Igénybevételi eljárás rendjérıl I. Bevezetés: Az eljárásrend kidolgozásának célja, hogy a 2008. 01.01-tıl érvényes jogszabályi elıírások maradéktalan betartása mellett szabályszerően lehessen a kérelmeket fogadni valamint, hogy a már várakozó és a leendı ellátást igénybe vevık és hozzátartozóik tájékoztatása korrekt módon történjen meg. Az eljárásrend kidolgozása a következı jogszabályok alapján történt: 1993. évi III. törvény a szociális igazgatásról és szociális ellátásról 9/1999.(XI.24.) SZCSM rendelet a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételérıl 29/1993.( II.17.) Korm. Rendelet a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások térítési díjairól 36/2007.(XII.22.) SZMM rendelet a gondozási szükséglet, valamint az egészségi állapoton alapuló szociális rászorultság vizsgálatának és igazolásának részletes szabályairól 213/2007 (VIII. 7.) Korm. rendelet az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértıi Intézetrıl, valamint eljárásának részletes szabályairól 2007.évi I. Szmtv. 30/1993.(VIII.1.) Fıv. Kgy.rendelet a Fıvárosi Önkormányzat fenntartásában lévı személyes gondoskodást nyújtó szakosított szociális intézmények formáiról, azok igénybevételérıl Az intézmény szabályzatai Igazgatói utasítások Szociális és mentálhigiénés protokoll II. Tájékoztatás: A tájékoztatás célja hogy a mentálhigiénés csoport tagjai a telefonon, vagy személyesen érdeklıdık (a kérelmezı idıs ember, és/vagy hozzátartozója) részére teljes körő, érthetı tájékoztatást nyújtáson a szociális ellátórendszer hozzáférhetıségérıl, az igénybevétel feltételeirıl, annak menetérıl, valamint a saját intézmény helyi adottságairól. (lsd. Szociális és mentálhigiénés protokoll) Fıvárosi Önkormányzat fenntartásában mőködı intézményként a tájékoztatás részben a Felvételt Elıkészítı Csoport feladata is, valamint az igénybevételhez
szükséges Kérelmet (9/1999.(XI.24.) SzCsM rendelet szerint) itt kell benyújtania az ellátást igénylınek és vagy törvényes képviselıjének. III. Igénybevétel: A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevétele önkéntes, az ellátást igénylı, illetve törvényes képviselıje kérelmére, indítványára történik. Ha az ellátást igénylı személy cselekvıképtelen, a kérelmet az érintett személy véleményét lehetıség szerint figyelembe véve a törvényes képviselıje terjeszti elı. A korlátozottan cselekvıképes személy a kérelmét, indítványát a törvényes képviselıjének beleegyezésével vagy ha e tekintetben a bíróság a cselekvıképességét nem korlátozta önállóan terjesztheti elı. Ha a törvényes képviselı ideiglenes gondnok, intézményi elhelyezésre vonatkozó kérelméhez, indítványához a gyámhivatal elızetes jóváhagyása szükséges. A Fıvárosi Önkormányzat Idısek Otthonába kérelmet nyújthat be a fıváros területén bejelentett lakó vagy tartózkodási hellyel rendelkezı magyar állampolgár, a bevándorolt és a letelepedett, a hontalan, valamint a magyar hatóság által menekültként elismert személy. Ezen kívül a szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkezı személyek beutazásáról és tartózkodásáról szóló 2007. évi I. törvény (a továbbiakban: Szmtv.) szerint a szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkezı személy, amennyiben az ellátás igénylésének idıpontjában az Szmtv.-ben meghatározottak szerint a szabad mozgás és a három hónapot meghaladó tartózkodási jogát a Magyar Köztársaság területén gyakorolja és a fıváros területén bejelentett lakóhellyel rendelkezik. 2008. január 1.-tıl az idısek otthonába nem vehetı fel csak az a személy, (kivéve az igénylıvel legalább1 éve együtt élı házastársa, élettársa, testvére és fogyatékos közeli hozzátartozója) akinek gondozási szükséglete a napi 4 órát meghaladja. Ez érvényes a várakozókra is, így a várakozókat - a nyilvántartott kérelmek sorrendjében - fokozatosan szükséges felkészíteni a vizsgálatra. Az 1993.évi III.tv. 68. szerint (1) Az idısek otthonában a 68/A. (3) bekezdésében meghatározott gondozási szükséglettel rendelkezı, de rendszeres fekvıbeteg-gyógyintézeti kezelést nem igénylı, a rá irányadó öregségi nyugdíjkorhatárt betöltött személy látható el. 2
(2) Az idısek otthonában a 18. életévét betöltött, betegsége vagy fogyatékossága miatt önmagáról gondoskodni nem képes, a 68/A. (3) bekezdése szerinti gondozási szükséglettel rendelkezı személy is ellátható, ha ellátása más típusú, ápolást-gondozást nyújtó intézményben nem biztosítható. (3) Ha az (1) és (2) bekezdésben említett személy pszichiátriai vagy szenvedélybetegségben szenved, ellátásáról más intézmény keretében kell elkülönítetten gondoskodni. (4) Az idısek otthonán belül külön gondozási egységben vagy csoportban kell ellátni azt a személyt, akinél a külön jogszabályban meghatározott szerv a demencia körébe tartozó középsúlyos vagy súlyos kórképet állapít meg. (5) Idısek otthonába az (1) bekezdés szerinti személlyel az ellátás igénylésekor legalább egy éve együtt élı házastársa, élettársa, testvére és fogyatékos közeli hozzátartozója a 68/A. (3) bekezdésében meghatározott gondozási szükséglet hiányában is felvehetı. Az idısotthoni ellátás, az új ellátottak esetén (várakozók, új kérelmezık, akik 2008. január 1. után kerülnek elhelyezésre) csak a meghatározott gondozási szükséglet fennállása esetén nyújthatók. A gondozási szükségletet az önellátási képesség hiánya alapozza meg, így vizsgálandó az egészségi állapot, az ápolásra való rászorulás és az önkiszolgálási képesség. A vizsgálat lebonyolítását végzı szerv kormányrendeletben, a vizsgálati szempontok miniszteri rendeletben kerülnek részletesen meghatározásra. 68/A. (1) Az idısotthoni ellátás iránti kérelem alapján az intézményvezetı kezdeményezi az ellátást igénylı gondozási szükségletének vizsgálatát a szociális szakértıi szervnél. Beutaló határozat esetében a vizsgálatot a beutaló szerv kezdeményezi a határozat hozatalát megelızıen, ebben az esetben az intézményvezetı e szerinti feladatait a beutaló szerv látja el. (2) A szociális szakértıi szerv a gondozási szükségletet külön jogszabályban meghatározottak szerint megvizsgálja és kötelezı erejő szakvéleményt ad a napi gondozási szükséglet mértékérıl, illetve a külön jogszabály szerinti körülményekrıl. (3) Idısotthoni ellátás napi 4 órát meghaladó, illetve a külön jogszabályban meghatározott egyéb körülményeken alapuló gondozási szükségletet igazoló szakvélemény alapján nyújtható. III. 1. Kérelmek nyilvántartásba vétele, Várakozók nyilvántartása Meghatározás: A nyilvántartás az intézménybe elhelyezési kérelmet benyújtó ellátást igénylık adatait, s a kérelem folyamat útvonalát tartalmazza. Célja: A kérelmek beérkezési idejét tükrözı pontos kronológia. 3
Határidı: Az iktatást követı nap Személyi feltétel: - szociális szervezı Tárgyi feltételek: - az intézmény vezetıje által hitelesített, sorszámozott füzet - megfelelı számítógépes programok (Sz2000, SZIIR) - formanyomtatvány, íróeszköz Munkafolyamat: Új kérelem esetében: A kérelmet tartalmazó összes irat kézhezvétele napján - melyet az intézmény vezetıje utasításával ellátva továbbíttatott a mentálhigiénés csoportnak - a kérelem nyilvántartásba vétele, (kézi nyilvántartás, elılap kitöltése, valamint az Sz2000 és a SZIIR programjaiban). - Amennyiben az idısotthoni ellátás biztosításának egyértelmően kizáró oka van (Sztv. 68 (3) pszichiátriai megbetegedés, szenvedélybetegség), - s azt az intézmény vezetıje dokumentálta - a kérelmezı értesítése írásban kérelmének elutasításáról a jogorvoslati lehetıség megjelölésével. - Egyéb esetben a kérelmezı és vagy törvényes képviselıje értesítése írásban a kérelem nyilvántartásba vételérıl, az elıgondozás I. ütemének idıpontjáról, mely elvégzendı soron kívüli kérelem esetében 5, egyéb esetben 20 napon belül. Az elıgondozás idıpontja szükség esetén egyeztethetı telefonon a kérelmezı és vagy törvényes képviselıvel, hozzátartozóval, szociális munkással is. - Az elıgondozás tapasztalatainak rögzítése a nyilvántartásokban, bemutatása az intézmény vezetıjének. Komplett iratanyag érkezése esetén: - Amennyiben a kérelem tartalmazza az idısotthoni ellátáshoz szükséges gondozási szükséglet megállapítást, a jövedelem és vagyonnyilatkozatot, - az elıgondozást végzı munkatárs értesítése az elıgondozási feladatok elvégzése érdekében - a kérelmezı értesítése a kérelem nyilvántartásba vételérıl, s az elıgondozás I. ütemének idıpontjáról - Az elıgondozás tapasztalatainak rögzítése a nyilvántartásokban, bemutatása az intézmény vezetıjének. - Amennyiben az idısotthoni ellátás biztosításának nincs kizáró oka, a kérelem a várakozói sorba kerül. 4
- A kérelmezı tájékoztatása írásban, hogy a várakozók között sorrendben hányadik helyen áll, mikorra várható az ellátás igénybevételének idıpontja. - Jegyzıi jövedelemigazolás megkérése, ennek rögzítése a kézi nyilvántartásban, valamint a jegyzıi jövedelemigazolás megérkezését is szükséges ugyan itt rögzíteni. Kérelem iratanyag érkezése, valamint a már várakozók esetén: - a kérelmezı és vagy törvényes képviselıje értesítése a kérelme nyilvántartásba vételérıl, s az elıgondozás I. ütemének idıpontjáról. - a várakozók felülvizsgálata az év elején megtörtént, azonban az ı gondozási szükséglet megállapítás kérelmüket ütemezetten kell küldeni a szakértı szervhez. Az ütemezés az éves tapasztalati adatok alapján várhatóan megüresedı férıhelyek ütemében, telephelyenként és nemenként kell ütemezni, kb. 2 hónap rátartással, s így kell a várakozókat értesíteni az elıgondozás I. ütemérıl. Abban az esetben ahol ez a várakozó egészségi állapota megengedi, a csatolandó dokumentációk bekérhetık. - Az elıgondozást végzı munkatárs értesítése az elıgondozási feladatok elvégzése érdekében. III. 2. Elıgondozás I. Az elıgondozás I. szakasza kiterjed az ellátott, ill. törvényes képviselıje részére szóló teljes körő tájékoztatásra - különös tekintettel az új igénybevételi eljárásra, az ellátások célzottabbá tételére - a gondozási szükséglet vizsgálatára irányuló kérelem kitöltésében való segítségnyújtásra, esetleg a szükséges iratok beszerzésében való segítségnyújtásra. Ezek a dokumentumok a következık lehetnek: személyi igazolvány másolata, zárójelentések, orvosi iratok - szakvélemények, Fot.(hallásfogyatékos vagy egyéb ok miatt, vakok személyi járadékában részesül, I-II. csoportú rokkant nyugdíjas, baleseti járadékos, 100%-os rokkant, 80%-os egészségkárosodott ) - ezekrıl folyósítási igazolás, szakvélemény. - Amennyiben a gondozási szükséglet megállapításához jegyzıi igazolásra van szükség,(hogy a kérelmezı részére nem biztosított a házi segítségnyújtás, vagy rosszak a lakáskörülményei) a nyilvántartást vezetı írásban megkéri a jegyzıi igazolást, s ezt rögzíti a kézi nyilvántartásban. 5
- A gondozási szükséglet megállapítására irányuló kérelmet, annak mellékleteit megküldi az illetékes regionális ORSZI-nak (Bp. Vajda Péter u 10/b) s ezt rögzíti a kézi nyilvántartásban. - A szakvélemény beérkezését követıen annak tényét rögzíti a kézi nyilvántartásban. Szakvélemény: - Ha a szakvélemény szerint a kérelmezı gondozási szükséglete nem haladja meg a napi 4 órát, és az idısotthoni elhelyezést a külön jogszabályban meghatározott egyéb körülmények sem indokolják, az ellátást igénylıt, illetve törvényes képviselıjét írásban tájékoztatja a házi segítségnyújtás igénybevételének lehetıségérıl és a szakvéleményt részére megküldi, s másolatát az ellátást igénylı lakóhelye, illetve tartózkodási helye szerinti települési önkormányzatnak továbbítja. - Ha a szakvélemény szerint a kérelmezı gondozási szükséglete meghaladja a napi 4 órát, illetve az egyéb körülményeken alapuló gondozási szükségletet igazoló szakvélemény szerint fennáll, errıl írásban tájékoztatja a kérelmezıt, illetve törvényes képviselıjét, valamint a kérelem nyilvántartásba vételérıl, s a várakozói sorban állásáról. - Az elıgondozást végzı munkatárs beszerzi a kérelmezı jövedelemnyilatkozatát, az azt bizonyító dokumentum fénymásolatát (pl, nyugdíj szelvény, nyugdíjértesítı) és a vagyonnyilatkozatát, melynek minden pontját ki kell tölteni. - Jegyzıi jövedelemigazolás megkérése, ennek rögzítése a kézi nyilvántartásban, valamint a jegyzıi jövedelemigazolás megérkezését is. Jövedelemvizsgálat: Idısotthoni ellátás esetén - 2008. január 1-jétıl új szabály szerint - vagyonként kell figyelembe venni az ellátás igénylésének idıpontjában az ellátást igénylı tulajdonában álló ingatlant, valamint az ıt illetı hasznosítható, ingatlanon fennálló vagyoni értékő jogot, illetve az ellátás igénylését megelızı 18 hónapban ingyenesen átruházott ingatlant, ha azok együttes forgalmi értéke az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a harmincszorosát meghaladja. Osztatlan közös tulajdon esetén a tulajdoni hányadot kell figyelembe venni. Jövedelemként a vagyon együttes értékének az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a negyvenszeresét meghaladó részét kell figyelembe venni - ezt 96 hónapra elosztva kell meghatározni. Amennyiben az új elhelyezettek esetén a vagyont is figyelembe veszik a jövedelemvizsgálatnál és késıbb a térítési díj megállapításánál, akkor költıpénzként legalább a nyugdíjminimum 30%-át (8.550,- Ft) és nem az egyébként szokásos 20%-át kell biztosítani. 6
- A kérelmezıvel kapcsolatos további történéseket (Elıgondozás II, behívás idıpontja stb.) jogszabályi elıírás szerint kell a nyilvántartásban rögzíteni. Ezek eljárásrendjét a szociális/mentálhigiénés protokoll tartalmazza. Ellenırzi: Intézményvezetı Mentálhigiénés csoportvezetı Budapest, 2008. július 15. Dikter Tiborné intézményvezetı Mellékletek: - Elılap kérelem nyilvántartásához - Kérelem gondozási szükséglet megállapításához - Elıgondozás I. - Jövedelem nyilatkozat - Vagyonnyilatkozat - Elıgondozás II. - Értesítés férıhely elfoglalásáról - Megállapodás tervezet 7
Kérelem nyilvántartása ( iktatás: ) Intézmény: Név: Elsı helyen álló intézmény: Kézi nyilvántartási szám: Várakozó kód: Tartózkodási hely: Hozzátartozó: Sk. NSK. GSZ kérelem ORSZI-hoz: ORSZI Szakvélemény vissza: Jegyzıi jöv.igazolás kérése: Jegyzıi jöv. igazolás vissza: Elıgondozás I.: Ellátási szint: SZIIR felvitel ideje: Kérelem megszőnésének oka Elutasítás oka A/A ideje SZIIR-bıl kivéve: Elıgondozás II.: Behívás idıpontja: Fogadó telephely Bejköltözött: Elıgondozás miatt kiszólva: Felülvizsgálatok ideje: 8
2. számú melléklet a 36/2007. (XII. 22.) SZMM rendelethez Kérelem gondozási szükséglet megállapításához 1. Személyes adatok A személyes gondoskodást igénylı neve (születési neve): Születési helye, ideje: TAJ-szám: Lakcíme vagy tartózkodási helye: Törvényes képviselıjének neve, elérhetısége: Az ellátást igénylı egyedül él 2. Igényelt személyes gondoskodási forma Házi segítségnyújtás Idısotthoni ellátás Soron kívüli elhelyezés indokolt 3. Az idısotthoni ellátás igénybevételéhez szükséges gondozási szükséglet megállapítását a rendelet 4. (1) bekezdésében meghatározott egyéb körülmény alapján kérem 3.1. a demencia kórkép legalább középsúlyos fokozata 3.2. az ellátást igénylı egyedül él, nyolcvanadik életévét betöltötte, és a települési önkormányzat gondozási szükséglete ellenére részére házi segítségnyújtást nem biztosít 3.3. az ellátást igénylı egyedül él, hetvenedik életévét betöltötte, és lakóhelye közmőves vízellátás vagy közmőves villamosenergia-ellátás nélküli ingatlan 3.4. az ellátást igénylı egyedül él, és hallási fogyatékosként fogyatékossági támogatásban vagy vakok személyi járadékában részesül 3.5 az ellátást igénylı egyedül él, a hallási fogyatékosságon kívüli okból fogyatékossági támogatásban részesül, és az ORSZI, illetve jogelıdje szakértıi bizottságának szakvéleménye az önkiszolgálási képességének hiányát állapította meg 3.6. az ellátást igénylı egyedül él, és I. rokkantsági csoportba tartozó rokkantsági nyugdíjban, baleseti rokkantsági nyugdíjban, illetve rokkantsági járadékban részesül 3.7. az ellátást igénylı egyedül él, és munkaképességét 100%-ban elvesztette, illetve legalább 80%-os mértékő egészségkárosodást szenvedett, és az ORSZI, illetve jogelıdje szakértıi bizottságának szakvéleménye az önkiszolgálási képességének hiányát állapította meg 4. A gondozási szükséglet mértékével kapcsolatos adatok [2] [] Akkor kell kitölteni, ha a gondozási szükséglet megállapítását nem a 3. pont alapján kérik. A kérelemhez mellékelni kell az igénylı gondozási szükségletének megítélését szolgáló leletek és szakvélemények másolatát. 9
4.1. A személyes gondoskodást igénylı ismert betegségei 4.2. A személyes gondoskodást igénylı önkiszolgálási képességét befolyásoló egyéb tényezık:(szociális körülmények, lakhatás, életvitel stb) 4.3.A személyes gondoskodást igénylı gondozási szükségletét befolyásoló életkörülményei. 4.4. Hozzájárulok a gondozási szükségletem lakóhelyemen (tartózkodási helyemen) történı vizsgálatához.... Személyes gondoskodást igénylı vagy törvényes képviselıje aláírása 5. A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 63. -ának (4) bekezdése / 68/A. -ának (1) bekezdése alapján kérelmezem a személyes gondoskodást igénylı gondozási szükségletének vizsgálatát. Budapest, 2008.... Intézményvezetı aláírása (jegyzı vagy beutaló szerv vezetı) 10
Elıgondozási adatlap I. Név: 1. Felvétel helye: Ideje: Kitöltési segédlet 2. Az ellátást igénybevevı adatai: a.) név: b.) leánykori név: c.) anyja neve: d.) születési helye: idıpontja: e.) lakcím: f.) családi helyzete: Egyedül él, Családjával él, Házastársával él, Különélı, egyéb g.) családi állapota: Nıtlen, Hajadon, Házas, Elvált, Élettárs, Özvegy h.) iskolai végzettsége: 8 általános alatt, 8 általános, Szakmunkásképzı, Középiskola, Fıiskola, Egyetem i.) foglalkozása: 3. Lakáskörülményekre vonatkozó adatok: a.) lakás tulajdoni jellege: b.) lakókörnyezet minısége: c.) lakás állapota: Saját, Résztulajdonos, Fıbérlı, Albérlı, Nincs lakása, Szívességi lakáshasználó Családi ház, Lakótelep régi, Lakótelep új, Egyéb Jó, Megfelelı, Javításra szorul, Felújításra szorul, Életveszélyes 4.) Családi körülményekre vonatkozó adatok: a.) Legközelebbi hozzátartozó Jogállása Név: Cím: Telefon: Házastárs vagy élettárs, Gyermek, Szülı, Testvér, Nagyszülı, Unoka, Nem vér szerint rokon 11
b.) Közös háztartásba élı, gondoskodásra szoruló hozzátartozó: (Ha van, akkor ikszelje be a négyzetet) Jogállása: Név: Cím: Telefon: Házastárs vagy élettárs, Gyermek, Szülı, Testvér, Nagyszülı, Unoka, Nem vér szerinti rokon 5.) Szociális helyzetére vonatkozó adatok: részesült-e az igénybevételt megelızı 6 hónapon belül: (jelölje x-szel az igénybe vett szolgáltatásokat) a.) nappali ellátásban: b.) étkeztetésben c.) házi segítségnyújtásban: d.) otthonápolásban: e.) családsegítésben: f.) pénzbeli vagy természetbeli szociális segélyben: g.) átmeneti otthoni elhelyezésben: 6.) Egészségi állapotára vonatkozó gondozói vélemény: a.) mozgásképesség: b.) érzelmi állapot: c.) segédeszköz használata: (Jelölje x-szel a használt segédeszközöket) Támbotot, mankót használ: Járókeretet használ: Kerekesszéket használ: Szemüveget használ: Kontaktlencsét használ: Hallókészüléket használ: Mőfogsort használ: Egyéb, éspedig: d.) szenzoros funkciók: hallás: látás: szaglás: íz érzés: e.) magatartás: f.) kommunikációs készség Járóképes, Segédeszközt használ, Ágyhoz kötött Nyugodt, Szorong, Agresszív, Fél, Depressziós, Aphatias, Öngyilkossági kísérlet, Öngyilkosság, Egyéb Normális, Siket, Egyéb, Csökkent (jobb/bal/mindkét oldal) Normális, Vak, Egyéb, Csökkent (jobb/bal/mindkét oldal) Jó, Csökkent, Szagérzékeny, Nem érez Jó, Csökkent, Nem érez Magányos, Aktív, Passzív, Hyperaktív Verbális jó vagy rossz, Nonverbális jó vagy rossz g.)egyéb megjegyzések: 12
7. Fogyatékos személyeket ellátó intézmény, pszichiátriai betegeket betegeket ellátó intézmény, szenvedélybetegek otthona esetében: a.)cselekvıképességet érintı gondnokság alatt áll-e: (Jelölje x-szel, ha igen. Ez esetben az alábbi adatokat töltse ki.) gondnok neve: gondnok címe: gondnokság hatálya: gondnokság típusa: gondnokság oka: 8. A háziorvos, kezelıorvos megjegyzései: Kizáró, Korlátozó Ideiglenes, Végleges 9. A rendeletben elıírt kapcsolatfelvétel ideje, módja: a.) a szociális ellátást biztosító személlyel, intézménnyel b.) települési önkormányzattal c.) háziorvossal, kezelıorvossal d.) gyámhivatallal e.) törvényes képviselıvel, hozzátartozóval Folyamatos vagy konkrét dátum Dátum Dátum Dátum Dátum 10.Az elıgondozást végzı személy összegzı véleménye: a.) Javasolható az intézményi felvétel: Igen: Nem: Kiegészítı javaslat: a1.) Ha igen, akkor milyen intézmény típusba Idısek otthona, Pszichiátriai betegek otthona, Fogyatékosok otthona, Szenvedélybetegek otthona a2.) Amennyiben nem, ennek oka: b.) Javasolható-e a soron kívüli elhelyezés: Igen: Nem: Kiegészítı javaslat: b1.) Ha igen, akkor az elhelyezés sürgısségére vonatkozó indok: c.) Más szolgáltatás, ellátás kezdeményezése: c1.) Ennek oka: Az elıgondozást végzı személy neve, aláírása: 13
Jövedelemnyilatkozat Az ellátást kérelmezı személyre vonatkozó személyi adatok: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap: Lakcím: település:...utca/házszám:...ir.szám:... (itt azt a lakcímet vagy tartózkodási címet kell megjelölni, ahol a kérelmezı életvitelszerően tartózkodik) Telefonszám (nem kötelezı megadni):... A személyes gondoskodást nyújtó alapszolgáltatás, illetve szakosított ellátás esetén: 1. az ellátást igénylı rendszeres (bruttó) havi jövedelme: 1.1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó: 1.2. Társas és egyéni vállalkozásból, ıstermelıi, illetve szellemi és más önálló tevékenységbıl származó: 1.3. Alkalmi munkavégzésbıl származó: 1.4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: 1.5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: Amennyiben az erre vonatkozó igazolás beszerzését hivatalból kéri, az ellátást folyósító szerv neve és címe: 1.6. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerő rendszeres szociális ellátások: 1.7. Egyéb jövedelem: 2. összes (nettó) havi jövedelem: Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejőleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történı felhasználásához. Dátum: Az ellátást igénybe vevı (törvényes képviselı) aláírása: 14
Vagyonnyilatkozat tartós bentlakásos idısotthoni ellátás kérelmezése esetén A nyilatkozó személyi adatai Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap: Lakóhely: Tartózkodási hely: A nyilatkozó vagyona 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon címe:.... város/község... út/utca...... hsz., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelı aláhúzandó) 2. Üdülıtulajdon és üdülıtelek-tulajdon címe:... város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon megnevezése (zártkerti építmény, mőhely, üzlet, mőterem, rendelı, garázs stb.):... címe:... város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft 4. Termıföldtulajdon megnevezése:... címe:... város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft 5. 18 hónapon belül ingyenesen átruházott ingatlan címe...város/község... út/utca...hsz., alapterülete...m², tulajdoni hányad..., az átruházás ideje... Becsült forgalmi érték:*...ft 6. Ingatlanhoz kötıdı vagyoni értékő jog: A kapcsolódó ingatlan megnevezése...címe:......város/község...út/utca...hsz. A vagyoni értékő jog megnevezése: haszonélvezeti, használati, földhasználati, lakáshasználati, haszonbérleti, bérleti, jelzálogjog, egyéb.** Becsült forgalmi érték:*...ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplı adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történı felhasználásához, kezeléséhez. Kelt:... év... hó... nap... Kérelmezı/ törvényes képviselı aláírása 15
Elıgondozási adatlap II. 1. Felvétel helye, ideje: 2. Az ellátást igénybe vevı neve, lakcíme: ( honnan költözik be?) 3. Az otthonba kerülés módja: a)beutalás b)soron kívüli elhelyezés c)áthelyezés d)intézményvezetı felvétel (FECS) 4. Beköltözés módja: Segítség szükséges-e: Ha igen, milyen típusú: 5. Milyen segítségnyújtást igényel: 6. Az intézménnyel kapcsolatos elvárásai: -ellátás, - fızési lehetıség, - orvosi felügyelet, -könyvtár, -könyvtár, -sportolási lehetıség, - társalgó, - foglalkozatás, - média szolgáltatás, -egyéb 7. Elhelyezéssel kapcsolatos kérése: ( elhelyezési igény: betegszoba, férıhely igény? ágyas?) 8. Életvitele, jellemzı szokásai: 9. Szabadidı eltöltésének módja: Olvasás, tv nézés, rádió, CD, keresztrelytvény., kézimunka, barkácsolás, séta, játék, egyéb, kötés, horgolás, makramé, magyar kártya, francia kártya, társas játék, kvíz játék, sakk, dominó, kirándulás, nem érdekli, nem képes tevékenység végzésére, beszélgetés, kertészkedés, múzeumszínház-újságírás, pihenés, rajzolás-festés, önkéntes munka 1 Számozását módosította és szövegét megállapította: 45/2003.(IX.19.)Fıv.Kgy. rendelet 41 (2),4.számú melléklet. Hatályos 2003.IX.19-tıl 10. Kapcsolatteremtı képessége: ( magányos, aktív, passzív) 11. Látogatók várható száma, látogatás gyakorisága: 12. Saját ruházattal rendelkezik-e: ( sok, átlagos, kevés, nincs, saját, sajátot + intézetit használ, intézetit használ 13. Milyen tárgyakat kíván magával vinni beköltözésekor: 16
Bútor, média eszközök, háztartási eszköz, közlekedési eszköz, elektromos kisgép, számítógép, segédeszköz 14. Esetleges eltávozásra vonatkozó igény: 15. Vallásgyakorlásra vonatkozó igény: 16. Az igénylınek a beköltözés idıpontjára vonatkozó nyilatkozata: 17. Egyéb, a beköltözéssel kapcsolatos megjegyzés: ( behívás idıpontja): Az elıgondozást végzı személy neve, aláírása: 17
Értesítés férıhely elfoglalásáról Ügyiratszám: / Ügyintézı: Tárgy: behívása. részére Budapest Örömmel értesítjük, hogy a kerületi Polgármesteri Hivatal beutaló határozata ill. a FECS-hez beadott kérelme alapján férıhelyét a Budapest, VII. Dózsa György út 82/b szám alatti otthonunkban elfoglalhatja. Kérjük szíveskedjen értesíteni az intézet gondozási csoportját, hogy melyik napon (nyolc napon belül) kíván új otthonába beköltözni. Amennyiben beköltözésének bármilyen akadálya van, kérjük arról is értesítsen minket (T.: 343-4134).Tájékoztatjuk, hogy amennyiben férıhelyét 8 napon belül nem foglalja el, illetve az otthonban Ön vagy hozzátartozója nem jelentkezik, úgy kérelmét megszüntetjük. Beköltözésekor kérjük, hogy az alábbiakat szíveskedjen magával hozni: - érvényes személyi igazolvány, - utolsó havi nyugdíjszelvény, vagy más, jövedelmét igazoló papír - családi állapotot igazoló okmányok (születési, házassági, halotti anyakönyvi kivonat, válóperi végzés, stb.) TB kártya, nyilvántartó kartonja az eddigi háziorvosától abban az esetben, ha a továbbiakban az intézet orvosát kívánja igénybe venni, - kórházi zárójelentések, - közgyógyellátási igazolványát (amennyiben van) - amennyiben különleges gyógyászati segédeszközre vagy gyógyszerre van szüksége, az erre vonatkozó szakorvosi javaslatokat kezelıorvosától kérjük beszerezni, - 3 hónapnál nem régebbi negatív tüdı, széklet vizsgálati eredményét, valamint igazolást háziorvosától, hogy fertızı betegségben nem szenved. Ezen igazolások nélkül nem költözhet be az otthonba! - Incontinencia betét használata esetén szakorvosi javaslatot kérünk! Az intézmény lakói és dolgozói szeretettel várják! Budapest, 2008. Intézményvezetı 18
12/2008.(III.12.) Fıv.Kgy. rendelet 3.sz. melléklete 6.számú melléklet a 30(1993.(VIII.1.) Fıv.Kgy. rendelethez MEGÁLLAPODÁS a személyes gondoskodást nyújtó tartós bentlakásos szociális intézményekbe 2001. január 1. elıtt beutalt és 2001. január 1-jét követıen felvett ellátottakkal. A Fıvárosi Önkormányzat fenntartásában lévı Fıvárosi Önkormányzat 1071 Budapest Dózsa György út 82/b szám alatti Idısek Otthona, képviselıje: Pesti Györgyné (továbbiakban: Ellátó), és..(születési hely, év, hó, nap........anyja neve leánykori név:.. lakcím:......) (továbbiakban: Ellátott) között a 30/1993. (VIII.1.) Fıv. Kgy. Rendelet (továbbiakban: Rendelet) 5/A (6) alapján az alábbi megállapodás jön létre: Ellátó és Ellátott egymással megállapodást kötnek az alábbiak szerint: 1/a. Ellátó és Ellátott megállapítják, hogy Ellátott -i felvétele a Budapest Fıváros.. ker. Önkormányzat számú, -én kelt (határozott idıre.. év,. hó, napig, vagy határozatlan idıre) beutaló határozata alapján történt. 1/b. Ellátó és Ellátott megállapítják, hogy Ellátott kérelmet nyújtott be a személy gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételére, amelynek alapján Ellátó a szám alatti intézménybe -tól (év, hó, nap) (határozott idıre.. év,.. hó. napig vagy határozatlan idıre) férıhelyet biztosít Ellátott számára. 2. Ellátó kötelezettséget vállal arra, hogy az intézményben a mindenkori hatályos jogszabályoknak és az e szerzıdés mellékletét képezı Házirendnek megfelelı szolgáltatásokat nyújtja. Az ellátás keretében biztosít napi legalább háromszori étkezést, ennek keretében orvosi javaslat esetén diétát, szükség szerinti ruházattal, illetve textíliával való ellátást, mentális gondozást, és lakhatást. Egészségügyi ellátásként gondoskodik a jogszabályban meghatározott idıtartamú orvosi ellátásról, egészségügyi tanácsadásról, szőrésrıl, az orvos által elrendelt vizsgálat elvégzésérıl, a szakorvosi ellátáshoz való hozzájutásról, az egészségi állapot rendszeres ellenırzésérıl. Az ellátást igénybevevı részére az egészségi állapot javításához vagy szinten tartáshoz szükséges alapgyógyszereket az intézmény - a külön jogszabályban meghatározottak szerint térítésmentesen biztosítja. Ahol az Ellátott nem cselekvıképes, ott a törvényes képviselı vagy a kirendelt gondnok köt szerzıdést. A 2001. január 1. elıtt beutalt Ellátottakkal kötendı szerzıdésbe kell beleírni. A 2001. január 1. után az intézményvezetı által felvett Ellátottakkal kötendı szerzıdésbe kell beleírni. 19
Ezen túlmenıen az egyéni gyógyszerigények költségét a külön jogszabályban meghatározottak szerint az ellátott személy viseli. Az intézmény a külön jogszabály szerinti alapfeladatok körébe nem tartozó szociális szolgáltatásokért, valamint az intézmény által szervezett szabadidıs programokért eseti térítési díjat kérhet. Az eseti térítési díj eseteit a Házirend tartalmazza. 3. Ellátó kötelezettséget vállal és gondoskodik arról, hogy Ellátott a külön jogszabályban elıírt felülvizsgálaton részt vegyen. 4. Ellátó kötelezettséget vállal arra, hogy a felülvizsgálatának eredményérıl tájékoztatja Ellátottat, annak hozzátartozóját, törvényes képviselıjét. 5. Ellátó kötelezettséget vállal arra, hogy az ellátást igénybevételét követıen egy hónapon belül gondozási tervet készít az Ellátott, illetve törvényes képviselıje bevonásával, amely tartalmazza az ellátásban részesülı állapotának megfelelı, gondozási, ápolási feladatokat és azok megvalósításának módszereit. 6. Ellátó kötelezettséget vállal arra, hogy az intézmény által térítésmentesen biztosított, a hatályos jogszabály alapján összeállított alapgyógyszerek körérıl részletes és pontos tájékoztatást ad Ellátott részére. 7. Ellátott kijelenti, hogy az intézménybe történı felvételkor Ellátó a Házirend egy példányát átadta. Ellátott kijelenti, hogy a Házirendben foglaltakat tudomásul vette és elfogadja. 8. Ellátott tudomásul veszi, hogy a 2.) pontban foglalt ellátásért térítési díjat köteles fizetni. A személyi térítési díjat jelen megállapodás megkötésétıl kezdıdıen havonként, a tárgyhónapot követı hó 10. napjáig kell megfizetni a Fıvárosi Önkormányzat ( továbbiakban: fenntartó ) rendeletében meghatározottak szerint. 9. Ellátó kötelezettséget vállal arra, hogy Ellátottat az intézményi térítési díj összegén túl az egy ellátottra jutó önköltség havi összegérıl is tájékoztatja. 10. Ellátott és Ellátó megállapodnak abban, hogy Ellátott haladéktalanul tájékozatja Ellátót a szociális ellátásra való jogosultság feltételeiben, valamint a közeli hozzátartozók személyi azonosító adataiban beállott változásokról. 11. Ellátó és Ellátott megállapodnak abban, hogy: - Ellátottnak jogában áll, hogy a személyi térítési díj felülvizsgálatát kérje amennyiben a térítési díj fizetésére kötelezett jövedelme olyan mértékben csökken, hogy a hatályban lévı Önkormányzati rendeletben meghatározott térítési díj fizetési kötelezettségének nem tud eleget tenni és - Ellátónak jogában áll, hogy kezdeményezze a személyi térítési díj összegének a felülvizsgálatát amennyiben a térítési díj-fizetésre kötelezett jövedelme az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 25 %-t meghaladó mértékben növekedett. 12.) Ellátott és Ellátó megállapodnak abban, hogy Ellátott adatokat szolgáltat Ellátónak a Szociális Törvény alapján vezetett nyilvántartásokhoz. 20
13.) Ellátott és Ellátó megállapodnak abban, hogy e megállapodást Ellátott egyoldalú nyilatkozatával 30 napon belül írásban felmondhatja, ez esetben az intézményi jogviszony a felmondást követı 30 napon belül megszőnik. A felmondási idı elteltéig a megállapodás érvényben van. A felmondási idı alatt Ellátó és Ellátott együttmőködnek a megállapodásból eredı jogok és kötelezettségek teljesítése érdekében. 14. Ellátó az intézményi jogviszony megszüntetését akkor kezdeményezheti, ha Ellátott a.) másik intézménybe történı elhelyezése indokolt, b.) a Házirendet súlyosan megsérti, c.) intézményi elhelyezése nem indokolt. Ellátó tudomásul veszi, hogy ha az ellátott az intézményi jogviszony megszüntetése ellen jogorvoslattal élt, az ellátás csak az intézményi jogviszony ügyében hozott jogerıs döntéskor szőnik meg. 15. Ellátó és Ellátott megállapodnak abban, hogy az intézményi jogviszony és ennek következtében e megállapodás megszőnik: a.) az intézmény jogutód nélküli megszőnésével, b.) Ellátott halálával, c.) határozott idıre történı intézeti elhelyezés esetén az idıpont bekövetkeztével, amennyiben Ellátó és Ellátott kölcsönösen nem állapodnak meg a további határozott vagy határozatlan idejő elhelyezésben a megállapodás módosítása útján. d.) Az Ellátottnak a Magyar Köztársaság területén való tartózkodási joga megszőnése esetén. Ellátott kötelezettséget vállal arra, hogy az ellátás igénybevételére jogosító tartózkodási jogának megszőnését haladéktalanul írásban jelzi az intézmény vezetıjének. Amennyiben utólag kiderül, hogy ezt nem tette meg, úgy a jogtalanul igénybe vett ellátás idıtartama alatti költséget meg kell térítenie az intézmény számára. 16. Ellátó és Ellátott megállapodnak abban, hogy ha az intézmény jogutód nélküli megszőnése miatt az intézményi jogviszony és ennek következtében e szerzıdés megszőnik, az intézmény fenntartója, a Fıvárosi Önkormányzat* gondoskodik Ellátott más intézményben történı ellátásról. 17. Ellátott, törvényes képviselıje, hozzátartozója, valamint az ellátott jogait és érdekeit képviselı társadalmi szervezet a Házirendben foglaltak szerint panasszal élhet az intézmény vezetıjénél vagy az Érdekképviseleti Fórumnál, továbbá az ellátottjogi képviselınél. Az Érdekképviseleti Fórum intézkedéseket kezdeményezhet a Fenntartónál. 18. Ellátó és Ellátott megállapodnak, hogy a megállapodás tartalmának módosításához szükséges az intézmény fenntartójának hozzájárulása. 19. E szerzıdésben nem szabályozott kérdésekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezései az irányadók. * A helyi önkormányzatokról szóló 1990.évi LXV.Tv.63/A n) pontja alapján a Fıvárosi Önkormányzat, mint az intézmény fenntartója gondoskodik a szakosított szociális ellátásról. 21
20. E szerzıdés elválaszthatatlan melléklete a Fenntartó, illetve az átruházott hatáskörben eljáró Fıvárosi Közgyőlés Egészségügyi és Szociálpolitikai és Bizottsága által jóváhagyott Házirend. 21. Ellátott kijelenti, hogy a megállapodás tartalmát az aláírást megelızıen elolvasta, vagy hozzátartozója vagy más nem az Ellátó érdekkörébe tartozó segítı útján megismerte, megértette és a szerzıdés egy példányát a melléklettel együtt, annak aláírását követıen átvette. 22. Ellátó kötelezettséget vállal arra, hogy a megállapodás aláírt egy példányát az aláírást követıen 15 napon belül megküldi a Fıpolgármesteri Hivatal Szociálpolitikai Ügyosztályára tájékoztatás, ellenırzés és nyilvántartás céljából. Melléklet: az intézmény Házirendje Budapest,.. Ellátó Ellátott és/vagy törvényes képviselıje Elıttünk, mint tanuk elıtt:.. név.. lakcím.. személyi igazolvány száma név. lakcím. személyi igazolvány száma 22