1. fejezet. BEVEZETÉS, A PROBLÉMA JELENTÕSÉGE Amikor Kolombusz Kristóf 1492-ben Amerika partjaihoz ért még biztosan nem gondolta, hogy az a növény, amelynek leveleit összecsavarva a helybéliek az orrlyukukba dugva meggyújtottak és füstjét élvezettel szívták, a huszadik század végére szinte az egész világon elterjed és az egyik legkedveltebb káros szenvedély, a dohányzás alapanyaga lesz. A fejlett országokban 1950 és 2000 között 260 millió férfi halálából 50 millióét tulajdonítják a dohányzásnak (143). Kopp és munkatársai (78) közlése szerint Magyarország világviszonylatban a harmadik helyen áll az elszívott dohánytermékek egy fõre esõ számában. Bár számos környezet- és egészségvédõ szervezet dolgozik azért, hogy néhány külföldi példát követve hazánkban is csökkentse a dohányzást, nem csökkent értékelhetõen a dohányzók aránya, sõt a dohányzó nõk és fiatalok száma is évrõlévre növekszik. Évente összesen mintegy 27 milliárd cigarettát szívnak el a magyarok, és míg 1990-ben 22 milliárd forintott, addig 1993-ban már 53 milliárd forintot fizettek ezért. (Az ismert inflációs hatások következtében a ráfordított költség azonban csak részben tükrözi a markáns növekedést, amely azonban ennek ellenére sem tagadható.) A dohányzás ára azonban nemcsak ez. A Földön évente 2 millió, közöttük 34 ezer magyar ember hal meg idõ elõtt azért mert hódol eme káros szenvedélynek. A nemzetgazdaság szempontjából semmiképpen sem lehet közömbös, hogy csupán a munkaképes korban eltávozókkal számolva 1994- ben 117-128 ezer férfi és 12 ezer nõi munkaév veszett el az Egészségügyi Minisztérium adatai szerint. A dohánytermékek direkt és áttételes hatásainak köszönhetõen jóval több extra költség merül fel (pl. az egészségkárosodás miatti jövedelemkiesés, a kórházi ápolás, a rokkant nyugdíj, a táppénz, a járóbeteg- és háziorvosi ellátás, a gyógyszertámogatás, a tûzesetek és balesetek stb.), mint amennyi bevétel (a gyártók profitja és a fogyasztási adó) származik forgalmazásukból (89).
A dohányzás formái a legáltalánosabb cigarettázás mellett a tubákolás, a szivarozás, a bagózás és a pipázás. Mindegyik forma közös célja, hogy a dohánylevelekben található nikotint a szervezetbe juttatva, annak idõlegesen kialakuló, kedvezõ hatásait élvezze a felhasználó. Az étkezés utáni dohányzás a gyomorsavtermelés serkentése révén segíti az emésztést, ugyanakkor a szimpatikus idegrendszert ingerlõ hatásai miatt csökkenti az álmosságot, a fáradtságérzetet. A dohányzás növeli a vércukrszintet és a vérnyomást, továbbá ideiglenesen csökkenti az éhségérzetet. A hasi szervek vérereinek szûkítésével az agyi vérellátás fokozódhat (de ez a hatás nem szükségszerû), ami növelheti a szellemi munka hatékonyságát. A dohányzás szertartása a kialakult feltételes reflexfolyamatok által nyugtatja a szervezetet. A rendszeresen dohányzók között kevesebb a túlsúlyos vagy kövér és több a sovány. Sajnos a nikotinfüggõség hamar kialakul. Napjainkban a 14-18 éves fiatalok között a rendszeresen dohányzók aránya már megközelíti a felnõtt lakosságnál jellemzõt. Pedig a dohányzás vélt vagy valós kellemes hatásai mellett a dohányfüstben található nikotin az egyik legerõsebb, többek között a vegetatív idegrendszerre ható méreg. Az akut mérgezés sokrétû tünetei (például: a fejfájás, a hányás, a didergés, a térdremegés, a többé-kevésbé erõs izomgyengeség, a hasmenés, az indokolatlan verejtékezés, a pulzus kezdetben gyér, a vérnyomás magas, a pupilla szûk) nemcsak az elsõ cigarettáját elszívó tizenévesnél tapasztalhatók, kialakulhatnak a rendszeres dohányoson is, ha a megszokottnál nagyobb mennyiségû káros anyag jut a szervezetébe. Többnyire azonban a dohányzók szervezete (bizonyos mértékig) tolerálja a nikotin hatásait. Egy erõs dohányos a halálos nikotin mennyiség többszörösét is bejuttatja a szervezetébe a naponta elszívott cigarettával vagy szivarral. (A halálos adag nagy egyéni variabilitással 20-60 mg közötti. Egy cigarettából 2-8 mg, egy szivarból 10-40 mg nikotin jut be a szervezetbe.) A nikotin eliminációja gyors, részben a vizelettel kiválasztódik, részben enzimek hatására bomlik a májban, a tüdõben és a vesékben. Többoldalúan bizonyított továbbá a krónikus nikotinbevitel rákkeltõ hatása is. Cigarettázóknál a tüdõrák (ez 10-szer gyakoribb a dohányzók csoportjaiban, mint a nem dohányzókéban) és gégerák, a pipázóknál az ajak- és nyelvrák a gyakoribb. Emellett gyakori következmény a légutak idült hurutja is. A dohányfüstben a nikotin mellett számos egyéb káros anyag található, például: szén-monoxid, kátrány, papírfüst. A cigarettafüst kémiai anyagainak néhány támadáspontja: 2
A vér és az érrendszer Az érrendszert alapvetõen három módon érinti a rendszeres dohányzás: 1. A cigarettafüst szén-monoxid tartalma a vérbe jutva elfoglalja az oxigén helyét a hemoglobinon (mivel a CO irreverzibilisen kötõdik a hemoglobinhoz), melynek következtében a szövetek oxigénellátása romlik. 2. A cigarettafüst nikotin tartalma érszûkületet okoz a szimpatikus idegrendszer aktivitásának általános fokozásán keresztül. Ennek következményeként szintén romlik az adott ganglion által ellátott szervek (szövetek) vérellátása. Egyik elsõ tünetként a végtagok bõrének hõmérséklete jelentõsen csökken (ez a technikai fejlettség mai szintjén a 0,01?C érzékenységû bõrhõmérõk alkalmazásával bizonyít-ható), majd a tartós érszûkület miatt a cigarettázók körében 600%-kal gyakoribb például az alsóvégtag amputáció. A koszorúerek szûkülete pedig a szívinfarktus fokozottabb veszélyét és bizonyítottan nagyobb gyakoriságát eredményezi a rendszeresen és hosszú ideje dohányzóknál. 3. A helytelen táplálkozás, a mozgásszegény életmód és a stressz egyik következménye a magas vérnyomás és vér koleszterin szint mellett a dohányzás is elõsegíti az érelmeszesedés kialakulását. A rendszeresen dohányzóknál alacsonyabb a szérum HDL (érvédõ) koleszterin szintje, valamint a nikotin és a szén-monoxid együttes hatásaként könnyebben sérül az érfal, ezen pedig könnyebben rakódik le az érelmeszesedésben központi szerepet játszó koleszterin. A tartós szimpatikus izgalom hatására kialakult magas vérnyomás szintén a további koleszterin lerakódás irányába hat. Az érrendszer általános ellenálló-képességének csökkenése és károsodása számos életfontosságú szerv funkciójának a romlását eredményezi, ezen keresztül pedig súlyos vagy akár halálos betegségeket idézi elõ. Például a szédülés, az emlékezetkiesés, a bénulás stb. az agyi vérellátás csökkenése miatt, az angina pectoris, a szívinfarktus a koszorúerek funkcióinak csökkenése következtében alakulhat ki, amelyhez nagyon gyakran renális eredetû magas vérnyomás is társulhat (93). Amennyiben a csökkent vérellátás az emésztõrendszer különbözõ szakaszait is érinti általános legyengülés a végeredmény (81). A szem Erõsen dohányfüstös helyiségben, ahol a szemünket közvetlenül éri a koncentrált füst, a szem szúr, viszket és könnyezhet. A tartós hatás általában csökkenti a figyelmet és 3
elõbb-utóbb fejfájást is okoz. További következményként elõfordulhat gyulladásos elváltozás is. Ezek közül leggyakoribb az idült kötõhártyagyulladás és a szövõdményként kialakuló szaruhártya gyulladás. A dohányzás egyik következményeként a látóideg idült gyulladása is kialakulhat, amelynek hátterében az idegrostok sorvadása áll, a nikotin mérgezõ hatása miatt. A dohányzóknak tompalátással vagy akár vaksággal is számolniuk kell. A rágyújtás és cigarettázás közvetlenül a szemet érintõ baleseteket is okozhat: a szempilla, a szemöldök szõrzetének megégése, a szaruhártyára pattanó szikra miatt fájdalmas, nehezen gyógyuló és gyakran fénytörési hibát is eredményezõ égési sérülések stb. (131). A termékenység A rendszeresen dohányzó férfiaknál gyakori következmény a nemzõképesség és a libidó csökkenése. Az elõbbi oka az, hogy az ondósejtek farki részének aktivitása cigarettázás hatására csökken vagy meg is szûnhet, ami egyszerû fénymikroszkópos vizsgálattal is megállapítható. A nemzõképesség csökkenésének további oka az, hogy az erekben dús hímvesszõ a nikotin érszûkítõ hatása miatt merevedésre kevésbé képes, impotencia is kialakulhat. Klinikai megfigyelések és irodalmi adatok bizonyítják, hogy a több évtizede dohányzó nõnél a klimax évekkel korábban jelentkezik, amelynek hátterében a petefészek mûködési zavar áll (38). A fejlõdõ magzat Tulajdonképpen a korábban vázolt hatások felelõsek azért is, hogy a dohányzó terhes nõ veszélyezteti magzata fiziológiás fejlõdését, egészségét és gyakran életét is. A nikotin érösszehúzódást okoz a méhlepényben is, vagyis csökken a magzat táplálása. A szén-monoxid a magzatban is csökkenti a vér oxigéntartalmát ezáltal csökkentheti a különbözõ szervek és szervrendszerek megfelelõ ütemû fejlõdést is. A dohányzó kismama relatív étvágytalansága eleve kizárja a mindkettõjük számára szükséges mennyiségû és minõségû táplálék felvételét. A dohányfüstbõl olyan kémiai anyagok is bejutnak a szervezetbe, amelyek közvetlenül csökkentik a magzati sejtek képzõdését. Mindezek következményeként a dohányzó kismamák újszülöttjei fejletlenebbek, testtömegük lényegesen kisebb. Ezek a következmények kapcsolatba hozhatók azzal is, hogy a dohányzó gravidáknál gyakoribbak a koraszülések. A dohányzás vagy más élvezeti cikkek, (különbözõ drogok) fogyasztása következtében kétszer gyakoribb a spontán vetélés és a halva születés aránya, továbbá az újszülöttkori morbiditás is nagyobb. Csak késõbb 4
felismerhetõ ugyan, de direkt következmény lehet a testi és szellemi retardáció kialakulása (64, 36). Különbözõ szervek daganatos megbetegedései Számos szakirodalmi eredmény és klinikai tapasztalat mutat rá arra, hogy a dohányzók körében egyes szervek rosszindulatú daganatai nagyobb gyakorisággal fordulnak elõ, mint a nem dohányzók csoportjainál (81, 158). Ezek közül kiemelkedõ és egyben riasztó a tüdõrák 15-szörös elõfordulási gyakorisága (79), de az ajak-, a gége-, a garat-, a nyelõcsõ-, a szájüregi- (121, 67), a húgyhólyag-, a vese-, a gyomor-, a májrák és a rendszeres dohányzás közötti kapcsolat is bizonyított. A tüdõ dohányzás indukálta megbetegedései közül nem csupán a rosszindulatú daganat jellemzõ a dohányosokra, hanem az idült légzõszervi betegségek kialakulása is gyakori (79). Sajnos az elmúlt évek tapasztalata szerint a fiatalok dohányzási szokásai jelentõsen megváltoztak (139). Míg 1988-ban a 14-18 éves korosztály 4%-a dohányzott rendszeresen addig ez az arány egy 1992-ben végzett felmérés eredményei szerint már 12,7% volt. Az alkalmanként cigarettázók aránya viszont nem változott a megfigyelési idõszakban, mindkét évben 15,8%, vagyis a valamilyen szinten dohányzók együttes aránya növekedett. Figyelemre méltó továbbá, hogy a 10-14 éves gyermekek és serdülõk 2,7%-a gyújt rá alkalmanként és rendszeresen dohányzik 4,7%-a, ami arra utal, hogy középiskolás korban kétszeresére növekszik a dohányzók aránya. A dohányzási szokások kialakításában lényeges szerepet játszik a szülõk, a kedvenc tanár vagy a legjobb barát cigarettázással szembeni attitûdje (139). Napjainkban az sem közömbös, hogy milyen iskolatípusban tanul a diák. A gimnáziumokban harmad annyian dohányoznak mint a szakközépiskolákban vagy a szakmunkásképzõkben, bár nem tisztázott, hogy ez az iskola nevelõ hatásának a következménye is, vagy eleve olyan tanulók jelentkeznek szakmunkásképzõbe akik egyéb okok miatt hajlamosabbak e káros szenvedély felvételére. A versenysport szerepe a prevencióban annyiban mutatkozik, hogy a rendszeres dohányzás a sportolók körében 11,6% a nem sportolók 18%-ával szemben (139). A fiatal, amikor rágyújt az elsõ cigarettára, nem gondolja át káros következményeit... A fiatalok számára túl távolinak tûnnek azok a következmények, amelyekre elrettentésül hívják fel a figyelmüket. Elõfordulhat, hogy ifjú dohányosoknak még 20 év múlva sincs semmiféle betegségtünetük. Patai (123) véleményét a statisztikai adatok is alátámasztják. 5
1.1 A vizsgálat célja A jelen vizsgálat célja a 16-17 éves dohányzó és nem dohányzó fiúk nyugalmi és terheléses légzésfunkciós mutatóinak összehasonlítása. 1.2 A megválaszolandó kérdések a/ Választ kerestünk arra, hogy a nyugalomban mérhetõ spirometriai változókban (vitális kapacitás, PEF, FEV 1 ) van-e statisztikai különbség a dohányzó és nem dohányzó csoportok jellemzõi között. b/ Elemeztük azt is, hogy a vita-maxima-típusú terhelés indukálta élettani válaszok jellemzõen eltérnek-e a két csoportban. c/ A rendszeresen és versenyszerûen sportoló fiúk mintájának laboratóriumban mért terheléses élettani eredményei mennyiben térnek el a dohányzó és a nem dohányzó (átlagos fizikai aktivitású) középiskolás fiúk eredményeitõl. d/ A terhelés végén megismételt spirometriás adatfelvétel eredményei mennyiben térnek el a nyugalmi értékektõl, továbbá különböznek-e a dohányzók és a nem dohányzók csoportjában. 1.3 Hipotézisek A rendszeres vagy az alkalomszerû dohányzás hatásainak elemzése több oldalú megközelítést igényel, különösen olyan esetekben amikor a vizsgált személyek spontán növekedése és fejlõdése még nem zárult le. A vizsgálat tervezésekor tekintetbe kellett vennünk az alapvetõ tudományos etikai elõírásokat, tehát nem szervezhettük az összehasonlítást önkontrollosra. A vizsgálatban a növekedést és fejlõdést moduláló nagyszámú, külsõ tényezõ (a táplálkozás mennyisége és minõsége, az egészségügyi ellátás minõsége, a fizikai aktivitás, stb.) hasonlóságát feltételeztük az összehasonlított csoportokban és csak a káros szenvedély megjelölése alapján alakíthattuk ki mintáinkat. A különbségek elemzésekor abból indulhatunk ki, hogy mindkét csoport tagjai követik a testi fejlõdés normál menetét, de a hosszabb-rövidebb ideje ható tényezõ (a dohányzás) negatív következményei már mérhetõk. A bizonyítható különbségek ellen szól részben az, hogy vizsgáltjaink még nagyon fiatalok, szomatikus fejlõdésük nem tekinthetõ befejezettnek, vagyis a spontán fejlõdés következményei elfedhetik a dohányzás következtében elõbb vagy utóbb kialakuló 6
különbözõségeket. Nem vitatható ugyanis, hogy a spirometriai módszerekkel nyugalomban regisztrálható jellemzõk csak részben funkcionálisak, vagyis morfológiai meghatározottságuk is jelentõs. A mérhetõ különbségek ellen szól továbbá a relatíve rövid ideje tartó rendszeres dohányzás is. A fiatalkorúak dohányzásának következményeit elemzõ vizsgálatok és szakirodalmi adatok egy része arra utal, hogy a dohányzás (legyen az aktív vagy passzív) egyértelmûen káros, de a mérhetõ hatás kifejlõdéséhez hosszú évekre, de legalább egy évtizedre van szükség (3, 81, 90). A fejezetben is felsorolt következmények viszont súlyosak és a szummált hatás joggal feltételezhetõ minden olyan esetben, amikor a spontán változásokat facilitáló hatás (jelen esetben a rendszeres fizikai aktivitás) részben vagy teljes mértékben kiesik. Végsõ és összevont feltételezésünk tehát az, hogy a testméretek és a testarányok kisebb különbségei ellenére a dohányzók csoportjába sorolt fiúk nyugalmi és terhelés utáni légzésfunkciója mérhetõen elmarad a nem dohányzókétól. A terheléses vizsgálat eredményeként ismételt bizonyítékot várunk arra, hogy csak a rendszeres fizikai aktivitás mellett alakulnak ki a nemnek és a korosztálynak megfelelõ légzésfunkciók. 1.4 Korlátozó és adottnak tekintett tényezõk A vizsgálat eredményeit és azok általánosíthatóságát érintõ tényezõ a minták elemszáma. A 3. fejezetben részletesen bemutatott adatok alapján nyilvánvaló, hogy a csoportonkénti elemszámok a matematikai statisztikai értelmezés szerint csak közepesek. A szélesebb körû adatgyûjtésnek azonban nem az anyagi vagy a metodikai korlátait emeljük ki. Mivel vizsgáltjaink önként vettek részt a munkában, még arra sem volt módunk, hogy a menet közben magukat meggondolókat értelmi ráhatással ösztönözzük a vizsgálat folytatására. A munka során nem volt ritka az sem, hogy az antropometriai adatok felvétele után egy-egy fiú közölte: Engem ez az egész nem érdekel, amiért jelentkeztem az az, hogy a vizsgálat idõtartama alatt felmentést kaptam néhány óráról való részvételre. A humán vizsgálatok sajátossága, hogy az eredmény csak akkor lehet megbízható, ha a vizsgált nem csupán résztvevõ, hanem aktív közremûködõ. Ezen alapelvnek még azon az áron is igyekeztünk megfelelni, hogy ez csökkenti a mintánkénti elemszámokat. Az adatfelvételt technikai és végrehajtási okok következtében csak fiúkra korlátoztuk. A vizsgálatban kemény adat a dohányzás és naponta elszívott cigaretta szám. Az ilyen adatokat önbevallás után regisztráltuk, a bejelentett idõtartamot és napi gya- 7
koriságot nem volt módunkban és szándékunkban kontrollálni. Miután a vizsgáltja-inkkal több alkalommal is részletesen ismertettük az adatfelvétel célját (ilyenkor szigo-rúan ügyeltünk arra, hogy az általunk közölt információk a vizsgáltak önmegítélését ne módosítsa), továbbá azt, hogy a közölt információkat a tudományos kutatás etikai elõírásai szigorúan védik. A véglegesen maradó mintában a vizsgáltak által közölt adatokat elfogadtuk, vagyis dohányzónak tekintettük azt a vizsgáltat, aki magát annak vallotta. A terheléses élettani (légzésfunkciós) vizsgálatot szervezési okok miatt két laboratóriumban két különbözõ gyártó által készített készüléken végeztük. A fizikai terhelés maximumán jellemzõ légzési térfogat és légzésszám készülékenkénti különbségeit nem elemeztük, elfogadtuk a technikai személyzet tapasztalatán alapuló és a gépkönyvben leírt pontosságot, amely nem zárta ki a különbözõ laboratóriumban gyûjtött eredmények egyesítését. 8
2. fejezet. IRODALMI ÁTTEKINTÉS Bevezetés, a szenvedélybetegségek Dési (33) egyik megfogalmazása szerint az aktív egészség fogalma az embert és környezetét dinamikus kölcsönhatásban szemléli és a szerzõ sok esetben az egyént is felelõssé teszi betegsége kialakulásáért. Ebben az összefüggésben az egészséget veszélyeztetõ magatartásformák is a népegészségügyi jelentõségû betegségek oki tényezõiként szerepelnek. A kockázatos viselkedésnek minõsülõ magatartásformák: a dohányzás, az alkoholfogyasztás, a drogabusus, a helytelen, esetleg mértéktelen táplálkozás, a mozgásszegény életmód, az agresszív magatartás (ön- és heteroagresszió), a szexuális szabadosság, a mértéktelen televíziózás. A nagyon kedvezõtlenül alakuló magyarországi halálozások tekintélyes része a dohányzással, az alkoholizmussal, a balesetekkel és az erõszakos viselkedéssel összefüggõ betegségek és állapotok miatt következik be (138). Az egészséget veszélyeztetõ magatartásformák közül azokat nevezzük szenvedélybetegségeknek, amelyek bizonyos kémiai anyagok fogyasztásán alapulnak, és az alkalmazott kémiai anyagtól függõség (dependencia) alakul ki. Az egyén gyakran sikertelen kísérletet tesz a leszokásra, de környezete tiltása vagy büntetése ellenére sem képes felhagyni a megszokott szer használatával és akkor sem tud lemondani a fogyasztásáról, ha káros szenvedélye hatására súlyos fizikális, mentális vagy szociális károsodások alakulnak ki, amelyekrõl maga is tudja, hogy káros szenvedélyébõl következnek. A szerhez való hozzászokás egyre erõsebb motivációs tényezõvé válik, amely az egyént mindinkább a szer fogyasztására készteti (117). A kémiai anyag megvonása súlyos hiány vagy 9
elvonási tüneteket eredményezhet. A függõséget okozó legtöbb kémiai anyag rendszeres használata tolerancia növekedéssel is jár és mind nagyobb és nagyobb dózisra van szükség a kívánt hatás eléréséhez. Az egyén teljesen a szer rabjává válik és egyre inkább élete egyetlen célja a kívánt anyag megszerzése. Egyes szakemberek ezt a folyamatot krónikus öngyilkosság - nak tekintik. A hozzászokáson alapuló szenvedélybetegségek mindig a visszaélés alap-ján fejlõdnek ki. A visszaélés (az abusus) azt fejezi ki, hogy a szert kizárólag a pillanat-nyilag kellemes hatás kedvéért fogyasztják. A szenvedélybetegségek lehetnek elsõdlege-sek és másodlagosak (33). Elsõdleges a betegség akkor, ha ép személyiség egy hosszabb folyamatban válik függõvé. Másodlagos, ha valamely pszichiátriai betegség talaján alakul ki a hozzászokás. Ebben az esetben az elvonási tünetekkel vagy azok helyett az alapbetegség jelenik meg (schizophrenia, depresszió, személyiségzavar stb.). 2.1 A dohány és a nikotin Napjainkban világviszonylatban az emberek több, mint 6 millió tonna (!) do-hányt fogyasztanak évente és 2-3 millió ember halála hozható direkt vagy áttételes összefüggésbe a rendszeres vagy alkalmi dohányzással (164). A WHO statisztikája szerint: A fejlett országokban élõ emberek egyötödénél valószínûsíthetõ a dohány zásnak tulajdonítható idõ elõtti halálozás. A halálesetek fele a 35-69 éves korosztályt sújtja. Ennek a korosztálynak a dohányzó tagjai 23 évvel korábban halnak meg, mint a nem dohányzók. Nagy a valószínûsége annak is, hogy a nõk körében gyakoribb lesz a korai halálozás. A cigaretta alkotói és hatásaik A dohánylevél mintegy 2500 alkotóelemet tartalmaz. Ezek között vannak poliszacharidok, proteinek, nikotin-alkaloidok, alkánok, terpének, polifenolok, fitoszterolok, karboxilsavak, alkoholok, aldehidek, ketonok, aminok, amidok, különbözõ heterociklikus vegyületek és végül legalább 30 fémkomponens. A dohány égésekor néhány alkotó eleme, mint például a nikotin változatlanul kerül a füstbe, míg más károsító anyagok az égési folyamatok során keletkeznek (1). 10
Az égés során keletkezõ sûrû aerosol szilárd komponense a nikotin és az úgynevezett kátrány, amely nagyon gazdag aromás policiklikus szénhidrogénekben, így a kátrány karcinogén hatása jelentõs. A kátrányban található fenolok a légzõtraktus csillószõreinek mûködését bénítják, ezáltal károsítják a szervezet védekezõ mechanizmusait. A kátrány fokozza a máj mikroszomális enzimrendszereinek aktivitását, így más gyak-ran szükséges vegyületek (pl. gyógyszerek) metabolizmusát is gyorsítja. Ezért a dohányosoknál számos gyógyszer (gyulladáscsökkentõk, fájdalomcsillapítók, egyes gyomorfekélyre ható szerek, stb.) szokásos adagja kevésbé hatásos (33). A füstben a szervezet szempontjából leglényegesebb az 1-5% arányban jelenlévõ (2-20 mg? cigaretta -1 ) szénmonoxid. Ennek mennyisége a dohánylevél minõségétõl függ és a cigaretta füstszûrõje általában nem befolyásolja a beszívott koncentrációt. A szén-monoxid karboxihemoglobint képezve hoz létre toxikus hatást. A nikotin és a szén-monoxid szinergista hatásai következtében a károsító hatások még erõteljesebbek. Például: A szívizom oxigénellátása a megnövekedett szén-monoxid koncentráció függvényében csökken, viszont oxigénigénye a nikotin hatására fokozódik. A különbözõ dohányzási módok közül a legveszélyesebb a cigarettázás, mert ennél a dohánylevél anyagainak károsító hatásaihoz hozzáadódnak az égõ papírban keletkezõ égéstermékek károsító, többek között erõsen karcinogén hatásai. A nikotin A nikotin a dohány (Nicotiana) alkaloidája. Színtelen, lúgos kémhatású, olaj sûrûségû, jellegzetes szagú folyadék. Vízben és lipoidokban jól oldódik. A szárított dohánylevél 1-4% nikotint tartalmaz. Dohányzáskor a nikotin 30-60%-a kerül a füstbe, és a belélegzett füstbõl 20-90% szívódik fel az érintett nyálkahártyákon keresztül. Az erõs dohányos óránként 0,01-0,02 g nikotinnal mérgezi magát. Mivel a nikotin halálos adagja 0,02-0,06 g, feltételezhetõ, hogy a nikotin toxikus hatásaihoz a rendszeresen dohányzóknál tolerancia alakul ki. A nikotin a vegetatív ganglionokat elõbb izgatja, majd bénítja. Így például a vérnyomást is elõbb emeli, majd csökkenti. Emberben a nikotin növeli továbbá a pulzusszámot, elõsegíti a heterotop ingerképzést, szûkíti a perifériás ereket és a koronáriákat, ezért angina pektoriszos rohamokat is okozhat. A dohányzás okozta ártalmak közül a légúti károsodások fordulnak elõ leggyakrabban. A hörgõrákban szenvedõk 90%-a például erõs dohányos. A dohányzás súlyos egészségkárosító hatásai minden kétséget kizáróan bizonyítottak. 11
A gyakorlati tapasztalatok és a klinikai megfigyelések sora bizonyítja, hogy az emberi szervezet a rendszeres nikotin kezelés eredményeként nemcsak károsodik, de mintegy védekezõ reakcióként (bizonyos határok között) alkalmazkodik is a károsító kémiai ingerekhez. Az alkalmazkodás egyik következménye a késõbb kialakuló vagy mennyiségében kisebb hatás, de szintén az alkalmazkodás következménye a hozzászokás. A U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS) évi rendszerességgel megjelenõ kiadványában az 1994-es szám részletesen elemzi a hozzászokás kialakulásának okait és fázisait. Ezek szerint: - Meghatározóak a nikotin pszichoaktív hatásai, melyek a hangulat, a viselkedés és az észlelési folyamatok módosításán keresztül jutnak érvényre. - A szervezetben folyamatosan zajló nikotin elimináció növeli a hatásos dózist és ennek eredményeként az alkalmi vagy mérsékelt dohányzás gyorsan átalakul rendszeressé és erõssé. A nikotinfüggõség kialakulása és az alkalmazkodás eredményeként létrejött többé-kevésbé hatásos tolerancia egyre gyakoribb nikotin bevitelre készteti a beteget és ezzel párhuzamosan csökken az absztinenciára való készség. Lényegében e hatások következménye az, hogy a kezdõ dohányosok több, mint 90%-a rendszeres dohányzóvá válik viszonylag rövid idõn belül és legalább napi egy doboz cigaretta nikotin tartalmával károsítja szervezetét (70). A nikotin hatásmechanizmusát több munkacsoport tanulmányozta. A különbözõ módszerekkel gyûjtött eredmények általánosan elfogadott és modern szemléletû szintézise a Henninfield vezette munkacsoporttól (56) származik. Ez a megközelítés azonban nemcsak a nikotin lehetséges hatásmechanizmusaira tekinthetõ valósnak, lényegében alapvonala az általános droghatás elemzésnek is. A hatáselemzés tehát szükségszerûen magában kell, hogy foglalja: az adott anyag felszívódásának tanulmányozását, a felszívódott és még hatásos szubsztanciák belsõ környezetben való eloszlásának nmegismerését, az elimináció mennyiségi és sebességviszonyainak elemzését, a farmakológiai hatások elkülönítését más endogén vagy exogén eredetû hatótényezõkétõl, 12
és csak a fentiek ismeretében nyerhetõ valós kép a nikotin, az alkohol továbbá más drogok farmakológiai hatásairól, amelyek leggyakrabban a viselkedés megváltozásában is érvényre jutnak. 2.2 A nikotin felszívódása, eloszlása a szervezetben és metabolizmusa A száraz dohánylevél meggyújtásakor a kialakuló közel 800?C hõmérséklet hatására a nikotin a keletkezett gázkeverékbe kerül, de közben nem változik meg kémiai szerkezete és farmakológiai hatásossága. A beszívott dohányfüst nikotin tartalma az alveolusokban gyorsan felszívódik (kémiai szerkezete azonban itt sem módosul!), vagyis a belsõ környezetbe jut. A nikotin legnagyobb mennyisége valóban a külsõ gázcsere út-ján jut a szervezetbe, de nem tekinthetõ hatástalannak az a mennyiség sem, amely a nyálkahártyákon felszívódva kerül a belsõ környezetbe. E mechanizmusban elsõdleges jelentõségû a felsõ légutak nyálkahártyája. A felszívódást követõen a nikotin gyorsan megjelenik szinte minden szövetben. Benowitz és munkatársai (9) szerint (akik állatkísérletekben bizonyították) a nikotinaffinitás alapján a legérzékenyebb szövetek és szervek: a vesék, a máj, a tüdõ (nem mint a felszívódás helye, a nikotint a tüdõszövet is a nagyvérköri keringés közvetítésével veszi fel), a központi és a környéki idegrendszer, a szív. A munkacsoport megfigyelései szerint az izomrendszer (elsõsorban a harántcsíkolt izomszövet) nikotin érzékenysége és kötõképessége kisebb. A simaizmokra kifejtett direkt hatások napjainkban még nem ismeretesek. Mai tudásunk alapján nem dönthetõ el az sem, hogy például a nikotin indukálta közismert és szinte szükségszerûen kialakuló vérnyomásreakciók és/vagy a perifériás keringés markáns megváltozása direkt hatás-e, vagy csak a mediáción keresztül alakul ki. Benowitz és munkatársai szerint emberben a zsírszövet tekinthetõ a legkevésbé nikotinaffin struktúrának. Ebben nincs különbség a raktár és az esszenciális zsírszövet között. A testösszetétel nemenkénti különbözõsége (a nõk szervezetében a sovány testösszetevõk aránya kisebb, mint a férfiakéban) valamint a zsírszövet nagyon mérsékelt nikotin affinitása azt eredményezi többek között, hogy a testtömegegységre normalizált 13
nikotin bevitel nagyobb szérum és affin szövet koncentrációt eredményez a leányok és a nõk csoportjaiban. Állatkísérletes modellben Hatchell és Collins (53) nagyobb nikotin koncentrációt talált a nõstények központi idegrendszerében, mint az azonos fajhoz tartozó hímekében. A szerzõk ezt az eredményt a nikotin szervezeten belüli eloszlásában kimutatható nemi különbségek bizonyítékaként értelmezték, de napjainkig humán vizsgálat ezt a hipotézist nem igazolta. A szervezetbe került nikotin lebontása alapvetõen a máj feladata, végeredményként számos (de már hatástalan) metabolit mutatható ki a szérumban, de a nikotin változatlan kémia struktúrában is megjelenik a vizeletben. A nikotin metabolizmusának tanulmányozása már több, mint 30 éves múltra tekint vissza. Beckett és munkatársai (8) például a metabolizmus nemenkénti differenci-áit írták le: Nikotin kezelésre a rendszeresen nem dohányzó nõk vizeletében több volt a nikotin és kevesebb a metabolit (a kotin), mint a szintén nem dohányzó férfiakéban. E korai közlést követõen több vizsgálat eredményei láttak napvilágot, és az újabb megfigyelések a nikotin metabolizmusának nemenkénti differenciáit többségében metodikai korlátokra (vagy éppen hibákra) vezetik vissza. Ebben a kérdésben még napjainkban is Benowitz és Jacob (10) jelzett nikotinnal és kotinnal végzett vizsgálati eredményei tekinthetõk mérvadónak, melyek szerint a nikotin metabolizmusa és a kotin ürítés menynyisége között a nemi differencia általában kevesebb, mint 1%, továbbá nincs értékelhetõ differencia a tüdõ légterébe került nikotin felszívódásában sem és a nikotin nemenkénti clearance (a szérum nikotintól való megtisztulása idõegység alatt) is nagyon hasonló. 2.3 A szérum nikotin szintje, dózis-hatás összefüggés A szervezetbe jutott nikotin abszolút mennyisége általában szoros kapcsolatban van a naponta elszívott cigaretta (vagy más dohánytermék) mennyiségével, bár ez nagymértékben függ a dohány elõzetes kezelésétõl (a pácolásától, mint hõkezeléstõl, a nikotin tartalom egyéb típusú csökkentésétõl, a filterek alkalmazásától, stb.) is, de maga a dohányzás technikája is hatással van a mennyiségi viszonyokra. E tekintetben Höfer és munkatársai (62) 4 tényezõre hívják fel a figyelmet: a/ a szívások relatív gyakorisága, a két szívás között eltelt idõtartam, b/ a szívás intenzitása, c/ az egy alkalommal beszívott füst térfogata, 14
d/ a lehetséges szûrõk hatékonysága, használatuk módja, továbbá rendszeressége. Amíg mai ismereteink szerint a nikotin metabolizmusában, a nikotinkotin átalakulásban és a károsító anyagok szervezetre kifejtett hatásában nem feltételezhetünk nemek közötti különbségeket, a dohányzás technikája általában eltérõ nemenként. Egy azonos méretû cigaretta elszívásakor a férfiak gyakrabban szívnak, és az egyes szívások térfogata is nagyobb, mint a nõknél. A férfiak általában intenzívebben dohányoznak, ami Perkins és munkatársai (125) szerint nem az idõegység alatt elszívott nagyobb darabszámot jelenti, hanem azt, hogy a szívással közvetlenül a tüdõbe juttatott füst mennyisége a nõknél akkor is kisebb, ha a szívások gyakorisága megegyezõ. A dohányzás technikájában kimutatható különbségek nem elsõsorban a bejuttatott nikotin mennyiségére vannak hatással (bár ez is mérhetõ), a vizsgálók fokozottabb jelentõséget tulajdonítanak a dohányzás elõbbi értelemben vett intenzitása és a vérbe kerülõ nagyobb szénmonoxid mennyiség közötti lineáris kapcsolatnak (62). 2.4 A nikotin ismert és feltételezett hatásai A szervezetbe felszívódott nikotin a központi és a perifériás idegrendszerre egyaránt hat és ezen keresztül a szív-vérkeringési rendszer, a mozgatórendszer és az endokrin rendszer mûködését is módosítja. A nikotin a szervezeten belüli biokémiai reakciók sorozatának módosításán keresztül számos szubjektív tünetet is okozhat, és ezek a pszichés, az érzéki vagy a fiziológiai következmények merõben különbözõek abban az esetben, ha a nikotin összetett hatásait a rendszeresen dohányzó vagy nem dohányzó vizsgáltaknál tanulmányozzuk. Alapvetõ különbség az, hogy a rendszeresen dohányzó esetében a szérum nikotin szintjének kisebb-nagyobb mértékû növelése egyfajta jutalom, vagy legalábbis a hozzászokásból eredõ fokozott igény kielégítése, melyet egy sajátos megnyugvás és/vagy komfortérzés formájában él meg az egyén. Perkins (124) tapasztalatai szerint a nem dohányzóknál viszont már egyetlen cigaretta nikotin tartalma is az enyhe mérgezés tüneteit eredményezi és ebben nincs valódi különbség a nõk és férfiak, a pubertás- és posztpubertáskorúak vagy felnõttek vizsgált mintái között. A rendszeresen dohányzók (tehát a nikotint igénylõk) csoportjaiban a nikotin különbözõ hatásai bizonyíthatók (152). A nikotin pszichotróp hatása azonban nagyon spe- 15
cifikus, a stimulálás vagy szedálás a szervezet pillanatnyi állapotától, a nikotin dózisá-tól és még a rágyújtás idõpontjától is függ. Általánosan visszatérõ, jellemzõ válasz és egyben indok a dohányzók csoportjaiban, hogy a dohányzás i. csökkenti a feszültséget, ii. javítja a közérzetet (emeli a hangulatot), iii. növeli a figyelmet és a koncentrációt és ezen keresztül növeli a szellemi teljesítõképességet, más megfogalmazásban erõsíti a memóriát, iv. pozitív beállítottságot biztosít, v. fenntartja a napi életvitelhez szükséges izgalmi állapotot, vi. a magasabb nikotin szint stressz-szituációkban anxiolitikus, relaxációt fokozó. A válaszadók többsége azonban zavarba jön akkor, ha a vizsgáló kissé sarkítva azt hangsúlyozza, hogy nikotin stimulus hiányában a nem dohányzók a felsorolt állapotokat tekintve hátrányban vannak és ebbõl eredõen teljesítményük is mérsékeltebb vagy szignifikánsan gyengébb. Heishman és munkatársai (55) hangsúlyozzák, hogy a felso-rolt érvek és pozitív hatások elsõsorban a kevésbé iskolázott vagy a fiatal vizsgáltak válaszaiban gyakoribbak. Véleményünk szerint nem téves az a következtetés sem, hogy ezek az érvek elsõsorban a leszokáshoz szükséges elhatározás és akaraterõ hiányát hivatottak leplezni. Tartalma alapján ebbe a témakörbe sorolandó az az érvelés is, mely szerint a dohányzás csökkenti a test zsírtartalmát, miután a nikotin közvetve vagy akár direkt módon is fokozza az anyagcserét (de nemcsak a zsíranyagcserét). A vérplazma nikotin szintje és a testtömeg közötti negatív kapcsolat viszonylag korai megfigyelés Camp és munkatársai ezt már 1993-ban leírták (17). Ezt az érvet elsõsorban a felnõtt nõk és a posztpubertáskorú leányok hangsúlyozzák, függetlenül attól, hogy ismerik-e vagy sem a nikotin és a testtömeg/testösszetétel kölcsönhatás valódi részleteit és lényegét. A tartalmi félreértelmezés valószínûleg abból a megfigyelésbõl táplálkozik, hogy a hosszabb ideig tartó dohányzás utáni absztinencia elsõ idõszakában valóban megnõ a testtömeg és a testtömegen belül mérhetõ a zsír mennyiség növekedése, amely azonban az új egyensúly beállta után az általánosan elfogadott álláspont szerint normalizálódik. Ez utóbbi megfigyelést Crawley és Portides (27) mért adatokkal is bizonyította, bár vizsgálatuk-ban a nagyobb raktárzsír stabilizálódása sem volt ritka. 16
Más a helyzet abban az esetben, ha a dohányzás abbahagyása valamely külsõ presszió következménye és a leszokó a korábbi ingerek kiesését (pl. a cigarettával, gyufával való manipulációt) újabb pótcselekvéssel vagy pótcselekvések sorozatával kompenzálja. Williamson és munkatársai (159) megfigyelése arra utal, hogy a dohányzást helyettesítõ leggyakoribb pótcselekvés az extra mennyiségû táplálkozás és/vagy a folyamatos nassolás. A rendelkezésre álló mért adatok birtokában napjainkban talán felülvizsgálatra szorul a testtömeg viszonylag gyors normalizálódásának teóriája. O Hara és munkatársai (115) eredményei arra hívják fel a figyelmet, hogy a testtömeg normalizálódásának a folyamata nagyon lassú is lehet, a testtömeg kisebb-nagyobb mértékû növekedése akár éveken keresztül is tarthat a dohányzás abbahagyását követõen. A dohányzás abbahagyását követõ elsõ évben a felnõtt vizsgáltak átlagos testtömeg növekedése 2,6 kg volt, jelentõs (több, mint 25%) egyének közötti variabilitással. (A testtömeg növekedése szoros kapcsolatban volt a korábbiakban naponta elszívott cigaretta mennyiségével is.) A súlygyarapodás a második és a harmadik év során sem csökkent szignifikánsan, a vizsgálók csak a negyedik és ötödik tiszta évben tapasztaltak kismértékû testtömeg (zsírtartalom) csökkenést. A munkacsoport arra is felhívja a figyelmet, hogy az absztinencia következtében megnõtt testtömeg jelentõsen kisebb súlyú rizikó a kardio-respiratórikus, az érrendszeri vagy a metabolikus következmények kialakulására, mint a dohányzás folytatása. Ez alól kivételt jelentenek azok az esetek, amikor a test zsírtartalma már a dohányzás idõszakában jelentõs volt és ez a már önmagában is kritikus mennyiség nõtt tovább. A feltételezett nikotin hatások között egyre gyakrabban említett a változatlan testzsírtartalom melletti zsíreloszlás módosulás, mint egy pozitív hatás. Haffner és munkatársai (48) közlése óta részletesen ismert az abdominális régiókra lokalizálódó nagy depózsír mennyiségbõl eredõ fokozott kardio-vaszkuláris rizikó és más súlyos patofiziológiai következmények is egyre nyilvánvalóbbak. A gyógyító orvosi gyakorlatban az abdominális zsírmennyiség általánosan használt becslése a has- és tomporkörfogat a-rány, amely kritikus esetekben jelentõsen meghaladja az 1-et, vagyis a haskörfogat je-lentõsen nagyobb. Az egyszerû módszerekkel gyûjtött adatok tanúsága szerint a valóság éppen fordítottja az általánosan elterjed hiedelemnek: A rendszeresen dohányzók haskörfogata általában 2-3%-kal nagyobb, mint azon vizsgáltaké, akik sohasem dohányoztak. Ez a 17
különbség Kaye és munkatársai (73) vizsgálatában azonban nem a dohányzók nagyobb testmagasságának következménye. (A testméretek laza testmagasság függése közismert humánbiológiai tény.) A rendszeresen dohányzóknál jellemzõ és kisebb-nagyobb mértékben kifejezettebb haskörfogat és ebbõl eredõen a nagyobb haskerület tomporkerület arány kialakulásának mechanizmusai napjainkban még nem ismertek, csupán két plauzibilis magyarázat adható. Az elsõ szerint a dohányzás direkt módon nem hat a haskerületre, viszont a hosszantartó nikotin hatás egészségkárosító összetevõi eredményezik a két kerület változásában az allometriát. Duncan és munkatársai (34) a jelentõsen különbözõ fizikai aktivitásban feltételezik a magyarázatot. Tapasztalataik szerint a rendszeresen dohányzók között lényegesen gyakoribb a hipoaktív életvezetés, mint a nemdohányzók csoportjaiban. E tekintetben nem hagyható figyelmen kívül a dohányzáshoz gyakran társuló és a haskörfogat növekedését eredményezõ életvitel (sörözés) következményei sem. A második valószínû magyarázat az, hogy a dohányzás elõsegíti a hasi régiókra történõ zsírlerakódást az androgén és ösztrogén hormonok relatív egyensúlyának megváltoztatásával. Ez a hatás azonban a legtöbb szerzõ szerint elsõsorban a menopauzához közel lévõ nõk csoportjában lehet számottevõ (77). A dohányzás során kialakult pszichofizikális dependenciáért alapvetõen a niko-tin felelõs. Dohányfüggõségrõl Benowitz és Hatsukami (11) megfogalmazása szerint akkor beszélünk, ha: - Az illetõ legalább egy hónapja folyamatosan dohányzik. - Sikertelen kísérletet tesz a leszokásra, vagy arra, hogy a megszokott dohányzási szintet csökkentse. - Akkor sem képes abbahagyni a dohányzást, ha olyan súlyos fizikális elváltozások lépnek fel, amelyekrõl tudja, hogy szenvedélyébõl a- dódnak. A valódi hozzászokás legalább több héten keresztül, naponta minimálisan 10 db cigaretta elszívása után következhet be, ha a cigaretták nikotintartalma eléri az 5 mg-ot. Mai ismereteink szerint alapvetõen a nikotin felelõs a hozzászokásért, bár ebben a többi alkotóelemnek is szerepet tulajdoníthatunk. Általában megvonási krízis lép fel a dohányzás abbahagyásakor. Ennek mértéke a dohány okozta mérgezés súlyosságától is függ. A megvonási tünetek 24 órával az utolsó 18
cigaretta elszívása után jelentkeznek és néhány naptól, akár több hétig is tarthat-nak. Benowitz és Hatsukami (11) szerint a tünetekre jellemzõ: a dohány kívánása, a fokozott ingerlékenység, a gyakori szorongás, a koncentráció csökkenése, a fejfájás, az álmosság és aluszékonyság, a körülírt gastrointestinalis zavarok. 2.5 A dohányzás és a betegségek kapcsolata A rendszeres dohányzás és a kardio-pulmonáris rendszer megbetegedései között a direkt kapcsolat sokrétûen bizonyított és talán a nagy gyakoriságból eredõen a leginkább ismert. A szív-vérkeringési és légzõrendszeri funkciók változása egyenes arányban van az idõtartammal, de Ries és munkatársai (132) véleménye szerint már nem ilyen direkt (de valójában szignifikáns) a kapcsolat a naponta elszívott cigaretta mennyiségé-vel. Az Amerikai Egyesült Államokban készült statisztikák tanúsága szerint a rendszeresen dohányzók más szempontok alapján nem szelektált csoportjaiban a tüdõ- és szájrák, valamint a szív és érrendszeri betegségek gyakorisága 3-szor nagyobb, mint a nem dohányzókéban. Az arány már hatszoros azokban a mintákban, melyekben a betegek már 10-15 éve vagy még hosszabb ideje dohányoznak. Az már szinte evidenciának tekinthetõ, hogy a morbiditási arányok függvényében értékelhetõen nagyobb a mortalitás is a rendszeresen dohányzók csoportjaiban. Hazai vonatkozású, de önmagában is megdöbbentõ adat olvasható Wingo és munkatársai (161) közleményében. Magyarországon 23 év alatt 5,2%-kal nõtt a tüdõrákban elhunytak halálozási rátája (a 100000 lakosra vonatkoztatott adat) és hazánk a 24 országot magában foglaló összehasonlításban a mortalitási ráta alapján sajnos az elsõ helyen található. A növekmény akkor is kritikus, ha a halálozási ráta közepes (10-20 százezer fõre vonatkoztatva) vagy éppen kicsi (< 10). Az 1996-ban jellemzõ 23,9? 100 ezer -1 arány viszont azt is jelzi, hogy Magyarország népessége már 30 évvel ezelõtt is a közepesen veszélyeztetett volt, pedig ebben a statisztikában az egyetlen vizsgált halálok a tüdõrák volt. 19
Az irodalmi áttekintés ezen fejezetében a jobban ismert következmények (a kardio-vaszkuláris és pulmonáris betegségek) részleteinek összefoglalása helyett (ezeket az 1. fejezetben már részben érintettük is) azokat a direkt hatásokat foglaljuk össze, amelyekben a rendszeres dohányzás súlyos hatásai (az ok-okozati összefüggések) bizonyítottak, de valamilyen ok vagy okok következtében ezek általában még csak az egészségügyi dolgozók körében ismeretesek. A dohányzás és a nemi hormonok A rendszeres dohányzás és a nemi hormonok termelése közötti fordított kapcsolat már viszonylag régen ismert. Baron és munkatársai (4) felhívták a figyelmet a niko-tin ösztrogén hormon szintet csökkentõ hatásaira és a következményesen kialakuló sú-lyos állapotokra. Az ilyen eredetû megbetegedések a szerzõk véleménye szerint gyako-ribbak a menopauzát követõen. A nikotin hormon kölcsönhatás azonban bizonyosan nemcsak a nõket veszélyezteti. Ezzel kapcsolatosan Law és munkatársai (86) azt is hangsúlyozzák, hogy napjainkban még a károsító ágens pontos hatásmechanizmusa nem ismert minden részletében. A dohányzó férfiak csontdenzitásának csökkenése ugyano-lyan karakterisztikus, mint a dohányzó nõké, de lényegesen nagyobb, mint a hasonló ko-rú, nem dohányzó férfiaké. A Westhoff vezette munkacsoport (157) a dohányzás és a kisebb szex-hormonszint közötti kapcsolatot e hormonok vesén keresztül történõ ürítésének mennyiségében jelöli meg, de maguk a vizsgálók is felhívják a figyelmet arra, hogy ezek az összefüggések még további részletes elemzést igényelnek. A dohányzás azon-ban nemcsak az endogén hormonok fokozottabb ürítésén keresztül korlátozzák az endo-krin szabályozást. A gyógyító orvosok gyakori tapasztalata, hogy az orálisan adagolt hormon nem mindig eredményezi a kívánt terápiás hatást a rendszeresen dohányzó bete-geknél. Cassidenti és munkatársai (20) arra következtettek, hogy a rendszeres dohányzás - értékelhetõen csökkenti a hatásos anyagok felszívódását a béltraktusban, - de hatással van az exogén hormonok metabolizmusára is. Fogalmazásuk azonban gyakran feltételes, hiszen a hormont kötõ globulinok kisebb kapacitását és az exogén hormon nagyobb mennyiségének inaktív formába alakulását egyaránt lehetségesnek ítélik a jelenség magyarázataként. Nem kevésbé kritikus és sokrétû a dohányzás hatására a férfi nemi hormonok (elsõsorban a tesztoszteron) mennyiségének és aktivitásának változásában sem. A dohányzó nõknél a szérum tesztoszteron szintje kismértékben magasabb, mint a nem dohányzóknál, míg Friedman és munkacsoportja (43) vizsgálatában a dohányzó 20