Bronchológiai vizsgálatok indikációi

Átírás

1 Bronchológiai vizsgálatok indikációi Laki István Kaposi Mór Oktató Kórház, Csecsemı- és Gyermekosztály, Kaposvár - Mosdós Gyermektüdıgyógyász Továbbképzés Budapest

2 szerda 12:30 30 A légzırendszer sérülései Dr. Nagy Béla szerda 13:45 30 Bronchológiai vizsgálatok indikációi Dr. Laki István szerda 14:15 30 A merevcsöves bronchoscopia Dr. Kádár László szerda 14:45 30 Fiberoscopia Dr. Kovács Lajos szerda 15:30 30 Érgyőrők, vaszkuláris malformációk pulmonológiai jelentısége Dr. Horváth Bernadett szerda 16:00 40 Tuberkulózis Dr. Márialigeti Tivadar szerda 16:40 30 A légúti stent kezelés Dr. Márialigeti Tivadar csütörtök 12:00 30 Légúti fejlıdési rendellenességek Dr. Kádár László csütörtök 12:30 30 Bronchiectasia Dr. Kádár László

3 A bronchoscopia a légutak és a tüdı diagnosztikus és terápiás vizsgálómódszere. A kezelést befolyásoló információk nyerhetık a gégérıl és a hörgırendszerrıl, lehetıséget biztosít a légutak szükség szerinti felszabadítására. A gyermektüdıgyógyászatban merev csöves bronchoscopot és bronchofiberoscopot egyaránt használnak. Az életmentı br. scopia idejének és helyének megválasztása sürgıs esetben az elsı észlelı orvos feladata a beteget a legközelebbi olyan intézménybe kell szállíttatni, ahol a beavatkozás biztonsággal elvégezhetı. Elektív br. scopiát a legalkalmasabb központok végezhetnek.

4

5 Anamnézis: gyógyszerérzékenység, elızı mőtétek, kísérı betegségek, asthma bronchiale, hypertonia, vérzékenység thromboemboliás elızmények, antikoaguláns kezelés. Kötelezı: PA mellkasröntgen-film Pozitivitás esetén az elváltozás térbeli elhelyezkedésének meghatározása (oldalirányú felvétel, CT stb.), illetve perifériás biopszia esetén CT filmek Kötelezı: vérkép Anamnézis és klinikai adatok alapján: vérgáz, vércsoport, máj- és vesefunkció, INR Anamnézis és klinikai adatok alapján: EKG, légzésfunkció

6 Bronchoscopia elıtti vizsgálatok Általános és célzott kórtörténet, fizikális vizsgálat. A kórtörténetnek a br. scopiát indikáló tényezıkön túl tartalmaznia kell az alábbi kockázati tényezıket: 1)megelızı altatási nehézségek; 2) fej- és nyaksebészeti beavatkozások; 3) a kísérı betegségek; 4) megelızı mőtétek; 5) gyógyszerérzékenység 6) obstruktív alvási apnoe.

7 A vizsgálat elıtt mérni kell a beteg súlyát, értékelni a pulzus- és légzésszámot, a vérnyomást. Relaxáció esetén ajánlott a szérum cholinesterase aktivitás mérése. Szükséges kiegészítı vizsgálat lehet a szérumelektrolitok meghatározása. A haemostasist (vérzési idı, alvadási idı, thrombocytaszám, prothrombin idı) tervezett biopszia esetén kell vizsgálni. Bakteriális endocarditis kockázata esetén antibiotikum profilaxis kötelezı.

8 A hazai hagyományok alapján jelenleg a gyermektüdıgyógyászok, valamint a fül-orr-gégész szakorvosok fıleg merev csıvel végzik a gyermekek diagnosztikus és terápiás vizsgálatát. A flexibilis bronchoscopia azokban az országokban dominál, ahol a diagnosztikus bronchoscopia elterjedését a br.fiberoscop megjelenése tette lehetıvé. Ezekben az országokban flexibilis eszközzel elsısorban gyermekgyógyászok, merev csıvel elsısorban fül-orr-gégészek és sebészek dolgoznak. Cél, hogy mindkét technika birtokában a hazai hagyományt megırizve alakítsuk ki a két technika optimális arányát.

9

10 Indikációk Stridor Perzisztáló atelectasia Terápiarezisztens, recidiváló obstruktív bronchitis (wheezing) Visszatérı vagy hosszan fennálló tüdıinfiltrátumok Ismeretlen eredető tüdıléziók Krónikus köhögés Vérköpés (haemoptysis) Légúti szekréció, mucosus plug eltávolítása Tracheobronchialis idegentest és annak gyanúja Endotrachealis vagy tracheostomiás tubus helyzetének és nyitottságának megítélése, a tubus által okozott károsodás felmérése Toxikus inhaláció vagy aspiráció okozta sérülés megállapítása Alsó légúti váladék (szekréció) és/vagy sejtminta nyerése (diagnosztikus bronchoalveolaris lavage = BAL) Kefebiopszia és transbronchialis biopszia (ezekrıl a technikákról gyermekbetegekben kevesebb adat áll rendelkezésre, mint felnıtteknél) Nehéz intubáció segítése Terápiás bronchoalveolaris lavage Bronchográfia, szelektív bronchográfia

11

12

13

14 Indikáció tünetek szerint: stridor, állandó hallgatódzási lelet, haemoptysis, köhögés, bronchitis obstructiva, dyspnoe, apnoe. Indikáció mellkasröntgen alapján: pozitív Holzknecht-Jacobson-tünet (a mediastinum kilendülése belégzéskor), atelectasia, perzisztáló röntgenárnyék, körülírt emphysaema.

15 Indikáció betegség szerint: aspiráció, tumorok, ismétlıdı pneumonia, bronchitis chr. obstr., atípusos asthma bronchiale, bronchiectasia vagy bronchusdeformáció gyanú, tuberkulózis vagy gyanúja, tüdımőtét elıtt vagy után, cystás fibrosis, interstitialis betegség, tüdıtranszplantáció, váladékvétel immunsuprimált gyermekbıl, rekeszbénulás, kémiai anyagok belégzése, a gége megtekintése, tracheostomia, mellkasi trauma, tracheoesophagealis fistula.

16 Az indikáció kérdésköréhez tartozik annak rögzítése, hogy a negatív bronchoscopia nem felesleges bronchoscopia, mert a pozitív bronchoscopos diagnózis és az ebbıl következı terápiás lépések elmaradásának a beteg számára káros következményei lehetnek.

17 Kontraindikációk Az azonnali bronchoscopiának életet veszélyeztetı fulladás esetén nincs ellenjavallata. Más esetekben a bronchoscopia (sürgıs vagy elektív beavatkozás) csak akkor végezhetı el, ha a várható eredmény a lehetséges kockázatot meghaladja. Abszolút ellenjavallatok: 1) a beteg (vagy jogi képviselıje) beleegyezésének hiánya; 2) a személyi és tárgyi feltételek hiánya. A szövıdmények fokozott kockázatával jár (relatív ellenjavallat): 1) korrigálhatatlan coagulopathia vagy vérzéses diathesis; 2) masszív haemoptysis; 3) súlyos légúti obstrukció; 4) súlyos, nehezen korrigálható hypoxaemia; 5) instabil hemodinamikai helyzet és/vagy ritmuszavarok; 6) diabeteses kóma; 7) sav-bázis, só-víz háztartás zavarai. Ezek esetén intenzív hátterő intézetben kell a beavatkozást elvégezni.

18 A beteg és a beteg törvényes képviselıjének tájékoztatása, vizsgálatba való beleegyezése ( tájékozott beleegyezés ) Gyermekek esetében a kiskorú törvényes képviselıjét kell tájékoztatni a vizsgálat lényegérıl, a várható eredményrıl, a vizsgálat elmaradásának kockázatáról, az esetleges szövıdményekrıl. Ugyanakkor a bronchoscopia elvégzését segíti, ha életkorának megfelelıen a gyermeket is tájékoztatjuk a vizsgálat menetérıl. A magyar törvények alapján a év közötti gyermeknek is alá kell írnia a belegyezı nyilatkozatot az életkornak megfelelı tájékoztatást követıen.

19 Személyi feltételek, kompetencia, a bronchoscopos beavatkozások száma A vizsgálatot csak tapasztalt személyzettel, kielégítı eszközökkel és adekvát sürgısségi háttérrel szabad végezni. A br. scopia és a kapcsolódó tevékenységek biztonságát szolgálja a beavatkozások minimális számának meghatározása vizsgálóhelyenként, évente. Tevékenység Beavatkozási szám/év Bronchoscopia 50 Az elektív diagnosztikus vizsgálatok végzése Speciális intézetekben javasolt: Bronchoscopos bronchusöblítés, diagnosztikus BAL 5 Bronchoscopos biopszia 5

20 Tárgyi feltételek, felszerelés Nélkülözhetetlen felszerelések: 1) a beteg életkorának megfelelı mérető, merev csöves és flexibilis bronchoscop és a hozzá tartozó fényforrás; 2) két, egymástól független rendszerő szívókészülék; 3) oxigénellátás; 4) pulzoximéter, EKG, vérnyomásmérésre alkalmas monitorok; 5) defibrillátor. Fontos az intravénás kontrollt biztosító eszközök, az érzéstelenítı szerek és a szövet-, illetve anyagminta győjtésére alkalmas tároló eszközök biztosítása. Megkívánható az álló- vagy mozgókép készítésére alkalmas fényképezı vagy video-felszerelés. Oktatás esetén alapvetı eszköz a tanuló ellenırzéséhez az oktatófeltét vagy a megfelelı videorendszer. A bronchoscopos és sürgısségi eszközök mérete egyaránt alkalmas legyen a betegvizsgálatra.

21 Vizsgálati körülmények, asszisztencia A bronchoscopia helyét merev és flexibilis bronchoscopia esetén egyaránt a beteg klinikai állapota, a bronchológus képzettsége, az elérhetı felszerelés és szakszemélyzet határozza meg. Optimális a speciálisan felszerelt kezelı egység kialakítása könnyen elérhetı röntgen-átvilágítás és röntgenfelvétel-készítés lehetıségével. A vizsgálat biztonságosan elvégezhetı a megfelelı körülmények biztosításával sebészeti mőtıben és intenzív osztályon (ITO) ágy melletti körülmények között. A bronchológust segítı szakszemélyzet képzettsége terjedjen ki: 1) a beteg monitorizálására; 2) újraélesztésére; 3) az anyagminta kezelésére; 4) a felszerelés (többek között: bronchoscop és tartozékai) kezelésére, karbantartására.

22 A kisegítı szakszemélyzet megkívánható létszáma függ a bronchoscopos beavatkozás összetettségétıl és a beteg szedációjának, illetve anesztéziájának mértékétıl. A bronchoscopiához minimum négy fı: bronchológus, aneszteziológus, asszisztens és a fejet tartó személy szükséges. A mőszereket megfelelı jártasságú bronchológus asszisztens kezelje, adogassa. Ezen kívül szükséges aneszteziológus orvos és ajánlatos aneszteziológus asszisztens biztosítása a beteg monitorizálásra, a gyógyszerek adására. Ambulánsan merev csöves bronchoscopia nem végezhetı. A flexibilis bronchoscopia ambuláns végzése nasalis vagy orális intubációval a kórállapotot, az életkort és a szedáció mértékét figyelembe véve lehetséges.

23

24 Köszönöm a figyelmet!

25