Új lehetőségek a sebészet gyakorlati oktatásában

Átírás

1 Magyar Sebészet 2013; 66(5): DOI: /MaSeb KÖSZÖNTŐ Új lehetőségek a sebészet gyakorlati oktatásában New possibilities in practical education of surgery KORMOS KATALIN 1,@, SÁNDOR JÓZSEF 1, HAIDEGGER TAMÁS 2, FERENCZ ANDREA 1, CSUKÁS DOMOKOS 1, BRÁTH ENDRE 1, SZABÓ GYÖRGYI 1, WÉBER GYÖRGY 1 1 Semmelweis Egyetem, Kísérletes és Sebészeti Műtéttani Intézet, Budapest (igazgató: Prof. Dr. Wéber György) 2 Óbudai Egyetem, Bejczy Antal Robottechnikai Központ, Budapest (igazgató: Dr. Tar József) A laparoscopos sebészet gyors elterjedése a világon egyúttal az új eljárás oktatásához szükséges módszerek bevezetését is szükségessé tette. Az alkalmazott gyakorlódobozok hasznos segítséget jelentettek, majd a látszólagos valóság technikája a szimulációs gyakorlás újabb lehetőségét teremtette meg. A sebészet történetében először nyílt rá mód, hogy az orvostanhallgató vagy rezidens kézügyességét mérőszámokkal lehessen jellemezni, a szimulált sebészi beavatkozások mint komoly játékok ismerhetők meg. A modern képalkotó eljárások alapján már a műtét előtt megtervezhetők az, egy adott beavatkozás során végzendő mozdulatsorok, melyek ismételhetők, gyakorolhatók, és így a műtét biztonságos kivitelezését is elősegítik. A nyílt műtéteket eljárásspecifikus műanyag táblákon lehet a gyakorlatban elvégezni, illetve interaktív érintőképernyős eszköz használatával és e-learning útján is meg lehet ismerni. Kulcsszavak: oktatás, szimuláció, értékelés, ismétlés, e-learning The fast spread of laparoscopic surgery in the surgical community also required introduction of new methods of surgical education of these techniques. Training boxes applied for this reason meant a considerable help. The technique of the virtual reality introduced simulation, which is a new possibility in education. For the first time in the history of surgery we can measure medical students or residents dexterity and one can get acquainted with a surgical procedure in the form of serious games. By application of the up-to-date imaging methods we can plan the movements of the surgeon s hand even before the planned operation, practice and repeating can contribute to the safety of the real procedure. Open surgical procedures can be practiced on plastic phantoms mimicking human anatomy and the use of interactive touch devices and e-learning can also contribute to practical education of surgery. Keywords: surgical education, simulation, skill evaluation, repetition, e-learning Beérkezett: szeptember 2.; elfogadva: szeptember 5. Bevezetés A szó mai értelmében vett sebészetről csak a 19. század közepétől beszélhetünk, az első, éternarkózisban végzett műtét nyitott utat a hatékony sebészeti beavatkozások világába. A sebészek képzése ugyanolyan színházszerű termekben történt (ezért hívják ma is sok helyen a műtőt Operating Theatre-nek), mint amilyenekben az egyéb tárgyakat oktatták, különbséget csak az jelentett, hogy a terem közepére műtőasztalt helyeztek. Ott operált a sebész asszisztenseivel, onnan közvetítette, hogy mit csinál éppen a medikusok ebből nagyon keveset láttak. Fejlődést az jelentett, amikor már ők is közvetlenül a műtőasztalnál állhattak, akkor leshették csak el a professzor mozdulatait, és évek teltek el, míg másod-, majd első asszisztensként részt vehettek a műtétben: tulajdonképpen élő emberen gyakoroltak. Csak néhol volt lehetőség a boncteremben vagy állatokon végzett műtétekkel bizonyos gyakorlatra szert tenni. Ez a helyzet alig változott másfél évszázadon át. Az 1990-es évektől egyre nagyobb teret hódító laparoscopos sebészet teljesen új sebésztechnikát jelentett, nagyon kevesen ismerték, gyakorlatilag mindenkinek az alapoktól kellett elindulnia. Az epehólyag-eltávolítás laparoscopos módszere volt az első eljárás, amelyet az új technika alkalmazói elsajátítottak. Túl kellett jutniuk korábban nem tapasztalt nehézségeken (új típusú kézi műszerek, kétdimenziós látásmód, a mélységérzet és a tapintás lehetőségének elvesztése stb.). 1 Ezek leküzdésére, valamint Levelezési cím/corr. address: Dr. Kormos Katalin, Semmelweis Egyetem, Kísérletes és Sebészeti Műtéttani Intézet, 1089 Budapest, Nagyvárad tér 4., Tel.: , Fax: /56574, katakyo49@gmail.com ISSN Akadémiai Kiadó, Budapest

2 A sebészet gyakorlati oktatása 257 szükséges rutin megszerzése érdekében fizikai és virtuális eszközöket, szimulátorokat fejlesztettek ki. Szimulációs módszerek A szimuláció a kutatás, a tudomány, a mindennapi élet számtalan területén alkalmazott eljárás. A repüléstudományban évtizedek óta fontos része a kiképzésnek, ugyanígy az űrhajósok és a földi irányító személyzet felkészítésének; de például a McLaren Mercedes Formula 1 istálló is 20 millió angol font költségű szimulátort épített csapata számára. A valós műtéti helyzetben végzendő tevékenységek gyakorlásában tehát a már ismert és sikerrel alkalmazott szimulációs módszerek segítettek. Egy új eljárás elsajátítása elsősorban a mozdulatok megismerését, majd gyakorlását, továbbfejlesztését jelenti. Általában elfogadják a mozdulatsorok megszerzésének, tudatunkba történő beépülésének hármas tagozódását: a kognitív fázisban a sebész megismerkedik a feladattal, megtervezi, majd megkezdi a kivitelezését, az integratív szakaszban már nagy gyakorlattal végzi a feladatot, az autonóm fázisban már nem arra gondol, hogy hogyan végzi majd el a feladatot, hanem kizárólag az aktuálisan elvégzendő feladatra koncentrál. 1. ábra. Lengyel Balázs szigorló orvos saját készítésű Apolló laparoscopos gyakorlórendszerét magyarázza robotsebészettel foglalkozó egészségügyimérnökhallgatóknak a Budapesti Műszaki Egyetemen A tanulás és gyakorlás legalkalmasabb eszközei a tréningbokszok voltak. Feladatát tekintve, tradicionális formája tulajdonképpen a hasüreg egyszerűsített utánzata. Kezdők tanítására kiválóan alkalmas, de használatához gyakorlott irányító szükséges. Az első tanulók természetesen nem a kezdő orvosok, hanem a már tapasztalt szakorvosok, főorvosok voltak. Sebészrezidensek elméleti felkészítés után, gyakorlókurzusokon sajátították el az új eljárást. A kórházi gyakorlatokon látott, jelentős kézügyességet igénylő módszer azonban a medikusok érdeklődését is felkeltette, olyannyira, hogy 2009-ben a budapesti Semmelweis Egyetemen az akkor még szigorló orvos Lengyel Balázs maga állított elő egy számítógéppel egybekötött gyakorlódobozt, az Apolló szimulációs rendszert, amelyet napjainkban is sikeresen alkalmazunk a medikusoktatásban, 2010-ben pedig Lengyel doktor Bostonból ezzel irányította az első hazai transzatlanti telementoring laparoscopos medikusgyakorlatot (1. ábra). A gyakorlás iránti igény hatalmas lett az egész világon: 2011-ben már vezető sebészi folyóirat tanítja, hogyan kell otthon elkészíteni a laparoscopos gyakorlóeszközt: Vigyük haza a tréningbokszot. 2 A szimulációs eszközök későbbi variációi a virtuális valóságra épülő számítógépes rendszerek: megfelelő szoftver alkalmazásával megjelenik a képernyőn a gyakorlatot végző rezidens kézmozdulata, annak látszólagos eredménye. Évek óta tanulmányok sora vizsgálja a szimulációs oktatás és gyakorlás hatékonyságát. Ennek során számos fontos megfigyelést tettek. Bebizonyosodott, hogy a virtuális valóságra épülő gyakorlás növeli a műtői tevékenység hatékonyságát. 3 Japán kutatók a cortex működését infravörös-közeli spektroszkópiás (NIRS) módszerrel vizsgálva kimutatták, hogy a kezdő sebészek laparoscopos gyakorlatai során a frontális lebeny kifejezett aktivitása észlelhető, gyakorlott kollégáknál viszont már nem azaz az új módszer elsajátítása mentális kihívást jelent. 4 Az is kiderült, hogy a videojátékok gyakorlatában felnőtt sebészrezidensek a szimulációs gyakorlatok során 47%-kal kevesebb hibát követnek el, és 39%-kal gyorsabban teljesítik az előírt feladatot, mint az e játékokat nem ismerő társaik. 5 Joggal nevezik ezért a tevékenységet Nintendo sebészetnek. 6 Újabban már így reklámoznak egy Nintendo Wii platformra készült programot: Játssz, hogy sebész legyél. 7 Valóban megfigyelhető, hogy a gyerekek ügyességfejlesztő játékai mennyire hasonlóak a legújabb, egylyukú sebészi behatolás (Single-Site Surgery) gyakorlására kialakított eszközhöz (2. ábra). A gyerekjátékokból kiinduló, de már a sebészképzésben nélkülözhetetlen módszereket nevezik komoly játékok -nak (Serious Games). Felismerve ezt a kapcsolatot, ez év szeptemberében a Kutatók Éjszakája eseményei között a Semmelweis Egyetem Kísérletes és Sebészeti Műtéttani Intézete ilyen címmel is hirdetett programot: Video-endoscopos sebészet gyermekeknek. A szimulációs rendszerek különleges csoportját képezik az augmented reality, azaz a kiterjesztett valóság -berendezések. Ezek valósághű taktilis feedbacket és az objektív értékelés lehetőségét egyaránt biztosítják, segítségükkel haladó tanfolyamokon a sebészi műveleteket mozgó ob-

3 258 Kormos K. és mtsai 2. ábra. Unokák ügyességi játékon játszanak (balra); Single-port sebészet gyakorlóeszköze (jobbra) jektumokon is el lehet sajátítani. Különösen hasznosak a laparoscopos varrattechnika elsajátításában. 8,9 A sebészet történetében a szimulációs eszközök új korszakot nyitottak: alkalmazásuk során először nyílt rá lehetőség, hogy a sebészi tevékenységet megmérjék, számszerűen értékeljék A hozzájuk kapcsolt számítógépes rendszer ergonómiai szempontból is értékeli a gyakorló személy pszichomotoros ügyességét, a jobb és bal kéz munkáját. A világ legtöbb országában medikusoknak nem tanítják a laparoscopos gyakorlatot. Hazánkban azonban ebből a szempontból szerencsések az orvostanhallgatók: minden egyetemünkön lehetőségük van a megismerésére. Mit várhatunk tehát a sebészeti szimulátoroktól? A medikus megítélheti saját kézügyességét, a gyakorlás folyamán értékelheti a javulását, tehát a készségfelmérés fokozatosan készségfejlesztéssé alakul. Tapasztalataink szerint sokan már az egyetemi gyakorlati laparoscopos oktatás során eldöntik, hogy diplomájuk megszerzése után a medicina manuális szakágaiban vagy inkább más területeken bontakoztatják-e ki a képességeiket. A sebészrezidens a szimulátorok segítségével folyamatosan gyakorolhatja, egyre pontosabban végezheti a humánműtétek kézmozdulatait, megismerheti a haladó, már bonyolultabb laparoscopos műtéti technikát. A sebész szakorvos ugyancsak ezzel a módszerrel szinten tarthatja meglévő készségeit, gyakorolhatja az újabb és újabb eljárásokat, az idősödő sebész kolléga pedig megítélheti önmaga pszichomotoros képességét, és ezáltal irányt szabhat további sebészi tevékenységének. A sebészszakvizsga letételéhez sok országban már előírják a laparoscopos eljárásokban való jártasságot. Ezt Amerikában a kötelező FLS (Fundamentals of Laparoscopic Surgery), Japánban az ESSQS (Endoscopic Surgical Skill Qualification System) vizsga letételével lehet igazolni. Bevezetés előtt áll egy hasonló európai kvalifikációs vizsga. A képességek megítélésében mindegyik vizsgarendszerben fontos szerephez jutnak a szimulációs eljárások, amelyek speciális formáit a robotsebészeti képzésben is sikerrel alkalmazzák A robotsebészet és távsebészet alapjait is a szimulációs berendezésekben találjuk meg, kiindulás: a tréningbokszba helyezett kézi műszerek irányításának másolása. 16,17 Gyakorlás, bemelegítés, próba A laparoscopos eljárások során elsajátított kézügyesség ha nem alkalmazzák a technikát rendszeresen veszíthet szintjéből, elkophat. Ezt felismerve a világ sok sebészeti centrumában létrehoztak ún. sebészeti készségközpontokat (skill center). 18 Segítségükkel mind a rezidensek, mind a szakorvosok megfelelő szinten tudják tartani begyakorlott kézmozdulataikat. Ebben semmi meglepő nincs, hiszen régóta tudjuk: repetitio est mater studiorum. De nem mindegy, hogy egy kórházon belül hol helyezkedik el ez a gyakorlóegység! Azokban az intézetekben, ahol a skill centrum a sebészet épületétől távol található, sokkal kevesebben szánják rá magukat a gyakorlásra, mint ott, ahol közvetlenül a műtő mellett rendezik be a gyakorlóhelyiséget. 19 Új fogalmak is megjelennek a gyakorlati sebészképzésben. Ilyen a bemelegítés a műtét előtt. Példának említik, mennyire fontos sportolóknál a verseny előtt vagy baletttáncosoknál fellépésük előtt az elvégzendő mozdulatsor próbája. De ugyanezt teszi a cirkuszi akrobata vagy a kártyatrükköket bemutató bűvész. Fontos, hogy a tervezett, bonyolultabb laparoscopos technikával végzendő műtét előtt a sebész is gyakoroljon, és ma már megvan erre a lehetősége. A napjainkban már rendelkezésre álló képalkotó eljárások segítségével akár háromdimenziós képernyőre is kivetíthetjük betegünk operálandó szerveit, minden irányban elmozgatva megfigyelhetjük a szerv érellátását, felfedezhetjük az esetleges anatómiai variációkat, stb. Ennek segítségével pl. megtervezhetjük a máj állományában ülő daganat eltávolításához szükséges sebészi behatolás irányát, nagyságát és a tervezett laparoscopos eljárás mozdulatait, majd ezt a mozdulatsort még a műtét előtt korlátlan alka-

4 A sebészet gyakorlati oktatása ábra. A vágd el ruhát bemutató előtt a műanyag szervek felerősítése (balra); A műanyag szervek felett már ruhában, készen a bemutatóra (jobbra) lommal megismételhetjük, gyakorolhatjuk. Ez a műtét próbája. A tervezett műtét biztonságos kivitelezésének próbájához hozzájárul a Cleveland Clinic (USA) műtőjében 2012 óta sikerrel alkalmazott eljárás: az operálandó szerv háromdimenziós nyomtatással létrehozott műanyag másolata kézbe vehető, tanulmányozható. Így pl. az élődonoros májtranszplantációra készülő sebész a képalkotó eljárások segítségével, százszázalékos pontossággal megalkotott másolat alapján még gondosabban tervezheti a rá következő műtétnél transzplantálandó májállomány nagyságát. 20 Vágd el a ruhát A laparoscopos eljárások gyakorlásához létrehozott módszerek hatottak a nyílt műtéti beavatkozásokat szimuláló eszközök és berendezések megalkotására is. A különleges műanyagból készült, anatómiai struktúrákat utánzó gyakorlóeszközök alkalmasak rá, hogy a kezdő sebész rétegről rétegre haladva, ezeken gyakorolja a műtéti technikát pl. nyílt lágyéksérvműtét, appendectomia, sentinel node technikán alapuló emlőműtét stb. esetében. A San Diegó-i Strategic Operations cég 2012-ben mutatta be az ember által viselhető, részleges feladatmegoldásra készült sebészi szimulátort, más néven a Cut suit (azaz Vágd el a ruhát ) elnevezésű különleges rendszert. 21 Ez valósághű, emberi testrészeket, szerveket utánzó, műanyagból készült berendezések hálózata, melyet egy élő ember testfelületére rögzítenek, majd erre a rétegre veszi fel a ruháját a demonstrációra felkészített személy. Ezzel a módszerrel képesek sérüléseket, vérzéseket utánozni, betanított viselőjük súlyos sérültként viselkedik, a beteg ellátását végző gyakornok pedig azonnal hozzálát a munkához, felvágja a sérült ruháját, elvégzi rajta pontosabban az ember testére helyezett műanyag testrészen az életmentő beavatkozást: a mellkas drainálását, a vérző combartéria lefogását, az azonnali laparotomiát, az (ál)hasüreg kitamponálását stb. Ily módon, az élethű műanyag struktúrák segítségével valóságos környezetet, háborús körülményeket, katasztrófahelyzetet imitálva, sokféle sebészi eljárás, életmentő beavatkozás (conicotomia, sutura, hólyagkatéterezés stb.) eredményesen gyakorolható (3. ábra). Információs technológia a sebészet oktatásában Az elmúlt negyedszázad rohamos információs technológiai fejlődése nem csak a sebészi eszközök, módszerek területén jelent alapvető változást: újabb és még újabb lehetőségeket kínál a sebészet gyakorlatának elsajátításában ben még elkeseredett tanulmány hívta fel rá a figyelmet: a harminc évnél idősebbek nem ismerik a számítógépes világot, ők jelentik az egészségügy elveszett generációját. 23 Ma életünk minden területén ott találjuk az információhordozó és -közvetítő berendezéseket.

5 260 Kormos K. és mtsai ipad A szingapúri National University Hospital Tan Sri Khoo Teck Puat Advanced Surgery Training Center 2010-ben már második kiadásban jelentette meg kézikönyvét Prof. Davide Lomanto szerkesztésében Manual of Endo-Laparoscopic and Single Port Surgery címmel. A kiadványhoz csatolt ipad oktatástörténeti jelentőségű. Ez volt az első, információs technológiával készült segédeszköz a gyakorlati sebészet oktatásában. Használója interaktív lehetőséget kapott az ismeretek megszerzéséhez és gyakorlásához. Az angol Kinosis cég hozta létre az Érintős Sebészet (Touch Surgery) ipad-alkalmazást a következő jelszóval: ipad, amelyik megtanítja a sebészt operálni. 24 Ez az új, hordozható szimulátor hangsúlyosan nem a humoros családi operálj videojátékokat másolja, hanem a rezidensek képzését szolgálja: segítségével háromdimenziós grafikus animációval, műtői környezetet utánozva rétegről rétegre haladhatunk a műtéti területen (4. ábra). Az ipad már a modern műtőbe is bevonult. 25 A laparoscopos műtétek során a sebész nem a betegre, nem a műtéti területre néz, hanem az attól egészen más irányban álló képernyőre. Ez ergonómiailag és pszichésen is megterhelést jelent. A steril, átlátszó műanyagba burkolt vékony ipad azonban közvetlenül az operálandó terület fölé helyezhető (overlay technika), így a készülékben tárolt CT-, MRI-, angiographia- stb. információ ott jelenik meg, ahol a készülék alatt operálunk (5. ábra), 26 amivel megnövelt valóságérzetet (augmented reality) hoz létre. Az információ real time (valós idejű) megjelenítése további lehetőségeket hordoz magában. d-learning, e-learning, m-learning 4. ábra. A Touch Surgery ipad-használat közben 5. ábra augusztus 15. Prof. Karl Oldhafer Brémában, az Asklepius Kórház műtőjében májdaganatot távolít el, a műtétet ipad segítségével végzi (Augmented reality, overlay technique) (a Reuters engedélyével) A klasszikus oktatási rendszerben a tanár és a tanítvány fizikailag egy helyen vesznek részt a tanulási folyamatban. E szisztémának nyilvánvaló előnye a direkt kontaktus, a tanár pedagógiai képességének érvényesülése, az azonnali feedback. A d-learning (distant learning) távtanulást, távoktatást jelent, idetartozik minden olyan helyzet, amikor a tanár és a tanítvány nem egy helyen, egy időben részese a tanulási folyamatnak. Ez a típusú oktatás valószínűleg 1901-ben kezdődött, amikor a Lingaphone cég elkészítette az első, nyelvtanulást elősegítő viaszlemezeit. Később a magnetofonszalagok vették át a szerepet, 25 éve a CD vált egyeduralkodóvá a területen től már az internet kerül előtérbe, a tanulás folyamata a számítógép előtt ülve zajlik. Megszületett az elektronikus tanulás, az e-learning. A számítógépes technológia fejlődése létrehozza a notebookokat, az MP3-lejátszókat, tabletteket, okostelefonokat használóik már nem otthon ülnek, elmozdulhatnak a számítógépük

6 A sebészet gyakorlati oktatása 261 mellől, hiszen bárhol, bármikor bekapcsolódhatnak a tanulási folyamatba, mert ezek az eszközök is kapcsolatot tartanak a világhálóval: létrejött az m-learning, a mobilis tanulás lehetősége. Hogyan kapcsolódhat a sebészet gyakorlati oktatásához az e- és az m-learning? Az oktatási forma úttörője S. Tierney, ír sebészprofeszszor. Az általa kidolgozott elektronikus és mobil oktatási rendszer mind az elméleti képzést, mind a sebésztechnikai készség gyakorlását lehetővé teszi, szimulált műtőbe és valós műtétekhez egyaránt elviszi a rezidenst, majd a tanulási folyamat végén vizsgáztatja, és értékeli a tudását. Rendszerét különös haszonnal alkalmazzák a gazdaságilag fejletlen országok sebészképzésében. 27,28 Törökországban, a C. Terzi által kidolgozott továbbképzési rendszerben (Turkish Surgical Association Virtual Academy) az e-operations is szerepel ig közel negyvenezren (!) vettek részt ebben a képzési formában. Az e-learning napjainkban már számos országban szerves része a sebészetnek. 29 Megbeszélés Amikor William Halsted 1880-ban visszatért európai körútjáról, a szigorú német rendszer mintájára szervezte meg az Egyesült Államokban a szakorvosjelöltek sebészképzését. Később már az európai iskolák (is) igyekeztek átvenni az amerikai formát. Az alapelv mindenütt az volt: a rezidens gyakorlatilag évekig alig léphet ki a kórházból. A fiatalokkal szemben támasztott egyre nagyobb követelmény már fizikai teljesítőképességüket veszélyeztette, ezért szállították le Amerikában heti 80 órára, Európában ennek felére a kórházban tölthető maximális időtartamot. Ez az időbeli korlátozás azonban nem váltott ki minden rezidensből lelkesedést, sokan ma is úgy érzik, képzési lehetőségük csorbult azáltal, hogy kevesebb műtéten vehetnek részt. A társadalom viszont elvárja, hogy a sebész már munkába állásakor rendelkezzen megfelelő szintű elméleti és gyakorlati tudással. A műtőben eltöltött időt semmi sem pótolhatja. Gyakorolni viszont kell! A cadaveren végzett műtétek morális és kegyeleti kérdéseket vetnek fel, az élő állatokon végzett gyakorlatokat jogi szabályozás korlátozza. Élő személyeken természetesen nem lehet műtéti beavatkozásokat gyakorolni de a cut suit módszer hasonló körülményeket biztosít. A sebészképzés nemcsak technikai precizitással végzett műtéti eljárások megtanítása. A sebész feladatmegközelítése, viselkedése, kommunikációs készsége, döntésképessége különösen fontos nemcsak a műtőben, hanem a beteggel és a hozzátartozókkal való kapcsolattartásban is, a műtét előtt és után egyaránt. A sebészet gyakorlati oktatásában alkalmazott újabb módszerek részben kitölthetik a csökkentett munkaidő okozta hiányérzetet. Sebészeti oktatás távol a műtőtől, Ex vivo sebészi gyakorlatok hirdetik a tanfolyamok, amelyekre szívesen járnak a sebész rezidensek. Szerkesztőségi közleményben ( Meghívás a sebészet szép új világába ) hívta fel a figyelmet a sebészek számának világszerte észlelt csökkenésére a laparoscopos sebészet vezető folyóirata. 30 Rávilágított napjaink sebészetének sokszínű, vonzó világára, amelyet átsző az információs technológia, és amelyhez szervesen kapcsolódnak a gyakorlati képzés új módszerei. Mindezek hozzásegítik a jövendő sebészeit, hogy a betegágy és a műtőasztal mellett eltöltött évek tapasztalatával egybekötve napi munkájuk biztonságos és eredményes legyen. Irodalomjegyzék 1 Sándor J, Lengyel B, Haidegger T, Saftics Gy, Papp G, Nagy Á, Wéber Gy: Minimally invasive surgical technologies: challenges in education and training. Asian J Endosc Surg 2010; 3: Kobayashi SA, Jamshidi R, O Sullivan P: Bringing the skills laboratory home: An affordable webcam-based personal trainer for developing laparoscopic skills. J Surg Edu 2011; 68: Seymour NE: VR to OR: A review of the evidence that virtual reality simulation improves operating room performance. W J Surg 2008; 32: Ohunchida K, Kenmotsu H, Yamamoto A et al.: The frontal cortex is activated during learning of endoscopic procedures. Surg Endosc 2009; 23: Rosser JC, Lynch PJ, Merrel R: The impact of video games on training surgeons in the 21st century. Arch Surg 2007; 142: Satava RM: Nintendo surgery. JAMA 1992; 267: Giannotti D, Patrizi G, Di Rocco G: Play to become a surgeon: impact of Nintendo VII training on laparoscopic skills. PLoS One 2013, 2013; 8(2): e Botden SMBI, de Hingh IHJT, Jakimowicz JJ: Meaningful assessment method for laparoscopic suturing training in augmented reality. Surg Endosc 2009; 23: Botden SMBI, de Hingh IHJT, Jakimowicz JJ: Suturing training in augmented reality: gaining proficiency in suturing skills faster. Surg Endosc 2009; 23: Gallagher AG, Satava RM, Shorten GD: Measuring surgical skill: a rapidly evolving scientific methodology. Surg Endosc 2013; 27: Christancho SM, Hodgson AJ, Panton ONM: Intraoperative monitoring of laparoscopic skill development based on quantitative measures. Surg Endosc 2009; 23: McGaghie WC, Issenberg SB, Cohen ER, Barsuk JH, Wayne DB: Does simulation based medical education with deliberate practice yield better results than traditional clinical evaluation? Acad Med 2011; 86: Pickett SD, James RL, Mahajan ST: Teaching robotic surgery skills: comparing the methods of generalists and subspecialists. J Med Robotics Comput Assist Surg 2013; DOI: /rcs.1511

7 262 Kormos K. és mtsai 14 Judkins TN, Oleynikov D, Stergiou N: Objective evaluation of expert and novice performance during robotic surgical training tasks. Surg Endosc 2009; 23: Ishigawa N, Watanabe G: Origami using da Vinci Surgical System. Surg Endosc 2007; 21: Sándor J, Haidegger T, Kormos K, Ferencz A, Csukás D, Czóbel M, Bráth E, Szabó Gy, Wéber Gy: Robotsebészet. Magy Seb 2013; 66: Haidegger T, Sándor J, Benyó Z: Surgery in space: the future of robotic telesurgery. Surg Endosc 2011; 25: Haluck RS, Satava RM, Fried G: Establishing a simulation center for surgical skills: what to do and how to do it. Surg Endosc 2007; 21: MacRae HM, Satterthwaite L, Reznik RK: Setting up a surgical skill center. World J Surg 2008; 32: professionals/ Cregan P: Surgery in the information age. MJA 1999; 171: Kidd MR, McPhee W: The Lost Generation : IT education for healthcare professionals. Med J Aust 1999; 171: Wojado FM: The ipad in the hospial and operating room. J Surg Radiol 2011; 2: Bimmer F: Inside the isurgery operation August Tierney S: Informatics and e-learning in surgery. In: 1st World congress on surgical training. Congress Book. ABC-Tryck, Gothenburg, 2011, Tierney S: Learning technology & surgical education where do we go from here? In: 2nd World congress on surgical training. Congress Book. ABC-Tryck, Gothenburg, 2013, Terzi C: Surgical education websites: an example of the Turkish Surgical Association Virtual Academy. In: 2nd World congress on surgical training. Congress Book. ABC-Tryck, Gothenburg, 2013, Sándor J: A call for surgeons to the brave new world of surgery. Surg Endosc 2005; 19: 871 3