A geriátria szakirodalma széles körben tárgyalja a pszichiátriai betegségeket, azok diagnosztikai lehet ségeit, farmako- és pszichoterápiáját. A gerontológia az orvosi területek mellett foglalkozik a pszichés, a szociális és a társadalmi tényez kkel, viszont elenyész en kevés a normális módon történ öregedés pszichés jellemz inek a bemutatása, az életkor el rehaladtával bekövetkez testi, lelki változások elfogadásának ismertetése, a pszichés vezetés, a mentálhigiénés támogatás gyakorlatának prezentálása. Az egészséges vagy betegségeit jól karbantartó id s személyt is érheti olyan baleset, betegség, amely hosszabb-rövidebb ideig tartó kórházi ellátást vagy házi ápolást tesz szükségessé. Ilyen esetben pedig fontos, hogy az egészségügyi vagy ápoló, gondozó személyzet megfelel szakértelemmel bánjon az id s személlyel. Célunk bemutatni a normális módon zajló öregedési folyamat pszichés jellemz it, felhívni a figyelmet azokra a viselkedésbeli változásokra, amelyek az egészséges id s személyeknél jelentkezhetnek kórházba kerülést követ en, valamint bemutatni a pszichológiai diagnózis felállításában alkalmazható teszteket és terápiás lehet ségeket. 83
Az id skor pszichés jellemz i Az ember magatartását az alábbi pszichés tényez k határozzák meg: tudat, kognitív funkciók, motivációk, emóciók és affektivitás, személyiség. Egyik sem létezik önmagában, állandó kölcsönhatásukban szervez dik a viselkedés. 45 Miel tt részletesen áttekintenénk ezeket a magatartást irányító tényez ket, érdemes meghatároznunk, mely életkort tekintjük id skornak. A WHO korbeosztása alapján az öreged k a 60 74 év közötti, öregek a 75 90 éves és aggastyánok a 90 év feletti személyek. Viszont a hivatalos meghatározáson túl az id sség fogalma az alábbi dimenziókat is tartalmazza: kronológiai életkor, ami az életévek száma, szociológiai életkor, amilyen id snek a társadalom tartja a személyt, pszichológiai életkor, amilyen id snek saját magát érzi a személy, 20 biológiai életkor: a szervezet egészségi állapota. Több mint 30 éve, amerikai példákat említve, írta Bernice Neugarten az alábbi, de napjainkra és a hazai viszonyokra is jellemz megállapítását. Úgy t nik, hogy társadalmunk hozzászokott a 70 éves diákokhoz, a 30 éves iskolaigazgatókhoz, a 22 éves polgármesterekhez, a 35 éves nagymamákhoz, az 50 éves nyugdíjasokhoz, a 65 éves apukákhoz, akiknek óvodás gyermekük van, ahhoz, hogy egy 60 éves és egy 30 éves ugyanazt a ruhát viseli, és hogy a 85 éves szül k gondoskodnak a 65 éves gyerekükr l. 12,29 Amint a fenti idézetb l is látjuk, a kés feln ttkor id szakában él emberek nem egy homogén csoportot, hanem számos életkortól majdnem független alcsoportot alkotnak. Minden egyes alcsoport sajátos problémákkal, feladatokkal néz szembe, és a feladatok megoldásához élethelyzetét l, élettapasztalatától és aktuális állapotától függ en nagyon különböz bels és küls er forrással rendelkezik. 13 A továbbiakban tekintsük át részletesebben az id skorú személyek viselkedését befolyásoló tényez ket. Kognitív-mentális funkciók Id skorban a kognitív m ködésben észlelt változások f leg az érzékszervek, az intelligencia, az emlékezés, a tanulás és a problémamegoldás területeit érintik. Általában hanyatlik az intelligencia, a memória tárolási kapacitása csökken. Baltes és mtsai kett s folyamatként értelmezik az életkor el rehaladtával bekövetkez kognitív változásokat. 5 Elképzelésük szerint a folyamatban részt vev két terület a mentális-mechanikai, amit az öröklött területnek nevezhetünk, és a pragmatikai mutatók. Ez utóbbi az életút során megszerzett tudást és az adott kultúra jellemz inek összességét jelenti. Az id södés során a mechanikai képességek általában hanyatlanak, viszont az egyes funkciók csökkenése kompenzálható. A kompenzáció pedig egy min ségileg új gondolkodási mintázatot jelent, amely a pragmatikai mutatókból táplálkozik. Id skorban a hosszú távú emlékezet csak minimálisan romlik, de csökken az új anyagok elraktározásának képessége és egyre nehezebb a tárolt információk felidézése. A tanulás és problémamegoldó képesség ugyancsak függ az életkortól, de ez a képesség a környezettel szorosan összekapcsolódik. Pszichoterápiás feladatok a kognitív és intellektuális funkciók meg rzése érdekében A kognitív terápiának vannak olyan technikái, amelyek az önszabályozás és a mentális kapacitás növelését segítik (pl. gondolatnapló, 5 oszlopos módszer a negatív kognitív sémák korrekciójára). Az átkeretezés, mint kognitív terápiás technika, egészen id s korban is eredményes. (Az átkeretezés megváltoztatja az élménnyel kapcsolatos néz pontot). Alkalmazhatunk pszichoedukációs módszereket is, ilyenek például a gyakorlást, ismétlést igényl memóriagyakorlatok. Így a szervezési és feldolgozási technikák folyamatos aktivizálásával m ködtetjük az önszabályozó funkciókat. Motivációk szükségletek Id skorban gyakran az egyre több segítséget igényl alapvet szükségletek kielégítése mellett fontossá válnak olyan egyéb igények, amelyek éppen az életkor el rehaladtával kerülhetnek el térbe. Ezek, többek között, a következ k lehetnek: a megváltozott testkép elfogadása, a térbeli és id beli stabilitás, olyan társas kapcsolatokra való igény, ahol megbízhat a másik személy(ek)ben, érzelmeit megoszthatja, elismerést kap a környezetét l és így hasznosnak érezheti magát, valamint a transzcendencia, a nemcsak a világi dolgokkal való foglalkozás igénye. 10 A rehabilitációban leggyakrabban a pszichológus a motivációk csökkenésével találkozik. Ez nemcsak a rehabilitációs folyamatban való aktív részvétel hanyatlását jelenti, hanem a mindennapi életvitel területén szükséges funkciókban való inaktivitást is. A pszichológus feladata. Mivel motivációcsökkenéssel vagy -hiánnyal az emberi szükségletek bármely területén találkozhatunk, els dleges feladat felismerni a motivációcsökkenés okait. Az orvosi ellátás során a kliensek betegségel nyként élhetik meg a kezelés által nyújtott el nyöket. (Ilyen lehet például a környezett l kapott figyelem, a családtagok gyakoribb látogatása.) 84
Majd a javulást, gyógyulást követ en is igyekeznek fenntartani ezt a számukra kedvez állapotot. Így a motivációcsökkenés származhat a másodlagos betegségel nyb l. A terápiás cél pedig ennek a játszmának a megsz ntetése. Id s személyeknél gyakran el forduló ok az általános hanyatlás miatti elkeseredés. Ilyen esetben a feladatunk a kliens saját hasznosságérzésének átkeretezése és az új típusú élmények felé való nyitásának el segítése. Érzelmek Az érzelmi jelenségek tudományos vizsgálata egyik legdinamikusabban fejl d területe a pszichológiának. Ezen kutatások legjelent sebb eredménye az érzelmi és kognitív m ködés kölcsönhatásának bizonyítottsága, valamint egy új fogalom, az érzelmi intelligencia (EQ) vizsgálata. 38 Mayer és Salovey által modellezett EQ tartalmazza az emóciók észlelését és azonosítását, az általuk közvetített információk megértését és a gondolkodási folyamatokba való integrálását valamint az érzelmek szabályozását. 24 Az eddig publikált empirikus kutatások vizsgált személyei általában a fiatal vagy maximum a középkorú korosztályból kerültek ki. 28 Célszer lenne folytatni ezeket a kutatásokat, mivel a korai életszakaszok fejl dési jellemz i határozzák meg az id skori személyiségjegyeket. Az érzelmeknek kiemelked jelent sége van az egészség alakulásában, és hozzájárulnak a szubjektív jóléthez. 14 Fredrickson szerint a pozitív érzelmi állapotok közben felhalmozódó er források maradandók és protektívek az egészség szempontjából. 17 Mind a negatív, mind a pozitív érzelmek lehetnek adaptívak és maladaptívak az emberi viselkedés szabályozásában. Az érzelmek növelhetik a kognitív funkciók hatékonyságát, energetikai er forrásai a motivációnak. Az érzelmi intelligencia kutatóinak megállapítása szerint az EQ képes moderálni a stressz és a mentális egészség kapcsolatát. 11 Ezen megállapítások szem el tt tartása feltétlenül fontos a pszichoterápiás munkában, mivel a gerontopszichiátria két leggyakoribb tünetegyüttesében a dementiában és a depresszióban is komplexitásában jelentkezik az érzelmek és a kognitív funkciók kölcsönhatása. A pszichológus feladata. Itt nyílik óriási lehet sége a személyközpontú pszichoterápiának, amelynek nonspecifikus hatótényez i (elfogadás, empátia, hitelesség) kimondottan alkalmasak arra, hogy az id s ember megélhesse egyediségét. A feltáró munka során törekedjünk a premorbid személyiség hosszmetszeti vizsgálatára (részletes anamnézis, heteroanamnézis). A biológiai-pszichológiai-szociális szempontok figyelembevétele nemcsak a diagnózis felállításakor, hanem a terápia tervezésénél is szükséges, ehhez pedig az orvosi szakmák (pszichiátria, neurológia és belgyógyászat) mellett fontos a pszichológia és a szociális szakma folyamatos együttm ködése is. 44 Pszichológiai elméletek az id skorúak személyiségér l Nincsen általánosan elfogadott öregedési koncepció vagy definíció, az öregedésre vonatkozó valamennyi elmélet és felfogás egymással kapcsolódik. Erikson, Freud tanítványa volt, de továbbfejlesztette a freudi személyiségmodellt. Freud a fejl dést a serdül korral lezárta, Erikson pedig kiterjesztette egy egész életen át tartó folyamattá, amelybe bekapcsolta az egofunkciókat is. 15 Szakaszelméletében az egyén és a társadalom közötti kapcsolatot is vizsgálta. Azért nevezte elméletét szakaszelméletnek, mert az emberi életet nyolc szakaszra osztotta. Elmélete szerint minden életszakaszt egy központi konfliktus vagy krízis jellemez. Ezzel a konfliktussal szembesül az adott életkori periódusban lév személy, és ezt a helyzetet kell megoldania. Amennyiben sikerül megoldást találnia, abból er t tud meríteni, így olyan pszichoszociális er höz (én-er höz) jut, amelyet fel tud használni a kés bbiekben. Ha viszont nem sikerül a krízishelyzet megoldása, a fejl dés negatív kimenetel lesz. Erikson nyolcadik, és egyben az utolsó életkori szakasza az id skor, amely 60 éves kortól a halálig tart. A szakaszra jellemz krízis pedig az integritás állapota vagy a kétségbeesés krízise. Az integritás állapotában az id s személy elfogadja azt a tényt, hogy az élete megismételhetetlen. Pozitívan viszonyul ahhoz, hogy életének volt célja, nem bánt meg semmit és képes belenyugodni abba, élete a végéhez közeledik. Élettapasztalatait át tudja adni és képes meg rizni is azokat. Ezzel áll szemben a kétségbeesés krízise, amit többek között a jó lenne újrakezdeni az életet, kijavítani az elrontott dolgokat gondolatok jellemeznek. 16 Peck Erikson koncepciójára támaszkodva az id skorúak számára az integritás elérésén kívül három további életfeladatot vagy krízismegoldást is megfogalmazott: 32 Az én differenciáltságának formálása. Ez az értékrendszer az önelfogadást és az önértékelés átrendezését jelenti, a bels értékekre, képességekre, megélt élettapasztalatokra helyezi a hangsúlyt. A karitatív, altruista tevékenységek végzése ugyancsak er sítheti az aktuális önértékelést. A test transzcendenciája szemben a testtel való túlzott foglalkozással. Ez a feladat különösen akkor válik fontossá, amikor súlyos betegség, fájdalom, kényelmetlenség és szenvedés kiszorítja az örö- 85
met, elégedettséget az ember életéb l. Hozzátartozik ehhez a feladathoz a pszichés és szociális funkciók er sítésére való lehet ségének felfedezése is (szellemi értékek felfedezése, a közeli családtagokkal való kapcsolatok rendezése, megbocsátás). Az én-állapot változásának elfogadása. Ez az én-központúságtól való elmozdulást, önz célokról való lemondást, a saját élet és halál tágabb perspektívába helyezését és elfogadását jelenti. Az eddigieket Bradstadter gondolatával foglalhatjuk össze. Eszerint az öregedés olyan komplex folyamat, amelybe beleszöv dik a megélt id, az egyéni élettapasztalatok és fontos befolyásoló tényez je az aktuális szociális kapcsolatok jellege is. 8 Az id s ember életében a vallás is jelent s szerepet játszhat. Allport több évtizede fogalmazta meg azt az elképzelését, mely szerint az érett hit áthatja az ember személyiségét, szerves része az életének, és számos módon befolyásolja azt. 1 Az azóta eltelt id ben több kutatás igazolta Allport állítását, és ma már általános egyetértés kezd kialakulni arról, hogy a vallásosság, vagy inkább a vallásosságban rejl hit pozitív hatást fejt ki az ember általános jóllétére, egészségére, személyiségének fejl désére. 4 A nagy különböz ségek mellett azonban az öregkori fejl désben, bels utazásban hasonlóságokat is felfedezhetünk, amelyek f ként a követelmények, az életfeladatok, a veszteségek, a megküzdést igényl szituációk hasonlóságából erednek. 8 Fontos öregkori életszerep a bölcs öreg szerepe. Baltes életpálya-kutató szerint a feln tt emberek életútjuk során min ségileg újfajta gondolkodást fejlesztenek ki, amit a szakért k szakmai tapasztalatához hasonlít és bölcsességnek nevez. Ez id skorra az addig megélt élettapasztalat bölcsességét jelenti. 5 A bölcsesség sajátos erény, képesség és magatartásmód, amely a múlt elfogadását, az élet folyamatának megértését, az élet egészének tágabb perspektívába emelését, a másik ember empátiás megértését, a megbántások megbocsátását, a jelentéktelen dolgokkal való foglalkozás elhagyását és az élet fontos dolgaira való figyelést jelenti. Baltes a bölcsességet szakértelemként írja le, arra utalva, hogy a bölcsességhez egy sajátos szakterület is tartozik, és ez a mindennapi élet. Hasonló módon foglalja össze Erikson az id skori bölcsességet. Elméletében ez azt az er t, az élet iránti elkötelezettséget jelenti, amely a felhalmozott tudással, az érett ítélettel és a mindent átfogó megértéssel társul. 2,16 Áttekintve a személyiségfejl dés id skorra vonatkozó elméleteit, mindegyikben megtaláljuk a következ fogalmakat: bölcsesség, az élettapasztalat gyakorlati hasznosítása, a fejl dés lehet sége. Ha az id s személy optimális módon tudja használni az életkora adta lehet ségeket, sikeres öregedésr l beszélhetünk. A sikeres öregedéshez pedig el lehet jutni például a fentebb említett Baltes-féle modell szerint, a funkciócsökkenés kompenzálása útján. Rowe és Kahn a sikeres öregedéshez vezet úton fontosnak tartja, hogy az id s személy tudjon kontrollt gyakorolni élete legfontosabb területei felett. Ilyen terület az egészséges és aktív életmód, amely segíti a mentális és fizikai állapot meg rzését, valamint a mindennapi életben való tevékeny részvétel. 37 Ezek a modellek nem térnek el a WHO által javasolt aktív öregedés fogalmától. A WHO megfogalmazása szerint ne csak ellátásra szoruló, a társadalomra teherként nehezed, passzív személyekként jelenjenek meg az id s emberek, hanem legyenek aktív közrem köd i úgy a mindennapi, mint a társadalmi életnek. Tehát a WHO ebbe a fogalomkörbe már bekapcsolja a társadalom felel sségét és fontos elemnek tartja azt a biztonságot, amelyet egészségi állapottól és szociális helyzett l függetlenül kellene nyújtani minden id skorú személynek, hogy méltó módon és védett környezetben élhessen. 48 Peck megállapításával lehet legegyszer bben összefoglalni az id skori személyiségfejl dést. A szerz szerint az akadályozott személyiségfejl dés az öregség elfogadásának hiányából ered, amely besz kíti az id s ember életterét, és saját személyiségének börtönébe zárja. Az id s ember fejl dése vagy jólléte azon múlik, hogy az öregséget ellenségnek tekinti-e és harcol ellene, vagy pedig tanítómesternek, akire hallgatni és akivel együttm ködni lehet. 32 Szociális és környezeti tényez k hatása és a szerepek változása Az emberi fejl dés során szerepek széles tárházat m ködtetjük (szituációs, foglalkozási, családi vagy privátszféra és pervazív szerepek). Id skorban is sok új helyzethez kell alkalmazkodni, s t el fordulhat, hogy az addig ismer s szituációban másként kezelik a személyt, ami azonnali és aktív alkalmazkodást kíván meg t le. A környezeti tényez k és a kognitív jellemz k kölcsönösen hatnak egymásra. A társadalmi változások, életforma, életmódváltások (például a nyugdíjba vonulás) által megélt tapasztalatok hatással lehetnek a kognitív fejl désre. Negatív hatással is bírhatnak a környezeti faktorok olyan esetekben, amikor a személy úgy érzi, nem tudja befolyásolni az eseményeket, vagy képtelen alkalmazkodni hozzájuk. Ilyenkor teljesen passzívvá válik, beletör dik a sorsába, tevékeny részvétel nélkül elt ri, elviseli a vele történteket. A pszichológia ezt nevezi a tanult tehetetlenség állapotának. 86
Az id s emberek életmin sége A sikeres öregedés összetev it elemezve feltétlenül említést érdemel az id s emberek életmin sége. A hagyományos, az egészségvizsgálati módszerek helyett egy átfogóbb, az életmin séget mér kérd ívet (WHOQOL-100 Quality of Life) fejlesztett ki a WHO, amelynek speciális változata, a WHOQOL-OLD az id skorúak életmin ségét vizsgálja. Mindkét kérd ív magyarországi adaptációját Kullmann Lajos és munkacsoportja végezte. 21,22 A kérd ív az alábbi hat tárgykör alapján, a vizsgálati személyek szubjektív véleményét rögzítve, határozza meg azok életmin ségét: fizikai egészség, pszichés funkciók, önállóság-függetlenség, szociális szféra, környezeti tényez k és a lelkiség. A WHOQOL-OLD kérd ívvel a 60 év feletti egészséges és nem egészséges személyeket vizsgálva a kapott eredményük: a jobb egészségi állapot, hangulat és önellátó képesség javítja az életmin séget. A jobb id södési attit d mellett kedvez bben ítélik meg a vizsgált személyek az életmin ségüket. Szignifikáns összefüggés van az egészségi állapot és a kérd ív többi paramétere (életkörülmények, szociális és anyagi helyzet) között. 46,47 Az állapotfelméréshez használható vizsgálati módszerek Tapasztalataink szerint állapotfelmérésre az interjúmódszerek t nnek alkalmasnak. A klinikai gyakorlatban használatos kérd ívek felvételénél több információt nyerhetünk, ha személyesen vesszük fel azokat (az id sek sokszor nehezen értik a becsl skálákat, el fordulhat látásprobléma stb.). Az önkitölt s kérd ív megterhel, hitelessége gyakran ellen rizhetetlen. Az interjúmódszereken kívül a projektív tesztek használatával kaphatunk még hiteles adatokat. Nem szabad figyelmen kívül hagyni, bizonyos esetekben, a hozzátartozók vagy küls megfigyel k beszámolóiból, megfigyeléseib l nyert információkat. A feln tt klinikai pszichológiában alkalmazott tesztek szinte kivétel nélkül használhatók az id s személyeknél, de ne gondolkozzunk általános tesztbattériában, hanem mindig egyénre szabottan és minél komplexebb összeállításban dolgozzunk a vizsgáló módszerekkel. Csak felsorolásként, a teljesség igénye nélkül, említjük az orvosi és pszichológiai gyakorlatban alkalmazható, jól bevált és viszonylag rövid id alatt felvehet és kiértékelhet mér módszereket. 34,40 Klinikai szakpszichológus, pszichológus, orvos, ápolószemélyzet vehet részt az egyes skálák felvételénél, természetesen a szakmai kompetenciák maximális betartásával. Pszichodiagnosztikai eljárások: Lüscher-teszt, 25 Rorschach-próba, 26 Rosenzweig-féle frusztrációs teszt (PFT), 39 TAT projektív próba. 27 Demencia, kognitív zavar esetén: MAWI, 23 Mini-Mental State, 43 Raven-féle intelligenciavizsgáló eljárás. 41 A személyiség strukturális feltárására: MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory). 3 Hangulatzavar esetén: Hamilton Depressziót Becsl Skála, Hamilton Szorongást Becsl Skála, 18,19,36 Rövid Geriátriai Depresszió Skála (GDS), 42 Beck-féle Reménytelenség Skála. 43 Rövidített Beck depresszió kérd ív (BDI). 6,7 Érzelmi állapot mérésére: Szociális és Emocionális Intelligencia Teszt (SZEMIQ), 30 DES (Differential Emotions Scale). 31 Pszichoterápiás módszerek Sokáig tartotta magát Freud állítása nyomán az a nézet, hogy a pszichoanalízis 50 év felett már nem hatékony. Jung érdemeinek egyike, hogy rámutatott arra, az ember életútjának középs szakaszában feler södik személyiségének kiteljesedésére irányuló szükséglete, és kidolgozta az individualizációs folyamat fogalmát. Jelen ismereteink birtokában elmondhatjuk, hogy valamennyi pszichoterápiás módszer, a kognitív magatartásterápiáktól kezdve a transzperszonális pszichoterápiáig megfelel en kiválasztva, alkalmazható az id s személyekkel való munkában. Az id s emberek általában szívesen vesznek részt a terápiában, ami azért is örvendetes, mert a pszichofarmakonokra való egyéni reagálás nagyon eltér lehet és ez megnehezíti a gyógyszeres kezelés hatékonyságát. Részletes klinikai protokoll Pék Gy z tanulmányában található. 34 Befejezés megvitatás Egy adott civilizáció értéke lemérhet azon, hogy milyen értelmet kölcsönöz a teljes életciklusnak. A teljes életciklus pedig magában foglalja az id skort is, tehát feltehetjük a kérdést: milyen a társadalom id spolitikája? Amit a gerontopszichológia ennek a kérdésnek a megválaszolásához hozzátehet, az az egészséges öregedéshez elvezet folyamatok megismerése és pozitívumainak támogatása. A geriátria területén dolgozó pszichológus munkája nem sz kíthet le a pszichiátriai kórképek diagnosztizálására és azok pszichoterápiájára, hanem mind a rehabilitációban, mind a szociális szférában arra kell törekedenie, hogy a normál módon zajló öregedés folyamatában nyújtson szakmai segítséget. Konkrét feladataink lehetnek: a sikeres én-integráció megoldása, a kognitív hatékonyság meg rzése, a társadalmi szerepváltás támogatása, 87
a személyiségfejl dés útjainak biztosítása és tudatosítása, az egyéni aktivitás min ségének és er sségének növelése, az affektivitás pozitívvá tétele, az életút feldolgozása, a szociális kapcsolatok besz külésének megakadályozása, a feleslegesség érzésének csökkentése, fejlett életmin ség biztosítása, az önreflexió fejlesztése. 88
89