Népegészségügyi programhoz kapcsolódó vastagbélszűrés helyzete Dr. Kovács Attila
Vastag- és végbélrák epidemiológia Világszerte a 3. leggyakoribb rák (Férfiaknál 3., nőknél 2.) A vastagbélrák aránya összefüggést mutat az iparosodással és az városiasodással (Fejlődésünk áldozatai vagyunk) Előfordulása sokkal gyakoribb a magas jövedelmű országokban (4X), mint a növekvő a tendenciájú közepes és alacsony jövedelmű országokban. 2
Vastag- és végbélrák epidemiológia A vastagbél daganat incidenciájaalapján Európában a férfiak a 2. helyen a nők az 1. helyen állnak, míg a halálozás szerint mindkét nem az első helyez foglalja el. A különféle daganatos megbetegedések között Magyarszágona vastagbél daganat mindkét nemnél a 3. helyen áll az incidenciaalapján. A férfiaknál a 2. leggyakoribb daganatos halálok a tüdőrák után, tendenciája pedig lassú és folyamatos emelkedést mutat. Magyarországon a női halálokok között az emlő daganat után a második leggyakoribb halálok. Legmagasabb mindkét nemben a halálozás a 55-75 éves korosztályban. 3
Vastag-és végbélrák incidencia és mortalitás: a kettős probléma
E-alap betegség teher (Vastag-és végbélrák) 2014 Betegség Betegszám Esetszám Ft Vastagbél in situ 698 1.567 15.806.976 Vastagbél jóindulatú Vastagbél malignus Végbél-anus in situ Végbél-anus jóindulatú Végbél-anus malignus 46.399 95.243 1.112.342.995 128.322 510.348 10.756.481.468 635 1.459 14.415.572 8.192 16.651 191.605.497 112.694 479.484 10.436.729.568 Összesen 296.940 1.104.752 22.527.382.076 TÁMOP 6.1.3. A:-13/1-2013-0001: Háziorvosi vastagbélszűrési rendszer áttekintő tanulmány /Előzetes részjelentés Simia Alba Kft/
E-alap betegség teher (Vastag-és végbélrák) 2014 Járóbeteg szakellátás 1.263.457.440 Ft 6% (2014) vastagbél 939.795.395 Ft 7,9% végbél 323.662.045 Ft 3,0% CRC OEP kezelési költség változás 2001-2014 Colorectális carcinoma 2001 (Ft) (2014) Változás Ft Változás % 9.977.579.256 22.527.382.076 12.549.802.820 Ft 125 TÁMOP 6.1.3. A:-13/1-2013-0001: Háziorvosi vastagbélszűrési rendszer áttekintő tanulmány /Előzetes részjelentés Simia Alba Kft/ 6
Vastagbél szűrés Vastagbélrák súlyos népegészségügyi probléma (2011): Haláleset % arány az összhalálozásban Potenciális életév veszteség (PYLL)/ 100 000 % arány valamennyi PYLL-ban 5043 3,92 338,00 3,64 Fejlődésmenete: ismert. PCDC: kb. 10 év
Szűrés módszere: Vastagbél szűrés rejtett székletvér immunkémiai kimutatása ifobt + teljes, minőségi kolonoszkópia (esetleges polipektómiával) Hatásossága: bizonyított (EBM) Költség-hatékonyság: bizonyított már 25% részvételnél Ajánlás: Az átlagos kockázatú, 50-70 év közötti férfiak és nők 2 évente meghívásos szűrővizsgálata 8
Vastagbél szűrés ifobt1 RCT ismert 3 Japánban végzett eset-kontroll vizsgálat tanulmányozta az ifobt hatásosságát Szignifikáns halálozás csökkenés RCT nélkül elfogadható: az új teszt teljesítménye (szenzitivitás, specificitás) összevethető a régi (guiac alapú) tesztekkel a betegek számára elfogadható választás és alacsonyabb a szövődmények aránya. Az ifobt módszer ezen kívánalmaknak megfelel 9
ÁNTSZ ÁNTSZ szendvics szendvics 2015-2020 Egészség egyenlőtlenségek csökkentése az egészségfejlesztési beavatkozások összehangolásával EFI EKI fejlesztés 0-18 éves program* Környezetegészségügyiprogram ** * Átfogó, célzott népegészségügyi fejlesztések a gyermekek testi és lelki egészségéért: az egészséges fejlődés feltételeinek biztosítása és az élethosszon át tartó megelőzés alapjainak megteremtése a gyermekkorban, 0-18 éves korig **Lakosság környezetegészségügyiterheléseivel kapcsolatos felmérések, intézkedések *** Híd megteremtése a lelki egészség és a munka világa között
Előzmények (pilot vagy modell programok) Világbanki csoport 1995-1997 Ajka-Lovászpatona 2005 Budapest IX. ker 2005 Budapest XIV. ker 2005 Békéscsaba 2006-2007 Balatonfüred 2005-2006 Kecskemét 2006-2007 Nagyatád 2007 Zalaegerszeg 2007-2008 Elszórt szűrés (Simek) 2009* Három megye 2014-2014 (TÁMOP 6.1.3. A. Csongrád megye 2015)
EFOP-1.8.1 Komplex népegészségügyi szűrések 2015-2020
Vastagbél szűrés: Országos kiterjesztés modell 1 Az éves célpopuláció létszáma: 1.285.801 fő A szűrővizsgálat jelentési formája: Székletvér meghat. immunológiai módszerrel (ifobt) (OENO: 22631), 2 alkalommal elszámolva A szűrésen részt vettek 7 %-a jelenik meg kolonoszkópiás vizsgálaton A szűrésen részt vettek 75 %-ánál egyszerű kolonoszkópiás vizsgálat történik: (Colonoscopia(OENO: 16410) A szűrésen részt vettek 25 %-ánál polipeltávolítással egybekötött kolonoszkópiásvizsgálat történik: (Polypectomiacolontosper colonoscopiam(oeno: 13 54523))
Vastagbél szűrés: Országos kiterjesztés modell 2 A kolonoszkópiánrészt vett betegek 6 %-ánál műtét történik (HBCs"2750 Vékony-, vastagbél nagyobb műtétei" súlyszám: 3,03771) A műtéten átesett betegek 15 %-a (rectum) sugárterápiás kezelésben részesül (HBCs"9430 Sugárterápia", súlyszám: 1,8094) A műtéten átesett betegek 25 %-a (rectum+colon) kemoterápiás kezelésben részesül (HBCs959B "Rosszindulatú daganat kemoterápiája B ", súlyszám 14
Vastagbélszűrés: Országos kiterjesztés modell 3 E-alap költségek Célcsoport/2évente 2.571.602 30% 40% 50% Székletvér meghat. immunológiai módszerrel (OENO: 22631) Egység érték Éves vizsgálati szám 1.285.801 385 740 514 320 642 901 Ft/német pont 0,25 138 095 027 Ft 184.126.703 Ft 230.158.379 Ft Kolonoszkópiásvizsgálatszám (a szűrtek 7%-a) 7% 27 002 36 002 45 003 Colonoscopia (OENO: 16410) 75% 20 251 27 002 33 752 Ft/német pont 1,5 123.452.326 Ft 164.603.101 Ft 205.753.876 Ft Polypectomia colontos per colonoscopiam (OENO: 54523) 25% 6 750 9 001 11 251 Ft/német pont 1,5 209.145.980 Ft 278.861.306 Ft 348.576.633 Ft Műtétszám (kolonoszkópia 6%-a) 6% 1620 2160 2700 Ft/HBCs 150 738.213.315 Ft 984.284.420 Ft 1.230.355.525 Ft Sugárterápia (műtétszám 15 %- 15% 243 324 405 a) Ft/HBCs 150 65.957.078 Ft 87.942.771 Ft 109.928.464 Ft Kemoterápia (műtétszám 25 %- 25% 243 324 405 a)
Vastagbél szűrés: Országos kiterjesztés modell 4 Egészség gazdaságtani elemzés (Költség hatékonyság: Markov modell) A modell kimeneti adata az összes OEP finanszírozott költség és az összes QALY (100 000 főre) a szűrés és a szűrés elmaradása vonatkozásában, amelyekből inkrementális költséghatékonysági arányszám (ICER) került meghatározásra. Általánosságban megállapítható, hogy az immunkémiai szűrés az összes vizsgált szcenárióban költséghatékonynak tekinthető, mivel az ICER a Magyarországon alkalmazott költséghatékonysági küszöbérték alsó határa (2013. évi egy főre jutó GDP kétszerese = 6.034 ezer forint) alatt van. költségek és az életminőséggel korrigált életévek (QALY) 3,7% diszkontráta 16
Vastagbél szűrés: Országos kiterjesztés modell 5 A szűrés 25%-os részvételi arány esetén is költséghatékony, ugyanakkor az elérhető életévnyereség ebben az esetben jóval alacsonyabb. A részvételi arány emelkedésével az elérhető életévnyereség a költségeknél nagyobb arányban emelkedik, így az inkrementális költséghatékonyság is kedvezőbb. A kiterjedt rák kezelésének költségére azért reagál érzékenyen a modell, mert a szűrés következtében már lokalizált rák, illetve azt megelőző állapotokban terápiás beavatkozás történik, így lényegesen kevesebb eset jut el a kiterjedt rák állapotáig. 17 költségek és az életminőséggel korrigált életévek (QALY) 3,7% diszkontráta
Vastagbél szűrés: Országos kiterjesztés modell 6 A II-esés III-asstádiumú, kiterjedt rák kemoterápiás kezelési költsége tetemes, így a kevesebb eset révén jelentős megtakarítás érhető el, amit alapvetően befolyásol az egy betegre jutó átlagos kezelési költség. A kiterjedt és metasztatikusrák kezelési költségének emelkedése esetén a szűrés költséghatékonysága jelentősen javul. A biológiai terápiák (pl. bevacizumab, cetuximab) alkalmazásával a metasztázisosesetek 10%-ánál kalkuláltunk. A nyugat-európai és amerikai gyakorlatból kiindulva ez az arány a jövőben vélhetően ennél nagyobb lesz, a kezelési költségek tovább fognak emelkedni, ami további indokot szolgál a szűrésre. A nagyméretű adenomafelismerésének szenzitivitása szintén olyan paraméter, ami jelentősen befolyásolja a költségek és a QALY arányát. 18
Tapasztalatok eset % Kiküldött meghívó levelek száma 159 006 100 Beérkezett székletminták száma 73 863 46,5 ifobt/fit pozitív (Alb+Hgb) beérkezett székletmintából 6 124 8,3 Elvégzett kolonoszkópia 1 800 54,9 Negatív kolonoszópos eredmény (álpozitivitás) 675 37,5 Nem negatív kolonoszópia 855 47,5 Polyp 479 26,6 Rosszindulatú daganat 70 3,9
Vastagbélszűrés lakossági részvétel és kapacitásigény esetszám 100 000 90 000 91 000 Kolonoszkópos vizsgálat 7% 80 000 70 000 60 000 50 000 40 000 30 000 20 000 10 000 0 45 500 42 315 68 250 51 188 68 250 36 400 34 125 27 300 27 300 22 750 17 063 20 475 22 750 17 063 2539 5 688 6 825 9 100 11 375 5 460 1 365 1 638 2 184 2 730 4 095 25% 30% 40% 50% 75% 100% Sima kolonoszkópia (75%) Kolonoszkópia +polypectomia (25%) Műtétszám (kolonoszkópia 6%-a) Lakossági megjelenés (%)
A vastagbélszűrés kiterjeszthetősége Országos kiterjesztés 2 ütemben: 1. 2017 II. félév-2018 alapellátás önkéntes forrás: EFOP 2. 2018-2020 alapellátás kötelező forrás: EFOP+OEP (E Alap) Alapellátás: háziorvosi praxis szintű menedzsment képzés motiváció Szakellátás: minőségi kolonoszkópia szakember infrastruktúra fejlesztés (kolonoszkóp) motiváció (kolonoszkópiaalapú egylépéses szűrési lehetőség vizsgálata) 21
Vastagbél szűrés egészség gazdasági elemzés