Tartalom nrruäus 2OOO. 6vi Orszägos Erseb6szeti Statisztika ALAPTUDOIVIÄNVOT Koväcs Vtktöna, Ruztbs Csaba, dr. Bdrczi Vrktor: Az ösztrog6n közvetlen 6rhatäsai ARTERIÄK BETEGSEGET Dr. Ko//är La1bs, dr Kasza Gäbot dr. Menyhei Gäbor, dr. Rozsos /slvän, dr. Varga Zsol{ dr Grexa Erzsdbel, dr. Horuäth Läsz/6: AAA üj müt6ti megoldäsa: stentgraft VENÄK BETEGSEGEI Dr. Sändor Tamäs, dr. Brhari lmre: V6näs thromboemböliäk hosszü 169iutazäsorän KöZLEMENY A,,Belgyögyäszati angioldgia min6sitett orvosa" cim megszerz6s6nek felt6telei SERVIER SZIMPÖZIUM, KONGRESSZUSOK. RENDEZVENYEK
Doxium' Kapszula Doxivenil' A Doxium term6kcsaläd tagjai - a Doxium' kapszula, tabletta, Doxivenil'96l - a v6näs kering6si zavaro kezel6s6nek gyögyszerei. A Doxium'csökkenti a v6näs pangäst 6s a trombusk6pz6d6st, gätolja az6rfal köros elvältozäsait. A Doxivenil'96l lokälis alkalmazäsa eldnyösen eg6sziti ki a szisztlmäs kezel6st. Toväbbinformäciöval kdszs6ggel äl lunk rendelkez6s6re: OM OM HUNcÄnln ftt. 1145 Budapest, Uzsoki u.36/a Telefon: 470-3O-3O Fax:47O-3O-39 TBIE] lgllrl 5T{r/ l
A Servier Hungörio Kft. mint o Szombothelyi Angiolögioi Nopok föszponzoro versenyt hirdet,,fiotol Elöodöi Dij" elnyeres66rt, Minden 40 evnel fiotolobb elöodö pölyözhot, oki o kongresszus ideje olott elöodöstort, A döntest szokmoi zsüri hozzo, 6s o kongresszus zörösokor kerül nyilvönossögro, Di1: o Servier öltol nemzetközileg szponzorölt külföldi kongresszuson volö reszvötel teljes költsöge, * :-_ -Tseavten.l062 Servier Hungörio Kft, Budopest, Vöci üt l-3, (Westend lrodohöz,,b" torony) Telefon: 238-7799, fox'.238-7966. Vascular Diseases Scientific Journal of Hungarian Society for Angiology and Vascular Surgery Contents Vol. VfII. No. 2. 2001. Topical Hungarian Vascular Surgical Statistics of 2000 Basic sciences Viktöria Kovdcs, Csaha Ruzics, Viktor Börczi: Direct vascular effects of estrocen Diseases of arteries Lajos Kolldr, Gdbor Kasza, Gdbor Menyhei, Istvdn Rozsos, Zsolt Varga, Erzsöbet Grexa Ldszlö Horvdth: New operative üeatment for AAA: Stentsraft Diseases of veins Tamds Sdndor, Imre Bihari: Venous thromboembolism followin g Ion g-haul air travel 38 41 49 57 (A Magyar Szombathelyi Angioldgiai Napok Angiol6giai 6s Ersebdszeti TdrsasägKongresszusa) 2001. oktdber 4-6,, Szombathely Informäcid: dr. Nagy Istudn 9700 Szombathely, Markusovszky u. 3. Telefon, fax: 94-515-639. E-mail: szhesebl @ elender.hu EngerecsEcEK. vascular DISEASES A Magyar Angiol6giai 6s Erseb6szeti Tärsasäg tudomänyos foly6irata O Scientific Journal of Hungarian Society for Angiology and Vascular Surgery FöSZCNTEST!ö: DR. BIHARI IMRE lssn 1218-36-36 Szerkesztö'bizottsäg: dr. Acsädy György, dr, Dzsinich Csaba, dr. Horväth Läszl6, dr. Hüttl Kälmän, dr. Jämbor Gyula, dr. Kädär Anna, dr. Nemes Aüila, dr, Papp Sändor Rovatvezetök:. Aftdnäk'dr. Szab6 lmre O Vänäk'dr. Het6nyi Andräs O Nyirokutak'dr. Dariczy Judit O A/apludomänyok'dr. Monos Emil ohaemorheologia: dr. Kollär Lajos O Be/gyögyäszat.'dr. Käli Andräs O Badb/ögrb: dr. Molnär Ferenc O BdrgyögyäszaL'dr. Värkonyi Vikttiria a Neurolögia: dr. Szegedy Norbert O Gyermekkon drbelegsägek' dr. Tasnädy G6za o Szervezds, to uäbbköpzds.' dr. Meskd Ev a o Köz/emdnyek' dr. Mätyäs Lajos Kiadja az ANGIO Bt. Felelds kiad6 az ANGIO Bt. ügyvezet6 igazgal6ia. Szerkesztös6g cime: 1 081 Budapest, N6pszlnh äz u. 42-44. Tel./f ax: 3345-468. Telvez6szerkeszt6s: dr. S6bor J6zsef. Nyomäs: Zenith Rt. - Egyetemi Nyomda, Budapest. Erbetegsdgek, VI[. dvfolyam 2. szäm, 2001/2. 37 r-
AKIUÄLIS 2OOO. 6vi Orszägos Erseb6szeti Statisztika Beteoszäm Osztälvon äpolt betegek szäma 218.851 Kitöltve: 100 Ebböl operält 164.145 Kitöltve: 100 Erbeteqs6q miatt äpolt betegek szäma 41.765 KitölWe: 100 Ebböl operält 34.143 Kitöltve: 100 Müt6tek az art6riäs rendszeren Acut ischaemia miatt 2196 Krönikus obliterat(v 6rbetegs6g miatt 10.687 Svmpathectomia lumbalis 1861 Svmpathectomia thoracalis 90 Bordaresectio TOS miatt 166 Erbeteos6o miatt v6qzett amputatio 5184 Amoutatio 6rmüt6t n6lkül 3240 Amputatio angiographia n6lkül 1830 Mfft6tek a v6näs rendszeren 12'234 Thrombectomia 139 M6lvv6na rekonstrukciö 105 Ulcus cruris miatt 1047 Carotis interna Anonyma, car. comm. M. szäm Cerebrovascularis müt6tek Primer müt6t Korai reoperatio Redo müt6t P. stroke Exit Oka P. V6rz6s Occl. stroke Exit TEA P. stroke 2195 30 11 48 o I 3 U 31 n 0 82 0 n 2 2 0 0 2 U 0 0 45 0 0 1 1 1 0 1 1 0 0 Exit Visceralis müt6tek Primer müt6t Korai reoperatio Redo müt6t M. Oka Exit szäm V6rz6s Occl. Exit Bypass TEA Exit Renalis zc 0 'l U 1 0 2 0 Coeliaca 0 U 0 0 0 1 0 Mesent. sup. 20 o 0 0 0 0 0 0 Mesent. inf. 20? 0 0 0 0 0 M. szäm Bypass Subsclavia Felss res!qgi!!q!g!9! Primer müt6t Korai reoperatio Redo müt6t Amputatiputatipastatio Oka Am- By- Ampu- Exit Exil TEA V6rz6s Occl. Felscj v6gtag 230 e 1 2 12 J 2 Exit 'l I 0 0 3B ürbetegs6geko VIII. 6vfolyam 2. szäm', 2OO1.l2.
\ ORSäGOS STATISAIKA M. szäm Als6 v6gtagi müt6tek Primer müt6t Korai reoperatio Redo müt6t Oka Exit V6rz6s Occl. Exit TEA Ao. bifem. 849 7 15 26 46 7 10 112 24 17 4 Ao. fem. 230 1 I 8 12 2 1 39 19 2 1 llio. fem. 1181 19 7 17 34 6 5 108 62 12 4 Fem. popl. 2838 79 21 69 143 36 I 332 91 69 7 Prof. plast. 377 13 2 11 7 3 0 131 13 15 1 Cruralis 734 34 4 19 48 23 3 66 3 14 0 Exit Aneurusma rnfitäle-k I Primer müt6t I Korai reoperatio ^, I UKA M. szäm Exit Exit I V6z6s I Occl. Mellkasi ruptura 10 4 0 o 0 Mellkasi electiv 1 0 0 0 0 Thoracoabdominalis ruotura 4 1 0 0 0 Thoracoabdominalis electiv 12 1 0 0 0 Hasi ruptura 94 44 3 2 4 Hasi electiv 304 8 1't 3 4 Perif6riäs 'l 127 3 2 1 Ao. duod. fistula 23 I ERraanatomicus äthidaläsok Amputatio Amputatio Bypass Amputatio Extraanatomicus äthidaläsok Primer müt6t Korai reoperatio Redo mütdt M. Oka szäm Exit Bypass Exit V6z6s Occl. TEA 381 I 7 16 2 103 5 4 Exit REDO mft6tek indikäcit5i Bvpass utän Desobliteratio utän Exit Pulzä16 haematoma 166 36 4 K6söi reocclusio 730 119 13 K6s6i gennyesed6s 175 12 12 Szervez6si k6rd6sek Ersebdsz szakorvosok 176 Kitöltve: 99 Erseb6szeti ägyak szäma 856 Kitöltve: 99 Ambuläns 6rseb6szeti vizsoälatok 186.642 Kitöltve: 97 Dia,gnosztikai vizsgälatok 6s interuenc iris beavatkozäsok szäma Periph. anqioqraphia 5124 Seldinqer technika 13.262 Phleboqraohia 2442 PTA 2057 Dos Santos aortooraohia 656 Duplex scan Fogafi kat6terek szäma 5982 71.263 Erprot6zisek szäma 3583 Szämitdg6pek szäma 583 Osszedllitotta: orszdgos Erseböszeti Intizet O lgazgahö: dr. Nemes attita a Il22 Buitapest, värosmajor u. 6g.
A viläg :vezet(i vaztprotektiv Sydgyszere @ forte 500 mg tableffa O - (ß-hydroxyethyl) - rutozid.*l1l,:::ii'f: 4 \,i1 '--, ' 't.".,.ct*t -..dry:.lf,ri.ti* 1* :::.1"':' 'r'l. ;:',s; ]fi..,:rt &l :- sk :!' :\,.,} A Ventlruton tt'rrte 500 mg tabletta a közgsr6gyellätäsra jogosultak rlszöre toväbbra is törftdsmentesen rendelhet6! 0 Fokozza a vdnäs tdnr.lst J*ortt* a mätrmocirkuläcids perffizidt * iv{egköti a szahad gyököket 6 a A vdnäs pamgäs okozta szöveti kärosodaäst j eäentösenrdrsdkli. drr nr ova r{ r r s Nova*is nuä*;15f;,'*lllr",,äliä:h"ik:i*1 T;**f,l,:#;3,?'ret275- IlCsr.treres iufi.rr:rndr:icii<drr L4r'lük *lvassa el az alkah-nazdsi eldiratot. t! tr- @ ö Fl r
ALAPTUDOMÄNYOK Lz ösztrog6n lrözvetlen 6rhat6sai KOYÄCS viktöria, RUZICS CSABA" DR. BERCZIYIKTOR össznpoci,,ti,äs A feltilis korri n61h az ^zorro,s korri f6rfiakhoz k6pesr rela tiv kardiov as zkul äris v6 de tts 6 get 6lv e znek, nrely az 6letkor eldrehaladtäval csökken, majd teljesen meg is szärrik. lrz öeztrogän kardiovaszkuläris haräsait k6t r6szben tärgyaljuk. Äz els6 cikkben az ösztrogdn intrac elluliris h atäsme c harrizmusänak össze gz6se mellett r'öviden összefoglaltuk a n6i nerni hormon alherosclerosisban 6s haemostasisban jätszott szerep6t, a nrrrstarri, rnäsodik räszbern pedig az ösztrog6n endothel 6s simaizom tämadäspontri, 6rt6nust zzabilly oz6 o valamint az 6r rugalmassägänak vältozäsait befolyäsol6 hatäsait tärgyaljuk. KULCSSZAVAK ö sz tr o gö n, kar di oa as zkul dris p r o tekths it äs, athe r o s chz - r o s is, ö rfal s i,maiz o m, e nd o thel, hor mo np 6 ti äs Direct vascular effer:ts of estrogen VIKT6RTA KOVÄCS, CSABA RUZICS, VIKTOR B6RCZI, M. D., PH. D. Women of fertility age have an increased cardiovascular protectivity compared to men of similar age that is diminished and later abolished with aging. The cardiovascular effects of estrogen is reviewd in two parts. In the fir'st part, the intracellular effects of estrogen, and the lole nf estrogen in athet'osclerosis and hemoslasis were reported, in this second part, the effects of estrogen on vascular smooth muscle and endothel function as well as rrll vascular biomecharrics are discussed. KEYWORDS e strogen, c urdioa uscular prote ctini,ty, athero s clerosis, oascular stnooth. muscle, endothel, horm.on replacement therdpy Bevezet6s Klinikai tanulmänyok mär korän igazoltäk, hogy a poszr resü a nagyerek doppler technikäval v1gzelt vizsgiilatiira (nagyerek pulzatilis vältozäsai) alapultak, de kis esetszämban mäs technikäk is (pl. intravaszkuläris kateter segitsdg6- vel nyomäsätmerd görbe m6rdse) alkalmazäsra kerültek (30). A kdrdds finomabb vizsg{tlata elsdsorban ällatkis6rletes mddszerekkel vält lehetdve. nrenopauzälis n6i szervezetben csökken az 6rfal rugalmass6ga ös az erek tägul6konysäga, amit a hormonpötld kezelds szignihkänsan javit (28), de ezt a hatäst nem mindegyik ta-. nulmäny erd'sitette meg (29).Ezek a tanulmänyok nagyobbf rbetegs6gek, VII I. 6vfolyam 2. szärn, 2OO 12. 4l
KOVÄCS VIKTÖRIA ES VTSNI, Vasopressin Thr-1 tl-1 I II Y Endothelsejt.-_-- \. \i\\ // \i; lr +;.i-.,.\\ \\ /., :i I t Endolhelin-1 E, /nro >o),,-tt^ sznti,z z7 "\r7,\\.=i rt) /r, E2 E2 Simaizomsejt 1. äbra. Az ösztrog6n vazoditatäcids hatäsänakgenomialis 6s non-genomialis mechanizmusai. A gyors vazoditatäcioen telelos non-genomiatis mechanizmusokat a cslllaggal ielött nyilak mutatiäk agenomia ismechanizmusokataszaggatottnyilakie zik(18). Ez = ösztradiol, LCg = endothelin-konvertä 6 enzim, GC = guanilät-ciklä2, ll = interleukin' Thr = thrombln, Ach = acetilkolin, Bk = bardykinin' A simaizomsejtekre kifejtett hatäs Az ösztrogdn receptorok jelenl6te az rfal simaizomsejtjein azt jelzi, hogy ezek a hormon celsejtjei. Az ösztrogen a simaizomsej tek több funkcidj ät befolyäsolj a: - a kontraktilitäst, - a proliferäci6t, - az extracelluläris matrix k6pz söt, - a sejtek összetetelöt. A fentiek közül a kontraktilitäst rövidtävü, non-genomialis hatäsok is szabälyozzäk, a többi reakcid hosszabb tävon receptoriälis mechanizmussal alakul ki (1.6bra)(18). Szämos kfsdrlet vizsgälta a vazoaktfv anyagok (axgiotensin II, noradrenalin, serotonin) hatäsät kälönbözd 6rterületeken vesetumor kezel6s mellett. Az angiotensin rendszerre 42 iränyuld vizsgälatok sorän kiderült, hogy a l7-b-ösztradiol kezelds szignilikän s csökkendst eredm6n yezett az an giotensin II kontrakcids hatäsäban 6p 6s kärosodott endothel mellett egyaränt (31). AzATI receptor denzitäs, illetve az AT1 receptor mrns szint szignihkäns növekedest mutatott Ösztrog6n hiäny eseten a receptor affinitäs vältozäsa n6lkül (32)' Az ösztrog n teräpia viszont megforditotta ezt az Nll receptor üilprodukcidt az Nl7 receptor mrns iddfüggö down-reguläcidja r6vdn. Az AT1 receptor aktiväci6jänak kulcsszerepet tulajdonftanak a v rnyomäs, a folyad6k homeosztäzis s az rfali simaizomsejt növeked6szabälyozäsäban. Erthetd tehät, hogy az ösztrog6n dehciencia növelheti a hipertönia ös atherosclerosis riziköjdt. Az ösztrog6n receptoriälis mechanizmussal n öveli az an gio ten sin o g6n g6nj 6nek Ilrbete gs6 gek, VII I. 6vfolyam 2 - szfurn, 20 O I I 2,
AZ ÖSZTROGEN... 6tir6s6t is a mäjsejtben (33), ami egybeväg azzal a megfigyeldssel, hogy terhessögben6'az angiotensin II szintje. A koronäria relaxäcid, perif6riäs vazodilatäcid, esetleg mind- cardialis ischaemiära 40 perc eltelte utän. A hätterben dkekt megnövekedett ATII szint valdszinrileg nem jär különösebb kett6'äll. Ma ügy gondoljäk, hogy ezen gyors vazodilatdciöört elsdsorban az ösztrog ön Caz* mobilizäciöra 6s Ca2* vazopresszor hatässal, ppen az ösztrogdn fent eml(tett direkt simaizomhatäsa rdvdn, hanem elsdsorban a volumenreguläciöban van szerepe. patch clamp technikäval v gzett mdr6sek igazoltäk (17), äramra gyakorolt hatäsa felel. Ezt elsdsorban az eg szsejt Szintön receptoriälis mechanizmussal csökkenti az ösztrogdn az angiotensin konvertäz enzim termel söt az 6rrendcen belül csökkentette azl- ös a T-tipusü Ca2+ äramot si- melyek szerint a l7-b-ösztradiol a beadäst követd l-2 peuszerben, csökkentve ezältal a vazokonstriktor angiotensin II maizomsejt tenydszetben. A gyors vazodilat6tor hatäst szintjdt, 6s növelve az 6rt6git6 bradykinin szintet (34). egy6b mechanizmusok is magyaräzhatjäk. Mäs kisdrletek (17) ösztradiol kezel6s mellett 6s terhessdgben csökkent pulmonäris rvdlaszt kaptak hypoxia 6s leteken is, pdldäul a kiserekben is kimutathatl (4D. ßrde- A direkt non-genomiälis vazodilatdtor hatäs mäs 6rterü- PGFz vazokonstriktor hatäsära. kes, egyeld're csak r6szben ärtelmezett jelens6g, hogy petefdszekkel nem rendelkezd szervezetben a krdnikusan ada- Az adrenerg hatäsokat tekintve a közölt vizsgälati erednrdnyek nem egys6gesek sem az ut6ri6s oldalt, sem a vdnäs golt ösztrogen ezt az akut 6rtägitd välaszt lecsökkenti (45). oldalt illetden. A legtöbb szerzf az art riäs oldalon az ösztrogdn teräpia hatäsära az u. adrenerg vazokonstrikcid csök- (17). Az ösztrogdn relaxäcidt vältott Y,t az el6z6leg seroto- Az ösztrog6n cerebrovaszkuläris hatäsait is vizsgältäk kendsdrdl szämol be. Him patkänyban intrav6näsan adott ninnal kontrahält a. basilarisbanyülon v gzett Ks6detben. ösztradiol, illetve dietil-stilbösztrol dözis-függö' mörtdkben Mäsr6szt az ösztrogdnhilny ezen 6r rz kenysdg6t növeli a gätolta a noradrenalin indukälta 6rvälaszt. 30 mg/kg feletti serotonin ir 6nt. Ezek a vizsg älatok sz ämos neurovaszkuläris dözisokban a dietil-stilbösztrol a v6rnyomäst is csökkentette szindrdmät, igy a migrdnes fejfä.iäst is megmagyar[zharj{k, (35). Patkäny art6riäkon v gzett in vitro k(s6detek ugyanezt melyek incidenciäja ugyancsak nd' a menopauza :ut6n. Az a hatäst igazoltäk. A hatäsokört a feszülts6gfüggd'ca-csatorn6k ionäramänak gätläsa felelds (36). azonban mdg nem teljesen tisztäzottak, rdszben ellentmondd agyi vazoreguläcid 6s vaszkuläris autoreguläciö kdrddsei Ezzel szemben muszkulokutän drterületen ösztrog6n hiäny 6.s pdtläs sorän az ösztrogdn adrenerg välaszt facilitä16 A simaizom proliferäciö fontos komponens az 6rfal me- eredmenyek is születtek (46). hatäsa lätszik Örvdnyesülni (31,38). Colucci ös mtsal him chanikai, kdmiai 6s immunolögiai behatäsokra fell pd l6ziöiban. Az ösztrogdn a sejtciklusban r6sztvevdgdnek (növeke- patkänyok kis mesenteriälis artdriäin a NA koncentr6ci6- kontraktilitäs függvdny növekvd görbdjenek balra tolddäsät dösi faktorok, protooncog nek) expresszidjänak moduläläsäval gdtolja a simaizom proliferäcidjät. Egy kfsd.rletsorozat hgyeltdk meg 17-B-ösztradiol kezel6s hatäsära. A hätt6rben az crl-adrenerg receptorok NA iränti fokozott affinitäsa ällhat (39). Gisclard ös mtsai. petefeszekirtott nyulakban a ve- gyakorolt ösztrogön befolyäst vizsgälta. Nd'st6ny juhokat (47) a TGF p 1 növeked6si faktor termel6s6re 6s hatäsaira na saphenän 6s a femoralis art6riän tesztelt6k az öszttogln vetettek alä ovariectomiänak, älmrit tnek, illetve ovariectomiänak 17-p-ösztradiol kezeldssel együtt. Megvizsgältäk adrenerg konstrikcidt befolyäsold hatäsät. A v. saphenäban sem az u1, sem az a2 adrenerg välasz nem vältozott, az a. egyröszt az aortoiliacalis bifurcatio területen a hisztoldgiar l'emoralisban az u2 v{iasz csökkent, az cr1 nem (40). elvältozäsokat. Azt tapasztaltäk, hogy az ovariectomiäs Nem minden vizsgälat tämasztja alä azonban ezeket a v6- egyedekben intimälis hiperpläzia l6petr fel az älmritdten 6s näs megfigyel6seket. Magyar szerz1k 6ltal vlgzett kfsdrletek (41, 42) ösztrogön deficiens normo- 6s hipertöniäs pat- Mäsr6szt az ösztrogdn p6tläs az ebben nem r6szesült egye- a kiegöszitö' hormonkezeldsen ätesett egyedekhez k6pest. käny v. saphenäjäban az adrenerg t6nus 6s a disztenzibilitäs dekhez kdpest csökkentette a TGF p 1 mennyis6g6t az aortäban. In vitro vizsgälatokra is sor került humän aorta sima- csökkendsdt igazoltäk a kontrollhoz kdpest. Hormonpdtläst követö'en ez a hatäs m6rs6kl6'dött. Öszrog6nhiänyos ällapotban az adrenerg tdnus csökkendse, illetve a disztenzibilitäsät ezen sejtek prolifer6ci6j6ra, valamint a stimulält simaizomsejt kulüir6n, ahol az ösztradiol gätolja a TGF p t hatäs csökken6se rontja a v6näs kapacitäs kontrolljdt, ami a hipertduia kockäzatät növeli. A hormonpdtlö teräpia kiv6di ösztrogdn atheroprotektivitäsäban mind a TGF p 1 lokdlis izomsejtek TGF B 1 expressziöjät is csökkentette.teh6t az ezeket a kedvezö'tlen biomechanikai vältozäsokat, csökkentve ezzel a magas v6rnyomäs rizik6j6t. maizomsejteke gyakorolt hatäsänak vältoztatäsa szerepel. termel6s nek mödosftäsa, mind ezen növekeddsi faktor si- Szdmos vizsgälat szämolt be az ösztrogdn gyors vazodilatätor hatäsärdl. Egyik ezek közül (43) olyan posztmenopaldss6 az ösztrogdn simaizomproliferäciöt befolyäsolö hatä- Egy mäsik tanulmäny (48) a c-fosprotooncogent teszi feleuzälis n6ket vizsgält, akiknek angiographiäval igazolt koronaria sai'külete volt. Azt tapasztaltäk, hogy az akutan adott Az ösztrogdn kollagdnszint6zist gätl6 hatäsa is ismert, ez sä6lt. I ng sublingualis ösztrogdn jöt6kony hatässal volt a myo- elsd'sorban az 6rfals6rül6st követö remodelling välaszäban 6rbetegs6gek, VIII. 6vfolyam 2. ezärn, 2OOL1L. 43
fontos tdnyez 6.Ez avaszkuläris remodelling, vagy ät6pül6si villasz az atherosclerotikus folyamat minden szakaszdban megjelenik. Az ösztrog6n közvetlenül hat a kollagdn Ös az "t.rrtin transzkripcidjära. Egy vizsgälat (49) a 17-F-ösztra- KOVÄCS VIKIÖRIA ES VTSNI' ban nem. Mäs vizsgälat (53) sorän az ovariectomiäs' magas diolhatäsätn6ztehumänkoszorüerekbö'i6sa.umbilicalis- b öl sz ärmaz6 simaizomsej tek matrix metall oprotäz -2 tetmel6s6re, amely enzim a koltagdnt is k pes lebontani több szö-,okonrt ikridt okozott, ami az endothel funkcionälis käro- lipid di6tän tartott maimok koszorüereiben az acetilkolin vaveti fehdrje mellett. A l7-p-ösztradiol koncenträcidjät a flziolögiäs tartomänytdl a szuprafizioldgiäsig emelt6k' ez pelatäcidt er edmöny ezet acetilkolin hatäsra' Po sztmen opauzäs sodäsära utal. Az ösztrog6n teräpia viszont normäl vazodi- nölkben is megirgyeltök az ösztrog6n j6t6kony hatäsät a ko- dig a m6dium enzimkoncenträcidjdnak szignihkäns d6zisfüggd emelked6s6vel järt, amit a de novo protein szint6zis Uiztositott. Ez a kfs6det ugyanakkor magyaräzatul is szolgälhat arra a megfigyeldsre, hogy az ösztrog6n alacsony koncenträcidban antiatherosclerotikus hatäsü' mig magas koncenträcidban a vaszkuläris rendszerben l6zi6k kialakuläsät indukäija. A kötö'szöveti elemek, az extracelluläris matrix finomabb vältozäsai adhatnak r6szleges magyaräzatot arra, hogy a hipert6niänak abban a fäzisäban, amikor a kiserek täläban m6g nem alzkuttak ki a klasszikus szerkeze[i mddosuläsok (falvastagodäs stb'), mind a hormonhiäny' mind ennek p6tläsa szignifikänsan befolyäsolja a perif riäs kiserek hipertöni a szemp on tj äböl i gen fon to s biomechan ikai tulajdonsägait (50, 51). Az endotheh'e gyakorolt hatäs Az ösztrog6n jdt6kony kardiovaszkuläris hatäsäban fontos szerepet tulajdon(tanak az endothelfunkciöra gyakorolt direkt befolydsnak. Az endothel szämos vazoaktiv anyagot termel, köztük az endothelint, a prosztaciklint 6s a NO-t' Ezek az anyagok nemcsak az &fal tdnusära hatnak' hanem a simaizom proliferäcidt is befotyäsoljäk' K(s6rletek bizony(tottäk, hogy az endothel kiirtäsa simaizomproliferäcidt 6s migräciöt indukäi, melyben ezen t6nyez6kis szerepelnek' Emellett antithrombotikus hatäsuk is van a thrombocitäk aggregäciöjänak 6s adhdzidjänak gätläsa röv n' Az ösztrogdn mindhärom anyag termel6s6re hatdssal van' Posztmenopauzäs n6'kben epidemioldgiai vizsgälatok a sz6rum NO/endothelin-l aräny csökkenös6t mutattäk a fer- alkari vdräramläst ndkben a fdfrakhoz k6pest, ami az elt6r6 szexuälszteroid szintek szerepdt valdszinrisiti' A 17-p-Ösztradiol infüzi6ja a koszorüerekbe növelte az acetilkolinra kifejlddd endothel dependens relaxatidl nö'kben' de a f6rfiak- szorüerek acetilkolinra adott abnormälis välaszät illetden' eldsegftve ezzel asziv v telliltdsät 6s müköd6s6t' Ma m6r az is bizonyitott, hogy az ösztrogdn növeli a Ca2* depedens NO szintäz enzim aktivitäsdt, növelve ezzel az NO termel6st. Egy munkacsoport (54) az ösztrog6n potenciä16 hatäsät vizslata spontän hipertenz(v nöstöny patkänyok arterioläibanaznoközvetitettevazodilatäcidra,melyazäramläsindukält dilat6ci6s välasz egyik fontos eleme' A kutatdk tak.ezekbenazäilatokbanazörfalranagyobbny(röerd.k hatnak. Minthogy az ösztrog6n befotyäsolja a NO termel6st' feltötelezt k, hogy spontän hipertenziv ndstdnyekben megmarad a NO ältal közvetitett dilatäcids välasz' A kanälält art6ria dilatäcids välaszät a perfüziö fokozatos növel6s6vel vältottäk ki, ami szignifikänsan kisebb volt ovariectomiäs ällatokban a kontrollhoz 6s az ovariectomia utän hormonkezel6sben is röszesültek v6laszaihoz k6pset' A NO szint6zist gätl6 No-nitro-L arginin a välasz szignihkäns csökkends t eredmdnyezte a kontroll 6s a hormonkezelt csoportban' de az ovariectomiäsoknäl nem. Ez a teny ielzl az öszffog6n szerepdt a NO szint6zis fenntartäsäban' A noradrenalinra adottkontrakciösvälaszakontroll6sahormonpötoltcso- tilis nö'khöz k6pest (52). Az ösztrog6n csökkenti az endothelin-1 szintjdt, mely erds vazokonstriktor' ugyanakkor in vitro vizsgälatok növekeddsi faktor szerep6t is valöszfnüsirert6kkent 6rrendszeri nyfrderdk l6pnek fel'ezpedig rijabb tönyezd'lehet a Protektiv hatäsban. Bär vannak ellentmondäsok, a kisödetek nagy rösze arröl szämol be, hogy az ösztrog6n növeli az endothel prosztaciklin termeldsöt (17), s valdszinrileg csökkenti a thromboxän m6nyt adott (55). Hfm, illetve ovariectomizält ndst6ny pat- Normotenzfv patkänyokkal vlgzett k{sdrlet hasonld ered- termelöst. Mindk6t hatäs vazodilatäciöt, illetve a thrombocita aggregäcid csökken6s6t eredmönyezi' t6krivolt,mintazovariectomizält65hormonpdtläsbanis16känyokban az dramläs indukälta vazodilatäcid kisebb m r- Szämos vizsgälat foglalkozik az ösztrog6n szabälyozd szesü16, illetve a kontroll ndst6nyekben' Az atherosclerosis kapcsän termelddd oxig6n szabadgyökök a NO-t inaktivälni tudjäk, amit az ösztrogen' l6v6n an- szerep6velazendothelnotermel6s6tillet6'en'többkfsdrlet szerint az L arginina'{o rendszer különbözik a k6t nemben' melyet az ösztradiol modulälni kdpes' Az L arginin nagyobb tioxidäns, meg tud akad6lyozni, ezzel is eld'segitve a relax6ns hatäs rn6rt6kben növelte az acetilkolin indukält NO közvet(tette kifejlö'd6s6t. 44 6rbetegs6gek, VIII' 6vfolyam 2' szäm'2ooli?'
AZ ÖSNROGEN. X Összefoglalva, az ösztrogdn, illetve az ösztrogdn+progeszteron hatäsok klinikai 6s ällatkfs6rletes vizsgälata arra utäi, hogy a menopauzäban fontos 6r- 6s cdlszervvdddhatäsok szinnek meg, amelyek egy r sze hormonpdtlässal üjra biztosfthatd. Ez a v6delem egyrlszt közvetlen drfali befolyäson, mäsröszt közvetett (metabolikus, központi idegrendszeri, haemostatikus stb.) hormonhatäsokon alapul. Az ösztrog6n mind rövid, mind hosszü tävon hatdkonyan befolyäsolja a vazokonstriktor reaktivitäst, illetve az 6rfal biomechanikai tulajdonsägait. Ezek a hatäsok igen összetettek, elt6rd dominanciäjü tämadäspontokkal az 6rrendszer teljes spektrumäban drvdnyesülnek. Irodalom l. Guetta, V., Cannon R. O.; Cardiovascular effecls of estrogen and lipid-lowering therapies in postmenopausal women. Circulation 93: 1928-1937 (1996). 2. Sta.essen, J., Bulpitt, C. J., Fagard, R., Liinen, P., Amery, A.: The influence of menopause on blood pressure. J. Human Hypertens. 3: 427-433 (1989). 3. Vajö 2..' Posztmenopauzälis hormonpötlö kezel6s 6s kardiovaszkuläris mortalitäs - epidemioldgiai adatok. Hr4ziorvosi Toväbbkdpzd Szemle 5:284-285 (1999). 3a. Falkebom, M., Persson, 1., Terent, A., Adami, H. O., Lithell, H., Bergströrn, R..' Hormone replacement therapy and the risk of stroke. Arch. Intern. Med. 153: l2ol-i209 (1993). 4. Hulley, 5., Grady, D., Bruh, 7., Furberg, C., Herrington, D., Riggs, 8., Vittinghoff, E.' Randomized hial of eshogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postrnenopausal women. JAMA 280: 605-613 (1998). 5. Wren. B. G.: Blood pressure. Effecls of estrogen and management of hypertension in women. In: Lobo RA, ed. Treatment of the postmenopausal women. New York: Raven hess, 283-285 (1994). 6. Dallongeville, J., Marecaux, N., Isorez, D., Zylberg, G., Fruchart, J. C., Amouyel, P.: Multiple coronary heart disease risk factors are associated with menopause and influenced by substitutive hormonal therapy in a cohort of French women. Atherosclerosis 118 (l): 123-133 (1995). '7. Vatr lttersum, F. J., van Baal, W. M., Kenemans, P., Mijatovic V.. Donker. A. J., van der Mooren, M. J., Stehowver, C. D.: Ambulatory - not office - blood pressures decline during hormone replacement therapy in healthy postmenopausal women. Am. I. Hypertens. ll: 1147-1152 (1998). 8. Szökäcs 8., Vajö 2., Äcs N., Hada P., Csuzi L., Bezerödi J., Ma' gyar 2., Brinton, E A..' Hormone replacement therapy reduces mean 24-hour blood pressure and ils variability in postrnenopausal women with treated hypertension. Menopause 7 (1): 31-35 (2000). 9. Äcsa N., Vajö 2., Miklös 2., Siklösi G., Paulin F., Szökdcs B.: Postmenopausal hormone replacement therapy and cardiovasculm mortality in Central-Eastern EurP. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 55 (3): 160-162 (2000). 70 Szökdcs 8..' Sziv-6rrendszeri vesz6lyeztetetts6s n6[< kördben a nemi hormontermel6s megszünte utän. H dziorvosi Tov 6bbk6pzd Szemle 5:280-283 (1999). 11. Szökircs 8., Kakuc.r Ä..' Menopauza - hipert6nia - hormonpdtläs. Häziorvosi Toväbbk6pzd Szemle 5:286-292 (1999). 6rbetegs6gek, VII I. 6vfolyam 2. szärn, 2OO I I 2. 12. Vdrbirö Sz, Äcs N., Szökdcs 8..' Hormonpötläs hat6sa az erek 6s a sziv morfoldgiai 6s funkcionälis ällapotära. Hfuiorvosi Toväbbkdpzd Szemle 5: 3ll-313 (1999). 13. Szökäcs 8., Kakucs R., Äcs N., Nädasy Gy. L, Monos E.: Szexudlszteroidok akut hatdsai noradrenalinnal in vitro kivältott 6rösszehrizdddsra kisartdriräkban. Erbetegs6 gek 4 (4): 7-ll (1997). 74. Bergqvist, A., Bergqvist, D., Fernö, M..' Esftogen and progesterone receptors in vessel walls. Acta Obstet. Gynecol. Scand' 72: ro-16 (1993). 15. Karas, R. H., Patterson, B. L., Mendelsohn, M. E.' Human vascular smooth muscle cells contain functional estrogen receptor. Circulation 89: 1943-1950 (1994). 16. Hrabovszlq, 8., KaIlö, 1., Haiszän, 7., Shughrue, P. J., Merc he nthale r, 1., Lip o s it s, Zr..' Expression of eshogen receptor-b messenger ribonucleic acid in oxytocin and vasopressin neurons of the rat supraoptic and paraventiculm nuclei' Endocrinilogy 139: 2600-2604 (1998). 77. Farhat, M. Y., I'avigne, M. C., Ramwell, P. W.: T\e vascular protective effects of estrogen. FASEB I. lo:615-624 (1996). 18. Mendelsohn, M. E., Karas, R.,FL: Estrogen and the blood vessel wall Curent Opinion Cardiol. 9: 619-626 (L994). 19. Nabulsi, A. A., Folsom, A. R., White, A., Patsch, W., Heßs' G', Wu, K. K., Szklo, M.: Association of hormone-replacernent therapy with various cardiovascular risk factors in postmenopausal women, N. Engl. J. Med. 328:. lo69-1075 (1993). 20. Bökösi G., Vdrbirö Sz, Kakucs R., Räcz K., Sprinitz D., Fehör J., Szökdcs B.: In vitro effects of different steroid hormones on superoxide anion production of human neufoophil granulocytes. Steroids (accepted for publication). 21. Reis, R. P., Azinheira, J., Reis, H. P., Pina, J. E., Correia, J. M., Luis, Ä. S.: The effect of sex and menopause on basal blood levels of homocysteine and after metnionine loading' Rev. Port. Cardiol. l8 (2): 155-159 (1999). 22. Sullivan, R. R., Karas, R. H., Arornvitz M., Faller, G. T.' Ziar, J. P., Smith, J. J., O'DonneU, T. F., Mendelsohn, M. E.: Estrogen inhibils the response-to-injury in a mouse carotid artery model. J. Clin. Invest. 95:2482-2488 (1995). 23. Fischer, G., M., Swain, M. L: Effects of eshadiol and progesterone on the increased synthesis of collagen in atherosclerotic rabbit aortas. Atherosclerosis 54: 177-185 (1985). 24. Van BaaL W. M., Emeis, J. J., Kenernans, P., Kessel, H-, Pe' ters-müller, E. R., Schalkwiik, C. G., van der Mooren, J. J., Stehouwer, C. D.: Short-term hormone replacement therapy: reduced plasma levels of soluble adhesion molecules' Fur. J. Clin. Invest. 29 (ll):913-921 (1999). 25. Äcs N..'Hormonpötl6 kezel6s hatdsai a haemoszti4zisra.hdzi' orvosi Toväbbkdpzd Szemle 5: 305-307 (1999). 26. He, X. R., Wang, W., CroiIon, J. 7., Share, L: Effects of 17pestradiol on sympathetic activity and pressor response to phenylephrine in ovariectomized rats. Am. J. Physiol. 275: R1202-Rr208 (l998). 27. Stachenfeld, N. 5., DiPietro, L., Palter, S. F., Nadel, E R.: Estrogen influences osmotic secretion of AVP and body water balance in postmenopausal women. Am. J. Physiol.2'14: R787' Rl95 (1998). 28. Giltay, E. J., Lambert, 1., Gooren, L. J., Elbers, J. M., Steyn, M., Stehouwet', C. D.: Sex steroids, insulin, and arterial stiffness in women and men. Hypertension 34 (4 Pt I ): 590-7 (1999). 45
KoVÄcS VKrÖRIA ES VISN, 29. Cagnacci, A., MOdena, M. G., Malmusi, 5., Muia, N., Volpe, Ä.: Effect of prolonged adminishation of hansdermal estradiol on flow-mediated endothelium-dependent and endothelium-independent vasodilation in healthy postmenopausal women. Am. J. Cardiol. 84 (3): 367-70, A9-10 (1999). 30. Stefanadis, C., Tsiatnis, E., Dernellis, I., Tououzas, P.: Effect of estrogen on aortic function in postmenopausal women. Am. J. Physiol. n6 QPt 2): H658-H662 (1999). 31. Cheng, D. Y., Gruetter, C. A.: Chronic estxogen alters contractile responsiveness to angiotensin II and norepinephrine in female rat aorta. Eur. J. Pharmacol. 215:. 17l-176 (1992). 32. Nickenig, G., Baumer, A.7., Grohe, C., Kahlen, 5., Strehlow, K., RosenkranL 5., Stablein, A., Beckers, F., Snits, J. F., Dn' emen, M. f., Vener, H., Bohm, M.; Eshogen modulates AT1 receptor gene expression in vitro and vivo. Circulation 97:2197-22o1 (1998). 33. Gomez R A., Lynch, K. R., Chevalier, R. L., Everett, A. D., Johns, D. W., Wilfung, N..' Renin and angiotensinogen gene expression in maturing rat kidney. Am. J. Physiol.254: F582- F587 (1988). 34. Gctllagher, P. E., Li, P., Lenhan, I. R., Chappel, M. C., Bros' nihan, K. 8..' Estrogen regulation of angiotensin-converting enzyme mrna. Hypertension 33 (1 Pt 2):323-328 (1999) 35. Kond.o, K., Okwo,7., Eguchi,7., Yasui,7., Suziki, H., Nagahcvna, 5., Saruta, T..' Vascular action of high dose esfrogen in rats. Endocrinol. Japon. 27:307-313 (1980)' 36. Shaw, L., Taggart, M. J., Austia C.: Mechanisms of 17 betaoeshadiol induced vasodilatation in isolated pressurized rat small arteries. Brit. J. Pharmacol.'129 (3) 555-565 (2000). 37. Äcs N., Sz4lalrcs 8., Nddasy Gy. L., Vdrbtrö Sz, Kakucs R', Mo' nos E.: T:he effect of ovariectomy and oeshogen replacernent on small artery biomechanics in the rat. Br. I. Obstet. Gynecol. 106: 148-154 (1999). 38. Äcs N., Szökdcs 8., Nddasy Gy. L, Läszlö Ä., Vdrbirö Sz, Mik' lös Zs., Szentivdnyi M., Jr., Monos E.: Effects of combined sexual horrnone replacement therapy on small artery biomechanics in pharmacologically ovariectomized rals. Maturitas 34 (r): 83-92 (2000). 39. Colucci, lv. 5., Gimbrone, M. A., Mclnughlin, M. K., Halpem, W., Alexa.nder, R. 17..'Increased vascular catecholamine sensitivity and cr-adrenergic receptor affinity in female and estrogen-treated male rats. Circ. Res. 50:805-8ll (1982) 40. Gisclard, V., Flavahan, N. A., Vanhoutte, P. M.: Alpha-adrenergic responses of blood vessels of rabbits after ovariectomy and administration of l7-p-eshadiol. J. Pharmacol. Exp. Therap. 240 466-470 (1 987). 41. Vörbirö Sz., Nddasy Gy. L., Monos E., Vaiö 2., Acs N., Szökdcs B.; Effects of hormone replacement therapy on venous distensibility in angiotensin ll-induced experimentally hypertensive, ovariectomised rats. The Physiological Society - Joint Meeting with the Hungarian Physiological Society. Hungarian Academy of Sciences, Budapest, 27th to 29th May 2000. Cardiovascular/Respiratory Control: Poster Communications 46 PC82, p. 182. 42. Vdrbit'ö Sz, Nödasy Gy. L., Monas E., Äcs, N.' Vaiö 2., Szö' kacs B.: Effect of sex hormone replacement on biomechanics of the saphenous vein in ovariectomized rals' Menopause (accepted for publication). 43. Rosano, G. M., Sarrel, P. M., Poole-Wilsoa P. A., Collins, P.: Beneficial effect of oestrogen on exercise-induced myocardial ischaemia in women with coronmy artery disease. Lancet342" 133-136 (1993\. 44. Kakucs R., Värbirö Sz, Szökdcs 8., Nddasy Gy. L., Äcs N-, Mnoos E.: Direct relaxing effects of eshadiol-i7 beta and progesteron on rat saphenous artery. Microvasc' Res. 56 (2):739- L43 (1998). 45. Kakucs R., Vd.rbirö Sz, Szölaics 8., Nödasy Gy- L, Äcs N., Mo' nos E.: Acute relaxing effect of estradiol on a small mtery and its alteration after long term esftogen heafrnent. Experimental Biology '99, Washington, USA, P1333, 1999. FASEB J. 13: A128 (1999). 46. Komjdthi K., Värbtrö Sz., Szelke E., MersichT., H'VeIkei M.' Szökdcs 8., Sd.ndor P..' Eshogen treaünent reverses the effect of ovariectomy on hypothalamic blood flow autoregulation during haemorrhagic hypotension in rats. Fifth Congress of International Brain Research Organisation Jerusalem, Israel, July ll-15 1999 Abstracts PP. 108. 47. Selanan, C. H., Gaynor, J. 5., Turner, A. 5., WhitehiU, T. A'' Horwitz, L. D., Harken, A. H.: Eshogen repläcement inhibits intimal hyperplasia and the accumulation and effects of transforming growth factor beta-l, J. Surg. Res. 80: 380-385 (1998). 48. Orimo, A., Inoue, 5., Ouchi, Y., Orimo, 1L" Vascular smooth muscle cells possess estrogen receptor and respond to estrogen. Ann. N. Y. Acad. Sci. 748: 592-594 (1995) 49.Wingrove, C.5., Garr,8., Godsland, I. F-, Stevenson, J. C.: l7 p-oestadiol enhances release of matrix metalloproteinase-2 from human vascular smooth muscle cells, Biochim. Biophys. Acta 1406: 169-174 (7998) 50. Vdrbtrö Sz, Nädasy Gy. L., Äcs N., Miklis Zs', Tökös A., Monos 8., Szökä.cs 8..' Menopauza - hipert6nia - borrnonp6tl6s: kis verderek biomechanikai vältozäsainak ällatkisdrletes vizsgälata. Hypertonia 6s Nephrologia 3 (5): 219-280 (1999). 51. Vdrbirö $7., Vajö 2., Nddasy Gy. L., Äcs N., MiHös Zs., Tökös A., Monos E., Szökdcs B.: EffecL of angiotensin II and homtone replacement on the biomechanics of a small artery of ovariectomised rats. J. Hypertension (accepted for publication). 52. Polderman, K. H., Stehouwer, C. D., van Kamp, G. J., Dekker, G. A., Verheugt, F. W., Gooren,I. J..' Influence of sex homtones on plasma endothelin levels. Ann. Intern. Med. ll8:. 429-4432 (1993). 53. Adams, M. R., Williams, J. K., Cla.rkson, T. 8., Jayo, M. J': Ef' fects of estrogens and Progestogens on coronary atherosclerosis and osteoporosis of monkeys. Baillieres Clin. Obstet. Gynecol. 5: 915-934 (1991). 54. Huang, A., Sun, D., Kaley, G., Koller: Estrogen preserves regulation of shear stress by nihic oxide in arterioles of female hypertensive rals. Hypertension 31: 309-314 (1998). 55. Huang, A., Sun, D., Koller, A., Kaley, G..' Gender difference in flow-induced dilatation and regulation of shear stress: role of estrogen and nitric oxide. Am. J. Physiol. 275: R1571-R1577 (1998). Kovdcs Viktdria S etnm.elweis E gyetem, Budape st, Er- ös Szivseb szeti Klinika, ll22 Budapest, Vdrovnaior u. 68. 6rbe te gs6 gek o V II I. 6vfolyam 2. szärn' 2OO I I 2 -
HAES-steril 10% '60/0
ARTERIÄK BETEGSEGEI AAA ülj mfitäti megoldäsa: stentgraft DR. KOLLAR LAJOS, DR. KASZA GÄBOR, DR. MENYHEI GÄBOR, DR. ROZSOS ISTVÄN. DR. VARGA ZSOLT, DR. GREXA ERZSEBET, DR. HORVÄTH TLSZI O össznnocur,äs A hasi aorta aneurysma resecti6ja napjainkban is megterhel6, magas rizik6val j6r6 beavatkozäs. Az ältalänoe sebdszetben mär l6tjogosultsägot szerzelt minimälisan invaziv eljär6sok, endoscopos beavatkozäeok az 6rseb6,szetel sem hagytäk 6rintetlenü1. Az infrarenalis aorta aneurysma endovasculariso arteria femoralis fel6l tört6n6 mrit6ti megoldisäsära közel lo 6ve tört6ntek az els6 pr6bälkozäsok. Parodi l99o-ben v6gezte az elsd transluminalis aneurysma resectidt. Ezt követden elk6peszt6 fejl6d6s indult rneg. ltz elsd megoldäsok az egyoldali aorto-iliac alis endografto t 6s az iliofemoralis crossover technikit preferältäko majd megjelentek az elsd bifurcati6s, modularis stentgraftok. A m6dezer terjed6sekor a lirlaotl optimizmus 6e az elfernz6/r. az6lsds6ges v6lem6nye egyaränt fellelhetd volt. Napjainkban - megfelel6 szem6lyi 6s technikai felt6telek birtokäban - a beavatkozäs biztonsägosan v6gezhet6. illint minderr seb6szi beavatkozäsnak, a stentgraft implantäci6rrak is vannak szöv(idrnänyei. Tekintettel arra, hogy a stentgr.aftok egy6ni m6retez6sek szerint k6szülnek, rendkivül fontos az alapos preoperativ kivizsgäläs 6s m6retez6s. Ä. szerz6,/r. a PTE/ÄOK Seb6szeti Tansz6k6n v öüelr stentgraft implantäci6k tapasztalatait ismertetik. KULCSSZAVAK h,asi aorta aneurystna, stentgraft, minimäiisan inrsazia örs e b 6 szet, endotsas cularis b e ars a.tkoz äs ok New operative treatment for AAÄ: Stentgraft LAIOS KOLLÄR M. D., CÄSOn KASZA M. D.o cäbor MENyTIEI M. D., ISTvÄN Rozsos M. D., ZSOLT VARGA M. D., ERZSfBET GREXA M. D., l"äszl"6 HoRvÄTH M. D. The elective surgery for abdominal aortic aneurysm can lrc considered even nowadays ab an operation with high risk. Minimally invasive, endoscopic procedures have been gaining acceptance not only in general but in vascular surgery as well. The first procedures for endovascular repair of infrarenal aortic aneuryems through femoral approach were carried out about lo years ago. Parodi performed the fir.st endolurninal intervention on aneurysm in 199O. Since than, there has been a tremendous development in this field. The ftrst proeedure wae an implantation of an unilateral aortoiliac endograft and iliofemoral crossover bypass, later on, bifurcated modular stentgrafts became more popular. Debating the value of this new method, there have been optimistic and pessimistic viewe. The procedure can be performed safely if the technical and personal conditions are suirable. Stengr.aft implantation, as any other surgical inlervention, may have complicalions. The praeoperative investigations and measuring are of utmost importance as stentgrafts are made according to individual tailoring. The authors report their experience with stentgraft implantations performed in their insitute. KEYWORDS abdominal aortic aneuryrsrn) stentgraft, mi4imally inrs a- si'ae tsascular surgerlt, endooascular interaentians Erbetegs6gek, VIII. 6vfolyam 2. szärn, 2OOI 2. 49
DR, KOLLAR LAJOS ES VTSNI. Bevezel6s A hasi aorta aneurysma resectiöja napjainkban is megterhelö', magas rizikdval järd beavatkozäs (1, 2,3,7, 15, 77, 18). Az ältalänos sebdszetben mär l6tjogosultsägot szerzerr mininrälisan inv aziv elj äräsok, endoscopos beavatkozäsok az örseböszetet sem hagytäk örintetlenül. A '90-es 6vek elejdn megjelentek a flexibilis optikäk, melyek megfelelö'öblg td rendszer segitsdg6vel az rben tfftönd vizuälis t6jökoz6' däst tettdk lehetdvö. A 2,8 mm küls6'ätrnerd'jü endoscopok mär munkacsatornäval is rendelkeznek, melyen keresztül különf6le teräpiäs beavatkozäsok is elvdgezhetdk. (8) Az elmült dvekben rohamosan terjedni kezdtek az in$a' operat(v katdteres eljäräsok, melyek segitsdgövel a beteg szfrmlra kisebb megterheldssel j5r6, tartds eredmdnyeket lehet el6rni. Az intraoperatlv stent implantäciö lehetöv6 tette carotis bifurcatio TEA sorän, a magasra terjedd interna szükületnel a kiäramläsi pälya, carotis communis szäjaddk szükületekor az afieriils megajänläs biztositäsät. (9) A sdrütt intimafelszin pdtlästua a Goretex c g ältal kifejlesztett Enduring ad üj alternatfvät. (10) Az infrarenalis aorta aneurysma endovascularis, arteria femoralis feldl tört6nd'müt6ti megoldäsära közel 106ve tört ntek az els6' prdbälkozäsok. Parodi 1990-ben v gezte az elsd transluminalis aneurysma resectidt. (I3) F;zt követd'en elkdpesztd fejl6'd6s indult meg. Az elsö'megoldfsok az egyoldali aorto-iliacalis endograftot 6s az iliofemoralis crossover technikät preferältäk (1. 6bra), majd megjelentek az elsö bifurcatids, modularis stentgraftok (1. k6p). (4, 5, 11,14,27.) A mddszer terjed6sekor a tülzott optimizmus 6s az ellenzdk szdlsdsöges vdlemönye egyaränt fellelhetd' volt. Napjainkban - megfeleld szem6lyi s technikai feltdtelek birtokäban - a beavatkozäs biztonsägosan vdgezhetd. Az Eurostar adatb äzi sa szerint a tgrv ezett beavatkozdsok 98Vo' 6t sikeresen v6gezt6k. Kisebb - endovascularisan elhärfthatd - technikai probl6milt 77 sz{zal6kbar 6szleltek. A fejl6d6s m6rt0k6re jellemzö', hogy az USA egyes int6- zeteiben az infrarenalis aortaaneurysmäk endovascularis mritdti megoldäsainak szdma az 1997-1998 közötti körülbelnli 25%o-1611999-2000-re több mint 707o-ra ndtt. Mint minden seb6szi beavatkozäsnak, a stentgraft implantäciönak is vannak szövddmdnyei, melyek közül az ügynevezett endoleaknek van a legnagyobb gyakorisdga. Ismeretes toväbbä a stent migräcidja, eldfordulhat a graft megtöretese, anyagszakadds, moduläris rdszek sz tcsüszäsa, graft ruptura 6s reocclusio is. (6, 12, 76,19,20.) Indikäci6 Tekintettel arra, hogy a stentgraftok a beteg r6sz6reegyedileg kdszülneh rendkivül fontos az alapos preoperativ kivizsgriläs 6s a m6retez s. 50 1. äbra. Egyotdali aorto-iliacalis endograft 6s az iliofemoralis crossover technika. 1. k6p. Modulärlstentgraft. 6rbetegs6gek, VIII. 6dolyam 2. szin.o2ooll2.
AAA üj vürm veeonäsr. Palirot name or lni(i6ler Fny6lc 3n: Pati6nt. r. O Malo O F dab Ho.rf,ttl: pdrcntdob: -- (mm/dd/yy, Tentsdw lmplant Dato: -(m6ldd,/yy) **#h H" /.{. h{o?ry ;i; tutgbmfoffi AA@*Adnqbd AA4-*9e #4$ ',,".ü," /,,"I L lt :Mrld SlHddß 3 lhdß d94e Rignt -% Rbhr n Mtr c Mdab f soc bft -% P@$dE rysit ttraddunhtrüd@$tsa tnm*3flm L.ff I Rbm r L.{r -tt&27f@d} Rbh- (r&27 Ftdl EtorE# turtb 5 SuPffidFkeün C Sh{td turljq i lntsaentl Fffi : ShbfttumiH& l: ilhc f ß6n Msül Sbndad hlcdd S LF$ilahrld I 3. k6p. CT-felv6tel. St6b Non$nlG ffiibd @m.f,f rcrw1 wdkhmolec@ & EBNw4'shigdgre tutu,f1 w5 us Ieli {gff)trsre Fu: (S.) *lffi 2. äbra. Medtronic m6rettäbläzat a tipizäläshoz. 2. k6p. Hasi ultrahang felv6tel. 06:- Da- O7:_ 08r_ Lgi_ LB:_ L7: _ L8:_ Dgl_ D10r_ D1:- Ll - mr_ ul.- OA_ Br_ O4:_ L4:- K6palkor6 vizsgälatok - Hasi UH-vizsgälat (2. k6p), - CT (lehetdsdg szerint spiräl CT) (3. k6p), - metrikus katdterrel köszült angiographia (4. k6p). A fenti k6palkot6 vizsgälatok alapjän el kell vdgezni az aneurysma trprz6l6sdt, illetve m6ret ez sü egy t6tblflzatban szerepld param6tereknek megfelelden (2. Sbra). A mütetet regionälis vagy ältalänos anaesthesiäban v6- gezzük. A hanyatt fekvd beteg hdtfua cäiszeni öntapadds centimdtert ragasztani, amely a mütdt sorän a täjdkozödäst segiti. Erbetegs6gek, VII I. 6vftrlyam 2. szäm, 2OO L t 2. 4. k6p. Metrikud kat6terret k6szült angiographia. Technika Mindkdt oldali femoralis communist kipreparäljuk 6s gumihurokra izoläljuk. Hepariniziläs utän mindkdt oldalon introducert helyezünk az ut riilba (5. k6p), majd puha vezet6dr6tot (6. k6p) helyezünk a thoracalis aorta magassägäig. Egyik oldalrdl (rendszerint bal) angiographiäs katdtert vezetünk a värhatd renalis oszläs fö16, maid közi iniektäläs- 5I
DR. KOLLAR LAJOS TS VTSNI. 5. k6p. A femoralis communisba helyezett introducer. 7lb. Az art6riäba vezetett stentgraft. (Medtr. Talent). 6. k6p. Az aortäba behelyezett puha vezet6dr6t. 8/a. k6p. Felvezetjük a stentgraftot az aneurysma fö16. 7la.k6p. Azarl6riäba vezetett stentgraft. (Cook, Zen.) sal 20 ml kontrasztanyaggal angiographiät k6szitünk, pontosan megjelöl.jük a renalis art6riäk eredds6t, majd az ellenoldalröl (rendszerint iobb) eldzetes vezetddr1t cserdje utän (a puha drdtot merevre cserdljük), felvezetjük a stentgraftot äz 8/b. k6p. A felvezetett stentgraftot pozicionäliuk. aneurysma fö16 (7 la., 7 lb., 8/a., 8/b. k6p). Tipustdl függd'en, a pozicionäläs utän nyitiuk el6'bb a top, majd a mainstentet 6s az azonos oldali iliaca sz'fuat (9/a,,9/b. k6p). Kontroll angiographia utän eltävolitiuk a bal oldali vezetddrotot 6s 52 6rbe t egs6gek, VI I I. 6vfrrlyam 2. szärn, 2 OO I 2.
AAA üj vürrrt vreomäsn. 9/a. k6p. A top stent nyitäsa. 1O/b. k6p. Ballonkat6teres tägitäs a i. iliaca szärban' 9/b. k6p. A iobb oldali iliaca szär nyitäsa. 11. k6p. Puha vezetddrdt a bal oldali szärban. 10/a. k6p. Ballonkat6teres tägitäs proximalisan. angiciskatdtert, ma.;d dilatäcids ballonkatdterrel elötb a top stentet, maid pedig a distalis szakasz dilatäci6jät v1gezzik a nigräcid, illetve a proxinalis 6s distalis endoleak megel6- z,s re (10/a.,10/b. k6p). Ezt követden ism6t baloldalrdl pu- 12. k6p. A modularis szär a baloldalon. ha vezetddr6tot (11. k6p) vezetünk a bal oldali stentgraft szäron keresztül a graftba, maid ezt merevebb drötra cser6ljük, 6s felvezetjük a bal oldali moduläris sztuat (12. k6p). A stentgrafton 16vd markerek segitsdgdvel pontosan pozicio- Ellretegs6 gek, VII I. 6vfblyarn 2. szärn o 2OO I I 2.
DR. KOLLAR LAJOS CS VTSNI, 13. k6p. Bal oldali szär dilatatidla proximalisan. näijuk a szfuat, majd az el6z6höz hasonld mödon expandäljuk 6s dilatäljuk azt (13. k6p). Ismdtelt angiographi6val meggy6'zö'dünk a stent pozlci6j5r6l, a be- 6s kifuamläsi vi- 14. ktip. Kontroll anglographaa. 9. KoIIdr L, Kasza G., Menyhei G., Rozsos 1., Szabö M., Hontdth L: Intraoperative internal carotid stent implantation with angioscopic control. Pertusion 12, 1998. 526-531. 10. Kollär L., Kasza G., Rozsos 1., Menyhei G., Varga 7-s., Grexa E: szonyokrdl (1a. k6p), majd a sheat 6s avezet6dr6t, valamint Intima pötläs thrombendarteriectomia ut6n: Enduring. Erbetegs6- az angiographiäs katdter eltävolftäsa :u:t6n az arteriotomiäs gek, VII. 3.20W 17. hnnsdzn, A. B. et al: Delayed rupture of aortic aneurysms following endovascular stent grafting. Am. J. Surg. 170: 774,7995. n yfl äs okat szokvän yos 6rseb6szeti technikäval zär jlk. 12. Malina, M et al: Changing aneurysmal morphology after endovascular grafting: Relation to leakage or persistent perfusion. J. En- Posztoperativ kezel6t A mritetet követden a beteget Fragmin 500 NE/2 ml injekci6, valamint 3x50 mg Indometacinum addsdban rdsze- 13. Parodi, J. C. et al: Transfemoral intraluminal graft implantation for dovasc. Surg. 4:23-3O, 1997. sitjük. Antibiotikumot csak profilaxiskdnt, a mritdtet megel6z6en, egy alkalommal adunk. abdominal aortic aneurysms. Ann. Vasc. Surg. 5:491, 1991. 14. Parod.i, J. C. et a/; Endovascular repair of abdominal aoüic aneurysms and other aderial lesions. J. Vasc. Surg. 21: 549,1995. Az elmült 6v sorän 11 beavatkozäst vegeztünk.2betegn6l a Cook cög Znnith,7 esetben a Medtronic Talent 6s 2 urysm treatment how do they relate? Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 75. Saleniw, "L P.; Mortality and experience in abdominal aortic ane- esetben a Goretex Excluder prothesisdt implantältuk. 1997 Aug. 14(2):81-3. 16. Schurink, G. W. H. et al: Endoleakage after stent-graft treatment of Az elfzetes eredmdnyek biztatdak. Tekintettel a mlit6teket abdominal aortic aneurysm: Implications on pressure and imaging-an in vitro study. J. Vasc. Surg. 28:234, 1998. követd rövid idö'szakra, eseteink r6szletes elemz,sörfl ak,- sdbbiekben fogunk beszämolni. 17. T\e UK Small Aneurysm Trial Participants: Mortality results for randomized controlled trial of early elective surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aneurysms. Lancet 352: Irerdalom l. BuschT. et al: Development of cardiovascular procedures before abdominal aneurysm repair over 16 years. Ann. Thorac. Cardiovasc. 18. Unno, N. et al: The fate of small aneurysms of the internal iliac ar- 1649-1655,1998. Surg. 1999 Oct;5(5): 326-30. tery following proximal abdominal aortic aneurysm repair. Surg. 2. Di Marzo, L. et ai: Inflammatory aneurysm of the abdominal aorta. Today 2000; 30(9): 7914. A prospective clinical study J. Cardiovasc. Surg. 1999 Jun. 79. Wain, R. A. et a/.' Endoleaks after endovascular graft treatment of 40(3):4214. aortic aneurysms: Classification, risk factors and outcome. J. 3. Galland R. B. et ai: Fate of patients undergoing surveillance of small Vasc. Surg. 27 :69, 1998. abdominal aodic aneurysms. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 16: lm- 20. White, G. H. et al: Endoleak as a complication of endoluminal 109, 1998. grafting of abdominal aodic aneurysms. J. Endovasc. Surg. 4:152, 4. Harris, P. L et a/.' The need for clinical trials of endovascular abdominal aortic stent-graft repair: The Eurostar project. J. Endovasc. 21. Yusuf, S. W. et al: Early results of endovascular abdominal aortic 1997. Surg.4:491, 1997. aneurysms repair with aodo uniiliac graft and femoro-femoral 5. Ha.rris P. L. et al: Aneurysm of the abdominal aorta: Results of endoluminal repair. J. Cardiovasc. Surg. 39 (suppl.): 23,1998. bypass. J. Vasc. Surg. 25: 165-172, 1997. 6. Harris, P. L et a/: Longitudinal shrinkage following endovascular aneurysms repair: A source of intermediate and late complicafions. Dr. Kolhir Lajos J. Endova^sc. Surg. 6:4, 1999. Baranya Megyei Körhdz / Pöcsi Tudomdnyegyetem 7. Johnstone, K. W. et a/.' Suggested standards for reporting on arterial aneurysms. J. Vasc. Surg 13: 444-450,1991. Älnldno s Orvo studorndny i Kar 8. Kayza G., Kolldr L., Rozsos L.' Intraoperative videoangioscopic Seböszeti Tanszök control during femoro-popliteal thrombendaderiectomy. Perfusion 13,2000:3M-388 7623 Pöcs, Rriköczi üt 2. 54 6rbetegs6gek, VIII. 6vfolyam 2. szäm., 2OOI12,
a4: tit Hatökony megoldäs az also vagtagi varicositas 6s szöv6dm6nyei nek kezelösdre A legm agasabb hepari n koncenträciöiü göl Kitü nö peneträciö, magas hatöanyag szint a börben Markäns lokälis gyulladäs- es vöralvadäs gätlö aktivitäs Kivälö klinikai hat1konysäg alsö vegtagi varicositasban, illetve thrombo- 6s periphlebitisben, valamint felületes lägyr6sz serülesekben : csökkenti az oedemät, exsudatiöt, ill. a haematomät t Rendkfvüljö tolerancia mind lokälisan, mind szisztömäsan: nem befolyäsolia sem az alvadäsi, sem a protrombin idöt.t Kellemes levendula illat r Tökeletes felszivödäs: nem hagy zsirfoltot Alkalmazäsi elöirat Ak6szitmönyhatöanyagaazantlkoagu änshatäsüheparn kiaiakufkoäp ex,"g}atot1"afibriäogönfibrinäta akutäst'azantiirombin/assän6s 'vegbe'egye-dütvagysiiszt6mäs er4)iävalkonbinä väo]yane vättozäsok leleitletöben Iyako erseböizelben, taväbbä az ofoped helyilegaböfea]kalmazvamagasdözisbansemokozo tkärosodäst'ösiembefolyäsottaamagzatok Segedänyagok:propil-p-hidraii,benzoät.narancsvirägolaj,tenedula-olaj metilphidorxi-benzaäl,trietanol-amin.carbomer940,alkohol,tisztitottvi2 J aval t atok: - va ncost ta s-syndrom helyioedemaösinfitträciö:subcutanhaematomäk:azizmok,inakösszatagoktraumä]'el enjavatlatok: sme Fo'kozottvözöshajIam'thrombocitopenia.olyanbetegekne (it. napeged, va6mini nyilt börsö äasszirizniazörintettbörfetü eten'akeze östztüietekn1egszün6seigcölszerüfolytatni' udicaria.gyögyszerkölcsönhatä5ok:akeszitmönytegyüttädvaorälisantikoagu änsokka taväbbny soräntüt6iz6eönysi:greutalötünetek(börpir'kiütös,vi;zketös)löpnekfe 'vagyfeföz6dö5következik nyätkahänyära ne k;rütjön. szabada kalmazni,va]amintnematia ntazhitösuppurativfo1yamatokkatörintettterületekrese/n.ierhess6g, e öny/kockäzatgondosn6rlegeleseutäna katmazhat6'lsmeretes'hogyahatöanyagnemjutätap ace oe1ithatesfoko2zaazaboru;haj amot,i letveaterhessegidejea attaiomptikäci6veszölyötmegnöve nämbpasztattak'vö ettenelöfo;du äsaesetönahepari;hatäsaprotaminnalantagonizä hat6'eltartäsa:szobahonörs6k e en(15-25. gyögyizer (l. csoporl). Csomagoläs 50 g 96t tubusban (Menarini) Alkalmazäsielöiräs OGYI-eng. szäma: 106/40/2040 Toväbbi informäciövat ätlunk szives rendelkez6s6re: BERLIN-CHEMIE Köpviselet 1138 Budapest, Väci üt 113 Telefon: (36-1) 329-6808, (36-1) 329-7832 Fax: (36-1) 340-93s2 v BERLIN-CHEMIE MENARINI CROLIP