Neve Születési neve. Születési idı év Lakóhelye. Tartózkodási helye: Telefon: Email: Bankszámla szám: Kapcsolattartó neve, elérhetısége:



Hasonló dokumentumok
PÁLYÁZATI ADATLAP MAGÁNSZEMÉLYEKNEK a Győri Lions Alapítvány által kiírt szeptemberi Pályázati felhívás -hoz

1/10/2012. számú HÁTRÁNYOS HELYZETBEN ÉLŐ GYERMEKEK ÉLETMINŐSÉGÉNEK JAVÍTÁSA P Á L Y Á Z A T I L A P MAGÁNSZEMÉLYEKNEK

1/10/2012. számú pályázati kiírás

K É R E L E M. NYILATKOZAT A) Személyi adatok

KÉRELEM Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítására

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

Pályázati adatlap. Esély Otthon Otthonteremtés és közösségépítés a fiatalokért Komáromban ösztönző támogatásaihoz. Lakhatás biztosítása

IGÉNYLİ LAP A LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Kérjük olvashatóan kitölteni!) Név:... Születési hely, év, hó, nap:... Anyja neve:...

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

Pályázati adatlap. Esély Otthon Otthonteremtés és közösségépítés a fiatalokért Komáromban ösztönző támogatásaihoz

Házastársa, élettársa: Név: Születési név: Szül.helye: Szül.ideje: Anyja neve: Állampolgársága: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Családi állapota:

ADATLAP AZ E-ON TERÜLETÉN FOGYASZTÁSI HELLYEL RENDELKEZİ RÁSZORULÓ FOGYASZTÓK

Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény

2019/III/1. Szociálisan hátrányos helyzetű, tehetséges fiatalok részére szóló felsőoktatási ösztöndíj pályázat (2019/III/1.) Pályázati adatlap

PÁLYÁZATI ADATLAP. Benyújtási határidı: Pályázó és vele együtt költözık adatai. Megpályázott lakás megnevezése:

Pályázati adatlap. Rotary Mosonmagyaróvár Tanulmányi Támogatás 2017.év. Foglalkozás:

SZOCIÁLIS TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉHEZ PÁLYÁZATI ADATBEJELENTŐ LAP

EFOP számú, Humán kapacitások fejlesztése térségi szemléletben Észak-Somogyban című projekt

JELENTKEZÉSI LAP A KÖLTSÉGELVŰ BÉRLAKÁS PÁLYÁZATON TÖRTÉNŐ RÉSZVÉTELRE. a pályázó neve:...

EFOP számú, Humán kapacitások fejlesztése térségi szemléletben Észak-Somogyban című projekt

Önkormányzati segély megállapításához

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

1/B. melléklet a 2/2015. (II.25.) önkormányzati rendelethez

Iktatószám: Pályázati adatlap

Rendkívüli gyermekvédelmi támogatás

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

IGÉNYLİ LAP A KÖZLEKEDÉSI KEDVEZMÉNYEK MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Kérjük olvashatóan kitölteni!)

KÉRELEM. Kérem, hogy részemre: - átmeneti segélyt - temetési segélyt. megállapítani szíveskedjenek. Indokaim: I. Személyi adatok

Pályázati adatlap. a Vakok Lakásgondjainak Megoldását Támogató Alapítvány évi pályázatához. 1. Név: Születési név: Anyja neve:...

1. számú melléklet a helyi önszervezıdı közösségek pénzügyi támogatásának rendjérıl szóló rendelethez PÁLYÁZATI ADATLAP

kérem a megelılegezését,

K É R E L E M rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítására

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához RENDKÍVÜLI GYERMEKVÉDELMI SEGÉLY

Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság iránti kérelem

Pályázati űrlap a Tehetséges Dobósokért Alapítvány

KÉRELEM. A) Személyi adatok

KÉRELEM települési gyógyszertámogatás megállapítására

Jövedelem nyilatkozat. 1. Az ellátást igénylő neve:.

Szociális Fıosztály Szociális Osztály PÁLYÁZATI ADATLAP

A kérelmezővel közös háztartásban élők adatai a kérelem benyújtásának időpontjában:

PÁLYÁZATI FELHÍVÁS. 15 fő részére

KÉRELEM. Kérelem indokolása: NYILATKOZAT A) Személyi adatok

K É R E L E M. A támogatást kérő neve: Születési helye, ideje:. Anyja neve:.. Állandó lakhelye:... Tartózkodási helye:

KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapítására. neve:. születési neve:... születési helye és ideje:... anyja neve: bejelentett lakóhelye:

PÉNZÜGYI SZERVEZETEK ÁLLAMI FELÜGYELETE

a) neve:. b) lakóhelye:. Telefonszáma:. Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének): c) telefonszáma:..

K É R E L E M NYILATKOZAT. N é v Születési hely, idő Anyja neve Házastársa, élettárs.

K É R E L E M. Név (leánykori név ) Születési helye: Lakcíme: Tartózkodási helye: Telefonszám: Közös háztartásban élő házastárs, élettárs adatai: Név

A BURSA HUNGARICA ÖSZTÖNDIJPÁLYÁZATHOZ CSATOLANDÓ NYILATKOZATOK

FORMANYOMTATVÁNY. Energiatámogatás megállapításához. Alulírott kérem, hogy részemre energiatámogatást megállapítani szíveskedjenek.

Á Általános iskola 5-8. évf. K Középiskola évf.

Az R. 3. c) pontjának cb) alpontja helyébe a következı rendelkezés lép: cb) Humánszolgáltatási Központ szolgáltatásában:

MÉLTÁNYOSSÁGI KÉRELEM

Adatlap. Merck Tanulmányi Támogatás a 2014/2016. tanévre. 1. Személyes adatok: 1.1 A pályázatot benyújtó személyi adatai: Születési hely: Név:

LAKÁSPÁLYÁZATI ADATLAP (Szociális alapú)

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani.

I. Blokk Személyes adatok /nyomtatott nagybetűkkel kérjük kitölteni/ A szürke mezőket a Diákjóléti Bizottság (továbbiakban: DJB) tölti ki!

2 eredeti példányban kell benyújtani! Kérjük, hogy kitöltés előtt figyelmesen olvassa el a kitöltési útmutatót! Beadási határidő: október 1.

GÁBOR DÉNES FİISKOLA

Felhívom figyelmét, hogy nem nyújtható ellátás annak a személynek, aki körülményeivel kapcsolatosan valótlan tényt közöl.

SZENT FERENC EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY Telefon: 57/ Fax: 57/ Jászberény, Hatvani út

K é r e l e m normatív lakásfenntartási támogatásra. Születési helye, ideje:... Anyja neve:... TAJ száma:... Lakcíme:... 1./... 2./... 3./... 4./...

Pályázat szociálisan rászoruló személyek egészségügyi állapottal összefüggő lakhatási körülményei javításának támogatására (2018/IV/1.

KÉRELEM. egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság szociális rászorultsági alapon való megállapítására

- - KÉRELEM GYÓGYSZERTÁMOGATÁS IRÁNT. KÉRJÜK, SZÍVESKEDJEN NYOMTATOTT BETŰKKEL KITÖLTENI! A támogatást kérő neve: Születési neve: Anyja neve:

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

KÉRELEM a rendszeres szociális segély megállapítására. Neve:... Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap

KÉRELEM. Kérelmező neve: adatai: Lakcíme: Évfolyam: Kar: Szak:... Részesült-e már felsőfokú tanulmányokat támogató segélyben:...

1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS. (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki)

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására

Mátraszelei Közös Önkormányzati Hivatal Vizslási Kirendeltsége 3128 Vizslás, Kossuth út 69. Tel./fax: 32/ ;06-20/

Koppány-völgyi Alapszolgáltatási Központ 8660 Tab, Petőfi Sándor u. 4.,Tel/fax: 84/ ,

Pályázati adatlap P Á L Y Á Z A T. Név:.Családi állapot: Születési neve: Anyja neve:... Születési hely: év.hó nap. Állampolgársága:. Lakóhely:..

Kölcsönigénylés számú melléklete további Adóstársak részére

KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

Kérelem szociális ellátás igénybevételére vonatkozóan

KÉRELEM. rendkívüli települési támogatás megállapításához

KÉRELEM. Bérlakás igénylése. Kérelmező tölti ki. 1. Kérelmező neve:.. 2. Születési neve:.. 3. Születési helye, ideje:.. 4. Édesanyja neve:..

Adatlap. Foglalkozás: 3.1. A 2008/2009-es tanév oktatási intézmény adatai - Tanulói jogviszony igazolása - (iskola tölti ki)

K É R E L E M aktív korúak ellátásának megállapítására. Neve:... Születési neve:.. Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:..

Pályázati adatlap

a) neve:. b) lakóhelye:. Telefonszáma:. c) telefonszáma:..

Kérelem. Települési támogatás megállapításához Alulírott kérem, hogy részemre települési támogatásra való jogosultságot megállapítani szíveskedjenek.

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS GYÓGYSZERKIADÁSOK VISELÉSÉHEZ KÉRJÜK, SZÍVESKEDJEN NYOMTATOTT BETŰKKEL KITÖLTENI!

Pályázati kiírás 2013 E.on

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

GYOMAENDRŐD VÁROS ÖNKORMÁNYZATA 5500 GYOMAENDRŐD, SELYEM ÚT 124.

Igényllap a távh- vagy gázártámogatás megállapításához

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani

KÉRELEM. A súlyos mozgáskorlátozott személy közlekedési kedvezményeihez /a kérelem benyújtásának határideje: április 30./

Kérelem szociális bérlakás igénylés nyilvántartásba vételéhez

Kölcsönigénylés számú melléklete Kezes részére

ADATLAP A SZOCIÁLIS BÉRLAKÁS PÁLYÁZAT BENYÚJTÁSÁHOZ. a pályázó neve:...

Települési támogatás KÉRELEM. Gyógyszerkiadások viseléséhez nyújtott gyógyszertámogatás

ESZI-ADOS A beérkezés dátuma: 200. Ügyintéző aláírása:

Budapest Fıváros XV. kerületi Önkormányzat Polgármesteri Hivatala Gyámhivatal

KÉRELEM KIEGÉSZÍTŐ GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉHEZ NYILATKOZAT

LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP

Átírás:

PÁLYÁZATI ADATLAP MAGÁNSZEMÉLYEKNEK a Gyıri Lions Alapítvány által kiírt 2014. október havi Pályázati felhívás -hoz BEADÁSI HATÁRIDİ: 2014. október 25. /Csak a pályázati felhívásnak megfelelı, pontosan kitöltött, formai hibától mentes pályázatot fogadunk be. Kérjük, nyomtatott betővel, olvashatóan kitölteni!!/ 1./ A pályázó adatai Neve Születési neve Születési idı év Lakóhelye Tartózkodási helye: Telefon: Email: Bankszámla szám: Kapcsolattartó neve, elérhetısége: Támogatás kért összege: Ft. /Pályázó a jelen adatlap aláírásával hozzájárulását adja ahhoz, hogy az Alapítvány a személyes adatait megismerje. A Gyıri Lions Alapítvány kijelenti, hogy a jelen Jótékonysági Pályázatra beérkezett adatokat a mindenkor hatályos jogszabályoknak megfelelıen kezeli, különös tekintettel a személyes adatok védelmérıl és a közérdekő adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. Rendelkezéseire. A Gyıri Lions Alapítvány kijelenti továbbá, hogy tiszteletben tartja a pályázók személyes és bizalmas információit. A tudomására jutó valamennyi adatot és tényt bizalmasan kezeli, azokat kizárólag a beérkezı pályázatok elbírálásához használja fel. A kitöltött és benyújtott pályázati adatlapok adatkezelését kizárólag a Gyıri Lions Alapítvány végzi, harmadik fél részére személyes adatokat nem ad ki, csak az érintett személy kifejezett hozzájárulásával. Amennyiben megkeresı hatóság felszólítja a Gyıri Lions Alapítványt adatszolgáltatásra, és kiadásra, köteles személyes adatot kiadni, ha annak minden feltétele fennáll. Pályázó ugyancsak hozzájárulását adja ahhoz, hogy Alapítvány képviselıi - a pályázatok korrekt elbírálása érdekében - a lakóhelyén meglátogassák és életkörülményeit személyesen is megismerjék.

2 Pályázó hozzájárulását adja tovább ahhoz is, hogy amennyiben támogatást kap, az Alapítvány ennek tényét, a nyertes pályázó nevének és lakcímének feltüntetésével, internetes honlapján és a sajtóban közzétegye./... Pályázó aláírása ALAPÍTVÁNY TÖLTI KI! Beérkezés dátuma: Pályázat sorszáma: Kuratórium értékelése: Kuratórium döntése: A cél megvalósulásának (befejezésének) várható dátuma: 2./ A pályázó körülményei A) a fogyatékosság (testi, szellemi) pontos leírása (magyarul is) B) C) B) Tartós vagy súlyos betegség megnevezése (magyarul is) C) D) C) Egyéb hátrányossági ok, tényezı: D) Pályázóval közös háztartásban élı közeli hozzátározók száma:

3 E) A pályázat benyújtásának idıpontjában a pályázóval közös háztartásban élı, az egy fıre jutó jövedelem számítás szempontjából figyelembe vehetı közeli hozzátartozók adatai: Név szül. Esetleges Iskolai Foglalkozás Munkabér, szül. név év fogyatékosság végzettség ellátás, jövedelem Pályázó Feleség, élettárs, szülı Férj, élettárs szülı Gyerme- kek Egyéb rokon Összes jövedelem... A pályázathoz mellékelni kel a 2./ A)-E) pontokban feltüntetett adatok igazolását( fogyatékosság, betegség, kerteset, családi pótlék, munkanélküli segély, nyugdíjigazolás, stb.)

F) A pályázó (családjának) egyéb életkörülményeire vonatkozó adatai: 4 Ház, lakás adatai: Mérete: Komfortszint: Saját vagy bérelt: Tulajdoni hányad: Telek v. egyéb ingatlan: nm Tulajdoni hányad: Gépkocsi típusa: Gyártási éve: G) A pályázó életkörülményeinek leírása (az itt adott terjedelemben) G) A pályázó részére a pályázati évben más forrásokból folyósított támogatások felsorolása: 3./ A pályázat céljának és megvalósulási módjának pontos leírása

5 4./ A magánszemély pályázatát javasló (támogató) szociális, karitatív vagy egészségügyi intézmény szöveges indokolása: Javaslatot tevı aláírása: Javaslatot tevı beosztása: P.H. Amennyiben pályázónak a fenti pontok kitöltéséhez segítségre lenne szüksége, az Alapítvány önkéntesei készséggel állnak rendelkezésre!!! (Csak ebben az ügyben hívja a 06/30/7426414 -e mobil telefonszámot)