EREDETI KÖZLEMÉNY GYERMEKGYÓGYÁSZAT 2015; 66. ÉVFOLYAM, 3. SZÁM Per vias naturales és császármetszés útján világra jött érett újszülöttek mikrokeringésének vizsgálata Bakki Judit dr. 1, Monostori Péter dr. 2, Zsombok Krisztina 2, Deli Beáta 2, Vincze Rita 2, Orvos Hajnalka dr. 1, Túri Sándor dr. 2, Tálosi Gyula dr. 2,3 1 SZTE Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika, Szeged (igazgató: dr. Pál Attila) 2 SZTE Gyermekgyógyászati Klinika és Gyermekegészségügyi Központ, Szeged (igazgató: dr. Bereczki Csaba) 3 Bács-Kiskun Megyei Kórház, Csecsemõ- és Gyermekosztály, Kecskemét (fõigazgató: dr. Svébis Mihály) LEVELEZÉSI CÍM: Tálosi Gyula dr. Bács-Kiskun Megyei Kórház, Csecsemõ- és Gyermekosztály, 6000 Kecskemét, Nyíri út 38. E-posta: talosigy@freemail.hu ÖSSZEFOGLALÁS Bevezetés: Tanulmányunkban azt vizsgáltuk, hogy az elsõ életnapokban a születés módja befolyásolja-e a mikrokeringés adaptációját. Módszerek: 20-20 érett, per vias naturales (pvn), illetve sectio caesarea (sc) útján született újszülött lézer-dopplerflowmetria paramétereit figyeltük meg 6-8 és 50-56 órás életkorban. A homlokon és a hason mértünk, a mikrokeringés alapállapotát (36 C), illetve a 30 perces lokális melegítés (36-ról 42 C-ra) utáni kapilláris-reaktivitást vizsgáltuk. Eredmények: Az 1. életnapon alapállapotban a mikrovaszkuláris perfúzió szignifikánsan magasabb volt a hason (pvn: p<0,01; sc: p<0,001). A melegítés végén csak a sc csoportban volt különbség (p<0,05). A sc csoportban az 1. és a 3. életnap között a kapilláris reaktivitás a homlokon szignifikánsan nõtt (p<0,01). Megbeszélés: A császármetszéssel világra jött újszülöttek esetén a mikrocirkuláció változása az 1. és 3. életnap között a pvn világra jöttekéhez képest eltérést mutat. KULCSSZAVAK újszülött, lézer-doppler-flowmetria, mikrokeringés, császármetszés Bevezetés Az újszülött adaptációját jelentõsen befolyásolhatja a szülés módja, bár a császármetszéssel született újszülöttek neonatalis mortalitásában nincs különbség a hüvelyi úton született újszülöttekhez képest. Intracranialis vérzés, plexus brachialis sérülés és centrális bénulás elõfordulásának valószínûsége nem magasabb, tervezett császármetszést követõen gyakoribb azonban a respiratorikus morbiditás (1). Újabb irodalmakból ismert az is, hogy a gastrointestinalis rendszer kolonizációja is különbözik az eltérõ módon születettek esetében (2). Az utóbbi évtizedekben a császármetszések arányának gyors növekedését tapasztalhattuk számos iparilag fejlett országban. 2007-ben Olaszországban 39%, Portugáliában 35%, az Egyesült Államokban és Svájcban 32% volt a császármetszések aránya. Öt országban (Szlovákiában, Csehországban, Írországban, Ausztriában és Magyarországon) több mint duplájára emelkedett ezen mûtétek száma 1992 és 2007 között (3). Mivel egyre több gyermek születik ilyen módon, növekvõ fontosságúvá válnak azok a vizsgálatok, amelyek a császármetszés rövid és hosszú távú hatásait vizsgálják az újszülöttre nézve. Az újszülött keringésének a méhen kívüli élethez történõ adaptációja a születést követõen azonnal megkezdõdik. A nagyerekben bekövetkezõ változásokról (pl. ductus arteriosus, foramen ovale záródása) már sokat tud a gyermekgyógyászat, ezzel szemben a mikrovaszkuláris rendszer születés körüli adaptációjáról még rengeteg a feltárandó információ (4). A mikrocirkuláció igen fontos áramlási egysége a keringésnek, melyen a terminális arteriolák, metarteriolák, prekapilláris szfinkterek, kapillárisok és legkisebb méretû posztkapilláris venulák vérátáramlását értjük (5). A lézer-doppler-vizsgálat olyan neminvazív technika, amely a mikrovaszkuláris rendszer kis ereiben méri a vérátáramlást (bõrfelszíni kapillárisok, termoregulátor arteriolák és venulák). A készülék alacsony energiájú monokromatikus lézerfényt bocsát ki. A mérõszondát a bõrre helyezve a lézerfény áthatol a bõrön, a vizsgált szövetben kismértékben elnyelõdik, illetve döntõ mértékben visszaverõdik. A mozgó alakos elemekrõl, fõleg a vörösvértestekrõl visszaverõdõ lézerfény frekvenciája megváltozik, mely arányos az alakos elemek számával és sebességével. A visszaverõdõ fényt detektor érzékeli, és a készülék a frekvenciaváltozással arányosan kiszámítja a vizsgált szövettérfogat kapillárisáramlá- 155
sát. A lézer-doppler-flowmetria (LDF) idõbeli felbontóképessége igen nagy (40 Hz), ezért alkalmas a gyors perfúzió-változások észlelésére (6). Célul tûztük ki az egészséges, per vias naturales és császármetszés útján világra jött újszülöttek mikrokeringésének összehasonlítását az elsõ és a harmadik életnapon. Elemeztük, hogy a születés módja befolyásolja-e a mikrokeringés adaptációját. Azt is vizsgáltuk, hogy milyen hatással van a lokális melegítés a perfúzióra, illetve hogy ki lehet-e mutatni regionális különbséget a homlok és a has között, valamint idõbeli különbséget az 1. és 3. életnap között. Betegek és módszerek Betegek 20 per vias naturales (pvn) született és 20 sectio caesareával (sc), magzati distressz jelei nélkül világra jött, érett újszülöttet vizsgáltunk 6-8 órával és 50-56 órával a születésüket követõen. Az újszülöttek a 39 ± 1 terhességi héten jöttek a világra, a köldökzsinór ph minden esetben >7,2, az 5 perces Apgar-érték pedig 9. Nem volt szignifikáns eltérés a két csoport születési súlya között (pvn csoport: 3452 ± 348 g, sc csoport: 3485 ± 505 g). Lézer-Doppler-technika Vizsgálatainkhoz kétcsatornás flowmetert (DRT4, Moor Instruments Ltd., Axminster, UK) használtunk, a mérõszondákat a homlokra (F1 régió) és a hasra (F2 régió) helyeztük. A homlokon lévõ szondát az öntapadó ragasztó mellett fejre húzható rugalmas hálóval is rögzítettük, hiszen a homlok területe újszülötteknél gyakran piheszõrrel fedett, ezen felül sírás közben ráncolják a homlokukat, ami a tappancs leválását okozhatta volna. A kapillárisreaktivitást 10 percig vizsgáltuk alapállapotban (36 C-on), valamint 25 percig lokális melegítés után (36 C-ról 42 C-ra). A melegítést lassan végeztük (0,1 C/1 s). A perfúzióra (flux) vonatkozó számadatokat perfusion unitban (abszolút érték, PU), illetve a kiindulási érték százalékában (relatív érték) adtuk meg, átlag ± standard error (SE) formában. A statisztikai elemzéshez többszempontos varianciaanalízist (ANOVA) használtunk, a 0,05-nél kisebb p értéket tekintettük szignifikánsnak. A statisztikai analízist GraphPad Prism 4.00 szoftverrel végeztük. Vizsgálatainkat a Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Karának Humán Etikai Bizottságának engedélyével végeztük, illetve beleegyezõ nyilatkozatot írattunk alá az édesanyákkal. Eredmények A mikrokeringés az elsõ életnapon Az elsõ életnapon 6-8 órás életkorban vizsgáltuk az újszülöttek mikrokeringését. A perfúzió a hason (F2) mind a pvn (p<0,01), mind a sc csoportban (p<0,001) szignifikánsan magasabb volt, mint a homlokon. A két csoport között nem volt szignifikáns különbség (1. táblázat). 42 C-ra történõ lokális melegítés végén a pvn csoportban az alapállapotban meglévõ különbség ellenére az F1 és F2 régióban nem tapasztaltunk különbséget a maximális értékek között, míg az sc csoportban különbség volt a mérési helyek között, a hason magasabb abszolút értékeket mértünk (p<0,05) (1. táblázat). A kiértékelésnél fontosnak tartottuk, hogy az alapvonalhoz viszonyított perfúzióemelkedést is megvizsgáljuk a két mérési hely különbözõsége miatt. 1. táblázat: Per vias naturales (pvn, n=20) s sectio caesarea (sc, n=20) útján világra jött érett újszülötteken Lézer Doppler Flowmeterrel mért perfúziós értékek melegítés elõtt és után. A vizsgálatok az elsõ életnapon és a 3. életnapon történtek. Az eredményeket átlag ± SE formában adjuk meg. Az adatok statisztikai analízise többszempontos ANOVÁ-val történt. Az életnapokon belül a melegítés hatására a csoporton belül kialakuló eltérések a -val, a régiók közötti eltérések b -vel, a két vizsgált életnap között kialakult perfúziós eltérések d -vel vannak jelölve. Szignifikanciaszintek: egy jel =p<0,05; két jel =p<0,01; három jel =p<0,001 pvn alapérték (PU) sc alapérték (PU) pvn melegítés után (PU) sc melegítés után (PU) pvn relatív emelkedés (az alapérték %-ában) sc relatív emelkedés (az alapérték %-ában) 1. életnap F1 régió 43,2±6,4 34,0±5,1 152,1±21,5 aaa 110,1±24,3 aaa 431,9±87,8 276,2±47,6 F2 régió 69,8±6,9 bb 81,3±10,1 bbb 172,9±14,5 aaa 185,8±33,0 aaa,b 289,4±44,6 b 233,8±38,5 3. életnap F1 régió 48,9±8,1 53,5±9,6 209,5±26,5 aaa 249,4±27,8 aaa,dd 457,6±56,1 646,6±137,4 d F2 régió 84,2±7,1 bb 73,7±7,6 163,7±14,0 aaa,b 185,4±22,5 aaa,b 238,4±41,1 b 285,7±45,6 bb 156
Az értékeket a kiindulási érték százalékában adtuk meg. A pvn csoportban az F1 helyen (homlok) az alapvonal alacsonyabbról indult, mint az F2 helyen (has), és a melegítés végén hasonló értékeket vett fel, ezért ez a relatív perfúzióemelkedésben is megmutatkozott. Az F1 régió (homlok) reaktivitása a pvn csoportban fokozottabb volt (p<0,05). Az sc csoportban a két régió között nem volt különbség a relatív perfúzióemelkedésben (1. táblázat). A mikrokeringés a 3. életnapon Vizsgálatunkat a 3. életnapon, 50-56 órás életkorban megismételtük. Alapállapotban a perfúzió a pvn csoportban hason (F2) magasabb volt (p<0,01), mint a homlokon, hasonlóan az elsõ naphoz. A sc csoportban azonban az elsõ napon tapasztalt különbség eltûnt (1. táblázat). A42 C-ra történõ lokális melegítést követõen a homlokon (F1) mindkét csoportban szignifikánsan magasabb volt a perfúzió, mint a hason (F2) (p<0,05) (1. táblázat). A 3. nap esetében is megvizsgáltuk az alapvonalhoz viszonyított perfúzióemelkedést. A relatív perfúzióemelkedés mindkét csoportban a homlok (F1) területén volt nagyobb (pvn: p<0,05, sc: p<0,01). Ennek oka, hogy a pvn csoportban a mért perfúzió a homlokon (F1 régió) alacsonyabbról indult, mint a hason (F2 régió), de a melegítés végén magasabb értéket vett fel. A sc csoportban mindkét régió perfúziója azonos értékrõl indult, azonban a melegítés végére a homlok régiójában magasabb perfúziót mértünk. Az 1. és 3. életnap mikrokeringésének összevetése Célunk volt annak a megválaszolása is, hogy az elsõ és harmadik nap között van-e különbség a perfúzióban. A pvn csoportban sem a homlok területén (F1 régió), sem a has területén (F2 régió) nem volt szignifikáns különbség az elsõ és harmadik nap között. (Táblázat) Az sc csoportban a homlok (F1) területén melegítés után mért perfúzió szignifikánsan nagyobb volt a 3. életnapon (p<0,01) (1. ábra). Az alapvonalhoz viszonyított relatív perfúzióemelkedés a harmadik napon a homlok területén (F1 régió) szignifikánsan nagyobb volt az sc csoportban (p<0,05) (2. ábra). F2régióeseténnemtapasztaltunk ilyen különbséget. Megbeszélés 1. ábra: Perfúzióértékek melegítés végén, 42 C-on, az élet elsõ és harmadik napján, per vias naturales (pvn, n=20) és sectio caesarea (sc, n=20) útján világra jött érett újszülöttekben, F1 (homlok) régióban 2. ábra: Perfúzióemelkedés mértéke 36 C-ról 42 C-ra melegítés után, az élet elsõ és harmadik napján, per vias naturales (pvn, n=20) és sectio caesarea (sc, n=20) útján világra jött érett újszülöttekben, F1 (homlok) régióban. (*=p<0,05; **p<0,01) Vizsgálatunk alapját az a feltételezés adta, hogy a per vias naturales és sectio caesareával született csecsemõk mikrokeringésének adaptációja között különbség van. Ismert, hogy a szülés módja az újszülött adaptációját több ponton is befolyásolja. Így például Biasucci és társai munkájukban leírják, hogy a szülés módja befolyásolja az újszülött bélrendszerének bakteriális kolonizációját (2). Egy másik kutatás kimutatta, hogy a légzõszervi megbetegedések száma gyakoribb a császármetszéssel születettekben. (7). Egy szegedi munkacsoport (Hracskó Zsuzsanna és munkatársai) vizsgálta a köldökzsinórból vett vér lipid-peroxidáz-szintjét, a fehérje- és DNS-károsodást, illetve az antioxidáns státust, és több különbséget is felfedezett a két csoport között (8). Vizsgálatunk során 20 per vias naturales és 20 császármetszés útján született újszülött mikrokeringését tanulmányoztuk lézer-doppler-készülékkel. Megállapítottuk, hogy a mikrokeringés jól vizsgálható az elsõ életnapokban, mind természetes módon, mind császármetszéssel születettek esetében, azonban néhány technikai nehézséggel számolnunk kellett. Ajánlott nyugalmi állapotban vizsgálni az alanyokat, újszülöttek esetében ez gyakran nehezen oldható meg. Mivel a mozgás befolyásolja a mikrocirkulációt (9), ezért a szondákat a végtagok helyett a homlokra és a hasra helyeztük. A jegy- 157
zõkönyvbe feljegyeztük, ha az újszülött mozgott, nyugtalan volt, és ezeket az információkat a kiértékelésnél is figyelembe vettük. Értékelhetõnek azon újszülötteken végzett vizsgálatokat tekintettük, akik nyugodtak voltak, vagy akiknek a mozgolódását kontrollálni tudtuk. A két vizsgált régiót összehasonlítva elmondhatjuk, hogy a mikrovaszkuláris keringés a homlokon és a hason egyaránt jól vizsgálható, azonban különbség van a két mérési hely perfúziója között. Alapállapotban a has bõrén a keringés fokozottabb, mint a homlok bõrén (kivéve a 3. napon a sc csoportban). A lokális melegítés a vártnak megfelelõen keringésfokozódással járt (10), ennek megfelelõen perfúziónövekedést tapasztaltunk mind a pvn, mindasc csoportban. Melegítés hatására a homlok régiója jobban reagált (kivéve 1. nap sc csoportban), mint a has régiója, ezért a homlok elõnyösebb mérési helynek tûnik. Az 1. és a 3. nap eredményeit összehasonlítva azt találtuk, hogy alapállapotban a két nap eredményei között nincs különbség, melegítés után azonban különbséget tapasztaltunk az sc csoporton belül az elsõ és harmadik nap melegítés utáni értékei között. A harmadik napon a homlok régiójában szignifikánsan magasabb értékeket kaptunk, mint az elsõ napon. Ebben a csoportban az alapvonalhoz viszonyított relatív perfúziónövekedés is nagyobb volt a homlokon az elsõ naphoz képest. Vizsgálataink szerint tehát bár a pvn és az sc csoport adatait összevetve nem adódott szignifikáns eltérés, de a sc csoport mikrocirkulációs értékeinek változása több ponton máshogy alakult, mint a pvn csoport adatainak módosulása különbséget találtunk a per vias naturales és a császármetszés útján született újszülöttek mikrokeringésének adaptációjában. Ezek a különbségek a következõk voltak: az elsõ napon melegítést követõen csak az sc csoportban regisztráltunk a has régiójában magasabb értékeket (a homlok régiója kevésbé reagált a melegítésre), a pvn csoport esetén ilyen különbség nem volt. Eltérés volt tapasztalható az alapvonalhoz viszonyított relatív perfúzió-emelkedésben is: a homlok és a has régiója között különbséget csak a pvn csoport esetében találtunk (a homlok régiójában nagyobb volt ez az érték). A harmadik napon szintén különbségek fedezhetõk fel a két vizsgálati csoport között: a két régió összehasonlításakor az alapvonal esetén csak a pvn csoportban volt eltérés (a has területén fokozottabb a mikrokeringés). Az elsõ és a harmadik nap eredményeit összehasonlítva az sc csoportban a melegítés végén, a harmadik napon megnõtt a perfúzió az elsõ naphoz viszonyítva, míg a pvn csoportban nem tapasztaltunk különbséget. Vizsgálataink hasonlóságot és különbséget is mutatnak Martin és Norman (11) eredményeihez képest. Az említett szerzõk a kéz dorzális régiójában mértek. Velünk egybehangzóan azt tapasztalták, hogy az elsõ életnaphoz képest a harmadik életnapon a melegítésre markánsabb válasz adódott. Ugyanakkor az említett vizsgálat során azt találták, hogy 2 órás életkorban a császármetszés útján született újszülöttek bõrperfúziója kifejezettebb, mint a hüvelyi úton születetteké. A különbséget a két születési mód között a szimpatoadrenális aktiváció és a placentalis transzfúzió eltérõ mértékének tulajdonították. A különbözõ eredmény véleményünk szerint abból adódhat, hogy jelen vizsgálatok során nem 2, hanem 6 órás életkorban vizsgáltuk az újszülötteket. Ekkorra már vélhetõen lecsengett a hüvelyi szülés okozta fokozottabb szimpatoadrenális válasz, és a kapillárisok relaxáltabb állapotba kerülhettek. Ugyanakkor a mikrocirkulációt a hüvelyi szülés stresszállapota jobban felkészíthette az elsõ életnap késõbbi szakaszában a melegítés ingerére adott válaszreakcióra. Eredményeink alapján az általunk alkalmazott, fájdalommentes lézer Doppler technika alkalmas volt újszülöttek mikrokeringésének vizsgálatára, stabil alapvonal felvételére, és a melegítés hatására létrejövõ reaktív hyperaemia tanulmányozására. Vizsgálataink szerint a mikrovaszkuláris funkció már az elsõ életnapokon jól vizsgálható egészséges újszülöttekben. Mind a homlok, mind a has megfelelõ vizsgálati terület, bár a homlok a melegítésre adott nagyobb válasz miatt elõnyösebbnek tûnik. Köszönetnyilvánítás Köszönetet szeretnénk mondani a szegedi Szülészeti-Nõgyógyászati Klinika Újszülött Osztály dolgozóinak, valamint az édesanyáknak, amiért hozzájárultak a vizsgálatokhoz. Summary Assessment of microvascular perfusion in mature newborns delivered vaginally or by Caesarean section Judit Bakki, Department of Gynecology and Obstetrics, University of Szeged, Szeged, Hungary Introduction: We examined, whether the way of delivery influences the adaptation of microcirculation. Methods: We examined the Laser Doppler Flowmetry parameters of 20-20 mature neonates, born per vias naturales (pvn) and via caesarean section (sc), at the ages of 6-8 hours and 50-56 hours. The sites of measurements were the forehead and the abdominal regions. The basic condition (at 36 C) and the capillary reactivity after 30 minutes of local warming (from 36 to 42 C) were compared. 158
Results: On the 1st day of life the initial microvascular perfusion was higher in both groups in the abdominal region (pvn: p<0,01; sc: p<0,001). By the end of warming this difference could be detected only in the sc group (p<0.05). There was a significant increase of the capillary reactivity in the sc group between the 1st and 3rd days of life, at the forehead (p<0,01). Conclusion: The change of microcirculation in neonates between the 1st and 3rd days of life in neonates born via sc shows some differences, compared to newborns delivered via pvn. KEYWORDS neonate, Laser Doppler Flowmetry, microcirculation, caesarean section Irodalom 1. Hansen AK, Wisborg K, Uldbjerg N, Henriksen TB: Elective caesarean section and respiratory morbidity in the term and near-term neonate. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007; 86(4):389-94. 2. Biasucci G, Rubini M, Riboni S, Morelli L, Bessi E, Retetangos C: Mode of delivery affects the bacterial community in the newborn gut. Early Hum Dev. 2010; 86 Suppl 1:13-15. 3. Declercq E, Young R, Cabral H, Ecker J: Is a rising cesarean delivery rate inevitable? Trends in industrialized countries, 1987 to 2007. Birth 2011; 38(2):99-104. 4. Vinod K, Bhutani: Extrauterine adaptations in the newborn. Seminars in Neonatology. 1997; 2(1):1-12 5. Cracowski JL, Minson CT, Salvat-Melis M, Halliwill JR: Útravaló tudnivaló Methodological issues in the assessment of skin microvascular endothelial function in humans. Trends Pharmacol Sci. 2006; 27(9):503-8. 6. Kolossváry E, Farkas K, Stella P, Farsang Cs: A bõr mikrokeringésének vizsgálata diabetes mellitusban, lézer-doppler-vizsgálóeljárással. LAM 2003; 13(4):282-7. 7. Farchi S, Di Lallo D, Franco F, Polo A, Lucchini R, Calzolari F, De Curtis M: Neonatal respiratory morbidity and mode of delivery in a population-based study of low-risk pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88(6):729-732. 8. Hracskó Z, Sáfár Z, Orvos H, Novák Z, Pál A, Varga IS: Evaluation of oxidative stress markers after vaginal delivery or Caesarean section. In Vivo. 2007; 21(4): 703-6. 9. Larsson SE, Cai H, Öberg PA: Continuous percutaneous measurement by laser-doppler flowmetry of skeletal muscle microcirculation at varying levels of contraction force determined electromyographically. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1993; 66 (6): 477-82. 10. Christen S, Delachaux A, Dischl B, Golay S, Liaudet L, Feihl F, Waeber B.: Dose-dependent vasodilatory effects of acetylcholine and local warming on skin microcirculation. J Cardiovasc Pharmacol 2004; 44 (6): 659-64. 11. Martin H, Norman M: Skin microcirculation before and after local warming in infants delivered vaginally or by caesarean section. Acta Paediatr 1997; 86 (6): 261-7. A császármetszéssel világra jött újszülöttek esetén a mikrocirkuláció változása az 1. és 3. nap között eltérést mutat a hüvelyi úton világra jött újszülöttekéhez képest. A csoportok között talált további különbségekkel együtt ez arra utal, hogy a szülés módjának befolyása lehet a mikrokeringés újszülöttkori adaptációjára is. Tesztkérdések 1. Mi a lézer-doppler-flowmetria (LDF) lényege? a) Az LDF segítségével a bõr sérült részeit eltávolítjuk. b) Az LDF-vizsgálat olyan neminvazív technika, amely a mikrovaszkuláris rendszer kisereiben méri a vérátáramlást. c) Az LDF olyan neminvazív technika, amely segítségével a nagyerekben lehet mérni a véráramlást. d) Az LDF-technika a mélyebb szövetek oxigenizációjának mérését segíti. 2. Vizsgálataink alapján: a) A szülés módja nem befolyásolja a bõr mikrokeringését az elsõ életnapokban. b) A császármetszéssel született újszülöttek esetén a mikrokeringés mérése technikai gondokba ütközött. c) A császármetszéssel született csoportban az 1. és a 3. életnap között a kapillárisreaktivitás a homlokon szignifikánsan csökkent. d) A születés módja befolyásolja a bõr mikrokeringését az elsõ életnapokban, így az extrauterin élethez való adaptáció különbözik a mikrocirkuláció szintjén is. Az egyszerû választásos tesztekre a megoldást a társaság honlapján kérjük megjelölni: www.gyermekorvostarsasag.hu. A legjobb megoldó 100 ezer Ft jutalomban részesül! Kreditpont a teszteket jól megoldóknak! 159