Az akut stroke elôfordulása és betegségterhe hazánkban, OEP-adatok alapján Kárpáti Krisztián, Dr. Brodszky Valentin, Májer István, Dr. Gulácsi László, Budapesti Corvinus Egyetem Dr. Boncz Imre, Pécsi Tudományegyetem Dr. Bereczki Dániel, Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Tanulmányunkban a hazai akut stroke kórházi ellátás incidenciáját, a betegek túlélését és egészségbiztosítási költségeit vizsgáltuk. Elemzésünkben az OEP adatbázisából leválogattuk a 2003 májusában stroke (BNO-10: I60-I64) fôdiagnózissal kórházi felvételre került új betegeket. A betegek aktív és krónikus kórházi elszámolásait összesítettük az eseményt megelôzô 12, illetve az azt követô elsô és második 12 hónapban. A stroke incidenciája, a hospitalizáció alapján a 65 évnél idôsebb férfiaknál 2112, míg a nôknél 1582, a 45-64 éveseknél ez 623 vs. 366 fô 100 ezer lakosra. A megbetegedést követôen a nôk túlélése kedvezôbb, mint a férfiaké: a 65 évnél idôsebbek esetén 71,47% vs. 69,24%, a 45-64 éveseknél pedig 88,18% vs. 83,16% az elsô év végén. A stroke halálozás kockázata az átlag populáció halálozásához viszonyítva az elsô évben 5,17 4,70-szeres. Jelentôs a nemek közötti különbség, az aktív korú (25-64 év) férfiaknál a halálozás kétszerese az azonos korú nôkhöz viszonyítva. A stroke betegségterhe, betegenként, az aktív ellátásban az elsô 12 hónapban (férfiak vs. nôk) 65+ év: 254,6 vs. 205,8; 45-64 év: 341,4 vs. 280,5; 25-44 év: 370,1 vs. 306,1 ezer Ft, míg a krónikus ellátásban a fentiekhez hasonlóan: 23,3 vs. 31,3; 28,9 vs. 22,2; 22,8 vs. 22,5 ezer Ft. A 13-24. hónap aktív ellátási költsége 24-51 ezer, míg a krónikus ellátási költsége 6-12 ezer Ft között volt a különbözô korcsoportokban. In our publication we assessed the social insurance costs, incidence and survival of hospital treatments for acute stroke in Hungary between 2003 and 2005. We extracted the data of new stroke patients (ICD-10: I60- I64 diagnosis) hospitalized in May 2003 from the database of the National Health Insurance Fund Administration. We analyzed active and chronic hospital treatment costs of these patients in the period of 12 months before the stroke and in the following first and second 12 months. The incidence of stroke in the age group 65 and over in men was 2112, in women 1582, in the age group 45-64 they were 623 and 366 per 100 thousand inhabitant respectively, based on hospitalization. Women s survival is more favorable than men s after the event: in 65 and over 71.47% vs. 69.24%, in 45-64 88.18% vs. 83.16% at the end of the first year. The risk of death in the first year after stroke, compared to the standard population, is 5.17-2.70-fold higher. There are remarkable differences by gender, men s mortality in the working age groups (25-44, 45-64) is twice as high as that women s in the same age. In the first 12 months the burden of disease was in the active care (male vs. female) 65+: 254.6 vs. 205.8; 45-64: 341.4 vs. 280.5; 25-44: 370.1 vs. 306.1 thousand HUF, and in the chronic care it was 23.3 vs. 31.3; 28.9 vs. 22.2; 22.8 vs. 22.5 thousand HUF respectively. The burden of disease in the 13-24 months was 24-51 thousand HUF in active and 6-12 thousand HUF in the chronic care. BEVEZETÉS A stroke megbetegedés világszerte emelkedô költsége jelentôs terhet jelent az egyén és a társadalom számára egyaránt. A fejlett országokban stroke ellátásra az egészségügyi büdzsé 4-5%-át költik, és a lakosság elöregedése miatt 2015-2020-ig a kiadások 30%-os emelkedését prognosztizálják. A stroke az idôs lakosság második legköltségesebb megbetegedése a demencia után [1-3]. Mivel a hazai stroke elôfordulása és halálozási aránya az egyik legmagasabb Európában, különösen fontos incidenciájának, mortalitásának, egészségbiztosítási költségeinek ismerete a kórházi ellátásban [4, 5]. A stroke teljes betegségterhének (disease burden) kalkulálásához szükséges lenne az alap-és járóbeteg-ellátás, a terápia, gondozás és az indirekt költségek részletes ismerete is, ezekkel az adatokkal azonban nem rendelkezünk. Az egyes betegségek gazdasági terheinek ismerete fontos az egészségpolitikai döntéshozatalban és a gazdasági elemzések készítése során. A betegség okozta többletköltség-számításhoz szükséges annak ismerete, hogy az adott megbetegedést megelôzô évhez képest az azt követô években hogyan alakultak a kórházi finanszírozási költségek [6]. Ilyen jellegû számítások olyan megbetegedések esetén végezhetôk, amelyek hirtelen jelentkeznek, megbízhatóan diagnosztizálhatók, jelentôsek népegészségügyi és finanszírozási szempontból. A stroke elôfordulása és jellege, prompt megjelenése lehetôvé teszi, hogy pontos, megbízható adatok alapján elemzések készülhessenek kórházi ellátásáról. Összefoglaló tanulmányunkban azt mutatjuk be, hogy Magyarországon 2003-ban egy hónap során stroke fôdiagnózissal (BNO-10: I60-I64) kezelt új betegek kórházi (aktív 41
és krónikus) ellátása mekkora költséget jelentett az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak, a megbetegedést megelôzô évben és a betegséget követô elsô és második 12 hónap során. Emellett az adatbázis alapján számítottuk a hospitalizált stroke incidenciáját és mortalitását 2 évre [7, 8]. Elemzésünk nem terjed ki az alap- és járóbeteg ellátásra, a szociális szférában történô ellátásra, illetve az indirekt költségekre. A STROKE BEMUTATÁSA RÖVIDEN A nemzetközi és hazai szakirodalomban számos publikáció foglalkozik a stroke és következményeinek elemzésével. Az egyes vizsgálatok módszertana jelentôsen eltér, különbözik a vizsgált populáció, az adatgyûjtés módja, a túlélés vizsgálatának idôtávja, az adatgyûjtés idôpontja, több esetben pedig különbözô diagnózisokat összevontan elemeznek és közölnek, ezek miatt nehezen összevethetôek az eredmények. Magyarországon a stroke a harmadik leggyakoribb halálok, a tartós rokkantság leggyakoribb elôidézôje. Az akut stroke miatt kórházba került betegek halálozási aránya az elsô évben 25-30%. Hazánkban a stroke-betegek átlagosan 5-10 évvel fiatalabbak, mint a fejlett ipari országokban. Míg az Európai Unió országaiban az akut stroke-ban szenvedô betegek mortalitása az 50 év alatti korcsoportban 100 000 lakosra 8-10 beteg, addig ez a szám hazánkban nôknél 40/100 ezer, férfiaknál 60/100 ezer [9]. 2000-es adatok alapján a hazai stroke mortalitás, a balti államokhoz hasonlóan, a nyugat-európai átlagot 3-4-szeresen meghaladja. A fatális kimenetelek csökkenése is csak az utóbbi 10-15 évben kezdôdött el Magyarországon, ami 1993-tól évente kb. 2%- os [5]. A stroke után az önálló életvitelükben valamilyen formában segítségre szoruló, dependens betegek aránya 32-42% között mozog [10]. A stroke hazai epidemiológiai jellegzetességeit legutóbb Bereczki és mtsai. (2006) foglalták össze [4]. A betegség elsôsorban az idôsebb korosztályokat sújtja, összességében a férfiak-nôk aránya azonos, de míg 50-70 év között a férfiaknál, 70-80 év között a nôknél kétszer gyakoribb [11]. A betegek 5%-ánál az elsô néhány napon belül, 24-42%- ánál öt éven belül ismétlôdik a stroke, s ennek következményei többnyire súlyosabbak, mint az elsô agyi vaszkuláris katasztrófáé. betegjogi és adatvédelmi jogszabályoknak megfelelôen. Az összesítésben szerepel a betegeknél elszámolt minden aktív és krónikus kórházi ellátás, függetlenül attól, hogy az összefüggésbe hozható-e a stroke-kal vagy sem. Külön csoportokat képeztek a férfiak és nôk három korcsoport szerint (25-44, 45-64, 65+ év), illetve elkülönítve szerepeltek az aktív (HBCS, beleértve a kúraszerû ellátást is) és a krónikus (napidíj) kifizetési összegek. Az adatok 3 évet ölelnek fel, 12 hónapot az esemény bekövetkezése elôtt (2002. 05.- 2003. 04.; -1. év), az esemény évét (2003. 05.- 2004. 04.; 0. év) és az azt követô egy évet (2004.05.- 2005. 04.; 1. év). Két leválogatás is készült az OEP adatbázisából, az egyikben csak azon betegek adatait összesítettük, akik életben voltak a megfigyelési idôszak végén (2005 áprilisában), míg a másik esetben nem volt ilyen megkötés, és a kalkuláció valamennyi beteg adataira kiterjedt. EREDMÉNYEK Vizsgálatunk szerint 2003 májusában Magyarországon 3535 (1800 nô), 25 év feletti, új stroke-beteg kapott aktív kórházi kezelést. Az OEP adatbázisa alapján a hospitalizált új stroke-betegek incidenciája feltételezve, hogy az események eloszlása évközi ingadozást nem mutat a 2003 májusi elôfordulások felhasználásával az 1. ábrán látható. Ezek alapján az aktív korúak (25-64 év) teszik ki betegek 34,5%-át. Az aktív korosztályban 2003-ban mintegy 14,5 ezer fôt vettek fel új stroke-betegként kórházba Magyarországon, ezen belül a férfiak aránya kb. 59,3%. A 65 év felettiek körében az akut stroke bekövetkezése 100 ezer lakosra vetítve nôknél meghaladja az 1500-at, míg férfiaknál a 2100-at, ami a nemenként a teljes populációban átlagosan tapasztalt stroke-elôfordulás 3,9-4,9-szerese. MÓDSZER Az OEP adatbázisából azoknak a betegeknek az elszámolási adatait összesítettük, akik egy, véletlenszerûen kiválasztott hónap során, 2003 májusában, stroke (BNO-10: I60-I64) fôdiagnózissal kórházi felvételre kerültek és új betegnek számítottak, azaz a megelôzô 24 hónapban ilyen fôdiagnózissal nem volt kórházi felvételük. Az adatgyûjtést és azok feldolgozását a TAJ-azonosítók alapján végeztük a 1. ábra A hospitalizált stroke incidenciája és egyéves mortalitása, OEP adatok alapján Az OEP adatai alapján becsülve egy évben több mint 42 ezer új stroke-beteget vettek fel kórházba, akik körében az elsô 12 havi halálozás meghaladta a 10,3 ezret, ami kiegészül a következô 12 hónapban újabb több mint 2 ezerrel, s így a 24 hónapos halálozás ( case fatality ) a hospitalizációt követôen 27,89% a nôk, 30,26% a férfiak esetén. 42
1. táblázat A hospitalizált stroke-betegek egy- és kétéves túlélése *: nem szignifikáns; p>0,05 2. táblázat Halálozás relatív kockázata stroke-betegeknél 3. táblázat Stroke-betegek kórházi ellátásának átlagköltsége 4. táblázat Stroke okozta költségek A részletes adatok a fiatalabb férfiak rosszabb életkilátásaira utalnak, hiszen az aktív kor második felében (45-64 éves korcsoport) mortalitási mutatóik már közel azonosak a teljes férfi populáció mutatóival (105 vs. 107, 100 ezer fôre számítva), míg ez a nôk esetén ebben korcsoportban a teljes nôi populációra vonatkozó érték felét sem éri el (43 vs. 97, 100 ezer fôre számítva). A stroke bekövetkezését követô második évben is magasabb minden korcsoportban a férfiak mortalitása, mint a nôké (1. táblázat). Vizsgálatunkban a KSH [Demográfia 2003, Demográfia 2004] standard halálozási arányszámaihoz hasonlítottuk a stroke-betegek mortalitási adatait, s így kalkuláltuk a halálozás relatív kockázatát. A hospitalizált új stroke-betegek mortalitása az összes korcsoportot együttesen tekintve az eseményt követô elsô évben az átlagos magyar populáció mortalitásához képest kb. 5-szörös (2. táblázat). A relatív kockázat az idôsek körében (65 év felett) valamivel alacsonyabb, és a fiatalok, a keresôképes korúak adatai rontják le a teljes populáció átlagát, ez azonban nem minden esetben kalkulálható megbízhatóan az alacsony esetszám miatt. A stroke bekövetkezését megelôzô évben a vizsgált beteg-populáció (3535 fô) aktív kórházi ellátására összesen 193,6 millió Ft-ot, míg krónikus ellátásukra 29,9 millió Ft-ot fizetett ki az OEP. Ugyanakkor a megbetegedést követô 12 hónapban aktív fekvô-beteg intézeti ellátásukra az OEP 1,1 Mrd Ft-ot, krónikus ellátásukra pedig 126 millió Ft-ot térített, ami a megelôzô évi kiadások 4-6-szorosa. A stroke jelentkezését követô 13-24. hónap ellátási költségei 325 illetve 65 millió Ft az aktív és a krónikus fekvôbeteg intézetek elszámolásai alapján (3. táblázat). A megfigyelési idôszak nem minden betege szorult feltétlenül kórházi ellátásra a -1. és az 1. évben, így csak az átlagos költségek számíthatók ezekben az években, melyek a valóban ellátásra szorulók költségeitôl akár jelentôsen eltérhetnek. Különösen igaz lehet ez a krónikus kezelések esetén, fôleg ahol az egyes csoportokban alacsony az esetszám, és igen eltérô lehet a szükséges kezelések hossza és azok fajtája is. Ha a stroke bekövetkezését megelôzô 12 hónap adatait tekintjük alap kórházi igénybevételnek, akkor a betegség kórházi ellátásának egészségbiztosítási költségei a stroke utáni idôszakok kiadásainak és a megelôzô idôszak kiadásainak különbségeként értelmezhetôek (2-3. ábra). A stroke bekövetkezésével a betegek aktív és krónikus kórházi ellátási költségei többszörösére emelkednek a betegséget megelôzô idôszakhoz képest. A legidôsebbeknél 5-6-szoros, a 45-64 évesek közt 7-9-szeres, a legfiatalabbaknál 8-14-szeres emelkedés is tapasztalható az elsô évben, míg az azt követô évben sokkal egységesebben kb. 2-szeres a HBCS-alapú kiadás. A krónikus ápolásnál a legfiatalabbak esetén, feltehetôleg az alacsony esetszám miatt, nem túl informatívak az adatok, míg a korosabbaknál a kiadások emelkedése 5-6-szoros és a legidôsebbeknél 4,3-4,4-szeres az elsô esztendôben, a másodikban pedig 2-3- szoros, illetve 2,8-2,9-szeres. Egy havi incidencia-adatokból kiindulva, az egy évben jelentkezô új betegek aktív kezelése az esemény évében 43
2. ábra Stroke okozta növekményi költségek az aktív ellátásban, betegenként 3. ábra Stroke okozta növekményi költségek a krónikus ellátásban, betegenként mintegy 13,3 Mrd Ft, ami kiegészül 1,5 Mrd Ft krónikus díjjal is. A betegség bekövetkezésének évét követô 12 hónapban a stroke-betegek ellátásának költsége a krónikus kategóriában a felére csökken (kb. 785 millió Ft), az aktív ellátásban harmadára (kb. 3,9 Mrd Ft) (4. táblázat). MEGBESZÉLÉS Eredményeink alapján számolható az egyes populációs csoportokban, a fekvôbeteg intézetekben a stroke incidenciája és a betegség ellátási költsége a finanszírozó szempontjából. Ezen eredmények felhasználásával számíthatóvá válik az egyes egészségügyi technológiák, terápiák alkalmazásával elkerülhetô stroke-események eredményezte költségmegtakarítás. Ezáltal hazai költséghatékonysági vizsgálatokban, elemzésekben számszerûsíthetô a stroke okozta teher a finanszírozó oldaláról. Az általunk bemutatott adatokból átlag- és teljes költségek számolhatók a betegség jelentkezését követô 24 hónapra. Az eredmények validitásának vizsgálata során ki kell térni az incidencia, a kódolás és a költségek megfelelôségének a kérdésére is. Tanulmányunkban az új stroke-betegek kórházi incidenciáját vizsgáltuk, arra nézve azonban nem rendelkezünk adatokkal, hogy az új stroke-betegek hány százaléka nem került beutalásra, illetve arról sem, hogy a betegek hány százaléka halálozott el a kórházi felvétel elôtt. Ennek megfelelôen elmondható, hogy incidenciabecslésünk valószínûleg a valóság jelenleg pontosan meg nem ítélhetô mértékû alulbecslése. Következô kérdés, hogy mennyire tekinthetô megbízhatónak a stroke-betegek kódolása a kórházakban. A kérdés két részre bontható, az egyik szakmai, azaz felmerül a kérdés, hogy mely BNO-kódokat vizsgálva célszerû folytatni az OEP-adatbázisban a lekeresést. A kódolással kapcsolatos másik kérdés pedig a HBCS-optimalizálásra vonatkozó kódolási szokások kérdéskörébe tartozik, amelyekkel jelen tanulmányunk nem foglalkozik. Annak vizsgálata, hogy a kórházak költsége és az OEP-finanszírozás milyen viszonyban áll egymással a HBCS-alapú ún. prospektív finanszírozási mechanizmus során, jelen tanulmányunknak nem célja. A stroke költségszámításával jelentôs számú egészség-gazdaságtani publikáció foglalkozik, ezek eredményeinek hazai adaptálása azonban az egyes országok egészségügyének jelentôsen eltérô struktúrája, mûködése, szabályozása, költségei, valamint a stroke-menedzsment különbsége miatt jelentôs nehézségekbe ütközik [12]. Ennek megfelelôen vizsgálatunk egy elsô, jelentôs korlátokkal bíró betegségteher-számítás hazánkban, amelyet egyre pontosabb és megbízhatóbb vizsgálatoknak kell követniük. Elemzésünk azt mutatja, hogy hazánkban a 65 éves kornál fiatalabb, aktív lakosság körében különösen magas az akut stroke elôfordulása, ami a stroke-megbetegedés társadalmi fontosságát is jelzi. Kiemelkedô a férfiak körében megfigyelhetô 45-64 éves korosztályban tapasztalt magas stroke mortalitás, valamint a 45-64 éves nôk esetén a stroke miatt bekövetkezô mortalitási rizikó igen erôteljes növekedése. IRODALOMJEGYZÉK [1] Payne KA, Huybrechts KF, Caro JJ, Green TJC, Klittich WS: Long term cost-of illness in stroke, an international review. Pharmacoeconomics 2002;20:813-25. [2] Struijs JN, van Genugten MLL, Evers SMAA, Ament AJH, Bann CA, van den Bos GAM: Future cost of stroke in the Netherlands: The impact of stroke services. Int. J. Technol. Assess. Health Care 2006;22:518-24. [3] van Excel NJA, Koopmanschap MA, Scholte op Reimer WJM, Niessen LW, Huisman R: Cost-effectiveness of integrated stroke services. Q. J. M. 2005;98:415-25. [4] Bereczki D, Óváry C, Mihálka L, Nagy Z: A hazai epidemiológiai vizsgálatok legfontosabb adatai. In: Nagy Z (Szerk). Vascularis neurológia. Budapest: B+V Lap- és Könyvkiadó; 2006. p. 529-36. 44
[5] Kesteloot H, Sans S, Kromhout D: Dynamics of cardiovascular and all-cause mortality in Western and Eastern Europe between 1970 and 2000. Eur. Heart J. 2006;27:107-13. [6] Gulácsi L: A nagy kockázatú cardiovascularis betegek ramipril terápiája, Egészség-gazdaságtani szempontok. Agyérbetegségek 2004;2:2-8. [7] Kárpáti K, Májer I, Boncz I, Nagy A, Bereczki D, Gulácsi L: A stroke kórházi ellátásának egészségbiztosítási költségei Magyarországon, 2003-2005. Ideggyógy. Sz. 2007;60(7-8):311-20. [8] Gulácsi L, Májer I, Kárpáti K, Brodszky V, Boncz I, Nagy A, Bereczki D: A hospitalizált stroke-betegek halálozása Magyarországon, 2003-2005. Ideggyógy. Sz. 2007; 60(7-8):321-28. [9] Nagy Z, Magyar G, Óváry Cs: Magyarországi strokebetegek epidemiológiai vizsgálata. Agyérbetegségek 2000;6:2-10. [10] Mihálka L, Bereczki D, Fekete I, Csaba B, Csépány T, Csiba L: Egy klinikai cerebrovascularis osztály egyéves betegforgalma az adatkezelés módszerei, demográfiai és letalitási adatok. Ideggyógy. Sz. 1997;50:233-39. [11] Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Idegsebészeti Klinika szakorvosainak munkaközössége. Az idegsebészet alapvonalai orvostanhallgatók részére. Letöltve: 2006-09-13. http://neurosurgery.pote.hu/idegseb/dat/isebjegyzethu/ f12.htm [12] Gulácsi L: Egészség-gazdaságtan. Budapest: Medicina Könyvkiadó Rt.; 2005. A SZERZÔK BEMUTATÁSA Kárpáti Krisztián, gyógyszerész (SZOTE 1997), közgazdász (BKAE 2004), PhD-hallgató (SOTE), a Budapesti Corvinus Egyetem Közszolgálati Tanszékén az Egészség-gazdaságtani és Technológiaelemzési Munkacsoport tagja. Kutatási területei: gyógyszertechnológia elemzés, egészség-gazdaságtani vizsgálatok. Dr. Brodszky Valentin 1999-ben szerzett általános orvosi diplomát a Semmelweis Egyetemen. 2005-ben okleveles közgazdász diplomát szerzett a Budapesti Corvinus Egyetemen. 2005-tôl a Semmelweis Egyetem Doktori Iskolájának PhD-hallgatója. Jelenleg a Budapesti Corvinus Egyetemen dolgozik tanársegédként, az Egészség-gazdaságtani és Tehnológiaelemzési Kutatóközpont munkatársaként. Májer István 2004-ben szerzett okleveles közgazdász diplomát a Budapesti Corvinus Egyetemen. 2005-tôl a Corvinus Egyetem Közgazdaságtani Doktori Iskolájának PhD-hallgatója. Jelenleg a Budapesti Corvinus Egyetemen dolgozik tanársegédként, az Egészség-gazdaságtani és Tehnológiaelemzési Kutatóközpont munkatársaként. Dr. Bereczki Dániel Egerben, a Dobó István Gimnáziumban érettségizett. A debreceni Orvostudományi Egyetemen 1984-ben szerzett summa cum laude minôsítéssel orvosi diplomát. Neurológiából 1988-ban, pszichiátriából 1993- ban kapott szakképesítést. Kandidátusi fokozatát 1994-ben, az MTA doktora fokozatot 2001-ben szerezte. A Debreceni Egyetemen 1999-ben habilitált. Közel három évet az USA-ban, 8 hónapot Japánban töltött vendégkutatóként, illetve vendégprofesszorként. A Cochrane Együttmûködésbe 1993-ban kapcsolódott be. A Debreceni Egyetem Orvosés Egészségtudományi Centrumában a Neurológiai Klinika professzora, az Általános Orvostudományi Kar oktatási dékánhelyettese volt. Jelenleg a Semmelweis Egyetemen a Neurológiai Klinika igazgatója. Szakértôi tevékenységet végzett többek között az Egészségügyi Minisztérium, a Medical Research Council (Egyesült Királyság) és a National Heath Service, Centre for Reviews and Dissemination (Egyesült Királyság) számára. Szerkesztôbizottsági tagja a STROKE (American Heart Association), a BMC Neurology, a Metabolizmus, az Agyérbetegségek és az Ideggyógyászati Szemle c. folyóiratnak, és a Cohrane Stroke Review Group-nak (Edinburgh). Dr. Gulácsi László bemutatása lapunk Portré rovatában, Dr. Boncz Imre bemutatása lapunk VI. évfolyamának 4. számában olvasható. 45