Az ultrahang dozírozásáról (Elıadás kivonat) Koncsek Krisztina, SZTE-ETSZK Fizioterápiás Tanszék, Szeged

Átírás

1 Az ultrahang dozírozásáról (Elıadás kivonat) Koncsek Krisztina, SZTE-ETSZK Fizioterápiás Tanszék, Szeged Bevezetés Az elmúlt évtizedben az evidence based medicine, azaz a bizonyítékon alapuló orvoslástól, a bizonyítékon alapuló fizioterápián (evidence based physiotherapy) át eljutottunk a bizonyítékon alapuló elektroterápiáig (evidence based electrotherapy). Mit is jelent, mit kell, hogy jelentsen? Két dolgot sugallhat számunkra. Egyrészt, hogy a mindennapi gyakorlatunkban felismert tapasztalásokat emeljük erre a szintre és támasszuk alá objektív módon mért eredményekkel. Másrészt, hogy a mindennapi munkánk során olyan protokollokat, ajánlásokat használjunk, melyek valóban bizonyítottak és bizonyítékon alapulnak. Gyakran és széles körben használt (indirekt) elektroterápiás modalitás az ultrahang (UH). Terápiás hatását tekintve a már ismert fájdalomcsillapítás és szövet lazításon túl egyre nagyobb szerepet kap a gyulladáscsökkentésben, a szöveti regeneráció segítésében. 1

2 Az elektroterápiában kulcskérdést jelent a megfelelı dózis kalkuláció, hiszen a kívánt terápiás hatás ezen múlik. Ezért a kezelési paraméterek megválasztását kellı gondossággal és szakértelemmel kell megtennünk. Az Arndt Schultz szabály óta ismerjük, hogy a különbözı erısségő ingerek, különbözı élettani hatásokat váltanak ki az emberi szervezetben. Az UH - nál maradva, számos tanulmány (Buuse és mtsai, 2002; Chan és mtsai, 2006; Warden és mtsai, 2006) bizonyítja, hogy az alacsony intenzitású pulzáló UH a csonttörések utáni regenerációt segíti, gyorsítja. Míg ugyanezt a fizikai energiát magas intenzitáson fókuszálva (HIFU) használják kóros (pl.: daganat) sejtek pusztítására is (Illingl és mtsai, 2005; Poissonier 2004). A különbség a beállított, használt energia paramétereiben rejlik. A kezelendı szövetet ért UH pontos dózisában számtalan hatás játszik szerepet (Speed, 2001; 1. sz. táblázat). Sok szempont a mindennapi gyakorlatban nehezen figyelembe vehetı. A bemutatásra kerülı dozírozási rendszer azokat emeli ki, melyek a fizioterapeuta, fizioterápiás asszisztens munkájába beépíthetı és fontos a megfelelı terápiás hatás eléréséhez. A terápiás dózis kiválasztásánál az elsıdleges szempont az elérendı terápiás hatás pl.: adhezió oldása, gyulladáscsökkentés. Az összefoglaló a gyulladáscsökkentéshez használandó paraméterekre tér ki, mert ezekben az eseteken még nagyon óvatosan - fıleg akut stádiumban - kevésbé alkalmazzák a terápiás UH - t. További fontos szempont a gyulladás stádiuma (akut, szubakut, krónikus). Illetve talán kevéssé ismert, de fontos figyelembe venni a kezelendı képlet elhelyezkedését, mélységét. Az ultrahang dózírozását befolyásoló tényezık (Forrás: Speed, 2001) Ultrahang frekvenciája Ultrahang hullámhossza Intenzités Amplitudó Kezelıfej ERA Beam non uniformity ratio (BNR) Folyamatos / pulzáló ultrahang Terjedési közeg Szöveti összetétel Kezelıfej mozgása és a behatás szöge Kezelés gyakorisága és ideje 2

3 A mindennapi gyakorlatban az alábbi kezelési paraméterek figyelembe vételére van lehetıség: az UH frekvenciája, folyamatos / impulzus UH kiválasztása, megfelelı pulzáció arány meghatározása; a kezelés intenzitása, a kezelési idı, a kezelési mezı. Áttekintés Frekvencia A terápiás UH leggyakrabban használt frekvenciatartománya 0,7 3 MHz között van. Fordított arányosság van az UH frekvenciája és a bejutás mélysége között. Az 1 MHz-es hullám bejutási mélysége kb. 5-6 cm, míg 3 MHz esetén ez csupán kb. 2-3 cm. Ezt a kezelendı régió összetétele változtathatja, ezek átlagértékeknek felelnek meg. A megfelelı dozírozáshoz figyelembe kell vennünk a kezelendı képlet elhelyezkedését. Impulzus szünet arány Akut gyulladás esetén hosszabb szünettel kell dolgoznunk, a thermal hatás elkerülése miatt, s az akut szakasz lezajlása után rövidíthetjük a szünetidıt. Azonban krónikus gyulladás esetén sem szükséges mindig thermal UH használata, ez is a non thermal hatás gyulladásban betöltött egyre hangsúlyosabb szerepét bizonyítja. 3

4 Intenzitás A megfelelı intenzitás kiválasztásban a gyulladás stádiuma az elsıdleges szempont. Akut stádium esetén alacsonyabb, krónikus stádium esetén magasabb intenzitást érdemes használni. (Ajánlott intenzitás a kezelendı képletnél Watson, 2002 alapján akut stádiumnál 0,1-0,3 W/cm 2, szubakut stádiumnál 0,2-0,5 W/cm 2, krónikus stádium esetén pedig 0,3-0,8 W/cm 2 ). Figyelembe kell vennünk még az UH terjedése során bekövetkezı elnyelıdést és az így bekövetkezı intenzitás / energiavesztést. Ez az UH frekvenciájának, s a szövetek milyenségének a függvényében változik. A kezelıgépen beállított intenzitás csupán a felületes régiókban érvényesül, mélyebbre jutva, veszít energiatartamából. Magasabb frekvencia esetén felszínesebben, alacsonyabb frekvencia esetén mélyebben található az a réteg, ahol a beállított energia mennyiség a felére csökken. Ezt nevezzük felezési rétegnek. Például, ha a kezelendı képlet 3 cm-es mélységben helyezkedik el és ott legalább 0,4 W/cm 2 intenzitásra van szükség, akkor a kezelıgépen magasabb, jelen esetben legalább 0,8 W/cm 2 -t (3Mhz kezelıfej esetén) szükséges beállítani. Ha a gépen az intenzitást nem emelem, akkor a kezelendı képletnél kevesebb, mint 0,2 W/cm2 intenzitás érvényesül, az elnyelıdés Felezési réteg - csökkenı intenzitás a mélység függvényében (Forrás: Draper és Prentice, 2005) 4

5 miatt. Így nem biztos, hogy elérem a kívánt terápiás hatást. Természetesen 1 MHz-es kezelıfej esetén is ugyanezen elv szerint szükséges eljárnunk. Kezelési mezı A kezelési mezı nagyságának meghatározásában az ajánlások szerint az az optimális, ha a kezelendı terület 2-3 szor nagyobb, mint a kezelıfej. Ennél nagyobb kezelıfej, a terápiás hatás elérését akadályozhatja. Chudleigh és mtsai (2005) vizsgálata azt mutatta, ha 1 W/cm 2 -es,1 MHz-es folyamatos UH esetén a kezelt területen a hımérséklet emelkedés négyszer nagyobb volt amikor a kezelendı terület kétszerese volt a kezelıfejnek, szemben amikor hatszoros volt a különbség. Kezelési idı Watson (2002) alaptétele, hogy folyamatos, megfelelı paraméterő UH esetén a kezelıfejjel megegyezı nagyságú terület esetén 1 perc elegendı a szükséges energiamennyiség bejutásához. A kezelési idıt növelni kell, ha nagyobb a kezelendı terület, mint a 5

6 kezelıfej, illetve pulzáló UH esetén. Ha a kezelendı terület nagyobb, mint a kezelıfej, ahányszorosa, annyival növelem a kezelési idıt. Pulzáló UH esetén pedig a pulzáció arány összegével (pl.: 1:4 arány esettén 1+4=5, ötszörösére) növelem a kezelési idıt, hogy a megfelelı terápiás hatást érjem el. Példa Térd ízület medialis oldalszalag akut történés esetében is választhatjuk az UH-t. A beállítandó kezelési paramétereket a következık. Felületes képletrıl van szó így a magasabb frekvenciájú kezelıfejet válasszunk. Akut esetben és felületes csontképletek miatt alacsony intenzitást (0,2W/cm 2 ) és pulzáló formát használjunk (1:4). Nagyobb kezelıfejjel végezzünk kezelést. Így a kezelendı testrész és a kezelt terület nagysága kb. megegyezik, jelen esetben ezt nem kell majd figyelembe vennünk a kezelés idınél. A kezelés idıt pedig a pulzáció arány értéke (1:4 1+4=5) fogja megnövelni 5 perccel. Összegzés A gyulladásos állapotok kezelésénél a megfelelı dozírozáshoz figyelembe kell vennünk, a kezelendı képlet elhelyezkedését (frekvencia, dózisemelés), a gyulladás státuszát (intezitás, pulzáció), s a kezelendı terület nagyságát (idı), ahhoz, hogy valóban jól és egyénre szabottan tudjunk kezelni. Nem ez az egyetlen módszer. Nem állítom, hogy a legújabb. Jól, könnyen használható, s segítséget jelenthet a tudományosan alátámasztott módszerek mindennapokba emeléséhez. 6

7 A dozírozási rendszert Watson professzor a Hertfordshire-i Egyetem Fizioterápiás részlegének vezetıje alkotta meg a releváns szakirodalmak alapján. Irodalomjegyzék Busse, J. W., Bhandari, M., Kulkarni, V. A. (2002): The effect of low-intensity pulsed ultrasound therapy on time to fracture healing: a meta-analysis. Can-Med-Assoc-J. 166(4): Chan, C. W., Qin, L., Lee K. M. (2006): Low intensity pulsed ultrasound accelerated bone remodeling during consolidation stage of distraction osteogenesis. J Orthop Res 24(2): Draper, D. O., Prentice, W. E. (2005): Therapeutic Ultrasound In: Prentice, W. E.(2005, szerk.): Therapeutic Modalities for Physical Therapists Illing, R. O., Kennedy, J. E., Wu, F., Haar,G. R. ter, Protheroe, A. S., Friend, P. J., Gleeson, F. V., Cranston, D. W., Phillips, R. R., Middleton, M. R. (2005): The safety and feasibility of extracorporeal highintensity focused ultrasound (HIFU) for the treatment of liver and kidney tumours in a Western population. British Journal of Cancer 93: Poissonnier,L., Chapelon, J., Rouvière, O., Curiel, L., Bouvier, R., Martin, X., Dubernard, J., Gelet, A. (2004):Control of Prostate Cancer by Transrectal HIFU in 227 Patients European Urology, Volume 51(2): Speed, C. A. (2001): Therapeutic ultrasound in soft tissue injuries. Rheumatology 40: Watson, T. (2002): Ultrasound Dose Calculations. In Touch 101;14-17 Watson, T. (2008 a.): Current Concepts and Clinical Decision Making in Electrotherapy In: Watson, T. (Editor, 2008). Electrotherapy : Evidence Based Practice. Edinburgh, Churchill Livingstone - Elsevier. Watson, T. (2008 b.): Ultrasound in contemporary physiotherapy practice." Ultrasonics 48: Warden, S. J., Fuchs, R. K., Kessler, C. K. (2006): Ultrasound produced by a conventional therapeutic ultrasound unit accelerates fracture repair.phys Ther 86(8):

8 ULTRAHANG DÓZIS KALKULÁCIÓ (Forrás: Watson, 2002; Fordította: Koncsek Krisztina) A kezelendı képlet mélysége Felületes (<2 cm) Mély (2-5?6 cm) 3 Mhz 1 Mhz Akut Pulzáló 1 : 4 / 3 (20%, 25%) Pulzáció Szubakut Pulzáló 1 : 3/2/1 ( 25%, 33%,50%) Krónikus Pulzáló 1 : 2/1 Folyamatos (33%, 50%, 100%) Akut 0,1-0,3 W/cm 2 Szükséges intenzitás (a képletnél) Szubakut 0,2 0,5 W/cm 2 Krónikus Kezelendı terület aránya a kezelıfejhez 0,3 0,8 W/cm 2 Pl.: 1x, 2x, 3x stb. 1 perc UH / 1 kezelıfejnyi terület UH kezelésénél alapelv 1 perc UH/ kezelıfejnyi terület Pulzáló UH és nagyobb kezelendı terület esetén hosszabb kezelés idı szükséges Kezelés idı = 1 x (ahányszor a kezelendı terület nagyobb, mint a kezelıfej) x (pulzáció faktor) Pulzáció faktor meghatározásához össze kell adni a pulzáció arányt (pl.: pulzáció 1:4 1+4=5 ötszörösére kell növelni a kezelési idıt) 8

9 A kezelendı képletnél elérendı intenzitáshoz szükséges beállítandó intenzitás ajánlás a mélység figyelembevételével 3 MHz felezési réteg 2,5 cm A lézió mélysége (cm) A szükséges intenzitás a 0, kezelendı képletnél (W/cm2) 1 1,2 1,4 1,8 2,2 2,6 0,9 1,08 1,26 1,62 1,98 2,34 0,8 0,96 1,12 1,44 1,76 2,08 0,7 0,84 0,98 1,26 1,54 1,82 0,6 0,72 0,84 1,08 1,32 1,56 0,5 0,6 0,7 0,9 1,1 1,3 0,4 0,48 0,56 0,72 0,88 1,04 0,3 0,36 0,42 0,54 0,66 0,78 0,2 0,24 0,28 0,36 0,44 0,52 0,1 0,12 0,14 0,18 0,22 0,26 1MHz felezési réteg 4 cm A lézió mélysége(cm) A szükséges intenzitás a 0, kezelendı képletnél (W/cm2) 1 1,13 1,25 1,5 1,75 2,00 2,25 2,50 0,9 1,01 1,13 1,35 1,58 1,80 2,03 2,25 0,8 0,9 1,00 1,2 1,4 1,60 1,80 2,00 0,7 0,79 0,88 1,05 1,23 1,40 1,58 1,75 0,6 0,68 0,75 0,9 1,05 1,20 1,35 1,50 0,5 0,56 0,63 0,75 0,88 1,00 1,13 1,25 0,4 0,45 0,5 0,6 0,7 0,80 0,90 1,00 0,3 0,34 0,38 0,45 0,53 0,60 0,68 0,75 0,2 0,23 0,25 0,3 0,35 0,40 0,45 0,50 0,1 0,11 0,13 0,15 0,18 0,20 0,23 0,25 Forrás: Watson, T. (2002). "Ultrasound Dose Calculations" In Touch 101; én Fordította: Koncsek Krisztina, SZTE-ETSZK Fizioterápiás Tanszék, koncsek@etszk.u-szeged.hu 9