AZ ÚJ MORBIDITÁS ALAPÚ KOCKÁZATKIIGAZÍTÁSI RENDSZER NÉMETORSZÁGBAN A kockázatkiigazítás egy olyan pénzügyi kiigazítási mechanizmus, ami a szabad pénztárválasztást lehetővé tevő társadalombiztosítási rendszerekben jelent meg. Az említett rendszerekben kényszerűen megjelenő kockázatszelekció tompítása érdekében általában a jó kockázati struktúrával bíró betegbiztosítóktól kompenzáció kerül a rossz kockázati struktúrájú biztosítókhoz, illetve a jobb kockázati struktúrával rendelkező pénztárak adott központi szervtől kevesebb juttatást kapnak, mint a rossz kockázati struktúrával bíró betegbiztosítók. A német kötelező betegbiztosítási rendszerben 1994-ben került sor a kockázatkiigazítás bevezetésére. A 1990-es évektől számos kötelező betegbiztosítási rendszert fenntartó ország kínál biztosítottai számára lehetőséget a szabad pénztárválasztásra. E választási szabadság legtöbbször a betegbiztosítók esetében egy államilag előírt szerződési kényszerrel párosul. Németország mellett további országpéldaként említhető Hollandia, Belgium, Svájc, Csehország, Szlovákia vagy Izrael. Ezekben az országokban egyaránt jellemző, hogy a biztosítók egymással versengenek a biztosítottakért, illetve a törvényhozó erősen szabályozza a járulékképzést. A biztosítók vagy jövedelemtől függő járulékot szednek a biztosítottaktól (mint például jelenleg Németországban) vagy ún. egészségprémiumot (Svájc), illetve ennek kombinációja is megfigyelhető például Hollandia vagy Belgium esetében, mely országok egy főként jövedelem szerinti járulékokból és egészségprémiumokból finanszírozott vegyes rendszert működtetnek. A biztosítók pénzügyi helyzete ilyen körülmények között erősen függővé válik a biztosítotti struktúrától, ami a pénztárakat kockázatszelekcióra vagy a biztosítottak önszelekciós tendenciáinak kihasználására ösztönözheti. A német kötelező betegbiztosítók között (kivétel képez a mezőgazdászok betegpénztára) a kockázatkiigazítás 1994-ben kezdődő bevezetésével egy átfogó pénzügyi kiigazítás vette kezdetét, amit az 1996-os szabad pénztárválasztás és a biztosítók között meginduló verseny tett szükségessé. 1995 végéig csupán egyes foglalkozáscsoportok élhettek korlátozott választási lehetőséggel és választhattak az alkalmazottak vagy a dolgozók kiegészítő pénztárai között. Az 1994-es kockázatkiigazítási rendszer korrekciós tényezőként a kort, nemet és a csökkent keresőképességet vette alapul és retrospektív volt. A szolidaritás elve 1996 után is megmaradt, azaz a kötelező betegbiztosításon belül a járulék mértéke független az egyes személyek betegségkockázatától szemben a magán biztosítási rendszerrel, ahol kockázati felárat számítanak fel. A járulékok jövedelemtől függőek, azaz a magasabb jövedelemmel bíró tagok az alacsonyabb jövedelmű tagokat támogatják pénztárak közötti szinten és a rendszerben a biztosítottak jövedelemmel nem rendelkező családtagjai járulék térítése nélkül jogosultak az egészségügyi ellátásra. A kockázatkiigazítás feladata az egyes pénztáraknál és pénztárfajtáknál kialakuló eltérő biztosítotti struktúrából származó hátrányok kompenzációja, lehetővé téve ezáltal a szolidaritás elvének megvalósulását és a verseny kibontakozását. A kockázatkiigazítás első időszakában a biztosítotti struktúrában jelentkező eltérések két dimenziója került megkülönböztetésre: Bevételi oldalon: mivel a pénztártagok jövedelemtől függő járulékot fizetnek az ezen a téren jelentkező eltérések nagyfokú előnnyel vagy hátránnyal járnak az egyes pénztárak számára. Azok a pénztárak, ahol a tagok jövedelme elmarad az átlagtól, 1
azonos kiadásokat csak magasabb összegű járulékkal képesek fedezni. Ennek megfelelően a kockázatkiigazítási rendszerben kezdetben a módosabb tagokkal bíró pénztárak fizettek kompenzációt az átlag alatti jövedelmi struktúrájú pénztárak számára. Ily módon a jövedelmek közötti különbségek mintegy 92%-a került kompenzálásra. Kiadási oldalon: az akkori ismeretek birtokában abból indultak ki, hogy a pénztárak előnyei és hátrányai elsősorban a biztosítottak kor és nem szerinti eloszlásából fakadnak, hisz a fiatalabb biztosítottak átlagosan jóval kevesebb kiadást okoznak, mint az idősebbek. Ezen elgondolásnak megfelelően fizettek kompenzációt az átlagon felüli fiatal biztosítottal bíró pénztárak a nagyobb számban idős tagokat biztosító betegpénztárak részére. Különös figyelmet fordítottak az olyan esetekre, melyekben adott biztosított a keresőképességének csökkenése miatt nyugdíjra jogosulttá vált, mivel ezek a személyek különösen magas kiadásokat eredményeztek és ezért nagy hátrányt jelentettek az őket biztosító pénztár számára. A rendszer morbiditásorientált kockázatkiigazítás néven való továbbfejlesztésének tervei egészen 2001-ig nyúlnak vissza. Ekkor elkészül egy szakértői vélemény a Szövetségi Egészségügyi Minisztérium részére a 2000-es egészségügyi reform alapján a rendszer továbbfejlesztésével kapcsolatban. Ezzel párhuzamosan K. Lauterbach/E. Wille szintén szakértői véleményt készítenek a Betegpénztárak Csúcsszövetsége részére. A két véleményben előforduló javaslatok alapján készít a minisztérium egy törvénytervezetet, ami végül 2002-ben hatályba is lép. A törvény ide vágó főbb tartalmi elemei: 1. A kompenzálható faktorok bővültek az akkreditált strukturált kezelési programok közé felvett betegségekkel (diabetes mellitus 1./2. típus, mellrák, koronáriás szívbetegség, asztma, krónikus obstruktív tűdőbetegség) 2. Magas költségigényű betegek számára akkoriban 40.000 DM/év felett létrehoztak egy kockázati-poolt. Ennek célja a 40.000 DM-et meghaladó kiadások összes betegpénztár általi 60%-ig terjedő finanszírozása. A küszöbérték éves szinten kerül módosításra: 2002/2003: 20450 euró; 2004/2005: 20750,74 euró; 2006/2007: 21.051,48; 2008: 21352,21 euró. 3. Morbiditás: végül 2007-ben született arról döntés, hogy a morbiditás is kerüljön be korrekciós tényezőként a kockázatkiigazítás rendszerébe. Ez azonban egészen 2009-ig nem került megvalósításra. A kiigazítás végrehajtásért felelős Szövetségi Biztosítási Hivatal a morbiditás szerinti orientáció során az IGES/Karl Lauterbach/Jürgen Wasem által 2004-ben előterjesztett szakértői vélemény alapján a kórházak zárójelentését, letelepedett orvosok esetében a kezelés során felállított diagnózist és a felírt gyógyszereket veszi alapul. Egy konszenzus szerint a morbiditáson alapuló orientáció során nem az összes lehetséges betegséget, hanem 80 krónikus, költségintenzív betegséget vesznek alapul. A pénztárakat kötelezik a felírt gyógyszerek és megállapított diagnózisok rendszeres nyilvántartására, az adatok pszeudonimizálására és annak a tárgyévet követő év augusztus 15. napjáig Szövetségi Biztosítási Hivatalhoz való eljuttatására. A Szövetségi Biztosítási Hivatalt, a kockázatkiigazítási rendszer továbbfejlesztése során, az újonnan létrehozott tudományos tanács hivatott támogatni. 2007-ben nyújtotta be e tanács a rendszer továbbfejlesztéséhez kapcsolódó szakértői véleményét. Mivel azonban néhány nagy 2
népbetegséget a tanács a fejlesztési javaslatban nem vett figyelembe a Szövetségi Biztosítási Hivatal a javaslatoktól eltért, mire a tanács 2008-ban visszalépett. 2009 márciusában került sor a következő tanács kinevezésére. A korábbi kockázati-pool az új rendszer bevezetésével megszünt. A 2009-től érvényes kiigazítási rendszer Az Egészségügyi Alap, amely a Szövetségi Biztosítási Hivatal által működtetett elkülönített vagyon, bevezetése és ezzel a finanszírozási rendszer teljes átalakítása 2009. január elsején vette kezdetét. Ettől az időponttól a törvényi úton meghatározott járulékbefizetések és a költségvetési hozzájárulások az Egészségügyi Alaphoz folynak be, ami azután a pénztárak között a rizikókompenzációs rendszernek megfelelő korrekció után kerül szétosztásra. Így a kockázati kiigazítás már csak a kiadási oldalt érinti azáltal, hogy az Egészségügyi Alaptól pénztárakhoz érkező kiutalások a biztosítotti struktúra szerint kerülnek korrigálásra. A disease management programokba való feliratkozás, illetve fel nem iratkozás, mint korrekciós faktor megszűnik. Ehelyett a pénztárak a feliratkozott betegek után egy standard átalányt kapnak a felmerülő költségek fedezetéül, ami feliratkozott betegenként 2009-ben havi 15 eurót jelentett. Az Egészségügyi Alap 2009-es indulásakor úgy került kialakításra, hogy a kötelező betegbiztosítás kiadásainak 100%-át fedezze. A pénztárak a kiadásaik fedezetére a következő juttatásokat kapják: juttatás a pénztárak által kötelezően nyújtandó szolgáltatások fedezetéül juttatás az alapszabály szerinti szolgáltatásokért, illetve a nyújtott többletszolgáltatásokért juttatás a végrehajtott, illetve kidolgozott strukturált kezelési programokért juttatás az adminisztratív költségek fedezetére A kiutalások testreszabása tehát már teljes egészében a kockázatkiigazításon keresztül zajlik azért, hogy a biztosítottak eltérő ellátási szükségleteit figyelembe lehessen venni. Első körben a pénztárak a biztosítottaik után a kötelező betegbiztosítás átlagos egy főre jutó kiadásai után meghatározott alapátalányt kapják térítés képpen. A sok idős és beteg biztosított taggal rendelkező pénztárak számára ez természetesen még elégtelen finanszírozást jelent, míg a főként fiatal, egészséges tagokkal bíró pénztárak esetében túlfinanszírozást. Ezért kerül sor az alapátalány levonásokkal és pótlékokkal történő utólagos korrekciójára. A kockázatkiigazítás új modelljében az eddig használt kritériumok mellett - kor, nem, csökkent keresőképesség esetén járó juttatás figyelembe vételre kerülnek a pénztárak mérhető betegségterhei, aminek alapjául a kiválasztott 80 betegség szolgál. Az új modellben a kor és nem szerinti levonásokon és pótlékokon keresztül a kifizetések az azonos korú és nemű az említett 80 betegséggel nem terhelt - egészséges biztosítottak átlagos szükségletei szerint kerülnek korrigálásra. Az újszülöttek és az idős emberek kivételével ez a korrekciós összeg az alapátalány összege alatti, azaz a kor és nem szerinti ismérvek esetén levonás történik. 3
A betegséggel küzdő biztosítottak után a 80 kiválasztott betegség szerint pótlékot kapnak a pénztárak, ami a többletkiadásokat tükrözi. Az első ábra ezt az összefüggést mutatja négy biztosított esetében. 1. ábra Forrás: Szövetségi Biztosítási Hivatal Alaphelyzetben mind a négy személy után megkapja a pénztár az alapátalányt. A 24 éves egészséges hölgy esetében még egy kor- és nem szerinti levonás is történik és így áll össze a kiutalás az Egészségügyi Alap részéről a kiadások fedezetére. Amennyiben a kiválasztott 80 betegség egyikében megbetegedne a hölgy, akkor az Alap kiegészítő morbiditási pótlékot utalna ki a pénztárnak. Hasonló a helyzet a 64 éves egészséges férfi esetében, azonban itt a kor- és nem szerinti levonások már alacsonyabbak. Az új rendszerben a kiválasztott 80 betegség esetén járó pótlékon kívül további pótlék jár csökkent keresőképességű biztosítottak után. Az új kockázatkiigazítási rendszer tehát három fő elemből épül fel: kor és nem szerinti levonások és pótlékok csökkent keresőképesség esetén járó pótlék betegség esetén járó pótlék A kor és nem szerinti felosztás céljából (2. ábra) a Szövetségi Biztosítási Hivatal 40 csoportot hozott létre. További 6-ot a csökkent keresőképesség és 106-ot a morbiditás szerinti felosztás céljából. Az új rendszerben tehát összességben 152 kockázati csoportot vesznek figyelembe. Minden biztosított kora és neme szerint pontosan besorolásra kerül. Ez alapján határozzák meg az alapátalány. Az előzetes becslések szerint a kötelező betegbiztosítottak mintegy harmada után fognak a pénztárak vélhetően kiegészítőleg juttatást kapni a csökkent keresőképesség, illetve a morbiditás szerint képzett csoportok alapján. 4
2. ábra Forrás: Szövetségi Biztosítási Hivatal A betegségek felosztása morbiditási csoportok szerint A Szövetségi Biztosítási Hivatal által kiválasztott 80 betegséghez összesen 106 morbiditási csoport került meghatározásra. Ez a szám nem kongruens, mivel a juttatások egyes betegségek esetén súlyosság szerint kerülnek megkülönböztetésre. Másrészről olyan esetek is előfordulnak, melyekben két eltérő, hasonló ellátási szükséglettel bíró megbetegedés azonos morbiditási csoportba esik. Amennyiben egy megbetegedés esetében több súlyossági fok szerint differenciált morbiditási csoport létezik, azokat hierarchia rendszerbe sorolják. Amennyiben egy biztosított a diagnózisa alapján egyazon hierarchia több morbiditási csoportjához is hozzárendelhető, akkor a hierarchiában legmagasabban álló morbiditási csoport alapján kerül sor a juttatás meghatározására (3. ábra). Az ábra szerint a diabetes mellitus esetében például a legalacsonyabb juttatás a hierarchia rendszerben legalul elhelyezkedő HMG019-ért jár, a legmagasabb juttatás pedig a HMG015-ért. A német rendszerben összesen 25 ilyen betegséghierarchia létezik, melyek segítségével az egyes megbetegedések legsúlyosabb manifesztációja kerül meghatározásra. 5
3. ábra Forrás: Szövetségi Biztosítási Hivatal A 80 betegség kiválasztása végül egy konszenzusnak köszönhető, amivel a törvényhozó a fokozatosság elvét kívánta megvalósítani. A kiválasztott betegségek közé a költségigényes krónikus betegségek és az olyan súlyos lefolyású betegségek kerültek, melyek átlagon felüli költségeket jelentenek a rendszer számára. 6
Mely biztosítottak esetén jár morbiditás szerinti juttatás? Az új morbiditáson alapuló kockázati alapból történő pénzkiutaláshoz egy sor kritériumnak teljesülnie kell. Ezek a következők: A döntés alapjául az orvosi diagnózisok szolgálnak. Az ambuláns orvosoknak és a kórházaknak a pénztárral való elszámoláshoz minden diagnózist az ICD- 10-es klasszifikációs rendszer szerint kell kódolniuk. A több mint 15000 ICD- 10 kódból mintegy 3800 áll a 80 betegséggel kapcsolatban és így egy-egy morbiditási csoportba besorolható. Az orvosnak a beteget a Szövetségi Biztosítási Hivatalt által meghatározott 80 betegség valamelyikével kell diagnosztizálnia és kódolnia. Az előző pontban megnevezett kódolásnak adott ambuláns beteg esetén legalább két negyedévben meg kell történnie, kórházi benntartózkodás esetén a fő vagy mellékdiagnózisok valamelyikének teljesülnie kell. A betegeket a Szövetségi Biztosítási Hivatal által meghatározott gyógyszerekkel kell ellátni (ez nem az összes diagnózis esetén érvényes előírás) A betegeknek a Szövetségi Biztosítási Hivatal által meghatározott gyógyszerekből egyes krónikus betegségek esetén legalább 183 napi adagot, egyes akut megbetegedések esetén 10 napi adagot kell, hogy kapjanak. Amennyiben ezek a kritériumok teljesülnek megtörténik a kompenzáció. A juttatás összegének meghatározása A juttatásoknak alapvetően nem célja a folyó költségek, hanem az adott betegségekkel kapcsolatos járulékos költségek fedezete. Minden morbiditási csoport esetében megvizsgálásra kerül, hogy a diagnózis felállítását követő évben adott diagnózissal egy biztosított átlagosan milyen kiadásokat okoz, tehát ez egy prospektív rendszer. Amennyiben például a vakbélgyulladás a kiválasztott 80 betegség között lenne, a kiutalás összege vélhetően 0 euró volna, mivel a vakbélgyulladás a diagnózist követő évben általában teljesen gyógyultnak tekinthető. Másként van ez a kiválasztott súlyos és krónikus betegségek esetében. Itt is érvényes azonban, hogy egy akut szívinfarktus után járó juttatás összege nem a szükséges kórházi folyó kezelési költségek szerint alakul, hanem annak függvényében, hogy mennyi a szívinfarktus utókezelésének átlagos költsége. Az átlagos származékos költségek megállapítása során figyelembe kell venni, hogy nem minden utólagosan fellépő költség írható egy adott korábbi betegség számlájára. Egy szívinfarktust követő évben valaki például a lábát töri. Ezek a kiadások természetesen nem hozhatóak összefüggésbe az infarktussal, ezért azokat a juttatás kalkulálása során nem is veszik figyelembe. A 4. ábra az új kockázatkiigazítási modell működését mutatja egészen a diagnózistól a juttatásokig. 7
4. ábra Forrás: Szövetségi Biztosítási Hivatal Kritikák A rendszert kritikával illetők a modellben számos manipulációs lehetőségre hívták fel a figyelmet. Ezek például a következők lehetnek: Pénztárak által fejlesztett, a praxisszoftvert kiegészítő ún. helyes kódolást elősegítő szoftvermodul. Ez lehetővé teszi pl. a nem támogatott gyomorégéses diagnózis pl. a már támogatott nyelőcső gyulladással való helyettesítését Támogatott gyógyszerek felírása A modell negatívumának tekintik továbbá, hogy az adott kritériumok kiértékelése igen magas személyi és technikai ráfordításokkal jár. Ez a szakértői becslések szerint mintegy 1,5 millió euró, tehát az új rendszer az adminisztrációs költségek jelentős növekedését eredményezi. VN Források: Szövetségi Biztosítási Hivatal: http://www.bundesversicherungsamt.de Morbidity-based risk adjustment in Germany, Long in coming, but worth to wait? In: Eurohealth Vol. 15 No 3 8