Széchenyi Kártya igénylési lap Egyéni Vállalkozók részére Ügyirat száma: Ügyfélazonosító: A) Az Egyéni Vállalkozó adatai Új igénylés Ismételt igénylés 1. Az Egyéni Vállalkozó személyes adatai Hitelkeret emelés Hosszabbítás Név 1 Lakcímén milyen jogcímen lakik? Vezetékes telefon E-mail cím Lakossági bankszámla száma Magánszemélyként fizetett tulajdonos családtag haszonélvező bérlő Lakcímén mióta lakik? éve Mobil telefon előfizetéses Számlanyitás dátuma kártyás Éves SZJA összege Ft Éves TB járulék összege Ft 2. Az Egyéni Vállalkozó azonosító és egyéb adatai Egyéni cég neve c/o. (másnak a címén) Cégjegyzékszáma Levelezési cím (ha nem a székhely) megye ir.szám helység postafiók közterület neve út, utca, tér házszám emelet ajtó hrsz. A Vállalkozás végzésének helyén üzemelő telefon száma A Vállalkozás végzésének helyén üzemelő telefax száma E-mail cím (üzleti) A tevékenység megkezdésének éve TB törzsszám Statisztikai számjel Foglalkoztatottak létszáma a nyilatkozat kitöltésének időpontjában A 2004. évi XXXIV. Törvény alapján a Vállalkozás mikro- kis- középvállalkozás A Vállalkozás mely érdekvédelmi szervezet tagja? fő A választott banknál Más banknál További számla Pénzforgalmi bankszámla száma Megnyitás napja Előző évi számlaforgalom 2 3. A tevékenység leírása, az elmúlt egy évben a tevékenységi körben történt változások rövid leírása és ezek okai 1 A személyi igazolvánnyal megegyezően kérjük kitölteni 2 Jóváírások összesen az előző 12 hónapban 1 e33
B) Kapcsolt vállalkozások adatai (Kapcsolt Vállalkozások III.) 3 1. Név Adószám Részesedés mértéke 4 % 2. Név Adószám Részesedés mértéke 4 % C) Az Egyéni Vállalkozó gazdálkodására vonatkozó információk (Az adatokat kérjük ezer forintban megadni!) Tárgyidőszak (negyedév) I. I-II. I-III. I-IV. 1 MEGNEVEZÉS Az adó alapjába számító bevételek (ÁFA nélkül) (EVA-s vállalkozásoknál az adóévben megszerzett bevétel) 2 ebből: pénzügyi műveletek bevételei (pl. kapott kamat) 3 a 3 legnagyobb vevőtől származó bevétel 4 rendkívüli bevétel 5 Kisvállalkozói adókedvezmény 6 Az adó tv. szerinti bevételt növelő és csökkentő tételekkel korrigált bevétel 7 Vállalkozói költség összesen (EVA-soknál is kitöltendő) 8 ebből: pénzügyi műveletek kiadása (pl. fizetett kamat) 9 alkalmazottak részére kifizetett jövedelem 10 rendkívüli kiadás 11 tárgyi eszközök értékcsökkenése 12 immateriális javak értékcsökkenése TÁRGYIDŐSZAK 5 ELŐZŐ ÉV 6 7 BÁZISÉV 13 vállalkozói kivét 14 Korábbi évekből áthozott veszteség címén levont összeg 15 Vállalkozói jövedelem vagy veszteség (6-7-14) (előjellel) (EVA-soknak is kitöltendő) 16 A jövedelemből egyéb címen levonható összeg Vállalkozói adóalap (15-16) (EVA-s vállalkozásoknál az EVA 17 alapja) Vállalkozói személyi jövedelemadó az adókedvezmények 18 levonása után (EVA-s vállalkozásoknál az egyszerűsített vállalkozói adó) 19 Adózás utáni vállalkozói jövedelem (17+5-18) MEGNEVEZÉS TÁRGYIDŐSZAK 5 ELŐZŐ ÉV 6 BÁZISÉV 7 1 Befektetett eszközök (2+4+6) 2 Immateriális javak nettó (értékcsökkenési leírással csökkentett) értéke 3 Immateriális javak bruttó (beszerzéskori) értéke 4 Tárgyi eszközök nettó (értékcsökkenéssel csökkentett) értéke 5 Tárgyi eszközök bruttó (beszerzéskori) értéke 6 Folyamatban lévő beruházások értéke 3 Kérjük azon gazdasági társaságok adatait megadni, amelyekben a hitelfelvevő Egyéni Vállalkozó többségi irányítást biztosító befolyással rendelkezik. Többségi irányítást biztosító befolyásnak minősül, ha egy személy közvetlenül rendelkezik az adott vállalkozásban a vagyoni hozzájárulás (törzsbetét, törzstőke, alaptőke) vagy a szavaztok több mint 50%-ával, illetve e nélkül is, ha jogosult a vállalkozásban a vezető tisztségviselők, felügyelő bizottsági tagok többségének kinevezésére vagy leváltására. 4 A részesedés mértékének meghatározásakor az Egyéni Vállalkozó által teljesített vagyoni hozzájárulásának a Kapcsolt Vállalkozás jegyzett tőkéjéhez viszonyított aránya illetve az Egyéni Vállalkozó szavazatszámának a Kapcsolt Vállalkozás jegyzett tőkéjének egészét megtestesítő összes szavazatszámhoz mért aránya közül a nagyobbat kell megadni. 5 Tárgyidőszak: a legutolsó naptári negyedév végén fennálló állomány illetve az előző év végétől a legutolsó naptári negyedév végéig tartó időszak forgalmi adatai 6 Előző év: a tárgyidőszakot megelőző lezárt, teljes naptári (365 napos) adózott üzleti év 7 Bázis év: az előző évet megelőző lezárt, adózott üzleti év (ha van ilyen) 2 e33
MEGNEVEZÉS TÁRGYIDŐSZAK 5 ELŐZŐ ÉV 6 BÁZISÉV 7 7 Forgóeszközök (8+10+11+13+14) (EVA-soknak is kitöltendő) 8 Készletek értéke (EVA-soknak is kitöltendő) 9 ebből 180 napon túli készletek 10 Vevőkkel szembeni követelések 11 Egyéb (vevőkön kívüli) követelések összesen 12 határidőn túli követelések (vevők+egyéb) 13 Értékpapírok bekerülési értéke 14 Pénzeszközök (pénztár és bankszámla egyenlege) 15 Üzletrészek bekerülési értéke 16 ESZKÖZÖK ÖSSZESEN (1+7+15) (EVA-soknak is kitöltendő) 17 KÖTELEZETTSÉGEK ÖSSZESEN (18+27) 18 Rövid (éven belüli) lejáratú kötelezettségek (19+20+21+22+23+24+25) (EVA-soknak is kitöltendő) 19 Szállítókkal szembeni kötelezettségek 20 Adó- és társadalombiztosítási kötelezettség 21 Vámfizetési kötelezettség 22 Rövid (éven belüli) lejáratú hitelek, kölcsönök 23 Hosszú lejáratú hitelek, kölcsönök éven belül esedékes törlesztése 24 Éven belül esedékes lízingdíjak és maradványértékek 25 Egyéb éven belüli kötelezettségek (beleértve az éven túli kötelezettségek éven belüli részét, váltótartozást, stb. is) 26 a fentiekből lejárt (határidőn túli) kötelezettségek összesen 27 Hosszú (éven túli) lejáratú kötelezettségek (28+29) (EVAsoknak is kitöltendő) 28 Hosszú lejáratú hitelek és kölcsönök a tárgyévben esedékes törlesztőrészletük nélkül 29 Egyéb éven túli kötelezettségek (váltótartozás, lízingdíj és maradványérték is) 2. Egyéb gazdálkodási adatok Hosszú lejáratú hitelek és kölcsönök tárgyévi (január 1-től december 31-ig számított) kamata Értékesítés nettó árbevétele az előző év félév végén 3. A B) pontban felsorolt, kapcsolt vállalkozások részére nyújtott hitelek és kölcsönök Hitelfelvevő megnevezése Teljes hitelösszeg Hitel végső lejárata 4. Más személy, társaság vagy bank által a Vállalkozó részére nyújtott hitelek (lízing és fennálló Széchenyi Kártya hitelkeret is) Hitelnyújtó megnevezése Fennálló hiteltartozás Havi törlesztőrészlet Hitel végső lejárata 3 e33
D) A hitel megítéléséhez szükséges egyéb információk 1. Az Egyéni Vállalkozó szakképzettsége és szakmai tapasztalata Munkában töltött évek száma Legmagasabb iskolai végzettség 8 általános iskola szakmunkás bizonyítvány szakközépiskolai érettségi gimnáziumi érettségi főiskola vagy egyetem év Előző tevékenység, munkahelyek neve Önálló tevékenység beosztott Alkalmazott középvezető felsővezető (választott tisztségviselő) időtartam (év) 2. Vevők, szállítók Szállítókkal való kapcsolat szállítók könnyen helyettesíthetőek kevés számú, de monopol helyzetű szállító a szállítók monopol helyzetűek Kérjük, nevezze meg a 3 legnagyobb szállítóját és adja meg telefonszámukat! A szerződés, üzleti kapcsolat kezdete (év) Megkötött szerződés lejárata határozatlan (év) Nettó forgalom az előző évben () Vevőkkel való kapcsolat a vevőkör a jövedelmezőség csökkenése nélkül változtatható a vevőkör csak a jövedelmezőség csökkenésével változtatható valamely vevő kiesése nehezíti a működést Kérjük, nevezze meg a 3 legnagyobb vevőjét és adja meg telefonszámukat! A szerződés, üzleti kapcsolat kezdete (év) Megkötött szerződés lejárata határozatlan (év) Nettó forgalom az előző évben () 3. A Vállalkozás székhelye biztosítva van vagyonbiztosítással? Rendelkezik vagyonbiztosítással? igen nem 4. A Vállalkozás ellen indított eljárások Az elmúlt két évben indítottak a Vállalkozás ellen végrehajtási eljárást? igen nem 5. A Vállalkozó, mint magánszemély által felvett hitelek A hitel típusa Személyi kölcsön Lakáshitel Áruhitel Egyéb összege havi törlesztés összege végső lejárata 6. Az Egyéni Vállalkozó, mint magánszemély családi állapota és az eltartottak száma Családi állapota egyedül álló élettárs házas elvált özvegy Háztartás létszáma fő Eltartottak száma fő 7. A Vállalkozó, mint magánszemély biztosításai és közüzemi számlái Milyen biztosításokkal rendelkezik? életbiztosítás önkéntes nyugdíjpénztár CASCO Milyen számlák érkeznek a nevére telefon villany gáz víz/csatorna vagy bejelentett lakcímére? táv-hő / távfűtés szemét kábeltévé 8 Amennyiben a válaszok között nem szerepel a pontos végzettség, a hozzá leginkább hasonlót kell választani. 4 e33
8. A Vállalkozó, mint magánszemély tulajdonában lévő ingatlan Helyrajzi száma megnevezése (lakás, üdülő stb.) Becsült forgalmi értéke Település Tulajdoni hányad Jelzálog, elidegenítési tilalom van az ingatlanon? igen nem Biztosítva van? igen nem E) A (Hitelgarancia Rt-n kívüli) készfizető kezes adatai 9 1. Magánszemély készfizető kezessége Név Vezetékes telefon Mobil telefon E-mail cím Lakossági bankszámla száma 2. A készfizető kezes tulajdonában lévő ingatlan Helyrajzi száma Megnevezése (lakás, üdülő stb.) Település Becsült forgalmi értéke Tulajdoni hányad % Jelzálog, elidegenítési tilalom van az ingatlanon? igen nem Biztosítva van? igen nem F) Széchenyi Kártya és hitelkeret igénylés A Vállalkozó kéri, hogy a Széchenyi Kártyát a konstrukcióban résztvevő hitelintézetek közül az alábbi hitelintézet bocsássa ki számára: MKB Bank Rt. (MKB) Magyarországi Volksbank Rt. (VB) Országos Takarékpénztár és Kereskedelmi Bank Rt. (OTP) Valamely Takarékszövetkezet Erste Bank Hungary Rt. (EBH) Mekkora hitelkeretet igényel? millió forint A hitel felhasználásához igényel 2. (társ-) kártyát? igen nem Amennyiben igényel 2. (társ-) kártyát, a kártya birtokosának adatai Név 10 Születéskori név Ifj, stb. családi név utónevek hely Születési hely, idő Nem: Nő Férfi Állampolgárság Anyja neve Személyazonosító okmány Lakcím Adóazonosító jel: típusa (szem.ig., útlevél stb.) Kiállító hatóság neve, betűjele Okmány betűjele, száma ország megye ir.szám helység közterület neve út, utca házszám emelet ajtó hrsz. Vezetékes telefon Mobil telefon E-mail cím 9 A készfizető kezes csak olyan nagykorú magyar állampolgár vagy Magyarországon legalább 3 éve állandó lakóhellyel rendelkező nagykorú Európai Unió tagállamállampolgár vagy kettős vagy több állampolgárságú magánszemély lehet, aki a Széchenyi Kártya Konstrukcióban jelenleg nem vállal senkiért készfizető kezességet és egyéni vállalkozóként sem veszi igénybe a hitelt. A kettős vagy több állampolgárságú magánszemély esetében legalább az egyik állampolgárságnak magyar vagy Európai Unió tagállam állampolgárságnak kell lennie. Nem lehet készfizető kezes az a személy, aki hitelfelvevőként vagy kezesként részt vett már a Széchenyi Kártya Konstrukcióban, és a hitel a véglejáratot követő 30 napon belül nem került visszafizetésre. A hitel felmondásától vagy lejáratától számított 365 napig nem lehet kezes az a személy sem, aki korábban hitelfelvevő volt, de a tartozás összegét nem ő, hanem kezese fizette vissza. Nem lehet készfizető kezes az a személy sem, akinek az ügyletéhez kapcsolódóan beváltási kérelem elbírálása van folyamatban, illetve a készfizető kezességvállalási kérelem benyújtását megelőző 5 éven belül készfizető kezesség beváltására sor került a Hitelgarancia Rt-nél. 10 A Széchenyi Kártya birtokosa az Egyéni Vállalkozó. A 2. (társ-) kártya birtokosa az Egyéni Vállalkozó családtagja vagy alkalmazottja lehet. 5 e33
H) Csatolt dokumentumok, melyek átvételét az ügyintéző a jelen igénylési lap aláírásával igazolja 1. Eredetiben csatolt iratok Nyilatkozat a Széchenyi Kártya konstrukcióban való részvételhez Széchenyi Kártya Igénylési lap Egyéni Vállalkozók részére Pótlap a Széchenyi Kártya Igénylési laphoz Egyéni Vállalkozók részére Kifejezetten a Széchenyi Kártya igényléshez kiállított 30 napnál nem régebbi dátumú APEH igazolás, mely tanúsítja, hogy a Vállalkozásnak nincs lejárt adótartozása és az adózó kérelmére tartalmazza még az SZJA vagy EVA bevallás Üzletszabályzat melléklete szerinti adatait is 2. Eredetiben bemutatott és másolatban csatolt iratok Az Egyéni Vállalkozó személyazonosító okmányai (személyi, lakcím és adó igazolvány) Vállalkozói igazolvány vagy egyéb vállalkozás végzésére jogosító igazolvány Pénzforgalmi bankszámlakivonat (30 napnál nem régebbi) Személyi jövedelemadó bevallás az utolsó két lezárt, teljes üzleti évről (amennyiben van 2 éves gazdálkodási múlt) A székhely címére szóló vezetékes telefon számla vagy közüzemi számla (60 napnál nem régebbi) Érdekvédelmi vagy Társult szervezeti tagság esetén a szervezet igazolása, mely tanúsítja, hogy a Vállalkozás a Szervezet tagja és nincs tagdíjhátraléka Magánszemély készfizető kezes(ek) személyazonosító okmányai (személyi, lakcím és adó igazolvány) fő db 6-10 MFt összegű hitelkeret igénylés esetén minimum az igényelt hitelkeret háromszoros összegére vonatkozó előző 12 havi számlaforgalom igazolás (ha nem a számlavezető Bankhoz kerül benyújtásra a Széchenyi kártya Igénylési lap) db db A Vállalkozás a jelen szakasz végén található IGEN vagy NEM megjelölésével nyilatkozik, felhatalmazza-e a KA-VOSZ Rt.-t arra, hogy a Széchenyi Kártya használata alatt a Vállalkozás nevére, címére (székhely), telefonszámára, e-mail címére, tevékenységi körére vonatkozó adatait továbbítsa, vagy hozzáférhetővé tegye olyan kereskedelmi és szolgáltató egyéb vállalkozásoknak, cégeknek, amelyek a Vállalkozás számára kereskedelmi információkat, ajánlatokat, kedvezményeket kívánnak nyújtani, vagy a fenti adatokat egyéb direkt marketing célra kívánják felhasználni. Igen Nem Kelt: Egyéni Vállalkozó aláírása Ügyintéző Aláírása 1. tanú neve 2. tanú neve lakcíme lakcíme aláírása aláírása 6 e33