PKG GERONTOLÓGIAI GONDOZÓ GYAKORLATI VIZSGA TÉTELSOR 2010 1. Készítse elő a fekvő beteg ágyban történő mosdatásához szükséges eszközöket. Ismertesse a mosdatás folyamatát. Ismertesse mely esetekben szükséges, hogy kizárólag ágyban fekve mosdassa betegét! A mosdatás célja alapvető szükségletek kielégítése komfortérzet biztosítása,(szennyeződés, izzadtság eltávolítása) keringés serkentése ízületek átmozgatása pszichés nyugtatás személyközi kapcsolat kommunikáció, információk gyűjtése Indikációk: orvosi utasítás alapján szigorú ágynyugalom o gépi lélegeztetett beteg, o polytraumatikus betegek, o eszméletlen beteg, aki képtelen önállóan végrehajtani önellátó képesség csökkenése miatt o terminális állapotban lévő beteg o erősen somnolens, soporozus beteg, o súlyos egyensúlyzavarban szenvedő beteg pl.: agytumor o súlyos mozgáskorlátozott, o akut myocardialis infarctus, súlyos, o hemiplegiás beteg, valamilyen sebbel, kötéssel (gipsz) rendelkező betegkező beteg Milyen ismeretekre van feltétlen szükség a lemosás megkezdése előtt? A tisztálkodási lehetőségek ismerete helyi adottságok, rendelkezésre álló eszközök Az orvosi utasításokról (ágynyugalom, kiültethető-e) A beteg állapotáról A beteg koráról Kontinenciájáról A betegsége természetéről A beteg higiénés szokásairól A mosdatáshoz szükséges eszközök Előkészítünk:
Paravánt 2 db mosdótálat, kb. 2/3 részéig testhőmérsékletű vízzel töltve, 1 db kancsót (a mosdóvíznél melegebb vízzel töltve), 2 db különböző színű mosdókesztyűt 1 db gumilepedőt, 2 db különböző színű törülközőt, 1 db ágytálat (a gördülő asztalka alsó részén), gumi kesztyűt szappant vagy tusfürdőt körömkefét, körömollót, hintőport, bőrvédő krémet, testápolót, (szükség szerint) vattapálcákat olajjal (köldök fül) vesetálat szükség szerinti inkontinencia termék (betét, pelenka) 2 db lepedő A beteg saját használatú eszközei: fogmosási kellékek (szükség szerint) hajkefe vagy fésű ffi borotva felszerelés Az eszközöket tálcára, illetve a gördülő fürdetőkocsi megfelelő részére helyezzük. A mosdatást befolyásoló általános szabályok Nagy Ildikó 2010 Előkészületek a mosdatáshoz. Mosdatás előtt a kórterem ablakait be kell csukni, nehogy betegünk megfázzon. Amennyiben a szoba lakóin kívül mások is tartózkodnak a helyiségben, kérjük fel őket a szoba elhagyására. Az alvó beteget gyengéden ébresszük fel, köszöntsük, kérdezzük meg hogy érzi magát, pulzus ellenőrzés. Ágytál felajánlása. Tudassuk a beteggel, hogy a mosdatni fogjuk. A beteg ágya közeléből minden felesleges holmit távolítsunk el. A fürdetőkocsit a beteg ágya mellé toljuk. Mosdatáskor legyünk tekintettel a beteg szeméremérzetére, csak az a testrész legyen kitakarva amelyiket éppen lemossuk. A lehetőségektől függően a művelet időtartamára szigeteljük el a többi betegtől (spanyolfal, elhúzható függöny, harmonikafal segítségével). Általános szabályok A segítés módját és mértékét a beteg állapota és egyéni kívánsága szabja meg. A mosdatás során a biztonságérzetre és az intimitásra is tekintettel kell lennünk. Mosdatást, gyors, határozott mozdulatokkal végezzük, de kerüljük a kapkodást. Minden testrészt külön takarjunk ki, mossunk le, azonnal töröljünk szárazra, végezzük el a bőrápolást és takarjuk be. A segítés ne legyen tolakodó, arra azonban ügyeljünk, hogy a beteg túlságosan el ne fáradjon, ugyanakkor megfelelően tisztálkodjék. Ha a beteg mozoghat, és egyedül képes megmosdani, a tisztálkodási eszközöket a mosdás sorrendjének megfelelően a keze ügyébe készítjük, vagy a kezébe adjuk a soron következő eszközt. Ha a beteg nem tud, vagy nem mozoghat, akkor mi végezzük el a mosdatást.
Kerüljük az alul- és túlápolást! Ügyeljünk a mosdóvíz hőfokára. Vegyük figyelembe az egyéni igényeket, a kihűlt víz megfelelő hőfokát meleg víz utántöltésével biztosítsuk. Ügyeljünk arra, hogy a beteget ne fröcsköljük össze. Az előkészített gumilepedőt és a megfelelő törülközőt mindig a mosdatásra kerülő testrész alá helyezzük. Sérült vagy törött végtag esetén mindig az ép végtaggal kezdjük a vetkőztetést, felöltöztetésnél fordított a sorrend, akkor a sérült végtaggal kezdünk A mosdatás alatt kommunikáljunk a beteggel, közben figyeljük meg az esetleges állapotváltozásokat (arc, kommunikáció, mentális állapot) a teljes testet is vizsgáljuk át (mozgás, bőr, funkciók stb.) a tapasztalatokat dokumentálni kell. A mosdatás sorrendje A lemosást, az előkészítő műveletek elvégzése után, az általános szabályok figyelembe vételével hajtjuk végre. A mosdatást azzal kezdjük, hogy a beteg feje alól az egyik párnát kivesszük, a beteget felültetjük, hátán a hálóruhát ráncba szedjük, fején átemeljük, majd a két karjáról lehúzzuk. 1. Arctisztítás.- szappan nélkül a kevésbé mozgó beteg is elvégezheti saját maga (jobban szeretik, kényes terület!). 2. Fülek és a nyak megtisztítása fülzsír! 3. A karok és a kezek megtisztítása ha szennyezett a kéz, vagy a körmök, beáztatjuk, körömkefe (ne dörzsöljük túlságosan erősen!) 4. Hónalj 5. A mellkas, has és a köldök szükség esetén a ködök koszmó olajos felpuhítása 6. Oldalra fordítás, a hát lemosása a beteget magunk felé fordítjuk 7. Mosdótál, mosdókesztyű, törülközőcsere 8. A keresztcsont tájék lemosása 9. A comb és a láb lemosása szükség esetén áztatással 10. A nemi szervek és a végbél lemosása gumikesztyűt húzunk, a beteg alá gumilepedőt és ágytálat teszünk, alapos szappanozás után, a kancsóból bő vízzel leöblítjük. 11. Szájápolás lehetőleg a beteg magának végezze, vesetálba köpjön. Eszméletlen betegnél gézzel fedett spatulával citromos víz, bórax, vagy chlorhexamed. Műfogsornál folyó vízzel, a mosdókagylóba gézt teszünk, saját csak erre a célra rendszeresített körömkefével. 12. Körömápolás egyenesre vágni a körmöt a kézen, a láb körömvágása pedikűrös kompetencia kivált diabéteszes betegnél. 13. Ffi. beteg borotválása csak saját borotva használható 14. Fésülés soha ne maradjon el, javítja az agyi vérkeringést! 15. A párnát visszahelyezzük a beteg feje alá, a takarót megigazítjuk. 16. Dokumentálás!! A mosdatás tényén kívül a művelet alatt megfigyelteket is dokumentáljuk! A hagyományos mosdatási sorrend megváltoztatása. Inkontinens betegnél először a szennyezett testrészeket mossuk le, tesszük rendbe és csak ezt követően kezdünk hozzá az egyéb területek lemosásához. (Helytelen volna a beteget a váladékos lepedőn hagyni, illetve azon forgatni.) Az egyes ápolási műveleteknél az általánosan betartott sorrenden a beteg, érdekében nemcsak hogy szabad, de esetenként okvetlenül kell is változtatni.
2. Készítsen elő és végezze el egy ágyhoz kötött beteg etetéséhez és folyadékbeviteléhez. Mire kell figyelni idős, legyengült decubitusos beteg étrendjének összeállításakor. Adjon diétás tanácsot diabeteses betege számára. Az étkeztetés és folyadékpótlás célja alapvető szükségletek kielégítése a szervezet működéséhez szükséges tápanyagok, vitaminok, folyadék szervezetbe juttatása. A mosdatás során a biztonságérzetre és az intimitásra is tekintettel kell lennünk. Milyen ismeretekre van feltétlen szükség az étkezés megkezdése előtt? Helyi adottságok, rendelkezésre álló eszközök Az orvosi utasításokról (diéta, ágynyugalom) A beteg állapotáról A betegség természetéről A beteg koráról A beteg étkezési szokásairól Gyógyszereinek ismerete(étkezéstől függő gyógyszerbeadás) Általános szabályok: Kulturált környezet biztosítása Az ágyban étkezés megkezdése előtt a beteg ürítési szükségleteit ki kell elégíteni. környezeti rend, tisztaság az éjjeliszekrényt tetejét tegyük rendbe A szobában lévő ágytálat, kacsát, köpőcsészét az étkezés előtt el kell távolítani. ápolási műveletek kezelések ne zavarják a beteget Lehetőséget kell biztosítani a kézmosásra. Biztosítsunk jó levegőt étkezések előtt szellőztetés Készítsük elő a szükséges eszközöket ágyasztalt állítsuk megfelelő helyre tálca megfelelő evő- etetőeszköz, ivó-, itatóeszköz szalvéta, előke konyharuha, abrosz (ruházat és ágyvédelem) ágytörlő gyógyszereit készítsük elő, amennyiben van olyan gyógyszere amit étkezés előtt kell bevenni azt az étkezés megkezdése előtt fél órával adjuk be. Eszközök folyadékpótlásra kancsó (praktikus, ha mércés) pohár csőrös csésze szívócső kanál fecskendő szalvéta
szükség esetén mérőedény étkezés után rakjunk rendet Az étkeztetés és a folyadékpótlás menete: Mossunk kezet! Helyezzük a beteget ülő, félig ülő (kényelmes) helyzetbe, tegyünk a háta mögé háttámaszt. Mossuk meg a kezét! Tegyünk a nyakába előkét, vagy az álla alá szalvétát; konyharuhát. Az ágyra terítsünk abroszt (ágyvédelem), az ágyasztalra konyharuhát. Helyezzük el az ágyasztalt úgy, hogy, kényelmesen elérjük az ételt és a beteget is Az ételt úgy helyezzük az ágyasztalra, hogy a leves legyen közelebb a beteghez és a beteg lássa, mit kap enni. Ha a beteg hemiplegiás, de az ép kezével tud önállóan étkezni, akkor az evőeszközt készítsük az ép oldalára. (Ajánlott speciális kanál használata.) Ha a beteg gyengén látó vagy vak, mondjuk el mi lesz az ebéd, milyen sorrendben adjuk. Amennyiben nem képes az önálló étkezésre, etessük meg. Kanállal, etessünk, nehogy megsértsük a beteg száját a villa használatával. Megszokott sorrendben, lassú tempóban etessünk, megfelelő nagyságú falatokat helyezve az evőeszközre. Szólítsuk fel a beteget, hogy nyissa ki kissé a száját, ezután a kanalat az alsó ajkához vagy a nyelvéhez érintjük, majd az evőeszköz szárát kissé megemeljük, így az étel a szájába kerül. Biztonságosabb, ha nem a kanál hegyét, hanem az oldalát érintjük a beteg szájához, és a kanál enyhe forgatásával és emelésével juttatjuk szájába az ételt. Arcidegbénulás esetén a betegnek az ép szájrészébe adjuk az ennivalót. Győződjünk meg róla, hogy minden egyes falatot lenyelt-e! Az étkezés befejezése után töröljük meg a beteg száját. Kínáljuk meg vízzel a beteget, hogy le tudja öblíteni az ebédet. Folyékony ételt vagy italt csészéből vagy pohárból kínáljunk, a teljesen mozdulatlan beteget csőrös csészéből, vagy szívócsővel itassuk, amennyiben erre is képtelen, fecskendővel itassuk. Adjuk be a szükséges gyógyszereit. 1,2-2 liter folyadék / nap, kiszáradásra nagyon oda kell figyelni, folyadék lapon jelölni kell. Csak eszméleténél lévő beteget itatunk! Fontos! Hogy ismerjük a használt eszközök űrtartalmát (előzetesen ellenőrizhetjük), hogy pontosan rögzíthessük a folyadékbevitel mennyiségét. Az étkezés befejezése után rakjunk rendet, távolítsunk el mindent, morzsátlanítsunk. A szobában nem maradhat tányér, tálca, evőeszköz. Kérdezzük meg a betegtől, hogy szeretne-e még ülni, vagy inkább feküdne. Igazítsuk meg az ágyneműt. Dokumentálás!! a dokumentációban rögzítsük a megfigyeléseinket is, rendellenesség esetén értesítsük az orvost. A folyadék lapon dokumentáljuk a bevitt mennyiséget! (Ne feledkezzünk el arról, hogy a leves nagy része is folyadék.) Szempontok az étrend kialakításánál tartósan ágyhoz kötött beteg esetében Általános szempontok: Az intézményi feltételek A betegségeit és az ahhoz kapcsolódó orvosi utasításokat megfelelő diéta, betartja-e több betegség esetén lehet összetett is
(szénhidrátszegény+epés+tejmentes) étkezések száma (gyakran egyen keveset), orvosi javaslat alapján koplalás csak orvosi utasításra! folyadékbevitel napi mennyisége gyógyszerei étkezés előtt, közben, után bevehető, illetve a gyógyszer szedése mellett milyen élelmiszerek adása kerülendő (tejtermékek, K vit. tartalmú) A beteg egészségi állapota milyen betegsége van, annak jellemzői (pl, stroke aspiráció veszélye!) rágás képtelenség (pépes) nyelés nehezítettsége (folyékony pépes) Életkora Idős beteg esetében az íz és hő érzet csökkenhet (kímélő fűszerekből több, megfelelő hőfok A rágás erőtlenebb nehezen rágható ételek (steak) kerülése, helyette párolás Csökken a nyálelválasztás száraz ételek (rizs) mellé adjunk szószokat csökkenthető az aspiráció előfordulása Egyéni sajátosságait milyen ételek okoznak panaszokat szokásait, hagyományait milyen ételeket nem fogyaszt szívesen és miket szeret vallási szokásait (böjt) Fekvő betegek étrendje: A tartós fekvés veszélyeinek csökkentése az étrenddel: Könnyen emészthető (bélműködés lelassul) legyen rost dús, fontos a kellő folyadékbevitel Elhízott beteg esetében csökkent energiatartalmú (kevés mozgás miatt csökken az energiaszükséglet, különben elhízás) csökkent zsír és szénhidráttartalmú legyen A fehérje- és vitamindús ételek adása ajánlott a decubitus kockázatának mérséklése miatt. A decubitus, valamint egyéb fekélyes jellegű sebek megelőzésében és kezelésében a helyi ellátáson túl nagy jelentőségű a beteg általános állapotának javítása megfelelő táplálással: 160kj/ testsúly kg/nap energiabevitellel fehérje és vitamindús étrenddel, sok folyadék itatásával. magas fehérje- és energiatartalmú, roboráló étrend. Diétás tanácsok diabeteses beteg számára többször egyen keveset ne fogyasszon alkoholt, ne dohányozzon tartsa be az orvos által előírt szénhidrátmennyiséget kezdetben vezessen füzetet, amibe feljegyzi mindent pontosan jegyezzen fel Étrendi tanácsok A cukorbetegek étrendjének energiaértéke:6,7-11 MJ (1600-2800 kcal), fehérje: 90-120 g, zsír: 79-130 g, szénhidrát: 160-250 g. A diétás kezelés célja az emelkedett vércukorszint csökkentése és a másodlagos elváltozások (szövődmények) megelőzése. A diétában nemcsak a szénhidrátok mennyiségét kell csökkenteni, a minőségét is meg kell
változtatni. A beteg tápláltsági állapotától függően a diéta rendszerint energia- és zsírszegény, fehérjében azonban viszonylag gazdag. Lényeges, hogy az elfogyasztott táplálék egyenletesen oszoljék meg az egyes étkezések között, inkább többször, de egyszerre keveset egyék a cukorbeteg. A napi ötszöri étkezés elengedhetetlen, de törekedni kell a hatszori étkezésre. Natív cukor és cukorral készült ételek nem fogyaszthatók. A tiltott ételek között szerepelnek a cukorkák, a csokoládék, a desszertek, a zselék, a szőlőcukor, a fagylalt, a jégkrém, a parfé, gyümölcsszörpök és a cukrászati készítmények. Nem ehet a cukorbeteg nagy cukortartalmú gyümölcsöket, mint a szőlő vagy az aszalt gyümölcsök. Az ételek ízesítésére cukorpótló édesítőszerek (szacharin, édeske) használhatók. Glukononnal készülnek a cukorbetegek részére előállított cukrászati termékek. Az energiaszegény üdítőitalokat (DEIT, AROLA stb.) a cukorbetegek is fogyaszthatják. Narancsszínű korong jelzi a cukorbetegek számára is fogyasztható készítményeket. Az engedélyezett napi szénhidrátmennyiséget az orvos a beteg szénhidráttűrő képességének megfelelően írja elő, amelyet lehetőleg öt-hat egyenlő részletben elosztva fogyasszon el a cukorbeteg. Kenyér helyett fogyasszon zsömlét. Kalória szegény étrend: barna kenyér, liszt helyett keményítő, rizs, tészta nem ajánlott. Hús: hal, baromfi, a zsíros húsok kerülendők. Sok sovány sajtot, zöldséget és savanyított terméket fogyasszon! A hideg eljárással készült savanyúság pl. savanyú káposzta, jótékony hatású a vércukoregyensúlyra.
3. Végezze el egy fekvő beteg oldalra fordítását és kiültetését a biztonság szükségletének figyelembevételével. Ismertesse a mobilizálás szabályait. A mobilizálás célja (Dr. Bokor Nándor: Általános ápolástan gondozástan I. 155.old. 1989.évi kiadás) A mozgás alapvető élettani szükséglet, a szervezet kiegyensúlyozott működéséhez szükséges, hiányában a szervek és a szervezet egészének működése hátrányosan megváltozhat. keringés serkentése ízületek átmozgatása nyomási fekélyek megelőzése Mobilizálás szabályai A mozgatás mindig a beteg állapotától függ: A beteg életkorától a betegségeitől az orvos utasításától Aktív helyzetváltoztatás segítség nélkül passzív helyzetváltoztatás segítséggel A szakszerű mozgatás ápolási feladat: alapvető szempont a biztonságérzet folyamatos fenntartása a beteg megfogásakor ujjaink zászlótartásban legyenek (ujjait zárja össze, és a hüvelykujját maximálisan távolítsa el) a beteg emelésekor helyes alapállás, a támadóállás (az egyik térd hajlításával, előre kis terpeszállás), a hát egyenes (ne derékból történjen az emelés! Gerincsérülés veszélye) a kezek helyes összekulcsolása (161.old. 56.ábra) az erő kellő felmérése a helyzetváltoztatásokat lehetőség szerint két, esetleg három személy hajtja végre irányító határozott mozdulatok a biztonságérzetet fokozza Az elvégezhető mozgásokat mindig az orvos, szabja meg de megtartásáért az ápolónő felelős, ami azt jelenti, hogy az ápoló, a beteg mozgását az előírásoknak megfelelően irányítja. A mozgatásnak mindig fokozatosnak és folyamatosnak kell lennie. Az ápoló önállóan nem engedélyezhet mozgást. Mozgatáskor figyelni kell a beteg arcszínét, pulzusát, (előtte és utána is)és észrevételeinkről be kell számolnunk az orvosnak. A mozgásokat megfelelő hőmérsékletű szobában végeztessük. A beteg mozgatásakor önmagunk védelmében vegyük figyelembe: a beteg mozgásképességét, aktivitását együttműködő képességét a beteg súlyát saját fizikai képességeinket, adottságainkat. Hogyan vonhatjuk be a beteget a mozgatás során? elmagyarázzuk, hogy mit fogunk csinálni
bemutatjuk, hogy miben segíthet majd felkérjük az együttműködésre a kivitelezésben A biztonságos mozgatás feltételei: megfelelő nagyságú mozgástér (a szűk hely akadály lehet a mozgásnál) az egyensúly folyamatos fenntartása, megtartása (pl a beteg a felállást követően érezze a talajt, egy helyben álljon, lépkedjen) a tekintet irányítsa a mozgást, azaz mintegy mutatja a mozgás irányát (pl: felállásnál a beteg ne lefele, a földet nézze, hanem az emelkedés ütemében előre és fölfelé tekintsen) szükséges a megfelelő motiváció és aktivitás kialakítása a mozgás végrehajtásához: érintés, beszéd, gesztus alkalmazásával folyamatosan figyeljük a beteg állapotváltozásait, amennyiben változást észlelünk, hagyjuk abba a műveletet és helyezzük nyugalmi helyzetbe a beteget. A mozgatás fokozatai: Mozgás az ágyban légzőtorna kis-ízületek fej- kar- láb- oldalra fordítás ültetés, ülés felültetés az ágyban először ápolói segítséggel később kapaszkodóval kiültetés ágyszélére papucs, zsámoly, megkérdezzük nem szédül-e kiültetés székre a széket lábbal ki kell támasztani karó, papucs, köntös a beteg felállítása első alkalommal az orvos jelenlétében (leeshet a vérnyomása) Járatás, sétáltatás először az ágykörül majd a szobában utána hosszabb távra (WC, folyosó) Dokumentálás!! a megfigyeléseket rögzítsük, rendellenesség észlelése esetén értesítsük az orvost! A beteg kimozdítása az ágy szélére: Ismertessük a beteggel, hogy mit fogunk tenni. Majd engedjük le az ágy fejtámláját vagy a háttámaszt. Húzza a felsőtestét maga felé oly módon, hogy mindkét kezét csúsztassa a beteg válla alá. Közben csak térdben hajoljon, hátát tartsa egyenesen! Mindkét kezét helyezze a beteg csípője alá, majd húzza maga felé az alsótestet is.
Helyezzük kényelembe és biztonságba. A beteg oldalra fordítása: Oldalra fordítás egy személlyel. Az ágy bal oldalán állva (kis terpeszállásban)a beteg takaróját hosszában ráncba emeljük és jobb oldalra hajtjuk. Jobb kezünkkel a beteg jobb vállát megemeljük, bal alkarunkat a takaró felett derékhoz támasztott könyökkel a beteg hátára helyezzük és a beteget kissé magunk felé fordítjuk. Jobb karunkat könyökkel a lapockákhoz támasztva a háton végigfektetjük. Bal alkarunkkal a combot támasztjuk meg, majd a beteget két karral magunk felé fordítjuk. Oldalra fordítás két személlyel. Az ápolónők az ágy azonos oldalán helyezkednek el. Az irányítónak ugyanaz a feladata, mintha egyedül végezné a műveletet, egészen a betegfordítást megelőző teendőig. A segítő a mellkas megemelése után jobb karját könyökkel a derékra támasztva a csípőre helyezi, bal karját pedig könyökkel a térdhajlatba támasztva a combra teszi. Ezután a beteget az irányító jelzésére összehangolt mozdulattal maguk felé fordítják. A kényelmes fekvés érdekében tegyünk támasztékot és párnákat a beteg hátához, fejéhez, felkarja és hónalja alá. Helyezzünk fel ágyrácsot (a leesés megakadályozása érdekében- Az oldalra fordítás a decubitus megelőzése érdekében lényeges. A beteg felültetése: Ültetés, ülés A beteg felültetése ápolói segítséggel történik. Ha ez már nem okoz a betegnek kellemetlenséget, egyedül is felülhet. Az első felüléshez kapaszkodót vegyen igénybe, aminek használatára megtanítjuk. Az első önálló felülés csak orvos jelenlétében történhet. Amennyiben a beteg ülése biztos, az orvos megszabja az engedélyezett felülések számát és időtartamát. Különös gonddal kell ellenőriznünk a bénult vagy nagy testtömegű betegek felülését, mert a kapaszkodóval túlságosan előre vagy oldalra húzva törzsüket egyensúlyukat vesztik, és kieshetnek az ágyból. Felültetés egy személlyel. Az ágy bal oldalánál állva a betegen a takarót derékig visszahajtjuk. Jobb kezünket a nyak mögött a beteg jobb lapockája alá helyezzük. Így a beteg feje a könyökhajlatunkban fekszik. Bal kezünkkel a beteg hóna alá nyúlunk és felszólítjuk, hogy felkarunkba kapaszkodjon. A felültetést egyetlen mozdulattal elvégezzük. A visszafektetés sorrendje fordított. Felültetés két személlyel. Az irányító bal, a segítő pedig a jobb oldalon áll. A beteg oldalának megfelelő kezükkel megtámasztják a hónalját. Az irányító jobb karját a beteg tarkója mögött a jobb lapockára, a segítő bal karját a bal deréktájra helyezi. A beteg feje az irányító könyökhajlatában fekszik. A felültetést az irányító jelzésére egyetlen mozdulattal végzik el. A felültetett beteg ülő helyzetben tartásához egyetlen személy szükséges, aki vagy szemben áll a beteggel, vagy oldalt helyezkedik el. A beteget két vállánál fogva tartja, aki homlokát az őt tartó karok
egyikére fekteti. A beteg kiültetése az ágy szélére: Kisebb testtömegű betegeket egy, de a nagyobbakat vagy nehezebben mozgókat két ápolónő ültesse az ágy szélére. Lábuk alá minden esetben helyezzünk zsámolyt. Ágy szélére ültetés egy személlyel. Az ágy bal oldalánál állva felöltöztetjük a beteget. Jobb karunkkal megtámasztjuk a hátát, bal karunkkal átfogjuk behajlított térdeit és negyed fordulattal az ágy szélére helyezzük a beteget. Az így kiültetett beteg lábára papucsot húzunk, lábát zsámolyra helyezzük és betakarjuk. A beteg visszahelyezése fordított sorrendben történik. Ágy szélére ültetés két személlyel. Az irányító a beteg törzsét, a segítő a beteg alsó végtagjait tartja, és így ültetik ki. A kiültetések kezdetben csak pár percig tartsanak, és maradjunk mindig a beteg közelében. Ha a beteg szédülésről panaszkodik, elsápad vagy pulzusa szaporává válik, azonnal fektessük vissza az ágyba. A beteg kiültetése székre E mozgatásnál már nem csupán a helyzetét változtatja a beteg, hanem a helyét is. Kiültetés előtt elkészítjük a karosszéket vagy a tolószéket, ellátjuk takaróval, párnával. Ezután az ágy mellé toljuk és kiültetjük rá a beteget. A leemelhető karfájú karosszékbe vagy tolószékbe való ültetés nagyon egyszerű, a beteg csak átcsúszik rá az ágyból. A hagyományos karosszékbe való kiültetéshez segítség kell. Kiültetés egy személlyel. Az ágy szélén ülő beteget felöltöztetjük, lábára papucsot húzunk, majd megkérjük, hogy csússzon előre addig, míg talpával eléri a padlót. Ezután a beteggel szemben előre terpeszállásba állunk, és hátrább lévő lábunkkal rögzítjük a karosszék lábát vagy a tolókocsi kerekét. Két kezünkkel a beteg hátát, illetve derekát fogjuk, a beteg pedig vállunkra támaszkodik. Ezután egyetlen mozdulattal felállítjuk a beteget és negyed fordulattal a székre ültetjük. Visszaültetéskor a sorrend fordított. A beteg kiültetésekor nagyon fontos a helyes állás és a talpak olyan mozgása, mely elősegíti a beteg biztonságos helyzetváltoztatását. Kiültetés két személlyel. Olyan betegeknél alkalmazzuk, akik nem tudnak felállni. Az ápolónők a beteget felöltöztetik és az ágy szélére csúsztatják úgy, hogy lábai az ágyról lelógjanak. Ezután a beteg két oldalán elhelyezkedve az ágy felé eső kezükkel a beteg hátát támasztják, másik kezükkel combjai alatt összekulcsolják. A beteg két karjával az ápolónők vállába kapaszkodik. Ezután a beteget megemelik és az elkészített székre helyezik, melynek lábait az elcsúszás megelőzésére egyik lábukkal rögzítik.
Ismertesse az aktív és a passzív helyzetváltoztatást Nagy Ildikó 2010 1. Aktív helyzetváltoztatás a beteg segítség nélkül, egyedül változtatja helyzetét 2. passzív helyzetváltoztatás a beteg csak segítséggel tudja megváltoztatni helyzetét A passzív helyzetváltoztatás lehetőségei oldalra fordítás felültetés ágyban ágyban lecsúszott beteg visszahelyezése emelés és áthelyezés ültetés ágy szélére ültetés a beteg kiültetése székre a beteg felállítása a beteg járatása a beteg szállítása Figyeljük a beteg arc színét, pulzusát. Dokumentálás!! a művelet alatt megfigyelteket is dokumentáljuk! Rendellenesség esetén értesítsük az orvost.
4. Ismertesse a tartós ágyhoz kötöttség esetén kialakuló immobilitás tünet együttest. Melyek ezek, milyen lehetőségei vannak szociális gondozónak a beteg aktív és passzív mobilizálásában? Mutassa be a mobilizálás fokozatait. Immobilitás: A beteg önállóan nem képes helyet, helyzetet változtatni Az immobilitás tünet-együttes Immobilizációs szindróma a tartós fekvés szövődménye. Az egész szervezetet érintő gyors leépülési folyamat, mely valamennyi szervrendszer funkciócsökkenésével jár, beleértve a mentális és a pszichés funkciókat is. A folyamat hamar irreverzibilissé válhat. Közvetlen kiváltó oka lehet Immobilitást kiváltó ok: lázas, súlyos állapot gyengeség idős kor egyes betegségek keringési megbetegedések esetén szédülés reumatológiai megbetegedések pl. ízületi fájdalmak miatt rheumatoid arthritis mozgás funkció változás, bénultság miatt stroke következtében hemiplégia gyakori elesés félelem a további elesésektől, sérüléstől (főként csontritkulás esetén) pszichés okok hospitalizáció depresszió kóros betegségtudat demencia egyes típusai Alzheimer kóros betegek életmódbeli szokások jelentős testsúlyfelesleg mozgáshiány, mely idővel egyre fokozódik. hospitalizáció Az immobilitás szomatikus hatásai Károsan befolyásolja a szívműködést, keringést trombózis, embólia veszélye az egész szervezet anyagcseréjét lassul bélműködést székrekedés izomműködést izomsorvadás ízületek működését kötötté válnak (kontraktura) kialakulhat tüdőgyulladás légző rendszer károsodás nyomási fekély (decubitus) Az immobilitás pszichés hatásai levertség
depresszió érdektelenség kóros tudat állapot kiszolgáltatottság érzése magatartás változása együttműködési problémák Aktív és a passzív helyzetváltoztatás Aktív helyzetváltoztatás a beteg segítség nélkül, egyedül változtatja helyzetét passzív helyzetváltoztatás a beteg csak segítséggel tudja megváltoztatni helyzetét A passzív helyzetváltoztatás lehetőségei oldalra fordítás felültetés ágyban ágyban lecsúszott beteg visszahelyezése emelés és áthelyezés ültetés ágy szélére ültetés a beteg kiültetése székre a beteg felállítása a beteg járatása a beteg szállítása Figyeljük a beteg arc színét, pulzusát. Dokumentálás!! a művelet alatt megfigyelteket is dokumentáljuk! Rendellenesség esetén értesítsük az orvost. A mozgatás (mobilizálás) fokozatai: Mozgás az ágyban légzőtorna kis-ízületek fej- kar- láb- ültetés, ülés felültetés az ágyban először ápolói segítséggel később kapaszkodóval kiültetés ágyszélére papucs, zsámoly, megkérdezzük nem szédül-e kiültetés székre
a széket lábbal ki kell támasztani karó, papucs, köntös a beteg felállítása első alkalommal az orvos jelenlétében (leeshet a vérnyomása) Járatás, sétáltatás először az ágykörül majd a szobában utána hosszabb távra (WC, folyosó) Dokumentálás!! a megfigyeléseket rögzítsük, rendellenesség észlelése esetén értesítsük az orvost!
5. Ismertesse a decubitus okát, szakaszait, megelőzés lehetőségeit, és mutassa be a megelőzéshez és az egyes stádiumok kezeléséhez szükséges eszközöket. A felfekvés Decubitus: tartós nyomás hatására létrejött, körülírt szövetelhalás Kialakulásának helyei: leggyakrabban ott fejlődik ki, ahol a kiálló csont és a külső felszín között hosszabb ideig tartó nyomás jön létre. Decubitus kialakulása szempontjából veszélyeztetett területek hátfekvés Tarkó, lapocka, könyök, keresztcsont, sarok, talp, lábujj oldalfekvés Fül, váll, könyök, csípőtaréj, térd, boka külső-belső felszíne hason-fekvés Homlok, könyök, mellkas, csípőtaréj, térd, lábfej ülés Lapocka, felkar, könyök, alkar, csukló, keresztcsont, ülőgumók, comb hátsó felszíne, térdhajlat, vádli, sarok, boka, lábujjak, bütyök
A nyomással szembeni kompenzációs képesség egyénenként változó. Fiatal egészséges szervezet esetében ez az idő rövid. Súlyos állapotú, beszűkült kompenzációs képességgel rendelkező betegek esetében az oxigén parciális nyomásának szabályozása lelassult, csak hosszabb mozgás után áll helyre. A decubitus kialakulásának okai EXTRINSIC (külső) OKAI Megnövekedett nyomás fekvéskor / időtartam Páratartalom, hőmérséklet Súrlódás Nyíróerők kényelmetlen, rossz fekvőhely gyűrött, morzsás lepedő ágyban felejtett tárgyak helytelenül alkalmazott kényelmi eszközök nedvesség, váladékok helytelen mobilizálás nem megfelelő higiénés ellátás INTRINSIC (belső) RIZIKÓFAKTOROK immobilizációs szindróma Inkontinencia Csökkent spontán mozgásképesség vérellátási zavar Érzéskiesés Alultápláltság (Malnutrició), helytelen táplálkozás, nem megfelelő tápanyag összetétel, fehérje és vitamin hiány Alkati tényezők, tápláltság soványság, túlsúly, elhízottság Fertőzés, láz Súlyos szisztémás megbetegedés / krónikus alapbetegség, társult betegségek diabétesz, ödéma, érzés kiesés, bénultság, egyes bőrbetegségek, ödéma, kiszáradás Ellenálló képesség csökkenése, a bőr ellenálló képességének a csökkenése magas életkor Kialakulásának folyamata: Tartós nyomásnak kitett testrész Rossz keringés Mikrotrombusok keletkezése A szöveti oxigénellátás romlása Zavar az anyagcseretermékek elszállításában Nekrózis (nem programozott sejtelhalás)
Stádium Szakasz Tünet Ápolás I. II. III. IV. Bőrpír (szöveti ischaemia) Hámhiány Szövethiány Elhalás Tartós nyomáshatására a bőr elfehéredik, majd bőrpír jön létre. Normál reaktív vérbőség 1 óránál rövidebb ideig tart, a bőrpír ujjnyomásra elfehéredik, majd a nyomás megszűnése után ismét megjelenik. Kóros reaktív vérbőség 1 óránál tovább áll fenn, két hétig is eltarthat. Nyomáshatására túlzott mértékű értágulat és beszűrődés jön létre. A bőr meleg tapintatú, a beteg égő fájdalomra panaszkodik. Lokális ödéma alakul ki. Figyelmeztető jel! Nedvező hám-fosztott terület, mely dörzsöléskor leválik. Nagyon fájdalmas. Mélyre terjedését még meg lehet akadályozni. Könnyen befertőződhet! Az ödéma fokozódik a tartós nyomásterhelés miatt Folyadékgyülem alakul ki. Hólyagképződés, hámhiány, szabadon fekvő szövetek - klinikailag horzsolásnak látszik. A felhámra és az irharétegre terjed ki. A szövetek oxigén hiányos állapota miatt alakul ki. A bőr kékesen elszíneződik, hideg tapintatúvá, érzéketlenné válik, majd elhal / Necrotizál/. A folyamat a mélybe terjed, a kóros anyagcsere végtermékek felszaporodása és a bakteriális felülfertőződés miatt. Két formáját ismerjük: Száraz üszkösödés az elhalt szövetrész barnás vagy feketésvörös, száraz, ráncos. Nedves üszkösödés feketésvörös elszíneződés, a seb átható szagú váladékot termel. A seb lehet alávájt szélű, lebenyes, nagy kiterjedésű, esetleg csontig tátongó is. Szövődménye a szepszis. Teljes mélységű bőrhiány, amely a bőr alatti kötőszövet károsodását vagy elhalását jelenti. A seb mélyében izmok és inak láthatók. A folyamat megtámadja az izmokat, inakat, csontokat. Többnyire szeptikus állapottal jár együtt, nagy mennyiségű bűzös váladékozás jellemzi. Tasakképződés a mélyen fekvő területeke, gyakran a csontokat is érintő szövetpusztulás (osteomyelitis) baktériumok és endotoxinok belépése a szisztémás keringésbe, szepszis. Prevenció Ha már kialakult, medfleur zselé, Oxicort spray, A vitaminos krémek. Tilos a dörzsölés masszírozás! Prevenció Ha kialakult, steril gézlapra hámosító kenőcs / Neogranormon, Sudokrém Tilos leukoplast használata! Mindig az orvos utasításának megfelelően! Sebtisztítás: 3 %-os hidrogén-peroxid oldattal, el kell távolítani (kipezsegtetés) az elhalt részeket és a gennyet. A sebet fiziológiás sóoldattal átmossuk. A seb környékét mindig kifelé tisztítjuk, szárazra tapogatjuk. Az ép bőr védelme a seb körül: Merkurokróm, Fibrolán-hydrofil, impegrált sebkötöző. Rögzítés: ramofix, alutex fólia, mefix. Ragasztani tilos! antibiotikum, intravénásan infúzió Sebészi beavatkozás, az elhalt rész kimetszése. Mindig az orvos utasításának megfelelően! Sebellátás, kötözés. antibiotikum, intravénásan infúzió
A megelőzés lehetőségei PREVENCIÓS TEVÉKENYSÉGEK Rizikófelmérés, ápolási terv készítése. A kockázati tényezők felmérése (Norton-skála, BMI) Dokumentálás!! a művelet alatt megfigyelteket is dokumentáljuk! Rendellenesség esetén értesítsük az orvost A nyomásnak kitett testfelszíneken a bőr állapotának ellenőrzése (vérbőség, elszíneződés, kifehéredés, márványozottság, oedema, bőrkárosodás, szövethiány, nyomó-, nyíróeszközök felmérése) A beteg testhelyzetének, mozgékonyságának, hely és helyzetváltoztatásának megfigyelése Forgatási idő meghatározása (vörösség időtartam mérés- 15 perc kb. 30 perces hypoxiára utal!) Kontinencia- inkontinencia megfigyelése Tápláltsági állapot és folyadékigény felmérése Nyomáscsökkentés! Amilyen gyorsan csak lehet! Önálló mozgás segítése Kontinencia segítése, inkontinencia ellátása, Megfelelő testhigiéné biztosítása Megfelelő táplálás és folyadékbevitel A beteg és hozzátartozó oktatása. Az ellátásba a beteget teljes mértékben be kell vonni, ha erre módunk van. Az ápolás tervezése decubitus prevencióra, Minden ellátási környezetben, minden olyan beteg esetében, akinél fennáll a nyomási fekély kialakulásának a veszélye, egyénre szóló prevenciós tervet kell kidolgozni. A bőr állapotát naponta meg kell vizsgálni, és dokumentálni kell. Bármely változást az észlelés után azonnal dokumentáljunk, és ennek megfelelően alakítsuk át a prevenciós tervet. A meglévő nyomási fekély felmérése után, egyénre szóló ellátási/kezelési tervet kell kidolgozni. A nyomási fekélyt, ha lehet naponta, de legalább hetente egyszer mérjük fel újra. Ha a beteg, vagy a seb állapota romlik, alakítsuk át az ellátási tervet, amint a romlás első jelei mutatkoznak. Minden prevencióban vagy kezelésben részesülő beteg ápolási tervének tartalmaznia kell azt az időtartamot, ami helyzetváltoztatás nélkül maximálisan megengedett, de ez általában nem lehet több mint 2 óra. A mozgatásra/forgatásra vonatkozó dokumentációt forgatási lap folyamatosan vezetni kell A megelőzés és a kezelés során alkalmazott eszközök: elsősorban a korszerű ágy, amely három oldalról megközelíthető funkciós betegágy, vízágy 100%-os pamut ágytextília és hálóruha, a beteg pozicionálásához használjunk speciális pozicionáló eszközöket, ennek hiányában párnákat nyomáscsökkentő eszközök antibecubitor matrac, beteg alátét, könyök- és sarokgyűrű mobilizáláshoz szükséges eszközök
háttámasz félig ülő helyzet biztosításához lábtámasz hogy a beteg ne csússzon le, illetve a lábfej kontraktura megelőzése végett kapaszkodó az ágy lábrészéhez rögzíthető segíti az önálló helyzetváltoztatást. FONTOS a megfelelő rögzítés, valamint, hogy a beteg fekve is kényelmesen elérje. Ágyasztal lehet éjjeliszekrényre szerelt, ágyra helyezhető, kerekeken gördülő takarótartó hogy ne érjen a takaró a beteghez pl. égési osztályon karosszék gördülő, leemelhető karfával betegemelő hevederrel ellátott beteg izomtónusát javító eszközök Tens készülék rugalmas pólya, kompressziós zokni, harisnya egyszer használatos higiénés eszközök alátétek, törlőkendők, inkontinencia termékek A PREVENCIÓ KIVITELEZÉSE Szakmailag megfelelő emelési, forgatási és szállítási technikákat alkalmazzunk, használjunk betegemelő eszközt (ne aktiváljuk a nyíróerőket, csökkentsük a sérülés kockázatát!) A beteg bőre legyen mindig tiszta és száraz (nedvektől mentes)- különösen a hajlatok, redők, összefekvő területek. Megfelelő és rendszeres testhigiénia / fürdés, mosdatás/, használjunk vitaminos hidratáló krémet krémek kenőcsök, habok A beteg bőrét soha ne dörzsöljük Az inkontinens betegek gyakori pelenkacseréje, test higiénéje legyen biztosított. A beteg ruházata legyen mindig tiszta, száraz Tiszta, száraz ágynemű, a beteg lepedője, párnája sima, ráncmentes, legyen. A nyomásnak kitett bőrfelület tehermentesítése aktív, passzív helyzetváltoztatás, legalább 2 óránként végtagok tornáztatása Tanítsuk meg a beteget arra, hogy 15 percenként önállóan változtassa meg a testhelyzetét, ha képes rá 30-90 percenként változtassuk a beteg testhelyzetét, ha önállóan nem képes rá Az ágy fejrészét 30 fokos szögnél magasabbra ne emeljük meg! Az oldalsó pozíció szöge se legyen 30 foknál nagyobb! Alkalmazzuk a speciális nyomáscsökkentő, illetve kényelmi eszközöket Tilos a beteg 90 fokos pozicionálása Ha a beteg tud járni, óránként sétáljon, ha lehetséges Tilos a vörös bőrterületet dörzsölni, melegítőlámpával melegíteni Keringés javítása Vérkeringést javító bedörzsölések, megelőző masszázs alkalmazása. Már kialakult bőrpír esetén a bedörzsölés nem alkalmazható! a bőr állapotától függően talkummal vagy 1%-os mentolos, illetve 2%-os saliciles alkohollal az alkoholos bedörzsölést puhító kenőccsel vagy olajjal kombinálni kell (1%-os Borvaselin vagy Borsalicil kenőcs, illetve A - vitamin olaj), A folyadékbevitel legyen gyakori (30-60 percenkénti) Alkalmazzunk folyamatos fájdalomkontrollt Vonjunk be gyógytornászt és dietetikust az ellátásba Biztosítsunk a beteg számára magas fehérjetartalmú, vitamin- (C-vit.) és ásványi anyag dús táplálékot (dietetikus bevonása, napi ötszöri étkezés biztosítása, tápszerek) Világosítsuk fel a beteget és hozzátartozóit a prevenciós tevékenységekről (főleg a