Addiktológiai alapismeretek II. 2009. 06. 04. Viselkedési Kun Bernadette Nemzeti Drogmegelőzési Intézet ELTE Személyiség- és Egészségpszichológia Tanszék Addiktológiai Tanszéki Szakcsoport
Kémiai és viselkedési Az kapcsán általában a kémiai függőségekre gondolunk, pedig a függőségek jelentősebb részénél nincs jelen kémiai anyag Addiktológia: egységes szemléletben kezelné ezeket a zavarokat, de ez ma még nem tükröződik a diagnosztikus rendszerekben 2
Függőség, addikció Félrevezető koncepció, mivel nem a függőség a központi jelentőség, hanem az ártalmasság Az ártalmas használat vagy ártalmas viselkedés jobban fedi a tényleges tartalmat Az esetek döntő többségében nem önmagában a kémiai anyag vagy a viselkedés az ártalmas; az ártalmasság több tényezőtől függ 3
Az obszesszív-kompulzív spektrum hipotézis (Hollander, 1993) Bizonyos zavarok jelentős hasonlóságokat mutatnak tüneti, diagnosztikai jellemzőikben etiológiájukban hasonló neurobiológiai háttérmechanizmusok (szerotonin, dopamin) kezelés rokon jellemzői ugyanakkor különbségek a kompulzív, illetve impulzív jellemzők tekintetében 4
Az obszesszív-kompulzív spektrum betegségeinek közös jellemzői a repetitív és többnyire ritualizált viselkedés gátlásának, sőt többnyire akár késleltetésének is a képtelensége, függetlenül attól, hogy a viselkedés inkább a szorongás elkerülését, a diszkomfort érzés leküzdését, avagy az aktuálisnál kellemesebb állapot elérését, az élvezet maximalizálását célozza 5
Az obszesszív-kompulzív spektrum részeként azonosított zavarok elhelyezkedése a kompulzív-impulzív spektrum mentén; Hollander és Wong (1995) alapján kompulzív impulzív kényszerbetegség test-diszmorfiás zavar anorexia nervosa deperszonalizációs zavar hipochondriázis Tourette szindróma trichotillománia falásrohamok kényszeres vásárlás kleptománia kóros játékszenvedély önsértő magatartásformák szexuális kompulziók borderline személyiségzavar antiszociális személyiségzavar kockázatkerülés kockázatkeresés 6
A Hollander és Wong (1995) által az obszesszív-kompulzív spektrum részeként azonosított zavarok és klasszikus elhelyezkedésük diagnosztikus rendszerekben Impulzuskontroll zavarok kóros játékszenvedély trichotillománia szexuális kompulziók önsértő magatartásformák kleptománia kényszeres vásárlás Impulzív személyiségzavarok antiszociális személyiségzavar borderline személyiségzavar 7
A Hollander és Wong (1995) által az obszesszív-kompulzív spektrum részeként azonosított zavarok és klasszikus elhelyezkedésük diagnosztikus rendszerekben Szomatoform zavarok Disszociatív zavarok Evési zavarok hipochondriázis test-diszmorfiás zavar deperszonalizációs zavar anorexia nervosa falásrohamok izomdiszmorfia 8
A Hollander és Wong (1995) által az obszesszív-kompulzív spektrum részeként azonosított zavarok és klasszikus elhelyezkedésük diagnosztikus rendszerekben Szkizo-obszesszív zavarok Tic zavarok Neurológiai zavarok deluzív obszesszív-kompulzív zavar szkizotip obszesszív-kompulzív zavar obszesszív szkizofrénia Tourette-szindróma Sydenham chorea epilepszia autizmus Huntington-betegség 9
További viselkedési Szexuális Exhibicionizmus Fétisizmus Frotteurizmus Pedofília Szexuális mazochizmus és szadizmus Transzvesztita fetisizmus stb. 10
További viselkedési Internetfüggőség Munkafüggőség Testedzésaddikció Vallásfüggőség Kényszeres gyűjtögetés Kodependencia Patológiás bőrcsipkedés Egészségizmus - orthorexia Metroszexualitás 11
Impulzuskontroll zavarok
Hivatalos impulzuskontroll zavarok kóros játékszenvedély trichotillománia kleptománia pirománia intermittáló explozív zavar onichophágia 13
Az impulzuskontroll zavarok jellemzői A beteg képtelen ellenállni olyan impulzusnak, késztetésnek, amelynek a végrehajtása önmagára vagy másokra nézve ártalmas Az cselekvés végrehajtása előtt fokozódó feszültség és aktiválódás (arousal) A cselekmény végrehajtása oldja a feszültséget, átmenetileg örömet, kielégültséget okoz. A cselekmény után megbánás, bűntudat vagy önvádolás jelentkezik. betegség akkor, ha a tünetek jelentősen zavarják a személy vagy környezetének mindennapi életvitelét!!! 14
Kóros játékszenvedély
Definíció Szociális vagy rekreációs játék Excesszív / mértéktelen játék: A problémás játék elnevezés a szerencsejátéktevékenység azon mintázataira utal, amelyek megzavarják, károsítják a személyes, interperszonális vagy foglalkozásbeli működést. A patológiás/kóros játékszenvedély (PG) a problémás játéknál súlyosabb, melyet a DSM-IV (2001) az impulzuskontroll zavarok közé sorol. 16
Definíció és tünettan (DSM-IV, 2001) A kóros játékszenvedély tartós és ismétlődő maladaptív viselkedés a szerencsejátékokat illetően, amely személyes, interperszonális és foglalkozásbeli zavart idéz elő. Minimum 5 tünet az alábbiakból: 1. szerencsejátékokkal való intenzív foglalkozás (pl. korábbi, szerencsejátékkal kapcsolatos élményeivel foglalkozik, a következő kalandot tervezgeti vagy a szerencsejátékhoz szükséges pénz megszerzésén gondolkodik) 17
Tünettan folyt. (DSM-IV, 2001) 2. a kívánt izgalom eléréséhez egyre nagyobb összegű tételek megjátszása 3. ismételt sikertelen erőfeszítések a játék feletti kontroll megtartása, a játék csökkentése vagy abbahagyása érdekében 4. nyugtalanság, irritabilitás, ha megpróbálja a játékot csökkenteni vagy abbahagyni 18
Tünettan folyt. (DSM-IV, 2001) 5. a szerencsejáték folytatása a problémáktól vagy rossz hangulattól való megszabadulás módja (pl. bűnösség, szorongás, depresszív hangulat érzései) 6. miután a szerencsejátékon pénzt veszít, gyakran másnap visszatér, hogy veszteségét kiegyenlítse (veszteség utáni vadászat) 7. hazudik családtagjainak, a terapeutának és másoknak, hogy eltitkolja a játékszenvedélybe való bevonódás mértékét 19
Tünettan folyt. (DSM-IV, 2001) 8. illegális cselekményeket mint hamisítást, csalást, lopást vagy sikkasztást követ el, hogy finanszírozza szerencsejátékát 9. a játékszenvedély miatt veszélyeztet vagy elveszít fontos kapcsolatot, állást, továbbtanulási vagy karrier lehetőséget 10. másokra támaszkodva gondoskodik pénzről, hogy a játékszenvedély okozta reménytelen anyagi helyzetén könnyítsen 20
Egyéb értelmezési keretek A játékszenvedély viselkedéses ént is értelmezhető, tünetei megfeleltethetőek a kémiai kritériumainak: progresszió (az eredeti szándéktól eltérően a játékban való elmerülés fokozódik) tolerancia (a játékra fordított idő, pénz nő a kívánt hatás elérése érdekében) megvonási tünetek (alvászavar, nyugtalanság, ingerlékenység) kontrollvesztés interperszonális vagy foglalkozási zavar 21
Egyéb értelmezési keretek További magyarázatok szerint a játékszenvedély obszesszív-kompulzív spektrum zavar, amely a kompulzív-impulzív dimenzió impulzív, kockázatkereső pólusán helyezhető el bipoláris spektrum zavar - közös jegy az impulzivitás, a kockázatkereső magatartás, a hangulati kilengések, az ítélőképesség csorbulása és a grandiózus gondolatok heterogén zavar 22
Játéktípusok Stratégiai játék: pl. kutya- és lóverseny, kártya, sportfogadás, kockajáték, rulett Nem stratégiai játék: pl. játékautomata, lottó, kenó Szemtől szembeni játék: pl. kártya, kockajáték Kevés interakciót igénylő játék: pl. játékautomata 23
Játékos típusok Dannon és mtsai (2006) a patológiás játékosok 3 típusát különböztette meg: 1. Az impulzív típus túlnyomóan fiatal férfi, játékszenvedélye súlyosabb, egyszerre nagyobb összegeket veszít. Magas kockázatkeresés és a tervezés képességének hiánya jellemzi. Figyelemhiányos zavar, pszichoaktív szer dependencia, egyéb impulzuskontroll zavar társul a játékszenvedélyhez. 24
Játékos típusok Elsőfokú rokonai között nagy arányú a kóros játékszenvedély és a kémiai. Feltételezett a frontális lebeny, a jutalmazó rendszer, a végrehajtó funkciók érintettsége. Javasolt kezelés: pszichostimuláns bupropion vagy hangulat stabilizátorok. 25
Játékos típusok 2. Az obszesszív-kompulzív típusra női dominancia jellemző, a zavar az impulzív típushoz képest később kezdődik. A beteg kisebb összegekben játszik. Pszichés trauma pl. válás vagy üres fészek szindróma előzi meg. Gyakori a társuló hangulat- és szorongásos zavar, ezért antidepresszáns (SSRI, SNRI) javasolt. 26
Játékos típusok 3. Az addiktív típus alkotja a legnagyobb csoportot, mely inkább férfiakra jellemző, a játékszenvedély mérsékelt fokú. Ez a típus általában kisebb összegekben játszik. Magas a drog- és alkoholfüggőség aránya, feltételezett a frontális lebeny, a jutalmazó rendszer érintettsége. Javasolt kezelési mód: opiát antagonisták. 27
Játékos típusok Ledgerwood és Petry (2006) a játékosok 3 altípusát írta le az alapján, hogy a szerencsejáték milyen funkciót tölt be a személy életében: menekülés a fájdalmas tapasztalatok, negatív érzelmek elől - ez a típus nőkre jellemzőbb disszociáció egoizmus, figyelemkeresés, ami nárcizmussal, impulzivitással áll kapcsolatban - férfiakra jellemzőbb 28
Epidemiológia A problémás és a patológiás szerencsejáték együttes életprevalenciája 3% - 3,1%. Problémás játék DSM-IV: 1,9% SOGS: 1,2% Patológiás játék DSM-IV: 1,2% SOGS: 1,8% Bár a férfiak között 2x gyakoribb, a nők körében az előfordulási gyakoriság emelkedést mutat. Kisebbségi csoporthoz való tartozás illetve az alacsony szocioökonómiai státusz rizikófaktor. 29
Speciális populációk Egy több mint 700 serdülővel folytatott felmérés szerint 8,7%-uk problémás játékos, veszélyeztetettségük a felnőttekénél kifejezettebb. A szerencsejátékkal kapcsolatos problémák a fiúknál gyakoribbak, súlyosabbak. A felnőttekhez képest jellemzőbb, hogy alkohol- és droghasználat (mindkét nemnél) illetve depresszió (lányoknál) társul a játékszenvedélyhez. A patológia korai kezdete súlyosabb lefutáshoz és több negatív következményhez vezet. 30
Speciális populációk Az elítéltek kb. 33%-a problémás vagy kóros szerencsejátékos, ez a legmagasabb előfordulási arány a vizsgált populációkhoz képest. Ennek oka, hogy egyes szociodemográfiai jellemzők és komorbid zavarok mind a bűnelkövetőkre, mind a játékosokra gyakran igazak: fiatalok, férfiak, kisebbségi csoport tagjai, drogfogyasztók és antiszociális személyiségűek. Továbbá a patológiás játékosok jelentős része bűncselekményeket is elkövet a játék finanszírozására. 31
Speciális populációk A pszichiátriai betegek 6-12%-a, a pszichoaktív-szer használók 9-33%-a patológiás játékos. Az átlag populációhoz képest a kaszinó alkalmazottak és az idősek is fokozottabb rizikójú csoportot alkotnak. 32
Betegséglefolyás A kórkép férfiaknál koraserdülőkorban, nőknél később indul, ugyanakkor nőknél a betegség kialakulása, súlyosabbá válása gyorsabb. Krónikus, progresszív folyamat, absztinens és kontrollvesztett időszakok váltakozásával. 33
Betegséglefolyás Blume (1997) négy fázist különít el: 1. Nyerő szakasz - a betegek egy részénél a játék jelentős nyereséggel indul, minek hatására gyorsan kialakulhat tolerancia és kontrollvesztés. Ez az időszak a győzelem, az erő, a gazdagság, az omnipotencia érzését kölcsönzi a játékosnak. A nyereségek felnagyítása mellett a veszteségek tagadása, degradálása vagy racionalizálása jellemző. 34
Betegséglefolyás 2. Veszteség szakasza melyet gyakran egy nem várt veszteség indít el. Míg egy átlagos szerencsejátékos számára a veszteség kellemetlen, szorongás- és stresszteli élmény, addig a szerencsejátékszenvedélybeteg sorscsapásként, nárcisztikus csapásként éli meg. Az omnipotens érzések csökkenhetnek, megkezdődik a veszteség hajszolása, kényszeres vágy a veszteségek visszanyerésére. Ezzel párhuzamosan jellemzővé válik a játékszenvedély titkolása is. 35
Betegséglefolyás 3. Kétségbeesés szakasza az anyagi lehetőségek kimerültek, immorális és/vagy illegális cselekedetek jelennek meg, miközben az irreális hit a jövendő nagy nyereségben újra és újra visszatér. 4. Reménytelenség szakasza - a játékos nem kergeti tovább a mindent visszanyerek irreális fantáziáját. A szerencsejáték fennmaradhat még, de már csak az akcióban lét a fontos. 36
A játékszenvedély következményei Szomatikus (gasztrointesztinális ill. szívpanaszok, magas vérnyomás, inszomnia, fejfájás) Pszichológiai problémák (szorongás, depresszív hangulat, ingerlékenység, koncentrációs zavarok, illetve komorbid pszichiátriai megbetegedések, öngyilkossági kísérlet) 37
A játékszenvedély következményei Családi (válás, gyermekek fizikai bántalmazása, hozzátartozók pszichés panaszai) Foglalkozásbeli (csökkent hatékonyság, hiányzások) Jogi (több mint 60%-uk illegális cselekedeteket követ el) Anyagi 38
Mérőeszközök South Oaks Gambling Screen (SOGS) (Lesieur és Blume, 1987) a leggyakrabban használt, 16 tételes mérőeszköz, mely DSM-IV kritériumokon alapul. Pl. Gyakran visszatér, hogy az elvesztett pénzt visszanyerje? Előfordult valaha, hogy a tervezettnél többet játszott? Vitatkozott valaha hozzátartozójával azon, hogy hogyan kezeli a pénzt? 39
Mérőeszközök The Lie/Bet Questionnaire (Johnson és mtsai, 1997) 2 kérdésből áll: Érezte már, hogy egyre több és több pénzre van szüksége a fogadásokhoz? Hazudott valaha fontos személynek arról, hogy mennyit játszik? 40
Mérőeszközök Gamblers Anonymous s Twenty Questions (Gamblers Anonymous, 2005) 20 kérdést tartalmaz, pl. Érzett valaha bűntudatot játék után? Játszott valaha azért, hogy megszabaduljon gondjaitól? 41
Mérőeszközök Canadian Problem Gambling Index (CPGI) (Ferris és Wynne, 2001) tételei pl.: Kért már másoktól segítséget abban, hogy a szerencsejáték felett képes legyen kontrollt gyakorolni? Érezte már, hogy a fogadás vagy a szerencsejáték problémát okoz? 0 pont problémamentes, 1-2 pont alacsony rizikó, 3-7 pont mérsékelt rizikó, 8-27 pont problémás j. 42
Mérőeszközök Structured Clinical Interview for Pathological Gambling (SCI-PG) (Grant és mtsai, 2004) Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale Modified for Pathological Gambling (PG- YBOCS) (Hollander és mtsai, 1998) Gambling Experience Measure (GEM) (Ledgerwood és Petry, 2006) 43
Személyiségjegyek, nemi szenzitivitás manipulatív különbségek figyelemfelkeltő viselkedés negatív emocionalitás újdonság- és kockázatkeresés, impulzivitás, antiszociális személyiség (inkább férfiak) depresszió, szociális izoláció, magány (inkább nők) 44
Komorbiditás Alkohol/drogprobléma (vizsgált minták 35-73%-a) Hangulatzavarok (33-78%) Szorongásos zavarok (9-41%) Figyelemhiányos hiperaktivitás szindróma (20%) Rögeszmés-kényszeres zavar (1-20%) Személyiségzavarok (25-87%), gyakori az antiszociális személyiségzavar (17-40%) Egyéb impulzuskontroll zavarok (18-43%) Öngyilkossági kísérlet (13-20 %) 45
Etiológia
Biológiai magyarázatok Genetikai vulnerabilitás A kóros játékszenvedély családi halmozódást mutat: a serdülő korú problémás játékosok 80%- ának egy vagy mindkét szülője érintett. A patológiás játékosok elsőfokú rokonai körében a kóros játékszenvedélyen kívül emelkedett mértékű a pszichoaktív-szer fogyasztás (alkohol 24%), a hangulatzavar (33%), és az antiszociális személyiségzavar, így valószínűsíthető e zavarok közös genetikai háttere. 47
Biológiai magyarázatok Ikervizsgálatok szintén megerősítik, hogy a kóros játékszenvedély valamint az antiszociális személyiségzavar és az alkoholizmus hátterében közös genetikai sérülékenység áll. 48
Biológiai magyarázatok A kóros játékszenvedély, a pszichoaktív-szer dependencia és az egyéb impulzuskontroll zavarok önszabályozási deficittel jellemezhetőek, amely a vágyott viselkedés vagy drog utáni késztetés gátlásának zavarában jelenik meg. A neurokognitív megközelítés az önszabályozást magasabb rendű funkcióként definiálja, akárcsak a tervezést, a munkamemóriát, a kognitív flexibilitást vagy az időérzéket, melyek többek között a prefrontális kéreg ép működésén alapulnak. 49
Biológiai magyarázatok Egy vizsgálatban a kóros játékszenvedély és az alkohol függőség esetében csökkent teljesítményt tapasztaltak egyéb magasabb rendű kognitív funkciókban is, mint a viselkedésgátlásban, az idő-érzékben, a kognitív flexibilitásban a tervezési feladatokban (míg az alapvető kognitív funkciók épnek mutatkoztak). Ezen eredmények prefrontális lebeny diszfunkcióra, s közös, neurokognitív etiológiára utalnak. 50
Biológiai magyarázatok A kóros játékszenvedély Blum és mtsai szerint (2000) jutalomhiányos szindrómaként értelmezhető: a középagyi dopaminerg rendszer alulműködése, a D2 dopamin receptorok hiánya, mint öröklött rendellenesség impulzív, kockázatkereső viselkedést eredményez. A dopaminerg rendszer mellett a kóros játékszenvedély kialakulásában érintett továbbá a szerotonin és a noradrenalin rendszer is. 51
Pszichoanalitikus magyarázat A pszichodinamikus teóriák szadomazochisztikus személyiségre, gyakori gyermekkori traumákra, mély tárgykapcsolati zavarra utalnak. Bergler (1936, 1958) szerint a betegség fő motívuma a tudattalan vesztési vágy. Hátterében a gyermek megalomán, omnipotens énjének frusztrálódása áll. A realitás elvvel megbirkózni nem tudó gyerek felnőttként szerencsejátékot űzve, nem tudatosan tiltakozik az értelem, a mértékletesség, az erkölcs ellen. A szerencsejáték életre kelti a gyermekkori grandiózus és megalomán fantáziákat. 52
Pszichoanalitikus magyarázat A megalomán törekvéseiben akadályozott gyermek szülők elleni agressziója tiltva volt mind külső hatások, a szülők, mind belső erők által. Ezért az agresszió érzéséhez egyrészt bűntudat, másrészt az agresszió elfojtása, önmaga felé fordítása, valamint a mazochizmus, a legyőzetés, a megaláztatás, az elutasítás és a fájdalom, a vesztés iránti tudattalan vágy kapcsolódik. 53
Pszichoanalitikus magyarázat Lesieur (1984) szintén az önmaga ellen fordított agresszió szerepét hangsúlyozza. A játékos képtelen igazi autonómiára, nem tud felelősséget vállalni vágyaiért, szükségleteiért, és arra sem képes, hogy elismerje függőség iránti igényét. Manipulatív, bántó viselkedésével hívja fel magára szülei figyelmet, így megőrzi az autonómia látszatát, ugyanakkor nem kell teljesen leválnia szüleiről. 54
Behaviorista magyarázat A behaviorista megközelítés értelmében a kóros játékszenvedély tanult maladaptív viselkedés. A nyeremény és az izgalom pozitív megerősítőként hat, s a viselkedést fenntartja. 55
Kognitív megközelítés Griffiths (1990) szerint a játékosok gondolkodása torzult: illúziót táplálnak a játék kontrollálhatósága iránt, s azt hiszik, az eredmény saját ügyességüktől függ. Emiatt készek magyarázatokkal szolgálni arra, hogy miért nem sikerült nyerniük. Önsajnálatukat a majdnem nyertem - beállítódással mélyítik, ami egyúttal jogcím a játék folytatására. 56
Kezelés
Farmakoterápia Szelektív szerotonin visszavétel gátlók fluvoxamin paroxetin citalopram Opiát antagonisták naltrexon nalmefene 58
Hangulatstabilizátorok líthium Farmakoterápia carbamazepin Mindhárom gyógyszertípus hatékony, az adott típus kiválasztását a komorbid zavarok határozzák meg: Pl. PG és OCD - SSRI PG és egyéb impulzuskontroll zavar - naltrexon PG és bipoláris zavar hangulat-stabilizátorok 59
Pszichoterápia Pszichodinamikus terápia Kognitív viselkedésterápia Család- és párterápia Önsegítő csoport Gamblers Anonymous 60
Pszichodinamikus terápia A pszichodinamikus terápiák többek között az alacsony énerő és a nárcisztikus problémák korrekciójára fókuszálnak. 61
Kognitív viselkedésterápia Céljai: (1) kognitív átstrukturálás: az irreális és diszfunkcionális hiedelmek (pl. játék feletti kontrollhit) módosítása, (2) problémamegoldó készségek fejlesztése, melyek alternatívát nyújtanak a stressz kezeléséhez, (3) szociális készségeket fejlesztő tréning, (4) relapszus prevenció, melynek célja pl. felismerni és elkerülni a magas rizikójú helyzeteket, ezáltal is csökkentve a visszaesés valószínűségét. 62
Kognitív viselkedésterápia Hatékonyságát több kontrollált vizsgálat igazolja: a kezeltek körében a játékszenvedély tünetei, a szerencsejátékkal való foglalkozás gyakorisága csökken, az önkontroll nő. 63
Család- és párterápia A család- és párterápiák illetve a házastársak Gam-Anon tagságának pozitív hatása mellett kevés bizonyíték áll rendelkezésünkre. 64
Gamblers Anonymous A Gamblers Anonymous 1957-ben Los Angelesben alapított spirituális önsegítő mozgalom. Létrejöttét 1960-ban a betegek hozzátartozóit tömörítő Gam-Anon csoportok megalakulása követte. A Gamblers Anonymous a PG legnépszerűbb kezelési formája hatékonysági foka nem túl nagy (a résztvevők kevesebb, mint 10 %-a válik aktív taggá, 8%-a éri el az 1 éves absztinenciát), ezért érdemes professzionális terápiával kombinálni. 65
Kényszeres vásárlás
Előzmények Kraepelin (1915): oniománia Bleuler (1930) is utalt rá impulzív vonások hangsúlyozása pl. kontrollvesztés, a következmények belátásának képtelensége kleptomániához, piromániához hasonlónak tartották 67
impulzív Antiszociális személyiségzavar Borderline személyiségzavar 68 Szexuális kompulziók Kompulzivitás-impulzivitás spektrum Hollander és Wong (1995) a kleptománia mellé helyezik kompulzív Önsértő magatartásformák Kóros játékszenvedély Kleptománia Kényszeres vásárlás Falásrohamok Trichotillománia Tourette-szindróma Hipochondriázis Deperszonalizációs zavar Anorexia nervosa Testdiszmorfiás zavar Kényszerbetegség
Definíció I. Faber és O Guinn (1989): a kényszeres vásárlás összetevői: krónikus, visszatérő jelleg a negatív eseményekre való válaszként jelenik meg kontrollvesztés jellemzi ártalmas következményei vannak a személyre és környezetére nézve. A személy túlzott és nehezen kontrollálható kényszert, vágyat érez arra, hogy vásároljon valamit. a diagnosztikus rendszerekben nem szerepel 69
Definíció II. McElroy és munkatársainak (1994) kritériumrendszere Maladaptív foglalkozás a vásárlással, illetve maladaptív vásárlási késztetés vagy cselekedet, amit az alábbiak közül legalább az egyik jellemez: Gyakori foglalkozás a vásárlással vagy gyakori késztetés a vásárlásra úgy, hogy a személy a késztetést leküzdhetetlennek, tolakodónak és értelmetlennek éli meg. Gyakori vásárlás olyan mértékű pénzköltéssel, amit a személy nem engedhetne meg magának, illetve gyakori vásárlása olyan tárgyaknak, amelyekre a személynek nincs szüksége, vagy hosszabb ideig tartó vásárlás, mint ameddig a személy azt eltervezte. A vásárlással kapcsolatos gondolatok, késztetések vagy viselkedési formák észrevehető distresszt eredményeznek, időigényesek, a társas és foglalkozási tevékenységeket jelentősen akadályozzák, vagy anyagi nehézségeket (pl. eladósodást, csődöt) eredményeznek. A túlzott vásárlás nem kizárólagosan hipománia vagy mánia epizódjaiban jelentkezik. 70
Tünetek I. gyakrabban vásárolnak ajándékot, mint mások (maguknak vagy másoknak) kevesebbszer vesznek olyan dolgokat, amire szükségük lenne vásárlást kiváltó/befolyásoló tényezők: külső ingerek (látvány, illatok, világítás, kirakatok, kiárusítás, stb.) negatív érzelmi állapotok (depresszió, stressz, unalom) énkép, énideál (pl. túlsúlyosság érzete) 71
Tünetek II. leggyakrabban egyedül mennek vásárolni másoknál szívesebben vesznek márkás vagy neves tervező által készített termékeket nők: cipők, táskák, kiegészítők, ékszerek, kozmetikai cikkek férfiak: elektronikai és műszaki cikkek 72
Tünetek III. gyakrabban használják hitelkártyájukat több hitelkártyájuk van gyakran halmoznak fel adósságokat vásárlás közben: izgatottság, feldobottság, utána viszont: levertség, bűntudat, önvád 73
Epidemiológia életprevalencia-érték: 2-8% között túlnyomó többségük (85-90%) nő depressziósok körében különösen gyakori általában 18-30 éves korban kezdődik a betegek átlagéletkora 31 és 41 év közötti 74
Komorbiditás a pszichiátriai betegek körében ez a leggyakrabban társuló impulzuskontroll-zavar együtt jár: hangulatzavarok (major depresszió, bipoláris zavar) szorongásos zavarok szerabúzus és függőség evési zavarok (bulimia) kleptománia személyiségzavarok (kényszeres, borderline, elkerülő) jellemző rájuk, hogy egyszerre több pszichiátriai kórképük is van 75
Mérőeszközök I. Kompulzív Vásárlás Skála (Compulsive Buying Scale) (Faber és O Guinn, 1992) - 7 tétel Edwards Kényszeres Vásárlás Skála (Edwards Compulsive Buying Scale) (Edwards, 1993; DeSarbo és Edwards, 1996) 13 tétel Vásárlási Viselkedés Kérdőív (Questionnaire About Buying Behavior) (Lejoyeux és mtsai, 1997) 19 tétel YBOCS-Vásárlás Verzió (YBOCS-Shopping Version) (Monahan és mtsai, 1995) 76
Mérőeszközök II. Vásárlási Viselkedés Kérdőív (Questionnaire About Buying Behavior, Lejoyeux és mtsai, 1997) (2) Vásárolt-e már valaha olyan dolgot, amit később feleslegesnek ítélt? (4) Előfordult-e Önnel valaha, hogy szándékosan elkerült valamilyen boltot azért, mert attól félt, ha bemenne, túl sokat vásárolna? (5) Előfordult-e Önnel valaha, hogy megkérte valamelyik ismerősét, kísérje el vásárolni azért, nehogy túl sokat költsön? (8) Előfordult-e Önnel valaha, hogy elhagyta munkahelyét amiatt, mert meg akart venni valamit? (9) Előfordult-e Önnel valaha, hogy az Ön által vásárolt tárgy(ak) miatt szemrehányást kapott családjától vagy barátaitól? (11) Vásárolt-e valaha olyan tárgyat, aminek megvétele miatt problémái akadtak bankjánál? (18) Vásárol-e valamit legalább havonta egyszer úgy, hogy azt a pillanat hevében teszi? 77
Etiológia I. genetikai, családi, személyiségbeli és társadalmi tényezők együttesen befolyásolják a betegség kialakulását genetika: elsőfokú rokonok körében gyakoriak a pszichiátriai problémák (depresszió, alkoholproblémák, drogfüggőség) rokonaik körében gyakori az egynél több pszichiátriai zavar együttes jelenléte szerotonerg rendszer érintettsége család: jutalmazás szerepe gyakoribb a jó viselkedés ajándék vásárlásával való jutalmazása pénz gyakoribb jutalmazási eszköz 78
Etiológia II. személyiség (analitikus elméletek): alacsony önértékelés széttöredezett szelf érzetének korrekciója szelf-tárgy kapcsolatának megteremtése üresség érzésének kezelése korai szexuális abúzus szerepe társadalom: fogyasztói társadalom anyagias szemlélet divat 79
Kezelés farmakoterápia: antidepresszánsok SSRI (szelektív szerotonin-visszavétel gátlók) pszichoterápia kevés rendelkezésre álló adat párterápia, családterápia, önsegítő csoportok (12 lépéses csoportok pl. Anonim Adósok http://debtorsanonymous.org/) 80
Kényszeres gyűjtögetés
Definíció és tünetek I. először 1947-ben írták le: egy New Yorkban élő testvérpár lakásán 120 tonna hulladékot találtak 82
Definíció és tünetek II. Faber és Gross (1993): a kényszeres gyűjtögetés (compulsive hoarding) hajlam arra vonatkozóan, hogy a személy tárgyakat halmozzon fel ne legyen képes megválni tőlük ne legyen képes csak korlátozottan birtokolni azokat ez a szokásforma akadályozza a személyt a személyes életterének megfelelő használatában jelentős distresszt és az életben való működés zavarát eredményezi 83
Definíció és tünetek III. a gyűjtögetés tárgya bármi lehet nem értékes tárgyak (pl. régiségek, festmények) gyűjtése, hanem amelyeknek általában nincs anyagi vagy eszmei értéke, felesleges a háttérben sokszor az az aggodalom áll, hogy elfelejt vagy elveszít valami fontosat veszélyes nem megfelelő higiénés körülmények, fertőzéseket terjesztő állatok elszaporodása, fizikai sérülések (pl. magamból lezuhanás), tűzveszélyesség, stb. 84
Definíció és tünetek IV. bár a kényszerbetegség részeként is megjelenhet, önálló formában is létezik A kényszerbetegség mérése során (YBOCS) 4 dimenziót kaptak (Leckman és mstai, 1997): kényszergondolatok és ellenőrzés szimmetria és rend tisztaság és mosás gyűjtögetés (felhalmozás) Szintén a YBOCS-ot használva a személyek 5 csoportját különböztették meg (Calimari és mtsai, 2004): Gyűjtögető Sérüléstől rettegő Beszennyeződéstől, fertőzésektől rettegő Pontosságra, rendre törekvő Kényszergondolatokkal teli 85
Definíció és tünetek V. Különbségek a kényszerbetegséghez (többi formájához) képest viselkedésüket értelmesnek, racionálisnak tartják viselkedésüket akár szociálisan kívánatosnak tarthatják rosszabb a betegségbelátásuk kezelésük kevésbé sikeres kevésbé depressziósak gyakoribb valamilyen személyiségzavar 86
Epidemiológia I. a betegség elterjedtségét nem ismerjük de: kényszerbetegség életprevalenciája 1-2%, ezen betegek körében minden negyedik betegnél azonosíthatók a kényszeres gyűjtögetés tünetei, így a betegség előfordulása 0,4%-ra tehető. teljes betegpopuláción 0,026%-os előfordulást mértek. mindkét szám alulbecslést jelent nehezíti a kutatásokat: alacsony betegségbelátás 87
Epidemiológia II. sok esetben gyermekkorban vagy a serdülőkor elején kezdődik a felnőttkorba lépve súlyosodik az állapot, mivel ekkorra anyagilag önállóvá (megvehet tárgyakat, saját tere van az elhelyezésre) többnyire egész életen át fennmarad más esetekben azonban csak későbbi életkorban, valamilyen stresszes esemény hatására a súlyosabb formák leginkább az életközép és az időskor életszakaszaiban 88
Komorbiditás I. gyakrabban diagnosztizálható a kényszerbetegség az obszesszív-kompulzív spektrum más betegségeivel együttjárhat: evészavarok trichotillomania (hajtépkedés) onychophagia (körömrágás) patológiás bőrcsipkedés kóros játékszenvedély kényszeres vásárlás 89
Komorbiditás II. gyakori: depresszió, szociális fóbia személyiségzavarok (kényszeres, elkerülő, paranoid, dependens, szkizotíp) szkizofréniában is megjelenhet organikus eredetű mentális zavarok, demencia, illetve egyes agysérülések esetén is megjelenhet 90
Mérőeszközök I. használnak OCD mérésére szolgáló kérdőíveket: YBOCS (Goodman és mtsai, 1989) Obszesszív-Kompulzív Kérdőív (Obsessive- Compulsive Questionnaire; Foa és mtsai, 1998) újabban speciálisan a kényszeres gyűjtögetésre is: Takarékosság Kérdőív Módosított változata (Saving Inventory Revised; Frost és mtsai, 2004) Takarékossági Kogníciók Kérdőíve (Saving Cognitions Inventory; Steketee és mtsai, 2003 91
Mérőeszközök II. Takarékosság Kérdőív Módosított változata (Saving Inventory Revised) (6) Milyen mértékben nehéz Önnek, hogy kidobjon dolgokat? (9) Mennyire érzi magát feszültnek vagy kellemetlenül abban az esetben, ha valamit nem tarthat meg, amit szeretne? (11) Mennyire érez erős késztetést arra, hogy megszerezzen olyan pénzbe nem kerülő tárgyakat, amelyeket aktuálisan semmire nem tud használni? (16) Milyen mértékben okoz anyagi nehézségeket önnek a tárgyak gyűjtögetése? (20) Milyen gyakran akadályozza meg az otthoni rendetlenség (a felhalmozott tárgyak) abban, hogy más emberekkel találkozzon? 92
Etiológia I. Biológiai, genetikai faktorok meghatározóbbak a dopaminerg, mint a szerotonerg folyamatok (SSRI kevésbé hatékony) elsőfokú rokonok körében gyakoribb a kényszeres gyűjtögetés Személyiségbeli tényezők gyermekkori depriváció, trauma gyermekkori gyűjtögetés anális triász : rendszeretet, fösvénység, konokság megnyilvánulási formája; anális fixáció (pszichonalaitikus elmélet) másokhoz való kapcsolódásra, kötődésre való törekvés, biztonságérzet megteremtésére irányuló törekvés (Fromm) túl magas lelkiismeretesség és neuroticizmus (Big Five) 93
Etiológia II. Kognitív-viselkedés terápiás megközelítés (Frost és Steketee, 1998): Információfeldolgozási rendszer zavara problémák az alábbi területeken: memória döntéshozatal kategorizáció figyelem haszontalan tárgyakhoz való érzelmi kötődés a tárgyakkal kapcsolatos maladaptív hiedelmek érzelmi distressz elkerülő viselkedési tendenciák 94
Kezelés a kezelés nehezebb az alacsony betegségbelátás miatt rosszabbul reagálnak a farmakoterápia (SSRI) és a pszichoterápia kombinációjára, mint a gyűjtögetéssel nem jellemezhető kényszerbetegek néhány sikeres eredmény a kognitívviselkedésterápiás eljárással 95
96
Evészavarok
Bevezetés Egyes evési zavarok a diagnosztikus rendszerekben külön kategóriát képeznek DSM IV - TR F50.0 Anorexia nervosa F50.2 Bulimia nervosa F50.9 Evési zavar MNO (máshová nem osztályozott) Mégis, értelmezhetjük őket az addikció-elmélet keretében is Egyéb evészavarok, amelyeket a DSM-IV nem tárgyal Izomdiszmorfia (inverz anorexia) Obesitas Ortorexia 98
Anorexia nervosa
Anorexia nervosa (AN) Diagnosztikai kritériumok 1. A. A kornak, testmagasságnak megfelelő minimális testsúly fenntartásának visszautasítása (pl. súlyvesztés odáig fajul, hogy a test súlya az elvárható testtömeg 85%-nál kisebb lesz, vagy a növekedés során a súlygyarapodás nem kellő mértékű, így a test súlya az elvárható testtömeg 85%-nál kisebb lesz) - minimum 15 %-os súlyvesztés B. A soványság ellenére intenzív félelem a súlygyarapodástól vagy elhízástól (súlyfóbia) 100
AN Diagnosztikai kritériumok 2. C. A saját test súlyának vagy alakjának észlelése zavart szenved, a test súlyának vagy alakjának túlzott befolyása van az önértékelésre vagy az alacsony aktuális testsúly súlyosságának tagadása (testképzavar, testélmény-zavar). D. Ivarérett nőkben amenorrhea, azaz legalább három, egymást követő menstruációs ciklus kimaradása. (Abban az esetben beszélünk amenorrheáról, ha a ciklus csak hormonkezelés, pl. ösztrogén következtében jelentkezik). 101
AN Diagnosztikai kritériumok 3. Jelölendő a típus: Restriktív típus: az anorexia nervosa aktuális epizódja alatt a személy nem foglalkozik rendszeresen csak a falással vagy a megtisztulási procedúrákkal (azaz, önhánytatás vagy hashajtózás, diuretikumok vagy beöntés) csak koplalás. Falás/tisztulás típus: az anorexia nervosa aktuális epizódja alatt a személy teljesen a falással vagy a megtisztulási procedúrákkal (azaz, önhánytatás vagy hashajtózás, diuretikumok vagy beöntés) foglalkozik. 102
AN Tünetek, jellemzők 1. Jelentése: Hiányzó étvágy (orexis (görög) = vágy, étvágy; an = fosztóképző). Addikció-elmélet keretében: egyfajta soványságaddikcióról beszélhetünk Két típusa: 1. Korlátozó/restriktív AN: korlátozza a kalória-bevitelt 2. Faló-purgáló AN: koplalási időszakot falási rohamokkal, önhánytatással váltogatják (bulimiás AN). A túlzott testmozgás mindkettőre jellemző. Az AN lefolyása lehet fluktuáló és egyenletes. 103
AN Tünetek, jellemzők 2. Központi tünetek: a) nagymértékű fogyás, b) elhízástól való félelem, c) ételekkel kapcsolatos megszállottság, d) kognitív zavarok: testképzavar, perfekcionizmus e) pszichés és hangulati problémák, f) szervi problémák AN-t 90-95 %-ban nőknél diagnosztizálják. Leggyakrabban 14-18 év közötti olyan lányoknál fordul elő, akik perfekcionisták, teljesítményorientáltak, pszichoszexuális fejlődésükben elmaradottak. 104
AN Tünetek, jellemzők 3. amenorrhea testzsír 22%-al leesik, menstruáció elmarad; férfiaknál hajnali merevedés elmarad. az AN morbiditása és mortalitása a pszichiátriai kórképek közül az egyik legmagasabb arányú. gyakran válik krónikussá, ilyenkor az öngyilkossági kísérletek gyakorisága 2-5%, a halálozás a betegek 9%-át érinti. nem rendelkeznek kapcsolatokkal családon kívül kommunikációs zavarok szexuális életet többnyire nem élnek 105
AN Testi szövődmények 1. Amenorrhea Ösztrogén-elégtelenség (kevés férfi betegnél tesztoszteronszint alacsony: libidócsökkenés, impotencia) Pajzsmirigy működési zavar A bőr durva, száraz és repedezett lesz A körmök elvékonyodnak Hajhullás Végtagok hidegek Csökkent hidegtűrés, fázás Testhőmérséklet csökken 106
AN Testi szövődmények 2. Vérnyomás csökken Verejtékezés csökken Osteoporozis Veseműködési zavarok Lelassult bélműködés Lelassulhat a szívverés Felborulhat az anyagcsere és az elektrolit-háztartás Szélsőséges a vérkeringés összeomlása miatt bekövetkezhet a halál 107
Bulimia nervosa
Bulimia nervosa (BN) - Diagnosztikai kritériumok 1. A. Visszatérő falási epizódok. A falási epizódra az alábbi mindkét pont jellemző: 1) Meghatározott időtartam (pl. 2 óra) alatt olyan mennyiségű étel megevése, ami biztosan nagyobb, mint amennyit a legtöbb ember megenne hasonló időtartam és körülmények között 2) Az epizód alatt jellemző az étkezés feletti kontrollvesztés érzése (pl. olyan érzés, hogy nem tudja abbahagyni az evést, vagy nem tudja kontrollálni, hogy mit és mennyit eszik). 109
Bulimia nervosa (BN) - Diagnosztikai kritériumok 2. B. A súlygyarapodás megakadályozása érdekében visszatérően alkalmatlan kompenzáló viselkedési formák, mint önhánytatás, hashajtózás, vízhajtózás, beöntés vagy más módszerekkel való visszaélés, koplalás, vagy túlzott testgyakorlás. C. Mind a falás, mind az alkalmatlan kompenzáló viselkedés átlagban hetente legalább kétszer jelentkezik, három hónapon keresztül. D. Az önértékelést túlzott mértékben befolyásolja a test alakja és súlya. E. A zavar nem kizárólag anorexia nervosa epizódja alatt jelentkezik 110
Bulimia nervosa (BN) - Diagnosztikai kritériumok 3. Jelölendő a típus: Purgáló típus: a bulimia nervosa aktuális epizódja alatt a személy rendszeresen önhánytatással vagy hashajtózással és beöntéssel foglalkozik. Nem purgáló típus: a bulimia nervosa aktuális epizódja alatt a személy nem rendszeresen csak az önhánytatással, hashajtózással, vízhajtózással és beöntéssel foglalkozik, hanem egyéb alkalmatlan kompenzáló viselkedést is használ, mint koplalás vagy túlzott mértékű testgyakorlás. 111
BN Tünetek, jellemzők 1. Jelentése: marha nagy étvágy ( boüsz = ökör, marha, illetve nagyító képző; limosz = étvágy). Addikció-elmélet keretében étel-addikcióról, és dominánsan hányás-addikcióról beszélhetünk Előfordulhat sovány, kövér és normál súlyú embereknél is. nem feltétlenül válik láthatóvá a külvilág számára Általában fogyókúra után jelentkezik. 112
BN Tünetek, jellemzők 2. Rendelkeznek kapcsolatokkal családon kívül is Többnyire szexuális életet élnek. Falás-önhánytatás rítusa titkolt. Hetente átlag 2-40 falási rohamuk van. Kezdetben kis kalória-bevitel, majd egyre több. Kezdetben a falási rohamot valamilyen esemény, lehangolt kedélyállapot váltja ki. A falás nagyfokú feszültség hatására indul el. A falás örömteli élmény, kontrollvesztéssel jár. 113
BN Tünetek, jellemzők 3. Kompenzációs törekvések Falás után megpróbálják meg nem történtté tenni, azaz kompenzálni a falást. Leggyakoribb ilyen a hányás. Hányás, hashajtó, vízhajtó a bevitt kalóriák csupán 1/3-ának felszívódását akadályozza meg. 114
BN Testi szövődmények 1. Csak 50%-ánál lép fel amenorrhea Hányás miatt a fogzománc sérül, íny elsorvad Gyomortágulás, gyomorszakadás Nyelőcsőgyulladás,- szakadás Veseelégtelenség Szívelégtelenség Agykamra tágulat 115
Evési zavar MNO Diagnosztikai kritériumok 1. Ebbe a kategóriába olyan zavarok tartoznak, melyek egyetlen specifikus evési zavar ismérveit se elégítik ki teljesen. Például: 1. Olyan nők, akik megfelelnek az anorexia nervosa kritériumainak, azt kivéve, hogy rendszeres menstruációs ciklusuk van. 2. Az anorexia nervosa minden ismérve teljesül, azt kivéve, hogy jelentős súlycsökkenés ellenére az egyén aktuális súlya a normál tartományba esik. 3. A bulimia nervosa minden ismérve teljesül, azt kivéve, hogy a falási és alkalmatlan kompenzáló viselkedés megjelenése egy hét alatt kettőnél kevesebb alkalommal vagy 3 hónapnál rövidebb ideig jelentkezik. 116
Evési zavar MNO Diagnosztikai kritériumok 2. 4. Az alkalmatlan kompenzáló viselkedés rendszeres megléte olyan normál testsúlyú egyén esetében, aki kis mennyiségű ételt fogyaszt el (pl. önhánytatás két sütemény elfogyasztása után). 5. Rendszeresen megrág és kiköpköd kisebb mennyiségű ételt, anélkül, hogy lenyelné. 6. Falási zavar: visszatérő falási epizódok a bulimia nervosára jellemző alkalmatlan kompenzáló viselkedés rendszeres használata nélkül. 117
Izomdiszmorfia
Izomdiszmorfia - Kritériumok 1. Első elnevezés: inverz anorexia (Pope és mtsai, 1993) Később már izomdiszmorfiának nevezik (testdiszmorfiás zavarral való szoros kapcsolat) - Pope és mtsai (1997) Kritériumok (Pope és mtsai): (1) túlzott mértékű foglalkozás azzal a gondolattal, hogy a teste nem eléggé szikár és izmos, valamint órákig folytatott súlyemelés és a diétázásra fordított túlzott figyelem (2) az aggodalmaskodás klinikailag jelentős distresszt vagy rosszabbodást okoz a társas, foglalkozásbeli, vagy más fontos funkcionalitás terén, amelyet a következő négy kritérium közül legalább kettő jelez: 119
Izomdiszmorfia - Kritériumok 2. a) az egyén gyakran felad fontos társas, foglalkozásbeli, vagy rekreációs tevékenységet, mert kényszeres szükséget érez, hogy betartsa edzési és diétázási menetrendjét, b) az egyén kerüli az olyan helyzeteket, amelyekben teste ki van téve mások tekintetének, vagy ilyen helyzeteket csak jelentős distresszel vagy szorongással él át, c) a testméret vagy az izomzat elégtelensége miatti aggodalmaskodás klinikailag jelentős distresszt vagy rosszabbodást okoz a társas, foglalkozásbeli, vagy más fontos funkcionálás terén, d) az egyén folytatja az edzést, diétázást, vagy teljesítménynövelő szereket használ annak ellenére, hogy tudomása van azok nemkívánatos testi és lelki következményeiről. főként testedzéssel, illetve gyakran anabolikus szteroidok szedésével kapcsolatban alakul ki függőség. 120
Ortorexia nervosa Mathieu, 2005 az egészséges ételekkel kapcsolatos megszállottság betegsége kórosan sokat foglalkoznak az ételek egészségességének kérdésével biotermékek felkutatásával Mindennapjaik a természetes ételek fogyasztásával kapcsolatos diéta köré szerveződik 121
Epidemiológia 1. AN, BN AN életprevalencia-értéke: 0,2 0,8% az AN a serdülők 5-10%-át érinti BN életprevalencia-értéke: 1% körüli, de a BN szubklinikai eseteké 5,4%-os BN: legtöbbször serdülőkorban, annak vége felé, 15-21 év között jelentkezik. BN: 90-95%-ban nőknél fordul elő. különösen Észak-Amerikában, Európában és Japánban növekszik egyre nagyobb mértékben főként a fiatal, illetve serdülőkorú nők körében jelentkeznek, ugyanakkor a férfiak körében is megjelennek főként a szépségiparban dolgozók (modellek), művészek (táncosok, színészek), hírességek körében gyakori 122
Epidemiológia 2. - Izomdiszmorfia USA: a testépítő férfiak 10%-a izomdiszmorfiás (Pope és mtsai, 1997) Magyarország: 4,3% felelt meg az izomdiszmorfia kritériumainak (Túry, Kovács és Gyenis, 1997) 9,3%-uk használt már anabolikus szteroidot 123
Komorbiditás 1. AN, BN Leggyakrabban: Hangulatzavarok (major depresszió) Szorongásos zavarok különösen a fóbiák és a kényszerbetegség További gyakran társuló zavarok: Személyiségzavarok borderline dependens Alkohol- és illegálisszer-abúzus 124
Komorbiditás 2. - Izomdiszmorfia szerabúzus főként anabolikus szteroidok pszichiátriai megbetegedések és szomatikus panaszok hangulatzavarok mánia, hipománia, depresszió szomatikus problémák gynecomastia (férfi emlőnagyobbodás) emelkedett koleszterinszint kóros lipideltérések prosztatarák kockázatának megnövekedése 125
Etiológia
I. Pszichodinamikai magyarázat 1. Születéstől serdülőkorig folyamatosan sérülhet személyiségük. Legelőször orális és az anális szakaszban. Freud: orális konfliktus = anyáról való leválás, illetve a jókor történő leválás nehézsége. Anorexiás viselkedés = a korai orális szakaszba való, a biológiai érettség külső jeleinek tagadásával kifejezett visszatérés tudattalan vágya. Ana-Maria Rizzuto megfigyelése: első hónapokban a testi dialógus (kölcsönös érintés, testközelség keresés) sérül pszichoszomatikus betegeknél. 127
I. Pszichodinamikai magyarázat 2. Hilde Bruch megkülönbözteti az effektív (elég jó) és az ineffektív (elégtelen) szülőket. Elég jó szülő = gyermekeinek valós igényeire adekvát módon reagál. Ha éhes, enni ad neki, ha fél megnyugtatja. Elégtelen szülő = saját elképzelései szerint reagál. Éhes, akkor megnyugtatja. Nem képes saját belső állapotának felismerésére, fogódzókat keres, a szülőket, mintagyerekké válik. Serdülőkorban nem tud leválni. Saját teste felett uralkodik. Tökéletes önkontroll esetén jön létre a restriktív AN. Tökéletlen önkontroll esetén faló-purgáló típus. Más kutatók megerősítették ezt az elméletet AN beteg röviddel étkezés megkezdése után jóllakottnak érzi magát, BN-s betegek nem képesek szétválasztani az éhséget más testi szükséglettől (szorongás esetén esznek). 128
II. Hangulati problémák Az AN-sok 50%-a és a BN-sok 20%-a major depressziós Az evészavaros betegek felmenőinél gyakoribb a hangulatzavar Az evészavaros betegek szerotoninszintje alacsony, csakúgy, mint a depressziósoké Antidepresszánsok szedése javítja a betegséget 129
III. Többdimenziós kockázati szemlélet modellje Biopszichoszociális modell: Bio táplálkozás Pszicho lelki tényezők Szocio társadalmi nyomás: pl. a sovány nőideál. Prediszponáló = hajlamosító tényezők: szexuális abúzus (evészavaros lányok 25%-a megéli) válás (szülők válása) balettozás, táncolás, modellszakma A különböző tényezők cirkuláris okságban vannak egymással. 130
Kezelés 1. Első lépés: testsúly helyreállítása (AN, BN) intenzív ellátás, célja az életmentés, ez azonban csak a kezdeteknél fontos, mivel nagy az ellenállás Integrált terápia Farmakoterápia - antidepresszánsok adása Nutritív rehabilitáció (AN, BN): etetik őket infúzióval, de ritka Hipnonterápia főleg BN-ban Csoportterápia (önsegítő csoportok is) Családterápia: szeparáció individuáció kérdése, határok kérdése 131
Kezelés 2. kognitív-viselkedéses terápia a terapeuta szembesíti a beteget saját hiedelmeivel pl. Mindig tökéletesnek kell lennem megcáfoltatja, előnyeit, hátrányait mérlegelteti. analitikus terápia legfontosabb területek: gyakori traumás élmények (akár szex. abúzus), szülői elhanyagolás, családi konfliktusok, szexuális frusztrációk (pl. nemkívánatos terhesség), agresszív vagy szexuális impulzusok elfojtása. művészetterápiák festés, agyagozás 132
Testedzésfüggőség
Sport és egészség A sport szerepe felbecsülhetetlen az egészségvédelemben és az egészségfejlesztésben, hatása a testi és lelki egészségre alapvető. Az optimális mennyiségű és minőségű sporttevékenység mind a fizikai, mind a pszichés egészségre kedvező hatással van; felnőttek és gyermekek, illetve serdülők esetében egyaránt. Ezen pozitív hatása ellenére azonban, a sporttevékenység bizonyos esetekben addiktívvá is válhat, s kedvezőtlenül befolyásolhatja a személy egészségét. 134
Testedzésfüggőség meghatározása I. Terry, Szabo, & Griffiths (2004): 1. Túlzott mértékű sporttevékenység, amelyben zavart szenved és károsodik a személy testi, lelki, társas vagy egyéb más területet érintő működése 2. A testedzés uralja a személy mindennapjait; gondolatait csakúgy mint az érzéseit (sóvárgás) és a viselkedését. 3. Tolerancia, azaz egyre nagyobb mennyiségű testedzésre van szüksége 4. A testedzés hiányában, annak akadályozásakor jellegzetes megvonásos tünetegyüttes alakul ki 5. A túlzott mértékű testedzés annak ellenére fennmarad, hogy a személy észleli, hogy az élete egyéb területét érintő ártalmakat szenved 135
Testedzésfüggőség meghatározása II. 6. Hangulatmódosító hatása van 7. Visszaesés, azaz a túlzott mértékű testedzésnek újra és újra nem sikerül gátat szabni 8. Kizáró jellegű kritérium, hogy a túlzó mértékű testedzést ne lehessen más mentális zavarral jobban magyarázni (pl. Anorexia nervosa részjelensége lehet) 136
Egyéb elnevezések kényszerítő vagy kényszeres testedzés (obligatory exercising, compulsive exercising) ritkábban: excesszív testedzés (excessive exercising) 137
Jellemzők 1. eddig főként az alábbi sportoknál vizsgálták: futás, aerobic, testépítés néhány kutatás: tánc, triatlon, súlyemelés énkép torzulása túlzott jelentőség a táplálkozásnak hasonlóságok az anorexiás nőkkel: harag gátlása perfekcionizmus a testi diszkomfort érzések jó tűrése a potenciálisan komoly kimerültség tagadása depresszív tendenciák 138
Jellemzők 2. elsődleges testedzés addikció : magas testedzésfüggőség pontszám evészavar nélkül ez gyakoribb profik körében másodlagos testedzés addikció : magas testedzésfüggőség pontszám magas evészavar pontszámmal érzelmi labilitás impulzivitás alacsonyabb önértékelés az alakkal és a testsúllyal való intenzívebb foglalkozás 139
Mérés 1. Exercise Dependence Questionnaire (EDQ) (Ogden, Veale, & Summers, 1997) 8 faktor: (1) a társas kapcsolatokban, a családi életben és vagy a munka terén jelentkező konfliktusok, (2) pozitív megerősítés, (3) megvonásos tünetek, (4) a testsúly kontrollálása érdekében végzett testedzés, (5) problémabelátás, (6) társas okok miatt végzett testedzés, (7) egészségügyi okok miatt végzett testedzés, (8) sztereotip viselkedés 140
Mérés 2. Exercise Dependence Scale (EDS) (Hausenblas & Downs, 2002) 7 skála, melyek a DSM-IV alapján (1) tolerancia, (2) megvonás, (3) késztetés (ez arra utal, hogy a személy többet és hosszabb ideig edz, mint tervezte), (4) kontrollhiány, (5) idő (a személy jelentős időt szentel a tevékenységnek), (6) az egyéb (társas, kikapcsolódási, munka stb.) tevékenységek csökkenése, (7) a tevékenység fennmaradása az észlelt negatívumok ellenére. További önkitöltős kérdőívek: Exercise Addiction Inventory (EAI) (Griffiths, Szabo, & Terry, 2005; Terry, Szabo, & Griffiths, 2004) Bodybuilding Dependence Scale (BDS) (Smith, Hale, & Collins, 1998) 141
Epidemiológia eltérő eredmények 3%-os életprevalencia-érték rendszeres testedzők körében (Griffiths, Szabo, & Terry, 2005) triatlonisták: 52%-os érték elsődleges- vagy másodlagos testedzésfüggőségre vonatkozóan (Blaydon & Lindner, 2002) futók: 25-26%-os érték (Slay, Hayaki, Napolitano, & Brownell, 1998) Nehézségek: mérőeszközök különbözősége miatt jelenleg még nincs klinikailag validált mérőeszköz a különböző vizsgálatban szereplő személyek nagyon heterogének, eddig nem volt normál populációs vizsgálat 142
Komorbiditás evészavarok (AN, BN, izomdiszmorfia) depresszió szorongásos zavarok de: az eredmények nem egyértelműek még 143
Etiológia kevés szakirodalmi adat biológiai tényezők: β-endorfin, endogén opiátok nem tisztázott! pszichológiai tényezők: alacsony önértékelés perfekcionizmus obszesszív-kompulzív működés társadalmi, kulturális tényezők 144
Munkafüggőség
Társadalmi tévhitek a munkafüggőségről Csak a magas társadalmi-gazdasági státusúakat érinti Az a munkamániás, aki mindig dolgozik Előnyös a vállalatok számára Pozitív függőség, erkölcsi többletet jelent Csak a munkafüggőre káros A munkamániások boldogok Nem lehet belehalni A munkafüggők magas szintű munkateljesítményt nyújtanak A munkafüggő a családjáért dolgozik A munkafüggőséget a munka alakítja ki A munkamánia nem más csak túlzott stressz és kiégés (burn out) 146
A fogalom eredete Wayne E. Oates (1971) Egy munkaalkoholista vallomásai workaholic, workaholism Az alkoholizmus jelenségéhez hasonlította, innen az elnevezés A munkafüggőség megjelenését a gazdasági fejlődéssel, az átlagéletkor megemelkedésével hozza összefüggésbe 147
A fogalom meghatározása I. Oates (1971): A munkafüggőség olyan viselkedés, melynek lényege, hogy a személynek folyamatos, kontrollálhatatlan és túlzott szüksége van arra, hogy dolgozzon, miközben mindez kedvezőtlen hatással van az egészségére, boldogságára és társas kapcsolataira. 148
A fogalom meghatározása II. Definíciók Dinamikus definíciók a munka egy eszköz a családi felelősség és problémák elkerülésére, miközben a főnök és munkatársainak elismerését keresi A munkamániás az a személy, aki emocionálisan fokozatosan elsivárosodik, és megrögzötten függeni kezd a folyamatos megerősítéstől és sikertől (Killinger,1991) Karakterisztikus definíciók - a viselkedési formák struktúrájára és mértékére koncentrálnak, főként olyan implicit értékítéleteket tartalmaznak, mint az irracionális, túlzott vagy közömbös. (pl. Machlowitz, 1980) 149