TÁJÉKOZTATÓ ORSZÁGTANULMÁNY DÁNIA EGÉSZSÉGÜGYÉRÕL DÁNIA Koppenhága Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet 2010. december
Tartalomjegyzék Gazdasági-politikai háttér... 2 Demográfia... 2 Egészségügyi rendszer... 3 Finanszírozás... 4 Egészségügyi szolgáltatások... 5 Egészségügyi dolgozók... 10 Gyógyszerpiac... 10 Reformok... 10 Irodalomjegyzék... 11 Készítette az ESKI Egészségügyi Rendszertudományi Irodája 1
Gazdasági-politikai háttér fejlett piacgazdasága széles körű jóléti rendszer működtetését teszi lehetővé, és magas életszínvonalat biztosít a lakosság számára. A hosszú ideig tartó gazdasági növekedés után, 2007-ben lassulás következett be a növekedésben, és a negatív tendenciákat a gazdasági világválság is fokozta a növekvő hitelek, az export visszaszorulása és a beruházások csökkenése révén. A válság az ország GDP-jének 4,3%-os visszaeséséhez vezetett 2009-ben, és bár a gazdasági helyzet lassan, fokozatosan konszolidálódik, 2010-ben a munkanélküliség a korábbi duplájára, 10%-ra emelkedett. államháztartási egyenlege a GDP százalékában pozitívumot mutatott 2008-ig, 2009-ben viszont deficitet könyvelt el (-2,7%) 1, de pénzügyi helyzete még így is a legszilárdabbak közé tartozik az Európai Unióban. Államadósságának mértéke a GDP százalékában 41,4%. 2 Annak ellenére, hogy sikeresen teljesítette az Európai Gazdasági és Monetáris Unió gazdasági konvergenciára vonatkozó feltételeit, mind ez ideig úgy döntött, hogy nem vezeti be az eurót. államformája alkotmányos monarchia, az államtanácsot az uralkodó jelöli ki. Az egykamarás törvényhozás székhelye a Folketing (a Népgyűlésnek nevezett Dán Parlament). Az ország irányítása négyéves kormányzati ciklusok szerint történik. Legutóbb 2007. november 13-án tartottak választásokat. Ezen a legtöbb szavazatot, a szavazatok 26,2%-át a Liberális Párt kapta, nem sokkal előzve meg a Szociáldemokrata Pártot (25,5%). A pártok közül 10% fölötti szavazati aránnyal rendelkezik még a Dán Néppárt, a Szocialista Párt és a Konzervatív Párt. A legközelebbi választásokra előreláthatólag 2011-ben kerül sor. Demográfia lakossága 2000-től 2008-ig folyamatosan (5 337 344 főről 5 489 022 főre) nőtt, 2009-ben viszont kismértékű csökkenés volt tapasztalható a lakosságszámban (2009: 5 470 293 fő). A születési arány 2008-ban 11,8/1000 fő 3 volt, a halálozási ráta ugyanakkor 9,9/1000-es értéket jelzett. A termékenységi arány 1,9 volt 2008-ban. Az általános tendenciának megfelelően a 65 éven felüliek aránya folyamatosan nő, így lakossághoz viszonyított arányuk 2008-ban már 15,7% volt. A születéskor várható élettartam 2008-ban 78,8 év volt, ez nemek szerint 76,5 (férfiak) és 81,0 (nők) évet jelentett. A halálozás okai között vezető helyen a daganatos betegségek állnak, ezt követik a keringési betegségek. A légzőrendszer betegségei okozta halálozás nemzetközi viszonylatban is magas. Az emésztőrendszeri problémák okozta halálozás emelkedő tendenciájú. A lakosság egészségét veszélyeztető probléma még a mozgásszegény életmód, az alkoholizmus és az obezitás. A klinikailag diagnosztizált AIDS incidenciája 2007-ben 0,59/100.000, a tuberkulózis incidenciája 2008- ban 6,0/100.000 fő volt. 1 http://epp.eurostat.ec.europa.eu/ 2 http://epp.eurostat.ec.europa.eu/ 3 OECD Health Data, 2010 2
100 ezer lakosra jutó standardizált halálozás egyes halálokok szerint, 2006 Daganatok 199,4 Keringési rendszer betegségei 183,1 Légzőrendszer betegségei 59,1 Külső okok 36,9 Emésztőrendszer betegségei 35,2 Összes halálozás 646,5 OECD Health Data 2010 Egészségügyi rendszer A dán egészségügyi rendszer irányítását az Egészségügyi Minisztérium látja el, felügyeletet gyakorol a helyhatóságok és a régiók finanszírozása felett. A minisztérium munkáját országos hivatalok segítik: az Országos Egészségügyi Hivatal, a Betegek Panaszügyeivel foglalkozó Országos Hivatal, az Országos Közegészségügyi Tanács, a Dán Gyógyszerügyi Hatóság, a Dán Munkegészségügyi Hatóság stb. Az Országos Egészségügyi Hivatal feladatkörébe tartozik az egészségügyi szakemberek és az egészségügyi létesítmények felügyelete, valamint az egészségüggyel kapcsolatos ajánlások kidolgozása a különböző minisztériumok, régiók és helyhatóságok számára. 2007-ben jelentős reform lépett érvénybe, amely megváltoztatta az egészségügy adminisztratív irányítását is. Csökkentette a régiók számát, előmozdította a kórházak centralizációját, önkormányzati szintre helyezte át a prevencióval és a rehabilitációval kapcsolatos feladatokat. Jelenleg 5 régió (melyek irányítását négy évre megválasztott tanácsok látják el) rendelkezik az alapellátás, illetve a fekvőbeteg-ellátás intézményei fölött, és ez a szint biztosítja állami forrásból a szektor finanszírozását is. A regionális hatóságok felelőssége a kórházból hazabocsátott betegek szükségleteinek felmérése és a rehabilitációjukra vonatkozó terv kidolgozása is. regionális felosztása 3
98 helyhatóság hatáskörébe tartozik a betegségmegelőzés, az egészségmegőrzés és a fekvőbetegellátó intézményeken kívüli rehabilitáció, a gondozóotthoni ellátás, a gyermekek és a fogyatékossággal élők fogászati ellátása, valamint a függőségek kezelése. Az alap- és a szakellátás (járó- és fekvőbeteg-ellátás) közötti koordináció támogatására, a különböző ellátási szintek közötti kapcsolat létrehozására, a követelmények és a felelősségi körök meghatározására a 2007-es reformtörvény alapján kötelezővé vált a régiók és a helyhatóságok közötti szerződéskötés, mely az Egészségügyi Minisztérium előírásainak megfelelően az egészségügyi ellátási feladatokra, köztük a rehabilitációra és a kórházból hazabocsátott idősek ellátására is vonatkozik. A regionális konzultatív bizottságok és a háziorvosok bevonásával megfogalmazott szerződéseket az Országos Egészségügyi Hivatal hagyja jóvá. adóbevételeken alapuló egészségügye két csomagterv keretében nyújt fedezetet a lakosság számára. A két csomag közötti választásra a 16 év felettiek jogosultak. Az első csoportot választó állampolgárok a lakosság mintegy 99%-a térítésmentesen veheti igénybe a háziorvosi ellátás, a járóbeteg szakellátás és a fekvőbeteg-ellátás, népegészségügyi programok stb. szolgáltatásait. Bár bizonyos szakterületek (szemészet, fül-orr-gégészet) rendeléseit valamint a sürgősségi ellátást szabadon felkereshetik, a szakellátás minden más területéhez csak háziorvosi beutalóval fordulhatnak. Dániában az orvosok kompetenciájába tartozik annak megítélése, hogy a beteg számára milyen kezelések szükségesek, így nincs meghatározva alapcsomag az alapvető szolgáltatásokra. A magasan specializált drága ellátások igénybevétele csak az orvosi döntés alapján arra rászorulók számára lehetséges. Az elenyésző számban (1%) a második csoportot választó állampolgárok szabadon fordulhatnak minden általános és szakorvoshoz, de az igénybe vett szolgáltatások költségeinek egy részét a régió az első csoport költségeivel megegyező összegig téríti ellátásukat - maguknak kell állniuk. A kórházi ellátás viszont számukra is térítésmentes. Azt a tényt, hogy a lakosságnak ilyen kis hányada választja a 2. csoportot, a beutalási rendszert kísérő általános elégedettség magyarázza. Egyik csoportból a másikba évente egyszer lehet átlépni. Finanszírozás Dániában a GDP egészségügyi kiadásokra fordított aránya 2009-ben 9,9% 4. A szolidaritáson alapuló dán rendszerben az egészségügyi ellátás finanszírozása alapvetően állami forrásból, adóból történik. 2007-ben az állami kiadások aránya az összes egészségügyi kiadáson belül 84,5%-ot tett ki, az állami kiadáson belül a központi költségvetés és a regionális valamint helyi önkormányzatok kiadásai jelentik az állami kiadások 95%-át. A magánkiadások aránya az összes egészségügyi kiadásban 15,5% 5. A 2007. január 1-jén életbe lépett Önkormányzati Reform és a Pénzügyi Reform jelentős hatást gyakorolt az adóbevételek megoszlására az önkormányzatok és a központi kormány között. A legjelentősebb változást az jelentette, hogy az adót kivető szintek száma háromról (helyi, megyei, központi) kettőre (helyi és központi) csökkent, mivel az ország 14 megyéje 5 régióvá olvadt össze, melyek nem szereztek jogosultságot adó kivetésére. A helyhatóságok száma is nagymértékben csökkent (275-ről 98-ra). Az egészségügyre fordítható kiadások mértéke az országos költségvetésre vonatkozó éves tárgyalásokon dől el, ahol az egészségügyért és a pénzügyekért felelős minisztérium és a regionális és helyi önkormányzatok szövetsége vesz részt. A tárgyaláson döntés születik a helyi 4 http://www.healthofnations.com/countries/profile/denmark#spending-overview 5 OECD Health Data 2010 4
önkormányzatok által kivethető adók maximumáról, a régiók és az önkormányzatok központi adóbevételekből történő finanszírozásáról, a területek eltérő adóbevételeiből származó pénzügyi kiegyenlítésekről, valamint a külön finanszírozott országos programokról (országos rák elleni program, szívsebészet stb.) A központi adóbevétel egészségügyre szánt részének 95%-át a régiók és a helyhatóságok kapják 80-20% megoszlásban (80% a régiók, 20% a helyhatóságok egészségügyi finanszírozására). A régiók finanszírozása (80%) a terület demográfiai jellemzői valamint társadalmi-gazdasági indikátorok figyelembe vételével történik. A központi költségvetés egészségügyi kiadásainak 5%-át tevékenység szerint juttatják a régiókhoz. A helyi önkormányzatoknak demográfiai és egyéb jellemzők (kor szerinti megoszlás, az egyszülős családokban az eltartott gyermekek száma, a bérelt lakások száma a területen, a munkanélküliség, a lakosok iskolázottságának foka, bevándorlók száma, a nehezebb anyagi körülmények között élők száma és aránya) valamint a tevékenység alapján juttatott 20%-ból a helyhatóságok hozzájárulnak lakosaik regionális egészségügyi ellátásának finanszírozásához is. A hozzájárulás mértéke szolgáltatásonként különböző, háziorvosi ellátásnál az ellátás költségének 10%-a, járóbeteg szakorvosi ellátásnál és kórházi ellátás esetében 30% (a kórházi díjakhoz való hozzájárulásokban azonban létezik felső határ). (Mivel a helyhatóságok egyik legfontosabb egészségügyi tevékenysége a betegségmegelőzés szervezése, a helyhatóságok regionális egészségügyi feladatokhoz való hozzájárulási kötelezettsége a dán egészségpolitika szerint ösztönző hatást gyakorol a preventív intézkedések alkalmazására, csökkenti a magasabb szintű ellátás igénybevételét.) Bár az állami és a helyi önkormányzati adók jelentik a dán egészségügyi rendszer finanszírozásának legfőbb forrásait, a betegeket is terhelik közvetlen kifizetések. A magán kiadásokat főként a gyógyszerekre, a fogorvosi ellátásra, a szemüvegekre, az alternatív kezelésekre, ápolási otthonokra, az önkéntes magán egészségbiztosításra és a balesetbiztosításra fordítják. A krónikus betegek gyógyszerköltségeik teljes vagy bizonyos összeghatár fölötti visszatérítését igényelhetik. Az önkéntes magán egészségbiztosítást főként az állami egészségügyi szolgáltatások kiegészítő vagy ezeket meghaladó szolgáltatásaira lehet igénybe venni. Egészségügyi szolgáltatások Alapellátás egészségügyi alapellátását önálló vállalkozóként dolgozó orvosok és helyhatósági szinten nyújtott egészségügyi szolgáltatások (gondozóotthoni ellátás, a beteg otthonában nyújtott konzultációk) biztosítják. A hivatalosan bejegyzett, privát praxist folytató általános orvosok (3450 orvos 2090 praxisban ) vagy önállóan, vagy csoportpraxisban tevékenykednek, de az utóbbi időben egyre inkább (75%-ban) a csoportpraxis a preferált. Dániában az első csomagot választó 16 évesnél idősebb állampolgároknak a lakóhelyük 10 km-es körzetén belül kell feliratkozniuk háziorvoshoz. A 2. csoport tagjainak nincs semmilyen megszorítás. A háziorvosok a régióktól vegyes díjazásban részesülnek, mely 30%-ban a hozzájuk feliratkozott betegek negyedévente számított fejkvótáján, 70%-ban a szolgáltatások szerinti díjtételeken alapul. A kapott díjakból a háziorvos a praxissal, rendelővel (épület) és a személyzettel kapcsolatos minden költségét fedezi. A díjtételekben az általános orvosok szervezete és a régiók egyeznek meg. Hasonlóan ők állapodnak meg a régiónként praktizáló háziorvosok számáról is. A fee-for-service fizetések a 5
konzultációk, vizsgálatok, műtétek stb. száma szerint történnek, melyek tartalmazzák még a normál rendelési időn kívüli rendelések, telefonos konzultációk és otthoni vizitek speciális díjait. Az orvosok és a régiók közötti szerződéseket a régiók prioritásai is befolyásolják. Az alapellátás keretében történik a prevenció és a térítésmentes gyermekfogászati ellátás is. A háziorvosok viszonylag magas díjakban részesülnek a megelőzés terén folytatott tevékenységben, mely hosszabb konzultációkra ösztönzi őket, így olyan egészségmegőrző magatartásra is összpontosíthatnak, mint a dohányzásról való leszokás, az egészséges táplálkozás és a súlykontroll. Egy háziorvosi praxishoz átlagosan 1400 páciens tartozik, de az ellátandó betegek száma semmiképpen sem haladhatja meg a 2400-at. A rendelőkben folytatott konzultációk átlagosan 8-10 percig tartanak. Az 1990-es évek közepe óta számos kórház és regionális hatóság vezette be a háziorvos-konzultánsi rendszert, amely mára már országosan elterjedt. A rendszer a háziorvos egy vagy több kórházzal való kapcsolattartása segítségével kívánja előmozdítani az alapellátás és a fekvőbeteg-ellátás közötti kommunikációt és együttműködést. A konzultáns orvos a regionális hatóságok vagy egy kórház alkalmazásában állhat. A konzultáns orvos általában több mint 15 éves szakmai gyakorlattal rendelkezik, és tájékoztatást ad az új fejleményekről az alapellátásban és a kórházakban dolgozó szakembereknek egyaránt, segítséget nyújt az együttműködésben megnyilvánuló speciális problémák megoldásában, részt vesz a beutalási és a hazabocsátási irányelvek kidolgozásában, és segíti a betegek egyénekre szabott ellátásának koordinációját. A háziorvos-konzultánsok többsége részt vesz a kórházvezetők és más egészségügyi szakemberek, illetve a helyhatóságok által tartott szakmai rendezvényeken. A konzultánsok tevékenységükről beszámolással tartoznak a regionális hatóságok háziorvosi koordinációt felügyelő szakembereinek. Dániában 2007-2008 óta van lehetőség disease management betegségmenedzsment programok szervezésére. Az Országos Egészségügyi Hivatal a krónikus betegségek kezelésének betegútmenedzselési programját kísérleti jelleggel a cukorbetegség gondozásában vezette be. A betegutak meghatározása tartalmazza a kezelési eljárás egészét, az evidencián alapuló ajánlásokat, a feladatok pontos meghatározását, valamint a kezelésben részt vevő szakemberek közötti kommunikációt és koordinációt. A háziorvosok 25%-a vesz részt speciális betegségmenedzsment programokban. A háziorvosokat tömörítő szervezetek és a regionális hatóságok tárgyalásaik során egy, a disease management keretében több szektor által nyújtott szolgáltatásokkal kapcsolatos díjban is megállapodtak. A háziorvosok körülbelül 1000 eurót kitevő egyszeri díjazásban részesülnek, ha részt vesznek egy osztott adatbázis számára történő adatszolgáltatásban, és ezzel lehetőséget teremtenek az orvosok számára a hozzájuk tartozó betegpopuláció egészségi állapotának követésére. Jelenleg ez a rendszer csak a cukorbetegségben szenvedőkre vonatkozik, de a betegségmenedzsment programokhoz hasonlóan tervezik a kiterjesztését más krónikus betegségekre, pl. az onkológiai ellátásra is. élen jár az informatikai fejlesztések alkalmazásában, így minden dán háziorvos gyógyító tevékenységét elektronikus adatkezelés kíséri. Az alapellátásban dolgozó szakemberek ily módon tartanak kapcsolatot a szakellátással, kórházakkal, laboratóriumokkal és a gyógyszertárakkal. Minden laboratóriumi lelet, recept, beutaló elektronikus úton jut el a szakemberekhez. Az alap- és a szakellátás közötti kapcsolattartás több mint 90%-ban informatikai eszközökkel történik. A betegek és a regionális egészségügyi szolgáltatók közötti kapcsolat kialakításában, illetve a betegek elektronikus egészségügyi adataikhoz való hozzáférésében sikeres a 2005-ben felállított Dán Nemzeti Egészségügyi Portál. 6
Az egészségügyi szakemberek számára 2009 januárja óta törvény írja elő az e-mail alkalmazását. Az orvosok ezért a tevékenységért díjazásban részesülnek, a betegek számára pedig kedvező, hogy ily módon tudnak időpontot kérni, a laboratóriumi eredményeiket elérni, a várólistákról tájékozódni stb. Ennek is köszönhető, hogy a betegek és az orvosok közötti e-mail kommunikáció széles körben elterjedt. A háziorvosok és a betegek között jelenleg havonta közel 50 000 e-mail-váltás történik, ami az alapellátásban mérhető kommunikáció több mint 90%-át teszi ki. Az országban 30 rendelési időn kívüli, ügyeleti szolgálat működik, némelyek kórházi környezetben, mások az alapellátást nyújtó praxisok helyszínéhez közel. A betegek az itt szolgálatot teljesítő orvosoktól térítésmentesen részesülhetnek telefonos tanácsadásban vagy személyes háziorvosi konzultációban. Járóbeteg-szakellátás Az ország járóbeteg-szakellátását a régióval szerződésben álló magán szakorvosok biztosítják, és ugyanúgy, mint a háziorvosok, a régiótól kapják díjazásukat szolgáltatások szerinti díjtételek alapján a hozzájuk utalt, 1. csoportba tartozó betegek után. A szakorvosok nagyobb része teljes munkaidőben folytatja privát praxisát, kisebb részük részidőben, kórházi tevékenysége mellett. Helyenként engedélyezett a heti három órában, kórházi környezetben folytatott magánpraxis is, de ez a gyakorlat egyre korlátozottabb. Léteznek - bár igen kis számban független, a régióval nem szerződött magánpraxisok is, ezek díjazása teljes egészében a közvetlen kifizetéseken alapul. Fekvőbeteg-ellátás A dán kórházak többsége a régiók tulajdonában van, és regionális irányítás alatt áll. Ez alól csupán a kórházi ágyak kevesebb, mint 1%-át működtető profitorientált magánkórházak jelentenek kivételt. A beutalás birtokában a betegek a fekvőbeteg-ellátásuk helyszínét szabadon választhatják meg a kórházak azonos szintjein maradva. (Jellemző módon a betegek a lakásukhoz közeli intézményeket választják.) A magánkórházak szolgáltatásainak költségeit a betegek viselik. Ebben magánbiztosításuk finanszírozását vehetik igénybe. A beutalóval rendelkező betegek kórházi ellátásra való várakozási ideje nem haladhatja meg az 1 hónapot. Ennek biztosítására előfordul, hogy a régiók szerződést kötnek magánkórházakkal. Ilyen esetben a betegek a magánkórházban is térítésmentesen részesülnek kórházi kezelésben. A várakozási idő túllépésénél a beteg számára külföldi kezelés is felajánlható. A közkórházak hagyományosan költségvetési típusú finanszírozásban részesültek. A várólisták enyhítése érdekében a lakókörzetükön kívül, térítésmentesen kezelt betegek ellátására a DRG alapú finanszírozást vezették be. Ez a finanszírozási mód a régiók saját kórházaiban is növekvő arányú, és fokozatosan tért hódít. A dán case-mix rendszer két osztályozási rendszerből áll: a dán DRG-rendszerből (DkDRG) a fekvőbetegek számára és a Dán Ambuláns Csoportosítási Rendszerből (DAGS) az ambuláns betegek számára. A DkDRG rendszer Főbb Diagnosztikai Kategóriákból (MDC), valamint MDC-n kívüli csoportokból áll. A csoportosítás a következő ellátási jellemzőkön alapul: diagnózis, sebészeti eljárás, egyéb eljárások (néhány szívellátás, néhány légzőszervi ellátás, néhány rehabilitációs ellátás és mechanikus ventilláció), bizonyos diagnosztikai eljárások (CT, ultrahang, angiográfia), elbocsátási státusz, nem és 7
kor. A csoportosítás speciális kezelésekre szoruló betegek (idegsebészet, ideg-rehabilitáció és neonatológia) esetében pre-mdc csoportokba sorolásával kezdődik. A speciális eljárás nélküli betegeket a fő diagnózisuk alapján sorolják MDC-csoportokba. Minden egyes MDC-n belül a betegeket orvosi és sebészeti csoportokba sorolják, aszerint, hogy teljesítettek-e náluk sebészeti eljárást, vagy nem. Az orvosi eseteket további csoportokba sorolják aszerint, hogy kapnak-e rákterápiát vagy nem. A betegek végső besorolása a szerint történik, hogy van-e valamilyen komplikáció (pl. második diagnózis, kor, orvosi eszköz), amely várhatóan befolyásolja a kórházi erőforrások felhasználását. A DAGS rendszert az Országos Egészségügyi Hivatal fejlesztette ki, hogy eszközt biztosítson az ambuláns ellátások leírásához a kórházakban. Ez az ambuláns viziteket 3 fő típusba sorolja: ambuláns vizitek, sürgősségi vizitek, telefonos konzultációk. Az ambuláns viziteket további 3 fő kategóriába osztja: speciális diagnózissal rendelkező betegek, speciális eljárás keretein belül történő vizitek és egyéb (sem speciális diagnózis, sem speciális csoport). A DRG és DAGS árak a csoportokba sorolt betegek állami kórházakban történő kezelésének átlagos költségét tükrözik. Az árak minden költséget tartalmaznak, kivéve a tőkeköltségeket, az amortizációt és a kutatási költségeket. Egyes DRG-k, amelyekben a kezelés fekvőbeteg és ambuláns módon is megtörténhet, az un. Zöld Zóna DRG -k csoportjába tartoznak. Ezekre speciális zöld zóna tarifát alkalmaznak, függetlenül attól, hogy fekvőbeteg ellátásban vagy ambuláns módon történt az ellátás. A zöld zóna tarifákat a DRG és a DAGS tarifák alapján kalkulálják. A közkórházak orvosai fizetésben részesülő közalkalmazottak. A kórházi ágyak száma 2005 óta folyamatosan csökken. Míg 2005-ben 385,9 ágy jutott 100 000 lakosra, addig 2009-ben ez az arány már csak 357,0/100 000 6 volt. Az általános és a pszichiátriai kórházakban egyaránt jelentkező csökkenés a járóbeteg-ellátás igénybevételének érzékelhető növekedéséhez vezetett. Minőségfejlesztés A minőségfejlesztés megkülönböztetett területe a guideline-fejlesztés, a betegutak koordinálása. A koordinációról - a régiók és a helyhatóságok közötti szerződéses kapcsolatok, a cukorbetegek esetében alkalmazott betegségmenedzsment programok, valamint a háziorvosi konzultánsi rendszer kapcsán - a korábbiakban már volt szó. Említettük azt a tervet is, hogy a betegségmenedzsment programokat más területekre is kiterjesztik. A kormány és a regionális hatóságok által kötött szerződést követően az Országos Egészségügyi Hivatal klinikai szakértők bevonásával dolgozott ki tervet az onkológiai kezelés központi szabályozásának megszilárdítására. A daganatos betegek ellátására szolgáló szolgáltatáscsomagok evidencián alapuló klinikai standardokat tartalmaznak az ellátás teljes folyamatára, határidőket szabnak, standardizálják a betegek monitorozását, és a tervek szerint kontaktszemélyt jelölnek ki minden beteg mellé. A csomagok az Országos Egészségügyi Hivatal irányelveiként a tervek szerint részét képezik a rák kezelésére vonatkozó országos programnak is. Az országos minőségellenőrzési rendszer kidolgozásáról 2001-ben a kormány és a regionális hatóságok közötti megállapodás nyomán született döntés. Az állami kórházak első auditja 2010-ben esedékes. Jelenleg a rendszer továbbfejlesztése, a magánkórházakra, háziorvosokra, szakorvosokra, pszichológusokra, a különböző terapeutákra, az önkormányzati egészségügyi intézményekre és az állami egészségügyi intézmények tevékenységében szerepet vállaló magánvállalkozásokra történő kiterjesztése szerepel a célok között. A rendszer alapelve, hogy a belső ellenőrzést háromévente külső ellenőrzés fogja követni, és a kötelezően elvégzendő auditok adatait nyilvánosságra kell hozni. Az audit témakörök egyike a koordináció vizsgálata, amely kiterjed arra is, hogy beépül-e az ellátásba a betegek 6 Health for All Database, 2010 8
kórházi felvétele, ambuláns ellátása során az egyéni betegút koherenciáját biztosító kontakt személyek alkalmazása (daganatos betegek ellátási szabályaiban szereplő elem). Betegpanaszok kezelése Az 1992-es Betegbiztosítási Törvény óta Dániában a betegek egészségügyi ellátáshoz kapcsolódó sérülései miatt történő kártalanítása no-fault rendszer szerint történik, A kártalanítás könnyen és gyorsan, többnyire peres út nélkül, adminisztratív eszközökkel folyik. A betegek kártérítési követeléseiben az államilag működtetett Betegbiztosítási Szövetség határozza meg a felelősséget, a kárigényeket az állam finanszírozza. A dán rendszer abban az esetben kártalanítja a betegeket, ha az orvosi kezelés során beálló sérülés körülményei megfelelnek az alábbi két szabálynak: Elkerülhetőségi szabály: olyan sérülések, amelyek optimális körülmények között elkerülhetők lettek volna (legjobb/tapasztalt szakorvos standard), Elviselhetőségi szabály: olyan elkerülhetetlen sérülések, amelyek jobb kezelés és felszerelés esetén is megtörténtek volna, és meghaladják a beteg tűréshatárát. Azokat a kórházi balesetből adódó sérüléseket is tartalmazza, ahol a kórház volt a hibás. A sérülés következő kategóriái jogosultak kártérítésre: Kezelésből adódó sérülés elkerülhető sérülés (tapasztalt szakorvos szabály), elkerülhetetlen sérülés (elviselhetőségi szabály) Diagnosztikai sérülés elkerülhető sérülés (tapasztalt szakorvos szabály) Felszereléssel kapcsolatos sérülés elkerülhető sérülés (tapasztalt szakorvos szabály) Balesettel kapcsolatos sérülés gondatlanságból eredő sérülés A gyógyszerbeadásból keletkező vagy vényfelírási hiba következtében beálló sérülések kártalanítás alá esnek, míg a hibás gyógyszertermékek által okozott sérülések más országokhoz hasonlóan más kártérítési rendszer alá tartoznak. Ha a Betegbiztosítási Szövetség a keresetet visszautasítja, vagy a beteg nincs megelégedve a keresete ügyében hozott döntéssel, akkor a Fellebbviteli Testülethez fordulhat. Ha a beteget itt is visszautasítják, vagy a keresetéről hozott döntést ezen a szinten sem találja kielégítőnek, akkor a bíróságon nyújthatja be kárigényét. A Betegek Panaszügyeivel foglalkozó Országos Hivatal független állami hatóságként az orvosi személyzettel szemben emelhet kifogást, vagy az ügyészség felé terelheti az ügyet. A Dán Kártérítési Törvény szerint a kártérítés értékének meg kell haladnia a 10 000 DKK összeget (kb. 1300 euró). Az országosan nyújtható összes kártérítés felső határát éves szinten az egészségügyi miniszter szabja meg. Informatika A dán egészségügy fejlesztésének fontos eredménye az informatikai infrastruktúra kialakítása a szolgáltatások színvonalának emelése, a hatékonyság és a betegközpontú ellátás javítása érdekében. Az egészségügyi információtechnológia országos koordinációjára egy nemkormányzati szervezet jött létre, amely országos informatikai standardokat állít fel, biztosítja az egészségügyön belüli interoperabilitást, tanúsítványt ad ki a forgalmazóknak, technikai támogatást nyújt a szolgáltatóknak és pragmatikus piac-orientált megoldásokat javasol a bonyolultabb rendszerszintű problémákra. Az 9
országos egészségügyi információs hálózatot az egészségügyi szektor több mint háromnegyede (több mint 5000 különböző szervezet) alkalmazza. Az ország minden kórháza, a gyógyszertárak, laboratóriumok, a háziorvosi praxisok és a 98 helyhatóság egyaránt részt vesz az elektronikus kommunikációban. Egészségügyi dolgozók orvosainak számában folyamatos emelkedés tapasztalható. Létszámuk, mely 2005-ben még 17 998 fő volt, 2007-re 18 673-ra emelkedett. (341,9/100 000 fő). Az ápolónők mintegy 78 ezres létszáma stagnál, mivel az alacsony bérek és a nagy megterhelést jelentő munkakövetelmények nem teszik a pályát kellőképpen vonzóvá. A dán nővérek számaránya (1428,9/100 000) 2007-ben még így közel kétszerese volt az Európai Uniós átlagnak. Gyógyszerpiac Az Egészségügyi Minisztérium alá tartozó Dán Gyógyszerügyi Hatóság (DMA) rendelkezik a gyógyszerek engedélyezéséről, forgalmazásáról és térítésének mértékéről. A magánpatikák és a kórházi gyógyszertárak a DMA által engedélyezett termékek bármelyikét készletezhetik. Az országban működő 321 7 gyógyszertár informatikai rendszerei lehetővé teszik az elektronikus receptek fogadását. A háziorvosok maguk teszik fel az általuk rendelt gyógyszereket a DMA központi adatbázisába, melyhez közvetlen hozzáférésük van. A hatóság 14 naponta automatikusan aktualizálja az orvosi rendelők informatikai rendszerein tartalmazott gyógyszer-információkat. Az orvosokkal szemben támasztott követelmény, hogy a lehető legkevésbé költséges gyógyszert írják fel betegeik számára, kivéve az olyan eseteket, amikor a rendelt gyógyszer mással nem helyettesíthető. A legtöbb informatikai rendszer segítséget nyújt az orvosok számára a gyógyszerkölcsönhatások kivédéséhez, illetve speciális esetekben pl. terhesek kezelésénél a gyógyszerek megválasztásához. Ismételt gyógyszerfelírás esetén a számítógép alkalmazása megkönnyíti a gyógyszerrendelést. Miután a beteg megjelöli, hogy melyik patikát kívánja felkeresni, az orvos elektronikus úton ehhez a gyógyszertárhoz továbbítja az általa rendelt receptet. A nem vényköteles gyógyszereket patikán kívül, más árusítóhelyeken is lehet forgalmazni. Reformok egészségügyi rendszere az utóbbi időben azzal ért el sikereket az egészségügyi kiadások visszaszorításában, hogy a szükségesre korlátozta a kórházba utalások számát és csökkentette fekvőbeteg-ellátó intézményeiben a kórházi tartózkodás időtartamát. A lakosság elöregedése nyomán fellépő komoly anyagi problémák elkerülése érdekében a jövőbeli reformintézkedések a következőkre összpontosulnak: az egészségügyi rendszer hatékonyságának növelése, az információs technológia fokozottabb alkalmazása és a gyógyszerköltségek csökkentése. 7 The Commonwealth Fund, 2010.03. 10
2009 októberében egy 8 pontos terv körvonalazta az egészségügyi szolgáltatások hatékonyságának növelésére és az egészségügyi kimenetek javítására irányuló célokat. Így tartalmazta pl. nagyobb méretű intézmények létrehozását a kórházi szektorban az intézmények számának csökkentése mellett. A kormány és a régiók 2009 és 2018 között kb. 5 milliárd eurót különítenek el a kórházi infrastruktúrát fejlesztő beruházásokra, illetve a szolgáltatások technológiai és módszertani fejlesztésére. Ennek nyomán az internetes és a telefonos konzultációk gyakorlata egyre nagyobb tért hódít az országban. Az akcióterv további célkitűzései közé tartozik a kórházi irányítás reformja, a helyi és az országos betegségmegelőző programok támogatása, a pszichiátriai ellátás átszervezése, új stratégia kialakítása az onkológiai ellátásban, az ellátáshoz való hozzáférés megkönnyítése, a betegjogokat képviselő ombudsmani tisztség új alapokra helyezése. Irodalomjegyzék Denmark. Health Systems in Transition, The European Observatory on Health Systems and Policies, 2007 http://www.euro.who.int/ data/assets/pdf_file/0004/80581/e91190.pdf Denmark. Health for All Data Base. European Region. WHO Regional Office for Europe. Updated: 2010. OECD Health Data, 2010 http://www.ecosante.org/index2.php?base=ocde&langh=eng&langs=eng&sessionid CIA The World Factbook, Denmark, updated on September 29, 2010 https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/geos/da.html Protti, Denis Johansen,Ib: Widespread Adoption of Information Technology in Primary Care Physician Offices in Denmark: A Case Study. Issues in International Health Policy,The Commonwealth Fund, pub. 1379. Vol.80, March 2010 Denmark country profile. Health of Nations, 2010 http://www.healthofnations.com/countries/profile/denmark Anni Ankjær-Jensen, Pernille Rosling and Lone Bilde: Variable prospective financing in the Danish hospital sector and the development of a Danish case-mix system. Health Care Management Science Volume 9, Number 3/ August, 2006 http://www.springerlink.com/content/97l2rq1342813x45/ Wadmann, Sarah - Strandberg-Larsen, Martin Vrangbæk,Karsten: Coordination between primary and secondary healthcare in Denmark and Sweden. International Journal of Integrated Care, 2009 Jan Mar; 9: e04. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc2663705/ Financing in the Danish Healthcare System http://www.norddrg.net/casemixconf/poster_til%20print.pdf 11
Christiansen,Terkel:The Danish health care system, Presentation, 2008.09.23. http://static.sdu.dk/mediafiles//files/om_sdu/centre/c_ist_sundoke/forskningsdokumenter/public ations/precentation/the%20danish%20health%20care%20system%20%20aus%20%203.pdf Anne-Maree Farrell et al.: No-Fault Compensation Schemes for Medical Injury: A Review. School of Law, University of Manchester, Scottish Government Social Research, 2010. Danish Patient Insurance Association http://patientforsikringen.dk/en.aspx (Letöltések ellenőrzése: 2010. december 1.) 12