Melléklet. Minőségfejlesztés a kórházakban Elvárások és kihívások A Minőségbiztosítás rovatunk vezetője, dr. Kullmann Lajos átfogó képet tár elénk a hazai kórházak minőségügyi helyzetéről. z egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 121. -ában előírja az egészségügyi intézmények belső minőségügyi rendszer fejlesztésére vonatkozó kötelezettségét. Minőségügyi rendszerfejlesztés az egészségügyben A részletek a 60/2003. (X. 20.) ESZCSM-rendelet felhatalmazása alapján a 2004-ben közzétett ESZCSM-irányelvben jelentek meg. A szabályozást támogató tevékenységről újjáalakult folyóiratunk, a Kórház is beszámolt. A minőségüggyel foglalkozó cikkek sorát az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium IIASA SHIBA különdíjjal jutalmazott munkatársainak közleményével nyitotta meg. A minisztérium nemcsak kórházakra, hanem általában az egészségügyre vonatkozó célkitűzéseit az alábbiakban foglalták össze: Minőségszemlélet elterjesztése az egészségügyi szektorban Az egészségügyi szakma specifikus minőségirányítási rendszereinek kialakítása Az egészségügyi tevékenységek mérésének, értékelésének, szakmai és szervezeti kereteinek megteremtése A fentiek folyamatos fejlesztési folyamatának kialakítása A dolgozat szisztematikusan bemutatja az egyes területeken végzett eddigi tevékenységeket és a további terveket [27]. A következő számban az Országos Egészségbiztosítási Pénztár csapata számolt be a kórházi minőségi indikátorok fejlesztésének programjáról, annak megalapozásáról, és egy gyakorlati példán keresztül ismertette az értékelés, felhasználás lehetőségeit [8]. Elmondhatjuk tehát, hogy hazánkban egyik oldalról kormányzati és finanszírozói oldalról szisztematikus és jelentős fejlesztés folyik. Vizsgáljuk meg, hogyan valósulnak meg a célkitűzések a gyakorlatban? Mi történik a kórházakban? A Magyar Kórházszövetség korábban két alkalommal is felmérte a kórházak minőségügyi tevékenységét, és felmérést végzett az Egészségügyi Szociális és Családügyi Minisztérium is [6, 7, 28]. Egyrészről megállapítható volt a kórházak fokozódó bekapcsolódása a minőségügyi rendszerfejlesztésbe, javultak a minőségügyi ismeretek és a rendszerfejlesztés feltételrendszere. 2003-ban a válaszoló kórházak több mint 90%-a végzett minőségügyi rendszerfejlesztő tevékenységet, és közel 50%-ban tanúsították is minőségügyi rendszerüket. A legjelentősebb eredményekként a válaszadók az ellenőrzöttebb, áttekinthetőbb működést, a szabályozottabb és hatékonyabb ellátást és a betegelégedettség javulását jelölték meg. Fontosnak tartjuk megjegyezni, hogy csak a rendszer megléte a törvény által előírt kötelezettség, a tanúsítás nem az. Más ösztönző a minőségfejlesztő tevékenységet jelenleg nem támogatja. A felmérések során olyan válaszokat is kaptunk, hogy az adatot szolgáltató kórházban a rendszerfejlesztés nem ért el szemléletváltást, illetve a szakmai munka minőségének javulását [7]. Vagyis másképpen kifejezve, egyes kórházakban inkább csak a jó bizonyítvány megszerzése elvárás teljesült. Természetesen a minőségügyi rendszer tanúsítása marketingkommunikációs eszköz is, de nagyon sajnálatos lenne, ha valahol csak erre használnák fel. Minőség az egészségügyben, a minőség komponenseinek megvalósulása a gyakorlatban A kórházi minőségügyről szólva érdemes a fogalmat definiálni. Többféle értelmezés ismert. Az EMIKK 1995 novemberében rendezett konszenzus konferenciáján született a következő definíció, amelyet ma is korszerűnek tartunk, ezt ismertetjük. Az egészségügyi ellátás minősége olyan értékítélet, amely az egészség megőrzésében, helyreállításában és fenntartásában résztvevők által kinyilvánított, elvárható igények megvalósulásának mértékét fejezi ki. A megvalósulás mértéke minden egyes komponens tekintetében az erre jellemző mutatóval írható le. [5] Kiemelést érdemel, hogy az egészség megőrzésében, helyreállításában és fenntartásában részt vevő valamennyi szereplő által kinyilvánított és elvárható igények megvalósulását tételezi fel. A valamennyi szereplő között a lakos vagy a beteg ember, a finanszírozó és természetesen a szolgáltató is megtalálható. Jó minőségű ellátást pedig csak akkor várhatunk el, ha annak során minden szereplő elvárásai kielégítésre kerülnek. 37
Melléklet A minőség komponenseit Belicza és Zékány munkája [5] alapján az 1. táblázatban foglaljuk össze. A teljesség igénye nélkül néhány kiválasztott minőségkomponenssel kapcsolatban feltárt hazai sajátosságot mutatunk be röviden, inkább csak jelezve, hogy a fenti, jónak mondható rendszerfejlesztési eredmények mögött problémák is meghúzódnak. Vizsgálódás indikátorok segítségével Az egészségügyi ellátás eredményességének jó mutatója (pl. az újszülött és az anyai halálozás mellett) az elkerülhető okok miatti halálozás. Ez olyan kóros egészségi állapotokban (diagnózisok) és meghatározott életkorokban bekövetkező halálesetek arányszáma, amelynek az ellátás adott technikai színvonala mellett nem szabadna bekövetkeznie. Tehát elsősorban az egészségügyi ellátással, és nem más, pl. társadalmi tényezőkkel összefüggő halálozásról van szó [9, 10]. Az ezzel kapcsolatos ismert összehasonlító adatok Magyarországra nézve nem hízelgőek, nemcsak a nálunk fejlettebb európai uniós országokkal, hanem a szomszédos Csehszlovákiával szemben is rosszabbak voltak a mutatóink, szinte valamennyi vizsgált diagnóziscsoport vonatkozásában. (A vizsgálat az 1979-1988 közötti 10 éves periódusra vonatkozott. A vizsgált időszak utolsó éveiben a magyar adatok javulása volt észlelhető. Sajnálatos, hogy frissebb hazai adatot nem sikerült találnunk.) Mint az indikátorok általában, az elkerülhető halálozás adatai sem nyújtanak felvilágosítást a kiváltó okokra. A szerzők javasolták a térségenkénti elemzést is, az okok feltárásának, elemzésének elősegítése céljából. Más indikátorokat is vizsgálhatunk. Bourne és munkatársai a csípőízületi endoprotézisműtéteken belül vizsgálták a revíziós műtétek arányát [11]. Az USA adatait (17%) a svédországi protézisregiszter adataival (8%) hasonlították össze. A hazai Csípőízületi Arthroplastica Regiszter részéről 2001-ben 9%-os reoperációs arányt ismertettek. Mivel nem minden operáló osztály szolgáltatott adatokat, azok nem teljes körűek, mégis figyelemre méltóak [24]. Valid dokumentáció Az ellátás hatékonysága kérdésének érdekes vonatkozása a tevékenységek dokumentációja és annak minősége. A dokumentáció elkészítésének jelentős ráfordítási (az egészségügyben dolgozók véleménye szerint túl sok humánerőforrás és tegyük hozzá bérvonzat) szükséglete van. Az a tevékenység hatékonyabb, amelyik azonos ráfordítással pontosabb, naprakészebb, valid dokumentációt eredményez. A hamis dokumentáció a minőség más dimenzióinak sérelmével is járhat, az ilyen dokumentáció készítése nem etikus. Sérülhet továbbá az összhang az egészségügyi ellátás és a lakosság szükségletei között, valamint az egészségügyi ellátás koordinációja. A nem valid dokumentáció ronthatja egy másik szolgáltatónál elérhető eredményességet, esetleg a beteg hozzáférését más ellátásokhoz, továbbá az ellátást végző intézmény és a beteg közötti kapcsolat stabilitását. Gondot okozhat a tartós egészségkárosodás miatt szükségessé váló megváltozott munkaképesség véleményezésében. Az Országos Orvosszakértői Intézet főigazgató főorvosa szerint ez az utóbbi jelenség egyre gyakrabban nehezíti meg a megváltozott munkaképességet véleményező munkájukat. Sérülhet az intézmények méltányos finanszírozásának elve is. Hamissá válhatnak epidemiológiai vizsgálatok eredményei, következésképpen a lakosság egészségügyi ellátásának tervezése is károsodhat, mikro- és makroszinten egyaránt. Összefoglalva, a jelentős ráfordítással előállított nem valid dokumentáció amelyre utaló adatok ismeretesek [4] többféle szempontból is rossz minőséget eredményezhet. Nem mentesít a felelősség alól, hogy hasonló finanszírozási és ösztönzési rendszer 1. táblázat: A minőség komponensei Hatásosság; ideális körülmények között elért eredmény Eredményesség; hatásosság szokásos körülmények között Hatékonyság Esélyegyenlőség, méltányosság Hozzáférés Tudományos technikai minőség Az egészségügyi ellátás megfelelősége A kockázatok kezelése Jog az egészségügyi szolgáltatások igénybevételéhez Etikus egészségügyi ellátás Összhang az egészségügyi ellátás és a lakosság szükségletei között Az egészségügyi ellátást végző intézmény és a beteg közötti kapcsolat stabilitása Az egészségügyi ellátás koordinációja Az ellátás során érvényesülő emberi kapcsolatok A betegek elégedettsége Az egészségügyi ellátást végzők elégedettsége mellett más országban is előfordul, hogy nem hiteles a dokumentáció [17]. Az OEP a közelmúltban nyilvánosságra hozott két listát azokról a kórházakról, ahonnan a legtöbb pénzügyi visszavonást tette, illetve amelyekben a BNO-adatok rögzítésében a manipuláció legtöbb jelét találta. A két listán szereplő kórházaknak legalább a fele minőségtanúsítással rendelkezik. A dokumentáció és annak jó minősége, mint láttuk, több érdekcsoport szempontjából kulcsfontosságú. Úgy tűnik, hogy a minőségtanúsítás nem ad garanciát a dokumentáció minőségi kritériumainak a teljesülésére. Valid dokumentáció Az ellátáshoz való hozzáférésre vonatkozóan az Irányított Betegellátási Rendszer négyéves értékelésében [23] találhatjuk a legújabb hazai adatokat. A modellbe be nem került lakosságnak az egészségügyi ellátáshoz való kistérségenkénti hozzáférési különbségei nagyok. A fekvőbeteg-ellátásba bekerülő betegeknek a vizsgált populáció átlagos felvételi gyakoriságához viszonyított aránya 84% és 133% között változott. Összehasonlításként megjegyezzük, hogy amerikai és angol közlemények hasonló, illetve nagyobb különbségeket is ismertetnek [12, 13]. Megjegyezzük továbbá, hogy az elemzés alapján nem egyértelmű, hogy valóban a hozzáférés sérül-e, vagy az eredmények mögött túlellátás, illetve epidemiológiai különbségek húzódnak meg. A rehabilitációs fekvőbeteg-ellátás igénybevételéről pontos adataink nincsenek, az OSAPjelentés sajnos nem teljes körű. A 10 ezer főre jutó megyénkénti ágyszámokat azonban ismerjük. Kihasználtságuk viszonylag egyenletes, így a hozzáférés egyenetlenségeire vonatkozó indirekt következtetéseket tehetünk (1. ábra: Az állami, illetve az országos intézetek nem egyenletesen oszlanak meg az egyes megyék között. Kiegyenlítő hatásuk nem ismert az egyes régiókban élő lakosság ellátáshoz való hozzáférésében. Az adatokat ezért fenntartással kell kezelni.) Szakmai irányelvek alkalmazása A tudományos-technikai minőség fogalma azt jelzi, hogy a szolgáltatók az adott időpontban rendelkezésre álló orvosi ismereteket, technológiákat milyen mértékben alkalmazzák. Donabedian szerint a minőség két legfontosabb összetevőjének egyike [14]. Fejlesztése bonyolult feladat, hiszen a napi gyakorlatban mindannyian korábban megtanult ismereteinket alkalmazzuk, ragaszkodunk szokásainkhoz. Az újabb, és bizonyítékokkal alátámasztott ismeretek átültetését a gyakorlatba szakmai irányelvek, módszertani levelek, protokollok támogatják. Müller Anna és munkatársai [21] a Kórház ez évi 2. számában megjelent dolgozata egy, a hazai halálozás szempontjából fontos, elismert szakmai 38
Melléklet. irányelv egy projekt keretében támogatott bevezetésének az eredményeit mutatja be. Ebben érdekes példáját láthatjuk annak, hogy az elvárásokkal szemben milyen kis mértékben és kórházanként mennyire eltérő módon teljesült az irányelvekben foglaltak betartása. A noncompliance mögött a különböző kórházakban élő helyi, egyéni felfogások, ismeretek, esetleg csak szokások vagy fel nem tárt, eltérő irányú ösztönzők hatását lehet feltételezni. Alul- vagy túlkezelés? Az egészségügyi ellátás megfelelősége szempontjából leggyakrabban a túlkezelés vádjával illetik a szolgáltatókat. Az ellátás anomáliáit ismertető adatokat, mutatókat is csak óvatosan szabad értékelni. Bemutatásuk pl. alul-, illetve túlkezelés kérdése esetenként a növekvő egészségügyi kiadások korlátozásának alátámasztását célozhatja. Az eltérések kiváltó okait kutatás alapján lehet feltárni, a probléma jellemzésére szolgáló indikátorok hátterében meghúzódó valódi okokra nem mutatnak rá. A nemzetközi szakirodalomban több elemzés is található. Kanadában a különböző államok és megyék között a lakosság térdprotézis-műtéteinek arányában közel háromszoros különbségeket észleltek. Ontario államban az alacsony, illetve a magas térdprotézis prevalenciájú megyékben összesen 50 ezer fő kórtörténetét elemezték, valamint fizikális és radiológiai vizsgálatát végezték el. Az eltérő műtéti arányok mögött epidemiológiai különbségek is feltárhatók voltak. Azt is kimutatták, hogy a térdarthrosisban érintett betegeknek csak mintegy 10%-a vállalta a protézisműtétet, a többiek más kezelést választottak [11]. Orvos-beteg kommunikáció Az ellátás során érvényesülő emberi kapcsolatok elemzése a korunk technikai fejődése által fémjelzett medicinában gyakran háttérbe szorul. Ebben a kapcsolatrendszerben rengeteg buktató rejlik. Kiszolgáltatott helyzetek alakulhatnak ki, és elsősorban a beteg ember kerül kiszolgáltatott helyzetbe. A betegeknek kevés az ismeretük, félelmeik vannak, amelyeket a hajszolt, vagy önmaga helyzetét így megélő személyzet esetleg nem vesz eléggé komolyan. A beteg ember képzettsége, képességei, szokásai, félelmei miatt nem biztos, hogy megérti a jó szándékú egy nem beteg ember esetében kielégítő kommunikációt. Ez rontja a beteg együttműködését, feszültségek keletkezhetnek, ebből következően pedig könnyen károsodhat a szakmai minőség is. Pedig a jó kommunikációnak és a tájékoztatásnak nagyon fontos szerepe van. Az orvos és természetesen az ápoló és a gyógyító team többi tagja is gyógyszerként hathat. Ezen azt értjük, hogy megfelelő kommunikáció esetén, egyébként azonos ellátás mellett jobb eredmények érhetők el. Donabedian az interperszonális minőséget nevezi meg, mint a második legfontosabb minőségösszetevőt [14]. Hangsúlyozza, hogy az egészségügyi ellátás minősége jelentős mértékben függ az interperszonális kapcsolatok és a kommunikáció milyenségétől is. Ennek a kérdésnek jelentős irodalma kezd kialakulni, elsősorban krónikus állapotok és a fogyatékosságok vonatkozásában. Így pl. vizsgálták az orvosok és a mellrákban szenvedő asszonyok kommunikációjának és kezelési eredményének összefüggéseit, továbbá az idős, fogyatékos és krónikus fájdalomszindrómában szenvedő emberekkel való kommunikáció hatásait a gyógyítás és a rehabilitáció eredményére [1, 30]. Pozitív öszszefüggést találtak, azaz kedvezőbb interperszonális kapcsolatok megléte mellett kedvezőbb szakmai ellátási eredményeket értek el. Stewart az orvos-beteg kommunikáció és az egészségeredmények közötti összefüggésre vonatkozó metaanalízist végzett [26]. Szigorú kritériumok alapján 21 közleményt talált, amelyek közül 8 randomizált kontrollált vizsgálat, a többi analitikus tanulmány volt. (Általában a kommunikációt javító képzés jelentette az intervenciót.) Az elemzett tanulmányok közül 16 különböző fokban szignifikáns pozitív összefüggést írt le a kommunikáció és az egészségeredmény között. Csökkenő gyakorisággal az alábbi területeken tapasztaltak javulást: lelki egészség, a tünetek megszűnése, funkcióképesség, fiziológiai paraméterek (pl. vérnyomás, vércukorszint) és végül fájdalomkontroll. Négy tanulmány nem szignifikáns negatív összefüggésről számolt be, egy esetben nem voltak egyértelműek az észlelt változások. Betegjogok Bánki a hazai betegjogi képviselők kétéves tapasztalatait ismertette [3]. Évente mintegy 5000 panasz érkezik hozzájuk. A panaszok 70%-a a kórházakra vonatkozik. A három leggyakrabban sérülő betegjog közül az első helyen az egészségügyi ellátáshoz való jog, a második helyen az emberi méltósághoz való jog, illetve csak kis különbséggel a harmadik helyen a tájékoztatáshoz való jog szerepel. A tájékoztatás olykor teljesen elmaradhat, máskor nem egyénre szabottan, például nem a beteg képességeinek, iskolázottságának, aktuális lelki állapotának megfelelően történik, vagy a tájékoztatást nyújtó szakember nem győződött meg tájékoztatása tartalmának megértéséről, illetve előfordul, hogy a beteg kérdéseit nem válaszolják meg. A betegek tájékoztatásának hiánya vagy elégtelensége az egészségügyi ellátásukkal kapcsolatos kártérítési kereseteknek is az egyik leggyakoribb oka [15]. 1. ábra. A 10 ezer főre jutó mozgásszervi rehabilitációs ágyak megyénkénti megoszlása 2002-ben. (Zala megye 20,2 o ágyaránya a grafikonon kívülre esik, a kisebb ágyszámok jobb bemutathatósága érdekében. ) SzSz T S Va s P Ve. Z Ba. BK 2,0 Bé. A Rehabilitáci s Szakmai Kollégium á BAZ BP F GyMS Cs. évõ ágyak száma ágyszám 39
Melléklet A tájékoztatás a betegek elégedettségét is jelentősen befolyásolja. Kutatási támogatással anonim módon megválaszolható kérdőívet küldtünk ki intézetünkből fél-másfél évvel korábban távozott betegeinknek. Ennek a vizsgálatnak a során is tapasztaltuk, hogy összefüggés van a team valamennyi tagjának tájékoztató tevékenysége és a betegeknek a team egyes tagjainak szakmai munkájával kapcsolatos elégedettsége között. Mind a rehabilitáció során, mind a távozáskor adott tájékoztatást fontosnak tartották a kérdőívet megválaszoló betegeink [29]. A munkatársak elégedettsége Az ellátáshoz való hozzáférés az egyik minőségkomponens Fotó: notabene Végül érdemes néhány adatot, információt áttekintenünk az ellátást végzők elégedettségével kapcsolatban is. Elmondhatjuk, hogy a munkatársak elégedettségének vizsgálata általában jóval ritkábban történik, mint a betegeké, és ezek a vizsgálatok is csupán egy-egy intézményre korlátozódnak. Az elégedettség vagy elégedetlenség összefüggései ennek megfelelően inkább intézeti, semmint rendszerszempontokkal, jellemzőkkel vizsgálhatók. Saját korábbi vizsgálatunkban a jövedelemmel való elégedetlenség egyértelmű volt. Ezt azonban a munkatársak nagy része esetében kompenzálni tudták olyan intézeti jellemzők, mint a barátságos, családias légkör, a jó kollektíva, az önálló munka és az elképzelések megvalósításának esélye, lehetőség a szakmai fejlődésre és az erkölcsi megbecsülés. Az elégedettséget rontotta, ha a fentiek nem teljesültek. Ugyancsak rontotta az elégedettséget az alacsony munkatársi létszám, a túl sok és fárasztó munka, a kedvezőtlen munkafeltételek és a hiányos információáramlás [19]. A munkatársak elégedettségére következtethetünk a pálya, illetve azon belül egyes szakterületek munkaerőhelyzete alapján is. Az utóbbi években megismert adatok kedvezőtlen képet festenek. A Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központjának a rezidensek körében végzett felmérése szerint külföldi munkavállalást tervez 62%-uk. Bár a többség rövidebb ideig (1-5 év) szeretne külföldön dolgozni, 16%-uk tartósan menne el. Az anyagi szempontok, bérezés mellett elsősorban a jobb szakmai, továbbképzési lehetőséget említik indokként. A Magyar Kórházszövetség 2002-ben kérdőíves felmérést végzett, amelyre a kórházak mintegy 2/3-a válaszolt. A válaszolók adatai szerint betöltetlen volt 2393 orvos, 412 egyéb diplomás, 1197 asszisztensi, 2123 ápolói, 450 ügyviteli és 1652 fizikai dolgozói, összesen 8227 állás. Hasonló felmérést végzett az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete is. A betöltetlen állások aránya a különböző munkaköri csoportokban, 2002-ben 3,67% (szakdolgozók) és 10,44% (orvosok) között változott [2, 32]. Ennél is jóval kedvezőtlenebb volt a rehabilitáció munkaerő-ellátottsága. A 2001. évi OSAPjelentés összesített adatai szerint az akkor érvényes minimumfeltételekhez képest a mozgásszervi rehabilitációban az ápolói állások 55%-a (+5% részmunkaidőben foglalkoztatott), az orvosoké 50%-ban (+14% részállás), a gyógytornászoké 45%-ban (+43% részállás) volt csak betöltött. Az egészségügy munkaerőhiánya nemcsak magyar jelenség. A probléma súlyos következményekkel járhat. Az ápolóknak a kórházakban fekvő betegekre jutó létszámaránya és az ellátás minősége, ezen belül a kórházi halálozás közötti összefüggésekre irodalmi adatok utalnak [20, 22, 31]. Figyelmet érdemel Hegedűs Katalin és Riskó Ágnes az egészségügyi dolgozók testi és lelki állapotára, társadalmi helyzetére irányuló vizsgálatának előzetes ismertetése [16]. Három, egyenként 200 fős mintát dolgoztak fel, amelyek során nem egészségügyi, általános egészségügyi, illetve súlyos betegekkel foglalkozó egészségügyi dolgozó adatait hasonlították öszsze. A három csoport életkor és nem szerinti megoszlása szinte teljesen azonos, az egészségügyre jellemző női dominanciával. Jelentősebb eltérések mutatkoztak a képzettség szintjében. A súlyos betegeket ellátók egészségi állapota, közülük is kiemelkedően a hospice, az onkológiai és a rehabilitációs területen dolgozók adatai minden vizsgált paraméter vonatkozásában jelentősen rosszabbak, mint a másik két csoportba tartozóké. A másik két csoport közül a nem egészségügyi dolgozók között valamelyest többen dohányoznak, több szeszes italt fogyasztanak, többen jeleznek alvászavart, betegségterhet, és ugyancsak valamelyest rosszabb az eredményük a Beck depressziós skálán. Az egészségügyiek között több az elvált, többen estek át művi abortuszon, több mint kétszer anynyian vannak, akiknek két vagy több munkahelye is van, több a háztartási stressz, gyakoribbak az öngyilkossági gondolatok (de kevesebb volt az öngyilkossági kísérlet) és elégedetlenebbek az egészségügyi ellátással. A kórházi dolgozókat, főként nőket érő kórházon belüli és kívüli kedvezőtlen hatásokat külföldön is vizsgálták [25, 33]. Korábban utaltunk a betegek kiszolgáltatott helyzetére. A kórházi személyzet is kiszolgáltatott helyzetbe kerülhet. Ennek oka lehet a szervezeten belüli hierarchia, személyes vagy családi problémák, a beteg ember viselkedése, esetleges összeköttetései stb. Ezeket a személyes konfliktusokat, kommunikációs zavarokat intézeti és rendszerhibák is fokozhatják. Ilyen hiba lehet a teljesítmények ésszerű mértéket meghaladó növelése, vagy a menedzsment támogatásának a hiánya. A munkatársak előbb-utóbb biztosan elfáradnak, kimerülnek, növekedhet a hibák lehetősége. Ha többet hibázunk, több kártérítési követeléssel találjuk szembe magunkat. A műhibaesemények fokozott és defenzív dokumentációt, szakmailag nem kellően indokolt vizsgálatokat és beavatkozásokat eredményezhetnek. A személyzet terhelése így tovább fokozódik, egyre többen frusztrálódnak, egyre többen hagyják el az egészségügyet, kiemelten a gyógyítás területeit. Kialakulhat tehát egy, a helyzetet állandóan tovább rontó ördögi kör [18]. Mindezek a bemutatott, többnyire kedvezőtlen jelenségek a nagyon komplex egészségügyi rendszernek csak egy kis részéről szólnak, és még további példákat is választhattunk volna. Szubjektív következtetések Gyakorlati tapasztalataim az egészségügyi ellátás egyik legnehezebb területéről származnak, ezért következtetéseimben szubjektív elemek is lehetnek. Mégis úgy vélem, fontosak a teljes egészségügyi ellátórendszer működése szempontjából is. 40
Az ellátást végzők elégedettségét ritkán mérik fel Fotó: notabene Irodalom Az egészségügyi ellátásra fordítható források korlátozottak, és mintegy másfél évtized óta szinte folyamatosan csökkennek. A demográfiai előrejelzések további kedvezőtlen prognózisra utalnak, hiszen várhatóan a járulékfizetők aránya csökkenni, az ellátást igénylőké növekedni fog. A gondokat a pálya népszerűségének csökkenése és a pályaelhagyás tovább fokozza. Ennek több okára is rámutattunk. Az ellátó intézmények a túlélésért küzdenek. Nem meglepő, ha ilyen körülmények között a minőségügyi rendszerfejlesztési törekvések és eredmények ellenére egyre több közlés jelenik meg az ellátás diszfunkcióiról, minőségi problémáiról. Néhányat az összehasonlíthatóság érdekében hazait és külföldit is röviden bemutattunk. Az intézeti problémák mellett ezek jó része rendszerhiba. Érthető, ha a szakmailag megvalósítható, illetve a gazdaságilag megengedhető ellátás konfliktusának helyzetében a kormányzat a rendszer gyengeségeinek, hibáinak, fenyegetettségeinek kiküszöbölésére törekszik. Ez nagy valószínűséggel nem oldható meg az ellátó struktúra módosítása nélkül. A struktúra módosítása szükségszerűen érdeksérelmekkel fog járni. Abban is érdekeltnek kell lennie a kormányzatnak, hogy a lakosság részére is jelentős változásokat hozó átalakítás során az ellátás minősége ne romoljon, sőt, lehetőleg gyorsan, látványosan javuljon. Így lehet az ellenérzéseket, amelyek minden változás szükségszerű velejárói, a lehető leggyorsabban kiküszöbölni. A változtatások eddig megismert tervei sajnálatos módon kevésbé veszi figyelembe a rendszer egyik kulcsszereplőjének, az ellátást végző szakembereknek az érdekeit. Az ellátást nyújtók egyes területeken már jelenleg is frusztráltak, túlterheltek. Ha ehhez létbizonytalanság, a felelősségi és hatáskörök növekvő diszkrepanciája miatt a kiszolgáltatottság fokozódása társulna, könnyen olyan helyzet állhat elő, hogy létszámuk tovább csökken, és ezzel egy újabb circulus viciosus indulhat el. A szolgáltatást nyújtók érdekeinek sérelme a többi szereplőre is könynyen visszahathat. Jó minőségű munkát csak elégedett, kiegyensúlyozott munkatársakkal lehet végezni. A döntéshozóknak reformtörekvéseik kialakítása során ezt a szempontot is figyelembe kell venniük. Köszönetnyilvánítás A szerző köszönetet mond dr. Belicza Évának, a Magyar Kórházszövetség Minőségügyi Szakbizottsága tagjának értékes tanácsaiért. 1. Barolin GS. Psychotherapy in rehabilitation. Wien, Maudrich, 2001. 2. Baukó M, Belicza É, Fodor M, Kullmann L, Miskovits E, Réthelyi J, Somogyvári Z, Szabó Gy, Tóth I. Humánerőforrás-hiány az egészségügyben rövid vagy hosszú távú probléma? Egészségügyi Menedzsment 2003;5/4:45-52. 3. Bánki E. Ritka a betegjogok tudatos megsértése. Medical Tribune 2003;I/12:8-9. 4. Belicza É, Kullmann L, Boján F. A teljesítményelvű finanszírozás hatása a kórházi adatszolgáltatás minőségére. LAM 1996;6:252-60. 5. Belicza É, Zékány Zs. A minőség fogalmi rendszere az egészségügyben. EMIKK füzetek, 17. szám, Debrecen, 1998. 6. Belicza É, Dinnyés Gy, Kander Z, Kullmann L, Petrikné Jakab Zs, Simoncsics D, Susánszky M. Kérdőíves felmérés a kórházak minőségfejleszto tevékenységéről. Kórház 1998;5/8:20-3. 7. Belicza É, Kullmann L. Kérdőíves felmérés a kórházak minőségügyi tevékenységéről, 2002. Kórház 2003;10/1:14-8. 8. Belicza É, Takács E, Boncz I. Indikátorok az egészségügyi szolgáltatások értékelésére. Kórház 2004;11/1:20-2. 9. Boján F, Vargáné Hajdú P, Belicza É. Az elkerülhető halálozás. I. Átfogó tendenciák. Népegészségügy 1991;72:187-92. 10. Boján F, Vargáné Hajdú P, Belicza É. Az elkerülhető halálozás. II. A halál oka. Népegészségügy 1991;72:193-9. 11. Bourne RB, Maloney WJ, Wright JG. An AOA critical issue: the outcome of the outcome movement. J Bone Joint Surgery 2004;86-A:633-40. 12. Dartmouth Medical School: The Dartmouth atlas of health care 1998. American Hospital Association, Chicago, 1998. Melléklet. 13. Department of Health: Shaping the future NHS: long term planning for hospitals and related services. DH, London, 2000. 14. Donabedian A. Institutional and professional responsibilities in quality assurance. Quality Assurance in Health Care 1989;1:3-11. 15. Dósa Á. Az orvos felelőssége a tájékoztatás elmulasztásáért. LAM 2002;12:57-9. 16. Hegedűs K, Riskó Á. Egészségügyi dolgozók testi- és lelki állapotának vizsgálata. Tudományos ülés, Semmelweis Egyetem, Magatartástudományi Intézet, 2004. 04. 21. 17. Iezzoni LI. Risk adjusting rehabilitation outcomes, an overview of methodological issues. Am J Phys Med Rehabil 2004;83:316-26. 18. Kullmann L. Hiányzó munkatársak, hibák, műhibaperek merre tovább? Rehabilitáció 2003;13/3-4:2-7. 19. Lengyel É, Tóth I. Az Országos Orvosi Rehabilitácós Intézet dolgozóinak munkahelyi elégedettsége. Egészségügyi Gazdasági Szemle 2001;39:455-68. 20. Miller RM, Elixhauser A, Zhan C. Patient safety events during pediatric hospitalization. Pediatrics 2003;111:1358-66. 21. Müller A, Paulik E, Belicza É, Boda K, Nagymajtényi L. A szakmai irányelv hatásának vizsgálata a gyógyszeres terápia alakulására hazai fekvőbeteg intézményekben. Kórház 2004;11/4:14-8. 22. Needelman J, Buerhaus P, Mattke S, Stewart M, Zelevinsky K. Nurse staffing level and the quality of care in hospitals. N Engl J Med 2002;346:1715-22. 23. Országos Egészségbiztosítási Pénztár: Az Irányított Betegellátási Rendszer működésének értékelése 1999-2003. OEP, Budapest, 2004. 24. Sarungi M, Udvarhelyi I. A magyarországi Csípőízületi Arthroplastica Regiszter kialakulása. Magyar Traumatológia, Ortopédia 2001;44:93-102. 25. Shamian J, O'Brien-Pallas L. Effects of job strain, hospital organizational factors and individual characteristics on work-related disability among nurses. Final report. Univ. Toronto, 2001. 26. Stewart M. Effective physician-patients communication and health outcomes: A review. Canadian Medical Association Journal 1995;152:1423-33. 27. Szy I, Horváth A, Sinka M. Az Egészségügyi Szociális és Családügyi Minisztérium minőségirányítási tevékenysége az integrált rendszerek irányába. Kórház 2003;10/8:20-2. 28. Szy I, Sinka M. Minőségügyi helyzetfelmérés a hazai kórházakban. Kórház 2004;11/5:19-20. 29. Tóth I, László G, Kullman L. Az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet betegeinek elégedettsége az ellátással, 1993-1994. Egészségügyi Gazdasági Szemle 1996;34:196-211. 30. Trudel JG, Deschamps M, Band P. Quality of life and perceived communication between patients and health care providers among women with breast cancer. Quality of Life Newsletter 2004;32:7-9. 31. Unruh L. Licensed nurse staffing and adverse events in hospitals. Med Care 2003;41:142-52. 32. Varga P (szerk.). Vitaanyag az egészségügyi dolgozók helyzetéről, jövőjéről, szerepükről az átalakuló egészségügyben. ESZCSM, Budapest, 2004. 33. Weinberg A, Creed F. Stress and psychiatric disorder in healthcare profesionals and hospital staff. Lancet 2000;335:533-7. Dr. Kullmann Lajos főigazgató főorvos Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet 41