A MESOPHARYNXTUMOROK DIAGNOSZTIKÁJA ÉS KEZELÉSE

A MESOPHARYNXTUMOROK DIAGNOSZTIKÁJA ÉS KEZELÉSE Fül-orr-gégészeti Szakmai Kollégium Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve FÜL-ORR-GÉGÉSZET I. Definíció A mesopharynx rákja szövettanilag leggyakrabban laphámkarcinóma (több mint 90%). Egyéb szövettani fajták elõfordulnak ugyan, de viszonylag ritkák (pl. kis nyálmirigy-adenocarcinomák) (1). Anatómiailag a mesopharynx (másként: oropharynx, szájgarat) a lágyszájpad és a nyelvcsont közötti garatszakaszt jelenti. A mesopharynx elõrefelé a szájüreggel, felfelé a nasopharynxszal (másként epipharynx, orrgarat), lefelé pedig supraglotticus gégével, illetve a hypopharynxszal (másként: algarat) határos. A mesopharynxot az alábbi alrégiókra osztjuk (2): nyelvgyök (mely magába foglalja a pharyngoepiglotticus és a glossoepiglotticus redõket is); tonsillaris régió (mely a tonsillaárkot és a mellsõ és hátsó garatíveket is magába foglalja); lágyszájpad (mely magába foglalja az uvulát is); Hátsó, illetve oldalsó garatfal. II. Kiváltó és kockázati tényezõk Az oropharynx laphámdaganatának hátterében a legfontosabb kiváltó tényezõk a hosszú ideig tartó dohányzás és az alkoholabúzus. Ezen környezeti faktorok hatása dózisfüggõ, és az együttes expozíció szinergista hatású, azaz a két noxa együttesen nagyobb kockázatot jelent, mint külön-külön hatásuk összegezve (1, 3). A vírusok közül a humán papillomavírusnak és az Epstein Barrvírusnak lehet szerepe a laphámrák és a lymphoepithelioma kifejlõdésében (4, 5). Táplálkozási faktorok szerepét is felvetették, mint például a vitaminhiány, alultápláltság, rossz szájhigiéné, szifilisz, foglalkozási ártalmak, korábbi irradiáció. Ezek szerepe elhalványul a dohányzás és az alkohol mögött. Veleszületett és szerzett immunszuppresszió felgyorsíthatja a laphámrákok, lymphomák és más oropharyngealis tumorok progresszióját a szervezet normális immunválaszának károsításával (3, 6, 7). III. Diagnózis 1. PANASZOK, TÜNETEK Egyes lokalizációjú mesopharynxtumorok (pl. tonsilla kriptáinak mélye, tonsillolingualis átmenet, nyelvgyök) ritkán okoznak korai stádiumban panaszokat, így korai diagnosztizálásuk viszonylag ritka. Ha panaszt okoz, akkor a panaszok bizonytalanok, nem specifikusak, ami ugyancsak a késõi diagnózishoz vezet. Mindebbõl következik, hogy a betegek nagy része már a betegség elõrehaladott állapotában jelentkezik. A panaszok lehetnek: torokfájás, garati idegentest-érzés, hangképzési zavar, fülbe sugárzó fájdalom, súlycsökkenés (1, 2, 8, 9). A betegek több mint harmada nyaki terimével jelentkezik, ami már a primer folyamat metasztázisa (10). A tumor növekedésével és a környezõ szövetek infiltrációjával a nyelv mozgásának fokozódó korlátozottsága jelentkezhet, mely artikulációs zavart, odynodysphagiát okozhat. A n. trigeminus ramus mandibularisának megfelelõ érzéskiesés és a trismus a mandibula és a rágóízület érintettségére utal. A nekrózis és a másodlagos infekció szájszagot vagy akár vérzést is okozhat (1, 8, 9). 1 2009. OKTÓBER ONKOLÓGIAI ÚTMUTATÓ

MESOPHARYNXTUMOROK 2. ANAMNÉZIS A terápia tervezéséhez fontos a teljes anamnézis felvétele, melynek ki kell terjednie az elõzõ betegségekre, a szociális és családi kórtörténetre is. Utóbbiak az ideális terápia tervezéséhez adhatnak segítséget. Az egyéb belgyógyászati betegségek (krónikus szív-, tüdõ-, májbetegségek) a tumoros betegség kialakulásában szintén szerepet játszó alkoholés nikotinabúzusnak a következményei (1, 2, 8, 9). 3. FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT Minden betegnél kötelezõ teljes, általános fülorr-gégészeti fizikális vizsgálatot végezni, különös alapossággal a szájüreg és a nyak területén. A felsõ aerodigestiv szakasz minden nyálkahártyafelszínének szisztematikus áttekintése elengedhetetlen, mivel nem ritkák a kettõs tumorok. Trismus esetén nazofiberoszkópia kell, hogy kiegészítse a fizikális vizsgálatot. A mandibula szárának konformációja, a mandibula mobilitása és az agyidegek funkcióvizsgálata szintén szükséges. A primer tumor palpációja kötelezõ, mivel segíthet a laesio kiterjedésének, illetve az esetleges submucosus terjedésnek a megítélésében (1, 2, 8, 9). 4. MÛSZERES VIZSGÁLATOK Az általános érzéstelenítésben elvégzett endoszkópia során részletesen meg kell határozni a folyamat pontos kiterjedését. Kötelezõ a biopsziával és kórszövettani vizsgálattal meggyõzõdni az elváltozás malignitasáról. A száj- és garatüreg feltárása mellett a teljes felsõ aerodigestiv traktus panendoszkópiáját is el kell végezni, mely áll epifaringoszkópiából, laringoszkópiából, a hypopharynx direktoszkópiájából, illetve oesophagoscopiából. Ezen vizsgálatok célja a már említett igen gyakori második tumor lehetõsége, mely az esetek 10 15%-ában fordul elõ, leggyakrabban a nyelõcsõben (11). A szájüregben látott elváltozások határainak tussal való jelölése megkönnyíti a késõbbi mûtéti ellátást különösen, ha az adjuváns sugár- és kemoterápia hatására cytoreductio következtében megkisebbedik a daganat. Az esetlegesen kimutatható nyaki metasztázisok diagnosztizálására nyaki ultrahang vezérelte vékonytû-biopszia szükséges. A vizsgálat sok esetben megerõsíti a metasztázis klinikai gyanúját, azonban specificitása nem 100%-os. Laboratóriumi vizsgálatok közül kötelezõ a vérkép mellett a máj- és vesefunkciók vizsgálata, a szérumionszintek, az éhgyomri vércukorszint, az összfehérje- és albuminszint meghatározása, illetve teljes vizeletvizsgálat. Elektrokardiográfia elvégzése a terápiás lehetõségektõl függetlenül minden esetben szükséges. Képalkotó diagnosztikai eljárások közül a primer folyamat, illetve az esetleges nyaki metasztázisok kiterjedésének megítélésére alkalmas lehet a nyaki CT-vizsgálat, mely a koponyabázistól a jugulumig ad információt. A CT-vizsgálatnál a nyaki lágy részek pontos megítélésére hasznosabb az MR-vizsgálat. A mandibulaérintettség kimutatására ezzel szemben alkalmasabb a CT. Esetleges tüdõmetasztázis kizárására a mellkasröntgen többnyire elegendõ, bronchoszkópia kevésbé alkalmas, ezzel szemben a mellkasröntgenen látható esetleges eltérések mellkas CT elvégzését tehetik szükségessé. Amennyiben valamilyen okból kifolyólag nem végezhetõ el az oesophagoscopia (pl. a mesopharynxtumor mérete vagy trismus miatt), javasolt kontrasztanyag-nyeléses röntgenvizsgálat a már említett nyelõcsõ második tumorának kizárására. A fej-nyaki régió rákjában szenvedõk esetében sem a máj és a lép, sem a csontozat szcintigráfiás vizsgálata nem bizonyult különösebben hasznosnak. Mindezeken kívül a folyamat kiterjedésétõl függõen további vizsgálatok is szükségessé válhatnak (pl. angiográfia a. carotis érintettsége esetén) (1, 2, 8, 9). ONKOLÓGIAI ÚTMUTATÓ 2 2009. OKTÓBER

FÜL-ORR-GÉGÉSZET IV. Osztályozás 1. OSZTÁLYOZÁS SEJTTÍPUS ALAPJÁN (12) Az invazív karcinóma lehet jól, közepesen vagy kevéssé differenciált, ill. anaplasztikus. A daganatok agresszivitását célszerû a Broderféle osztályozás alapján jellemezni: G1: jól differenciált daganatok. G2: közepes mértékben differenciált daganatok. G3: kevéssé differenciált daganatok. G4: rendkívül kevéssé differenciált daganatok (anaplasztikus). Bár a daganat szövettani agresszivitása nem befolyásolja a stádiumbesorolást, mindenképpen feljegyzendõ. Kétségtelen azonban, hogy az érbe törõ daganatok kórjóslata kedvezõtlen. A daganat differenciáltságának foka és biológiai viselkedése között nincs statisztikailag szignifikáns korreláció. 2. STÁDIUMMEGHATÁROZÁS A stádiumbesorolások mind klinikai ismérveken, vagyis a daganat kezelés elõtti kiterjedésének lehetõ legpontosabb felmérésén alapulnak. A primer daganatot megtekintéssel és lehetõség szerint tapintással, továbbá indirekt tükrözéssel, ezenkívül közvetlen endoszkópos vizsgálattal kell értékelni. A daganat jelenlétét szövettani vizsgálattal kell megerõsíteni, ezenkívül figyelembe vehetõ minden más, biopsziával megszerzett kórtani információ is. A daganatos régió nyirokelvezetési útját gondosan végig kell tapintani. Recidív tumor esetén a legmegfelelõbb kiegészítõ kezelés kiválasztása érdekében teljesen elölrõl kell kezdeni a stádiummeghatározást. A képalkotó vizsgálatok eredményei is figyelembe vehetõk. Az AJCC (American Joint Committee on Cancer) a TNM-osztályozás alapján javasolja meghatározni a daganat stádiumát. a) TNM-osztályozás (13) Primer daganat (T) TX: nem értékelhetõ a primer daganat. T0: nem mutatható ki primer daganat. Tis: in situ carcinoma. T1: legnagyobb daganatátmérõ 2 cm. T2: 2 cm < legnagyobb daganatátmérõ 4 cm. T3: legnagyobb daganatátmérõ >4 cm. T4: környezõ képleteket (m. pterygoidei, mandibula, kemény szájpad, mély nyelvizmok, gége) infiltráló daganat. Regionális nyirokcsomók (N) NX: nem értékelhetõk a regionális nyirokcsomók. N0: nem mutatható ki regionális nyirokcsomóáttét. N1: 3 cm legnagyobb átmérõjû áttét egyetlen ipsilateralis nyirokcsomóban. N2: N2a: 3 cm < legnagyobb átmérõ 6 cm áttét egyetlen ipsilateralis nyirokcsomóban. N2b: több 6 cm legnagyobb átmérõjû áttét ipsilateralis nyirokcsomókban. N2c: több 6 cm legnagyobb átmérõjû áttét mindkét, ill. ellenoldali nyirokcsomókban. N3: 6 cm legnagyobb átmérõjû nyirokcsomó egyetlen nyirokcsomóban. A klinikai értékelés során a nyirokcsomópakett tényleges nagyságát kell felmérni, a környezõ lágy részek vastagságának figyelembevételével. A 3 cm-nél nagyobb átmérõjû terimék zöme nem szoliter nyirokcsomó, hanem nyirokcsomókonglomerátum vagy lágyrész-tumor. A klinikai szempontok alapján pozitív nyirokcsomók három lehetséges stádiuma: N1, N2 és N3. Az a, b, c alcsoportok használata nem kötelezõ, de ajánlott. Távoli áttétek (M) MX: nem értékelhetõk a távoli áttétek. M0: nem mutatható ki távoli áttét. M1: távoli áttét mutatható ki. 3 2009. OKTÓBER ONKOLÓGIAI ÚTMUTATÓ

MESOPHARYNXTUMOROK b) AJCC-stádiumcsoportok (13) 0. stádium Tis, N0, M0 I. stádium T1, N0, M0 II. stádium T2, N0, M0 III. stádium T3, N0, M0 T1, N1, M0 T2, N1, M0 T3, N1, M0 IV. A stádium T4, N0, M0 T4, N1, M0 bármilyen T, N2, M0 IV. B stádium bármilyen T, N3, M0 nyirokcsomó bármilyen T, bármilyen N, M1 V. Terápia 1. ÁLTALÁNOS MEGFONTOLÁSOK Az optimális terápiás stratégiát keresve egyértelmû, hogy nem létezik olyan gyógymód, ami az elérhetõ túlélést tekintve felülmúlná a többi terápiát. A szakirodalomban túl sok a különféle terápiás lehetõségeket taglaló beszámoló, azonban ezek szakszerû összehasonlításáról nem találunk közleményt. A legmegfelelõbb gyógymódot a klinikai eset gondos elemzésével, a daganat stádiumát, a beteg általános és érzelmi állapotát, a beteget ellátó csoport tapasztaltságát és a rendelkezésre álló terápiás lehetõségeket mérlegelve kell kiválasztani. A fej-nyaki régió rákjának kezelése céljából alkalmazott radikális sugárkezelés klinikai eredményeirõl publikált közleményeket áttekintve úgy tûnik, hogy a sugárterápia idõtartamát elnyújtva szignifikánsan csökken a hatékonyság (14, 15). Ezt szem elõtt tartva lehetõleg kerülni kell a szabványos terápiás protokollok meghosszabbítását. Valószínû továbbá, hogy az irradiációs kezelés idõtartama alatt is dohányzó betegek kisebb hányada reagál a kezelésre, ill. e betegek túlélése rövidebb a nemdohányzókénál. Ennélfogva tanácsolni kell a betegeknek, hogy a sugárterápia elkezdése elõtt végleg hagyják abba a dohányzást (16). Nem egyszerû minden kétséget kizáróan meghatározni, hogy a fej-nyaki karcinómák különbözõ stádiumaiban mi az ideális terápia. Általánosságban leszögezhetõ, hogy az I II. stádiumú karcinóma azonos mértékben reagál besugárzásra, ill. mûtéti kezelésre (17). A legmegfelelõbb gyógymódot a kezelõorvos tapasztalatának, a beteg egyedi szükségleteinek megfelelõen kell kiválasztani. A legfontosabb szempont azonban, hogy a lehetõ legkisebb funkcionális károsodást okozó megoldást válasszuk. A nyelvgyök I II. stádiumú daganatai mûtéti és sugárkezelés vagy külsõ besugárzás kombinációjára inkább reagálnak, mint csupán külsõ irradiációra. A III., ill. operábilis IV. stádiumú rákokat rendszerint besugárzás és mûtét kombinációjával kezelik (17). Sugárkezelésre általában a mûtéti ellátás után kerül sor, azonban elõrehaladott, inoperábilis karcinóma esetén a palliatív kezelésként is gyakran alkalmazzák. III. stádiumú és elõrehaladott, azonban reszekálható IV. stádiumú rákban szenvedõ betegek kemoterápiás klinikai vizsgálatok potenciális résztvevõi. Inoperábilis IV. stádiumú rákban szenvedõknek felajánlható a részvétel a kemoterápia és besugárzás vagy a szövetek sugárérzékenységét fokozó szerek adása után végzett sugárkezelés kombinációját értékelõ, folyamatban lévõ klinikai vizsgálatokban. 2. AZ OROPHARYNX I. ÉS II. STÁDIUMÚ RÁKJA Az oropharynx I. stádiumú rákja mûtéti, ill. sugárkezelésre egyformán jól reagál. 1. Ha a mûtét jelentõs funkciókiesést eredményezne (pl. a nyelvgyök vagy a mandulák rákja esetén), elõnyben részesíthetõ a sugárkezelés (18). 2. Minimális várható funkciókiesés esetén (pl. az arcus palatini rákjának kezelésére) inkább mûtét választható a besugárzás helyett. Megfontolandók a hiperfrakcinációs sémák alapján végzett besugárzást értékelõ klinikai vizsgálatok eredményei (19). ONKOLÓGIAI ÚTMUTATÓ 4 2009. OKTÓBER

FÜL-ORR-GÉGÉSZET 3. AZ OROPHARYNX III. STÁDIUMÚ RÁKJA A fej-nyaki régió III. stádiumú karcinómáinak kezelése összetett, az optimális eredmény elérésének elõfeltétele a multidiszciplináris együttmûködés. Az utóbbi 7 10 évben kidolgozott új reszekciós és rekonstrukciós eljárások kiterjesztették a mûtéti kezelés lehetõségeit. Az interszticiális implantátumokkal kiegészített, napi többszöri kezelésként alkalmazott külsõ besugárzás új távlatokat nyitott e daganatcsoport radioterápiájában. Általában véve amikor csak lehetséges a mûtét és a posztoperatív sugárkezelés kombinációja javasolt (20). A tonsillákból kiinduló karcinóma kezelésében a monoterápiaként alkalmazott agresszív sugárkezelés hatékonyságát tekintve egyenértékû a mûtéti reszekcióval (18). Összefoglalva: 1. mûtét és posztoperatív sugárkezelés kombinációja; 2. tonsillacarcinoma sugárkezelése. Klinikai értékelés alatt álló gyógymódok: 1. a klinikai vizsgálatok során tesztelt neoadjuváns kemoterápia célja a daganat megkisebbítése, és ezáltal alkalmasabbá tétele a definitív mûtéti vagy sugárkezelésre (21 25); 2. lokálisan elõrehaladott, inoperábilis daganat esetén a kemo-radio terápia (26 32); 3. a hiperfrakcionált sémák alapján végzett besugárzás és/vagy a brachytherapia (33). 4. AZ OROPHARYNX IV. STÁDIUMÚ RÁKJA a) Reszekábilis daganatok Általában véve amikor csak lehetséges a mûtét és a posztoperatív sugárkezelés kombinációját kell választani, akárcsak a III. stádiumú rákoknál: 1. mûtét és posztoperatív sugárkezelés kombinációja (20); 2. IV. A stádiumú tonsillacarcinoma sugárkezelése (monoterápia) (18). b) Irreszekábilis daganatok Az inoperábilis betegek kezelésére a sugárterápia jön szóba (34 36). Klinikai értékelés alatt álló gyógymódok A klinikai vizsgálatok során tesztelt neoadjuváns kemoterápia célja a daganat megkisebbítése, és ezáltal alkalmasabbá tétele a definitív mûtéti vagy sugárkezelésre. 1. Egyidejû kemoterápia: klinikai vizsgálatok során a sugárkezelés ideje alatt, ill. a daganatszövet sugárérzékenységét fokozó anyagok egyidejû adása mellett alkalmazták a kemoterápiát (26). 2. A hiperfrakcionált sémák alapján végzett besugárzás és/vagy a brachytherapia (33). 3. Szimultán kemoterápia és hiperfrakcionált sugárkezelés kombinációja (37). 4. Részecskenyaláb-besugárzás. 5. Hipertermiában végzett besugárzás. 5. RECIDÍV OROPHARYNXRÁK 1. A sugárkezelés kudarca esetén mûtéti reszekció (ha mûtéttechnikailag kivihetõ) (38). 2. A mûtéti kezelés kudarca esetén sugárkezelés szükséges ha korábban nem végeztek kuratív dózisú, a további besugárzást kizáró irradiációt (39). 3. A mûtéti kezelés kudarca esetén salvage mûtét (ha mûtéttechnikailag kivitelezhetõ) (38). Klinikai értékelés alatt álló gyógymódok: 1. kemoterápia (40 43); 2. hipertermiában végzett besugárzás. 6. MÛTÉTI TECHNIKÁK (8, 9) A sebészi technika fejlõdésével a reszekabilitás határai kitolódtak, így csak relatív sebészi kontraindikációkról beszélhetünk, melyek a következõk: a proc. styloideus mögötti parapharyngealis terjedés, a praevertebralis fascia érintettsége, carotis infiltrációja. Az oropharyngealis tumorok jelentõs hányada 5 2009. OKTÓBER ONKOLÓGIAI ÚTMUTATÓ

MESOPHARYNXTUMOROK submucosus terjedést mutat, így 1 2 cm-es reszekciós szél szükséges. Ajánlott a reszekciós szélekrõl (melybe beletartozik a mélységi reszekciós szél is) fagyasztott metszetek készítésére mintát venni. Igen kiterjedt tumorok esetén szükségessé válhat a mûtét kiterjesztése. Az oropharynxtumorok feltárásának három módja ismert: transoralis, transpharyngealis és transmandibularis. Az ideális feltárást a tumor mérete és lokalizációja határozza meg. a) Transoralis feltárás Ez a tumor feltárását és reszekcióját jelenti a nyitott szájon keresztül, külsõ bõrmetszés nélkül. Indokolt kisméretû (T1), felületes vagy exophit tumoroknál az oropharynx felsõ vagy elülsõ részén (pl. lágyszájpad, elülsõ garatív, hátsó garatfal). b) Transpharyngealis feltárás Suprahyoid pharyngotomia A garatmegnyitás a vallecula glossoepiglotticában történik. Javasolt kis nyelvgyöki, illetve laterális garatfali tumorok feltárásához. Laterális pharyngotomia A garatmegnyitás a pajzsporc lemezének hátsó éle mögött történik a kevésbé érintett oldalon. Javasolt kis nyelvgyöki, illetve laterális garatfali tumorok feltárásához. c) Transmandibularis feltárás Középvonali labiomandibularis glossotomia Kis középvonali nyelvgyöki laesiók, illetve hátsó garatfali tumorok reszekciójára ajánlott, melyek a transoralis feltáráshoz túl mélyen helyezkednek el. A feltárás során az ajak, a gingiva, a mandibula és a nyelvtest a középvonalban felezésre kerül. A feltárás kiterjeszthetõ szükség szerint a nyelvgyök felezésére is, amennyiben a hátsó garatfal mélyebb részei is feltárást igényelnek. Mandibulotomia Széles feltárást biztosít az egész oropharynxhoz, kivéve a mandibulát érintõ tumorok esetén. Az osteotomia lehet a foramen mentale elõtt (anterior mandibulotomia) vagy mögött (posterior mandibulotomia). Mandibulectomia javasolt olyan elõrehaladott mesopharynxtumorok reszekciójára, melyek a csontot érintik, vagy a csontérintettséget nem lehet kizárni. d) Rekonstrukció Lágyrész-rekonstrukciós lehetõségek: primer zárás/szekunder áthámosodás; félvastag szabad bõrtranszplantáció; lokális forgatott lebenyek (nyelv-, garat-, szájpadlebenyek); regionális érnyeles lebenyek (pectoralis major, latissimus dorsi, trapesius, platysma és sternocleidomastoideus miokután lebenyek, egyéb lebenyek); szabad microvascularis lebenyek (alkar-, laterális comb-, laterális kar- és parascapularis faszciokután lebenyek, egyéb lebenyek); protézisek. Mandibularekonstrukciós lehetõségek: nincs rekonstrukció; lemezek; nyeles csontos lebenyek (borda, scapula, clavicula, calvaria); szabad oszteokután lebenyek (fibula, iliaca, scapula, alkar, clavicula). 7. A NYAK ELLÁTÁSA Az elsõdleges ellátási forma (sebészi eltávolítás vagy irradiáció) a primer tumor ellátásával azonos. Az N0 nyaki folyamatnál nem szükséges kombinált kezelés, ugyanakkor a nyaki dissectiónak elõnye, hogy igazolni képes a patológiai stádiumot. N0 nyak esetén elégséges a nyak II III IV. régióinak szelektív dissectiója. N+ nyak esetén javasolt módosított radikális vagy radikális nyaki blockdissectio. ONKOLÓGIAI ÚTMUTATÓ 6 2009. OKTÓBER

FÜL-ORR-GÉGÉSZET Az alábbi esetekben javasolt a posztoperatív irradiációs kezelés: pozitív reszekciós szélek, perineuralis invázió vagy érbetörés, minden T3 és T4 primer tumor, minden N+ nyaki stádium. Amennyiben az elsõdleges ellátás sugárkezelés volt N+ nyak mellett, úgy radikális nyaki blockdissectio javasolt az irradiációs kezelés befejezése után 4 6 héttel. A nyak mindkét oldalának ellátása szükséges, amennyiben a primer folyamat centrálisan helyezkedik el, vagy meghaladja a középvonalat. A retropharyngealis nyirokcsomókat a nyak ellátásának tervezésében minden esetben figyelembe kell venni (44). 8. KEZELÉS UTÁNI GONDOZÁS Az oropharynx rákja miatt kezelt betegek gondozása során az elsõ évben havonta, a második évben kéthavonként, a harmadik évben háromhavonként, a késõbbiekben félévente kell elvégezni a fej-nyaki régió gondos vizsgálatát, lokális recidíva felismerése céljából. Mûtéttel vagy besugárzással nem uralható áttétek vagy lokális recidíva kialakulása esetén megfontolandó a kemoterápia. VI. Általános kórjóslat A kilátásokat tekintve általános szabály, hogy az ajak felõl a hypopharynx felé haladva egyre kedvezõtlenebb a kórjóslat. Fontosabb azonban, hogy a gyógyult esetek részaránya az iniciális tumormassza tömegével fordítottan arányos. A daganat vastagsága és a nyirokcsomóáttétek között is összefüggés áll fenn; sõt az elõbbi növekedésével arányosan csökken a túlélés. Az elõrehaladott rákbetegség kórjóslata rendkívül kedvezõtlen; a gyógyult esetek részaránya gyógymódtól, ill. terápiás kombinációtól függetlenül csupán 10 15%. A terápiás kudarc többnyire a definitív ellátást követõ években következik be. Ezt szem elõtt tartva, ebben az idõszakban gyakran és körültekintõen kell monitorozni a betegek állapotát (45 47). IRODALOM 1. Mendenhall WM, Riggs CE Jr, Cassisi NJ. Treatment of head and neck cancers. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA (eds.). Cancer: Principles and Practice of Oncology. 7th ed. Philadelphia (Pa), Lippincott Williams & Wilkins, 2005, 662 732. 2. Hu KS, Harrison LB, Culliney B, et al. Cancer of the oropharynx. In: Harrison LB, Sessions RB, Hong WK (eds.). Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. 2nd ed. Philadelphia (Pa), Lippincott Williams & Wilkins, 2004, 306 51. 3. Licitra L, Bernier J, Grandi C, et al. Cancer of the oropharynx. Crit Rev Oncol Hematol. 2002;1:107 22. 4. Mork J, Lie AK, Glattre E, et al. Human papillomavirus infection as a risk factor for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med. 2001;15:1125 31. 5. Gillison ML, Koch WM, Capone RB, et al. Evidence for a causal association between human papillomavirus and a subset of head and neck cancers. J Natl Cancer Inst. 2000;9:709 20. 6. Sánchez MJ, Martínez C, Nieto A, et al. Oral and oropharyngeal cancer in Spain: influence of dietary patterns. Eur J Cancer Prev. 2003;1:49 56. 7. Goldenberg D, Golz A, Joachims HZ. The beverage mate: a risk factor for cancer of the head and neck. Head Neck. 2003;7:595 601. 8. Seikaly H, Rassekh. Oropharyngeal cancer. In: Bailey BJ (ed.). Head and Neck Surgery Otolaryngology. 3rd ed. Philadelphia (Pa), Lippincott Williams & Wilkins, 2001, 1427 41. 9. Patel SG, Shah JP. Tumors of the oropharynx. In: Shah JP (ed.). Cancer of the Head and Neck. Hamilton (Ontario), BC Decker Inc, 2001, 127 45. 10. Lindberg R. Distribution of cervical lymph node metastases from squamous cell carcinoma of the upper respiratory and digestive tracts. Cancer. 1972;6:1446 9. 11. Maisel RH, Vermeersch H. Panendoscopy for second primaries in the head and neck cancer. Ann Otol. 1981;90:460 4. 12. Oral cavity and oropharynx. In: Rosai J (ed.) Ackerman s Surgical Pathology. 8th ed. St. Louis (Mo), Mosby, 1996, 223 55. 13. Pharynx (including base of tongue, soft palate and uvula). In: American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York (NY), Springer, 2002, 31 46. 14. Fowler JF, Lindstrom MJ. Loss of local control with prolongation in radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992;2:457 67. 15. Allal AS, de Pree C, Dulguerov P, et al. Avoidance of treatment interruption: an unrecognized benefit of accelerated radiotherapy in oropharyngeal carcinomas? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999;1:41 5. 16. Browman GP, Wong G, Hodson I, et al. Influence of cigarette smoking on the efficacy of radiation therapy in head and neck cancer. N Engl J Med. 1993;3:159 63. 17. Harrison LB, Zelefsky MJ, Armstrong JG, et al.: Performance status after treatment for squamous cell cancer of the base of tongue a comparison of primary radiation therapy versus primary surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1994;4:953 7. 18. Mendenhall WM, Amdur RJ, Stringer SP, et al. Radiation therapy for squamous cell carcinoma of the tonsillar region: a preferred alternative to surgery? J Clin Oncol. 2000;11:2219 25. 19. Fu KK, Pajak TF, Trotti A, et al. A Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) phase III randomized study to compare hyperfractionation and two variants of accelerated fractionation to standard fractionation radiotherapy for head and neck squamous cell carcinomas: first report of RTOG 9003. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;1:7 16. 7 2009. OKTÓBER ONKOLÓGIAI ÚTMUTATÓ

MESOPHARYNXTUMOROK 20. Tupchong L, Scott CB, Blitzer PH, et al. Randomized study of preoperative versus postoperative radiation therapy in advanced head and neck carcinoma: long-term follow-up of RTOG study 73 03. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991;1:21 8. 21. Al-Kourainy K, Kish J, Ensley J, et al. Achievement of superior survival for histologically negative versus histologically positive clinically complete responders to cisplatin combination in patients with locally advanced head and neck cancer. Cancer. 1987;2:233 8. 22. Stupp R, Weichselbaum RR, Vokes EE. Combined modality therapy of head and neck cancer. Semin Oncol. 1994;3:349 58. 23. Ensley J, Crissman J, Kish J, et al. The impact of conventional morphologic analysis on response rates and survival in patients with advanced head and neck cancers treated initially with cisplatincontaining combination chemotherapy. Cancer. 1986;4:711 7. 24. Pfister DG, Harrison LB, Strong EW, et al. Organ-function preservation in advanced oropharynx cancer: results with induction chemotherapy and radiation. J Clin Oncol. 1995;3:671 80. 25. Dimery IW, Hong WK. Overview of combined modality therapies for head and neck cancer. J Natl Cancer Inst. 1993;2:95 111. 26. Al-Sarraf M, Pajak TF, Marcial VA, et al. Concurrent radiotherapy and chemotherapy with cisplatin in inoperable squamous cell carcinoma of the head and neck. An RTOG Study. Cancer. 1987;2:259 65. 27. Bachaud JM, David JM, Boussin G, et al. Combined postoperative radiotherapy and weekly cisplatin infusion for locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: preliminary report of a randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991;2:243 6. [PUBMED Abstract] 28. Merlano M, Corvo R, Margarino G, et al. Combined chemotherapy and radiation therapy in advanced inoperable squamous cell carcinoma of the head and neck. The final report of a randomized trial. Cancer. 1991;4:915 21. 29. Browman GP, Cripps C, Hodson DI, et al. Placebo-controlled randomized trial of infusional fluorouracil during standard radiotherapy in locally advanced head and neck cancer. J Clin Oncol. 1994;12:2648 53. 30. Merlano M, Benasso M, Corv? R, et al. Five-year update of a randomized trial of alternating radiotherapy and chemotherapy compared with radiotherapy alone in treatment of unresectable squamous cell carcinoma of the head and neck. J Natl Cancer Inst. 1996;9:583 9. 31. Jeremic B, Shibamoto Y, Stanisavljevic B, et al. Radiation therapy alone or with concurrent low-dose daily either cisplatin or carboplatin in locally advanced unresectable squamous cell carcinoma of the head and neck: a prospective randomized trial. Radiother Oncol. 1997;1:29 37. 32. Jeremic B, Shibamoto Y, Milicic B, et al. Hyperfractionated radiation therapy with or without concurrent low-dose daily cisplatin in locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: a prospective randomized trial. J Clin Oncol. 2000;7:1458 64. 33. Cox JD, Pajak TF, Marcial VA, et al. Dose-response for local control with hyperfractionated radiation therapy in advanced carcinomas of the upper aerodigestive tracts: preliminary report of radiation therapy oncology group protocol 83 13. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1990;3:515 21. 34. Calais G, Alfonsi M, Bardet E, et al. Randomized trial of radiation therapy versus concomitant chemotherapy and radiation therapy for advanced-stage oropharynx carcinoma. J Natl Cancer Inst 1999;24:2081 6. 35. Olmi P, Crispino S, Fallai C, et al. Locoregionally advanced carcinoma of the oropharynx: conventional radiotherapy vs. accelerated hyperfractionated radiotherapy vs. concomitant radiotherapy and chemotherapy a multicenter randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;1:78 92. 36. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med. 2004;19:1945 52. 37. Weissler MC, Melin S, Sailer SL, et al. Simultaneous chemoradiation in the treatment of advanced head and neck cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992;8:806 10. 38. Wong LY, Wei WI, Lam LK, et al. Salvage of recurrent head and neck squamous cell carcinoma after primary curative surgery. Head Neck 2003;11:953 9. 39. Vikram B, Strong EW, Shah JP, et al. Intraoperative radiotherapy in patients with recurrent head and neck cancer. Am J Surg 1985;4:485 7. 40. Hong WK, Bromer R: Chemotherapy in head and neck cancer. N Engl J Med. 1983;2:75 9. 41. Kish JA, Ensley JF, Jacobs J, et al. A randomized trial of cisplatin (CACP) + 5-fluorouracil (5-FU) infusion and CACP + 5- FU bolus for recurrent and advanced squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer. 1985;12:2740 4. 42. Vogl SE, Schoenfeld DA, Kaplan BH, et al. A randomized prospective comparison of methotrexate with a combination of methotrexate, bleomycin, and cisplatin in head and neck cancer. Cancer. 1985;3:432 42. 43. Jacobs C, Lyman G, Velez-García E, et al. A phase III randomized study comparing cisplatin and fluorouracil as single agents and in combination for advanced squamous cell carcinoma of the head and neck. J Clin Oncol. 1992;2:257 63. 44. Houck JR, Shaha A: Oroharynx. In: Medina JE, Chairman. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of cancer of the head and neck. Presented at the meeting of the American Society for Head and Neck Surgery and the Society of head and Neck Surgeons, 1996, 25 9. 45. Galati LT, Myers EN, Johnson JT: Primary surgery as treatment for early squamous cell carcinoma of the tonsil. Head Neck. 2000;3:294 6. 46. Weber RS, Peters LJ, Wolf P, et al. Squamous cell carcinoma of the soft palate, uvula, and anterior faucial pillar. Otolaryngol Head Neck Surg. 1988;1:16 23. 47. Hull MC, Morris CG, Tannehill SP, et al. Definitive radiotherapy alone or combined with a planned neck dissection for squamous cell carcinoma of the pharyngeal wall. Cancer. 2003;10:2224 31. Az irányelvrõl további információk kérhetõk: dr. Répássy Gábor (fulo.titkar@freemail.hu) dr. Tamás László (tamlaci@freemail.hu) dr. Halmos György (g_halmos@yahoo.com) ONKOLÓGIAI ÚTMUTATÓ 8 2009. OKTÓBER