A Legionella előfordulásának közegészségügyi kockázata - kockázatkezelés

Átírás

1 A Legionella előfordulásának közegészségügyi kockázata - kockázatkezelés Dr. Kádár Mihály Aqua Bakt Laboratórium április 7.

2 Legionellosis A Legionella által okozott humán megbetegedések összefoglaló neve Pontiac-láz (nem pneumóniás forma) Légionárius betegség (pneumónia)

3 A légionárius -betegség klinikai formái és tünetei Pontiac-láz - influenzaszerű tünetek - láz, izomfájdalom, fejfájás - csekély légúti manifesztáció - nem halálos, az akut tünetek 2-5 nap alatt megszűnnek Pneumóniás forma - fejfájás, rossz közérzet, magas láz -kezdetben inproduktív köhögés, mely később gennyes köpetürítéshez vezethet - gasztrointesztinális tünetek (hányás, hasmenés) -centrális idegrendszeri zavar is felléphet

4 Gammaproteobacteria osztály Legionellales rend Legionellaceae család Legionella nemzetség jelenleg 62 Legionella faj Típusfaj és egyben a leggyakoribb humán patogén: L. pneumophila Ki a tettes? Kettős szaporodási stratégia: - Intracelluláris parazita (amőba, alveoláris makrofág) - Biofilm szaprofita

5 A fertőzés ill. a megbetegedés kialakulásának feltételei Megfelelő mennyiségű virulens kórokozó bejutása a szervezetbe (infektív dózis!) A kórokozó bekerülése az alveólusokba ( Megfelelő méretű aerosol) Fogékony szervezet ( csökkent, vagy sérült immunitás, immunrendszer) Hajlamosító tényezők Erős dohányzás Alkoholizmus Cukorbetegség Immunszupresszív terápia ( szteroidok, stb.) Az immunrendszert is érintő betegségek (leukémia, daganatok)

6 Betegség kialakulása A Legionella Ubiquiter (mindenhol jelen levő) vízi szervezet Bejut az épületgépészeti rendszerbe A kedvező körülmények között elszaporodik A baktériumok a vízcseppekkel kijutnak a rendszerből A fertőzött vízcseppek belélegzésre kerülnek (infektív dózis) A legionellát tartalmazó vízcseppek esetleg a tüdőbe jutnak Fogékony szervezetben megbetegedés kialakulása Diagnózis: klinikai (szimptómás) kóroki Immunitás: szerzett? örökölt? Gyakoriság: a feltárt szorosa?

7 Legionárius betegség Európában (2014) Eset / lakos Portugália Szlovénia Dánia Olaszország 6941 jelentett eset (összesen 29 országból)* Összes jelentett megbetegedés: 13,5/1 millió fő (512,3 M lakosra) Magyarország: 3,2/1 millió fő európai gyakoriság mindössze 23,7 %-a aluljelentett és aluldiagnosztizált * forrás: ECDC Surveillance Report, Legionellaires disease in Europe, 2014 ( Hollandia Franciaország Spanyolország Lettország Málta Belgium Ausztria Svédország EU/EGT összesen Csehország Németország Norvégia Luxemburg Ciprus Észtorszá Horvátország Egyesült Királyság Magyarország Litvánia Szlovákia Görögország Finnország Írország Lengyelország Bulgária Románia

8 Legionárius betegség Európában (2014) betegség eredete szerint Területen szerzett; 4406;74% Utazással összefüggő; 1070; 18% (belföldön: 8% külföldön: 10%) kategóriával jelentett eset Egészségügyi intézményben szerzett; 407; 7%

9 Előfordulási adatok Európában (2014) Passzív jelentési rendszer: 5098 eset (a 6941-ből) fertőzés helyével és kimenettel Halálozási arány: 9,0 % (456 haláleset) 8,0 % közösségi 5,8 % utazási 28,6 % kórházi és egyéb eü. Utazási legionellózis (aktív) jelentési rendszer: 953 eset 349 (37%) 140 klaszterben Egy szálláshely neve sem került a feketelistára (2013-ban: 7)

10 Jelentősebb európai clusterek ( Jelentő ország Év Eset szám Valószínű kategória Valószínű forrás 1. Portugália Területi Hűtőtorony 2. Spanyolország Területi Hűtőtorony 3. Spanyolország Területi Szökőkút 4. Portugália Területi Ismeretlen 5. Spanyolország Területi Ismeretlen 6. Egyesült Királyság Területi Pezsgőfürdő 7. Spanyolország Területi Vízrendszer 8. Lengyelország Területi Vízrendszer 9. Spanyolország Utazási Medence 10. Egyesült Királyság Területi Több ismeretlen

11 Járványok Washington Szent Erzsébet Kórház (81/14) James River gőzturbina tisztítás (10 fő) Atlanta rickettsia laboratórium Philadelphia légkondicionáló Pontiac légkondicionáló (PF) Hollandia örvény fürdő (233/23) Spanyolország ipari hűtőtorony (774/6) Anglia légkondicionáló hűtőtornya (116/3) Spanyolo. hotel, jakuzzi (33/0) Portugália hűtőtorony (334/12)

12 Legionárius betegség gyakorisága Magyarországon (2014) Megbetegedések száma: 32 fő Megbetegedések száma/1m lakos: 3 Halálozások száma: 2 fő Letalitás: 6,3 % forrás: Epinfo, 21. évfolyam, 27. szám (2014. július 16.)

13 Legionella kockázatkezelés szabályozása Magyarországon 49/2015 (XI.6.) Népjóléti Miniszteri rendelet MSZ 15234:2012 szabvány szakasz és 5. táblázat Módszertani levél a Legionárius Betegségről és Megelőzésről ( Európai útmutató az utazással összefüggő legionárius betegség felügyeletéhez és megelőzéséhez (

14 49/2015. EMMI rendelet a Legionella által okozott fertőzési kockázatot jelentő közegekre, illetve létesítményekre vonatkozó közegészségügyi előírásokról (1) Hatályos: ; türelmi idő: 1 év Legionella-expozíció szempontjából kockázatot jelentő közeg: azon C közötti hőmérsékletű víz és az azt tartalmazó berendezések vagy rendszerek, amelyek használata, működése, bemutatása vagy karbantartása során aeroszol képződés lehetséges. Legionella fertőzési kockázatot jelentő létesítmények: olyan közforgalmú létesítmények, amelyekben Legionella-expozíció szempontjából kockázatot jelentő közegek találhatóak. fokozott Legionella-fertőzési kockázatot jelentő létesítmények: a fenti létesítmények közül az egészségügyi és szociális intézmények, kereskedelmi szálláshelyek, nedves hűtőtornyok és azon közfürdők, ahol aeroszol előállító meleg vizű medencét üzemeltetnek, különösen pezsgőmedencét, élménymedencét, hidroterápiás kezelőt.

15 49/2015. EMMI rendelet (2) Felelősség az előírások betartásáért: üzemeltető/tulajdonos Kockázatbecslési kötelezettség előírt dokumentáció Kötelező Legionella monitoring (minimum): Használati melegvíz rendszerek: Hőmérséklet: havonta Legionella: évente (kockázatbecslés során kijelölt mérési pontokon) A r. hatálya alá eső közfürdők: Legionella monitoring Medencevíz: havonta (jó esetben negyedévente) Szűrt víz: negyedévente Nedves hűtőtornyok: Legionella-csíraszám: havonta (jó esetben negyedévente) 22 C-os telepszám: havonta

16 49/2015. EMMI rendelet (3) Nedves hűtőtornyok bejelentése kötelező 6 hónapon belül Kockázatbecslési dokumentáció tartalma (1. melléklet) Kockázati közegek (releváns) műszaki jellemzői Felelősségviselők Expozíciós kockázatok Üzemeltetési és kockázatkezelési eljárások leírása Legionella koncentrációk, kockázati szintek és kockázatkezelési intézkedések Figyelmeztető szint HMV: 1000/liter Legionella (a minták legfeljebb 50%-ában) Medencevíz: egyszeri 100/liter Legionella Nedves hűtőtorony: 1000/liter Legionella vagy túl nagy telepszám

17 49/2015. EMMI rendelet (4) Legionella koncentrációk, kockázati szintek és kockázatkezelési intézkedések Beavatkozási szint HMV: >10000/L vagy a minták >50%-ában 1000/L Legionella Medence/szűrt víz: ismételt >100/liter vagy egyszeri >1000/L Legionella Nedves hűtőtorony: >10000/liter Legionella vagy > /ml telepszám Azonnali beavatkozási szint HMV: a minták >50%-ában >10000/L Legionella Medence/szűrt víz: ismételt >1000/L Legionella Nedves hűtőtorony: > /liter Legionella vagy > /ml telepszám Eü. létesítményekre szigorúbb szintek OKK Módszertani levél (

18 Hűtőtornyok regisztrációja

19

20 OKK Módszertani levél Személyzet: egyértelmű felelősség kiosztás, működő kommunikációs csatornák és szükséges ismeretek Oktatás, képzés Dokumentáció kötelező tartalmi elemei: rendszer, eljárások, kontrol Működtetés, karbantartás és rendkívüli események Kockázatbecslés és aktualizálása Monitoring: mintavételi helyek és gyakoriság Legionella mintavétel és vizsgálat: akkreditált Hőmérséklet monitorozás Kockázatkezelési útmutató

21 Kockázatbecslés/kezelés szempontjai Műszaki feltételek (adottságok) Az üzemeltetés Legionella prevenció-tudatossága Dokumentáció Kiemelt kockázatkezelési szempontok: vízrendszerek kritikus vízhőmérséklet értékek Vízeloszlás hidraulika hőeloszlás (ld. példa a köv. dián) tartályban (pl. előfűtés, bivalens tartályok) elosztórendszerben (pl. beszabályozott cirkuláció) vízkő/korrózió mentesség (aktív és passzív eljárások) csapolók, szerelvények is kockázatcsökkentő beavatkozások használaton kívüli szakaszok/újbóli használatbavétel műszaki adaptáció hő- és/vagy vegyi fertőtlenítés

22 Cirkuláció beszabályozás kritikus szerepe Mintavételi hely kategória * Átlagos HMV hőfok ( C) ** Mintaszám Legionella kimutatás gyakorisága (%) I. 50,6 33 3,8 II. 49,0 33 8,7 III. 44, ,3 *: I.: a szobaszámok; II.: 6-4 és szobaszámok; III. 1-4 és szobaszámok bármely emeleten **: 1 perc folyatás után mért vízhőmérséklet és mintavétel

23 Hőmérséklet hatása a Legionella-kolonizációra (hálózati vízminták) kritikus hőm (73,6%) 100% 80% 60% 40% < > % 0% < , , , , , , , , , ,9 >60 Hőmérséklet-tartomány [ C] Minták 73 %-a (910) esik a kritikus 20-54,9 C közötti tartományba (összes: 1246)

24 Kockázatbecslés/kezelés szempontjai (folyt.) Medencék és kádak fő kockázatforrás: csövezés pangó szakaszok és időszakok MSZ 12435:2012 szabvány előírásainak betartása előírásnak megfelelő konstrukció (hordozható medence: Ø ) folyamatos vízforgatás/vízkezelés megfelelő forgatási teljesítmény (3 m 3 /fő*h) megfelelő méretezésű és anyagú szűrő és visszamosás folyamatosan és mindenhol érvényesülő hatékony fertőtlenítés; rendszeres szűrőfertőtlenítés (sokk) terhelhetőség vízcsere teljes leüríthetőség (?) engedélyezett anyagok/vízkezelő szerek használata

25 Kockázatbecslés/kezelés szempontjai (folyt.) légtechnika pangó vízterek kerülése/kiküszöbölése nedves hűtőtornyok hűtővíz bekoncentrálódás műszaki korlátozása (tervezési betöményedés, leiszapolás szabályzás, pótvíz minőség) vízkő és korrózió kerülése hatékony biocid program teljes hűtővíz rendszer; adiabatikus (hibrid) tornyok is permetkisodródás műszaki korlátozása részletes karbantartási és ellenőrzési program üzembe helyezési és üzemből kivételi eljárás kémiai és mikrobiológiai monitorozás egyéb kockázati rendszerek: párakapuk, szökőkutak, nagynyomású mosók, fogászati kezelők, vész- és szemzuhanyok, stb.

26 Európai útmutató, javasolt monitoring vizsgálatok Paraméter Mérés ajánlott gyakorisága megnevezése ajánlott értékei mértékegysége Pótvíz Hűtővíz Kalciumkeménység - CaO mg/l Havonta Havonta Mg-keménység - CaO mg/l Havonta Havonta Összes keménység CaO mg/l Havonta Havonta Összes lúgosság <10 mmol/l Negyedévente Negyedévente Klorid <250 Cl mg/l Havonta Havonta Szulfát <250 SO 4 mg/l Negyedévente Negyedévente Vezetőképesség <1500 µs/cm 2 Havonta Hetente Lebegőanyag-tart. - mg/l Negyedévente Negyedévente Inhibitor szint * mg/l - Havonta Oxidatív biocidek * mg/l - Hetente Hőmérséklet - ºC - Negyedévente ph 7,0 9,0 Negyedévente Hetente Oldott vas * Fe mg/l Negyedévente Negyedévente Összes vas * Fe mg/l Negyedévente Negyedévente Koncentrációs tény Havonta Mikrobiológiai akt. ** Negyedévente Hetente Legionella ** - Negyedévente * hűtőtorony gyártója és a vízkezelési program által meghatározott értékek ** jogszabályi előírás szerint

27 Köszönöm megtisztelő figyelmüket!