ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

Savcsökkentôk alkalmazása pancreasbetegségekben Gervain Judit LAM-TUDOMÁNY TOVÁBBKÉPZÉS ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY THE USE OF ACID SUPPRESSANTS IN PANCREATIC DISEASES A pancreasbetegségek jelenlegi terápiás protokolljainak nagy részében szerepelnek a hisztamin-2-receptor-antagonisták és a protonpumpagátló készítmények. Krónikus pancreatitisben, valamint egyes gyomor- és pancreasmûtétek következtében kialakult maldigestióban az enzimpótlók hatásosságának javítására kifejezetten javasolt a savcsökkentés a hatékony tartós gátlást biztosító protonpumpa-inhibitorokkal. Cisztás fibrosisban már szubklinikus stádiumban is indokolt adásuk, Zollinger Ellison-szindrómában az alapterápia részét képezik. Az akut pancreatitis terápiás protokolljaiban nem szerepelnek a savcsökkentôk, mint rutinszerûen adandó készítmények. Necrotizáló pancreatitisben, a sokszervi elégtelenség stádiumában alkalmazásuk a stresszfekély kivédésére megalapozott. Enteralis szondatáplálás alatt a tartósan üres gyomor védelme és a gyakori refluxos tünetek indokolják adásukat. Az ellenjavallatként szereplô bakteriális túlnövekedés veszélye a jejunalis szondatáplálás és a gyakran alkalmazott antibiotikus kezelés mellett jelentéktelen. gyomorsavcsökkentés, bikarbonát, exokrin pancreaselégtelenség, cisztás fibrosis, protonpumpagátlók The histamine-2 receptor antagonists and the proton pump inhibitors are part of current therapeutic protocols for most diseases of the pancreas. Acid suppression is definitely recommended to improve the effect of enzyme supplements in chronic pancreatitis and in maldigestion that develop after certain gastric and pancreatic surgeries. For this purpose proton pump inhibitors should be used since they are effective and provide lasting inhibition. In cystic fibrosis, their use is indicated already in the sub-clinical stage and they are also part of the basic protocol for the treatment of Zollinger Ellison syndrome. Acid suppressants are not routinely used in the therapeutic protocols of acute pancreatitis. Their use is well-grounded in necrotizing pancreatitis in the stage of multiple organ failure to prevent the development of stress ulcer. During enteral tube feeding, their use is indicated to protect the permanently empty stomach and because of the frequent reflux symptoms. The risk of bacterial overgrowth, which is often considered a contraindication, is insignificant if jejunal tube feeding is applied and antibiotic treatment is frequently administered. gastric acid suppression, bicarbonate exocrine pancreatic insufficiency, cystic fibrosis, proton pump inhibitors dr. Gervain Judit (levelezési cím/correspondence): Fejér Megyei Szent György Kórház, IV. Belgyógyászat/Szent György Hospital, 4th Department of Internal Medicine; H-8000 Székesfehérvár, Seregélyesi út 3 5. E-mail: jgervain@mail.fmkorhaz.hu Érkezett: 2007. július 7. Elfogadva: 2007. augusztus 1. Apancreas exokrin mûködését az enzimek termelésével, a folyadék- és a bikarbonátelválasztás mennyiségével jellemezhetjük. Az enzimek savérzékenyek, optimális mûködésükhöz neutrális, de mindenképpen ph 4 feletti közeg szükséges. Minden betegség, amely a mirigy szekrécióját károsítja, a bikarbonátszint csökkenésével is jár. A savas gyomortartalom semlegesítésének elégtelensége miatt az intraduodenalis ph acidotikussá válik, amelyben az enzimek, fôként a lipáz mûködése irreverzíbilisen károsodik, az epesavak kicsapódnak, a bélpasszázs felgyorsul, a tápanyagok felszívódása elégtelenné válik. Az acidózis korrekciójára az utóbbi néhány évtizedben különbözô hatásmechanizmusú savcsökkentôkkel próbálkoztak a klinikusok és a kutatók, változó eredménynyel. Jelen összefoglaló áttekintést nyújt a mindennapok gyakorlati tapasztalata és az irodalom állásfoglalása alapján a pancreasbetegségekben alkalmazható savcsökkentô terápiáról. A gyomorsav-szekréció mechanizmusa Az erôsen savas vegyhatású éhomi gyomornedv elpusztítja a gyomorba került baktériumok nagy részét, Gervain: Savcsökkentôk alkalmazása pancreasbetegségekben LAM 2007;17(8 9):523 527. 523

biztosítja a pepszin mûködéséhez szükséges alacsony ph-t, stimulálja az epe- és hasnyálmirigynedv-szekréciót. A savas vegyhatást a benne lévô sósav okozza, amelyet a gyomor corpusában ideértve a fundust is található parietalis (fedô)sejtek termelnek. A ph a sejtekben intracellulárisan 7-7,2, szekrétumuk azonban 0,87 ph-jú sósavoldatnak felel meg. Ennek magyarázata a sejtbôl a gyomor lumene felé irányuló, koncentrációgradienssel szembeni, az úgynevezett protonpumpa, a hidrogén/kálium-adenozin-trifoszfatáz által végzett H + -ion-transzport, amelyhez az energiát az ATP hidrolízise biztosítja. A gyomorsav-termelôdés idegi és humorális szabályozás alatt áll. A központi idegrendszer a nervus vaguson, valamint a gerincvelôi postganglionaris neuronokon, az enteralis idegrendszeren (enteric nervous system) keresztül aktiváló vagy gátló hatású lehet. A humorális szabályozásban a fedôsejtek gasztrin-, hisztamin- és muszkarinreceptoraira ható bioaktív peptidek vesznek részt. Közülük a savszekréciót serkentik a gasztrin, a hisztamin és az acetil-kolin, gátolják a szekretin és a szomatosztatin. A gasztrin az antrum G- sejtjeiben termelôdik, a sav elválasztását és a gyomornyálkahártya növekedését stimulálja. Hatását a gasztrinreceptorra és a kolecisztokinin-β-receptorra hatva egyrészt direkt, másrészt az enterokromaffinsejteken keresztül, a hisztaminszekréción át indirekt módon fejti ki. A gasztrinszintet fokozza a gyomorba kerülô étel, fôleg az aromás aminosavak (fenil-alanin, tirozin, triptofán), a gastrin releasing peptid (GRP) és minden savhiányos állapot, amely például a hisztamin-2-receptor- és a protonpumpagátlók szedésének következtében is kialakul. A gasztrin elválasztását a fokozódó sósavszint gátolja (negatív visszacsatolás). A másik fontos szekrécióserkentôt, a hisztamint a fent említett enterokromaffinsejtek mellett még a hízósejtek is termelik. A savszekréciót gátolja a vékonybél felsô szakaszában termelôdô szekretin és a gyomor fundusában, a D-sejtekben termelôdô szomatosztatin. Az utóbbi gátlásával az acetil-kolin a fedôsejtek muszkarinreceptoraira hatva indirekt módon fokozza a savelválasztást. A pancreasenzimek savérzékenyek, optimális mûködésükhöz ph 4 feletti közeg szükséges. Savcsökkentôk Hisztamin-2-receptor-antagonisták A gyomor parietalis sejtjeinek basolateralis membránján elhelyezkedô hisztamin-2-receptorokhoz kötôdve kompetitíven, szelektíven és reverzíbilisen gátolják azok aktivitását. Hátrányuk azonban, hogy az általuk kiváltott savcsökkentés csak részleges, nem tudják az intragastricus ph-értéket 24 órán keresztül 4 felett tartani, és hatásuk a gyógyszerszedés ideje alatt egyre gyengül. Ennek magyarázata, hogy egyrészt nem blokkolják a gasztrin és a muszkarin típusú receptorokat, másrészt a kezelés alatt csökken a H2-receptorok érzékenysége. Ezért az azonos mértékû gátlást egyre nagyobb dózissal és mivel hatástartamuk 6 10 óra napi három-négyszeri adagolással lehet elérni. Jelentôségük fôleg az éjszakai savtermelés csökkentésében van. Mindezeken túl a receptorgátlás erôssége készítményenként is változó. Tartós adásuk esetén a savcsökkenés emeli a gasztrinszintet, ezzel hypergastrinaemiát okoz. Ennek következménye a gyógyszer elhagyásakor jelentkezô rebound effektus. Ilyenkor a savtermelés a kezelés elôtti szint fölé emelkedik. Ez a hiperszekréciós visszacsapás három nappal a kezelés befejezése után jelentkezik, és 10 nap után szûnik meg (1). Protonpumpagátlók A protonpumpagátlók (PPI-k) a gyomornyálkahártya parietalis sejtjeiben lévô aktivált protonpumpát irreverzíbilisen gátolják. A ma ismert leghatékonyabb savszekréció-gátló szerek. Azonos fôhatásuk mellett farmakokinetikájuk és metabolizációjuk különbözik, ezt az ôket alkotó benzimidazolgyûrûhöz kapcsolódó eltérô szerkezetû kémiai gyökök okozzák. A gyógyszerek a hatóanyagot inaktív, úgynevezett prodrug formában tartalmazzák. Orálisan vagy intravénásan adva a parietalis sejtek savas ph-jú szekretoros kanalikuláris üregébe kerülnek, és itt nyerik el aktív formájukat. Csak a mûködô, savat szekretáló protonpumpákat gátolják, az inaktív pumpákhoz nem kötôdnek. Ha a gyógyszer vérszintje csökken, az új dózis bevételéig újabb protonpumpák aktiválódnak és a savtermelés ismét fokozódik. Ezért a tartós, 24 órás anaciditás fenntartásához folyamatos, parenteralis PPI-adásra van szükség. A savszekréció a PPI utolsó dózisa után 72 órával tér vissza teljesen. A gyógyszer tartós szedésének a felfüggesztése után 14 nappal a kialakult hypergastrinaemia talaján szintén rebound savszekréciófokozódás jelentkezik, amely mintegy két hónapig tart (2). Emiatt hosszabb, több hónapos szedés után nehezen lehet a gyógyszert elhagyni. A PPI-k hatnak a pepszintermelôdésre is: csökkentik a basalis szekréciót. Az irodalomban a hosszú távú kezelés következtében számos emésztôrendszeri mellékhatás (akut pancreatitis, bakteriális túlnövekedés, ásványi anyagok felszívódási zavara, atrophiás gastritis kialakulása, hypergastrinaemia, az enterokromaffinszerû sejtek carcinoid átalakulása, adenocarcinoma) potenciális veszélyét írták le, ezeket azonban kontrollált klinikai vizsgálatok ez ideig még nem erôsítették meg. Egyedül a B 12 - vitamin szintjének csökkenése igazolt, ennek mérése, szükség esetén pótlása indokolt (3, 4). A pancreas bikarbonáttermelésének mechanizmusa A lúgos vegyhatású pancreasnedv (ph 7,0 8,3) a duodenumba kerülô savas chymust semlegesíti. Az 524 LAM 2007;17(8 9):523 527. Gervain: Savcsökkentôk alkalmazása pancreasbetegségekben

elektrolitelválasztás a mirigyállomány ductularis és a centroacinaris sejtjeiben történik. A pancreasszekrétumban az összanion-mennyiség állandó, de a bikarbonát és a klorid arány a szekréció sebességétôl függôen, ellentétesen változik. Étkezési szünetekben a nedvtermelôdés minimális, 1-2 ml/óra. Az elválasztás sebességének fokozódásával amely akár százszorosára is emelkedhet bikarbonátban egyre gazdagabb, kloridban pedig egyre szegényebb hasnyálmirigynedv termelôdik. A bikarbonátszekréció fô ingere a savanyú gyomortartalom. Az acidotikus chymus hatására két hormon, a szekretin és a kolecisztokinin (CCK) szabadul fel a duodenumban. A szekretin a pancreasnedv folyadék- és bikarbonátelválasztását fokozza, a CCK az enzimszekréciót stimulálja, és a két hormon kölcsönösen is hat egymásra. A duodenalis ph 4,5 alá csökkenése indítja el a szekretin elválasztását, amelynek hatására a camp, a cisztikus transzmembrán regulátor (CFTR) és az aktivált kloridioncsatorna általi bikarbonátkiválasztás megindul. A pancreas mirigyállományának csökkenésekor fellépô exokrin elégtelenség vagy a génhiba miatt kóros CFTR mûködészavara miatt csökken a bikarbonátszekréció, és a savas környezetben komplex emésztési zavar alakul ki. Savcsökkentés pancreasbetegségekben Cisztás fibrosis A cisztás fibrosis (CF) gyermekek és felnôttek autoszomális, recesszíven öröklôdô, több szervrendszert érintô betegsége, amelyet fôként a légutak krónikus obstrukciója és fertôzése, valamint emésztési zavar és annak következményei jellemeznek. A fehér bôrû népesség leggyakoribb genetikai rendellenessége, Franciaországban a betegség prevalenciája 1:377. Az exokrin mirigyek diszfunkciója az a fô patogenetikai sajátosság, amely a tünetek és a szövôdmények változatosságát okozzák. A CF-gén egy 1480 aminosavból álló, transzmembrán regulátornak (CFTR) nevezett fehérjét kódol, amelynek több mint 1000 mutációja ismert (5). A CFTR egy olyan camp által szabályozott ioncsatorna, ahol a kloridion bikarbonátra tud cserélôdni. Ez a funkció károsodik cisztás fibrosisban. A pancreas az egyike azon szerveknek, amelyek érintettek. Egyrészt a kiválasztott enzimek besûrûsödnek a vezetékrendszerben, másrészt a csökkent bikarbonátszekréció miatti extrém savas duodenum felôl a pancreas állandó és heves stimulálás alatt áll. Ezek együttesen vezetnek oda, hogy az exokrin mirigyállomány fokozatosan elpusztul. Meggyôzô kutatási adatok jelentek meg a bikarbonáthiány és a pancreatitis összefüggésérôl, és e kórképben a PPI-terápia hatékonyságáról. Állatkísérletekkel igazolták, hogy ha cisztás fibrosisos egerekben a duodenalis ph-t genetikusan vagy gyógyszeresen PPI-vel korrigálták, akkor a stresszfüggô gének expressziója, a gyulladásos citokinek termelôdése szignifikánsan alacsonyabb lett, mint a nem kezeltekben, valamint a betegségre jellemzô acinaris lumentágulat és -egyenetlenség csökkent (6). Közlés jelent meg arról, hogy a magasabb campszint az acinusok zimogénjeinek aktivációját okozza és emiatt a cisztás fibrosisos betegeknél hamarabb alakul ki heveny pancreatitis (7). Szoros összefüggést találtak a cisztás fibrosisos betegek fenotípusa és a CFTR genotípusa között. Akikben két különbözô súlyosságú mutáció együtt fordul elô, azoknál nem manifesztálódnak a pancreasszekréció zavarának tünetei, de esetükben magasabb az akut pancreatitis kialakulásának a rizikója, amely az életkor elôrehaladásával egyre nagyobb gyakorisággal be is következik (8, 9). Összefoglalva megállapítható, hogy cisztás fibrosisban a PPI-terápia több szempontból elônyös és indokolt. A ph emelése megkíméli a pancreast a duodenumból jövô, káros szekréciós stimulusoktól, meggátolja a mirigyszerkezet destruktív, fibroticus átalakulását, csökkenti az akut pancreatitis kialakulásának rizikóját és segíti a savérzékeny lipáz aktivitásának megtartását az orális enzimpótlásban részesülôknél. Krónikus pancreatitis Cisztás fibrosisban a ph emelése csökkenti az akut pancreatitis kialakulásának rizikóját. Az idült hasnyálmirigy-gyulladásban megjelenô emésztési rendellenesség fô oka a fehérje-, szénhidrát- és zsírbontó enzimek elégtelen mûködése, amelyet csökkent termelôdésük, fokozott proteolitikus inaktiválódásuk és a sérült bikarbonátszekréció miatt savas intraduodenalis közeg okoz. Az exogén insufficientia kompenzálása és tüneteinek megszüntetése enzimpótló készítményekkel történik. A gyógyszeres terápia szükségességét, elkezdésének az idôpontját diagnosztikus módszerekkel nem lehet pontosan meghatározni, de biztos, hogy már enyhe enzimhiány esetében is jótékony hatású. Mivel a pancreasnak nagy funkcionális kapacitása van, a betegség kompenzált stádiumában csak általános panaszok (fájdalom, hasi diszkomfort, puffadás, testsúlyvesztés) jelentkeznek. A legmarkánsabb tünet a steatorrhoea, ami már súlyos enzimhiányt jelez, ez a lipáz >90%-os aktivitásvesztésénél jelenik meg. A maldigestio kialakulásában az enzimszekréció mennyiségi csökkenése mellett fontos szerepe van a bikarbonátelválasztás károsodása miatti savas duodenalis közegnek. Megszûnik az enzimmûködéshez szükséges optimális ph, az enzimek ph 4 alatt irreverzíbilisen károsodnak, a lipáz a legérzékenyebb, proteolitikus inaktiválódása is ekkor a leggyorsabb. A savas duodenumban az epesavak kicsapódnak, gátolt lesz a zsírsavakkal történô micella képzése, gyorsul a gyomortartalom áthaladása a bélen, emiatt az amúgy is kevesebb enzim nem tudja hatását kifejteni és mindezek Gervain: Savcsökkentôk alkalmazása pancreasbetegségekben LAM 2007;17(8 9):523 527. 525

1. ÁBRA A krónikus pancreatitis kezelésének algoritmusa (14) A savas hiperszekréció nemcsak a pancreas saját enzimeit, hanem az orális enzimpótló készítményeket is inaktiválja. Az utóbbi évtizedekben számos próbálkozás történt a gyomorsav semlegesítésére. A savcsökkentôk alkalmazása az 1970-es évek közepén kezdôdött. Az elsô tanulmányok azt sugallták, hogy a gyomorsav nátrium-bikarbonáttal történô semlegesítése javítja a zsír- és a B 12 -vitamin felszívódását. Beszámoltak az alumínium-hidroxid enzimpótlóval történô együttadásának steatorrhoeacsökkentô hatásáról, de az eredmények nem voltak meggyôzôek (11). Az enzimek savas inaktivációval szembeni védelméhez olyan készítményre volt szükség, amely a ph-t postprandialisan a gyomorban legalább 60 percen át, a duodenumban pedig 90 percig 4 felett tudja tartani. A cimetidinnel végzett elsô vizsgálati eredmények is ellentmondásosak voltak. Akkor érték el vele a steatorrhoea csökkenését, amikor a cimetidint emelt enzimtartalmú, mikrokapszulázott készítménnyel együtt adták. Kimutatták, hogy a gyógyszer az epesavak kicsapódását is meg tudja gátolni (12). A ma használt enteroszolvens bevonatú, savrezisztens (az enzimkibocsátás a granulumokból ph 5,5 felett történik), mikrokapszulázott, magas lipáztartalmú enzimkészítményekkel a steatorrhoea csökkentését, sôt, megszüntetését lehet elérni. Ha a beteg tünetei nem mérséklôdnek, a következô diagnosztikus és terápiás lépések javasoltak: növelni kell az enzimpótló adagját, meg kell gyôzôdni a betegcompliance-rôl, újra át kell tekinteni a diagnózis helyességét, protonpumpa-inhibitort kell adni az enzimpótló mellé, illetve csökkenteni kell a zsírbevitelt (13) (1. ábra). A pancreasfájdalom csökkentése Ph.Eur.: Európai Gyógyszerkönyv, E: egység A krónikus pancreatitis okozta fájdalom csökkentésének alapterápiája a diéta, az alkohol- és nikotinabsztinencia. Elôrehaladott, meszes pancreatitisben, vezeték-, illetve papillaszûkület vagy pancreatolithiasis eseteiben az endoszkópos intervenciós eljárások és a lithotripsia vezethetnek eredményre. Fájdalomcsökkentô hatásúak az enteroszolvens bevonat nélküli enzimpótlók is. Krónikus pancreatitisben ugyanis csökken a mirigy endogén szekréciója, ez a CCK által hiperstimulációhoz vezet, ami a pancreasnedv kifolyási akadályozottsága miatt feszülést és fájdalmat okoz. Az intraduodenalisan ható enzimpótlók ezt a szekréciófokozást gátolják meg. Kifejezetten jó hatásúak az antiinflammatorikus szerek. A PPI-terápiának a nem szteroid gyulladáscsökkentô kezelés szövôdményeinek kivédésében és a pancreasszekréció csökkentésében van fontos szerepe (15). következményeként végül súlyosan károsodik a zsírfelszívódás (10). Savcsökkentôk és a maldigestio Akut pancreatitis Az akut pacreatitis patomechanizmusában az egyik általánosan elfogadott teória szerint fontos szerepet játszik a mirigynek az aktivált pancreasenzimek általi önemésztôdése. Ezért a betegség lefolyása alatt igyekezni kell a hasnyálmirigyet nyugalomba helyezni, a szekréciót csökkenteni. Az orális táplálás teljes kiiktatása szükséges. Kísérletekkel igazolták, hogy a gyomorba, illetve a duodenumba juttatott elemi tápanyagok jelentôsen megnövelték az enzim és a bikarbonát szekrécióját, az intrajejunalis adagolás azonban nem. Nem stimulálja a szekréciót a parenteralisan adott aminosav- vagy lipidinfúzió sem. Ma hazánkban az akut pancreatitis lezajlása alatt a tápanyagbevitel elfogadott formája a jejunalis szondatáplálás. Ez nem hat szekréciós ingerként a pancreasra, és a gyomorsavtermelést sem stimulálja, ennek ellenére a mindennapok gyakorlatában gyakran alkalmazunk intravénásan adott H2-receptor-antagonistát vagy PPI-terápiát. Indikációjuk az üres gyomor védelme, a stresszfekély és a gastrointestinalis vérzések prevenciója, a szondatáplálás mellett gyakran fellépô reflux gátlása. A tartós savcsökkentô terápia legveszélyesebb mellékhatásaként az alkalikus gyomornedv Gram-negatív bakteriális felülnövését, a gépi lélegeztetéskor kialakuló 526 LAM 2007;17(8 9):523 527. Gervain: Savcsökkentôk alkalmazása pancreasbetegségekben

nosocomialis pneumoniát és szisztémás fertôzést írják le. Ezek az esetek azonban egyediek és kontrollált vizsgálatokkal nem igazolták ôket (16). A bakteriális túlnövés veszélye a jejunalis szondatáplálás által kiváltott elégséges motilitás és a gyakran alkalmazott antibiotikus kezelés mellett jelentéktelen. Zollinger Ellison-szindróma Az átlagos dózisú savcsökkentôre nem szûnô hiperacid panaszok, az atípusos lokalizációjú, például a jejunumban elôforduló, gyakran többszörös fekély mögött G- sejtes, gasztrint termelô malignus tumor állhat. Leggyakrabban a pancreasban, esetleg a duodenumban, ritkán más gastrointestinalis területen található. A tünetek és a fekélyes szövôdmények belgyógyászati terápiájának alapja és egyetlen hatásos gyógyszere az emelt dózisú és tartósan adott PPI. Posztoperatív állapotok A gyomor a pepszin- és a sósavtermelés mellett a táplálékot felaprítja, az optimális méretû részecskéket ( 2 mm) a pyloruson keresztül megszûri, majd a duodenumba továbbítja, ahol az epével, a pancreas- és a duodenalis enzimekkel keverednek és elkezdôdik a lebontásuk. A gyomorürülést, az antrum és a pylorus motoros aktivitását, valamint a biliopancreaticus szekréciót elsôsorban az étel által kiváltott fundusdistensio szabályozza. Így érthetô, hogy a gyomor, a duodenum vagy a pancreas anatómiáját érintô minden változás esetén sérül az emésztés fiziológiája. Nem történik meg a táplálék ledarálása, elmarad a vagus által közvetített pancreasstimuláció, az adekvát mennyiségû CCK-kibocsátás, a táplálékrészecskék és az enzimek megfelelô keveredése, pancreasrezekciós mûtét után pedig csökken a pancreasnedv mennyisége. Az irodalom állásfoglalása szerint minden, a gastroduodenumot és/vagy a pancreast érintô mûtét után fennáll a zsíroldékony vitaminok és nyomelemek hiányának a veszélye, ezért pancreasenzim-szubsztitúció ajánlott, függetlenül attól, hogy a maldigestio klinikai tünetei (súlyvesztés, puffadás, zsírszékelés) észlelhetôek-e. Azokban a posztoperatív esetekben, ahol a gyomor integritása érintetlen maradt, az enzimpótlás hatékonyságának fokozására tartós protonpumpagátló terápia javasolt (14, 17). Összegzés A pancreasbetegségek patomechanizmusa ma sem ismert teljesen. Azt azonban tudjuk, hogy a különbözô etiológiájú hasnyálmirigy-betegségek mindegyikében károsodik az exokrin mûködés is, ami elégtelen bikarbonátelválasztással jár együtt. A ph 4 alatti intraduodenalis közegben romlik az emésztôenzimek és az epe mûködése, valamint az orálisan adott enzimpótlók aktivitása is csökken. Krónikus pancreatitisben a ma rendelkezésünkre álló savcsökkentô készítmények, kiemelten a protonpumpagátlók, az exokrin insufficientia tüneteinek csökkentése mellett javítják az enzimpótló terápia hatásosságát, mérséklik a mirigy fibroticus átalakulását, cisztás fibrosisban az akut pancreatitis kialakulásának veszélyét. Akut pancreatitisben segítik a mirigy nyugalomba helyezését. A jejunalis szondás táplálás alatt védelmet nyújtanak a gyomornak és csökkentik a gyakori gastrooesophagealis refluxot. Sokszervi elégtelenség stádiumában a stresszfekély és a gastrointestinalis vérzés prevenciójában hatékonyak. Az irodalmi adatok és a saját tapasztalataink alapján a fenti kórképekben való alkalmazásuk a lehetséges mellékhatásokra történô fokozott odafigyelés mellett indokolt. IRODALOM 1. Huang JQ, Hunt HR. Pharmacological and pharmacodynamic essential of H2-receptor antagonists and proton pump inhibitors for the practising physician. Best Practice and Researc Clin Gastroent 2001;15:355-70. 2. Gillen D, McColl Kenneth EL. Problems related to acid rebound and tachyphylaxis. Best Practice and Researc Clin Gastroent 2001;15:487-95. 3. Eland IA, Huerta Alvarez C, Stricker BHCH, Garcia Rodriguez LA. The risk of acute pancreatitis associated with acid-suppressing drugs. J Clin Pharmacol 2000;49:473-8. 4. Prónai L. A hosszú távú protonpumpagátló kezelés potenciális emésztôrendszeri mellékhatásai. Háziorvosi Továbbképzô Szemle 2001;6:173-6. 5. Boat FT. Cystic fibrosis. In: Nelson WE (ed.). Nelson textbook of pediatrics. London: WB Saunders Company; 1996. 6. Kaur S, Norkina O, Ziemer D, Samuelson LC, DeLisle RC. Acidic duodenal ph alters gene expression int he cystic fibrosis mouse pancreas. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2004;287:480-90. 7. Lu Z, Kolodecik TR, Karne S, Nyce M, Gorelick F. Effect of ligands that increase camp on caerulein-induced zymogen activation in pancreatic acini. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2003; 285:822-8. 8. Cohn JA, Bornstein JD, Jowell PS. Cystic fibrosis mutations and genetic predisposition to idiopathic chronic pancreatitis. Med Clin North Am 2000;84:621-31. 9. Durno C, Corey M, Zielenski J, Tullis E, Tsui LC, Durie P. Genotype and phenotype correlations in patients with cystic fibrosis and pancreatitis. Gastroenterology 2002;123:1857-64. 10. Takács T. Az enzimpótló kezelés szerepe a maldigestióval járó pancreasbetegségekben. LAM 2007;17(2):115-22. 11. Graham DY. Pancreatic enzyme replacement: The effect of antacids or cimetidine. Dig Dis Sci 1982;27:485-90. 12. DiMagno EP. Gastric acid suppression and treatment of severe exocrine pancreatic insuffitiency. Best Practice and Research Clin Gastroent 2001;15.3:477-86. 13. Lankisch PG. Wath to do when a patient with exocrine pancreatic insufficiency does not respond to pancreatic enzyme substitution. Digestion 1999;60(Suppl.1.):97-103. 14. Iglesias-Garcia J. Management of exocrine pancreatic insufficiency associated with other clinical conditions. In: Enrique Dominguez-Munoz J (ed.). Clinical Pancreatology for Practising Gastroenterologists and Surgeons. Blackwell Publishing; 2005. p. 299-305. 15. Kahl ST, Glasbrenner B, Schulz HU, Maltfertheiner P. An integrated approach to the non-operative treatment of pain in chronic pancreatitis. In: Büchler MW, Friess H, Uhl W, Maltfertheiner P (eds.). Chronic pancreatitis. Blackwell Publishing; 2002. p. 409-419. 16. Tryba M. Role of acid suppressant in intensive care medicine. Best Practice and Research Clinic Gastroentrol 2001;15(3):447-61. 17. Kahl S, Malfertheiner P. Exocrine and endocrine pancreatic insufficiency after pancreatic surgery. In: Best Practice and Research Clinic Gastroentrol. Elsevier 2004;18:947-55. Gervain: Savcsökkentôk alkalmazása pancreasbetegségekben LAM 2007;17(8 9):523 527. 527