Az egészségbiztosítási ellátások Biczók Gyöngyi 1 Tartalom Oldal 1. Ellátásokra jogosultság 2 2. A legfontosabb fogalmak meghatározása 2 2.1 Biztosítási jogviszony 2 2.2 Egészségbiztosítási ellátás 3 3. Keresőképtelenség minősítése 6 3.1 A betegszabadság 9 3.2 A táppénz 10 4. A pénzellátások folyósítása 21
1. Ellátásokra jogosultság 2 A társadalombiztosítás Magyarország állampolgárait és az 1997. évi LXXX. törvény (Tbj.) külön rendelkezése alapján más természetes személyeket meghatározott szabályok szerint magába foglaló, társadalmi szintű kockázatközösség. A társadalombiztosításban való részvétel a törvényben meghatározott szabályok szerint kötelező. A kötelező társadalombiztosítás rendszerében az ellátásokra való jogosultság alapján megkülönböztetünk: biztosítottakat, egészségügyi szolgáltatásra jogosultakat, baleseti ellátásra jogosultakat, baleseti egészségügyi szolgáltatásra jogosultakat. A négy kategória közül a biztosítottak szerezhetnek jogot a társadalombiztosítás (ezen belül az egészségbiztosítás és a nyugdíjbiztosítás) keretében nyújtható összes ellátásra. A másik három kategória nevében is mutatja, hogy csak a társadalombiztosítás egyes ellátásaira jogosítja a résztvevőit. Például az egészségügyi szolgáltatásra jogosultak csak az egészségbiztosítás természetbeni ellátásaira szerezhetnek jogot. Az egészségügyi szolgáltatásra jogosultak közé tartoznak többek között a nyugellátásban részesülők, az iskolarendszerű oktatásban részt vevő nappali tagozatos tanulmányokat folytató tanulók, hallgatók vagy a kiskorú személyek az egyéb feltételek fennállása esetén. 2. A legfontosabb fogalmak meghatározása 2.1 Biztosítási jogviszony A biztosítási jogviszony az annak alapjául szolgáló jogviszonnyal (a továbbiakban: alapjogviszonnyal) egyidejűleg, a törvény erejénél fogva jön létre. Alapjogviszonynak minősül például a munkaviszony, a közalkalmazotti, a közszolgálati jogviszony vagy a megbízási jogviszony is, ha az abból származó tárgyhavi jövedelem eléri a minimálbér harminc százalékát.
2.2 Egészségbiztosítási ellátás Az egészségbiztosítás keretében négyféle ellátást különböztetünk meg: az egészségügyi szolgáltatásokat (más néven a természetbeni ellátásokat), a pénzbeli ellátásokat, a baleseti ellátásokat, a megváltozott munkaképességű személyek ellátásait. A természetbeni ellátások közé tartoznak a teljesség igénye nélkül a háziorvosi, házi gyermekorvosi, fogászati ellátás, a járóbetegés a fekvőbeteg-szakellátás, a rehabilitáció; a gyógyfürdő és a gyógyászati ellátás, a gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköztámogatás, a védőnői ellátás, a mentés és a betegszállítás is. A pénzbeli ellátások: a táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély és a gyermekgondozási díj. A baleseti ellátások közé tartozik a baleseti egészségügyi szolgáltatás, baleseti táppénz és a baleseti járadék. A megváltozott munkaképességű személyek ellátásai: a rokkantsági ellátás és a rehabilitációs ellátás. A különböző ellátások igénybevétele pedig attól függ, hogy a társadalombiztosításban részt vevő melyik jogosulti kategóriába tartozik. Például egy közalkalmazotti jogviszonyban álló személy az egészségbiztosítás összes ellátására jogosultságot szerezhet a közalkalmazotti jogviszonya alapján létrejött biztosítási jogviszonyából eredően. Pénzbeli ellátások A továbbiakban a pénzbeli ellátásokról, azok jogosultsági feltételeiről, megállapítási és igényérvényesítési szabályairól lesz szó. 3 Az egészségbiztosításban is érvényesül az ellátások halmozódásának tilalma, ezért a jogszabály lehetőséget ad a pénzellátások közötti választásra. Aki ugyanazon biztosítási jogviszony alapján egyidejűleg táppénzre vagy baleseti táppénzre és terhességi-gyermekágyi segélyre (thgys), illetőleg gyermekgondozási díjra (gyed) is jogosult, választása szerint csak az egyik ellátást veheti igénybe. Példa: Egy anya gyermekgondozási díjban részesül a 2011. 01. 01-jén született gyermeke után, és a gyermekgondozási díj folyósítása alatt, 2012. 06. 15-én ismét szül. A 2012. 06. 15-én született gyermek után az anya terhességi-gyermekágyi segélyre
lenne jogosult, azonban két ellátás egyszerre nem jár, az ellátások között választania kell. Az, aki egyidejűleg gyermekgondozási segélyre (gyes), gyermeknevelési támogatásra (GYET) (együtt: gyermekgondozási támogatás) és az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásaira is jogosult, választása szerint csak az egyik ellátást veheti igénybe, kivéve azt a személyt, aki gyermekgondozási támogatás igénybevétele mellett munkát vállal, és keresőképtelenségére tekintettel táppénzre vagy baleseti táppénzre jogosult. Példa: Egy anya gyermekgondozási segélyben részesül a 2010. 01. 01-jén született gyermeke után, és a gyermekgondozási segély folyósítása alatt 2012. 06. 15-én ismét szül. A 2012. 06. 15-én született gyermek után az anya terhességi-gyermekágyi segélyre lenne jogosult, azonban két ellátás egyszerre nem jár, az ellátások között választania kell. 4 A szülők közös háztartásában élő gyermeke után egyidejűleg csak az egyik szülő jogosult táppénzre, gyermekgondozási díjra. Példa: Egy anya gyermekgondozási díjban részesül a 2011. 01. 01-jén született gyermeke után, és a gyermekgondozási díj folyósítása alatt, 2012. 06. 15-én ismét szül. A terhességi ideje alatt a kismama 2012. 05. 01-től 2012. 05. 10-ig kórházi ellátásban részesül. A kórházi ellátás ideje a nagyobbik gyermek megbetegszik, és róla az apa gondoskodik otthonában. Az apa nem vehet igénybe gyermekápolási táppénzt a beteg gyermek ápolása miatt, mert ezen gyermek után az anya részesül gyermekgondozási díjban. Ha a szülők a közös háztartásban élő gyermek(ek) után egyidejűleg jogosultak lennének az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásaira és a gyermekgondozási támogatás bármelyik formájára, úgy kivéve a gyermekápolási táppénzt ellátást választásuk szerint csak egy jogcímen és csak az egyik szülő részére lehet megállapítani. Példa: Egy apa gyermekgondozási díjban részesül a 2011. 01. 01-jén született gyermeke után, és az anya 2012. 06. 15-én ismét szül. A 2012. 06. 15-én született gyermek után az anya terhességi-gyermekágyi segélyre lenne jogosult, azonban a nagyobbik gyerek után járó GYE és a kisebbik gyermek után járó thgys közül választani kell, és választásuk szerint csak egy jogcímen és csak az egyik szülő részére lehet megállapítani ellátást. Ezt a választást attól függetlenül meg kell tenni, hogy az ellátások két különböző személynek kerülnének megállapításra.
Ha a közös háztartásban élő gyermek(ek) után az egyik szülő egészségbiztosítási pénzbeli ellátást vagy gyermekgondozási támogatást vesz igénybe, úgy a másik szülő gyermekápolási táppénzre szerezhet jogosultságot, feltéve, hogy az ellátások nem ugyanazon gyermek után kerülnek megállapításra. Példa: Egy anya gyermekgondozási díjban részesül a 2011. 01. 01-jén született gyermeke után. Ismét gyermeket vár. A gyermekgondozási díj folyósításáról lemond, és 2012. 06. 01-től thgys-t igényel a születendő gyermek jogán. 2012. 06. 15-én szül. A szülés miatt a kismama 2012. 06. 15-től 2012. 06. 19-ig kórházi ellátásban részesül. A kórházi ellátás ideje a nagyobbik gyermek megbetegszik, és róla az apa gondoskodik otthonában. Ebben az esetben az apa gyermekápolási táppénzt vehet igénybe a nagyobbik gyermek után, mert a kérdéses időtartamban az anya már az újonnan született gyermekre kap ellátást. Az említett ellátások között a biztosított, illetőleg a szülő a jogosultság fennállása alatt választhat: a táppénz, a baleseti táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás folyósítása alatt választott újabb ellátásra való jogosultságot a biztosított, illetve a szülő által megjelölt időponttól kell megállapítani, feltéve, hogy a jogosultság feltételeivel már ekkortól rendelkezik. A választott újabb ellátást a korábban megállapított ellátás folyósításának megszüntetését követő naptól kell folyósítani. A választott újabb ellátás visszamenőlegesen járó összegét csökkenteni kell az újabb ellátásra való jogosultság kezdő napjától a korábban megállapított ellátás folyósítása megszüntetésének napjáig kifizetett ellátás nettó összegével. Az ellátások közötti különbözet kamatmentes kifizetésére a csökkentés teljesítését követő három munkanapon belül kerül sor. A választott ellátás iránti kérelmet a foglalkoztatóhoz, családtámogatási ellátás (gyes, GYET) választása esetén a lakóhely szerint illetékes Kincstárhoz kell benyújtani a folyósítás alatt álló ellátás beszüntetésére vonatkozó kérelemmel együtt. A korábban folyósított ellátás megszüntetésének napjáról a folyósító szerv értesíti a választott újabb ellátás megállapítására jogosult szervet. A folyósító szerv a korábban folyósított 5
ellátás megszüntetéséről szóló határozatát megküldi a választott ellátást folyósító szervnek. A határozatnak tartalmaznia kell azt az összeget, amellyel a választott újabb ellátás visszamenőleges összegét csökkenteni kell. 6 Nézzünk egy konkrét példát! Egy anya gyermekgondozási segélyben részesül a 2010. 01. 01- jén született gyermeke után, és a gyermekgondozási segély folyósítása alatt, 2012. 06. 01-én ismét szül. 2012. 07. 12-én a 2012. 06. 01-jén született gyermek után az anya terhességi-gyermekágyi segélyt igényel a gyermek születése napjától, és egyidejűleg lemond a nagyobbik gyerek után folyósított gyes-ről. Azonban 2012. 07. 12-én a június havi gyes már folyósításra került. A 2012. 06. havi thgys összege 100 000 Ft lenne, azonban ebből az összegből le kell vonni a 2012. 06. hóra kiutalt nettó gyes összegét, ami 25 650 Ft. Tehát 2012. 06. hóra az anya részére 74 350 Ft terhességi-gyermekágyi kerül kifizetésre. 3. Keresőképtelenség minősítése Ki a keresőképtelen? Keresőképtelen az a személy, aki betegsége miatt munkáját nem tudja ellátni, aki terhessége, illetőleg szülése miatt nem tudja munkáját ellátni, és terhességi-gyermekágyi segélyre nem jogosult, az anya, ha kórházi ápolás alatt álló egyévesnél fiatalabb gyermekét szoptatja, a szülő, aki tizenkét évesnél fiatalabb beteg gyermekét ápolja, és a gyermeket a saját háztartásában neveli, aki fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásban betegségének megállapítása vagy gyógykezelése miatt részesül, akit közegészségügyi okból foglalkozásától eltiltanak, és más beosztást nem kap, vagy akit közegészségügyi okból hatóságilag elkülönítenek, továbbá aki járványügyi, illetőleg állat-egészségügyi zárlat miatt munkahelyén megjelenni nem tud, és más munkahelyen (munkakörben) átmenetileg sem foglalkoztatható. Hogyan bírálható el és igazolható a keresőképtelenség? A betegség okozta keresőképtelenség elbírálásánál az a foglalkozás, illetőleg az a munkakör az irányadó, amelyben a biztosított a keresőképtelenségét közvetlenül megelőzően dolgozott.
A keresőképtelenség, illetve a keresőképesség elbírálására és igazolására jogosult: a háziorvos, házi gyermekorvos akkor, ha e tevékenységre az egészségbiztosítóval szerződést kötött, a járóbeteg-szakellátás orvosa csak akkor bírálhatja el a keresőképtelenséget, ha a járóképes beteg ellátására területileg vagy a háziorvos beutalása alapján illetékes, az ideggondozó, bőr- és nemibeteg-gondozó, tüdőgondozó, valamint az onkológiai gondozó szakorvosa abban az esetben jogosult, ha e feladat ellátására az egészségbiztosítóval finanszírozási szerződést kötött intézmény vezetője kijelölte, az OEP ellenőrző tevékenysége során eljáró főorvos, a kórház, a kórházi kezelés vagy adaptációs szabadság (legfeljebb 60 nap) időtartamára. A szanatóriumi ápolás ideje alatt fennálló keresőképtelenséget a keresőképtelenség elbírálására külön jogszabály rendelkezése szerint jogosult orvos igazolhatja. Tehát a szanatóriumi ellátás önmagában nem jogosít táppénzre, a táppénzellátásra való jogosultsághoz igazoltan keresőképtelennek kell lennie a biztosítottnak. Általában az ehhez szükséges keresőképtelenségről szóló orvosi igazolást a háziorvos adja ki. A keresőképtelenség típusát jelölő kódok 7 A keresőképtelenség jellege Kód Üzemi baleset 1 Foglalkozási megbetegedés 2 Közúti baleset 3 Egyéb baleset 4 Beteg gyermek ápolása 5 Terhesség-szülés miatti keresőképtelenség, ha az 6 anya terhességi-gyermekágyi segélyre nem jogosult Közegészségügyi okból foglalkozástól eltiltás vagy 7 hatósági elkülönítés, járványügyi zárlat Egyéb keresőképtelenség 8 Veszélyeztetett terhesség 9 Ha a keresőképtelenség időtartama a hét napot nem haladja meg, akkor az Orvosi igazolás a keresőképtelen állományba vételről elnevezésű nyomtatványt (közismerten: nagyalakú orvosi igazolás 3510-140/a r. sz. nyomtatvány) kell a keresőképte-
8 lenség elbírálására jogosult orvosnak kiállítani. A kezelőorvos az igazoláson feltünteti a keresőképtelenség kezdő napját, amely az a nap, amikor a biztosított vizsgálatra jelentkezett, feltünteti továbbá a keresőképessé válás napját, a beteg személyes adatait és a keresőképtelenség kódját is. Ha a keresőképtelenség időtartama a hét napot meghaladja, a nagyalakú orvosi igazoláson kívül Orvosi igazolás -on (hosszúkás táppénzutalványon, 3517-25 r. sz. nyomtatvány) kell igazolni a keresőképtelenség további időtartamát. Az orvosnak a keresőképtelenséget igazoló orvosi igazolást az intézményi bélyegzőjével és személyspecifikus orvosi bélyegzőjével is el kell látnia. A kórházi ápolás időtartamát a kórháznak az Igazolás kórházi (klinikai) fekvőbeteg-gyógyintézetben a betegség megállapítása vagy gyógykezelése, illetőleg szülés céljából történő ellátásról elnevezésű nyomtatványon kell igazolni (KPE 120. r. sz. nyomtatvány). Ha a kórházban ápolt beteget adaptációs szabadságra engedik el, a kórház igazolja a keresőképtelenséget esetenként legfeljebb 60 napra a kórházi igazoláson. Ha a biztosított keresőképtelensége közegészségügyi okból ered, hatósági elkülönítés, illetőleg foglalkozástól eltiltás, vagy járványügyi zárlat miatt áll fenn, az intézkedést elrendelő tiszti főorvos határozata alapján a keresőképtelen állományba vételre jogosult orvos igazolja a keresőképtelenséget a nagyalakú és a hosszúkás orvosi igazoláson. Beteg gyermek ápolásakor a nagyalakú orvosi igazolás a szülő adatain kívül a gyermek személyi adatait, valamint a Kórisme rovatban a gyermekápolásra vonatkozó 5-ös számjelet is kell hogy tartalmazza. A keresőképtelenség visszamenőleges igazolása A keresőképtelenség visszamenőleges igazolására jogosult: a kezelőorvos, aki a vizsgálatra való jelentkezés időpontjától eltérően legfeljebb öt napra visszamenőleg, az orvos szakértői szerv, amely kivételesen indokolt esetben visszamenőleg legfeljebb hat hónapra állapíthatja meg a biztosított keresőképtelenségét. A keresőképtelenség időtartama A keresőképtelenség, illetve a keresőképesség elbírálása és annak igazolása orvos-szakmai feladat. A táppénz időtartama nem lehet hosszabb, mint az orvosilag indokolt és igazolt keresőképtelenség időtartama.
A keresőképtelenség típusa A táppénzjogosultság időtartama egyrészt attól függ, hogy a biztosított saját betegsége miatt, vagy gyermeke betegsége miatt keresőképtelen. Ha saját betegsége miatt keresőképtelen, akkor általánosan maximum egy évig adható táppénz, míg gyermeke betegsége miatti keresőképtelenség esetén a gyermek életkorától függően eltérő a maximálisan adható táppénzes napok száma (ez az úgynevezett gyermekápolási táppénz). 3.1 A betegszabadság A biztosított ha részére külön törvény rendelkezése szerint betegszabadság jár a betegsége, kórházi kezelése miatti keresőképtelensége esetében táppénzre legkorábban a betegszabadságra való jogosultság lejártát követő naptól jogosult. Betegszabadságra az jogosult, akinek a munkavégzésére a munka törvénykönyve hatálya kiterjed. Továbbá a Mt. rendelkezéseit kell alkalmazni a betegszabadság tekintetében a közszolgálati (köztisztviselői és közalkalmazotti) jogviszonyban álló személyekre is. A munkavállalót a betegsége miatti keresőképtelensége idejére ide nem értve a társadalombiztosítási szabályok szerinti üzemi baleset és foglalkozási betegség miatti keresőképtelenséget naptári évenként 15 munkanap betegszabadság illeti meg. A munkavállaló keresőképtelenségét a kezelőorvos igazolja. 9 A betegszabadság időtartamára a munkavállaló részére távolléti díjának 70%-a jár. Év közben kezdődő munkaviszony esetén a munkavállaló a naptári évre járó betegszabadság időarányos részére jogosult. Ez azonban ha a munkavállaló az év folyamán már munkaviszonyban állt nem lehet több mint a naptári évre járó betegszabadság még igénybe nem vett része.
Nézzünk egy konkrét példát! A munkavállaló közalkalmazotti jogviszonya fennáll: 2012. 09. 03-tól. Ezt megelőzően nem volt másik biztosítási jogviszonya. Keresőképtelenné válik 2012. 11. 05-től. Egy teljes évre 15 munkanap betegszabadság járna, azonban a közalkalmazotti jogviszony év közben kezdődött, így a betegszabadságot időarányosan kell megállapítani. 15 (éves betegszabadság) / 366 (az év napjai) 120 (naptári napok a biztosítás kezdetétől a tárgyév végéig) = 5 munkanap A munkavállalónak tehát 5 munkanap betegszabadság jár 2012. 11. 05-től 2012. 11. 09-ig, táppénzre legkorábban 2012. 11. 10-től jogosult. 10 A betegszabadság naptári évben igénybe nem vett része később nem igényelhető. 3.2 A táppénz Kinek jár a táppénz? Az igénylő három feltétel együttes fennállása esetén jogosult táppénzre: 1. Az igénylő biztosított. 2. A biztosítás fennállása alatt válik keresőképtelenné. 3. A Tbj.-törvényben meghatározott, 3%-os mértékű pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett. Mennyi időre jár a táppénz? A táppénzre jogosultság időtartamát meghatározza: 1. a keresőképtelenség időtartama és típusa, 2. a folyamatos biztosítási idő, 3. a táppénz előzmény. A folyamatos biztosítási idő Az, aki a keresőképtelenségét közvetlenül megelőző egy évnél rövidebb ideig volt folyamatosan biztosított, táppénzt csak a folyamatos biztosításának megfelelő időn át kaphat.
Nézzünk egy konkrét példát! A biztosított munkaviszonya 2012. 02. 01-től áll fenn. Előtte másik biztosítási jogviszonya nem volt. 7 éves gyermeke betegsége miatt keresőképtelenné válik 2012. 02. 13-tól. A folyamatos biztosítási ideje: 12 nap (2012. 02. 01-től 2012. 02. 12-ig). Így táppénzt legfeljebb 12 naptári napra (2012. 02. 13-tól 2012. 02. 24-ig) kaphat. A biztosításban töltött idő akkor folyamatos, ha abban 30 napnál hosszabb megszakítás nincs. A 30 napi megszakítás időtartamába nem számít be a biztosítás megszűnését követően folyósított: táppénz, baleseti táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély folyósításának az ideje. Nézzünk egy konkrét példát! A biztosított jelenlegi munkaviszonya 2012. 02. 01-től áll fenn. Ezt megelőzően közalkalmazotti jogviszonyban állt: 2002. 09. 01-től 2011. 08. 31-ig. Gyes-ben részesült: 2011. 09. 01-től 2012. 01. 31-ig. A biztosítási ideje 2002. 02. 01-től folyamatosnak tekinthető, mert a két biztosítási jogviszonyt (a közalkalmazotti jogviszonyt és a munkaviszonyt) a 2011. 09. 01-től 2012. 01. 31-ig folyósított gyes összeköti. 11 A táppénz-előzmény Előzménynek nevezzük azokat a táppénzes napokat, amelyeket a jogosultság időtartamából le kell vonni. Ha a biztosított a keresőképtelenség első napját közvetlenül megelőző egy éven belül már táppénzben részesült, ennek időtartamát az újabb keresőképtelenség alapján járó táppénz folyósításának időtartamába be kell számítani. Nem számít táppénz-előzménynek az az idő, amely alatt a biztosított: egyévesnél fiatalabb gyermekét szoptatja, beteg gyermekét ápolja,
12 közegészségügyi okból foglalkozástól eltiltás, hatósági elkülönítés vagy a járványügyi, illetőleg állat-egészségügyi zárlat miatt részesült táppénzben. Ez a rendelkezés azt jelenti, hogy táppénznek táppénz, gyermekápolási táppénznek gyermekápolási táppénz, közegészségügyi eltiltás miatti táppénznek közegészségügyi eltiltás miatti táppénz az előzménye. A táppénzfolyósítás korlátozása Nem jár táppénz: a keresőképtelenségnek arra az időtartamára, amelyre a biztosított átlagkeresetre jogosult, illetőleg amely alatt a biztosítás szünetel, munkavégzési kötelezettség hiányában keresetveszteség nincs, továbbá a betegszabadság lejártát követő szabadnapra és heti pihenőnapra, ha az azt követő munkanapon (munkaszüneti napon) a keresőképtelenség már nem áll fenn, a keresőképtelenségnek arra a tartamára, amelyre a biztosított a teljes keresetét megkapja, ha a keresetét részben kapja meg, a részben megkapott keresete után, a gyermekgondozási segély folyósításának az idejére, ide nem értve a gyes mellett végzett munka alapján járó táppénzt, az előzetes letartóztatás és a szabadságvesztés tartamára, a saját jogú nyugdíj folyósításának időtartamára, a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék és az átmeneti bányászjáradék folyósításának az idejére (ide nem értve a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék, illetve az átmeneti bányászjáradék mellett végzett munka alapján járó táppénzt).
Nézzünk egy konkrét példát! A biztosított kormánytisztviselői jogviszonya fennállt 1999. 12. 08-tól 2012. 03. 17-ig. Felmentési idejét tölti 2012. 01. 17- től 2012. 03. 17-ig. A felmentési időre átlagkeresetben (felmentési időre járó bérben) részesül. Keresőképtelen 2012. 02. 20- tól folyamatosan. Ebben az esetben táppénz nem folyósítható részére, mert átlagkeresetre jogosult és a bérét meg is kapja. A biztosított munkaviszonya fennáll 1999. 12. 08-tól jelenleg is. Fizetés nélküli szabadságot vett igénybe 2012. 02. 01-től 2012. 05. 31-ig. Keresőképtelen 2012. 03. 05-től 2012. 03. 14-ig. Táppénzre nem jogosult, mivel a biztosítás szünetelése alatt volt keresőképtelen, és a biztosítás szünetelése alatt nincs keresete, így nincs keresetvesztesége sem. A biztosított munkaviszonya fennáll 1999. 12. 08-tól jelenleg is. Keresőképtelen 2012. 02. 06-tól 2012. 02. 26-ig. A munkaviszonya alapján betegszabadságra jogosult 2012. 02. 06-tól 2012. 02. 24-ig, 15 munkanapra. Ezt követően 2012. 02. 25-re és 2012. 02. 26-ra nem jogosult táppénzre, mert 02. 25 szombat (szabadnap), 02. 26. vasárnap (heti pihenőnap) és az azt követő munkanapon, 02. 27-én már keresőképes. 13 Táppénzmegvonás A táppénz folyósítását meg kell szüntetni, ha a jogosult az elrendelt orvosi vizsgálaton elfogadható ok nélkül nem jelent meg, vagy a keresőképesség elbírálását a külön jogszabályban foglaltak szerint ellenőrző (fő)orvos vizsgálatához nem járult hozzá. Az ellenőrző (fő)orvos a kezelőorvos jelenlétében a keresőképtelenséget a jogosult tartózkodási helyén is ellenőrizheti; a táppénzre jogosult a keresőképességét elbíráló orvos utasításait nyilvánvalóan nem tartja be, illetőleg a gyógyulását tudatosan késlelteti. A táppénz összegének megállapítása Táppénz megállapításának négy módozata van: Klasszikus: ha a jogosultságot megelőző évben van legalább 180 naptári napi jövedelem, akkor a megelőző évi jövedelem képezi az ellátás alapját. Visszafelé számított 180 nap: ha folyamatos a biztosítás, de a táppénzre jogosultság napját megelőző évben nincs 180 naptári napi jövedelem, akkor a táppénzre való jogosultság első napját közvetlenül megelőző 180 naptári napi jövedelmet kell figyelembe venni.
Korlátozás: ha az irányadó időszakban a biztosított nem rendelkezik 180 naptári napi jövedelemmel, akkor a minimálbér 30-ad részének alapulvételével jár a táppénz, feltéve, hogy a szerződés szerinti jövedelem ezt meghaladja. Ha a szerződés szerinti jövedelem a minimálbért nem éri el, akkor a szerződés szerinti jövedelem figyelembevételével kell a táppénz alapját megállapítani. Kedvezményszabály: ha táppénz, terhességi-gyermekágyi segély vagy gyermekgondozási díj miatt nincs 180 napi figyelembe vehető jövedelem, és a korábban folyósított ellátás alapja kedvezőbb a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbérnél, vagy az azt el nem érő szerződés szerinti jövedelemnél, akkor a korábban folyósított ellátás alapja lesz a táppénz alapja. 14 Nézzünk egy konkrét példát! A biztosított munkaviszonya fennáll 1999. 12. 08-tól jelenleg is. Keresőképtelenné válik 2012. 01. 16-tól. Betegszabadságban részesül 2012. 01. 16-tól 2012. 02. 03-ig. Táppénzre 2012. 02. 04-től jogosult. Mivel a táppénzjogosultság kezdő napját megelőző naptári évben dolgozott, így ott van legalább 180 naptári napi jövedelme, ezért a táppénz összegének kiszámításához a megelőző naptári évben (2011. 01. 01-től 2011. 12. 31-ig) szerzett jövedelmet kell figyelembe venni. A táppénz alapját képező jövedelem Az egészségbiztosítási pénzellátás (terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, táppénz) összegének megállapításánál rendszeres és nem rendszeres jövedelemként azt az összeget kell figyelembe venni, amely után a biztosított 3%-os pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett volt. Rendszeres jövedelem Rendszeres jövedelemnek minősül: a havi rendszerességgel járó munkabér (illetmény), a pótlék, a munkabér (illetmény) helyett kifizetett távolléti díj vagy átlagkereset, a szerződés alapján havonta járó díjazás vagy egyéb jövedelem. Nem rendszeres jövedelem Nem rendszeres jövedelem többek között: jutalom, törzsgárdajutalom, prémium, év végi részesedés, túlóra, üdülési támogatás, egyéb jogcímen kifizetett nem rendszeres jövedelem.
A táppénz összegének felső határa A 2011. 04. 30-át követően bekövetkező keresőképtelenségek esetében az egy napra járó táppénz összege nem haladhatja meg a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér kétszáz százalékának harmincadrészét. A táppénz mértéke A táppénz összege folyamatos, legalább kétévi biztosítási idő esetében a figyelembe vehető jövedelem hatvan százaléka, ennél rövidebb biztosítási idő esetében vagy a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás tartama alatt ötven százaléka, azzal, hogy az összeg nem haladhatja meg a mindenkori minimálbér kétszáz százalékának harmincadrészét. Nézzünk egy konkrét példát! A biztosított munkaviszonya fennáll 1999. 12. 08-tól jelenleg is. Keresőképtelen 2012. 01. 16-tól 2012. 03. 04-ig, ebből az időtartamból 2012. 02. 20-tól 2012. 02. 24-ig kórházban volt. Betegszabadságban részesül 2012. 01. 16-tól 2012. 02. 03- ig. Táppénzre 2012. 02. 04-től 2012. 03. 04-ig jogosult. Mivel 1999. 12. 08-tól dolgozik folyamatosan, ezért megvan a táppénz 60%-os mértékéhez szükséges két év folyamatos biztosítási ideje. Azonban kórházban is volt, így arra az időtartamra csak 50%-os táppénz illeti meg. Tehát a táppénz mértéke a következőképpen alakul: 2012. 02. 04-től 2012. 02. 19-ig 60% 2012. 02. 20-tól 2012. 02. 24-ig 50% 2012. 02. 25-től 2012. 03. 04-ig 60% 15 A gyermekápolási táppénz (gyáp) Gyermekápolási táppénzre jogosult a biztosított szülő, ha a biztosítás fennállása alatt keresőképtelenné válik, és a Tbj.-törvényben meghatározott 3%-os mértékű pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett. Keresőképtelensége pedig abból adódik, hogy az anya a kórházi ápolás alatt álló egyévesnél fiatalabb gyermekét szoptatja, valamint hogy a szülő a tizenkét évesnél fiatalabb beteg gyermekét ápolja, és a gyermeket a saját háztartásában neveli. Közös háztartásban élő szülő alatt érteni kell: a vér szerinti és az örökbe fogadó szülőt, a szülővel együtt élő házastársat,
16 azt a személyt, aki a saját háztartásában nevelt gyermeket örökbe kívánja fogadni, és az erre irányuló eljárás már folyamatban van, a gyámot (aki a gyermeket saját háztartásában neveli), a nevelőszülőt és a helyettes szülőt. Meddig jár a gyermekápolási táppénz? Táppénz a keresőképtelenség tartamára jár, legfeljebb azonban egyévesnél fiatalabb gyermek szoptatása, illetőleg ápolása címén a gyermek egyéves koráig, az egyévesnél idősebb, de háromévesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként 84 naptári napon át, háromévesnél idősebb, de hatévesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként 42, egyedülállónak 84 naptári napon át, hatévesnél idősebb, de tizenkét évesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként 14, egyedülállónak 28 naptári napon át jár. A gyermekápolási táppénzes napokat nem a naptári évre, hanem a gyermek életkorához igazodóan kell megállapítani. A jogosultsági napokat, a gyermek születésnapját követő naptól, a következő születésnapig terjedő időtartamra kell figyelembe venni. Ezt az időtartamot nevezzük gyáp-évnek. A gyermekápolási táppénz szempontjából egyedülálló az, aki: hajadon, nőtlen, özvegy, elvált, vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. (Az egyedülállóság szempontjából különélőnek kell tekinteni azt is, aki házastársával ugyanabban a lakásban lakik, ha a házasság felbontása iránt bírói eljárás van folyamatban.) Egyedülállónak kell tekinteni továbbá: azokat a házastársakat, akik a vakok személyi járadékában részesülnek, vagy arra egyébként jogosultak, akinek a házastársa (élettársa) munkaképtelen, és az orvosszakértői szerv szakvéleménye, szakhatósági állásfoglalása szerint I. vagy II. csoportos rokkant, akinek a házastársa (élettársa) előzetes letartóztatásban van, szabadságvesztés büntetését tölti.
Nézzünk egy konkrét példát! Egy kétgyermekes anya házastársával ugyanabban a lakásban lakik, de a házasság felbontása iránt bírói eljárás van folyamatban. A bírói eljárás 2012. január 09-én kezdődött. A nagyobbik gyermek, aki 2005. 03. 15-én született, 2012. 05. 07-én megbetegszik. Az anya egyedülállóként gyermekápolási táppénzre szerez jogosultságot. A keresőképtelenség idején a gyermek hétéves. Így az anya a gyáp évben, amely a gyermek születésnapjától a következő születésnapjáig tart (2012. 03. 16-tól 2013. 03. 15- ig), 28 nap gyermekápolási táppénzt vehet igénybe. A gyermeknevelési támogatás, az ápolási díj, a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék vagy az átmeneti bányászjáradék mellett munkát végző biztosítottak táppénzjogosultsága A gyermeknevelési támogatás vagy az ápolási díj, a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék vagy az átmeneti bányászjáradék mellett munkát végző biztosítottra a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket azzal az eltéréssel kell alkalmazni, hogy: a táppénzfolyósítás időtartamának megállapításánál biztosítási időként csak a fent említett ellátások folyósításának időtartama alatt biztosítási jogviszonyban töltött napokat lehet figyelembe venni, a táppénz összegének megállapításánál a biztosítási jogviszonynak a fent meghatározott időtartam alatt elért, biztosítási jogviszonyból származó, pénzbeli egészségbiztosítási járulék alapját képező jövedelmét kell figyelembe venni. 2012. január 01-jétől a korhatár előtti öregségi nyugdíjak rendszerének átalakításából eredően új típusú ellátások (a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék) kerülnek megállapításra. 17 Ezen ellátások mellett munkát végző köteles a bére után 3%-os pénzbeli egészségbiztosítási járulékot fizetni, ezért táppénzre is jogosult lesz. Az előzőekben leírtak alapján, az ápolási díj és a gyermeknevelési támogatás (gyet) folyósítása mellett munkát végzőkhöz hasonlóan, a táppénzre jogosultság időtartamát és a táppénz összegét csak a járandóság melletti munkavégzés alapján lehet megállapítani.
18 Az igényérvényesítés A pénzellátással kapcsolatos kérelmet visszamenőleg hat hónapra lehet érvényesíteni, és legkorábban az igénybejelentés napját megelőző hatodik hónap első napjától lehet megállapítani. Az igénybejelentés napja a kérelem benyújtásának, vagy ha a kérelmet posta útján terjesztették elő a kérelem postára adásának igazolt napja. Az esedékessé vált és fel nem vett ellátást az esedékességtől számított egy éven belül lehet felvenni. A jogosult halála esetén a fel nem vett ellátást a vele közös háztartásban együtt élt házastárs, gyermek, unoka, szülő, nagyszülő és testvér egymást követő sorrendben, ezek hiányában az örökös veheti fel a halál napjától vagy a hagyatéki végzés jogerőre emelkedése napjától számított egy éven belül. A táppénzigény elbírálására jogosult szerv A pénzbeli ellátások iránti kérelmet a biztosítottnak a biztosítás fennállása alatt és annak megszűnése után a munkáltatójánál kell bejelentenie. A foglalkoztató a kérelem, illetőleg az igazolások átvételét hitelt érdemlő módon köteles igazolni. Ha a munkáltatónál társadalombiztosítási kifizetőhely működik, a kérelem elbírálásáról a kifizetőhely jogosult gondoskodni. Társadalombiztosítási kifizetőhelyet köteles működtetni az a munkáltató, aki 100 főnél több biztosításra kötelezett személyt foglalkoztat. Többek között társadalombiztosítási kifizetőhelyként működik a Kincstár is a számfejtési körében a helyi önkormányzatok nettó finanszírozásának hatálya alá alá tartozó munkáltatók esetében. Ha a foglalkoztatónál nem működik kifizetőhely, akkor az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv bírálja el és folyósítja az ellátásokat. A kifizetőhellyel nem rendelkező foglalkoztató a táppénzre vonatkozó kérelem elbírálásához Foglalkoztatói igazolás -t állít ki, és azt a biztosított által benyújtott igazolásokkal együtt öt napon belül a székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási szakigazgatási szervnek megküldi. 2011. 07. 01-től a Foglalkoztatói igazolás -t a munkáltató az OEP honlapján közzétett számítógépes program segítségével töltheti ki és állíthatja elő. A kinyomtatatott és aláírt kérelem személyesen, vagy postai úton nyújtható be, illetve regisztrációt követően elektronikus úton ügyfélkapun keresztül küldhető meg az egészségbiztosítási szakigazgatási szervhez.
Annak, aki egyidejűleg több biztosítással járó jogviszonyban kötelezett (pénzbeli) egészségbiztosítási járulék fizetésére, a táppénz iránti igényét annak a munkáltatónak kell elbírálni és az ellátást folyósítani, amelyiknél társadalombiztosítási kifizetőhely működik. Több társadalombiztosítási kifizetőhellyel rendelkező munkáltató által történő egyidejű foglalkoztatás esetén az elbírálást és a folyósítást annak a kifizetőhelynek kell elvégezni, ahol a biztosítás előbb kezdődött. Amennyiben a biztosítási jogviszonyok ugyanazon a napon kezdődnek, a kérelmet annál a munkáltatónál működő kifizetőhely bírálja el, ahol a biztosított szerződés szerinti jövedelme magasabb. A táppénz igényléséhez szükséges nyomtatványok Ha a biztosított a keresőképtelenséget megelőző két éven belül más foglalkoztató(k)nál biztosítási jogviszonyban állt, ezt a tényt a Foglalkoztatói igazolás -on jelezni kell, továbbá: a biztosítási időt az Igazolvány a biztosítási jogviszonyról és az egészségbiztosítási ellátásokról (tb.-igazolvány), az ellátás alapját képező jövedelmet pedig a Jövedelemigazolás egészségbiztosítási ellátás megállapításához elnevezésű nyomtatványokkal kell igazolni, melyet a foglalkoztató a Foglalkoztatói igazolás -sal, az egyéni vállalkozó pedig az erre rendszeresített formanyomtatványon köteles benyújtani. A biztosítási kötelezettséggel járó jogviszony létesítésekor a biztosított köteles az igazolványt a foglalkoztatónak átadni. A foglalkoztató az igazolványba 3 napon belül bejegyzi a biztosítási jogviszony kezdetét, és az igazolványt a jogviszony megszűnéséig megőrzi. Ha a biztosított a biztosítás fennállása alatt újabb biztosítással járó jogviszonyt létesít, az újabb foglalkoztató bejegyzi a biztosítás időtartamát, és az igazolványt visszajuttatja ahhoz a foglalkoztatóhoz, ahol a biztosítás előbb kezdődött. A foglalkoztató a jogviszony megszűnésekor az igazolványba a megszűnést bejegyzi, és az utolsó munkában töltött napon átadja a biztosítottnak, aki az átvételét igazolja. A kifizetőhellyel rendelkező foglalkoztató a biztosítás megszűnésekor köteles bejegyezni az igazolványba a biztosítás szünetelését és azt, hogy a biztosítási jogviszony megszűnését megelőző két éven belül a biztosított mettől meddig részesült táppénzben, baleseti táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben, gyermekápolási táppénzben, valamint gyermekgondozási díjban. Ha a biztosított a jogviszony megszűnése évében legalább 180 napi jövedelem alapján táppénzben részesült, az igazolványra fel kell jegyezni a táppénz alapját képező naptári napi jövedelmet. 19
20 Ha a biztosított a biztosítás megszűnését követően pénzbeli ellátás iránti igényt nyújt be, a korábban átvett igazolványt le kell adnia a folyósító szervnek. A folyósító szerv a pénzellátás folyósításának befejezésekor az igazolványba bejegyzi a biztosítás megszűnése után ún. passzív jogon folyósított ellátás időtartamát, és azt 5 napon belül visszaadja (visszaküldi) a biztosítottnak. Ha az igazolvány betelt, új igazolványt kell kiállítani, amelyet csatolni kell a betelt igazolványhoz. Ha a biztosított új munkaviszony létesítésekor az igazolványt nem adja át, a munkáltató köteles felkérni, hogy az igazolványt szerezze be az előző foglalkoztatójától, kivéve, ha a biztosított nyilatkozik arról, hogy két éve nem állt biztosítási kötelezettséggel járó jogviszonyban. A nyilatkozatot írásba kell foglalni, amelyet öt évig meg kell őrizni. Ha a biztosított az egészségbiztosítási pénzellátás összegének megállapításánál megjelölt irányadó időszakban munkahelyet (jogviszonyt) változtatott, az egészségbiztosítási pénzbeli járulék fizetésére kötelezett jövedelmét a volt foglalkoztató által kiállított Jövedelemigazolás az egészségbiztosítási ellátás megállapításához elnevezésű szigorú számadású nyomtatványnyal kell igazolni. A jövedelemigazolást a pénzbeli egészségbiztosítási járulékmegfizetési kötelezettségével járó jogviszony megszűnésekor a foglalkoztatónak kell kiállítani. Havi bontásban kell feltüntetni a jogviszony megszűnését megelőző naptári év első napjától a jogviszony megszűnésének napjáig a biztosított járulékalapot képező jövedelmét és azon időtartamokat, melyre a biztosítottnak jövedelme nem volt. A jövedelemigazolásra külön kell felvezetni az irányadó időszakban kifizetett nem rendszeres jövedelem végösszegét. Az igazolás mellékletét képező pótlapon kell részletezni a nem rendszeres jövedelem összegét, megjelölve annak jogcímét, a kifizetésre való jogosultság időtartamát, valamint a kifizetés időpontját. A Kincstár számfejtési körébe tartozó munkáltatók esetében a fő szabálytól eltérően a táppénzigényléshez külön nem kell megküldeni a tb.-igazolványt és a Jövedelemigazolás nyomtatványt, mert azok már a jogviszony létrejöttekor a dolgozó személyi anyagába bekerülnek, és táppénz számfejtése esetén rendelkezésre állnak.
Ezzel szemben 5 napon belül továbbítani kell az illetékes illetményszámfejtést végző kincstári igazgatóságnak a biztosított által a munkáltatónak leadott keresőképtelenséget igazoló nagyalakú és hosszúkás orvosi igazolást, a kórház vagy klinika által kiadott kórházi igazolást, közegészségügyi eltiltás esetén az intézkedést elrendelő tiszti főorvos határozatát, gyermekápolási táppénz igénylésénél az igénylő egyedülállóságra vonatkozó nyilatkozatát. 4. A pénzellátások folyósítása Kifizetőhelyi számfejtés esetén egészségbiztosítási pénzbeli ellátásokat utólag, a bérfizetési napon kell kifizetni. A kifizetőhellyel nem rendelkező foglalkoztató által megküldött pénzbeli ellátás iránti igényekről az illetékes egészségbiztosítási szakigazgatási szerv dönt, és gondoskodik az ellátás folyósításáról a harmincnapos ügyintézési idő figyelembevételével. 21
Az Ön jegyzetei, kérdései * : 22 * Kérdéseit juttassa el a RAABE Kiadóhoz!