AZONOSÍTÓ ADATLAP A 2017. ÉVI LIII. TÖRVÉNYBEN ELŐÍRT FELADAT VÉGREHAJTÁSÁHOZ JOGI SZEMÉLYEK, VAGY JOGI SZEMÉLYISÉGGEL NEM RENDELKEZŐ SZERVEZETEK RÉSZÉRE Fontos figyelmeztetések Az adatokat kérjük pontosan kitölteni Az Öninformációs lap a 2017. évi LIII. törvényre (a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról, a továbbiakban: Pmt.) figyelemmel készült. A Pmt. alapján - az átvilágítás során - az átvilágított személy köteles írásban nyilatkozatot tenni arra vonatkozóan, hogy a saját vagy a tényleges tulajdonos nevében, érdekében jár el, továbbá nyilatkoznia kell arról is, hogy kiemelt közszereplő-e. Az átvilágított személy az azonosítás során köteles magára, illetve a tényleges tulajdonosra vonatkozó, törvényben előírt adatokat megadni, valamint a jogszabályi előírás szerinti dokumentumokat az átvilágítást végző részére átadni. 1. A Társaság alapadatai (jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet) Társaság neve Rövidített neve Székhelye, külföldi székhelyű vállalkozás esetén magyarországi fióktelepe Cégjegyzékszáma, létrejöttéről szóló határozat száma vagy nyilvántartási száma Főtevékenység Adószám Képviseletre jogosultak neve és beosztása A cég elérhetősége Telefon E-mail 1/A. A Társaság tulajdonosai Név Születési hely / Székhely Születési idő / Cégjegyzékszám Tulajdoni arány (%) 1/B. Kézbesítési megbízott azonosítási adatai Megbízó neve és minősége (vezető tisztségviselő/tulajdonos) Családi és utónév
Születési (leánykori) név Születési hely, idő Anyja neve Lakcím Állampolgárság Személyazonosító okmány száma és típusa, érvényességi ideje 2. A Társaság (vagy egyéni vállalkozó) nevében eljáró természetes személy azonosító adatai Családi és utónév Születési (leánykori) név Születési hely és idő Anyja neve Lakcím Állampolgárság Külföldi esetén magyarországi tartózkodási hely Azonosító okmány típusa és száma, valamint érvényességi ideje Lakcímet igazoló hatósági igazolvány száma 1. Eljáró személy nyilatkozata Alulírott..., a Társaság nevében eljáró természetes személy kijelentem, hogy kiemelt közszereplő a./ vagyok* b./ nem vagyok* Kiemelt közszereplő esetén kitöltendő, hogy a pénzeszközök az alábbi forrásból származnak: 3. Tényleges tulajdonosi nyilatkozat a 2017. évi LIII. törvény 8. (1) bekezdése szerint
Alulírott.. / név, lakcím/ büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy a.) a lent meghatározott természetes személy(ek) a fenti (1. oldalon megnevezett) jogi személyben, vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetben közvetlenül vagy a Ptk. 8:2. (4) bekezdésében meghatározott módon - közvetve a szavazati jogok vagy a tulajdoni hányad legalább huszonöt százalékával rendelkezik, ha a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet nem a szabályozott piacon jegyzett társaság, amelyre a közösségi jogi szabályozással vagy azzal egyenértékű nemzetközi előírásokkal összhangban lévő közzétételi követelmények vonatkoznak * b.) a lent meghatározott természetes személy(ek) a fenti (1. oldalon megnevezett) jogi személyben vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetben - a Ptk. 8:2 (2) bekezdésében meghatározott - meghatározó befolyással rendelkezik* c) az a), illetve b) pontban meghatározott természetes személyek hiányában a lent meghatározott természetes személy(ek) a fenti (1. oldalon megnevezett) jogi személyben vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetben vezető tisztségviselő(k). Adatok: Név: Állampolgárság: Születési név: Külföldi esetén magyarországi tartózkodási hely: Anyja neve: Azonosító okmány típusa és száma: Születési hely: Születési idő: Lakcím: Azonosító okmány érvényességi ideje: A tényleges tulajdonos kiemelt közszereplőnek minősül-e***: Igen** Nem *** a megfelelő választ kérjük aláhúzással jelölni Adatok: Név: Állampolgárság: Születési név: Külföldi esetén magyarországi tartózkodási hely: Anyja neve: Azonosító okmány típusa és száma: Születési hely: Születési idő: Lakcím: Azonosító okmány érvényességi ideje: A tényleges tulajdonos kiemelt közszereplőnek minősül-e***: Igen** Nem *** a megfelelő választ kérjük aláhúzással jelölni Kiemelt közszereplő esetén kitöltendő, hogy a pénzeszközök az alábbi forrásból származnak: Nyilatkozatom mindaddig érvényes, míg ellenkező tartalmú nyilatkozatot nem teszek, kijelentem, hogy a fenti adatok megfelelnek a valóságnak. Tudomásom van arról, hogy szerződés teljesítésének időtartamában 5 (öt) napon belül köteles vagyok bejelenteni az Önök részére a fenti adatokban bekövetkező esetleges változásokat. Az e kötelezettség elmulasztásából eredő kár engem terhel. *Meghatározó a befolyás, ha a megjelölt személy a jogi személy, jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet tagja vagy részvényese, és (i) jogosult a szervezet vezető tisztségviselői vagy felügyelőbizottsága tagjai többségének megválasztására, illetve visszahívására; vagy (ii) a szervezet más tagjai, illetve részvényesei a befolyással rendelkezővel kötött megállapodás alapján a befolyással rendelkezővel azonos tartalommal szavaznak, vagy a befolyással rendelkezőn keresztül gyakorolják szavazati jogukat, feltéve, hogy együtt a szavazatok több mint felével rendelkeznek **Ha a tényleges tulajdonos kiemelt közszereplőnek minősül, akkor a tényleges tulajdonos az alábbi pozíciókat tölti be / illetve töltötte be a jelen nyilatkozat megtételét megelőző egy éven belül a megfelelő részt kérjük aláhúzással jelölni:
4. Egyéb nyilatkozatok
1. Kijelentem, hogy ellenem/társaságunk ellen az utolsó 5 évben peres, ill. végrehajtási eljárás*: a./ van (volt) folyamatban b./ nincs (nem volt) folyamatban *a megfelelő választ kérjük aláhúzással jelölni 2. Kijelentem, hogy Társaságunk végelszámolási, csőd-, illetve felszámolási eljárás hatálya alatt*: a./ nem áll b./ áll * a megfelelő választ kérjük aláhúzással jelölni 3. Kijelentem, hogy személyemnek/egyéni vállalkozásomnak/társaságunknak lejárt köztartozása (pl. NAV, TB, ill.helyi adó)* a./ nincs b./. Ft összegben áll fenn * a megfelelő választ kérjük aláhúzással jelölni 4. Személyemnél/egyéni vállalkozásomnál/társaságunknál jelenleg* a./ nem folyik hatósági ellenőrzés b./... által hatósági ellenőrzés van folyamatban * a megfelelő választ kérjük aláhúzással jelölni 1. Hozzájárulok ahhoz, hogy az az átvilágítást végző társaság az azonosítás során használt dokumentumokról (különösen személyazonosító igazolvány, útlevél, kártya formátumú vezetői engedély, lakcímet igazoló hatósági igazolvány, cégkivonat, aláírási címpéldány) fénymásolatot készítsen: a./ igen b./ nem 6. Hozzájárulok ahhoz, hogy az átvilágítást végző társaság az azonosítás során az általam megadott adatokat, felhasznált dokumentumokat hatósági és egyéb nyilvántartásokban ellenőrizze, továbbá a Társaságról, annak tevékenységéről, vagyoni helyzetéről más pénzintézetektől, hatóságoktól információkat kérjen. 7. Jelen dokumentum aláírásával kifejezetten hozzájárulok és felhatalmazom az UniCredit Leasing ImmoTruck Zrt-t és az UniCredit Leasing Kft-t, hogy (a) az UniCredit, a Bank Austria Creditanstalt-, illetve a Bayerische Hypo Vereinsbank csoportok bármely tagja, egysége, különösen az UniCredit Bank Austria AG, az UniCredit Leasing (Austria) GmbH. (Wien), az UniCredit Leasing S.p.A (Milano) és az UniCredit Bank Hungary Zrt. részére valamint (b) az Európai Befektetési Bank részére a jelen dokumentumban megnevezett vállalkozást ill. társaságot érintő, tudomására jutott, bank-, illetve üzleti titok tárgyát képező tényt, információt, megoldást vagy adatot - beleértve a személyes és pénzügyi adatokat, kötelezettségek teljesítésére, fizetőkészségre vonatkozó információkat, úgy mint a vállalkozás vagy társaság pénzügyi- és vagyoni helyzetére, üzleti tevékenységére, gazdálkodására, tulajdonosi körére, valamint az UniCredit, a Bank Austria Creditanstalt- illetve a Bayerische Hypo Vereinsbank csoportok bármely tagja által vezetett bankszámláknak egyenlegére, forgalmára, továbbá a velük kötött szerződéseire vonatkozó adatokat jogszabály alapján vállalt feladatai, fennálló kötelezettségei teljesítése céljából, továbbá konszolidációs, kockázatelemzési, szolgáltatások értékesítése és marketing célokból átadja, valamint hogy ezen információkat, megoldásokat és adatokat jogszabály alapján vállalt feladatai, fennálló kötelezettségei teljesítése céljából, továbbá konszolidációs, kockázatelemzési, szolgáltatások értékesítése és marketing célokból gyűjtse, rögzítse és tárolja. 8. Tudomásul veszem, hogy az átvilágítást végző társaság az információs önrendelkezési jogról és információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvényben foglalt előírásoknak megfelelően biztosítja a vele szerződő felek személyes adatainak védelméhez fűződő jogait. 9. Alulírott nyilatkozom, hogy tudomással vagyok arról, hogy az UniCredit cégcsoport köteles megfelelni a gazdasági, valamint pénzügyi szankciókra vonatkozó hazai, illetve nemzetközi szabályozásnak. Jelen nyilatkozat aláírása útján megerősítem, hogy az UniCredit cégcsoportba tartozó bármely társasággal kötendő szerződésem nem vezet ahhoz, hogy az UniCredit megsérti a szankciókra vonatkozó hazai, illetve nemzetközi szabályozást. Jelen nyilatkozat útján megerősítem továbbá, hogy nem képviselek szankcióval érintett természetes vagy jogi személyt és kijelentem, hogy sem direkt, sem indirekt módon nem részesül szankcióval érintett személy a jelen szerződéssel kapcsolatos kifizetésből vagy bármilyen más vagyoni előnyből. 10. Jelen nyilatkozat aláírásával felhatalmazom az UniCredit Bank Hungary Zrt-t (1054 Budapest, Szabadság tér 5-6., továbbiakban: Bank), hogy az általam az ügyfél-azonosítás és az ügyfélminősítés elvégzése céljából a Bank részére átadott okirataimat, továbbá az elvégzett ügyfél-azonosítással és az
Kelt: Nyilatkozattevő aláírása cégbélyegző Az adatokat rögzítette, azonosítást elvégezte:.. ügyintéző neve