Oki kutatások lehetőségei (RCA root cause analysis) példa: esések

Oki kutatások lehetőségei (RCA root cause analysis) példa: esések

Oki kutatások típusai súlyos kimenetelű nemkívánatos esemény azonnali, eset szintű kivizsgálást igényel NEKED ajánlás (16. Fórum) általánosan előforduló nemkívánatos események aggregált elemzések - jelentések adatainak összegzése statisztikailag értelmezhető esetszám törvényszerűségek ű é vs véletlen szerepe kvantitatív és kvalitatív elemzések

1. lépés team összehívása minden érintett munkaköri csoport képviselője részt vesz senior vezetés bizalmasság biztosítása team tagok oktatása és tájékoztatása esési munkacsoport ápoló, gyógytornász, fizikai környezetet kezelő személyzet, segédápoló, esetleg orvos

2. lépés eseményre vonatkozó információk leíró elemzése, pl. esemény helyszíne eseménykor használt eszközök, berendezések betegjellemzők időpont eseményhez köthető gyógyszerek az esemény súlyossága

Esés helye

Esés időpontja megoszlás (%)

Esés napja megoszlás (%)

Milyen tevékenységhez kapcsolódik?

3. lépés az eseményhez kapcsolódó általános folyamatábra elkészítése aktuális folyamat leírása a leíró statisztikai adatok mentén kérdések megfogalmazása az egyes lépésekhez kapcsolódóan

Beteget felvették Esési folyamatábra Van esési kockázata? Nem Monitorozás folytatása Igen A magas kockázatot kommunikálták és figyelembe vették az ellátási tervben? Nem Értékeld az ellátórendszert és hozz változásokat Igen A teendők megvalósulnak? Nem Dolgozd ki a javasolt teendők megvalósítását Igen Elesik a beteg? Nem Az ellátási terv folytatása Igen A beteg ismételt felmérése, az ellátási terv átértékelése az ismételt elesés megelőzésére Ellátás befejezése forrás: Joint Comm. J., 29: 434-439, 2004 alapján

4. lépés Források keresése: szakirodalom a legjobb gyakorlatról kapcsolódó lódóforrások, pl. betegdokumentációk, eljárások, politikák, emlékeztetők tők azok listázása, akik további információt adhatnak a team-nek, pl. ápoló személyzet

5. lépés az adatok és folyamatábra segítségével határozzuk meg a vizsgálódás fókuszát a cél azon folyamatrész megtalálása, ahol a beteg leginkább kockázatnak van kitéve kórteremi esések, felállás-leülés lülé közbeni köb esések egyéb megfontolások: leggyakoribb okok mi okozza a legsúlyosabb kimenetelt? mivel lehet a legtöbb előnyt elérni?

6. lépés hozzájáruló tényezők és gyökér-okok meghatározása ok-hatás diagram miért kérdések alapján lehetséges témakörök: kommunikáció, oktatás/képzés, fizikai környezet/ berendezések, szabályok/eljárások.

példa ok-hatás diagramra emberek ismerethiány ismerethiány: segédeszköz, saját korlátok, mit hogyan, kockázat oktatás hiánya funkciózavar betegoktatás tapasztalat hiány kevés nővér nem megfelelő oktatás ápoló beteg gyógyszerszedés nem felügyelt szabályozás nem kapja meg kevés túlterhelt gyógyszer ápló felügyelet hiánya kommu- nikáció nincs akadálymentesítés nincs nem veszi be betegoktatás hiánya személyzet között megértés kockázatos betegek átadása nincs kevés helytelen terápia ismerethiány ágy oktatás hiánya orvos zsúfolt nem megfelelő magasság funkcionálisan rossz esés felállás, leülés közben kockázatfelmérés régi kerekesszék állapota nincs felelős betegoktatás helytelen használat karbantartás hiánya módszer kommunikáció eszköz, környzet

7.lépés gyökér-okok és hozzájáruló tényezők líá leírása ok-hatás kapcsolat indoklása minden emberi ok egy megelőző okból ered (a cél annak feltárása, hogy miért történik, nem pedig valaki hibáztatása) eljárások megszegése nem gyökér-ok a cselekvés hiánya akkor ok, ha van megelőző kötelesség a cselekvéshez (nem elfogadható embereken számon kérni feladatot, ha nem közölték világosan, hogy mi az elvárás)

8. lépés a gyökér-okokat kivédő intézkedések meghatározása javasoljon evidencián alapuló tevékenységeket az intézkedések világosak és specifikusak kérdezze meg a személyzetet, az elképzelések lé k közül mi fog működni helyi szinten vizsgálja meg az intézkedés költségeit és jelentőségét, mielőtt a felső-vezetés elé terjeszti

9. lépés hatásvizsgálat elemzések és tevékenységek bemutatása a vezetésnek biztosítsuk, hogy a vezetésben tudatosuljon az elvégzett munka osszuk meg a tanulságokat mindazokkal, akiket éi érinthet tht

Összegzés hasznos eszköz lehet vezetők bevonása az elejétől a végéig kritikus az intézkedések eredményeit folyamatosan monitorozni kell az érintett munkatársakat ösztönözni kell, hogy a tanulságot terjesszék a hasonló munkaköri csoportokban teamben kell dolgozni a probléma kezelhető szakaszával kell foglalkozni