KIEMELT PROJEKT ADATLAP KÖRNYEZET ÉS ENERGIA OPERATÍV PROGRAM Középületek kiemelt jelentőségű épületenergetikai fejlesztése c. kiemelt projekt konstrukcióhoz Kódszám: KEOP-2015-5.7.0 Érvényes: 2015. május
PROJEKT ADATLAP 1. TÁMOGATÁSI KONSTRUKCIÓ MEGJELÖLÉSE 1.1. A pályázati felhívás kódszáma: 2. A PROJEKT ÖSSZEGZŐ ADATAI 2.1. A projekt címe 2.2. A projekt megvalósulásának helyszíne* Régió: Megye: Kistérség: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: * Több érintett település és/vagy helyszín esetén egy helyszín megadása szükséges! A további megvalósulási helyszínek megadása a Több megvalósítási helyszín funkcióban szükséges! Több megvalósulási helyszín esetén kötelezően kitöltendő! Az összes megvalósulási helyszín teljes címének megadása szükséges! Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb): Házszám: Helyrajzi szám: 2.3. A projekt megvalósításának kezdete: év hó nap 2.4. A projekt megvalósításának befejezése: év hó nap 2.5. A projekt elszámolható költségei összesen (Ft) 2.6. Az igényelt támogatás összege (Ft) 2.7. A támogatás mértéke (%) 2.8. Kérjük, adjon rövid összefoglalást a projektről (maximum 1000 karakter)
3. A PÁLYÁZÓ ADATAI (Éves beszámoló, alapító okirat, SZJA bevallásban szereplő adatok alapján) 3.1. A pályázó teljes neve: 3.2. A pályázó rövidített neve (amennyiben releváns): 3.3. Gazdálkodási formakód (GFO kód): 3.4. Adószám (8-1-2 karakter): 3.5. Bankszámla szám: - - 3.6. Statisztikai szám: 3.7. Cégbírósági bejegyzés/ bírósági nyilvántartásba vétel/vállalkozói igazolvány száma/törzsszám: 3.8. Alapítás időpontja (alapító okirat,): 3.9. Minősítési kód: 3.10. A Pályázó ÁFA levonási joga a támogatott projekttel kapcsolatban: 3.11. A pályázó székhelye: Ország Külföldi székhely esetén a teljes cím Régió: Megye: Kistérség: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám 3.12. A pályázó fióktelepe: (külföldi székhellyel rendelkező pályázók esetén) Régió: Megye: Kistérség: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám 3.13. A pályázó postacíme Régió: Megye: Kistérség: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: Postafiók irányítószám: Postafiók:
3.14. A pályázó hivatalos képviselőjének/képviselőinek (vezetője, aláírója) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2 (mobil): Fax: e-mail: Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2 (mobil): Fax: e-mail: 3.15. Kapcsolattartó személy (projekt menedzser) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2 (mobil): Fax: e-mail: 3.16. Gazdálkodási adatok (utolsó két lezárt év adatai Ft-ban) 3.16.1. Vállalkozások esetében Megnevezés.. év..év Éves nettó árbevétel vagy adóalapba beszámított bevétel Adózás előtti eredmény vagy jövedelem, illetve veszteség Saját tőke vagy vállalkozói adóalap Mérlegfőösszeg Általános statisztikai állományi létszám (fő) (az előző 12 havi KSH létszámjelentésben vagy munkaügyi nyilvántartásban szerepelő teljes munkaidős létszám számtani átlaga, törtszám esetén lefelé kerekítve) 3.16.2. Önkormányzatok esetében Megnevezés.. év..év Sajátos működési bevétel Mérlegfőösszeg Módosított pénzmaradvány Tartalékba helyezhető pénzösszeg Önhibáján kívül hátrányos gazdálkodási helyzetű? (igen/nem) 3.16.3. Állami költségvetési intézmények esetében Megnevezés.. év..év Intézményi költségvetésének fő összege Általános statisztikai állományi létszám (fő) (az előző 12 havi KSH létszámjelentésben vagy munkaügyi nyilvántartásban szerepelő teljes munkaidős létszám számtani átlaga, törtszám esetén lefelé kerekítve) 3.16.4. Non-profit szervezetek esetében Megnevezés.. év..év Összes bevétel Adózás előtti eredmény Saját tőke Mérlegfőösszeg Általános statisztikai állományi létszám (fő) (az előző 12 havi KSH létszámjelentésben vagy munkaügyi nyilvántartásban szerepelő teljes munkaidős létszám számtani átlaga, törtszám esetén lefelé kerekítve)
4. A PROJEKT RÉSZLETES BEMUTATÁSA 4.1. Kérjük, fejtse ki a fejlesztés/projekt indokoltságát, célját, mutassa be a fejlesztés/projekt célcsoportját és részletes szakmai tartalmát, számszerűsíthető eredményét (max. 6000 karakter) Az 4.1 pontot a Projekt részletes bemutatása funkcióban szükséges kitölteni! 4.2. A projekt részletes költségvetése 4.2.1 Költségek számviteli kategóriák szerint A 4.2.1 pontot a Költségek funkcióban szükséges tölteni! Szakmai előkészítés Projektmenedzsment az előkészítés során Kivitelezés Mérnöki feladatok Projektmenedzsme nt Egyéb szolgáltatások (tájékoztatás és nyilvánosság nélkül) Tájékoztatás és nyilvánosság Összesen 12. INGATLANOK ÉS KAPCSOLÓDÓ VAGYONI ÉRTÉKŰ JOGOK 0 0 123. Épületek, épületrészek, tulajdoni hányadok 0 52. IGÉNYBE VETT SZOLGÁLTATÁSOK KÖLTSÉGEI 0 0 0 0 0 0 0 529. Egyéb igénybe vett szolgáltatások költségei 0 0 0 0 0 0 53. EGYÉB SZOLGÁLTATÁSOK KÖLTSÉGEI 0 0 0 0 531. Hatósági igazgatási, szolgáltatási díjak, illetékek 0 0 0 54. BÉRKÖLTSÉG 0 0 0 0 0 0 0 Összesen 0 0 0 0 0 0 0 0 4.2.2. Források (Ft, illetve %) A projekt elszámolható költségeinek megosztása szükséges. Forrás Ft % I. saját forrás I/1. a támogatást igénylő hozzájárulása I/2. partnerek hozzájárulása I/3. bankhitel I/4. egyéb, saját forrás kiegészítő támogatás II. egyéb támogatás:... III. a támogatási konstrukció keretében igényelt támogatás Összesen 100% Megjegyzés: Az összes elszámolható költségnek és az összes forrásnak meg kell egyeznie!
Pályázat benyújtásakor érvényes érték Projekt befejezésekor várható érték Projektfenntartás végén várható érték 4.3. Számszerűsíthető eredmények Mutassa be a projekt megvalósításának számszerűsíthető eredményeit (projekt indikátorai). Kérjük, az adatlap kitöltési útmutatóban felsorolt mutatók közül az Ön projektjére releváns mutatók változásának célértékét megadni. Monitoring mutató: Célérték elérésének dátuma: kezdő dátum: projekt megvalósításának befejezése (pályázati adatlap 2.4. pont) + 1 év. Célérték elérésének dátuma: befejező dátum: projekt megvalósításának befejezése (pályázati adatlap 2.4. pont) + fenntartási időszak éveinek száma (a pályázó jogi formájától függően: 3/5 év). Az 4.3 pontot a Indikátorok funkcióban szükséges kitölteni. Monitoring mutató neve Mértékegység Változás célértéke Energiahatékonyság növelés révén megtakarított éves elsődleges (primer) energiahordozó mennyisége ÜHG-kibocsátás csökkentése (CO 2 eq) GJ/év t/év Célérték elérés időpontja Projekt befejezéstől a fenntartási időszak végéig Projekt befejezéstől a fenntartási időszak végéig 5. Horizontális szempontok érvényesítése Horizontális szempontok (esélyegyenlőség, környezeti fenntarthatóság) közül együttesen maximum 6 db választható! 5.1 Fenntarthatósági szempontok Választott fenntarthatósági szempontok: Fejlesztésre és Projektgazdára is szükséges minimum 1-1 vállalást tenni, de maximum 3 db vállalás tehető. Fejlesztésre vonatkozó vállalás(ok): Fenntarthatósági szempontok Mértékegység 16. Partnerség építés a projekttervezés és végrehajtás során Barnamezős beruházás vagy az igénybe vett terület 20 jelenlegi hasznosítása gazdasági célú Helyszínválasztáskor környezetbarát közlekedési 24 (elérhetőségi) szempontok érvényesítése Másodlagos alapanyagfelhasználás arányának másodlagos alapanyag 34 növelése a teljes t alapanyag felhasználáson belül összes alapanyag 40 A létrejövő létesítmény környezetében a forgalomnövekedést okozó útvonalakon terheléscsillapító intézkedések történnek 43 Összes keletkezett hulladék mennyiségének csökkentése t
Pályázat benyújtásakor érvényes érték Projekt befejezésekor várható érték Projektfenntartás végén várható érték Pályázat benyújtásakor érvényes érték Projekt befejezésekor várható érték Projektfenntartás végén várható érték Projektgazdára vonatkozó vállalás(ok): Fenntarthatósági szempontok Mértékegység 1 Környezeti szempontú tanúsítás szerint működik Környezetvédelmi/fenntarthatósági megbízott vagy 3.c környezeti nevelési, fenntarthatóság-oktatási felelős kijelölése (ha erre nem kötelezett) A fenntarthatósággal kapcsolatos Tudásmegosztásban résztvevők száma tudásmegosztásban 3 f fő részt vett Össz. Munkavállalói létszám munkavállalók száma 11. 35 Környezeti szempontokat alkalmaz az eszközök, termékek, alapanyagok, szolgáltatások beszerzésénél Újrahasznosított papír használat az irodai és nyomdai munkák során () Adjon rövid bemutatást a fenntarthatósági intézkedésekről (max. 2000 karakter) 5.2 Esélyegyenlőségi intézkedések Választott esélyegyenlőségi intézkedések: Fejlesztésre és Projektgazdára is szükséges minimum 1-1 vállalást tenni, de maximum 3 db vállalás tehető. _ Fejlesztésre vonatkozó vállalás(ok): A vállalható esélyegyenlőségi intézkedések 1. Esélyegyenlőségi munkatárs, felelős alkalmazása () * 5. Rendelkezik települési esélyegyenlőségi koncepcióval; Közoktatási Esélyegyenlőségi Programmal/Tervvel; illetve a projekt illeszkedik elfogadott IVS-hoz () 7. Esélyegyenlőségi felmérés, hatáselemzés ()* 13. Részmunkaidős foglalkoztatottak száma (fő) 17. 50 évnél idősebb, határozatlan idejű munkaszerződés keretében foglalkoztatottak száma (fő) 18. Pályakezdő, határozatlan idejű munkaszerződés keretében foglalkoztatottak száma (fő) 23. Nők száma a foglalkoztatottak közt (fő)* 24. Rugalmas munkaidőszervezés vagy csúsztatható munkakezdés lehetősége () 28. Vállalati, szervezeti gyermekintézmények fenntartása ()
Pályázat benyújtásakor érvényes érték Projekt befejezésekor várható érték Projektfenntartás végén várható érték Projektgazdára vonatkozó vállalás(ok): A vállalható esélyegyenlőségi intézkedések 2. Esélyegyenlőségi terv (foglalkoztatási ET), megléte () 4. A szervezet döntéshozói, munkavállalói vagy közönsége számára esélyegyenlőségi képzést tart () 11. Nők száma a felső-, és középvezetésben (fő) 15. Fogyatékossággal élő alkalmazottak száma (fő)* 16. Roma foglalkoztatottak száma (fő)* 19. Középfokú iskolai végzettséggel nem rendelkező munkatársak szakmai továbbképzése (fő) 22. Gyesről, gyedről, ápolási díjról visszatérők alkalmazása az elmúlt illetve elkövetkező 5 évben (fő) Adjon rövid bemutatást az esélyegyenlőségi intézkedésekről (maximum 2000 karakter) Kijelentem, hogy: - A projekt adatlapon és mellékleteiben feltűntetett adatok teljes körűek, valódiak és hitelesek, az abban tett nyilatkozatok a valóságnak megfelelnek; - a Kiemelt Projekt Felhívást és az Általános Pályázati Útmutatót, a vonatkozó jogszabályokat megismertem, tudomásul vettem, az abban foglalt feltételeket, kikötéseket, és korlátozásokat magamra, illetve az általam képviselt szervezetre nézve kötelezőnek ismerem el, illetve kijelentem, hogy az abban foglalt feltételeknek és kikötéseknek az általam képviselt szervezet megfelel, és biztosítom, hogy a támogatási jogviszony fennállásának teljes időtartama alatt megfeleljen, - a pályázati csomag részét képező támogatási szerződés tervezetet és az általános szerződési feltételt megismertem, és vállalom, hogy a támogatás megítélése esetén az abban foglalt feltételekkel szerződést kötök a közreműködő szervezettel, - a Kiemelt Projekt Felhívásban és az Általános Pályázati Útmutatóban, valamint a vonatkozó jogszabályokban meghatározott, a pályázó szervezetek részére előírt hozzájárulást igénylő feltételekhez a hozzájárulást jelen nyilatkozat aláírásával megadom, - a Kiemelt Projekt Felhívásban és az Általános Pályázati Útmutatóban előírt bejelentési tájékoztatási, nyilatkozat tételi, adatszolgáltatási és ellenőrzés tűrési és egyéb kötelezettségeknek eleget teszek, - a Kiemelt Projekt Felhívásban és az Általános Pályázati Útmutatóban előírt tájékoztatási követelményeket, esélyegyenlőségi és környezeti fenntarthatósági szempontokat megismertem, és a pályázat megvalósítása során az általam képviselt szervezet annak betartásával jár el, - az általam képviselt szervezettel szemben egyéb, támogathatóságot kizáró, a vonatkozó jogszabályokban, a Pályázati Felhívásban és az Általános Pályázati Útmutatóban foglalt kizáró ok nem áll fenn;
- a projekt adatlaphoz mellékelt okiratok másolatai és az elektronikus adathordozón szereplő adatok az eredeti példányokkal mindenben megegyeznek és a pályázó szervezet székhelyén/telephelyén rendelkezésre állnak, - az általam képviselt szervezet alapító (létesítő) okirata, illetve külön jogszabály szerinti nyilvántartásba vételt igazoló okirata alapján jogosult vagyok a pályázó szervezet képviseletére (és cégjegyzésére). Kijelentem továbbá, hogy a testületi szervek részéről a pályázat benyújtásához és a jelen nyilatkozat megtételéhez szükséges felhatalmazással rendelkezem, a szervezet tulajdonosai a pályázat benyújtását jóváhagyták és harmadik személyeknek semminemű olyan jogosultsága nincs, mely az általam képviselt szervezet részéről megakadályozná vagy bármiben korlátozná a pályázat megvalósítását, és az abban, valamint a Kiemelt Projekt Felhívásban, az Általános Pályázati Útmutatóban és a jogszabályokban foglalt kötelezettségek maradéktalan teljesítését. Kelt:.. Cégszerű aláírás