Három évtizeddel később, Limas és mtsa igazolta a hasonló tumorok melanocytaer eredetét és biológiai rokonságukat a kültakaró naevus jellegű laesióival (11). A meningealis melanocytoma, illetve meningealis kék naevus néven bevezetett entitás ismerete és ritka eseteinek tényleges felismerése a klinikopatológiai gyakorlatban hozzájárulhat a neuroonkológiai gyógyító tevékenységgel kapcsolatos kockázat csökkentéséhez. Esetbemutatásunkkal az elkülönítő kórisme szempontjai mellett a meningealis melanocytoma biológiájával kapcsolatosan szaporodó s e hagyományosan jóindulatúnak tartott tumor képét árnyaló tapasztalatokat is megkíséreljük áttekinteni (2). Esetismertetés A bemutatott esetet a beteg hozzátartozói által kezdeményezett szövettani újraértékelés során azonosítottuk. A revíziót az eredetileg rosszindulatúnak kórismézett központi idegrendszeri folyamat és a rendkívül hosszú, panaszmentes lefolyás ellentmondásossága, illetve az utógondozás tervezése tették indokolttá. Orvosi Hetilap 2001, 142 (8), 399 404. 399
Klinikai adatok Az első klinikai felvételekor (1989) az 59 éves férfi hirtelen kialakult járászavart és bal oldali végtaggyengeséget panaszolt; az izomerő csökkenését később jobb alsó végtagjában is észlelte. Fizikális vizsgálattal paretico-ataxiás járás, bal felső végtagi túlsúlyú hemiparesis, illetve jobb oldali hemihypaesthesia mutatkozott. Élénk bal oldali sajátreflexek mellett a patella- és az Achilles-reflexek clonisatiója is megfigyelhető volt. A koponya-ct és MRIvizsgálat a gerincvelőnek a foramen magnum síkjától a II III. nyaki csigolyák magasságáig terjedő, kissé változó jelintenzitású kiszélesedését tárta fel (a leírás alapjául szolgáló képalkotó vizsgálatok óta eltelt több mint tíz év miatt, az eredeti felvételekhez nem tudtunk hozzájutni). A lumbalis mielográfia során bejuttatott kontrasztanyag az első cervicalis intervertebralis rés magasságában elakadt, és a craniocervicalis átmenet okklúzióját igazolta a cysternalis mielográfia is. A képalkotó eljárások egy reprezentatív leletét az 1. ábrán bemutatott mieloszcintigráfia illusztrálja. A laesiót suboccipitalis craniectomiás feltárással sebészileg távolították el. A műtét során zömében bal oldali elhelyezkedésű, a felszín felől a myelon mélyébe és részben a IV. agykamrába nyomuló sötétbarna idegen szövetet találtak. A bal arteria cerebelli posterior inferior mentén a daganat csak részlegesen volt hozzáférhető. Az eredeti kórszövettani diagnózist (melanoma malignum) részletes daganatkutatás követte, melynek során perifériás elsődleges tumort nem találtak. Nem voltak jelen dysontogen melanocytás elváltozás (neurokután melanosis) jegyei sem. A beteg 7 ciklus dacarbazin-monoterápiában részesült és 11 évvel a műtét után, panaszmentes. Kórszövettani elváltozások A műtéti preparátumból 2 paraffinba ágyazott szövetminta, továbbá 8 ultrastrukturális vizsgálatra alkalmas blokk volt fellelhető a Szegedi Tudományegyetem, Álta- lános Orvostudományi Kar, Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum, Pathologiai Intézetének archívumában. A paraffinblokkokból készített 4 µm vastagságú metszeteken a következő festési eljárásokat és immunhisztokémiai reakciókat végeztük el, vagy ismételtük meg: haematoxylin-eosin, Masson Fontana-féle argentaffin-reakció, Berlini-kék festés, Schmorl-féle methenamin-ezüstimpregnáció, Gömöri-reticulin, ZiehlNeelsen szerinti saválló festés; epithelialis membrán-antigén (EMA, monoklonális 1:50), S-100 protein (poliklonális 1:20 000), HMB-45 (monoklonális 1:100), MELAN-A (monoklonális 1:100), Ki-67 (poliklonális 1:150; valamennyi ellenanyag a DAKO Glostrup, Dánia terméke). A Ki-67 proliferációs marker reaktivitásának összehasonlító vizsgálata érdekében 5 elsődleges vagy áttéti központi idegrendszeri malignus melanomát, továbbá egy uvealis melanomát egyidejűleg azonos módon kezeltünk (1. táblázat). A daganatból készült egy-egy natív metszetet 450 490 nm hullámhosszúságú ultraibolya-fényben is megvizsgáltunk és a pigment kimutatására szolgáló festési eljárásokat hidrogén-peroxidos, valamint kálium-permanganátos előkezelést követően is megismételtük. Mikroszkópos vizsgálattal mérsékelt sejtsűrűségű, storiform vonulatokba, ritkábban erek körüli kezdetleges örvényekbe rendeződött tumorszövet mutatkozott. A többségében orsó alakú sejtek közé szigetszerűen epitheloid alakok vegyültek. A hólyagszerűen világos nucleusok többségében magányos kicsiny nucleolus foglalt helyet. A daganatsejtek többsége mind a konvencionális HE-festéssel, mind a pigmentreakciókkal amelanoticusnak bizonyult, de elszórtan számos, füstszerű granulummal telt melanophorát láttunk. A pigment H2O2- és KMnO4-szenzitív feketésbarna argentaffin-reakciót és Schmorl-pozitivitást mutatott (2. ábra). A Berlini-kék és Ziehl Neelsen módszerek negatív eredményt adtak és nem észleltünk lipofuscinra jellemző autofluoreszcenciát sem. Némi adventitialis rácsrosthálózatot csupán erek szomszédságában, valamint a daganat agyszövettel határos területein lát1. ábra: A melanocytoma mieloszcintigráfiás ábrázolása (A) postero-anterior síkban a daganat a cisterna magnát részben obstruáló, bizonytalan körvonalú terimeként ábrázolódik a híd és a bal alsó kisagy-hídkarok területén. (B) A CII-CIII cervicalis szegmentumoknak megfelelõen inhomogén kontrasztanyag-felvétel; 99m Tc-szcintigráfia (részlet) 400
1. táblázat: A meningealis melanocytoma és néhány rosszindulatú központi idegrendszeri melanoticus daganat proliferációs kinetikájának összehasonlítása Beteg neme és kora Daganat típusa Lokalizáció Kontrollcsoport 59 éves férfi Meningealis CII-CIII melanocytoma 70 éves Malingus Bal frontalis férfi melanoma áttét 76 éves Malignus Töbszörös férfi melanoma intracranialis daganatos áttétek 60 éves Malignus Lumbalis nő melanoma gerincvelő 69 éves Malignus Jobb bulbus férfi melanoma, orsósejtes B-típusú 75 éves Malignus Bal frontalis nő melanoma áttét MIBMagoszlások 1 /10HPF index (%) 0 <1 7,75 (6-9) 3,22 (1-5) 16 6,5 (2-12) 3,22 (0-7) 5 26 (21-33) 30 10 6 tunk. A daganatsejtek többsége intenzív S-100 HMB-45és MELAN-A-expressziót mutatott különösen ez utóbbi számos, primitíven arborizált dendritikus nyúlványt is feltüntetett (3. ábra). Az EMA epitóp nem volt detektálható. Oszló alakok sem a paraffinmetszeteken, sem a félvékony készítményeken nem voltak jelen és a Ki-67 proliferációs marker, mely a nucleus egyik sejtciklusasszociált, nonhiszton proteinjének 1002 aminosav-hosszúságú szakaszát ismeri fel, a tumorsejtek kevesebb, mint 2%-át jelölte (3. ábra). Elektronmikroszkóposan főként elongált, dendritikus sejtek kerültek látótérbe. A nyúlványok terminális kiszélesedésében számos, ún. komplex melanosoma képződött, míg különböző érettségű praemelanosomák nem voltak jelen (4. ábra). A fénymikroszkóposan rácsrosthálózatnak megfelelő területeken a sejtek felszíne részleges bazálmembrán hüvellyel rendelkezett, interstitialisan pedig szakaszos, ún. long-spacing kollagénrostokat találtunk. Neuroszekretoros granulumokat a minták nem tartalmaztak. A fénymikroszkópos és ultrastrukturális kép alapján meningealis melanocytoma kórisméjét állítottuk fel. Megbeszélés Argentaffin pigment jelenléte a központi és perifériás idegrendszer számos normális alkotórészében és daganatos elváltozásában ismert. Neuromelanin például a dopaminerg neuronok neurotranszmitter-termelésének mellékterméke, az ezzel kémiailag rokon lipofuscin pedig öregedési pigmentként csaknem valamennyi magnocelluláris idegsejt perikaryonjában kimutatható. Velőléc eredetű melanocyták kis számban a leptomeninx alkotórészeként vannak jelen (6). A tumoros elváltozások közül a melanoticus medulloblastoma, a pigmentált plexus chorioideus papilloma és a melanoticus schwannoma közismertek (4, 23, 25). Kivételesen pigmentált astrocytomák, centrális neurocytoma, továbbá agyi lokalizációjú melanoticus progonoma is előfordul (13, 20, 24). Lényeges a pigment neuromelanin/lipofuscin vagy melanosomalis eredetének elkülönítése, melynek technikai részleteit korábbi munkáinkban részleteztük (23, 24). Prognosztikus s így a klinikai gyakorlat számára jelentőséggel bíró melanosomalis pigmentáltságú neoplasztikus elváltozások a pigmentált schwannoma (illetve ennek az ún. Carney-komplexum részét képező psammomatosus variánsa), valamint a leptomeningealis melanocyták proliferatív folyamatai. Utóbbiak gyakran dysontogen, a kültakarót és a lágyburkokat egyaránt érintő, neurokután melanosis formájában jelentkeznek (1, 5, 19, 21, 25). Mindezek intracranialis komponenséből, mind a leptomeningealis melanocyták feltehetőleg spontán transzfor2. ábra: A meningealis melanocytoma szövettani megjelenése (A) Felszínesen meningothelialis meningeomára emlékeztetõ orsó- és epitheloid sejtek, jól kivehetõ némi szintén meningeomát idézõ angiocentrikus örvényképzõ hajlam is. A magstruktúra azonban nem felel meg meningeomának és psammoma-testek sincsenek jelen; H-E, eredeti nagyítás: 400. (B) Argentaffin melaninrögök néhány melanophorában, ritkábban melanocytoma sejtek nyúlványaiban; Masson-Fontana, eredeti nagyítás: 400. (C) Az intercelluláris rácsrosthálózat hiánya lényeges differenciáldiagnosztikai elem pigmentált schwannomával szemben, Gömöri-féle reticulin, eredeti nagyítás: 400 401
3. ábra: A meningealis melanocytoma immunfenotípusa A daganatsejtek dendritikus nyúlványszerkezete különösen jól vizualizálható (A) HMB-45 és (B) MELAN-A ellenanyagokkal, eredeti nagyítás: 400. (C) A MIB-1 proliferációs frakció százalékosan nem kifejezhetõen alacsony; nyílhegyek, eredeti nagyítás: 400 4. ábra: A meningealis melanocytoma ultrastruktúrája (A) Jellegzetes az epitheloid és fusiform-dendritikus sejtek keveredése, és a viszonylag szegényesen fejlett citoplazmatikus organellumok; eredeti nagyítás: 870. (B) Utóbbiak között praemelanosomákat nem, ellenben számos, ún. komplex melanosomát találtunk (nyílhegyek). A nyilak dendritikus nyúlványokra mutatnak; eredeti nagyítás: 1950 mációjából körülírt valódi daganatok keletkezhetnek. E túlnyomó többségükben malignus melanomák kórjóslata igen kedvezőtlen: Brat és mtsai jelenleg legátfogóbbnak tartható anyagában 13 elsődleges központi idegrendszeri melanomából 8 recidivált a sebészi eltávolítást követően; négy páciens belehalt betegségébe, további 4 disszeminált daganatos áttétekkel él (2). Az ezt megelőző kortárs szakirodalom hasonló adatokkal szolgál: Prabhu és mtsai gyűjtésükben átlagosan 5 hónapos túlélést találtak sebészi eltávolítást vagy megkisebbítést követően (8, 16). Figyelemreméltó, hogy összefoglalásukban a nem teljesen eltávolítható spinalis melanomaként osztályozott daganatok valamivel kedvezőbb kórlefolyást mutattak. A köz402 lemény fogyatékossága, hogy a rosszindulatúság kritériumait szövettanilag nem definiálja pontosan: a laesio proliferációs aktivitását szemléltető PCNA immunhisztokémiai preparátumon például a daganatsejtek legfeljebb 2 3%-a mutat jelölődést (16). Ray és mtsa 1940-ben, elsőként hívta fel a figyelmet a malignus melanomákkal csaknem azonos szövettani megjelenésű daganatokra, melyek az akkori, szükségszerűen kezdetlegesebb sebészi megoldást követően is szokatlanul kedvező klinikai lefolyást mutattak (17). A hasonló laesiókat e szerzők pigmentált meningeoma-variánsnak tekintették. Elektronmikroszkópos megfigyelésekre támaszkodva, 1973-ban Limas és mtsa elsőként bizonyítot-
ta az ilyen daganatok melanocytaer eredetét és rokonságukat a bőr ún. celluláris kék naevusaival és a meningealis melanocytoma elnevezést javasolta (11). Az irodalomban ezt követően a celluláris kék naevus megjelölés is meghonosodott (9). Leírásukhoz hasonlóan, bemutatott esetünkben is megfigyeltünk komplex melanosomákat tartalmazó dendritikus melanocytákat, másrészt a meningeomákra jellemző interdigitáló sejtkapcsoló struktúrák hiányát. A pigment melanosomalis eredetét pozitív HMB-45 és MELAN-A reakcióval, a pigmentált sejtek nem meningothelialis természetét pedig az epithelialis membránantigén-expresszió hiányával támasztottuk alá immunhisztokémiailag. A meningealis melanocytoma elkülönítő kórisméjének két alapvető szempontja a hisztogenezis és a kórjóslat tisztázása. A melanocytoma daganatsejtjei velőléc eredetűek, s így számos rokon vonást mutatnak a ritka pigmentált schwannomákkal. Mandybur például, ideghüvely eredetűnek tartja a lágyburkok valamennyi melanoticus daganatát (12). A kórszövettani differenciáldiagnózis a tumorsejteket individuálisan behüvelyező bazális membrán hiányán melyet bemutatott esetünk is példáz alapul. A meningothelialis eredet ellen szól a meningealis melanocytomák immunfenotípusa és ultrastruktúrája jóllehet a konvexitás lágyburkai szintén velőléc eredetűek (14). Lesoin és mtsai meningealis hisztogenezisre utaló ultrastrukturális megfigyelésekről számoltak be (10). Érdekes, hogy Russell és mtsa 1989-ben megjelent kézikönyve szintén számon tartja ezt az entitást bár példákkal nem dokumentálja (19). Kepes is feltételezi a daganatosan átalakult arachnoidealis sejtek melanintermelő képességét (7). A meningealis melanocytomák preoperatív felismerésében némi támpontot nyújthat e laesiók gyakoribb spinalis és hátsó koponyaárki előfordulása (2). Ellentétben a meningeomákkal, a meningealis melanocytoma mind nőket, mind férfiakat azonos arányban érint. A spinalis schwannommáktól különösen azoknak a közelmúltban ismertté vált agresszívebb pigmentált variánsától lényeges e daganatok elkülönítése (25). A radiológiai azonosításban a komputertomográfia nem tesz lehetővé specifikus diagnózist, hiszen a melanocytomák mind natív, mind kontrasztdúsított CTfelvételen a meningeomákkal messzemenően azonos képet nyújtanak (1, 16, 22). A preoperatív MRI kórisme lehetősége a melanin paramagnetikus tulajdonságai okozta viszonylagos relaxációs idő csökkenésen alapul: a homogén magas T 1 -súlyozott, illetve alacsony T 2 -súlyozott jelintenzitás kombinációját Uematsu és mtsai patognomikusnak tartják (22). A szintén melanintartalmú malignus melanomától való elkülönítést az utóbbiban szokványos regresszív jelenségek általában vérzések okozta inhomogenitás segíti (27). A kórjóslat vonatkozásában a korábbi irodalmi adatok ellentmondásosak: Limas és mtsa sebészileg nem kezelt betege esetében legalább hatéves túlélés valószínűsíthető; Prabhu és mtsai közlésében 35 éves posztoperatív lefolyás is előfordul; Lach és mtsai radikális eltávolítást követően hároméves utánkövetéssel nem találtak recidívára utaló jelet. Bemutatott esetünkben nem teljes daganateltávolítást követően, több mint tízéves panaszmentes túlélésről van szó. Ugyanakkor Portugal és mtsai és Winston és mtsai meningealis melanocytoma sebészi kezelést követő disszeminációjáról számolnak be (15, 26). Ismét más, nagyobb retrospektív anyagra hivatkozó források szerint a meningealis melanocytomák akár 71%-a is recidiválhat lokálisan (16). A hisztomorfológiai prognosztikus markerek tekintetében Brat és mtsai adatait tartjuk mérvadónak: a sebészi eltávolítás radikalitásától, illetve a posztoperatív adjuváns terápiától csaknem függetlenül az 1 2%-os MIB-1 proliferációs aktivitást meg nem haladó melanocytomák egyike sem recidivált a 6-tól 153 hónapig tartó utánkövetés során (2). Esetünkben a MIB-1 jelölődési index szintén nem haladta meg a 2%-ot. Az elsődleges és áttéti melanomák ezzel szemben 10 30%-os nukleáris pozitivitást mutattak (1. táblázat). A rosszindulatúság szokványos citomorfológiai ismérvei mellett a mikroszkóposan kimutatható mitotikus tevékenység és a daganatsejtek proliferációs kinetikája immunhisztokémiai mérésének jelentőségére utal az a tény, hogy Brat és mtsai az utóbbi alapján 3, ún. intermedier grade -ű laesiót is elkülönítettek anyagukban. Utóbbiak részben invazív növekedést is mutattak, de közülük csupán egy recidivált a 17 hónapos utánkövetés során (2). Lehetséges, hogy kontrollsorozatunk 3. esete hosszabb utánkövetés birtokában is valójában ilyen daganatnak bizonyul (1. táblázat). Köszönetnyilvánítás: A szerzők ezúton mondanak köszönetet az Országos Érsebészeti Intézet Központi Diagnosztikai Laboratóriuma munkatársainak az MRI-felvételek leleteinek rendelkezésre bocsátásáért, illetve azok értelmezésében nyújtott segítségükért. Az immunhisztokémiai vizsgálatokban Lábdy Mária és Sarró Anikó, az elektronmikroszkópos technológiában Elhardt Lászlóné és Mihályffy Hajnalka működtek közre. A fotódokumentáció minősége Dezső Mihály munkáját dicséri. A szövettani anyag ismételt vizsgálatát Iványi Béla dr. egyetemi docens tette lehetővé. IRODALOM: 1. Botticelli, A. R., Villani, M., Angiari, P. és mtsa: Meningeal melanocytoma of Meckel s cave associated with ipsilateral Ota s nevus. Case report. Cancer, 1983, 51, 2304 2310. 2.Brat, D. J., Giannini, C., Scheithauer, B. W. és mtsa: Primary melanocytic neoplasms of the central nervous system. Am. J. Surg. Path., 1999, 23, 745 754. 3. Burger, P. C., Scheithauer, B. W.: Tumors of the central nervous system. Atlas of tumor pathology. AFIP, 3 rd series, 1994, 10, 345 349. old. 4. Dolman, C. L.: Melanotic medulloblastoma. A case report with immunohistochemical and ultrastructural examination. Act. Neuropath., 1988, 76, 528 531. 5. Faillace, W. J., Okawara, S. H., McDonald, J. V.: Neurocutaneous melanosis with extensive intracerebral and spinal cord involvement. Report of two cases. J. Neurosurg., 1984, 61, 782 785. 6. Goldgeier, M. H., Klein, L. E., Klein-Angerer, S. és mtsai: The distribution of melanocytes in the leptomeninges of the human brain. J. Inv. Dermat., 1984, 82, 235 238. 7. Kepes, J. J.: Meningiomas. Biology, pathology and differential diagnosis. In Masson Monographs in Diagnostic Pathology. Masson, New York, 1982, 98 107. old. 8. Kiel, F. W., Starr, L. B., Hansen, J. L.: Primary melanoma of the spinal cord. J. Neurosurg., 1961, 18, 616 629. 9. Lach, B., Russell, N., Benoit, B. és mtsa: Cellular blue nevus ( melanocytoma ) of the spinal meninges: electron microscopic and immunohistochemical features. Neurosurg., 1988, 22, 773 780. 10. Lesoin, F., Leys, D., Pasquier, F. és mtsai: Melanotic meningioma. Report of a case and review of the literature. Neurochirurg., 1985, 28, 205 207. 11. Limas, C., Tio, F. O.: Meningeal melanocytoma ( Melanotic meningioma ). Its melanocytic origin as revealed by electron microscopy. Cancer, 1972, 30, 1286 1294. 12. Mandybur, T. I.: Melanotic nerve sheath tumors. J. Neurosurg., 1974, 41, 187 192. 13. Ng, T. H., Wong, A. Y., Boadle, R. és mtsa: Pigmented central neurocytoma. Case report and literature review. Am. J. Surg. Pathol., 1999, 23, 1136 1140. 14. O Rahilly, R., Muller, F.: The meninges in human development. J. Neuropath. Exp. Neurol., 1986, 403
45, 588 608. 15. Portugal, J. R., Alencar, A., Brito, L. C. és mtsa: Melanotic meningioma complicated by disseminated intravascular coagulation. Surg. Neurol., 1984, 21, 275 285. 16. Prabhu, S. S., Lynch, P. G., Keogh, A. J. és mtsai: Intracranial meningeal melanocytoma: a report of two cases and a review of the literature. Surg. Neurol., 1993, 40, 516 521. 17. Ray, B. S., Foot, N. C.: Primary melanotic tumors of the meninges: resemblance to meningiomas. Report of two cases in which operation was performed. Arch. Neurol., 1940, 44, 104 117. 18. Rodriguez y Baena, R., Gaetani, P., Danova, M.: Primary solitary intracranial melanoma: case report and review of the literature. Surg. Neurol., 1992, 38, 26 37. 19. Russell, D. S., Rubinstein, L. J.: Pathology of tumours of the central nervous system, Edward Arnold, London-Melbourne-Auckland, 1989. 20. Tobo, M., Sumiyoshi, A., Yamakawa, Y.: Sellar teratoma with melanotic progonoma. A case report. Act. Neuropath., 1981, 55, 71 73. 21. Török I., László A., Zombori J.: Leptomeningealis melanocytosissal szövődött óriás pigmentált naevus. Orv. Hetil., 1992, 25, 1565 1568. 22. Uematsu, Y., Yukawa, S., Yokote, H. és mtsai: Meningeal melanocytoma: magnetic resonance imaging characteristics and pathological features. Case report. J. Neurosurg., 1992, 76, 705 709. 23. Vajtai, I., Varga, Z., Bodosi, M. és mtsa: Melanotic papilloma of the choroid plexus: report of a case with implications for pathogenesis. Brain Tumor Pathol., 1995, 12, 151 154. 24. Vajtai, I., Yonekawa, Y., Schäuble, B és mtsa: Melanotic astrocytoma. Act. Neuropath., 1996, 91, 549 553. 25. Vallat-Decouvalaere, A. V., Wassef, M., Lot, G. és mtsai: Spinal melanocytic schwannoma; a tumour with poor prognosis. Histopathol., 1999, 35, 558 566. 26. Winston, K. R., Sotrel, A., Schnitt, S. J.: Meningeal melanocytoma. Case report and review of the clinical and histological features. J. Neurosurg., 1987, 66, 50 54. 27. Woodruff, W., W. Jr., Djang, W. T., McLendon, R. E. és mtsai: Intracerebral malignant melanoma: high-field-stength MR imaging. Radiol., 1987, 165, 209 213. (Vajtai István dr., Szeged, Pf. 427. 6701) 404