Pécsi Tudományegyetem Egészs szségtudományi Doktori skola Doktori skola vezetője: Prof. Dr. Bódis B József J az MTA doktora egyetemi tanár, dékánd A női n i egészs szség g rehabilitáci ciójának lehetőségei a különböző életszakaszokban Valamely Rehabilitáci ció fogalma: egészségkárosodás fogyatékosság Dr.Varga Péter Pécs, 29. december 2. rokkantság (hátr trányos helyzet) helyreáll llítása nternational classification of impairments, disabilities and handicaps. WHO Report 198 Nőgyógyászati rehabilitáci ció: Egészs szségkárosodás - biológiai hiány, működési zavar: krónikus kismedencei gyulladások, összenövések, sek, csonkoló műtétek tek utáni állapotok, menopausa okozta másodlagos m elváltoz ltozások, stb. MŰTÉT A REHABLTÁC CÓ ESZKÖZE: ZE: FZOTERÁPA Fogyatékoss kosság - emberi funkciózavar: meddőség, infertilitás, pelvipathia chronica, dyspareunia,, stb. Rokkantság (hátr trányos helyzet) - társadalmi funkciózavar: pl. meddőség, habituális vetélések, habituális koraszülés, s, inkontinencia, stb. helyreáll llítása GYÓGYSZER PSZCHOTERÁPA A női n i egészs szség g rehabilitáci ciójának néhány ny lehetséges területe: Reprodukció,, terhesség g zavarai Műtéti ti rehabilitáci ció Balneo-fizioter fizioterápia. A reprodukció és s a terhesség g zavarainak rehabilitáci ciója * (immunológiai tényezt nyezők) 1
A sikeres terhesség g immunológiai paradoxonja a természet csodája? - Sir Peter Brian Medawar,193: Normális terhesség során az anyai immunrendszer nem támadja meg a fele részben apai antigéneket neket hordozó magzatot. Kóros terhességek egy részében ennek zavara játszik szerepet. Mik a következmk vetkezmények? A terhesség g alatti immuntolerancia élettani mechanizmusa A magzati antigének felismerése se és az anyai immunrendszer következményes aktiválódása az anyai cytotoxikus reakciók immuno-endocrin gátlása : -progeszteron receptorok megjelenése a terhes lymphocytáin -> Progeszteron indukálta blokkol oló faktor tor (PBF) termelődése a CD6 6+ terhességi lymphocytákban Szekeres-Barthó J és mtsai PBF hatásai: anti-abortivabortiv hatás s egerekben arachidonsav (AA) felszabadulás s gátlg tlása a pro-inflammatorikus cytokinek termelődésének gátlása elégtelen PBF termelődés következményei: fokozott pro-inflammatorikus cytokin felszabadulás fokozott prosztaglandin szintézis és release: PGE, PGF2alfa fokozódó NK aktivitás NK ( natural killer ) ) sejtes cytotoxicitás tartós s gátlg tlása Szekeres-Barthó J és mtsai KLNKA KÖVETKEZMK VETKEZMÉNYEK: NORMÁLS VAJÚDÁS SORÁN FOKOZOTT A LYMPHOCYTÁK K PGF2α ÉRZÉKENYSÉGE ÉS S NK AKTVTÁSA A A terhesség g megszakadása sa Normális vajúdás, szülés s (!) Vetélés Koraszülés Méhenbelülili magzati növekedn vekedési retardáci ció (UGR) Pre-eclampsiaeclampsia NK CYTOTOXCTÁS (%) 4 4 3 3 2 2 1 1 49,3 48, * 28,4 17, N=2 terhesség 36.hét vajúdás szülés postpartum Szekeres-Bartho J, Varga P, Pacsa AS: Am.J.Obstet.Gynecol. 1986 2
NK CYTOTOXCTÁS (%) FOKOZOTT NK CYTOTOXCTÁS - - SPONTÁN N VETÉLÉS 4 3 3 2 2 1 1 11. 33,3 3,9 N=6 N=3 N=34 NORMAL SP.AB MSSED AB Varga P et al. Amer.J. Reprod mmunol Microbiol. 1989 FOKOZOTT NK CYTOTOXCTÁS - - PRETERM & KS SÚLYS LYÚ (LBW) KORASZÜLÉS ÁTLAG NK % 4 3 3 2 2 1 1 11. 36,9 33,6 N=6 N=121 N=11 NORMAL PRETERM KS SÚLYÚ (LBW) Varga P et al.: Am.J. Reprod mmunol Microbiol. 1989 FOKOZOTT NK CYTOTOXCTÁS - -U MAGZAT NÖVEKEDN VEKEDÉS RETARDÁC CÓ (UGR) N=99 N=46 9,6% * * 18,9% P<1 P 1-9 NK<4% NK>=4% Varga P et al.: J.Reprod. mmunol. 1989. NK CYTOTOXCTÁS (%) FOKOZOTT NK CYTOTOXCTÁS - -PREECLAMPSA 4 3 3 2 2 1 1 11. 13, 3,8 27,2 N=6 N=2 N=29 N=32 NORMAL EH+H EP+P PH+EPH Varga P et al.: Eur..J. Obstet.Gynecol.Reprod.Biol. 1991 HABTUÁLS VETÉLÉS REHABLTÁCÓJA MMUN HÁTTERH TTERŰ HABTUÁLSAN VETÉLŐ TERHESEK KEZELÉSE ALACSONY DÓZSD ZSÚ SZALCYLÁTTAL Klinikai vizsgálat DEFNÍC CÓ: 2 vagy több megelőző spontan vetélés ETOLÓGA: Anatómiai Endocrin nfekció Pszicho-szoci szociális MMUN 3
A TERHESSÉG MMUNOLÓGA VESZÉLYEZTETTSÉGE Csökkent PBF termelés a LC-ban fokozott PG szintézis és felszabadulás Uterus simaizom kontrakciók L 12 Fokozott NK cytotoxicitás MAGAS KOCKÁZATÚ TERHESSÉG (pl. habituális vetélés) ALACSONY DÓZSD ZSÚ SZALCYLÁT T (ASPRN) KEZELÉS COX2 PGF2α/PGE2 Csökkent L 12 ASPRN CSÖKKENT NK CYTOTOXCTÁS Par et al. Am.J.Reprod mmunol. 23 Habituális vetélők kezelése 1 mg/die ASA a 34. terhességi hétig NK aktivitás és egyéb immunokémiai parameterek rendszeres követése Beteganyag megoszlása: HABTUÁLS VETÉLŐ TERHESEK (2-11 spontán vetélés az előzményben) n=141 Kimenetel Újszülöttek követése A csoport: NK fokozott (>4%) KEZELT n=77 B csoport: NK fokozott (>4%) NEM KEZELT n=18 C csoport: NK normális (<4%) NEM KEZELT n=46 hét 4 3 3 2 2 1 1 Kezelési eredmények Átlagos terhességi kor 36 21,8 34,2 Kezelt(A) Nem kezelt (B) Nem kezelt (C) NK>4% NK>4% NK<4% * % 9 8 7 6 4 3 2 1 Kezelési eredmények Terhesség g kimenetele 78 6 8 22 22 11 8 11 11 Kezelt(A) Nem kezelt (B) Nem kezelt (C) NK>4% NK>4% NK<4% Érett szülés Koraszülés Vetélés 4
Következtetések 1/ a kis dózisú salycilát kezelés az ismételten fokozott NK aktivitást mutató sorozatosan vetélő terhesek csoportjában a vetéléssel végződött terhességeket 6%-ról 8%-ra csökkentette.. MŰTÉT M T REHABLTÁC CÓ 2/ A szülési (kora+érett) arány a nem immun hátterű vetélők csoportjában észlelt szintre javult. 3/ Sem magzati, sem anyai káros mellékhatást nem észleltünk... MŰTÉT M T REHABLTÁC CÓ Korai (akut, intenzív) rehabilitáció meghatároz rozó a műtéti m ti technika Joel-Cohen & Michael Stark (London, 1983): a klasszikus sebészi szi-laparotomiás technika revízi ziója szövetk vetkímélő,, minimális invazivitású laparotomiás technika time & motion tanulmányok nyok ennek alkalmazása a szülészeti szeti-nőgyógyászati műtétekbenm tekben rövid és hosszútávú előny nyök műtét t sajátoss tosságai a subcutan zsírsz rszövetben futó ér-idegképletek megkímélése a fali peritoneum tompa nyitása az uterus a hasfal elé történő kiemelése a parametrium képleteinek egyben történő lefogása szöveti roncsoló műszerek alkalmazásának kerülése a képletek tompán, ujjal történő kipreparálása a zsigeri és fali peritonizálás, illetve a drain-ek elhagyása Varga P, Ruzicska Zs, Domány B, Bódis J: Magy. Nőorv.. L. 2; Suppl. 3-9. 9. műtét t sajátoss tosságai a lehető legkevesebb hasfali (csak fascia) és bőrzáró varrat alkalmazása Csász szármetszésnél l pl.: Korábban: 7 réteg r (uterus, viscer. és s hasfali peritoneum,, izom, fascia, subcutis,, bőr b r varratok), ezzel a módszerrelm csak 3 réteg (uterus( uterus, fascia, subcutis) ) varrása történik! Varga P, Ruzicska Zs, Domány B, Bódis J: Magy. Nőorv.. L. 2; Suppl. 3-9. 9.
műtét t sajátoss tosságai A bőrt b csak subcután süllyesztett varratokkal szituáljuk A bőrszb rszéleket Babcock csipeszekkel kb. 1 percig összefogjuk. Nincs varrat - nincs varratszedés. s. ) félef szövetkímélő csász szármetszés és s hasi méheltm heltávolítás Összehasonlító vizsgálatok: - klasszikus (alsó median) - Pfannenstiel laparotomiákkal Varga P, Ruzicska Zs, Domány B, Bódis J: Magy. Nőorv.. L. 2; Suppl. 3-9. 9. csász szármetszés Átlagos műtéti m ti idő (perc) csász szármetszés s (n=366) Stark (Misgav( Misgav-: 186 (1%) Pfannenstiel: 46 (16%) Alsó medián: 134 (33%) 7 6 4 3 2 1 64 8 38 AM Pfannenstiel Stark J: Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica 21; 8:9- J: Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica 21; 8:9- hasi méheltm heltávolítás s (n=428) összehasonlító vizsgálata ST PF AM Műtéti idő (perc) 9,9 88,2 86,9 Szövődmény : 16% 31% 28% Transzfúzió: 9,2% 11% 17%* hasi méheltm heltávolítás s (n=428) összehasonlító vizsgálata ST PF AM Postop. láz: 14% 19% 24% Antibiotikus terápia: 17% 31% 3% J: Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica 21; 8:9- J: Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica 21; 8:9-6
hasi méheltm heltávolítás összehasonlító vizsgálata ST PF AM ápolási nap 6,27 7,28* 7,81* J: Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica 21; 8:9- műtét t előnyei rövidebb műtéti m ti idő kevés s varrat - kevés s idegentest reakció a szöveti ischaemia minimalizálása kevesebb postoperatív fájdalom kevesebb gyógyszer gyszer fogyasztás szebb műtéti m ti sebgyógyul gyulás gyorsabb mobilizáci ció J: Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica 21; 8:9- Késői i panaszok ritkább : adhaesio chronic pelvic pain hegképz pződés paresthesia sérv minimális hüvelycsonk h hegesedés és hypergranulatio. Balneo-fizioter fizioterápia a nőgyn gyógyászati rehabilitáci cióban Betegek elégedetts gedettsége nagyobb! Nőgyógyászati fizioterápia balneológia fürdő iszapkezelés fizikoterápia gyógytorna gytorna / intimtorna gyógymasszázszs elektromos kezelések klímater materápia dietetika A harkányi víz v összetételetele (1 liter vízben oldott ionok milligramban megadott mennyisége): Nátrium 1 Ammónium 1,3 Kalcium 1 Magnézium 1 Vas. Kálium 12, Kationok összesen: 23,1 COS Klorid 11 Bromid,32 Jodid,7 Fluorid 1,19 Hidrogénkarbonát6 Szulfid 12,1 Össz. Foszfát,16 Anionok összesen: 689 Metabórsav 6,6 Metakovasav 4 Szabad kénsav 17 H2S 7
A kén k n (sulfidok( sulfidok) ) felszívódása sa BŐR LÉGUTAK HÜVELYHÁM NDKÁC CÓK Krónikus kismedencei gyulladások ( PD ), műtét m t utáni állapotok, összenövéseksek Chronic pelvic pain (pelvipathia chr.) Meddőség Endometriosis Változó kor (Menopauza) és s kapcsolódó kóros állapotok Fibromyalgia Alkalmazott kezelések. Harkányi kénes k termálvizes kádfk dfürdő Alkalmazott kezelések. Gyógymassz gymasszázszs szapnadrág - Hévízi gyógyiszap gyiszap és s harkányi forrásv svíz z keveréke Női i intimtorna A harkányi kénes k termálv lvíz z hatásának potencíroz rozása a fiziko/fizioter /fizioterápiával: az izomkontrakciók csökkent kkentése a szöveti keringés s javítása heges összenövések sek oldása a kénvegyk nvegyületek szöveti hatásainak előseg segítése fájdalomcsillapítás az anatómiai elváltoz ltozások rehabilitáci ciója A A FUNKCÓ ERŐSÍT A STRUKTÚRÁT! T! ( USE T - OR LOOSE T! ) Prospektív kontrollált lt vizsgálat (27-28) 28) meleg, tengeri sós s csapvizes (kontroll) KÉRDÉS: a harkányi kénes k termál l vizes (vizsgált) balneotherápia nőgyógyászati hatása? 8
Vizsgálati módszerekm Klinikai állapot megítélése: Tapintási lelet UH Labor eredmények Gyógyszerig gyszerigény Rizikófaktorok Módosított Likert-sk skála.:kúra előtt.:kúra után n közvetlenk.:3hónap elteltével (Student,khi²-próba) Vizuális Analóg g Skála (VAS) --1---2----3----4--------6----7----8----9----1 Panaszmentes Beteg: szubjektív panaszok Orvos: nőgyógyászati lelet EREDMÉNYEK - GYÓGYSZERG GYSZERGÉNY: Kezelés s előtt: Kezelés s után: 3 hóh múlva: Meddőség Kontroll n=9 3,63 1,69 1,83 Vizsgált n=14 3,48,13 (p<,),43 Endometriosis Kontroll n=12 4,2 3,21 3,11 Vizsgált n=21 4,67 1,33(p<,) 1,4 Chr.PD Kontroll n=31 2,87 1,13 1,11 Vizsgált n=3 4,6,42(p<,1),4 Menopausa Kontroll n=14 2,29 1,43,79 Vizsgált n=32 3,34,69(p<,),41 Eredmények - Endometriosis Eredmények - Meddőség 9 8 7 6 V.A.S. 4 3 2 1 Endometriosis Fájdalom, Endometriosisos csomók, Összenövések sek kiterjedtsége, Gyógyszerig gyszerigény csökken kkenése. Tapintási leletek javulása (mikrocirkuláció, immunológiai hatás)? 14 vizsgált eset 3 terhesség (1-6h 6hónap) Tünetek jelentős javulása 9 8 7 6 V.A.S. 4 3 2 1 Beteg Meddőség Orvos Beteg Orvos Eredmények - Chr.PD Eredmények - Menopausa Tapintási lelet, Kötött tt kismedencei szervek fájdalma, f Házasélet javulása (macrophag funkció, mikrocirkuláci ció vasodilatáci ció,hyperae mia TELJES,VÉGLEGES gyógyul gyulás?) 9 8 7 6 V.A.S. 4 3 2 1 Krónikus kismedencei gyulladások (Chr.PD) Beteg Orvos 8 7 6 V.A.S. 4 3 2 1 Menopausa Beteg Orvos Hüvelyi szárazs razság, hőhullámok, Hangulat, és alvászavarok, Vizelettartási rendellenességek, hüvelyfali süllyeds llyedések javulása 9
Szulfid (H2S)( donor vegyületek: Más s egyéb b hatások mellett: Gyulladásos folyamatok gátlg tlása / fokozása (!) Leukocyta érfal adhézi zió csökkent kkentő hatás Cardioprotectiv (vasodilatációs)) hatás - myocardium védelem Védelem hypoxiás károsodás s ellen NSAD okozta gastropathia-védelem Fájdalomcsillapító hatás Citoprotektív hatás Alacsony (fiziológi giás) koncentráci cióban Szabad gyökök k semlegesítése Endogén n antioxidáns ns rendszer aktiválása Trends Pharmacol Sci. 27 Oct;28(1):1-. Epub 27 Sep 19. Links Hydrogen sulfide-releasing anti-inflammatory drugs. Wallace JL. H(2)S to reduce inflammation and pain in experimental models. H(2)S-releasing NSADs produce negligible gastric damage and exhibit enhanced anti-inflammatory potency as compared to the parent drugs.. Proc Natl Acad Sci U S A. 27 Nov 13;14(46):17977-82. Epub 27 Oct 19. Links Hydrogen sulfide mediates the vasoactivity of garlic. Benavides GA, Squadrito GL, Mills RW, Patel HD, sbell TS, Patel RP, Darley-Usmar VM, Doeller JE, Kraus DW. human RBCs convert garlic-derived organic polysulfides into hydrogen sulfide (H(2)S), an endogenous cardioprotective vascular cell signaling molecule. J Sex Med. 27 Sep;4():134-11. Epub 27 Jul 26. Links Hydrogen sulphide: a novel endogenous gasotransmitter facilitates erectile function. Srilatha B, Adaikan PG, Li L, Moore PK. endogenous formation of H2S and its proerectile relaxant effect on the cavernosum, with the possibility of involvement of the cyclic adenosine monophosphate pathway. ÖSSZEFOGLALVA: A NŐ N EGÉSZS SZSÉG G REHABLTÁC CÓJA NÉHÁNY NY LEHETSÉGES TERÜLETE: mmun és s infekciós s eredetű veszélyeztetett terhesek, meddő nők k megfelelő oki gyógyszeres gyszeres kezelése A műtéti m ti technika szövetk vetkímélő szemlélete lete Balneo-fizioter fizioterápia SPECÁLS hazai adottságai nyújtotta előny nyök k ( hungarikum( hungarikum?) kihasználása sa.. A jövő: j : az eddig főleg f tapasztalati úton szerzett eredmények okainak kutatása korszerű (immunológiai?) módszerekkel. m KÖSZÖNET.REPRODUKCÓ,, TERHESSÉG, SZÜLÉS, S, MMUNOLÓGA: PTE Mikrobiológiai és s mmunitástani ntézete: Prof.Dr.. Szekeres-Barth Barthó Júlia Dr.Polgár Bea, Dr. Szereday László,, Dr. Barakonyi Alíz, Dr.Mikó Éva, Dr.Palkovics Tamás A labor asszisztensei - Kovács Éva laboratóriumi riumi szakasszisztens Baranya Megyei KórhK rház z Szülészeti és s NőgyN gyógyászati Osztálya: Dr. Szereday Zoltán n osztályvezet lyvezető főorvos Az osztály orvosai, szülészn sznői, nővérein (és s terhesei ) Kölni Egyetemi Női N i Klinika: Prof. Achim Bolte klinika igazgató, Dr.Toni Scharl, Dr.Wolfgang Günther, Dr. Gerd Crombach Alexander von Humboldt Alapítv tvány, Bonn OTK Budapest: Prof. Dr. Gáti G stván n akadémikus (+) 1
KÖSZÖNET.MŰTÉT T REHABLTÁC CÓ: Stark ( Misgav Ladach ) féle szövetkímélő műtéti technika: Baranya Megyei KórhK rház z Szülészeti és s NőgyN gyógyászati Osztálya: Prof. Dr. Bódis B JózsefJ osztályvezet lyvezető főorvos Az osztály orvosai, műtősnm snői, asszisztensei, szülészn sznői, nővérei n (és s operált betegei ) Uppsalai Egyetem Női i Klinika (Svédorsz dország): Dr. Michael Stark Prof. Ulf Ulmsten,, klinika igazgató, Dr. Elisabeth Darj KÖSZÖNET.NŐGY GYÓGYÁSZAT BALNEO-FZOTER FZOTERÁPA: A Zsigmondy Vilmos Harkányi Gyógyf gyfürdőkórház: Kerécz Tamás, Müllerné Horváth TündeT nde, Karászi Anikó orvosokok és s laboratóriumi riumi munkatársak osztályos nővérekn gyógytornászok fizikoterápiás s munkatársak Köszönöm a figyelmet! 11