Keywords: ECT, electrophysiology, EEG, EMG, seizure

Átírás

1 ELEKTROFIZIOLÓGIAI ÖSSZEFOGLALÓ AZ ELEKTROKONVULZÍV KEZELÉS FIZIKAI ÉS ELEKTROFIZIOLÓGIAI KÉRDÉSEI Irodalmi áttekintés Gazdag Gábor Szt. László Kórház, Pszichiátriai és Addiktológiai Ambulancia, Budapest PHYSICAL AND ELECTROPHYSIOLOGICAL ASPECTS OF ELECTROCONVULSIVE THERAPY A REVIEW Gazdag G, MD, MSc Clin Neurosci/Ideggy Szle 2003;56(11 12): Az elektrokonvulzív terápia (EKT) személyi, tárgyi feltételeit jogszabályban határozták meg. A szerzô az alkalmazás technikai feltételeire vonatkozó vizsgálatokat tekinti át. Az unilaterális és a bilaterális elektród elhelyezésére vonatkozó eredmények után a görcsroham kiváltásához használt áram fizikai jellemzôit elemzi. Az áramdózis, az áramforma, a frekvencia és a polaritás kérdéskörét követôen az impedanciát meghatározó anatómiai és élettani tényezôket sorolja fel. A görcsküszöböt befolyásoló tényezôk közül a nemet, az életkort és az encephalopathiát tárgyalja. A görcstevékenység alatt regisztrált EEG-görbe alapján a féltekei aszimmetria, a regularitás foka, valamint a postictalis szuppresszió hatékonysággal mutatott kapcsolatát elemzi. Az EEG- és az EMG-görbék konkordanciájának a klinikai hatékonysággal való összefüggését szintén feltételezik. A megbeszélésben a szerzô az irodalmi adatok alapján fogalmaz meg ajánlásokat. Kulcsszavak: EKT, elektrofiziológia, EEG, EMG, görcsroham Personnel and technical conditions for ECT (electroconvulsive therapy) is legally determined. In this article the author reviews studies focused on the technical questions of ECT. After the comparison of the unilateral and bilateral electrode placement an analysis is given on the physical properties of the stimulus used to elicit seizures. After discussing the questions of dose, vaweform frequency and polarity, the anatomical and physiological factors of impedance are evaluated. The author then discuss gender, age and encephalopathy as factors influencing seizure threshold. The connection between symmetry, regularity, and postictal suppression registered on the EEG and efficacy is observed. The EEG and EMG concordance is supposed to be connected also with the efficacy. In the discussion the author gives recommendations based on the literature. Keywords: ECT, electrophysiology, EEG, EMG, seizure Levelezô szerzô/correspondent: Dr. Gazdag Gábor Szt. László Kórház, Pszichiátriai és Addiktológiai Ambulancia 1097 Budapest, Gyáli út 5 7. Telefon/fax: gazdag@lamb.hu Közlésre érkezett: március 19. Elfogadva: július 17. Az elektrokonvulzív kezelés (electroconvulsive therapy, ECT) alkalmazására vonatkozó egyre szigorúbb személyi, tárgyi és jogi feltételek mellett a kezelés technikai kérdéseiben csak a szakmai kollégiumok ajánlásai adnak útmutatást. Magyarországon elektrokonvulzív kezelés csak altatásban és izomrelaxáció mellett végezhetõ. Ehhez a 15/1994 (IX. 28.) NM rendelet szerint aneszteziológus szakorvos közremûködése szükséges. Elektrokonvulzív kezelést csak szakintézményben, csak pszichiáter szakorvos végezhet. A technikai kérdésekben a Magyar Pszichiátriai Szakmai Kollégium ajánlása lényegében megegyezik az APA (American Psychiatric Association) 1990-es ajánlásával 1. Ezek szerint: elektrokonvulzív kezelést hetente 2-3 alkalommal uni- vagy bilaterális elektródelhelyezés mellett ajánlott végezni. Azonos altatásban sikertelen görcsindukció esetén egy alkalommal ismételhetõ a 370 Gazdag: Az elektrokonvulzív kezelés fizikai és elektrofiziológiai kérdései

2 stimuláció. A görcsroham kiváltása állandó áramerõsséggel, négyszögimpulzussal mûködõ, biztonsági kapcsolóval ellátott EKT-berendezéssel ajánlott. A görcstevékenységet EEG- és mandzsettamódszerrel egyaránt monitorozni kell. Egy sorozatban 6-12 kezelés alkalmazását javasolják 2. A kezelés gyakorlati kivitelezése során a fenti ajánlások figyelembevétele mellett is számos konkrét kérdés merülhet fel a klinikusban, akinek az a feladata, hogy a kezelést a legoptimálisabb paraméterekkel végezze. Ezeknek az optimális paramétereknek a megtalálásához nyújthat segítséget az alábbi irodalmi áttekintés. A görcsroham kiváltásának fizikai kérdései ELEKTRÓDELHELYEZÉS Az elektrokonvulzív kezelést kezdetben bilaterálisan, a temporalis régióban elhelyezett elektródákon keresztül végezték. D Elia nevéhez fûzõdik a szubdomináns oldali unilaterális technika bevezetése 3, 4. Az unilaterális stimuláció alkalmazásának az az elõnye, hogy csökken a domináns oldali temporalis lebenyt érõ áramterhelés, és ezáltal a memóriakárosító mellékhatás. Az unilaterális technika bevezetése után több vizsgálat foglalkozott a különbözõ elektródelhelyezések mellett kezelt betegek adatainak összehasonlításával. Az eredmények azt mutatták, hogy azonos áramdózis mellett a bitemporalis kezelés hatékonysága jelentõsen közel 50%-kal meghaladja az unilaterális kezelés eredményeit 5, 6, ugyanakkor lényegesen nagyobb a memóriakárosító hatása is. Abrams vizsgálata szerint a bifrontális elektródelhelyezéssel végzett kezelések eredményei az unilaterális és a bitemporalis kezelés eredményei között helyezkedtek el 5. A bifrontális kezelés mellékhatásaként jelentkezõ memóriazavar az unilaterális kezeléssel megegyezõen csekélynek bizonyult. Letemendia 1993-as vizsgálatában a bifrontális, a bitemporalis és a jobb oldali unilaterális elektródelhelyezés hatékonyságát hasonlította össze dózistitrálást követõen, minimálisan a görcsküszöb feletti ingerrel végzett kezelésnél. Az elõzõ vizsgálattal szemben itt a bifrontális elhelyezés mellett jelentkezett a legkifejezettebb javulás 7. Ezt a frontális lebenyben kialakuló maximális áramsûrûséggel hozzák összefüggésbe. A kezelés antidepresszív hatását is elsõsorban a frontális lebenyhez, míg a memóriakárosító mellékhatást a temporalis lebenyhez kapcsolják 8, 9. Az elektródelhelyezést összehasonlító két vizsgálat eltérõ eredményét metodikai különbségek és a vizsgálatokhoz használt különbözõ áramformák magyarázhatják. Görcsküszöbtitrálás után, a görcsküszöböt minimálisan meghaladó dózissal végzett kezeléseket összehasonlítva, az unilaterális kezelés javulási mutatói még inkább elmaradtak a bilaterális kezelés eredményeitõl 10. A bilaterális csoport több mint 2 / 3 -a, míg az unilaterális csoportnak kevesebb mint 1 / 3 -a mutatott javulást a kezelés hatására. Ugyanakkor unilaterális kezelésnél a görcsküszöb lényegesen alacsonyabbnak bizonyult, mint bilaterális elhelyezés mellett 6, 11, 12. A görcsküszöböt jelentõsen meghaladó dózissal végzett unilaterális és bilaterális kezelés esetén a két csoport között az eddigiekben leírt különbség minimálisra csökken, a javulási arány az unilaterális csoportban is közel 50%-ra növekszik 12. A görcsküszöbnek a kezelés során észlelhetõ emelkedését illetõen is jelentõsen különbözik a két csoport: a bilaterális csoportban a növekedés csaknem kétszerese az unilaterális csoport értékének 6, 10. Az unilaterális csoporton belül a javulást mutató betegeknél a görcsküszöb kifejezettebben emelkedett. Hasonló összefüggést a bilaterális csoportban nem találtak. Ennek alapján a görcsküszöb csekély változása unilaterális elektródelhelyezés esetében a terápiarezisztenciával mutat összefüggést. A görcsküszöb emelkedésébõl a terápia hatékonyságára nem lehet következtetni. Az alacsonyabb dózisokkal végzett kezelések mind unilaterális, mind bilaterális elektródelhelyezés mellett lassabb javulást eredményeztek, és összességében is több kezelés vált szükségessé 12, mint magasabb dózis alkalmazása esetén. A görcsroham hossza a görcsküszöbnél kimutatott eltérés ellenére nem különbözik az unilaterális és a bilaterális csoportban 10 : az elsõ öt-hat kezelés során mindkét csoportban folyamatosan rövidül, majd általában a hatodik kezelést követõen további változás nem jelentkezik. A görcsroham hosszának csökkenése és a hatékonyság között sem mutatkozott összefüggés. A GÖRCSROHAM KIVÁLTÁSÁHOZ HASZNÁLT ÁRAM FIZIKAI JELLEMZÔI Áramdózis A kezelés során alkalmazott árammennyiség mérésére kezdetben (szinuszos áramforma mellett) az áram által közvetített energiát használták. A négyszögimpulzussal, állandó árammal végzett kezelés bevezetése után az áramdózis mérésére a töltésmennyiséget vezették be. Ennek a magyarázata a következõ: az áram által közvetített energia az áram és az áram átfolyásával szemben jelentkezõ dinamikus impedancia szorzataként számítható ki: Clin Neurosci/Ideggy Szle 2003;56(11 12):

3 Az áramerõsség és az ellenállás negatív korrelációt mutat Ohm törvénye alapján, nem tekinthetõk egymástól függetlennek: U=I R Az állandó árammal végzett kezelés során az impedancia az induktív és a kapacitív elemek miatt az áram átfolyása közben változik, ami az áramdózis energiában való meghatározásakor pontatlanságot eredményez. Ez kiküszöbölhetõ a dózis töltésmennyiséggel történõ megadásával. Az áramdózis meghatározása töltésmennyiséggel: Áramforma Számos adat utal arra, hogy a görcsroham kiváltásánál, valamint a stimulus neurobiológiai hatásában az idegszöveten áthaladó áram vagy töltés sûrûsége (j) a meghatározó: j=i/a 2 Mivel a konstans árammal mûködõ készülék biztosítja az állandó áramsûrûséget, mind elméleti, mind gyakorlati szempontok alapján az elektrokonvulzív kezelésre vonatkozó állásfoglalásában az Amerikai Pszichiátriai Társaság is ezt ajánlja 1. Az elektrokonvulzív kezelés során használt különbözõ hullámformájú áramok jelentõsen különböznek a görcsrohamot kiváltó hatásukat illetõen. Rövidebb pulzushossz alkalmazása esetén kisebb dózis is elegendõ a görcsroham kiváltásához. Kísérleti állatokon a legkisebb energia a µs közötti mikroimpulzusokkal végzett görcskeltéshez szükséges. A mikroimpulzusok csomagokban történõ alkalmazása kevésbé hatékony, mint a különálló mikroimpulzusokból álló sorozattal végzett kezelés 13. Szintén alacsonyabb dózissal váltható ki a görcsroham állandó árammal és négyszögimpulzussal, mint állandó feszültséggel és szinuszos árammal 14. Ennek azonos klinikai hatékonyság mellett a dózisfüggõ kognitív mellékhatások szempontjából van jelentõsége. Frekvencia A kezdetben használt szinuszos váltóáram frekvenciáját a hálózat 50 vagy 60 Hz-es frekvenciája határozta meg. A fél periódusidõt mint impulzushosszt alapul véve így 60 Hz esetén 8,3 ms-ig, 50 Hz esetén pedig 10 ms-ig tart egy impulzus. Weaver 1982-es vizsgálatában négyszögimpulzust alkalmazva, az 1 ms-os impulzusok közötti intervallumot 50 ms-ig növelve (20 Hz), azt észlelte, hogy a betegek jelentõs részénél már az impulzussorozat alatt kialakult a görcsroham. Ezeknél a betegeknél sikeresen csökkenteni tudták az impulzussorozat hosszát, ezáltal az összdózist is, miközben a megfelelõ görcstevékenység továbbra is kialakult 15. Hyrman és munkatársai kísérleti állatokon végzett vizsgálatokkal az optimális impulzusfrekvencia-tartományt próbálták meghatározni. Egy ms-os impulzus használata mellett a Hz közötti intervallum bizonyult optimális frekvenciatartománynak, míg 40 µs-os impulzust használva a 200 Hz-es frekvenciát találták a leghatékonyabbnak. Eredményeik alapján az általános gyakorlatban használt, maximum 70 Hz-es frekvencia elõállítására képes készülékek továbbfejlesztése szükséges 13. Swartz és Manly 2000-ben végzett vizsgálatuk során a 0,5 vagy 1 ms-os impulzussal végzett kezelések eredményeit összehasonlítva, a 0,5 ms-os impulzust hatékonyabb görcskeltõnek találták. Alacsonyabb impulzusszélesség mellett a szívfrekvencia emelkedése is kifejezettebbnek mutatkozott. A 30 és a 60 Hz-es stimulálást összehasonlítva nem mutattak ki különbséget 16. Polaritás A szinuszos impulzussal, illetve a négyszögimpulzussal stimuláló készülékek is generálhatnak felépítésüktõl függõen monofázisos, illetve bifázisos impulzusokat. Weaver a különbözõ négyszögimpulzusokat a görcskeltõ hatás szempontjából hasonlította össze, és nem talált közöttük különbséget 15. Impedancia Az elektromos áram áthaladásával szemben jelentkezõ ellenállás helyett az elektrokonvulzív terápia vizsgálatánál helyesebb impedanciáról beszélni, mivel az áramkör reaktív komponenseket kapacitív és induktív elemeket is tartalmaz. Az átfolyó töltésmennyiség az ellenállás arányában oszlik meg a különbözõ szövetek között. Az elektrokonvulzív terápia során az áram alapvetõen három szöveti struktúrán halad keresztül: a skalpon (az elektróda-bõr felszínt is beleértve), a koponyacsonton és az agyszöveten. A skalpnak és az agyszövetnek viszonylag kicsi az ellenállása, 220 W/cm 2 körüli érték, ezzel szemben a koponyacsont ellenállása lényegesen nagyobb, átlagban W/cm 2, ez nyolcvanszorosa a skalp ellenállásának Driscoll mérései szerint 17. Az ellenállásértékeket számos egyéb körülmény is jelentõsen befolyásolhatja; például a skalp izmainak ellenállásában az is 372 Gazdag: Az elektrokonvulzív kezelés fizikai és elektrofiziológiai kérdései

4 szerepet játszik, hogy az áram az izomrostokra merõlegesen vagy azokkal párhuzamosan halad át. A koponyacsont és az agyszövet között helyezkednek el az agyhártyák és a liquor. A liquor kis ellenállású szövet, ellenállása 65 W/cm 2 körüli. Az agyszöveten belül a szürkeállomány ellenállása 250 W/cm 2, a fehérállomány ellenállása pedig 750 W/cm 2 körüli érték. Összefoglalva: az áramnak mielõtt eléri az agyállományt a viszonylag kis ellenállású skalpon és a nagy ellenállású koponyacsonton kell áthaladnia. A koponyacsont nagy ellenállása következtében az áram nagy része a skalpon keresztül söntölõdik és nem éri el az agyszövetet. Smitt és Wegener halottakon végzett vizsgálatai alapján a feszültség esésének 90-95%-a a skalpra és a koponyacsontra esik 18. Valójában az agyszövetet elérõ áram nagysága és így a görcsküszöb is jelentõs individuális különbségeket mutat, ez a koponyacsont vastagságának és az anatómiai viszonyok különbözõségének következménye. A szöveteken áthaladó áram nagyságát az elektródok közötti távolság is jelentõsen befolyásolja. Minél közelebb van a két elektród egymáshoz, az áram annál nagyobb része fog a skalpon söntölõdni. A dinamikus impedancia és a görcsroham kiváltásához szükséges minimális töltésmennyiség között szoros negatív korrelációt mutatott Sackeim 1993-as vizsgálata 12, ennek a pontos magyarázata még ismeretlen. A GÖRCSKÜSZÖBÖT BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZÔK Életkor Görcsküszöbtitrálással az életkor és a görcsküszöb között szignifikáns összefüggés mutatható ki. Idõsebb korban magasabb dózisok szükségesek a görcsroham kiváltásához 6. Krystal 471 beteg adatainak retrospektív vizsgálatát végezte el. Kimutatta, hogy a görcsroham kiváltásához maximális energiát igénylõ betegek átlagéletkora szignifikánsan magasabb, mint azoknak a betegeknek az életkora, akiknél a görcsroham kiváltásához a maximálisnál kisebb dózis is elegendõ 19. Nem Sackeim vizsgálatában a férfi betegek görcsküszöbét több mint 50%-kal magasabbnak találta a nõkénél. A görcsküszöbnek a kezelés során jelentkezõ emelkedése is sokkal kifejezettebb a férfiaknál. A fenti különbségek oka feltehetõen a nõk kisebb koponyacsont-vastagsága, kisebb agytömege, valamint a bõr- és a zsírszövet szerkezetében található nemi eltérések. Ezek a különbségek összességében a nõknél kisebb söntölést és alacsonyabb görcsküszöböt eredményeznek 6. Ez magyarázhatja azt is, hogy egy retrospektív vizsgálat szerint a férfiaknak 24%-a, míg a nõknek csak 15%-a igényelt maximális dózist a görcsroham kiváltásához 19. Encephalopathia A görcsroham kiváltásához maximális dózist igénylõ betegek közt szignifikánsan nagyobb arányban fordultak elõ olyan betegek, akiknél a kivizsgálás során EEG-eltéréseket találtak 19. A görcstevékenység elektrofiziológiai vonatkozásai A KLINIKAI HATÉKONYSÁGGAL ÖSSZEFÜGGÔ EEG-VÁLTOZÁSOK A KEZELÉS ALATT Féltekei aszimmetria A kezdeti vizsgálatok eredményei azt mutatták, hogy a kezelés hatékonysága csak a görcsroham hosszától függ 20. Az unilaterális és a bilaterális elektródelhelyezés mellett végzett kezelések klinikai hatékonysága azonban az azonos hosszúságú görcsrohamok ellenére jelentõsen különbözik 5, 10. Ennek alapján vetõdött fel az a gondolat, hogy a görcsroham hosszán kívül kell lennie más, a hatékonysággal korreláló elektrofiziológiai paraméternek is. Abrams és munkatársai az unilaterális és a bilaterális elektródelhelyezés mellett regisztrált ictalis EEG amplitúdójában és szimmetriájában találtak különbséget 21. A további vizsgálatok során e paraméterek és a kezelés hatékonysága között kerestek összefüggést. A Krystal és munkatársai által végzett vizsgálat azt mutatta, hogy bilaterális kezelés mellett kifejezettebb a bal féltekei interictalis EEG-lassulás, és nagyobb arányú a javulás. A jobb oldali unilaterális elektródelhelyezéssel végzett kezelés inkább jobb féltekei lassulást és kisebb mértékû klinikai javulást eredményez 22. Abrams és munkatársai egy másik vizsgálatukban összehasonlították a bal és jobb oldali unilaterális, valamint bilaterális elhelyezés mellett végzett kezelések során készített interictalis EEG-ket. Az elõzõ vizsgálattal szemben nekik nem sikerült összefüggést kimutatni a különbözõ elektródelhelyezések és az EEGaszimmetria között. A betegek 82%-ánál egyáltalán nem is találtak aszimmetriát. Az oldalkülönbséget mutató betegek egyenlõen oszlottak meg a két unilaterális csoport között. Az aszimmetria a hatékonysággal sem mutatott semmilyen összefüggést 23. Egy másik vizsgálat során az unilaterális és a bilaterális elektródelhelyezést összehasonlítva a bilaterális ke- Clin Neurosci/Ideggy Szle 2003;56(11 12):

5 zelés esetén nagyobb szimmetriát mutattak ki. Emellett bilaterális kezelés esetén nagyobb ictalis amplitúdót, jelentõsebb postictalis szuppressziót, regularitást és koherenciát találtak 24. Regularitás A regularitás az ictalis EEG-hullámok morfológiai jellemzõje; feltételezik összefüggését az elektrokonvulzív-terápia hatékonyságával. Nagyobb regularitás intenzívebb görcstevékenységet jelez 22. Az ictalis EEG regularitása az alkalmazott áramdózis nagyságával is összefüggést mutat. A görcsküszöböt csak minimálisan meghaladó és a görcsküszöb 2,25-szorosának megfelelõ dózissal végzett kezelések esetén a magasabb dózis szignifikánsan nagyobb regularitást eredményez. A dózis további emelésekor változás már nem jelentkezik 25. Postictalis szuppresszió A postictalis szuppresszió az EEG-görbe görcstevékenységet követõ ellaposodásának mértékét jelzi. Több vizsgálati eredmény utal arra, hogy a nagyobb intenzitású és generalizáltabb görcstevékenységet nagyobb postictalis szuppresszió követ 24, 26. A KLINIKAI HATÉKONYSÁGGAL ÖSSZEFÜGGÔ EGYÉB ELEKTROFIZIOLÓGIAI PARAMÉTEREK Konkordancia A konkordanciaindex a görcstevékenység EEG-n és EMG-n regisztrált hossza közötti azonosságot mutatja. Amennyiben a roham hossza a két görbén egyenlõ hosszúságú, az értéke 100%. Az esetek többségében az EMG-regisztrátum hossza 20-30%-kal rövidebb az EEG-regisztrátum hosszánál. Feltehetõen a konkordancia magasabb értéke nagyobb generalizációval, és ezáltal nagyobb hatékonysággal függ össze. Megbeszélés Az elektrokonvulzív terápia fizikai paramétereinek kiválasztásánál a legfõbb szempont az áramterhelés minimalizálása, mivel a kezelés mellékhatásai és a kezeléssel járó rizikó is lineáris összefüggést mutat az áramterhelés nagyságával. Az elektródelhelyezéssel kapcsolatban a klinikusnak abban kell döntenie, hogy bilaterális elhelyezés mellett a nagyobb hatékonyság érdekében nagyobb áramterhelésnek és ezáltal komolyabb memóriakárosodásnak teszi-e ki a betegét, vagy az áramterhelés minimalizálása céljából vállalja-e a kisebb hatékonyság kockázatát. Az áram dózisának és paramétereinek kiválasztásakor is az áramterhelés minimalizálását kell szem elõtt tartani, tehát azt az áramformát kell megkeresni, amellyel a legkisebb áramdózis mellett váltható ki a görcsroham. A vizsgálatok szerint erre leginkább az állandó áramerõsségû, rövid impulzushosszúságú, de magas frekvenciájú monovagy bifázisos váltóáram alkalmas, amelynek dózisát, az impedancia változását is figyelembe véve, töltésmennyiségben célszerû meghatározni. Az áram dózisának beállításakor a görcsküszöböt meghaladó stimulációhoz szükséges töltésmennyiség megkeresése a cél. Ehhez elsõsorban az életkornak és a nemnek a görcsküszöbbel mutatott kapcsolatát kell tekintetbe venni. Idõsebb férfi betegeknél várhatóan magasabb áramdózisok alkalmazására lesz szükség a görcsroham kiváltásához. Az EEG-regisztrálás során az ictalis görbe regularitása mutat a hatékonysággal összefüggést. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS A tanulmány a szerzõnek a Semmelweis Egyetem Doktori Iskolán a Klinikai Pszichológia alprogramjában folytatott tanulmányainak részeként született meg. IRODALOM 1. American Psychiatric Association (Weiner RD, Fink M, Hammersley D, Moench L, Sackeim HA, Small I). The practice of ECT: recommendations for treatment, training and privileging. Washington DC: American Psychiatric Press; Bánki MCs. Elektrokonvulzív kezelés (ECT). In: A Pszichiátria Magyar Kézikönyve: Szerk.: Füredi János. Budapest: Medicina Könyvkiadó; d Elia G, Perris C. Comparison of electroconvulsive therapy with unilateral and bilateral stimulation: I Seizure and post-seizure electroencephalographic pattern. Acta Psychiat Scand Suppl 1970;215: d Elia G. Comparison of electroconvulsive therapy with unilateral and bilateral stimulation: II. Therapeutic efficiency in endogenous depression. Acta Psychiat Scand Suppl 1970;215: Gazdag: Az elektrokonvulzív kezelés fizikai és elektrofiziológiai kérdései

6 5. Abrams R, Fink M, Dornbush R, Feldstein S, Volavka J, Roubicek J. Unilateral and bilateral ECT: effects on depression, memory, and the electroencephalogram. Arch Gen Psychiat 1972;27: Sackeim HA, Decina P, Prohovnik I, Malitz S. Seizure threshold in electroconvulsive therapy: Effects of sex, age, electrode placement, and number of treatments. Arch Gen Psychiat 1987;44: Letemendia FJJ, Delva NJ, Rodenburg M, Lawson JS, Inglis J, Waldron JJ, et al. Therapeutic advantage of bifrontal electrode placement in ECT. Psychol Medicine 1993;23: Prohovnik I, Sackeim HA, Decina P, Malitz S. Acute reductions of regional cerebral blood flow following electroconvulsive therapy: interactions with modality and time. Ann NY Acad Sci 1986;462: Silfverskiöld P, Gustafson L, Risberg J, Rosén I. Acute and late effects of electroconvulsive therapy: clinical outcome, regional cerebral blood flow, and electroencephalogram. Ann NY Acad Sci 1986;462: Sackeim HA. Dosage, seizure threshold, and the antidepressant efficacy of electroconvulsive therapy. Ann Ny Acad Sci 1986;462: Malitz S, Sackeim HA, Decina P, Kanzler M, Kerr B. The efficacy of electroconvulsive therapy. Ann Ny Acad Sci 1986;462: Sackeim HA, Prudic J, Devanand DP, Kiersky JE, Fitzsimons L, Moody BJ, et al. Effects of stimulus intensity and electrode placement on the efficacy and cognitive effects of electroconvulsive therapy. NEJM 1993;328: Hyrman V, Palmer LH, Cernik J, Jetelina J. ECT: The search for the perfect stimulus. Biol Psychiat 1985;20: Scott AIF, Rodger CR, Stocks RH, Shering AP. Is old-fashioned electroconvulsive therapy more efficacious? A randomised comparative study of bilateral brief-pulse and bilateral sine-wave treatments. Brit J Psychiat 1992;160: Weaver LA Jr, Ives J, Williams R. Studies in brief-pulse electroconvulsive therapy: the voltage treshold, interpulse interval, and pulse polarity parameters. Biol Psychiat 1982;17: Swartz CM, Manly DT. Efficiency of the stimulus characteristics of ECT. Am J Psychiat 2000;157: Driscoll DA. An investigation of a theoretical model of the human head with application to current flow calculations and EEG interpretation. University of Vermont: PhD dissertation Smitt JW, Wegener CF. On electric convulsive therapy with particular regard to a parietal application of electrodes, controlled by intracerebral voltage measurements. Acta Psychiat Neurol 1944;19: Krystal AD, Dean MD, Weiner RD, Tramontozzi LA, Connor KM, Lindahl VH, et al. ECT stimulus intensity: are present ECT devices too limited? Am J Psychiat 2000;157: Ottoson J-O. Experimental studies of the mode of action of electroconvulsive therapy. Acta Psych Neur Scand 1960;(Suppl)145: Abrams R, Fink M, Feldstein S. Prediction of clinical response to ECT. Brit J Psychiat 1973;122: Krystal AD, Weiner RD, McCall WV, Shelp FE, Arias R, Smith P. The effects of ECT stimulus dose and electrode placement on the ictal electroencephalogram: an intraindividual cross-over study. Biol Psychiat 1993;34: Abrams R, Volavka J, Schrift M. Brief pulse ECT in melancholia: EEG and clinical effects. J Nerv Ment Dis 1992;180: Krystal AD, Weiner RD, Coffey CE, Smith P, Arias R, Moffett E. EEG evidence of more intense seizure activity with bilateral ECT. Biol Psychiat 1992;31: McCall WV, Sparks W, Jane J, Rosenquist PB, Colenda CC, Reboussin DM. Variation of ictal electroencephalographic regularity with low-, moderate-, and high-dose stimuli during right unilateral electroconvulsive therapy. Biol Psychiat 1998;43: Nobler MS, Sackeim HA, Solomou M, Luber B, Devanand DP, Prudic J. EEG manifestations during ECT: effects of electrode placement and stimulus intensity. Biol Psychiat 1991;34: Clinical Neurology (CD-ROM) David Nicholl (ed.) Churchill Livingstone, 2003 ISBN Ft A LITERATURA MEDICA KIADÓ AJÁNLATA This CD-ROM presents video clips (with sound) and full case descriptions of approximately seventy of the most important neurological conditions. It is an invaluable teaching aid for clinical medical students, junior doctors and trainee neurologists. The material can either be accessed directly by disease or in a self-assessment mode. Megrendelhetõ vevõszolgálatunknál. Elérhetõségeink: Literatura Medica Kiadó, 1024 Budapest, Margit krt Postacím: 1539 Budapest, Pf litmed@lam.hu, telefon: (1) , (1) , fax: (1) Clin Neurosci/Ideggy Szle 2003;56(11 12):