A típusos áttöréses daganatos fájdalom és kezelésének kihívásai Akut és krónikus fájdalomcsillapítás, palliatív ellátás törzsképzési tanfolyam 2013. június 17-21.
Az áttöréses daganatos fájdalom definíciója A fájdalom átmeneti súlyosbodása, amely az egyébként tartós fájdalom hátterében jelentkezik krónikus opioid kezelés alatt álló betegeknél 1 A fájdalom átmeneti fellángolása, amely a viszonylag jól kontrollált alapfájdalom hátterében jelentkezik IASP daganatos betegségek munkacsoport, INCONNU 2 A fájdalom átmeneti súlyosbodása, amely az egyébként tartós állandó fájdalom mellett jelentkezik A fájdalom intenzitásának átmeneti fokozódása a háttérfájdalmon túl EAPC szakértői munkacsoport 3 Cochrane beszámoló 4 1. Portenoy & Hagen. Pain 1990; 41 (3): 273 281; 2. Caraceni et al. Palliat Med 2004; 18 (3): 177 183; 3. Mercadante et al. Cancer 2002; 94 (3): 832 839; 4. Zeppetella & Ribeiro. Cochrane Database Syst Rev 2006; 1: CD004311
A típusos áttöréses daganatos fájdalom-epizód Háttérfájdalom kezelése Típusos áttöréses daganatos fájdalom-epizód KRÓNIKUS HÁTTÉRFÁJDALOM Hirtelen kezdet Rövid időtartam Gyakori A csúcsintenzitásig eltelt átlagos idő: 3 perc Átlagos időtartam: ~30 perc Átlagos napi gyakoriság: 4 epizód Portenoy & Hagen. Pain 1990; 41 (3): 273 281
A daganatos BTP epidemiológiája A daganatos betegek több mint 80%-a észlel fájdalmat: 2/3-uk észlel BTP-t a betegség késői stádiumaiban. (Caraceni, 2004) Számos vizsgálatot közöltek 1990 és 2003 között a daganatos betegeknél előforduló BTP becsült gyakoriságról. A jelenséget még nem ismerik el teljesen és a gyakoriságát is alulbecsülik.
Az áttöréses daganatos fájdalom gyakorisága és kiváltó okai A daganatos fájdalomtól szenvedő betegek 70%-a észlel áttöréses fájdalmat 1 A betegség bármely stádiumában észlelhető a következő okok miatt: A daganat közvetlen vagy közvetett hatásai Daganatellenes kezelés Kísérő betegség Mozgatás / kötés eltávolítása Jelentkezhet nyilvánvaló ok nélkül is 1. Zeppetella & Ribeiro. Expert Opin Pharmacother 2003; 4 (4): 493 502
Az áttöréses daganatos fájdalom típusai Áttöréses daganatos fájdalom Kiváltott/ mozgással összefüggő ~50 60% Spontán/ idiopátiás ~20 60% Adagolási hiba végén ~15 20% Előre látható (akarati vagy beavatkozással kiváltott) Előre nem látható (nem akarati)
Kiváltott/mozgással összefüggő áttöréses daganatos fájdalom Előre látható BTCP Akarati tevékenység által kiváltott pl. gyaloglás, zuhanyozás Beavatkozással kiváltott pl. kötés eltávolítása, daganatellenes kezelés Előre nem látható BTCP Nem akarati esemény által kiváltott pl. kísérő betegség, leesés/megbotlás BTCP=áttöréses daganatos fájdalom
A BTCP epizódok aránya Az áttöréses daganatos fájdalomepizód időtartama Az epizódok 87%-a 1 órán belül megszűnik 35 30 25 20 15 10 5 0 31% 33% 15 15 30 23% 30 60 60 120 >120 Nem meghatározott A BTCP epizód időtartama (perc) 5% 2% 6% Forrás: Gómez-Batiste et al. J Pain Symptom Manage 2002; 24 (1): 45 52 BTCP=áttöréses daganatos fájdalom
Az áttöréses daganatos fájdalom mélyebb hatásai Az életminőségre kifejtett hatások 1,2 Csökkent tevékenység Szociális és pszichoszociális problémák Szorongás és depresszió Alvászavarok Gazdasági hatás 3 A betegekre Az egészségügyi rendszerre 1. Hwang et al. Pain 2003; 101 (1 2): 55 64; 2. Portenoy et al. Pain 1999; 81 (1 2): 129 134; 3. Fortner et al. J Pain 2002; 3 (1): 38 44
Nem teljesült igények az áttöréses daganatos fájdalom kezelésében A jelenlegi kezelés szuboptimális: A betegek kétharmadánál nem megfelelő a fájdalom kezelése 1 A legtöbb beteg nem elégedett az áttöréses fájdalom kezelésével 1 A fájdalom már javul a gyógyszer hatásának kezdete előtt 2 Nem áll rendelkezésre a típusos epizódot tükröző kezelés Olyan kezelésre van szükség, amely: Egyszerűen alkalmazható Szoros kontrollt nyújt 1. Davis et al. Lancet Oncol 2005; 6 (9): 696 704; 2. Davies et al. J Pain Symptom Manage 2008. Article in press
Jelenlegi kezelési lehetőségek
A háttérfájdalom kezelésének növelése Előnyök Közvetlenül csökkenti az áttöréses daganatos fájdalmat Típusos áttöréses daganatos fájdalom-epizód Hátrányok A krónikus túlgyógyszerezés lehetősége A gyógyszerrel összefüggő mellékhatások, pl. szedáció, hányinger és székrekedés kockázatának növekedése A háttérkezelés növelése KRÓNIKUS HÁTTÉRFÁJDALOM
Normál felszabadulású orális morfin Az orális morfin profilja nem egyezik meg a típusos BTCP epizóddal: A fájdalomcsillapítás kezdetéig eltelt idő a gyógyszer bevétele után 30 40 perccel jelentkezik 1 A hosszú hatástartam (4 óra) 1 növeli a mellékhatások kockázatát A betegeknek nyelési problémáik lehetnek Háttérfájdalom kezelése KRÓNIKUS HÁTTÉRFÁJDALOM Kezelés orális morfinnal Típusos áttöréses daganatos fájdalom-epizód ill. Kezelés orális morfinnal 1. Bennett et al. P&T 2005; 30: 354 361 BTCP=áttöréses daganatos fájdalom
Az előre látható áttöréses daganatos fájdalom kezelése Bevezető fájdalomcsillapítás alkalmazható Normál felszabadulású orális opioidok, pl. morfin Gyakran alkalmazott, de nem ideális A hatás kezdetéig eltelt idő = ~30 perc 1 bevezető kezelés szükséges a BTPC epizód előtt ~30 45 perccel precíz tervezés/spontaneitás hiánya Hatástartam = ~4 óra 1 a beteg túlgyógyszerezett a BTCP epizód lezajlása után a mellékhatások fokozott kockázata Az előre látható és az előre nem látható BTCP olyan kezelést igényel, amelynél: gyors a hatás kialakulása rövid a hatástartam 1. Bennett et al. P&T 2005; 30: 354 361 BTCP=áttöréses daganatos fájdalom
Az áttöréses daganatos fájdalom ideális kezelése Az áttöréses daganatos fájdalom ideális kezelése legyen: 1,2 Hatékony Gyors hatáskezdetű Rövid hatástartamú Minimális a mellékhatások aránya Egyszerűen és kényelmesen adható Típusos áttöréses daganatos fájdalom-epizód Az áttöréses daganatos fájdalom optimális kezelése Háttérkezelés KRÓNIKUS HÁTTÉRFÁJDALOM 1. Zeppetella & Ribeiro. Expert Opin Pharmacother 2003; 4 (4): 493 502; 2. Simmonds. Oncology 1999; 13 (8): 1103 1108; discussion 1113 1114
Új lehetőségek az áttörő fájdalom kezelésében FAO = Fast Acting Opioids Oralis Transmucosalis Fentanyl-citrát (OTFC) (Effentora) Sublingualis Fentanyl (SLF) (Abstral) Fentanyl Buccalis Tabletta (FBT) (Fentora) Amit a beteg lenyel, az a gyomorból szívódik fel Intranasalis Fentanyl Spray (INFS) (Instanyl) - szájszárazság, hányás, hányinger esetén is
Orális transmucosalis fentanil-citrát (OTFC) - Effentora Az OTFC farmakológiai profilja megfelelőbb az áttöréses daganatos fájdalom kezelésére, mint az orális morfin Ugyanakkor Jelentős fájdalomcsillapítás nem mutatkozik az adagolás utáni 15 perc előtt az áttöréses daganatos fájdalomban szenvedő betegeknél 1 T max : 20 40 perc (tartomány: 20 480 perc) 2 Hatástartam: ~2 óra 3 15 percig tart a bejutás (nyál szükséges a feloldódáshoz): A végstádiumú daganatos betegségek többsége xerostomia-ban szenved (száraz száj szindróma), 4 amely nehézzé vagy lehetetlenné teszi a feloldódást 1. Portenoy et al. Pain 1999; 79 (2 3): 303 312; 2. Actiq SPC. 2008; 3. Hanks. Eur J Pall Care 2001; 8 (1): 6 9; 4. Chaushu et al. Cancer 2000; 88 (5): 984 987
Sublingualis fentanil (SLF) - Abstral A sublingualis fentanil-citrát tablettát újonnan vezették be néhány országban az áttöréses daganatos fájdalom kezelésére Kevés elérhető adat A hatás kezdete Fájdalomcsillapítás a beadás utáni 15 perctől kezdve (kis betegszámú vizsgálat alapján [n=23], csak 400 µg-os adagon vizsgálva) 1,2 T max = ~30 perc (tartomány: 23-240 perc) 1 Biológiai hozzáférhetőség Nem vizsgálták, becslések szerint körülbelül 70% 1 Nyál szükséges a feloldódáshoz 1. Sublingual fentanyl (Abstral) UK SmPC. 2007; 2. Lennernäs et al. Abstract presented at 13th International Pain Clinic Congress, World Society of Pain Clinicians 2008 (Abstract WSPC02-023)
Buccalis fentanil tabletta - Fentora A buccalis fentanil-citrát tablettát újonnan vezették be néhány országban az áttöréses daganatos fájdalom kezelésére A hatás kezdete 10 15 perccel a beadás után figyelhető meg 1 T max (400 µg-os adag), átlag = 47 perc (tartomány: 20 240 perc) 1 Abszolút biológiai hozzáférhetőség (400 µg-os adag) = 65% 1 14 25 percig tart a bejutás 1 Nyál szükséges a feloldódáshoz 1. Buccal fentanyl (Effentora) EMEA SmPC, 2009
Intranazális beadás A nazális epithelium nagymértékben átjárható a lipofil gyógyszerek számára A nazális epithelium jó vérellátású Gyors gyógyszerfelszívódás Elkerüli a first-pass metabolizmust Hatékony a szájszárazság problémákkal és mucositisben szenvedő betegeknél Nem invazív Egyszerű használat Dale et al. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 759 770
Intranazális fentanil -Instanyl Háttérfájdalom kezelése A fájdalomcsillapítás gyors kezdetű Rövid a hatástartam Egyszerű a használat a betegek számára Jól tolerálható Hatékony a száraz száj szindrómában és mucositisben szenvedő betegeknél is Kezelés intranazális fentanillal KRÓNIKUS HÁTTÉRFÁJDALOM Típusos áttöréses daganatos fájdalom-epizód Kezelés intranazális fentanillal Christrup et al. Clin Ther 2008; 30 (3): 469 481
Átlagos fentanil plazmakoncentráció, ng/ml (SD) Mean plasma fentanyl concentration, ng/ml (SD) Intranazális and IV fentanil farmakokinetika Plazmakoncentráció idő görbék: 100 µg intranazális és intravénás fentanil esetén 3.0 2.5 IV IN 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Time after study drug administration (minutes) A vizsgálati készítmény beadása után eltelt idő (perc) Christrup et al. Clin Ther 2008; 30 (3): 469 481 Átlagos standard deviáció; n=7
Intranazális spray előnye az oralis felszívódású készítményekkel szemben: Szájszárazságban is használható (végstádiumú rákos betegek 75%-a xerostomában szenved) Hányinger, hányás esetén is használható Betegnek sokkal kényelmesebb (orális tbl-t 10 percig szájban tartani, nem szabad nyelni,nem szabad szopogatni) Orálisak felszívódású szerek 60 %-át a beteg lenyeli és a gyomorból szívódik fel (first pass metabolizmus) => elhúzódó hatás Gyorsabb hatáskezdet Rövidebb T max Magasabb C max Rövidebb hatástartam Jobban követi a BTCP dinamikáját