A carotisarteria szűkületének javasolt ellátási módját alapvetően befolyásolja, ha a szűkület mindkét oldalon szignifikáns mértékű, ha a szűkület oka előzetes nyaki besugárzás, illetve ha a betegnek intracranialis érmalformációja vagy daganata van. Bemutatandó esetünkben mindhárom tényező egyidejűleg állt fenn. A beteg kezelését ilyen összetett esetben különböző szakmákból álló teamnek kell eldöntenie, és mindig az adott egyénre szabott kezelési stratégia a választandó út. Esetismertetés A 2010-ben 42 éves férfi beteg bal oldali hemiparesis miatt került neurológiai kivizsgálásra. Négyéves korában meningitis serosa miatt kezelték gyermekosztályon. 18 éves korában szövettanilag is igazolt Hodgkin-kór miatt kombinált radio- és kemoterápiás kezelésben részesült. A nyaki régiót is bevonták a sugárkezelésbe, majd Hodgkin-lymphomáját gyógyultnak tekintették. 36 éves korában a nyaki szakaszon basalioma jelent meg, amelyet sebész eltávolított. Sürgős neurológiai felvétele előtt öt nappal erős fizikai munkavégzést követően mindkét oldali L5-S1 gyöki fájdalom jelentkezett, bal lábfejét gyengébbnek érezte, majd másnap bal karja is ügyetlenebb, gyengébb lett. Bal oldali féloldali gyengesége néhány nap alatt fokozódott. A beteg felesége elmondta, hogy férje bal vállizmait egy éve gyengébbnek látja. Sürgős felvételekor bal alsó végtag túlsúlyú enyhe-latens hemiparesist és bal oldali Babinski-pozitivitást rögzítettek. Komplex neuroradiológiai kivizsgálás történt. Az első carotis-ultrahangvizsgálat a jobb arteria carotis interna (ACI) occlusióját és a bal ACI 70-80%-os szűkületét véleményezte. Koponya-CT: jobb frontoparietalisan 25 25 mm-es hypodens képletet igazolt (1. ábra), amely a posztkontrasztos felvételeken minimális halmozást mutatott. 1. ábra. A koponya-ct-n 25 25 mm-es hypodens képlet igazolódott Kontrasztanyagos koponya-mr-vizsgálattal jobb oldalon, a kamratest síkja felett centroparietalisan 25 28 mm-es pd, T2- és FLAIR-szekvenciákban fokozott jelintenzitású, térszűkítő jelleggel nem bíró képlet igazolódott, amely T2-súlyozott felvételeken csökkent jelmenetet mutatott (2. ábra). Oldal 1/5
2. ábra. A koponya-mr-en jobb oldalon centroparietalisan látható a low grade astrocytoma Kontrasztanyag adása után gyűrűszerű, mérsékelt halmozást figyelhetünk meg. Nyaki CTA mindkét oldali arteria carotis communisoknál meszes plakkokat és mindkét oldali ACI kezdeti szakaszán meszes plakkok által okozott szignifikáns szűkületet igazolt (3. és 4. ábra). 3. ábra. A DSA-felvételen a jobb oldali arteria carotis interna szignifikáns szűkülete látható 4. ábra. A DSA-felvételen a bal arteria carotis interna 85%-os szűkülete látható Liquorvizsgálat során gyulladásra utaló eltéréseket nem észleltünk, a liquor citopatológiája daganatos sejteket nem igazolt. A liquor és szérum szerológiai vizsgálata Borrelia-IgG-IgM-negativitást mutatott. A neurológiai osztályon végzett kivizsgálása során bal hemiparesise fokozódott, progrediált. Ennek hátterében kontroll koponya-ct-vizsgálaton a tumor körüli perifocalis oedema nagysága fokozódott. Idegsebészeti osztályunkra került, ahol idegsebész-neurológus-neuroradiológus-onkológus team közösen döntött a kezelési algoritmusról. Előkészülést követően lokális érzéstelenítésben CT-vezérelt stereotaxiás tumorbiopszia történt szövődménymentesen, amelynek szövettana Grade II. astrocytomát igazolt. Négy nap múlva, kombinált thrombocytaaggregációs kezeléssel végzett előkészítés után DSA-vizsgálatra került sor. Ezen látható volt egy rendkívül meszes, körkörös plakk a jobb ACI proximalis szakaszán, amely 85-90%-os stenosist okozott, míg a bal ACI kezdeti szakaszán 85%-os szűkület igazolódott. Egy ülésben a súlyosabb jobb oldali carotisszűkületet egy zárt cellás nitinolstent védelmében 5 mm-re tágítottuk. A beavatkozás szövődménymentesen zajlott. A biopsziát követő hat hét elteltével Debrecenben sor került a II. grádusú glioma sugársebészeti gamma-késes kezelésére. Oldal 2/5
Az első endovascularis kezelést követő három hónap múlva újabb DSA-vizsgálat a jobb ACI-stenten belül normális keringést ábrázolt. Ekkor a bal ACI szűkületét egy nitinolstent védelmében 5,5 mm-re tágítottuk (5. ábra). 5. ábra. A bal arteria carotis interna stentelés utáni állapota Azóta rendszeres neurológiai-idegsebészeti kontrollra jár. A bal kéz szorítóereje az ellenoldalihoz képest kissé gyengébb, a többi végtagot jól, megfelelő erővel tudja mozgatni. Önellátó, éber, orientált, járása rendben, agyidegtünete nincs. A kontroll carotis-ultrahangvizsgálatokon mindkét oldali stenten belül jó keringés igazolódott. Az egyéves kontroll során metionin PET-CT-n kórjelző értékű metioninfelvétel nem igazolódott. A beteg nyakán újabb basalioma jelent meg, amelyet a sebészeten ismételten ép határon kimetszettek. Megbeszélés A Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Neuroradiológiai Osztályán végzett utolsó 600 carotisangioplastica között 49 olyan beteg kezelését végeztük, akiknél kétoldali szignifikáns szűkület igazolódott. A 49 beteg közül az esetismertetésünkben bemutatott beteg volt a legfiatalabb. Korábbi Hodgkin-kórja miatt a beteg fiatal korában mindkét carotiságrendszert is magába foglaló sugárkezelést kapott. Az irodalomból ismert, hogy a nagy nyaki erek besugárzását követően évtizedek múlva kifejezett hegesedés alakulhat ki (1). Ha a nyaki nagyérszűkületet korábbi sugárkezelés idézi elő, akkor a carotisszűkület érsebészeti ellátása, a carotisendarterectomia rendkívül nagy kockázatú (2, 3). Az elsőként választandó kezelés ilyen esetekben az endovascularis ellátás, a carotis stentelése (4 6). A sugárkezelés hatására korai vagy késői vasculopathia alakul ki. A stentválasztásban a nitinolstentek alkalmazása prioritást élvez. A nitinolstenteknél alacsonyabb számban észlelhető restenosis, valamint a heges szűkületek esetén szerkezetükből adódóan jobbak a tágítási tulajdonságaik, mint a fonott stenteknek. Így a nitinolstentek heges szűkületek esetén jobban és könnyebben dilatálhatóak. A posztirradiációs hegesedések általában nem embologének, így a filter használatától általában eltekinthetünk. Bilateralis szűkület esetén lehetőség szerint két lépésben kell ellátni a szűkületeket (7). Ha a carotis szűkületei mellett egyéb, kezelést igénylő intracranialis elváltozás is igazolódik (aneurysma, AVM, benignus vagy malignus daganat, cavernoma), akkor a neurológusnak-idegsebésznek-neuroradiológusnak, szükség esetén onkológusnak közösen kell meghatározni az egyénre szabott terápiás algoritmust. Az utolsó 600 carotisstentelést felölelő anyagunkban a most közölt betegünk mellett öt betegnél találtunk intraduralis aneurysmát, egy betegnél pedig AVM-et, azaz ilyen helyzetre a carotisstentre váró betegeknél 1%-ban számítani kell. Hodgkin-kór sugárkezelése után egy úgynevezett második primer tumor előfordulására is számítanunk kell (1, 8). Kilenc megbetegedésből egy esetben megjelenhet a második primer tumor (9). A jóindulatú astrocytomák a ritka szekunder daganatok közé tartoznak. Fiatal betegünk esetében a komplex intervenciós radiológiai-idegsebészeti-sugársebészeti kezelés sikeres volt. A beteg minimális neurológiai tünetekkel teljes életet él. Oldal 3/5
Kezelendő agydaganat vagy érmalformáció fennállása esetén a súlyos fokú carotisszűkületek ellátását nem érdemes halogatni, lehetőség szerint a neuroonkológiai kezeléssel párhuzamosan el kell végezni. Következtetés Fiatalkorban kialakult és kezelt lymphomás betegeknél számíthatunk második primer tumor (jelen esetben low grade glioma és basalioma) megjelenésére. Nagy dózisú nyaki sugárkezelés után évtizedekkel később is számíthatunk a carotisok hegesedésére, amely az atheroscleroticus stenosisokhoz képest fiatal betegnél, jellemzően mindkét oldalon okozhat súlyos szűkületet. Ha a szignifikáns carotisszűkület olyan betegnél alakul ki, aki korábban nyaki besugárzást kapott, akkor carotisstentelés a választandó metódus. Ha agydaganat és kétoldali súlyos fokú carotisszűkület együttesen áll fenn, orvosi team döntése szükséges a betegre adaptált speciális, komplex kezelési algoritmus meghatározására. Irodalom 1. Casciato DA. Manual of clinical oncology. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2004. p. 143-69. 2. Greenholgh RM. Towards vascular and endovascular consensus. Charing Cross 27th International Symposium. BIBA Medical 2005. 3. The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial: Beneficial Effect of Carotid Endarterectomy in Symptomatic Patients with High Grade Carotid Stenosis. N Engl G Med 1991;325:445-53. 4. Greenberg M. Handbook of neurosurgery. New York: Thieme; 2001. p. 833-50. 5. Nemes B, Hüttl K. Intervenciós kezelés carotisbetegségekben kinek előnyös, kinek nem, milyen gyógyszeres kezelés szükséges a beavatkozás után? Kardiológus 2011;1a(Suppl.):30-4. 6. Sartor K. Diagnostic and interventional neuroradiology. Stuttgart: Thieme; 2002. p. 367-74. 7. Yadav JJS. Carotid stenting in high-risk patients: design and rationale of the SAPPHIRE trial. Cleve Clin J Med 2004;71(Suppl1):45-6. 8. Kásler M. Az onkoterápia irányelvei. Budapest: B+V; 2001. p. 705-27. 9. Szántó J. Klinikai onkológia a gyakorlatban. Budapest: Medicina; 2005. p. 387-21. Absztrakt: Bevezetés Az arteria carotis szűkületének javasolt ellátási módját alapvetően befolyásolja, ha a szűkület mindkét oldalon szignifikáns mértékű, ha a szűkület oka előzetes nyaki besugárzás, illetve ha a betegnek intracranialis érmalformációja vagy daganata van. Bemutatandó esetünkben mindhárom tényező egyidejűleg állt fenn. Esetismertetés Betegünknél 18 éves korában lymphomát igazoltak, majd kombinált sugár- és kemoterápiás kezelés hatására gyógyult. 42 éves korában bal progrediáló hemiparesis hátterében jobb centroparietalis benignus agydaganat és kétoldali súlyos fokú carotis interna szűkület igazolódott. Többlépcsős idegsebészeti-neuroradiológiai-neurointervenciós kezelésünk sikeres volt. Következtetés Fiatalkori onkohematológiai daganat és kombinált kemo-, valamint sugárkezelés esetén számítani lehet szekunder nyaki nagyérszűkület, illetve második daganat megjelenésére. A beteget ilyenkor teamdöntés alapján, egyénre szabott algoritmus szerint kell Oldal 4/5
kezelnünk. Kulcsszavak: carotisszűkület, stentelés, agydaganat Article Title: Successful combined neurosurgical-neuroradiological-neurointerventional treatment of a young male patient Abstract: Introduction The treatment of internal carotid artery stenosis is mainly influenced by whether or not the stenosis is significant on both sides and if the cause of the stenosis is previous cervical irradiation, or if the patient has intracranialis malformation / tumour. We demonstrate a case with all possible variables presenting simaltaneously. Case report Our patient was diagnosed with lymphoma at the age of 18 years. She was cured following treatment with a combination of chemo and radiotherapy. At the age of 42 she developed left-sided progressive hemiparesis with right-side benign brain tumour and serious bilateral internal carotid stenosis. Report highlights successful combination treatment. Conclusion In the case of blood-borne malignancy of young age treated with chemotherapy and radiotherapy, we should be alert to the development of carotid artery stenosis and a second tumor. In cases like this we should be open to a custumised therapeutic algorithm for favourable outcome. Keywords: carotid stenosis, stent, brain tumor Szerző munkahelye: dr. OLÁH Csaba: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Idegsebészeti Osztály, Klinikai Képalkotó Diagnosztikai Intézet/Borsod County University Teaching Hospital, Neurosurgery Department, Radiology Department, Miskolc dr. SZÓLICS Al Szerző e-mail címe: olahcs@gmail.com Szerző levelezési címe: dr. Oláh Csaba, H-3526 Miskolc, Szentpéteri kapu 72 76. Oldal 5/5