Gyógyszerészi tanácsadás jelentősége a szemcseppek alkalmazásánál és a mikrobiológiai kontamináció megítélésénél

Átírás

1 Gyógyszerészi tanácsadás jelentősége a szemcseppek alkalmazásánál és a mikrobiológiai kontamináció megítélésénél Dr. Merczel Sára merczel.sara@gmail.com Rozsnyay díjas előadás Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató Kórház Szigethy-Gyula Gyógyszertár Konzulens: Prof. Dr. Botz Lajos A szemcsepp steril. A készítmények egyedisége mellett nincs általános szemcsepp alkalmazási irány, ami alapfeltétele a helyes tanácsadásnak. Célom az alkalmazás mikrobiológiailag kritikus lépéseinek és az alkalmazás követelményrendszerének meghatározása, mely a gyógyszerformához kapcsolódó gyógyszerészi tanácsadás alapja lehet. I. Bevezetés, témafelvetés A szemcseppek egy vagy több hatóanyagot tartalmazó, steril, vizes vagy olajos oldatok, emulziók ill. szuszpenziók, melyeket szembe csepegtetve alkalmazunk. ( Ph.Hg. VIII ). A FoNo VII. a szemcseppekről még óvatosan fogalmaz: steril, vagy megfelelő mikrobiológiai tisztaságú vizes vagy olajos oldat. A veszély egyértelmű. A rossz beteg adherence és helytelen készítés miatt kontaminált szemcseppekkel történő kezelés esélye minimum 0,07 %, de elérheti a 35,8 %-ot is. A közelmúltban publikált felmérések szerint a nem megfelelő mikrobiológiai tisztaságú, kontaminált szemészeti készítmények a szemfertőzések komoly rizikófaktorának tekinthetők. Mindez arra figyelmeztet, hogy nagy a jelentősége a szemcseppek helyes alkalmazásának. A gyógyszerész szakmai kompetenciája itt is kizárólagos a készítés, a forgalmazás, és a gyógyszerrel kapcsolatos felvilágosítás területén. A FoNo VII. és a Ph.Hg. VIII. pontos irányelveket ad a szemcseppek készítésének menetére. A mindennapi rutin részét képző helyes gyógyszergyártási gyakorlat mellett fontos ezen a területen is a helyes, pontos tájékoztatás, a gyógyszerészi gondozás. A szemcseppekre, a többi külsőleges gyógyszerformától eltérően, speciális alkalmazási utasítások vonatkoznak. A FoNo VII. irányelveket ad a szemcseppek általános használatához. Huszonegy gyári készítmény alkalmazásra vonatkozó utasításait összehasonlítottam a FoNo VII. irányelveivel. Azt tapasztaltam, hogy az irányelveknek egy készítmény sem felelt meg hiánytalanul. A készítmények egyharmadánál (33,33 %) az irányelvek több, mint a fele, kétharmaduknál (66,67 %) kevesebb, mint a fele szerepelt. A FoNo-ban szereplő irányelvek mellett, a gyári készítmények alkalmazási előiratai és betegtájékoztatói az esetek több mint felénél kitértek a kontaklencse viselés szabályaira (80,95 %), a cseppentőfelület védelmére (76,19 %), a kupak használat utáni gondos visszacsavarására (71, 43 %) és a használat előtti alapos kézmosásra (52,38 %). Mindezek alapján megállapíthatom, hogy a készítmények egyedisége mellett, nincs általános szemcsepp alkalmazási irány, ami alapfeltétele a helyes tanácsadásnak. 1

2 II. Célkitűzés Kísérleti munkámban célul tűztem ki, hogy a szemcseppek alkalmazásának legfontosabb lépéseit vizsgálom, meghatározom a mikrobiológiailag kritikus pontokat. Elsősorban azt vizsgáltam, hogy miként módosítja a szemcsepp mikrobiológiai tisztaságát, ha helytelenül használják. Természetszerűleg a magisztrális készítményeknél ki kellett térjek a készítmények előállítására is. Ezek alapján készítési- és felhasználási modellt állítottam össze. Mintáimmal a valóságot kívántam tükrözni. Ezért többadagos, mikrobiológiai tartósítószert tartalmazó és saját antimikróbás hatással rendelkező, magisztrális szemcseppeket ill. gyári készítményeket egyaránt vizsgáltam. Így kísérleti munkám alapját, az Oculogutta atropini (FoNo VII.), Oculogutta neomycini (FoNo VII.), FOTIL FORTE oldatos szemcsepp és TOBRADEX szuszpenziós szemcsepp képezte. III. Szemcsepp készítési -, és felhasználási - modell A magisztrális készítményeket a mikrobiológiai tisztaság, illetve kontamináció szempontjából a különböző készítési körülmények befolyásának vizsgálata érdekében három különböző módon, különböző szempontoknak megfelelően készítettem. Készítés: Magisztrális laborban, egész napi munkavégzés után, felületet 70 %-os alkohollal dezinficiálva, sterilizált eszközökkel ( vad ) Magisztrális laborban, egész napi munkavégzés után, felületet 70 %-os alkohollal dezinficiálva, sterilizált eszközökkel, membránszűrővel végsterilezve ( vad + membránszűrés) Magisztrális labor aszeptikus fülkéjében (a fülkét 70 %-os alkohollal és germicid égővel dezinficiálva), steril eszközökkel, membránszűrővel végsterilezve ( szabályos ). Felhasznált anyagaim, a patikai gyakorlatnak megfelelően, a szemészeti oldószert és az injekcióhoz való desztillált vizet kivéve, nem voltak sterilek. A beteg adherence, és ezen keresztül a készítmények használat közbeni mikrobiológiai tisztaságának, szennyeződésének vizsgálatára felhasználási modellt állítottam össze a legfontosabb alkalmazási paramétereket figyelembe véve. E szerint a cseppentés menete: 1) Kezet mosunk. 2) Három részes szemcseppentős fioláról kupakot letekerjük. 3) A letekert kupakot a fürdőszoba csap szélére tesszük függőlegesen. 4) Kontaminálás: 5) Nincs. 6) Jobb mutatóujjal (jobb kezes) megérintjük a cseppentő feltétet a cseppentés felületén. 7) Jobb szem alsó szemhéj és kötőhártyazsák érintkezésének közepéhez érintjük a cseppentő feltétet. 8) Egy cseppet cseppentünk a készítményből. 9) A kupakot visszatekerjük. 10) Alkalmazási előírás vagy FoNo VII utasítása szerint tároljuk. A készítmény mintákat, felhasználást szimulálva, az alábbiak szerint alkalmaztam (I. táblázat). 2

3 I. Táblázat Készítmény Oculogutta atropini FoNo VII. Oculogutta neomycini Fono VII. FOTIL FORTE oldatos szemcsepp TOBRADEX szuszpenziós szemcsepp Modell alapját képező terápiás cél Felhasználás gyakorisága/nap Felhasználás időtartama Tárolás Felbontás utáni felhasználhatóság Diagnosztika Este 1 csepp 5 nap 2-8 C 2-8 C, 1 hét Szemfertőzés 5x1 csepp 7 nap 2-8 C 2-8 C, 1 hét Glaucoma 2x1 csepp Tartósan 25 C fénytől védve 25 C, 28 nap Szemfertőzés 5x1 csepp 10 nap 25 C 25 C, 28 nap IV. Vizsgálati készítmények mikrobiológiai ellenőrzése Az esetleges mikrobiológiai szennyezésről mikrobiológiai vizsgálattal kaphatunk képet. Mikrobiológiai vizsgálataim a Ph.Hg. VIII. irányelveinek megfelelnek. A leoltásokat, a készítéshez hasonlóan, aszeptikus körülmények között végeztem. Mintavétel mikrobiológiai vizsgálathoz: 1) Folyadékból 2) Cseppentő felületről 3) Készítést követően a munkafelületről steril tufferrel 4) Légexpozíció vizsgálata Mintavételezés időpontja: 1) Folyadékból: a szemcseppek készítését követően (0. időpont), majd hetente a felhasználás, illetve felhasználhatóság végéig. 2) Cseppentő felületről hetente a felhasználás végéig. 3) Tufferről a készítéskor. 4) Véres agarok elhelyezése a készítés alatt, a készítés helyén (légexponált véres agar).. Exponálási idő 15 perc. Mikrobiológiai vizsgálat: 1) Folyadékból és tufferről. Steril kaccsal, µl mintát, illetve a forgatva végighúzott tuffer nyomát szélesztem a kijelölt táptalajokon, majd 30 0 C-on 4-6 napig inkubálom őket (a légexponált véres agarokat is). Felhasznált táptalajok: 1. Mueller-Hinton agar lemez 2. Véres agar lemez 3. Csokoládé agar lemez 4. Csokoládé agar lemez + Vankomycin 5. EMB lemez 6. Sabouraud gomba táptalaj 7. Holman táptalaj ( a mintákból 3-3 cseppet juttattam a táptalajba, tuffereket pedig megmártottam bennük.) 3

4 kioltása 1-2 napos 30 0 C-on történő inkubálás után => 1.Véres agar lemez 2.EMB lemez 2) Cseppentő felületről: a cseppentő felületet hozzáérintem a kijelölt táptalajok közepéhez és a keletkező nyomot szélesztem, majd 30 0 C- on 4-6 napig inkubálom őket. Felhasznált táptalajok: 1. Véres agar lemez 2. Csokoládé agar lemez V. Eredmények értékelése A készítést követő organoleptikus vizsgálatnak a membránszűrés nélkül készült szemcseppek szálés részecskementesség szempontjából nem feleltek meg. A mikrobiológiai vizsgálat eredménye szerint a kiindulási készítmények minden minta esetén, mind a három készítési körülmény között aerob sterilek. A készítés alatt végzett munkafelület, és légexpoziciós vizsgálat megmutatta, hogy jelentős rizikótényező a készítmények vad körülmények között történő előállítása. Az tufferekről és az exponált táptalajokon a LAF-ban semmi, még a magisztrális labor különböző pontjain levegő coccusok, fonalas gombák, Bacillus spp., Sarcina lutea, CNS és anaerob coccus is kitenyészett, melyek előfordulása a készítményekben kizárt. Ez is igazolja a helyes szemcsepp készítés teljes biztonságát. A membránszűrés és a megfelelő antimikróbás komponens javítja a minőséget és növeli az azt követő felhasználás biztonságát. A felhasználási modell mikrobiológiai vizsgálata arra enged következtetni, hogy a kontamináció hatására a szemészeti oldatba, szuszpenzióba kerülő csírák az antimikróbás szer (Benzalkonii chloridum, Neomycini sulfas) hatására elpusztulnak (7. nap minden minta aerob steril). Számos irodalmi adattal egyezve a készítményekben a mikroorganizmusok csak maszkírozva vannak jelen. A 14. és a 28. nap vizsgálatai azt mutatták, hogy a folyadékok esetében mutatóujjal, a cseppentő felület esetében a mutatóujjal és a kötőhártyazsákkal történő kontamináció hatására a minták mikrobiológiai tisztasága nem felelt meg (> 10 4 β-haemolizáló bacillus sp./ ml,> 10 4 CNS/ ml). Összességében elmondható, hogy a kontamináció hatására a készítmények mikrobiológiai szempontból nem felelnek meg a velük szemben támasztott követelményeknek. VI. Megállapítások, ajánlások Munkám során megerősítést nyert az alkalmazás mikrobiológiailag kritikus lépéseinek tudatosítása: a cseppentőfelület védelme, a kupak azonnali visszacsavarása, az alapos kézmosás. A készítésnél még vad körülmények között is igazolta a légexpozíció és a munkafelületek vizsgálata, hogy nem elhanyagolható a készítés követelményeinek betartása. Mindezek tudatában a körültekintő tájékoztatás, a pontos tanítás, a helyes szemcsepp átadási gyakorlat a gyógyszerészi gondozás szerves részét kell, hogy képezze. Nem elég a magisztrális szemcseppet helyesen elkészíteni, a gyári készítményt helyesen tárolni, a betegek tanítása, a felkészült megítélés épp oly fontos. A vizsgálat során szerzett ismeret birtokában, a FoNo VII. és az alkalmazási előiratok szerint a következőkben foglaltam össze egy olyan általános alkalmazási követelményrendszert, ami az ezen gyógyszerformához kapcsolódó helyes gyógyszerészi tanácsadás tartalmi irányelvének alapja lehet. 4

5 A követelményrendszer szerint a beteg figyelmét mindig fel kell hívni, hogy: Használat előtt mossa meg a kezét! Csavarja le a kupakot! Hajtsa hátra a fejét és nézzen felfele! Mutatóujjával húzza le az érintett alsó szemhéjat. Az így keletkező árokba kell cseppenteni A cseppentőt ne érintse sem a szeméhez, sem a kezéhez, semmi máshoz! Óvatosan nyomja össze a flakont és cseppentsen! Ha szükséges használjon tükröt, a kifolyó felesleget gézlappal itassa le. Lazán hunyja be a szemét kb. pár percig.(ha indokolt pislogjon.) A belső szemzugra mutatóujjal gyakorolt nyomással megakadályozható a gyógyszer orrgaratba jutása. Használat után azonnal helyezze vissza a kupakot! A szemcseppet használóknak mindezen kritikus lépésre ( rizikó-pontra ) fel kell hívni a figyelmüket és a szemészekkel együttműködve kell megtanítanunk a készítményeik helyes használatát Ki kell térjünk arra, ha a beteg egyidejűleg kétféle szemészeti készítményt használ legalább perc szünetet tartson közöttük. Kontaklencsét viselők a szemcsepp alkalmazása előtt a lencsét el kell távolítaniuk. A visszahelyezésig legalább 15 percet várniuk kell. Figyelmeztessük a beteget, hogy a készítményt a felhasználási idő végéig csak adott beteg, adott terápiás céllal alkalmazza. Ne cserélgessenek családtagok, vagy különböző szemfertőzésnél adott beteg se használja ugyan azt. gyógyszerészt, hogy szakmai kihívásának ezen a területen is eleget tegyen. Az előadás szakmai ismeretterjesztő fórumon hangzott el. Az itt publikált kiadvány anyaga az előadó szellemi tulajdonát képezi. Az előadásban található gyógyszerrel kapcsolatos információk nem helyettesíthetik a szakemberrel való személyes konzultációt, azokért a szerkesztők felelősséget nem vállalnak. A kockázatokról és a mellékhatásokról olvassa el a betegtájékoztatót és kérdezze meg gyógyszerészét! A pontos szaktudás, a hozzáértő gondoskodás, a mikrobiológiai veszély tudata mind segíti a 5

6 Irodalom: 1. Formulae Normales Ed. VII. Melania Könyvkiadó, Budapest (2003). 2. Pharmacopoea Hungarica Ed. VIII. Medicina Könyvkiadó, Budapest (2004). 3. Rácz, I., Selmeczi, B.: Gyógyszertechnológia 3. Medicina Könyvkiadó, Budapest (1986). 4. Merczel, S.: Biokompatibilis gyógyszerkészítmények tervezése: műkönnyek gyógyszertechnológiai optimalizálása és mikrobiológiai stabilizálása biokompatibilis gyógyszerkészítmény tervezése céljából. Szakdolgozat (2009). 5. Fazelli, M. R., et al.: Microbial contamination of preserved ophthalmic drops in outpatient departments: possibility o fan extended period of use. DARU Vol 12: No 4: (2004). 6. Jokl D. H-K., Wormser G. P. Nichols N. S., et al.: Bacterial contamination of ophthalmic solutions used is an extended care facility. Br J Ophthalmol, 91: (2007). 7. Nemtwich, M.M., Kollmann, K. H. M., Meshack J., et al.: Microbial contamination of multi-use ophthalmic solutions in Kenya. Br J Ophthalmol 91, (2007). 8. Brudieu, E., Duc, DL., Masella JJ., et al.: Bacterial contamination of multi-dose ocular solutions. A prospective study at the Grenoble Teaching Hospital. Pathol Biol (Paris) 47, (1999). 9. Wesswls, IF., Bekendam, P., Calvin, WS., et al.: Open drops in ophthalmology offices: expiration and contamination. Ophthalmic Surg Lasers 30, (1999). 10. Süveges, I.: Szemészet. Medicina Könyvkiadó, Budapest (2004). 11. A Pharmindex honlapja ( (2012). 6