Bevezetés, a munka célkitűzései A placebo alkalmazásának elmélete és gyakorlata

Átírás

1 Bevezetés, a munka célkitűzései A placebo alkalmazásának elmélete és gyakorlata Egy új komplex bio-pszicho-szociális modell a placebohatás magyarázatára a klinikai és hétköznapi placebohatás empirikus vizsgálatai alapján A doktori értekezés tézisei Cziboly Ádám Doktori Iskola: Eötvös Loránd Tudományegyetem, Természettudományi Kar, Biológiai Doktori Iskola Vezető: Prof. Dr. Erdei Anna, egyetemi tanár, az MTA r. tagja Doktori Program: Idegtudomány és humánbiológia Programvezető: Prof. Dr. Détári László, tanszékvezető egyetemi tanár, az MTA Doktora Témavezető: Prof. Dr. Bárdos György, egyetemi tanár, az MTA Doktora, intézetigazgató, ELTE PPK Egészségfejlesztési es Sporttudományi Intézet 2013 A placebohatás a pszichológia és az élettan egyik legizgalmasabb, a mai napig megoldatlan kérdése. Klasszikus példája a misztikus ugrásnak a lélekből a testbe, amikor megnyílik az ismeretlen kapu a tudat és a vegetatívum között. Disszertációm első felében áttekintem a placeboval kapcsolatos fogalmakat, a placebo történetét és különböző alkalmazásait, valamint az eddig felmerült magyarázó elméletek jelentős részét. A második részben egy klinikai körülmények között, táplálékallergiás és táplálékaverziós betegek körében lefolytatott vizsgálatot ismertetek. Ezt követően áttekintem a klinikai vizsgálatokkal kapcsolatos etikai kérdéseket, és az utat, ami átvezetett a laboratóriumi vizsgálatok és a hétköznapi placebo iránti érdeklődés irányába. A harmadik részben a hétköznapi placebohatást az alkoholfogyasztás során vizsgáló kísérletsorozatot mutatok be. A negyedik, záró részben kísérletet teszek az elméletek és az empirikus eredmények szintézisére, és ezek alapján egy saját fejlesztésű komplex bio-pszicho-szociális modell bemutatására. Alkalmazott módszerek A dolgozatban egy klinikai körülmények között lefolytatott vizsgálatot és egy hétköznapi placebohatással kapcsolatos kísérletet mutatok be.

2 A klinikai vizsgálatban táplálékallergiás és táplálékaverziós személyeknek placebo tablettát kaptak, amelyet egy hónapig kellet szedniük. (A táplálékallergia és a táplálékaverzió tünetileg hasonló betegségcsoportok, etiológiájuk azonban különbözik: a táplálékallergia hátterében immunológiai, a táplálékaverzió hátterében valószínűsíthetően pszichológiai okok állnak. Jobb híján mindkét betegségcsoport tüneti kezelésben részesül, ami a táplálékaverziósoknál nem ér el eredményt, hisz az ok sem biológiai.) A placebo tablettát olyan gyógyszernek állítottuk be, amelyet az Egyesült Államokban fejlesztettek ki, és amely nagyon hatékonynak bizonyult a táplálékallergia gyógyításában. A vizsgálat során mértük, hogy történik-e objektív orvosi javulás, illetve javul-e a közérzet megítélése. A vizsgálatban részt vevő 14 betegből 6 volt táplálékaverziós. A második bemutatott kísérletsorozatban hipotézisünk az volt, hogy az alkohol hatása részben placebohatás, ha a személy azt hiszi, hogy alkoholt fogyaszt. A minta 156 fő egyetemi hallgatóból állt, akik fős csoportokban vettek részt a kísérletben: 4x4 cl rumot vagy 4x2 cl rumaromát fogyasztottak kólával 2 dl-es koktélokban, 10 perces időközönként. A kísérlet elején és minden kör után mértük a rövid távú memóriát, az egyensúlyérzékelést és a testi-lelki állapot szubjektív megítélését. Minden második kísérleti alany rumaromát fogyasztott rum helyett. Az első kísérleti feltételben minden résztvevő azt hitte, hogy alkoholt fogyaszt, míg a második feltételben a résztvevők tudták, hogy a személyek fele aromát iszik, de azt nem tudták, ki iszik aromát és ki alkoholt. Ezen felül egy harmadik csoport ún. kognitív kontroll csoport volt, ahol az alanyok csak elképzelték, hogy ugyanennyi mennyiségű rumos kólát fogyasztanak, és megbecsülték, hogyan teljesítenének az egyes feladatokon. Saját eredmények összefoglalása (tézisek) Klinikai vizsgálat: Várakozásainkhoz híven a táplálékallergiások közül senki nem reagált a placebora, míg a vizsgálatba vont 6 fő táplálékaverziós betegből 5 fő reagált. Mind az 5 embernek elkezdtek javulni a tünetei a placebotól, ebből két fő visszaesett (ennek hátterében a noncompliance-t sejtjük; egyiküknek a tünetek javulását követően férje nem engedélyezte a vizsgálatban való további részvételét), egy fő fokozatosan javult, két fő tünetmentessé vált. Az utóbbi két résztvevő gyógyulása csodának számított az osztályon: egyikükön sem tudott korábban semmilyen hagyományos biomedikális gyógymód segíteni. Egyikük a tablettához a vizsgálat lezárulta után is ragaszkodott. A táplálékallergiások közérzetüket a tabletta szedése előtt és után is jobbnak ítélték meg, mint a táplálékaverziósok. A placebo szignifikánsan nem változatott a közérzet megítélésén egyik csoportnál sem.

3 Hétköznapi placebohatást vizsgáló kísérletsorozat: Sem a rövid távú memória feladatban, sem az egyensúlyérzékelés feladatban nem mértünk szignifikáns eltérést az első és második feltételben résztvevő személyek között, vagyis az alkoholt és aromát fogyasztók értékei mindkét feltételben azonos mértékben változtak. Az egyes mérési időpontok között ugyan volt szignifikáns különbség, de nem számottevő (egy-egy csoporton belül nem mértünk romlást). Mindebből következik, hogy a kísérlet során elfogyasztott 4 x 4 cl alkohol hatására a személyek többsége vélhetően az izgalmi fázisba került csak, de a jelentősebb készségromlást eredményező aluszékonysági fázist a többség még nem érte el. A testi-lelki állapot szubjektív megítélését mérő 17 tételből álló vizuális analóg skála főkomponens analízissel két faktorra bomlott: Szociális hatások és Testi tünetek. A két faktor mentén a csoportok eltérő mintázatot alkottak. Az első kísérleti feltételben, ahol a kísérleti személyek nem tudták, hogy egyesek aromát kapnak, az alkoholt és az aromát fogyasztók testi-lelki állapotának szubjektív megítélése egyik faktor mentén sem tért el szignifikánsan egymástól, vagyis az aromát fogyasztók ugyanolyan mértékben éltek át változást az öt mérés során, mint az alkoholt fogyasztók. Ez tulajdonképpen visszaigazolja kísérletünk alapkérdését: elmondhatjuk, hogy elegendő, ha a személyek azt hiszik, hogy alkoholt fogyasztanak az alkoholos befolyásoltság megélése akkor is fellép, ha ténylegesen nem azt isznak. A második feltételben, ahol a személyeket informáltuk arról, hogy a csoport fele aromát kap, a Testi tünetek faktor esetében szignifikáns különbséget találtunk az alkoholt és az aromát fogyasztók között. Az eltérést azzal magyarázhatjuk, hogy a második feltételben a kísérletvezető felhívta a kísérleti személyek figyelmét arra, hogy figyeljék, mit isznak. Az önmonitorozás hatására a személyek sokkal pontosabban számoltak be testi tüneteikről, így az alkoholt és aromát fogyasztó csoport elkülönült egymástól. Mindebből az következik, hogy az önmonitorozás, amikor irányított figyelemmel vizsgáljuk testi-lelki állapotunk változásait, kiolthatja a placebohatást. A két nem között az első feltételben a résztvevők között a Testi tünetek faktor mentén találtunk szignifikáns eltérést. A második feltételben a férfiak és a nők között nem találtunk szignifikáns különbséget. Mind a rövid távú memória változása, mind az egyensúlyérzékelés változása mentén a kognitív kontroll becslése szignifikánsan eltért a másik négy csoporttól: a csoport tagjai mindkét változónál sokkal meredekebb romlást becsültek, mint amit a négy kísérleti csoportnál mértünk. A kognitív kontroll és az első feltételben aromát fogyasztó csoport eredményei között szignifikáns különbség volt a Testi tünetek faktor mentén, de nem volt eltérés a Szociális faktor mentén. Ez azt jelenti, hogy amíg az alkoholfogyasztás szociális hatásait többé-kevésbé meg tudjuk tudatosan becsülni (bár ott is van némi tendenciózus eltérés a

4 valós hatásoktól), addig a testi tünetekről alkotott elképzeléseink, becsléseink eltávolodnak attól, amit a gyakorlat visszaigazol. Ebből következik, hogy bár az aromát fogyasztók esetében a placebohatást ugyan csak elvárás állítja elő, de ez a placebohatást előidéző implicit elvárás nem azonos a tudatosan, tisztán kognitív úton előállított explicit elvárással. Az ilyen implicit elvárásokat a konkrét helyzet hívja elő. Ez egyben azt is jelenti, hogy amikor az elvárás indukálta placebohatás után kutatunk, akkor nem akaratlagos, kognitív úton előállítható folyamatokat, hanem sokkal inkább implicit folyamatokat kell keresnünk. Következtetések A dolgozat negyedik, záró részében egy komplex bio-pszicho-szociális modellre teszek javaslatot, amely közös rendszerben tárgyalja a placebohatás hátterében álló biológiai, pszichológiai valamint társadalmi hatásokat. Elkülönítettem egymástól a kondicionáláson, illetve az elváráson alapuló placebohatást: amíg az előbbi szinte teljesen magyarázható a kondicionálásról szerzett ismereteinkkel, addig az utóbbi mechanizmusa számunkra (ma még) részben ismeretlen. A modell az elváráson alapuló placebohatást biológiai alapokra vezeti vissza: két evolúciósan kialakult kapu (idegi gátlás) jelenlétét feltételezem: az egyik a vegetatívumból a feldolgozásra kerülő (alulról felfelé haladó) információkat, a másik a tudatból a vegetatívum felé (felülről lefelé haladó) utasításokat szűri. Az elvárásos placebohatásért elsősorban a második kapu átmeneti megnyílása lehet felelős, amikor is a tudattartalmak a kapun keresztül lejuthatnak a vegetatívumba. A nyitás kognitív és szociális hatásokra következhet be. Emellett feltehető a genetikailag meghatározott nyitási hajlam is, amely magyarázná a placebo fogékonyság sokak által feltételezett populációs sajátosságait. A második kapu sejtésem szerint az anterior cingulumban lokalizálható. A modell épít a vizsgálat és a kísérlet tapasztalataira, emellett a dolgozatban tárgyalt valamennyi elmélet elhelyezhető benne. Irodalomjegyzék Publikációk a témában: Bárdos Gy, Cziboly Á. (2003): Placebohatás: az elvárások gyógyító ereje. Magyar Tudomány 48 (109): Cziboly Á. és Bárdos Gy. (2003): A placebo fogalma, története, alkalmazása, valamint számos magyarázó elméletének áttekintése. Magyar Pszichológiai Szemle 2003/ Cziboly Á., Pálfi E., Nékám K., Bárdos Gy. (2003): A placebohatás vizsgálata táplálékallergiás és táplálékaverziós betegeknél. Magyar Pszichológiai Szemle 2003/3: Cziboly Ádám és Bárdos György (2004): A lélek szerepe a táplálékallergiás reakciókban: táplálékaverzió, placebo és nocebo. Új Diéta 2004/4., Cziboly, Á, Bárdos, G. (2005): Locating the psychophsyiological basis of the placebo effect: the gate control model and the anterior cingulum. Clin Neurosci. 58 (S1): 20. Köteles Ferenc és Cziboly Ádám (2006): Placebo-hatás: ellenség vagy szövetséges? I. rész: Placebo a klinikai vizsgálatokban. Komplementer Medicina 2006/1.,

5 Köteles Ferenc és Cziboly Ádám (2006): Placebo-hatás: ellenség vagy szövetséges? II. rész: A placebo-jelenség és a komplementer gyógymódok. Komplementer Medicina 2006/2., Köteles, F., Fodor, D., Cziboly, Á., & Bárdos, Gy. (2007): A placebo terápiás felhasználásának etikai kérdései. Magyar Pszichológiai Szemle, 62, Köteles Ferenc, Fodor Dániel, Cziboly Ádám, Bárdos György (2009): Expectations of drug effects based on colours and sizes - the importance of learning. Clinical and Experimental Medical Journal 3:(1) pp (2009) Fontosabb poszterek és előadások: Cziboly Ádám és Bárdos György (2002): A placebo hatás bio-pszicho-szociális átfogó magyarázata felé. A Magyar Pszichológiai Társaság XV. Nagygyűlése, Szeged, máj. 30. jún. 2. Bárdos György és Cziboly Ádám (2002): A placebohatás vizsgálata táplálékallergiás és táplálékaverziós betegeknél. A Magyar Pszichológiai Társaság XV. Nagygyűlése, Szeged, máj. 30. jún. 2. Cziboly Ádám és Bárdos György (2002): A placebohatás új értelmezése felé. III. Magyar Viselkedés-élettani konferencia, Budapest, nov. 14. Bárdos György és Cziboly Ádám (2003): Működik-e a placebohatás? Poszter. A Magyar Idegtudományi Társaság IX. Konferenciája, Balatonfüred, jan Cziboly Ádám és Bárdos György (2003): Placebo: egy új megközelítés. Poszter. A Magyar Idegtudományi Társaság IX. Konferenciája, Balatonfüred, jan Cziboly Ádám Pálfi Erzsébet Nékám Kristóf Bárdos György (2004): A placebo hatás vizsgálata táplálékallergiás és táplálékaverziós betegekben. A Magyar Allergológiai és Klinikai Immunológiai Társaság 17. Allergia Napja, Budapest, jan. 22. Bárdos György - Cziboly Ádám (2004): Placebohatás: misztikum, avagy meztelen a király? A Magyar Pszichológiai Társaság XVI. Nagygyűlése, Debrecen, máj Cziboly Ádám - Bárdos György (2004): Egy új megközelítés a placebohatás magyarázatára: a kapukontroll modell. A Magyar Pszichológiai Társaság XVI. Nagygyűlése, Debrecen, máj Cziboly Ádám Pálfi Erzsébet Nékám Kristóf Bárdos György (2004): A placebo hatás vizsgálata táplálékallergiás és táplálékaverziós betegeknél. A Magyar Dietetikusok Országos Szövetségének Továbbképzése, Budapest, nov. 8. Cziboly Ádám Bárdos György (2004): Anterior cingulum: a placebohatás kapukontroll modelljének élettani központja? IV. Viselkedéstudományi Konferencia, Budapest, nov. 18. Bárdos György Balassa Timea - Cziboly Ádám (2004): Lehet-e állatkísérletes modellt kidolgozni az elvárásos placebohatás vizsgálatára? IV. Viselkedéstudományi Konferencia, Budapest, nov. 18. Bárdos György Balassa Timea - Cziboly Ádám (2004): Elvárásos placebohatás: létezik-e állatkísérletes modell? Etológia Konferencia, Göd, nov. 19. Nagy Krisztina Cziboly Ádám Birtalan Liliána Bárdos György (2005): Ethanol or Etalon? Placebo effect in the effect of the alcohol. A Magyar Idegtudományi Társaság XI. Konferenciája, Pécs, jan Cziboly Ádám Bárdos György (2005): Locating the psychophysiological basis of the placebo effect: the gate control model and the anterior cingulate. A Magyar Idegtudományi Társaság XI. Konferenciája, Pécs, jan Bárdos György Balassa Tímea Cziboly Ádám (2005): Models of the expectancybased placebo-effect. A Magyar Idegtudományi Társaság XI. Konferenciája, Pécs, jan Nagy Krisztina, Cziboly Ádám, G. Tóth Kinga, Bárdos György (2006): Placeborészegség: kell-e egyáltalán az alkohol? A Magyar Pszichológiai Társaság XVII. Nagygyűlése, Budapest, máj Bárdos György, Köteles Ferenc, Cziboly Ádám (2006): Placebo: egy integrált elmélet felé. A Magyar Pszichológiai Társaság XVII. Nagygyűlése, Budapest, máj Cziboly Ádám és Bárdos György (2007): Egy cikk utóélete - A placebo fogalma, története, alkalmazása, valamint számos magyarázó elméletének áttekintése (2003/3). Magyarázzuk a pszichológiát. A Magyar Pszichológiai Szemle egy évtizedes terméséből. Budapest, Magyar Tudományos Akadémia, jún. 15. Bárdos György, Köteles Ferenc, Cziboly Ádám (2007): Tanulás és elvárás a placebohatásban - idegtudományi megfontolások. Tanulás és Idegtudomány. A Magyar Tudomány Ünnepe. Budapest, Magyar Tudományos Akadémia, nov. 13. Köteles F, Fodor D, Cziboly Á, Bárdos Gy (2008): Gyógyszerek színének és alakjának és elvárt hatásának kapcsolata - a tanulás szerepe. In: Vargha A (szerk.) A Magyar Pszichológiai Társaság XVIII. Nagygyűlése. Nyíregyháza, Magyarország, Valamint ezek mellett számos ismeretterjesztő cikk (pl. HVG Extra) és előadás (pl. Pszinapszis).