Egészségbiztosítási és finanszírozási gyakorlati alapismeretek

Átírás

1 REZIDENSI TÖRZSKÉPZÉS Egészségbiztosítási és finanszírozási gyakorlati alapismeretek SZTE Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI IGAZGATÓSÁG Dr. Záborszki Annamária Sárossy Margit Dr. Dobos Éva november 16.

2 Egészségbiztosítási és finanszírozási gyakorlati alapismeretek EESZT Elektronikus egészségügyi Szolgáltatási Tér, e-recept, e-beutaló, beteg önrendelkezés stb. Egészségügyi szolgáltatások működési feltételek Az egészségügy finanszírozása - általános alapelvek Szünet Az alapellátás, járó- és fekvőbeteg szakellátás finanszírozási alapjai Beutalás, várólista, méltányosság, külföldön történő gyógykezelés szabályai Ellátási szabályok, orvosi jogosultság és felelősség (gyógyszerfelírás, speciális beutalások Ebédszünet Esetmenedzsment - biztosítási és finanszírozási szempontok I Eset menedzsment biztosítási és finanszírozási szempontok II

3 Egészségügyi reformjavaslatok (2016. március) ALAPELLÁTÁS ÁTALAKÍTÁSA KANCELLÁROK A KÓRHÁZAK ÉLÉN FŐVÁROSI ELLÁTÁS ÚJRASZERVEZÉSE KOMPETENCIA MINIMUM FELTÉTELEK ÚJRAGONDOLÁSA ÁPOLÁSI FELADAT LEVÁLASZTÁSA A SZOCIÁLIS ÁGAZAT FELÉ

4 augusztus 1. Alapdíjak emelkedése TVK csökkentés HBCS súlyszám revízió Krónikus szorzók emelkedése (kivéve ápolási tevékenység és krónikus ellátás) Változás január 1. Alapdíjak emelkedése Egynapos ellátási szorzó (ÚJ) Gyermekellátási (14 év alatt) szorzó (ÚJ) TVK kompenzáció, PCR TVK emelés március 1. FIX DÍJAK Fix díjak emelkedése Új fix díjak 4

5 EMMI Az Egészségügyért Felelős Államtitkár: dr. Ónodi-Szűcs Zoltán Az Egészségügyért Felelős Államtitkárság helyettes államtitkárai: dr. Mészáros János egészségügyi ellátórendszer működtetéséért felelős helyettes államtitkár dr. Ladányi Márta egészségügyi ágazati koordinációs helyettes államtitkár Dr. Szentes Tamás országos tisztifőorvosi feladatokért felelős helyettes államtitkár Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő főigazgató: Kiss Zsolt

6 Egészségbiztosítási Alap költségvetése (2016. évi előirányzat) Táppénz 16% 3% 5% 4% 6% 16% GYED Rokkantsági Gyógyító-megelőző ellátás millió Ft 50% Gyógyszertámogatás Gyógyászati segédeszköz támogatás Egyéb

7 Gyógyító-megelőző ellátás évi előirányzata* 15% 3% 4% 3% 3,5 % 16% fogászati ellátás járóbeteg szakellátás fekvőbeteg szakellátás háziorvosi és ügyeleti ellátás 56% védőnői és iskolaorvosi szolgáltatás mentés laboratóriumi ellátás * kb. 800 milliárd Ft, nem tartalmazza a művese, otthoni szakápolás, célelőirányzatok, működési költség adatokat, fogászat kb. 28 milliárd Ft

8 Egészségügyi szolgáltatás / tevékenység Egészségügyi tevékenység minden, az egészségügyi szolgáltatás részét képező tevékenység kivéve 1. ha végzéséhez nem szükséges egészségügyi szakképesítés 2. vagy egészségügyi szakképesítéssel rendelkező személy szakmai felügyelete

9 Egészségügyi szolgáltatás Működési engedély birtokában végezhető egészségügyi tevékenységek összessége. Országos Tisztifőorvosi Hivatal részéről kiadott működési engedély 60/2003. (X. 20.) ESzCsM rendelet az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről

10 Minimumfeltételek Példa - bőrgyógyászat BŐRGYÓGYÁSZAT Bőr- és nemibeteg-ellátás Szakmakód: 0800 Bőrgyógyászat, kozmetológia, STD betegségek és venerológia (syphilis, gonorrhoea, HIV): Bőr- és Nemibeteg gondozó Intézetek (syphilis, gonorrhoea gondozása), HIV - STD Centrumok (antiretrovirális kezelésben még nem részesülő HIV pozitívak gondozása), II-III. szintű bőrgyógyászati fekvőbeteg osztályok. Bőrgyógyászat, kozmetológia és STD betegségek ellátása, de nem jogosult a venerológiai betegségek gondozására (syphilis, gonorrhoea és HIV). Szakképesítés neve: bőrgyógyász szakorvos/bőrgyógyász, kozmetológus és venerológus szakorvos

11 Fekvőbeteg szakellátás Progresszivitási szintek II. szint: Az az ellátó hely, ahol önálló bőrgyógyászati és szövődményes venerológiai (syphilis, gonorrhoea) és egyéb STD esetek fekvőbeteg ellátása történik a kornak megfelelő hazai színvonalon és körülmények között, és az általános bőrgyógyászati járóbeteg rendelésen kívül legalább egy speciális szakambulancia is működik. Alkalmas bőrgyógyászati dermatoonkológiai kisműtétek végzésére is. Minimum ágyszám: 10 III. szint: Az az ellátó hely, amely bőrgyógyászati, szövődményes STD és venerológiai fekvőbeteg ellátást biztosít, és a hozzá csatlakozó szakambulanciákon (specializált szakrendelések) a kornak megfelelő hazai színvonalon, és hazai körülmények között magas szinten képes ellátni akár a legsúlyosabb bőrgyógyászati esetek széles skáláját. Onko-team elérhető. Egyes speciális területen a legújabb nemzetközi szakmai trendeknek megfelelő ellátást is képes nyújtani. Ezen kategórián belül a progresszivitás legfelsőbb fokát az egyetemi oktatóközpontok képezik, progresszív bőrgyógyászati, venerológiai, dermatoallergológiai, dermatoimmunológiai és dermatoonkológiai tevékenység együttes biztosítása révén. Rendelkeznek azokkal a terápiás és kivizsgálási lehetőségekkel, amelyeket a III. szintű megyei kórházakban részben a szakszemélyzet hiánya miatt nem lehet teljesíteni. Biztosít speciális progresszív terápiás lehetőségeket (lézer park, kombinált fénykezelések, fotodinámiás kezelés), és kivizsgálásokat (minimális erythema dózis, speciális bőrgyógyászati immunológiai tesztek, immunhisztokémiai festések, stb.). Onko-team felállítására képes. Minimum ágyszám:

12 Bőrgyógyászati osztály minimumfeltételei Progresszivitási szint II. III. Személyi feltételek: Bőrgyógyászat szakorvos 2 3 Bőrgyógyászat szakorvos jelölt 1 2 Sebészet szakorvos EK EL Klinikai onkológia szakorvos EL EL Klinikai alllergológia és immunológia szakorvos 1 A szakdolgozói létszám a 3. mellékletben meghatározottak X X szerint (ápoló, dietetikus, gyógytornász) Tárgyi feltételek: az osztály általános feltételei + Műtő - általános feltételei EK EL Dermatoszkóp X X UVA vagy 311 NB-UVB készülék EL EL Laminaris air-flow box (citosztatikum készítéséhez) EL EL Lézer készülék Speciális diagnosztikai és szakmai háttér: Onko-team Minimális erythéma dózis meghatározása Epicutan allergológiai teszt rutin sorral X X Epicután allergia teszt speciális allergénekkel Photopatch test Atopy patch test Gyógyszer in vivo provokáció X X Sentinel node biopsia EK EL Digitális dermatoszkópos képrögzítés Orvosi laboratóriumi diagnosztika EK EK Mikrobiológiai laboratóriumi diagnosztika EK EK Nukleáris medicina EK EK Radiológia (MRTG, UH) EK EK CT, MRI, Angiographia, Doppler/color Doppler EK EK EMG EK EK Intenzív osztály EK EK Szakmai konziliáriusok: fül-orr gégész, sebész, belgyógyász, nőgyógyász, urológus, csecsemő- és gyermekgyógyász, tüdőgyógyász, angiológus, neurológus, szemész, klinikai és mentálhigiéniai szakpszichológus/pszichológus, infektológus EK EL EL EL X X X X EK Rehabilitációs osztály EK EK 12

13 Minimumfeltételek Példa telemedicina (7) A hagyományos személyes találkozáson alapuló tevékenységek - így az orvos és a beteg, illetve az orvos és orvos közötti konzultáció - mellett az adott szakterület szakorvosa egészségügyi adatok elektronikus rendszerben történő továbbítása révén - az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló törvény előírásainak megfelelően - személyes jelenlét nélkül is felállíthat diagnózist és terápiás javaslatot adhat telemedicina keretében, az adott tevékenység végzéséhez a 2. mellékletben megállapított feltételek teljesítése esetén

14 Teleradiológia, telekonzultáció minimumfeltételei A teleradiológia a telemedicina tevékenység egyik fajtája, amikor a képalkotó diagnosztikai vizsgálatok felvételeit elektronikus úton továbbítjuk egyik helyszínről a másikra leletezés vagy konzultáció céljából. A teleradiológia részét képezi - a telediagnosztika (távdiagnosztika): ami a vizsgálat lezárását követő, a képalkotás helyétől távol végzett képkiértékelés, mely lehet első- vagy másodleletezés. Olyan vizsgálatok esetén, ahol a két orvos által végzett kiértékelés előírt, az egyik vagy mindkét orvos értékelését kiválthatja. - a telekonzultáció: a képalkotással egy időben vagy röviddel azután történő képkiértékelés, melynek eredménye a vizsgálat menetét befolyásolja, vagy egy korábbi, már kiértékelt vizsgálat új szempontok szerinti újraértékelése

15 Egészségügyi szolgáltatók finanszírozása FIX DÍJ ALAPDÍJ SZORZÓ DEGRESSZIÓ TELJESÍTMÉNY DÍJ TVK EGYÉB DÍJ

16

17

18

19

20 Elkerülhető felvételek 20

21 Finanszírozás Ft 15 ápolási nap További műtét a 17. napon DIAGNÓZIS (26-ból 1) + BEAVATKOZÁS (6-ból 1) + ESZKÖZ (10-ből 1)

22

23 Aktív fekvőbeteg szakellátás Jogcímek nov júl augusztus január Alapdíj változás Ft Ft Ft Degressziós finanszírozás (+4%) Ft Ft Ft 14 éven aluli részére nyújtott ellátások (1,1x) Ft Aktívon végzett egynapos ellátások (1,1x) Ft 23

24 Járóbeteg szakellátás Jogcímek nov júl augusztus január Alapdíj változás 1,50 Ft 1,80 Ft 1,85 Ft Degressziós finanszírozás (+10%) 0,45 Ft 0,54 Ft 0,55 Ft Degressziós finanszírozás (+10%) 0,30 Ft 0,36 Ft 0,37 Ft 14 éven aluliak (1,1x) + 0,185 Ft 24

25 Labor, PCR Krónikus Jogcímek nov júl augusztus január Labor, PCR alapdíj változás 1,50 Ft 1,80 Ft 1,85 Ft Krónikus alapdíj változás Ft Ft 25

26 SZÜNET

27 KÖZFINANSZÍROZOTT ELLÁTÁSOK JOGOSULTSÁG FELELŐSSÉG

28

29 EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÓ (NEAK) E. ALAP LABOR HOLTER EKG GYÓGYSZER 100% GYÓGYÁSZATI SEGÉDESZKÖZ CT OENO-k Ft OENO (12605) Ft CICLOSPORIN Ft ORTOPÉD CIPŐ Ft Ft ÁRHOZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁSOK

30 Finanszírozási szerződésben foglalt kötelezettségek Területi ellátási kötelezettség Rendelési idő kifüggesztése Tájékoztatás a térítési díjakról Egyéb szolgáltatások (pl. fizetőbeteg ellátás) elkülönítése Közreműködő bejelentése Biztosított fogadása, tájékoztatása, sz.sz. továbbirányítása Finanszírozási összeg visszatérítése/megtérítése, kamatfizetés (utóellenőrzés 5 év)

31 JOGSZABÁLYBAN ELŐÍRT KÖTELEZETTSÉGEK, FELTÉTELEK, stb. SZAKMAI JOGI EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI FINANSZÍROZÁSI MŰKÖDÉS FELTÉTELEI ADATKEZELÉS szakellátás utalványozás térítésköteles ellátás nemzetközi alapellátás beutalás Gyógyszer, GYSE biztosítottak külföldön történő gyógykezelés Háziorvosi, - és gyermekorvosi, fogászati betegfogadás Utazási utalvány EU - Határon túli e EU /EGT Határon túli Iskolaorvosi és védőnői várólista keresőképtelenség Fizető külföldi Harmadik ország beutazók / menekültek Mentés, betegszállítás méltányosság Egyezmények

32 Közfinanszírozott ellátás ellenőrzése során az elsődleges szempontok JOGOSULT-E A BETEG? JOGOSULT-E AZ ORVOS? VALÓS ELLÁTÁSI ESEMÉNY?

33 Első lépés: kötelező jogviszony ellenőrzés Oka: jogviszony rendezettség ellenőrzése Mo-n bejelentett lakóhelye van: Járulékfizetési kötelezettség! Tartózkodási engedély: Megállapodás köthető

34 Tudnod kell! Európai Egészségbiztosítási Kártya EU-kártya SÜRGŐS SZÜKSÉG Életet veszélyeztető Maradandó, vagy súlyos egészségkárosodás ORVOSILAG SZÜKSÉGES

35 Sürgős szükség körébe tartozó ellátások (52/2006. EüM rendelet) Életet veszélyeztető külső, belső vérzés Átmeneti keringés- és/vagy légzés leállás Központi idegrendszeri kompresszió veszélye Eszméletlen állapotok Status epilepticus és tüneti görcsrohamok Érkatasztrófák ellátása Szülés, koraszülés, lepényleválás, eclampsia, súlyos nőgyógyászati vérzés Heveny vérsejthiány állapot Véralvadási zavar alapján fellépő heveny életveszély Akut légzési elégtelenség, légút szűkület Mérgezések Akut hasi katasztrófák Égés-fagyás ( III-IV fokú, vagy nagykiterjedésű, vagy pl. légutakat érintő) Életveszélyes endokrin, anyagcsere, folyadék, ion zavar Elsődleges sebellátás Testüregek és parenchymas szervek sérülése Nyílt törések, decollement betegségek Amputációk Súlyos medencegyűrű törések Polytraumatizáció Sokk megelőző, sokkos állapot, anaphylaxia, életveszélyes allergia Búvárbalesetek, magassági betegség Hő- és hidegártalom Áramütés, elektrotrauma Súlyos akut sugárártalom Öngyilkossági kísérlet és szándék Heveny pszichés zavarok Infektológiai kórképek, melyek életet veszélyeztető állapotot idéznek elő

36 Kék TAJ - ellátás igénybevétele A TAJ átmenetileg érvénytelen Magyar EU-kártya sem használható KÉK TAJ Külföldi biztosító által kiadott S1 (E106) igazoló nyomtatvány (teljeskörű ellátásra) alapján érvényesíthetik (állandó lakóhely) és zöld lesz (kivéve pl. Nagy-Britannia, Írország, Olaszország) Külföldi EU-kártyával orvosilag szükséges ellátások Külföldi S2 (előzetes engedéllyel) tervezett ellátás

37 TÉRÍTÉSMENTES SÜRGŐSSÉGI ELLÁTÁS TÉRÍTÉSKÖTELES SÜRGŐSSÉGI ELLÁTÁS EGT TAGÁLLAMOK ÉS SVÁJC ÁLLAMPOLGÁRAI VAGY BIZTOSÍTOTTAIK* 1. EU- kártya 2. Személyazonosságot és lakcímet igazoló dok. 1. Ideiglenes kártyahelyettesítő 2. Személyazonosságot és lakcímet igazoló dok. HARMADIK ORSZÁGBELIEK 1. BH/HU111, CG/HU111, SRB/HUN111 nyomtatványok 2. Személyazonosságot és lakcímet igazoló dok. Útlevél / egyezményt kötött országok esetében ** GENERALI STUDIUM BIZTOSÍTÁSSAL RENDELKEZŐK E E E 3 EGT TAGÁLLAMOK ÉS SVÁJC ÁLLAMPOLGÁRAI VAGY BIZTOSÍTOTTAIK* 1. Nincs nála érvényes EU kártya 2. Van személyazonosságot és lakcímet igazoló dok. 1. Nincs ideigl. kártyahelyettesítő 2. Van személyazonosságot és lakcímet igazoló dok. HARMADIK ORSZÁGBELIEK 1. Útlevél 2. Lakcímet igazoló dok. (vagy lakcím bemondásra) GENERALI STUDIUM BIZTOSÍTÁS KIVÉTELEI Generali STUDIUM biztosítási kártya 2. Személyazonosságot és lakcímet igazoló dok. 4 Személyazonosságot és lakcímet igazoló dok. (vagy lakcím bemondásra) 4 NINCS IRAT (és nem azonosítható) Adatok rögzítése bemondásra (lakcím is!) - kivéve eszméletlen beteg

38 TÉRÍTÉSMENTES TERVEZETT ELLÁTÁS EGT TAGÁLLAMOK ÉS SVÁJC ÁLLAMPOLGÁRAI VAGY BIZTOSÍTOTTAIK 1. S2, vagy E112 nyomtatvány (azaz a biztosító kötelezettségvállalási nyilatkozata) 2. Személyazonosságot és lakcímet igazoló dok. 1. Hosszabb ideig (max. 3 hónapig MO n tartózkodó hallgatók / kutatók EU kártyája 2. Személyazonosságot és lakcímet igazoló dok. 1. Tartózkodási kártya / vagy regisztr. igazolás 2. EU kártya a lejárat dátuma szerinti időtartamban HARMADIK ORSZÁGBELIEK E E E TÉRÍTÉSKÖTELES TERVEZETT ELLÁTÁS EGT TAGÁLLAMOK ÉS SVÁJC ÁLLAMPOLGÁRAI VAGY BIZTOSÍTOTTAIK 1. A biztosító által kiállított dokumentum, mely az EU állampolgárságot, vagy az eü. ellátásra való jogosultságot hitelt érdemlően bizonyítja 2. Beutaló és előjegyzés 3. FEKVŐ: + elnöki engedély 4. JÁRÓ: + intézetvezetői jóváhagyás 1. Személyazonosító okmány + Lakcímet igazoló kártya 2. UNI-MED befizetést ig. számla HARMADIK ORSZÁGBELIEK Határon túli eü. ellátás keretében T UNI-MED 4 1. BH/HU112, CG/HU112, SRB/HUN112 nyomtatványok 2. Személyazonosságot és lakcímet igazoló dok. GENERALI STUDIUM BIZTOSÍTÁSSAL RENDELKEZŐK E 1. Útlevél és lakcímet igazoló kártya (vagy lakcím bemondásra) 2. UNI-MED befizetést ig. számla UNI-MED 4 GENERALI STUDIUM BIZTOSÍTÁS KIVÉTELEI 1. Személyazonosságot és lakcímet igazoló kártya (vagy lakcím UNI-MED Generali biztosító nyilatkozata 4 bemondásra) UNI-MED befizetést ig. számla 38

39 Érvényes EU-kártya Orvosilag szükséges ellátás igénye merül fel Ki jogosult rá térítésmentesen? Tartózkodási engedély? 3 hónapon belül szükséges? Halasztható a visszatérésig? Meddig érvényes a kártya? Kifejezetten e célból utazott?

40 Mindig orvosilag szükséges ellátásnak számít: EU RENDELET (883/2004 /EK) dialízis oxigénterápia speciális asztmakezelés kemoterápia szülés, a szüléshez és anyasághoz kapcsolódó ellátások a szülést követő 3. hónapig az anya EU-Kártyája alapján

41 Prioritási sorrend a szakellátási kötelezettségben Szakmai kompetencia körébe tartozó ellátások 1. sürgősségi 2. TEK progresszív 3. TEK nem progresszív 4. Egyéb progresszív 5. Egyéb nem progresszív TEK = területi ellátási kötelezettség

42 A beteg saját kezdeményezése A beteg - orvosi beutaló nélkül is jogosult a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás kezdeményezésére, ha azt vélelmezi hogy egészségi állapota az azonnali ellátását indokolja és a beutalásra jogosult orvos felkeresése az ellátását jelentősen késlelteti

43 Hová kérheti a beteg a beutalót? 1. A bejelentett lakóhelye szerint 2. A bejelentett tartózkodási helye szerint 3. A beutalót kiállító háziorvos telephelye szerint 4. Az őt foglalkoztató egészségügyi szolgáltatóhoz Érvényes: a rajta megjelölt időpontig, de legalább 90 napig Visszarendelés

44 Speciális beutalók speciális jogosultság PRO FAMILIA CT/MR ÉS ONKOLÓGIA KERESŐKÉPTELENSÉG BETEG OTTHONÁBAN Munkahelyi kód: napos szabály feltüntetése kötelező soron kívül Háziorvos beutalóval kezdeményezi Ellátás azonosító: napos szabály kézzel írva csak bélyegző és aláírással együtt Keresőképtelen napok száma Szakorvosi konzílium, vizsgálat, kezelés Felvétel jellege: I hozzátartozó orvos Rosszindulatú kórkép gyanú Táppénzes napló sorszáma Ha indokolt és teljesíthető Beküldő kód: C -s BNO Minden szakrendelésre kell beutaló Ha a beteg beleegyezik

45 Speciális beutalás orvosi jogosultság REHABILITÁCIÓS ELLÁTÁS SZENVEDÉLYBETEG REHABILITÁCIÓ CT, MR, DSA PET CT HÁZIORVOS Alapbetegség illetékes szakorvosa Pszichiáter szakorvos CT, MR, DSA: Járó és fekvő gyógyintézet szakorvosa Otthoni szakápolás (+ kezelőorvos) Szövődmények illetékes szakorvosa Addiktológus szakorvos PET CT: Otthoni hospice (jogszab. Kezelőorvos) Rehabilitációs szakorvos Háziorvos járó és fekvő gyógyintézet Onkológus, hematológus, idegsebész, neurológus Otthoni szakirányú szolgáltatás (ill. szakorvos) Fizikoterápiás szakorvos Krónikus intézeti ápolás (+ fekvő intézet orvosa)

46 Kiemelt ellenőrzési területek Dokumentáció (indokoltság, igazoltság, jogcím ) Támogatással rendelhető gyógyszer, GYSE Beutalási rend (beutaló, várólista)

47 Ellenőrzési szempontok JOGOSULT BETEG JOGOSULT INTÉZMÉNY JOGOSULT ORVOS IGAZOLT ELLÁTÁS INDOKOLT ELLÁTÁS

48 Gyógyszer felírás szabályai 1 X 30 nap 3 X 30 nap 50 eft fogyasztói ár alatt 3 X 30 nap 50 eft fogyasztói ár felett max. 1 év Kivéve 50 eft fogyasztói ár felett Főszabály Ha szükséges Ha nem kell ellenőrizni Vényre rá kell írni, hogy meddig van ellátva Ha szükséges Ha nem kell ellenőrizni Vényre rá kell írni a kezdő dátumot Kivételesen! Ha különleges élethelyzet indokolja Dokumentációban meg kell jelölni a különleges élethelyzetet Vényre rá kell írni, hogy mennyi időre elegendő valamint a betegnapló számát és dátumát

49 Gyógyászati segédeszköz VÉNY A vény hátoldalán írásos beteg nyilatkozat kötelező a felírással egyidejűleg kihordási idején belül azonos rendeltetésű gyógyászati segédeszközt társadalombiztosítási támogatással nem váltott ki A vény hátoldalán írásos orvos nyilatkozat kötelező a kihordási időn belüli állapot- vagy méretváltoztatás tényéről, okáról és mértékéről

50 Orvosi vények ellenőrzése VÉNY = ORVOSI RENDELVÉNY (megrendelés) Feltételek: Működési engedély száma (intézményi, vagy saját) Működési engedély szerinti telephely Orvos Bejelentő Programban feltüntetett jogosultság Jogszabályban előírt indikáció (jogcím beteg) Jogszabályban előírt intézmény, orvos, szakvizsga Szakorvosi javaslat kiadása (arra jogosult orvos ) Igazolt ellátási esemény

51 Gyógyszerrendelés dokumentációja

52 Visszatérítési kötelezettség El nem végzett ellátás El nem végzett ellátás keretében gyógyszer, GYSE rendelés Jogtalanul adott szakorvosi javaslat emelt indikációhoz Visszatérítés: az elszámolt finanszírozási összeg 150%-a Visszatérítés: az elszámolt finanszírozási összeg 150%-a Visszatérítés: az elszámolt finanszírozási összeg 150%-a

53 A támogatással történő rendelésre való jogosultság felfüggesztése 1 év amennyiben a megtérítési kötelezettség összege meghaladja a tárgyhónapban a Ft-ot

54 EU / EGT tagállamok állampolgárai részére TÁMOGATÁSSAL felírt gyógyszer a kötelezően alkalmazandó közösségi szabály és a nemzetközi egyezmény hatálya alá tartozó beteg esetében Kötelező kiegészítő elemek 1. az ország kódja 2. az ellátás alapjául szolgáló formanyomtatvány betű- és számjelét 3. a beteg külföldi biztosítási/azonosító száma Javasolt: fénymásolat megőrzése a dokumentációban Fontos: A jogosultságot a gyógyszertár nem ellenőrzi!

55 Patikai forgalom elemzése Minden hónapban megtörténik TOP listák orvosra, betegre, hatóanyagra, ártámogatásra, mennyiségre stb. Melyik orvos utalványozza a legtöbb támogatást 1 betegre nézve? A cél az, hogy csak olyan vény esetében történjen meg a társadalombiztosítási támogatás elszámolása, amelyen jogosult járulékfizetőnek az adott gyógyszer felírására jogosult orvos utalványozott

56 Gyógyszer és GYSE rendelés ellenőrzésének kiemelt szempontjai 1. közgyógyellátás terhére történt gyógyszerrendelés 2. ápolási otthonok lakónak történ gyógyszer és GYSE rendelés 3. jogosulatlan térítésmentes gyógyszerrendelés 4. a 30 napi szükségletet meghaladó gyógyszermennyiség rendelésének indokoltsága 5. szűkített rendelhetőségű ( SZ jelzésű) gyógyszer felírásának jogossága (indikáció, indikációs terület) 6. állatgyógyászati célra embergyógyászati gyógyszer társadalombiztosítási támogatással történő rendelése 7. a pro-familia megjelöléssel történt gyógyszerrendelés jogossága 8. Magas összegű ártámogatás, stb

57 Felelősség Egyéni felelősség is fennáll(hat) a betegnek okozott kárért az indokolatlan ellátásért (beutaló) a fedezet nélküli ellátásért (jogosult beteg) a nem dokumentált ellátásért a hiányos dokumentáció miatt keletkezett bevétel veszteségért, a hiányos dokumentáció miatti visszavonásért, vagy visszatérítésért Jogosulatlanul felírt gyógyszer, GYSE támogatás visszafizetéséért Ellátó intézet / szervezeti egység felelőssége a finanszírozási keretek betartása az optimális finanszírozáshoz szükséges ellátásszervezés

58 Emelt, indikációhoz kötött támogatással rendelhető EÜ 50 százalékos támogatási kategória EÜ50 3/a. Támogatott indikációk: Enyhe és középsúlyos Alzheimer-betegség, ha a szakmai protokoll szerinti átvizsgálás dokumentáltan megtörtént és a Mini-Mental Teszt értéke pont között van, abban az esetben, ha a Mini- Mental Teszt pontérték csökkenése egy éven belül nem haladja meg a 3 pontot >> A javaslatot kiállító és a gyógyszert rendelõ orvos munkahelyére és szakképesítésére vonatkozó elõírások: Munkahely Szakképesítés Jogosultság Járóbeteg /Fekvõbeteg Neurológia javasolhat és írhat Járóbeteg /Fekvõbeteg Pszichiátria javasolhat és írhat Megkötés nélkül Neurológia javaslatra írhat Megkötés nélkül Pszichiátria javaslatra írhat Szakorvosi javaslat érvényességi ideje 12 hónap