SEMMELWEIS EGYETEM BUDAPEST DOKTORI ISKOLA EGÉSZSÉGMEGÕRZÉSI, EGÉSZSÉGNE- VELÉSI PROGRAMOK HATÁSVIZS- GÁLATA GYÕR VÁROSI FELMÉRÉS ALAPJÁN Készítette: IHÁSZ FERENC Témavezetõ: DR. MOHÁCSI JÁNOS egyetemi tanár BUDAPEST 2003 1
Tartalomjegyzék 1. fejezet. BEVEZETÉS, A PROBLÉMA JELENTÕSÉGE 1. Bevezetés 1. 1.1. Célkitûzések és kérdések 6. 1.2 Hipotézisek 6. 1.3 Korlátozó tényezõk 8. 1. 4 Adottnak tekintett tényezõk 8. 1.5 A disszertációban használt kifejezések definíciója 9. 2. fejezet. IRODALMI ÁTTEKINTÉS 11. Bevezetés 11. 2.1 Antropometriai különbözõségek 11. 2.2 Relatív testzsírtartalom és az élettani teljesítmény 14. 2.3 Relatív testzsírtartalom és fizikai teljesítmény 18. 3. fejezet. ANYAG ÉS MÓDSZEREK 22. Bevezetés 22. 3.1. Vizsgált személyek 22. 3.2. Módszerek 23. 3.2.1 Antropometriai módszerek 23. 3.2.2. A fizikai és az élettani teljesítmény vizsgálatának módszerei 28. 3.2.3 Matematikai statisztikai módszerek. 30. 4. fejezet. EREDMÉNYEK ÉS MEGBESZÉLÉS 31. Bevezetés 31. 4.1 A 10-12 éves naptári életkorú gyõri gyermekek testi felépítése, testösszetétele és a módosított 20 méteres ingafutással jellemzett élettani teljesítménye 31. 4.2. A kövér és elhízott gyermekek és serdülõk testi felépítése és motorikus teljesítménye 42. 4.3 A hosszmetszeti vizsgálat eredményei 57. 4.4 Az oxigénfelvétel becslése a módosított 20 méteres ingafutással 66. 5. fejezet. ÖSSZEFOGLALÁS ÉS KÖVETKEZTETÉSEK 72. Összefoglaló 77. Abstract 78. Felhasznált irodalom 80. Mellékletek 93. 2
A dolgozatban szereplõ táblázatok jegyzéke 3.1.1. táblázat. A vizsgált személyek életkor és vizsgálati típus szerinti gyakorisági megoszlása 23. 4.1.1. táblázat. A vizsgált személyek gyakorisági megoszlása az életkor és a relatív testzsírtartalom alapján 32. 4.1.2. táblázat. A 10-12 éves gyõri fiúk antropometriai jellemzõi 33. 4.1.3. táblázat. A 10-12 éves gyõri gyermekek és serdülõk teljesítmény-jellemzõi 35. 4.1.4. táblázat. A vizsgált jellemzõk átlagai és szórásai a 10 évesek korcsoportjában 37. 4.1.5. táblázat. A vizsgált jellemzõk átlagai és szórásai a 11 évesek korcsoportjában 38. 4.1.6. táblázat. A vizsgált jellemzõk átlagai és szórásai a 12 évesek korcsoportjában 39. 4.1.7. táblázat. Az egyszempontos variancia analízis kivonatos eredményei 40. 4.2.1. táblázat. Az antropometriai és motorikus jellemzõk átlagai és szórásai, valamint az egyszempontos variancia analízis kivonatos eredményei 44. 4.3.1. táblázat. Az antropometriai és motorikus változók vizsgálatonkénti átlagai és szórásai 58. 4.4.1. táblázat. A vizsgált fiúk antropometriai jellemzõi 67. Melléklet 1. táblázat. Segédanyag a relatív testzsírtartalom számításához Parízková (1961) javaslatai alapján 94. Melléklet 2. Labdával végezhetõ gyakorlatok és táplálkozási tanácsok 97. A dolgozatban szereplõ ábrák jegyzéke 4.2.1. ábra. A kövér és elhízott fiúk testmagasságának korfüggése. 48. 4.2.2. ábra. A kövér és elhízott fiúk testtömegének korfüggése. 49. 4.2.3. ábra. A kövér és elhízott fiúk metrikus indexének korfüggése. 50. 4.2.4. ábra. A kövér és elhízott fiúk plasztikus indexének korfüggése. 51. 4.2.5. ábra. A 30 m futás eredményei kövér és elhízott fiúknál. 52. 4.2.6. ábra. A helybõl távolugrás eredményei kövér és elhízott fiúknál. 53. 4.2.7. ábra. A kislabdahajítás eredményei kövér és elhízott fiúknál. 54. 4.2.8. ábra. Az 1200 m futás eredményei kövér és elhízott fiúknál. 55. 4.3.1. ábra. A relatív izomtömeg növekedése a vizsgálati periódusban. 61. 4.3.2. ábra. A relatív zsírtartalom változása a megfigyelési periódusban. 62. 4.3.3. ábra. A módosított 20 méteres ingafutás során teljesített távolság változása. 62. 4.3.4. ábra. A játékos labdagyakorlatok szívfrekvencia diagramja. 63. 3
4.3.5. ábra. A labdás gyakorlatokkal kiváltott pulzusszám válaszok. 64. 4.4.1. ábra. A POLAR órával és a Metasoft készülékkel mért pulzus egyezési diagramja. 68. 4.4.2. ábra. Az abszolút aerob teljesítmény (l min -1 ) és a pulzusszám kapcsolata. 69. 4.4.3. ábra. A relatív abszolút aerob teljesítmény (ml kg -1 min -1 ) és a pulzusszám kapcsolata. 70. 4
1. fejezet. BEVEZETÉS, A PROBLÉMA JELENTÕSÉGE Bevezetés A felnövekvõ generációk testi fejlettségét, testösszetételét és fizikai teljesítõképességét elemzõ hazai tanulmányokban (Király 1925, Arday 1972, Gyenis 1975, 1994, Eiben és Pantó 1981, Farmosi és Bakonyi 1987, Mészáros et al. 2001) olvasható következtetések tartalmilag közös vonása általában az, hogy a vizsgálók negatívan minõsítik a gyermekek és fiatalok aktuálisan jellemzõ testi felépítését, fizikai teljesítményét illetve ezek változását. A lehetséges közvetlen és közvetett okok tekintetében már nem ilyen egybehangzó a kutatók véleménye. Míg az elmúlt század elején Király a tanulók szinte tarthatatlanul alacsony életszínvonalában és az általános egészségügyi ellátás hiányosságaiban találta meg a magyarázatot, a század utolsó harmadában Arday, Gyenis, valamint Mészáros és munkatársai az életmód anomáliáit hangsúlyozza. Az ezredfordulót követõen a lényegében inaktív életmód hatásai még kifejezettebbek ezen a téren, de a családok gazdasági lehetõségei sem ítélhetõk általánosan elfogadhatónak. Nem vitatható, a XX. század elején és az ezredfordulót követõen az általános életszinvonal gyakorlatilag össze sem hasonlítható, gyermekeink ma lényegesen többet kapnak azokból a javakból, melyek a kiegyensúlyozott növekedéshez, fejlõdéshez és éréshez szinte nélkülözhetetlenek, de a korábban idézett közleményekben megfogalmazott tények és öszszefüggések ismeretében alapvetõen még napjainkban sem lehetünk elégedettek. A XX. század utolsó harmadától kezdõdõen az életszinvonal és az életmód együttes változása bizonyítottan azt eredményezte, hogy csökkent a gyermekek és a serdülõkorúak fizikai teljesítõképessége és értékelhetõen nõtt a testtömeg százalékában kifejezett testzsírtartalma. Mindkét tényezõ önmagában is jelentõs rizikótényezõ, de a kettõ együttes és hosszabb ideig tartó fennállása nem aritmetikai összegükkel, hanem szorzatukkal megegyezõ arányban növeli az érintettek veszélyeztetettségét (Malina és Bouchard 1991, Bouchard 2000). Az elhízás genetikai, idegrendszeri, endokrin és környezeti hatásokra kialakuló anyagcserezavar, amely az energiaháztartás eredeti egyensúlyának módosulását okozza. A folyamat a táplálékfelvétel növekedésével és/vagy az energialeadás csökkenésében nyilvánul meg, amely az elhízott személy zsírtömegének növekedéséhez vezet. A nagyobb zsírtömeg viszont további anyagcsere- és szabályozási zavarokat, majd betegséget okoz. (Halmy 1996). Az elhízás tehát általában a táplálékkal elfogyasztott és a munkavégzéssel leadott energiamennyiség közötti egyensúly felbomlásának a következménye, amikor a napi élettevékenységhez tartozó mozgással, a munkával, a szórakozással, a fizikai aktivitással stb. leadott energiabevitelt tartósan meghaladja a táplálékokkal és italokkal elfogyasztott kalóriamennyiség. 5
Egy hatalmas járvány és katasztrófa áll elõttünk. A világ számos részén az elhízás gyakorisága ötévenként megduplázódik, tehát az egészségügyi rendszereket e járvány úgy közelíti meg, mint egy szökõár. (WHO 1998). Más megközelítésben a fejlett világ talán leginkább demokratikus jelensége az elhízás. A különbözõ mértékû kövérség és obesitas minden társadalmi réteg harmadát, jobb esetben csak a negyedét érinti, jelezve e gond mélységét, súlyosságát és egyben összetettségét is. A népesség elhízottsága földrészenként, országonként de akár országrészenként is eltérõ mértékû lehet, de gyakorisága egyaránt növekszik a gyermekek és a felnõttek között, függetlenül a nemi vagy emberfajtánkénti hovatartozástól, a szülõk iskolai végzettségétõl, továbbá a családok szoció-ökonómiai státusától (WHO 1998). A gyógyító orvostudomány szempontjából az elhízás annyira fontos, amennyire az egészséget veszélyezteti. A rendelkezésre álló adatok szerint (Szollár 1986) az elhízás jelentõsen növeli a halálozási arányszámot. A statisztikák azonban az elhízottság mértékéül általában a testtömeg növekedését jelölik meg, és ritka azon esetek száma, ahol valóban a zsírszövet mennyiségének növekedése alapján definiálják a kövérséget. Hangsúlyozni kell azonban, hogy a halálozási ráta szinte egyenesen arányos a testtömeg növekedésének mértékével is. Amenynyiben a normális (tehát sem a BMI, sem pedig a relatív testtömeg alapján nem kövér vagy obes) testtömegûek mortalitását 100-nak tekintjük, akkor 10%-os testtömeg többlet esetén a mortalitás 112, 15-25% közötti testtömeg többlet esetén 144, míg a 25%-nál nagyobb testtömeg esetén a mortalitás már 175. Az elhízottságnak a halálozásra gyakorolt direkt hatásait sokan vitatják, azt állítva, hogy a mortalitás az elhízás következtében kialakuló egyéb betegségek miatt növekszik drámaian. Valószínû, hogy az elhízottak gyakrabban betegszenek meg olyan betegségekben, amelyek önmagukban is növelik az adott népességcsoport halozási rátáját. A végeredmény tekintetében azonban nagy különbség nincs! Nem vitatható, hogy a felnõttkorban kialakuló elhízás is súlyos kihívás, de megítélésünk szerint lényegesen veszélyesebb és súlyosabb a gyermek- vagy serdülõkortól folyamatosan fennálló kövérség vagy obesitas. A gyermek- és serdülõkori elhízás Ilyés és munkatársai szerint (1989) gyakorlati szempontból három fõ csoportra osztható: - Az elsõ csoportot az úgynevezett egyszerû, idiopathiás, "mindennapi" obesitásforma jelenti. - A második csoportba tartoznak azon obesitás esetek, melyek anyagcsere vagy hormonális betegségek következményeként alakulnak ki. Ezen formák egy részében az endokrin eltérések közvetlenül vezetnek elhízáshoz, más részükben pedig a neuroendokrin regulációt, az étvágy - táplálkozás jelenségeit befolyásoló gyógyszerhatás következménye az elhízás. 6
- A harmadik csoportba azon obesitás formák tartoznak, melyekben az elhízás öröklõdõ, vagyis a populáció szintjén ritka szindrómák részjelensége. A gyakorlati munkában tekintetbe kell vennünk azt, hogy gyermek- és serdülõkorban az obesitás esetek túlnyomó hányada az elsõ csoportba sorolható. Az endokrin kórképekkel járó, valamint a ritka szindrómák részjelenségeként észlelhetõ obesitás formák a gyermek- és serdülõkori elhízás kis hányadát képezik (Poskitt 1989). Az egyes gyógyszerek szedésével összefüggõ obesitás esetek gyakorisága a korábban idézett szerzõk (Ilyés et al. 1989) szerint pontosan nem ismert. E felosztással kapcsolatban azonban több kérdés is felvethetõ. Az egyszerû obesitásformák esetében például sokan az exogén tényezõk (a túlzott kalóriabevitel és a nem kielégítõ fizikai aktivitás miatti csökkent energiafelhasználás) szerepét hangsúlyozzák (Dietz 1983, Leung, és Robson 1990), noha ez más vizsgálók véleménye szerint nem tekinthetõ kizárólagosnak. Ismeretesek ugyanis az energiaháztartás egyéni eltérései, vagyis a kövérek "jobb" energiahasznosítása (Brooke és Abernethy 1985), ami azt sugallja, hogy az esetek egy részében az elhízottak felvett kalóriamennyisége a normál testtömegûekét valóban nem haladja meg. Amennyiben azonban a kisebb energia igényt és a normál testtömegûékével megyegyezõ (vagyis nagyobb) kalóriafelvételt vesszük tekintetbe, a kövérség kialakulása valóban az arányeltolódás következménye. Ismert továbbá az úgynevezett egyszerû obesitásban a genetikai tényezõk direkt vagy áttételes meghatározó szerepe is, noha ezek következményeit a gyakorlatban az életmódbeli tényezõktõl, a családi szokásoktól nehéz elkülöníteni (Stark és Lloyd 1986, Bouchard 2000). A figyelembe veendõ tényezõk sokaságát növeli Szollár (1986) csoportosítása is. A szerzõ a kialakulás mechanizmusa és a terápiás beavatkozásokra adott válasz-készég alapján hiperpláziás (sejtszám növekedéssel és zsírsejttérfogat növekedéssel együttjáró) és csak hipertrófiás elhízást különböztet meg. Tapasztalatai szerint a hiperpláziás elhízás általában a gyermek- vagy serdülõkor végére (a túlzott triglicerid raktározás igény következtében) kialakul, és csak nagyon korlátozott mértékben reagál az alkalmazott diétával kombinált fokozott fizikai aktivitás más esetekben hatékony ingereire. Az obesitas az orvosi gyakorlatban az egyik leggyakoribb, legnehezebben kezelhetõ és a legtöbb terápiás kudarccal járó állapot, súlyosabb esetekben (egyes vizsgálók szerint) betegség. Az utóbbi 25 évben az elhízás kezelésében csekély elõrehaladás történt, ugyanakkor etiológiájáról és népegészségügyi jelentõségérõl a felfogásunk jelentõsen megváltozott. Noha, szinte maradéktalanul egybehangzó a vizsgálók véleménye abban, hogy a túltápláltság, kövérség vagy súlyosabb formája az obesitas korunk egyik népégészségügyi kihívása, nincs hasonló összhang annak megítélésében, hogy valójában ki kövér 7
vagy obes. A felnõttek csoportjaiban az Amerikai Egyesült Államokban általánosan alkalmazott Nieman (1995) BMI csoportonkénti kategórizálása, de a kizárólagosan csak a BMI-n alapuló minõsítést egyre több és megalapozott kritika illeti. A BMI alapvetõ alkalmazási korlátja az, hogy az egyének megítélésekor nagy a tévedés esélye. Nelson Ng és munkatársai (1995) közlése szerint a fiatal felnõttek csoportjaiban a nemcsak statisztikailag, hanem numerikusan is egyforma BMI-hez akár 8-10%-kal is különbözõ (azonos módszerrel becsült) relatív testzsírtartalom társulhat, még nagyon hasonló mennyiségû és minõségû habituális fizikai aktivitás esetén is. Még nehezebb a helyzet a gyermek- és serdülõkori kövérség kategórizálásakor, pedig ez a minõsítés már általában többalapú. A gyermekorvosok obesnek ítélik azt a gyermekeket, akinél a BMI > 30 kg m -2, a relatív testzsírtartalom > 30% és a haskörfogat-tomporkerület arány értékelhetõen nagyobb, mint 1,0. Ebben a minõsítési rendszerben ismét a BMI a kritikus pont. A Magyarországon készült reprezentatív növekedésvizsgálatok (Eiben et al. 1971, 1991, Mészáros és Mohácsi 1987) alapján számított BMI átlagok +3SD sem érik el a 30-at például a 10-11 éves fiúk korcsoportjában. Enyhén fogalmazva is hihetetlen, hogy több mint, 4000 fiúgyermek között egyetlen obes sem található, hiszen a legegyszerûbb minõsítés, a megtekintés ennek ellent mond. E tekintetben lényegesen egyszerûbb Lohman (1992) és Czinner (1993) fogalmazása. Kövér az a fiúgyermek, akinél a szakirodalmilag elfogadott becslõ módszerek bármelyikével számítva a relatív testzsírtartalom több, mint 25%. Lohman az obesitas alsó határát 30%-ban jelöli meg. A kövérség és túlsúly fizikai és/vagy élettani teljesítménycentrikus megközelítése a legszigorúbb. Farmosi (1990) értékelése szerint kövér az a gyermek, akinél a test zsírtartalma rontja a teljesítményt. Hasonló gondolatmenet alapján Othman (2001) kinantropometriai vizsgálatában már kövérnek minõsítette a 22%-nál nagyobb testzsírtartalmú prepubertáskorú fiúkat, függetlenül attól, hogy a vizsgáltak milyen emberfajtához tartoztak. Lee (2003) szintén a kövér-nem kövér elkülönítés Lohmanénál (1992) szigorúbb vagy részletesebb kategorizálásával ért egyet. E szigorúbb megítélés egyik alapja lehet Mohácsi és munkatársai (2002) közlése, mely szerint a 20-25% közötti relatív testzsírtartalmú fiúk motorikus teljesítmény átlagai sokkal közelebb vannak a 25-30% közöttiekéhez, mint a csak15-20% zsírtartalommal rendelkezõkéhez. A kövérség és az obesitas kialakulásának lehetséges mechanizmusai ismerete nagyon fontos lehet a szövõdményes betegségek megelõzésében is, valamint a direkt öszszefüggések feltárása hasonló jelentõségû a kezelésben is. A post mortem vizsgálatok (Szollár 1986) eredményei szerint határozott összefüggés nem mutatható ki a testtömeg-növekedés és az atheroszklerotikus bántalmak között. Az általános vélemény alapján az elhízás önmagában viszonylag gyenge atherogén tényezõnek 8
tekinthetõ, azonban a hemodinamikai tényezõk hatásai már nem elhanyagolhatók e tekintetben. A prospektív és retrospektív tanulmányok eredményei szerint az isémiás szívbetegségek, illetve a koronáriabetegségek kialakulása szempontjából az elhízással gyakran együttjáró diabétesz, hiperlipémia és magas vérnyomás szerepe látszik fontosnak. A vizsgálatok egy részében az elhízás önmagában növelte a mortalitást, más részében az elhízás és hipertónia, az elhízás és diabétesz, az elhízás és hiperlipémia együttesével kapcsolatos az isémiás szívbetegségek gyakoroságának növekedése, de ismételten hangsúlyozzuk, hogy az elhízás nem csupán a kardivaszkuláris elváltozások, anomáliák és betegségek rizikófaktora (Bouchard 2000). Az elhízottsággal a különbözõ szerzõk (Berenson et al. 1993, Malina és Katzmarzyk 1999, Guthrie 2000, Viner 2000) véleménye szerint a korábban említetteken kívül szoros biológiai kapcsolatban lehet az: alveoláris hipoventilláció, zsírmáj, epekõ-betegségek, rekeszsérv, májfunkciók romlása, proteinúria (extrém elhízás esetén), arthritisek különbözõ típusai, menstruációs zavarok, terhességi toxaemia, endometrialis carcinoma, intertrigous dermatosis, stb. A elhízott gyermekeknek többszörös próbatételt jelent a kötelezõ testnevelési foglalkozás vagy bármilyen jellegû fizikai aktivitás. Már az átöltözésnél kezdõdnek megpróbáltatásai, hiszen a vetkõzés után szembetûnnek telt idomai. Társai ugyan õszinték, de könyörtelenek és a kövér gyermek azonnal gúnyolódás tárgyává válik. A mozgás is kettõs nehézséget jelent számára, mivel jelentõs többlet súlya miatt nehezebben tudja végrehajtani az elõírt feladatokat, illetve már a gyakorlat hallatán szembesülhet a tudattal, hogy én ezt nem tudom megcsinálni. Mivel nem akar nevetség tárgyává válni, inkább elmenekül a feladat végrehajtása elõl. Az ördögi kör ezzel be is zárul. A kövér gyermek például nem képes annyit és olyan intenzitással futni, mint a normál testösszetételû társa, tehát megelégszik a kisebb teljesítménnyel. Ami nem lenne baj, ha a testnevelési foglalkozást vezetõ pedagógus a gyermek aktuális fizikai állapotától függõen értékelné a teljesítményt. Késõbb az adaptáció bizosítja az alkalmazható ingermennyiség és intenzitás növelését. Napjaink gyakorlatában az elégségesnél rövidebb ideig tartó és kisebb intenzitású ingersorozat nem alakít ki adaptációt, ezek után a gyengébb fizikum még nagyobb hátrányt jelent. A 9
kialakult szorongás és negatív énkép hátterében az állapothoz viszonyítottan túlzott követelmények (kihívások) állnak, de a szükséges képességek szintje sem megfelelõ és következésképpen a szükséges erõsségû motováció is hiányzik. Az elhízott gyermeket tehát, mint egy láthatatlan kötél húzza vissza a megnövekedett testsúly. 1.1. Célkitûzések és kérdések A vizsgálat célkitûzései a vázolt probléma jellegéhez hasonlóan összetettek. Az alapvetõ célunk jellemezni a gyõri 10-12 éves (biológiailag nagy valószínûséggel még nem érett), rendszeresen nem sportoló, normál testtömegû, túlsúlyos és elhízott fiúk állóképességi, gyorsasági és robbanékonysági teljesítményét. Célunk továbbá, hogy megtaláljuk, alkalmazzuk és validáljuk azt a vizsgálati módszert (módosított 20 méteres ingafutás), amely megbízhatóan és reprodukálhatóan jellemzi az elhízott gyermekek állóképességi teljesítményét, így a kapott hosszmetszeti eredmények alapján jó eséllyel tervezhetõ aktivitási program számukra. Elemezzük továbbá a testi felépítés (a morfológiai alkat) és a testösszetétel korcsoportonkénti különbözõségeit, vagyis olyan tényezõkét, amelyek teljesítményt növelõ vagy éppen csökkentõ hatásai bizonyítottak. A célkitûzéseink megvalósításához az alábbi kérdések megválaszolásával kívánunk eljutni. 1. Milyen mértékben tér el a normál testtömegû, a túlsúlyos és az elhízott tanulók morfológiai alkata és motorikus teljesítménye nem elhízott kortársaikétól? 2. Bizonyítható-e a rendszeres fizikai aktivitás pozitív hatása az elhízott gyermekek testösszetételének és fizikai teljesítményének változásában? 3. A nem kövér vagy elhízott személyek kardiorespiratórikus állóképességének becslésére kidolgozott 20 m ingafutás teszt, a terhelési intenzitás és az idõtartam változtatásával alkalmas-e az elhízott gyermekek élettani teljesítményének jellemzésére? 1.2 Hipotézisek Az irodalmi adatok tanúsága szerint (Mészáros et al. 1989, Mohácsi et al. 2002) a kövér és obes gyermekek testméretei és testi felépítése általában különbözik normál testösszetételû kortársaikétól. Megítélésünk szerint sem a méretkülönbségek, sem pedig a morfológiai alkat különbözõsége nem hozható kapcsolatba az elhízottak bizonyítottan mérsékeltebb fizikai aktivitásával. A méretkülönbségek egy (pl. a nagyobb kerületméretek vagy csontszélességek) része természetesen a kialakult állapot következménye, de a hosszúsági méretkülönbségek esetében már bizonytalanabb a megítélés a növekedés gyors fázisának befejezõdése elõtt. A magasabb termet lehet öröklött tulajdonság is, de nem feltételezhetõ, hogy a véletlen hatásai következtében gyakrabban kerülnek az örök- 10
lötten magasabb gyermekek a kövérek és obesek mintáiba. Sokkal valószínûbb az, hogy a kövér, de még egészséges gyermekek többsége biológiai érettségében kisebb-nagyobb mértékben elõretart (Frenkl et al. 1988, Malina és Bouchard 1991), vagyis a hosszúsági méretek különbözõsége e hatás következménye. A morfológiai alkat jellemzõinek értelmezésekor sem tekinthetünk el teljes mértékben a nagyobb testzsírtartalom szélességi és mélységi méreteket torzító hatásaitól. Ennek ellenére feltételezhetõ, hogy a kövér és obes gyermekek piknomorfabb konstitúciója nem a bõrredõvastagságok mellékterméke, hanem a kerekdedebb testi felépítés és a kialakult állapot szoros kapcsolatban van egymással. Kretschmer (1965) definíciója szerint a testalkat az öröklött és szerzett morfológiai és funkcionális (kisebb alapanyagcsere, gazdaságosabb energiahasznosítás stb.) sajátosságokat is magában foglalja, vagyis a piknikus (piknomorf) konstitúció lehet hajlamosító tényezõ a nagymenynyiségû raktárzsír akkumulálására. Tudnunk kell azonban azt is, hogy a hajlam önmagában még nem egyenlõ az elhízottsággal. A fokozott érzékenység és a nem megfelelõ életvezetés együttes hatásai azonban ezeknél a gyermekeknél és serdülõknél hatványozódhatnak. Az energiafelhasználás tartós és rendszeres növelése (vagyis a kövér gyermekek fizikai aktivitásának fokozása) változatlan energiabevitel mellett az egyszerû aritmetikai összevonás szabályai szerint a test zsírtartalmának csökkenéséhez vezet. A biológiai rendszerek mûködése azonban nem ilyen egyszerû vagy mechanikus. A kövérek együttes foglalkoztatásával nagy valószínûséggel kizárhatók az olyan visszahúzó tényezõk, mint amilyeneket a korábbiakban már említettünk. Nem lehetünk biztosak viszont abban, hogy az obes gyermekek képesek a szükséges ideig fenntartani azt a minimális intenzitást és idõtartamot (30-40 perc folyamatos munka valódi steady state-ben), amely a depózsír égetéséhez szükséges. E feltételek biztosítása esetén is marad bizonytalansági tényezõ. Ilyen lehet a korábbiakhoz viszonyítottan fokozott energiafelhasználás étvágy növelõ hatása vagy a család együttmûködése e folyamatban. A kontrolált energiabevitel általában csak intézeti keretek között biztosítható és az sem feltételezhetõ, hogy a családok markánsan megváltoztatják korábbi életvitelüket, táplálkozási szokásaikat kövér gyermekük jövõbeni egészsége érdekében. Minden tényezõ együttes értékelése alapján az obes gyermekeknél alkalmazott foglalkoztatási program hatásaként csak mérsékelt testzsírtartalom csökkenést és nagyobb mértékû fizikai teljesítménynövekedést feltételezhetünk. Az ingafutás teszt eredeti végrahajtási utasításában szereplõ jellemzõket éppen a végrahajthatóság érdekében egyszerre 3 összetevõt kellett megváltoztatnunk. Egyetlen vizsgálatban tehát a kezdõsebesség, az elõírt sebességen teljesítendõ távolság és a szakaszonkénti sebességnövelés csökkentésének hatásai külön-külön nem is elemezhetõk. 11
Feltételezésünk szerint a rövidebb szakaszok és a csökkentett sebességnövelés éppen a vizsgáltak testösszetételébõl és kondícionális állapotából eredõen jobban biztosítják az aktuálisan jellemzõ egyéni maximum elérését, továbbá a mérsékeltebb intenzitásfokozás összességében nagyobb munkavégzést eredményez steady state-ben is, valamint a szubmaximális és a maximális erõteljességi övezetben is. 1.3 Korlátozó tényezõk Vizsgáltjaink korcsoportonkénti, mintánkénti, továbbá vizsgálati típusonkénti elemszáma a matematikai statisztikai értelmezés szerint kicsi vagy közepes. A különbségek és összefüggések minõsítésekor ez a korlát direkt módon megjelenik a szabadságfokokban, de nem vitatható, hogy az elemszámokból eredõ korlátok limitálják a bizonyított összefüggések és különbségek általánosíthatóságát. Az értelmezés során tehát figyelembe kell vennünk azt is, hogy a statisztikailag kis és közepes elemszámú csoportok eredményeiben nagyobb lehet a mintafüggõ jelenségek (sampling error) módosító hatása. Értelmezési szempontok alapján nagyon kedvezõ lett volna, ha mind a három megfogalmazott kérdés megválaszolására egyazon mintánál tudunk adatokat gyûjteni. Ehhez a folyamatos és a gyermekek szempontjából idõt rabló kooperációhoz elsõsorban a szülõk nem járultak hozzá, de a megkérdezett gyermekek többségének a válasza is elutasító volt. 1. 4 Adottnak tekintett tényezõk A vizsgálatban elemzendõ változók meghatározó többsége mért adat vagy mért jellemzõk ismertében számított paraméter. Az antropometriai alapadatok és jellegek esetében eltekintettünk az objektivitás és reprodukálhatóság ellenõrzésétõl, mivel e kritériumok valóban csak a hitelesített mérõeszközök és a gyakorlott vizsgálók függvényei. A növekedési típus, a szomatotípus és a testösszetétel becslése szakirodalmilag elfogadott módszerekkel történt. Alkalmazásuk kiterjedt a sovány, a normál testtömegû, a kövér és obes egyéneknél vagy csoportoknál egyaránt. A fenti állítás nem zárja ki azonban, hogy az eredmények ismeretében esetleg módszerkritikai észrevételeket is megfogalmazzunk. A motorikus teljesítmény-vizsgálatok esetében sem az adatfelvétel módszerei, hanem az értelmezés alapja vagy alapjai lehetnek eltérõek. A próbaeredmények értelmezésével kapcsolatosan két, látszólag egymásnak ellentmondó álláspont olvasható a hazai szakirodalomban. 1. A testnevelõ tanári szemlélet és értelmezést az egyszerûsítõ jelzõ minõsíti a legjobban. A testnevelés gyakorlatában egy vagy több, de mindenesetre korlátozott szá- 12
mú mért eredmény alapján a vizsgált személy képességeire vagy rosszabb esetben funkcionális kapacitására következtetnek, illetve ezeket rangsorolják és ezzel már minõsítik is, vagyis értéktartalmat rendelnek a produktumokhoz (Arday és Farmosi 1994). Az egyszerûsítõ szemlélet legfõbb kritikája az, hogy egyetlen adatfelvétel birtokában (gyakran még követéses vizsgálatban sem) nincs mód elkülöníteni a gyermek adottságaira, edzettségi állapotára vagy aktuális kondícionális állapotára visszavezethetõ teljesítmény komponenseket. 2. A másik álláspont szerint a motorikus próbaeredmények igazságtartalma (a próbaeredmény valójában mit jellemez?) és a mért adatok értelmezésének kiterjesztése megkérdõjelezhetõ. A motorikus próbaeredmények alapján minõsített képességek nem konkrét dolgok tehát, hanem olyan absztrakciók, amelyekre a tárgyalás egyszerûsítése érdekében van szükség, és nem az egyén tulajdonságai, hanem az egyének egymáshoz való hasonlításában használható eszközök, csak a viszonyítást szolgálják (Mészáros 1990). 1.5 A disszertációban használt kifejezések definíciója BECSLÉS: Az az eljárás, számítási módszer, amelynek segítségével ismeretlen paramétert a megfigyelési adatokból az ismert és szignifikáns összefüggések felhasználásával közelítõleg meghatározunk. Becslésnek nevezzük továbbá azt a mennyiséget is, amelyet az eljárás során számítottunk. ÉRÉS: Szûkebb értelemben az a fejlõdési folyamat, amelynek során a biológiai egyed ivaréretté válik (nemi érés folyamata). Tágabb értelemben azonban más folyamatok és mûködések esetében is használjuk a kifejezést. Ilyenkor azt mérlegeljük, hogy hol tart az említett folyamat vagy mûködés szabályozottsága a teljes összerendezettséghez képest. FEJLÕDÉS: Olyan fázikus, idõbeni kezdettel és befejezéssel rendelkezõ biológiai folyamatok összessége, amelynek meghatározott iránya van és a szerkezeti és mûködési módosulások alapján szakaszolható. A fejlõdés során a mennyiségi, növekedési változások nyomán minõségi különbségek is kialakulnak. HIPERPLÁZIÁS ELHÍZÁS: A zsírsejtek térfogatának növekedése mellett jelentõs a zsírsejtszámnövekedés is. HIPERTRÓFIÁS ELHÍZÁS: A zsírsejtek térfogatának értékelhetõ növekedése változatlan zsírsejtszám mellett. KÖVÉRSÉG: Az életkor, a nem, a fizikai aktivitás mennyisége és a testalkat függvényében a biológiailag még elfogadhatónak ítéltnél (az optimálisnál) értékelhetõen nagyobb relatív testzsírtartalom. A kövérség a relatív testzsírtartalom alapján kategorzálható is. Néhány szerzõ az átlag +1 és 2 szórás közötti tartomány jelöli meg 13
kövérségként, Lohman (1992) megfogalmazása szerint a 25-30% közötti relatív testzsírtartalom a fiúk mintáiban egyértelmûen kövérségnek minõsül. OBESITAS: A szervezet zsírtartalmának kóros felszaporodása. A 30-32% feletti testzsírtartalom nemtõl és életkortól függetlenül mérsékelt obesitast jelent. Más megközelítésben az obesitas a biológiailag kívánatos testtömegnél 25-30, illetve 32-35%-kal nagyobb testtömeg. A testmagasság-testtömeg arány önmagában azonban a sportolók testösszetételének becslésekor gyakran félrevezetõ. NÖVEKEDÉS: Az adott fajra jellemzõ (törvényszerûen végbemenõ), irreverzibilis és progresszív (a kisebbtõl a nagyobb felé tartó) mennyiségi változás. Szûkebb értelemben olyan méretváltozás, amely lényeges szerkezeti módosulás nélkül megy végbe. STEDY STATE: Az az egyénenként különbözõ (az életkortól, az edzettségtõl és a kondícionális állapottól függû) terhelési intenzitástartomány, melyet a szervezet hosszú ideig fenn tud tartani és amelyben a szív-vérkeringési és légzõrendszer maradéktalanul biztosítani tudja az aerob energiatermeléshez szükséges oxigén mennyiséget. TESTÖSSZETÉTEL: A kifejezés az emberi test egészén belül az egyes összetevõk és testanyagok (pl. ásványi sók), szövetek arányát jelenti. Elemzéséhez két egymáshoz kapcsolódó módszer (a kétkomponensû módszer alapján a testtömeg sovány tömegre és zsírra osztható, a többkomponensû módszerrel a sovány tömeg is tovább frakcionálható) alakult ki, de mindkettõ csak indirekt elemzést tesz lehetõvé. TÚLSÚLY: A testtömeg valamilyen módszerrel meghatározott normál értékétõl (optimumától) számított többlet. Általában a nagyobb zsírmennyiség következménye, de a túlsúly kialakulhat a nagyobb izomtömeg eredményeként is. A túlsúly relatív testzsírtartalom szerinti kategorizálására nem ismerünk elfogadott határétékeket. TESTTÖMEG INDEX (BMI): A kilogramban megadott testtömeg és a méterben kifejezett testmagasság négyzetének a hányadosa. VITA-MAXIMA TERHELÉS: Lépcsõzetesen növekvõ intenzitású és kimerülésig tartó terhelés. Általánosan alkalmazott eljárás az aerob teljesítmény mérésekor vagy becslésekor. 14
2. fejezet. IRODALMI ÁTTEKINTÉS Bevezetés Az elhízottság különbözõ népességeken belüli, életkortól független, de egyértelmûen nem kívánatos gyakorisága, súlyos egészség-következményei, valamint kezelhetõségének gyermek-felnõtt összehasonlításban bizonyított különbözõsége (Poskitt 1994, Rössner 1994) azt sugallja, hogy ebben a fejezetben ne a kövérség és obesitas etiológiájával foglalkozzunk, hanem kísérletet tegyünk azon mérhetõ következmények összefoglalására, melyek már gyermek- és serdülõkorban is bizonyíthatók a kövér, az elhízott és a normál testösszetételû vizsgáltak jellemzõi között. A közölt eredmények ilyen logika szerinti feldolgozása azonban szükségszerûen magában foglalja azt is, hogy bizonyos metodikai kérdéseket is érintsünk az értelmezés során. Az adatgyûjtés módszereit érintõ kérdések és kritikai észrevételek azonban nem különíthetõk el az eredményektõl és következtetésektõl, hiszen ezek általában értelmezési korlátként jelennek meg. E fejezetben elemezzük tehát a kövér és elhízott gyermekek morfológiai jellemzõit, terheléses élettani jellemzõit és fizikai teljesítõképességét. Ez a gondolatmenet nem jelentheti azt azonban, hogy a kövérség és obesitás kialakulásának gyakran összetett mechanizmusa, vagy kezelésének orvosi és rehabilitációs lehetõségei nem jelentenének hasonlóan fontos területet. A döntést elsõsorban az indokolja, hogy vizsgáltjaink még egészségesek, fizikai aktivitásukat csak a kövérségbõl eredõ tényezõk korlátozhatják. A korlátok azonban nem az elvégezhetõ fizikai munka mennyiségében, hanem csak minõségében (néhány gyakorlat típus esetükben ugyanis kontraindikált) és a végrehajtás módjában jelennek meg. 2.1 Antropometriai különbözõségek Az azonos nemû, hasonló biológiai fejlettségû és azonos emberfajtához tartozó gyermekek testméreteiben, testi felépítésében és testösszetételében az egyének közötti differenciák kifejezettek, vagyis az egészséges egyedek antropometriai tulajdonságai nagyon széles tartományon belül variálhatnak (Carter and Heath 1990, Bouchard 1991, Frenkl et al. 1987, Mészáros et al. 1989). Kézenfekvõ lenne a megfigyelhetõ különbözõségeket alapvetõen a genetikai tényezõk eredményének tekinteni. E hatások szerepe valóban nem vitatható, de ez a következtetés lényegében nem egyéb, mint hibás egyszerûsítés. Ugyanis gyakori az a megfigyelés, mely szerint a biológiai tartalmában nagyon hasonló két morfológiai alkathoz (konstitúcióhoz) markánsan különbözõ testösz- 15
szetétel tartozik (Malina 1996, Ihász 2001, Othman et al. 2001), még akkor is, ha az összehasonlított személyek habituális fizikai aktivitása egyforma. A morfológiai alkat hasonlósága azonban nem jelenti mindig a két testtömeg hasonlóságát is. A genetikai meghatározottság kizárólagossága ellen bizonyí tékként említhetõk azok a megfigyelések, amelyekben az egypetéjû ikrek mérsékelt testméret különbségei mellett a testösszetételt bemutató adatok variabilitása nagy (Tiret et al. 1991, Wilson 1986). A megfigyelés alapján is könnyen felismerhetõ különbözõség azonban gyakran félrevezetõ. A nagyobb tömeg általában nagyobb testzsírtartalmat jelent és megfordítva, de a megfigyelés önmagában nem ad felvilágosítást a testösszetételrõl, vagyis a becsülhetõ testösszetevõk egymáshoz viszonyított arányairól. Az is elképzelhetõ, hogy egy mérsékelten kövér gyermekben például a relatív izomtömeg kisebb, mint egy sovány társában, de az abszolút értékek összehasonlítása fordított eredményre vezet. Pápai és munkatársai (1991) eredményei szerint az ilyen eset általában gyakoribb a rendszeresen sportoló gyermekek csoportjaiban és az általános fizikai aktivitású, serdülõ leányok mintáiban (Pápai 1985). A megfigyelés eredménye és a biológiai különbségek értékelése szükségszerûen felveti a testösszetétel meghatározásának módszertani kérdéseit is. A Drinkwater és Ross (1980) által leírt négykomponensû módszer a szerzõk ajánlása szerint uniszex, továbbá egyaránt alkalmas a sovány, az átlagos testösszetételû és a kövér gyermekek, serdülõk vagy fiatal felnõttek testösszetételének a leírására. A módszerrel szerzett hazai tapasztalatok ezt az állítást részben alátámasztják, bár a relatív zsírtömeg becslésekor az eljárás következetesen kisebb arányokat jelöl, mint Parízková (1961) kalipermetriás módszere, vagy Farmosi (1985) denzitometriai módszerrel validált becslõ egyenlete. Bizonyára a különbözõ becslõ eljárások eredményei közötti kisebb-nagyobb differenciák következtében javasolják a vizsgálók (Roche et al. 1996, van Lenthe et al. 1997), hogy a különbözõ nemû, korú és fizikai aktivitású csoportok testösszetételének a becslésére célszerû speciális (vagyis korlátozott általánosíthatóságú) egyenleteket szerkeszteni. Hasonló metodikai korlátokba ütközhet a vizsgáló akkor is, ha nem a testösszetétel két vagy négykomponensû becslése a cél, hanem a kosntitúció jellemzése. Ebben a vonatkozásban el kell tekintenünk az egyszerû arányszámok (BMI, relatív tömeg stb.) elemzésétõl. Ezek alkalmazási elõnyei a módszerek lényegébõl adódnak, de humánbiológiai tartalmuk korlátai napjainkban már egyre inkább bizonyítottak (Lohman 1992, Ng et al. 1995, Belissari 1993). Az e tekintetben elemzésre érdemes eljárások az antropometriai szomatotipizálás (Heath és Carter 1967, Farmosi 1990a), a Ross és Wilson által leírt (1974) uniszex humán fantom, valamint a növekedési típust leíró indexpár (Conrad 1963, Tittel és Wutscherk 1972, Szmodis et al. 1976). 16
Noha az uniszex humán fantom méreteit több antropometriai becslõ eljárás viszonyítási értékként használja (Carter és Heath 1990, Drinkwater és Ross 1980), a fantom testösszetételéhez való hasonlítás a gyermekek és a felnõttek esetében is szakmai hiba. Ilyen alapon ugyanis a kismértékben kövér fiúk minõsítése akár átlagos is lehet, míg a több mérõszám együttes értelmezése alapján is obes gyermekek csak a mérsékelten kövér kategóriába kerülnek. A leányok és a fiatal felnõtt nõk esetében az elõjel éppen fordított, vagyis a normál testösszetételû serdülõ vagy fiatal felnõtt nõ, automatikusan a kövér besorolást kapja. Duquet (1980) számításai szerint a fantom szomatotípusa (annak ellenére, hogy a fantom a Föld teljes népességét reprezentálja) 6-3-1,5, vagyis lényegében egy szélsõségesen kövér konstitúció, átlagosan fejlett mozgatórendszerrel. Egy késõbbi munkában Ross és munkatársai (1982) korrigálták is az eredeti javaslatot, belátva a fantom általános referenciaként való alkalmazásának korlárait. Az antropometriai szomatotipizálás elsõ leírói (Heath és Carter 1967) teoretikusan abból indultak ki, hogy a genetikusan meghatározott testméretek és a környezeti hatások eredményeként kifejlõdõ fenotipikus jellegek nagy inter-individiális variabilitása alapján (ha az azonos méreteket azonos algoritmussal foglaljuk rendszerbe) a testi felépítés megfelelõ érzékenységgel kategorizálható. A különbözõ nemû, eltérõ életkorú és fizikai aktivitású csoportoknál nyert korai eredmények látszólag ezt a hipotézist támasztották alá (Araujo 1979, Mészáros et al. 1979, Singh 1981, Bailey et al. 1982, Bodzsár 1982, Borms et al. 1986). Az alapvetõen módszertani indíttatású vizsgálatok eredményei azonban arra utalnak, hogy a részben genetikai tulajdonságokkal meghatározott szomatotípus komponensek nem tekinthetõk egymástól független jellegeknek (Malina és Bouchard 1991, Song et al. 1993, 1994). Az idézett szerzõk hangsúlyozzák azt is, hogy a szomatotípus számítása során az ismételten felhasznált (egynél több komponens számításakor figyelembe vett) méretek torzító hatása is jelentõs. Ennek következtében a szomatotípus hosszabb-rövidebb idõ távlatában a testösszetétel módosulása következtében értékelhetõen megváltozhat, pedig a morfológiai alkat (mint öröklött tulajdonság) valójában nem módosult. A testösszetétel pedig még egészséges embereknél is nagyon variábilis tulajdonság, közismerten függ a nemtõl az életkortól, a fizikai aktivitástól stb. Ilyen összefüggésben, és kérdésfeltevésünk szempontjából a szomatotípus akkor leginkább informatív, ha nem az alapjelenségeket, hanem elsõsorban a változásokat elemezzük. Az alapvetõen antropológiai megközelítés szempontjait figyelembe véve a Conrad módszer (1963) talán a legkritikusabb eljárás. Amennyiben a növekedési típust bemutató indexek szakmai tartalmát tekintjük értékelési szempontnak (nem kizárt, hogy ezek a szempontok elsõsorban a fejlõdésbiológiai és teljesítmény oldalt minõsítik fontosabbnak és az antropológiaikat csak másodlagosnak) a testösszetétel, a mozgatórendszeri fejlettség és a konstitúció összefüggései a legpontosabban a metrikus index fel- 17
használásával számszerûsíthetõk. Az ezredfordulót követõen publikált eredmények arra utalnak (Mohácsi et al. 2002, Lee 2003), hogy a mellkas szélességének és -mélységének a testmagassággal korrigált mérõszáma lényegében független a testösszetételtõl, vagyis genetikus determináltsága a bizonyított korfüggés (Szmodis et al. 1976, Mészáros et al. 1981, Mészáros és Mohácsi 1987) ellenére is több mint, valószínû. Mint ahogy az 1. fejezetben már utaltunk rá, a növekedési típust bemutató indexek számítása nem igényli, sem a testtömeget, sem pedig a testösszetételt becslõ bõrredõvastagságokat. Vagyis a testarányok alapján megfogalmazható leptomorf-piknomorf szélsõségek valóban a morfológiai alkat sajátosságai. A leptomorfia azonban nem jelent automatikusan markáns soványságot és a piknomorfia nem azonosítható a kövérséggel. A gyermekek és a fiatal felnõttek csoportjaiban egyaránt található kifejezetten nyúlánk egyed, de ezzel együtt a becsült relatív testzsírtartalom lehet nagy, átlagon felüli, vagy éppen kritikus és megfordítva, a piknomorf konstitúcióhoz is társulhat 10-12%-nál kevesebb testzsírtartalom (Mohácsi et al. 1982, Szabó et al. 1984, Frenkl és Mészáros 1985). Az eredetileg Strömgren által bevezetett (1937) index antropológiai jelentõsége valószínûen megnõ, amenynyiben a vizsgálók a kövér és az obes gyermekek, serdülõk vagy éppen felnõttek morfológiai alkati jellemzõit is elemezni kívánják. 2.2 Relatív testzsírtartalom és az élettani teljesítmény A gyermekek terheléses élettani vizsgálata lényegében majdnem egyidõs a sportélettani vizsgálatokkal (Kereszty 1965, Astrand 1997). A sportági teljesítmények fejlõdése és következményesen az utánpótlás-nevelés jelentõségének növekedése, valamint a szükséges (lehetõleg non-invaziv) technikai bázis kialakulása biztosította a gyermekek körében végzett részletes adatgyûjtés kiterjesztését az utóbbi 40-50 évben. Csupán szemléletes példaként említjük, hogy az European Group of Pediatric Work Physiology (melynek tagjai kétévenként rendszeresen találkoznak) 2003-ban már a 22. konferenciáját rendezi. Kezdetben a gyermekek terhelés alatti mûködési jellemzõit a felnõtt funkciókhoz és szabályozottsághoz hasonlították az elemzõk. Az utóbbi 15-20 évben azonban már rendszeresen szerveznek önálló szekciókat a sérült, mûtött vagy éppen kövér továbbá valamilyen egyéb szempontból hátrányos helyzetû gyermekeket és serdülõket vizsgáló munkacsoportok számára is (Ilmarinen és Valimaki 1984, Rutenfranz et al. 1986, Oseid 1989, Frenkl és Szmodis 1991, Armstrong et al. 1997). Több szempontból is különbséget kell tennünk a rendszeresen sportoló és tehetségesnek ítélt fiatalok, valamint a nem sportolói szintû vagy hátrányos helyzetûek --közöttük a kövérek és obesek-- fiziológiai teljesítményének értékelésekor. A rendszeresen sportoló, esetleg tehetséges fiatalok élettani teljesítménye általában szignifikánsan jobb, mint nem sportoló kortársaiké (Rowland 1996), de egy vagy néhány adatgyûjtés alapján nehezen minõsíthetõ az, hogy a mérhetõ különbségekben milyen szerepe van az öröklött 18
tulajdonságoknak (Malina és Bouchard 1991, Bouchard et al. 1997), a folyamatos és egyértelmûen teljesítmény-alapú szelekciónak, a biológiai érettség esteleges különbözõségének (Singh et al. 1992) valamint az edzéshatásoknak (Frenkl et al. 1990, 1998). A kövérek és elhízottak fiziológiai teljesítményének elemzésekor viszonylag könnyû a helyzete a vizsgálóknak. A lehetséges viszonyítási alapok közül csak a rendszeresen nem sportolók eredményei tekinthetõk reálisnak, valamint az ilyen összehasonlításokban nem is lehet kérdéses az edzéshatásra vagy az öröklõdöttségre visszavezethetõ differencia. Hasonlóan Frenkl és munkatársai (1990) logikájához és eljáráshoz, amikor a szerzõk sportági kiválasztási és alkalmassági kategóriákat határoztak meg a mért élettani teljesítmény-jellemzõk (elsõsorban a mért VO 2 max, másodsorban az ehhez társuló fizikai teljesítmény) ismeretében, a kövérség vagy obesitas miatt hátrányos helyzetû gyermekek fiziológiai teljesítménye is jól kategórizálható (Demeter 1981, Bar-Or, 1983, 1992, Bar-Or et al. 1998). Az alkalmazott osztályszélességek (amelyek egyben minõségi kategóriák is) természetesen a kövérek mintáinál nem használhatók, mivel ez jelentõsen csökkentené a minõsítés érzékenységét. A kövérek és obesek az összevont minõsítés alapján csupán a kialakított skálák legalsó egy-két tartományába helyezhetõk. A megfelelõen érzékeny minõsítési rendszer tehát még napjainkban is kutatói feladat és egyben szakmai kihívás. A fiatalok és felnõttek élettani teljesítményének megítélésekor talán a valós jelentõségénél is nagyobb hangsúlyt kap az abszolút vagy a testtömegre vonatkoztatott aerob kapacitás, noha a maximális oxigénfelvétel és az általános kardio-respiratorikus fittség direkt kapcsolatát több szakirodalmilag elfogadott szerzõ is vitatja. Ezen leegyszerûsítõ általánosítás leggyakrabban hangsúlyozott kritikája az, hogy az aerob teljesítmény és a maximális munkavégzõ képesség statisztikai kapcsolata csak legjobb esetben is közepes erõsségû (Barber 1995, Boreham et al. 1997, Calrlson és Naughton 1998, Martin és Malina 1998). A túlsúlyos és kövér gyermekek testtömegre vonatkoztatott aerob teljhesítménye szignifikánsan kisebb, mint nem kövér, de rendszeresen nem sportoló kortársaiké (Sallo et al. 1997, Kemper 1988). Nem ilyen kifejezett a különbség azonban az abszolút értékben kifejezett oxigénfelvétel esetében. Általános tapasztalat az, hogy a kövér gyermekek abszolút aerob teljesítménye hasonló a nem kövérekéhez. A terhelésélettani vagy egészség megítélési szempontból is értékelhetõ differenciák a fiatal felnõttkorra vagy felnõttkorra válnak kifejezetté. A testméretre vagy számított paraméterre vonatkoztatott oxigénfelvétel állandóan visszatérõ kérdése a szakterület kutatóinak (Welsman 1997). Erre a kérdésre az oxigénfelvétel mérése önmagában nem adhat megnyugtató választ. Az aerob és anaerob teljesítmény együttesen, kiegészítve az összmunkára vonatkoztatott értékekkel azonban már közelebb vihet a megoldáshoz. Nem feltételezhetõ ugyanis, hogy egy egészséges gyermek csupán csak azért mert kövér vagy obes, kisebb munka- 19
végzésre lenne képes. A markáns tömegkülönbségek következtében azonban a teljesítmények összehasonlítása nem célszerû (Cooper et al. 1990, Huttunen et al. 1986). Zanconato és munkatársai (1989) éppen azt hangsúlyozzák, hogy a rekreációs vagy éppen testtömegcsökkentõ programok tervezésekor az obesitas mértéke mellett a gyermekek munkavégzõ képessége az alapvetõ megítélési szempont. A szerzõk tapasztalata szerint az egészséges, de kövér és obes gyermekek fizikai teljesítménye valóban kisebb, viszont kardiorespiratorikus funkcióik valamint terhelés alatti metabolizmusuk nem különbözik a normál testtömegû vagy éppen sovány kortársaikétól. Gyakori megfigyelés az is, hogy az obes gyermek aerob teljesítménye kissé mérsékelt. Maffeis és munkatársai (1994) viszont azt állítják, hogy a csökkent aerob teljesítmény alapvetõen az életmód és a fizikai aktivitás iránti negatív beállítódás következménye, hiszen az aktivitási program egyik leglátványosabb eredménye az, hogy a csökkent aerob teljesítmény szinte azonnal normalizálódik. Nehezebb kérdés e szerzõk szerint is az aerob teljesítmény valódi fejleszthetõsége (Prud homme et al. 1984) a normál testösszetételû fiatalok és a súlyosan kövérek mintáiban is. Tartalmában hasonló következtetést fogalmazott meg késõbb Fletcher és munkacsoportja (1992), Claude (2000), valamint Cole és munkatársai (2000) is. Rowland (1994) párhuzamot vont a kövér gyermekek inaktivitása és a sérülés következtében hetekig ágynyugalomra, majd ezt követõen még mindig a korábbiakhoz viszonyítottan csökkent fizikai aktivitásra kényszerült gyermekek aerob teljesítményének csökkenése, majd az aktivitás normalizálódását követõen az oxigénfelvétel növekedése között. Annak ellenére, hogy a sérült gyermekeknél értékelhetõ testtömeg vagy zsírtömeg gyarapodás nem volt mérhetõ, aerob teljesítményük mintegy 13-14%-kal csökkent az immobilizáció 4-5 hete alatt. Ennek megfelelõen a visszatérés is hosszú volt, az öt gyermeknél átlagosan három hónapot igényelt. Ezek az eredmények többek között azt is sugallják, hogy a kövér gyermekeknél az aktivitási program hatékonyságát tekintve nem lehetünk türelmetlenek, hiszen a mérhetõ eredmény kialakulásához valószínûen több idõre van szükség, mint a sérülésbõl vagy betegségbõl felépült, de nem kövéreknél. Kifejezetten vonatkozik ez a figyelmeztetés a prepubertáskorú kövér vagy obes gyermekekkel foglalkozókra, hiszen náluk az aerob teljesítmény értékelhetõ növelésének fejlõdésélettani feltételei sem alakultak ki a szükséges mértékben (Riddoch et al. 1991, Sallis 1994, Rowland 1996). A bemutatott funkcionális hasonlóságok és bizonyos összevetésben a nyilvánvaló különbségek ellenére még napjainkban is gyakran visszatérõ kérdés, hogy egyáltalán egészséges-e a kövér vagy obes gyermek és felnõtt. Tények, adatok és érvek pro és kontra egyaránt hozhatók. Bouchard (2000) fogalmazása ebben a tekintetben lényegében egyértelmû, a betegséget, mint állapotot sugallja. A szerzõ gondolatmenete szerint: 20
- szoros és direkt a kapcsolat a kövérség, valamint a megbetegedési és halálozási ráta között, - az ülõ életmód és a kövérség, valamint a mérsékelt kardio-respiratorikus teljesítõképesség együttesen nagyon érzékeny elõrejelzõi a lehetséges betegségeknek és halálokoknak, - a túlsúlyos és a kövér gyermekekre, valamint felnõttekre általában jellemzõ az ülõ életmód és az elvártnál kisebb kardiorespiratorikus fittség, - a fizikai aktivitás a leghatékonyabb védelem a lehetséges szövõdmények és következmények kivédére. A fentieket alátámasztandó Lee és munkatársai (1998) hangsúlyozzák, hogy a lehetséges hatások és következmények kialakulása lényegesen ritkább olyan esetekben, amikor a vizsgált bizonyítottan kövér vagy obes, de fizikailag aktív. Természetesen a fenti megfigyelések megalapozottabban általánosíthatók a felnõttek csoportjaira, mint a gyermekekére. Felson és munkacsoportja (1992) közleményében azonban a Lee vezette munkacsoport következtetései még csak feltételes vagy megengedõ módban ismerhetõk fel. Lényegében Bouchard (2000) negatív álláspontját támasztják alá Owens és munkatársai (1998) gyermekeknél végzett megfigyelései is. A vezetõ 12 kardiovaszkuláris rizikó tényezõ és a testzsírtartalom korrelációi közül 5-6 közepesen szignifikáns, attól függõen, hogy a kövérség milyen mutatójáról vagy következményérõl van szó. A viszcerális zsír mennyiségével pozitívan korrelál a szérum triglicerid szint, a HDL koleszterin és a szérum inzulin. Negatív a kapcsolata a viszcerális zsírmennyiségnek a HDLC koleszterinnel az LDL-lel valamint a diasztolés vérnyomással. A teljes zsírmennyiség ebben az összefüggés rendszerben csak öt paraméterrel korrelál. Ezek: a HDLC, a teljes koleszterin szint, az apoprotein-b és a szisztolés vérnyomás. Ezek az összefüggések arra utalnak, hogy valóban jogos Bouchard felvetése, vagyis nagy a gyanú, hogy a kövér gyermek már egyben beteg is. Bizonyos fokig érdekes és talán új megvilágításba helyezi eddigi ismereteinket az a tény, hogy a testtömeg százalékában kifejezett testzsírtartalom csak a szérum inzulin szinttel hozható szignifikáns kapcsolatba (Owens et al. 1998). Mivel a kövér vagy obes gyermekeknél általában a szubkután zsírmennyiség a legnagyobb, de egyben a legmobilisabb komponens is, valószínû, hogy amennyiben más morfológiai tényezõk hatásai (pl. a morfológiai alkat kifejezett kerekdedsége) nem társulnak a kialakult állapothoz, a rövidebb ideig, esetleg néhány évig fennálló, ilyen típusú kövérség kevésbé veszélyes, mint a zsigeri szervek köré lerakódott zsír következményei. Talán ezzel is kapcsolatban van a gyakorló edzõk azon megfigyelése, mely szerint a rendszeres fizikai aktivitás egyik eredményeként sok-sok pufók vagy éppen már kövér prepubertáskorú gyermekbõl normál testösszetételû és atlétikus testi felépítésû fiatal felnõtt fejlõdhet. 21