NAGY A NYOMÁS HIPERBÁRIKUS OXIGÉN TERÁPIA SZÉN-MONOXID MÉRGEZÉSBEN

Átírás

1 NAGY A NYOMÁS HIPERBÁRIKUS OXIGÉN TERÁPIA SZÉN-MONOXID MÉRGEZÉSBEN 1 Pap Csaba Zsolt, 1,2 Ágoston Viktor, 1 Sürgősségi Betegellátó Osztály és Klinikai Toxikológia, Péterfy Kórház, Budapest, 2 Hiperbár Center, Budakeszi

2 Egyszer egy sürgősségi osztályon.. 7é fiú: élete első görcsrohama 80é hölgy: syncope 4 tagúcsalád: influenza? terhes hölgy: szédülés, hányás eszméletlen ffi: lakástűz 45é ffi: mellkasi fájdalom 43é gyári munkás: krónikus fejfájás

3 És egyszer nálunk.. 57é ffi, garázs, eszméletlenség Felvétel: GCS 4-4-6, RR 156/94 Hgmm, P 103/perc, HbCO 26.7% Elhúzódózavartság, memóriazavar Echokardiográfia: EF 35%

4 Lascaratos, Marketos, J Toxicol Clin Toxicol; 1998, 36(1-2): Flavius Claudius Iulianus Augustus; Julian the Apostate Flavius Iovianus Augustus

5 Edgar Allan Poe ( ) The tell-tale heart The fall of the house of Usher

6 Miről is van szó? Színtelen, szagtalan, nem irritálógáz Levegőnél kissékönnyebb Légkör 10 ppm, forgalmas út 100 ppm, dohányfüst ppm, komoly lakástűz ppm Forrásai: Endogén: hem-katabolizmus Exogén: széntartalmú vegyületek tökéletlen égése Kevert: metilén-klorid inhaláció

7 Miért történik? Szándékos Véletlen Technikai hibák Időjárási viszonyok Szellőzés

8

9 Enyhe mérgezés Mit csinál? Fejfájás, szédülés, hányinger-hányás, gyengeség, remegés, palpitáció Középsúlyos mérgezés Tudatzavar, syncope-ájulás, egyszeri konvulzió, látás-, hallászavar, mellkasi fájdalom, izomfájdalom, mérsékelt ritmuszavarok, enyhe fokú EKG-eltérések Súlyos mérgezés Eszméletlenség, ismételt ájulás és/vagy konvulzió, vakság, süketség, légzési vagy keringési elégtelenség, acidózis (ph < 7.20), veszélyes EKG-eltérés vagy aritmia

10 Hogyan csinálja? Célszervek: központi idegrendszer, szívizom, vázizom Mechanizmus: 1. kötődés a hemtartalmú fermentekhez a. hemoglobin: O2 leszorítása révén csökkent oxigén-transzport hemoglobin konformáció megváltoztatása által disszociációs görbe balra tolódása, csökkent oxigén-leadás b. mioglobin: direkt izomkárosodás c. citokrómok: oxidatív metabolizmus károsodása révén szabad gyökök képződése sejtlégzés bénítása által anaerob viszonyok, celluláris és szisztémás acidózis d. guanil-cikláz stimulációja révén cgmp szintézis, következményes cerebrális vazodilatáció 2. NO-aktivitás fokozása a. direkt értágító hatás (cerebrális és szisztémás) b. leukocita-adherencia és aktiváció, xantin-oxidáz aktiváció, gyulladásos kaszkád beindítása által reperfúziós jelenség: szabad gyökök képződése és lipidperoxidáció demielinizáció c. peroxinitrit képződése vaszkuláris endotél sérülése 3. neuronális excitotoxicitás (NMDA-receptorok) 4. apoptózis beindítása Fentiek közül az akut és szubakut hatásokért az első, a második (akut: NO közvetlen vazoaktivitása, szubakut: reperfúziós fenomén) és a harmadik, a krónikus következményekért a második (lipidperoxidáció) és a negyedik tényező felel.

11

12 Shilito et al, JAMA; 1936, 106: Garland, Pearce, QJM; 1967, 36: Choi, Arch Neurol; 1983, 40: Min, Acta Psychiatr Scand; 1986, 73: DNS = delayed neurological sequelae Choi: 65/2360 beteg; kognitív zavarok, memóriazavarok, járászavarok, inkontinencia, mutizmus; 2-40 nap múlva; 75% rendeződött Min: 86/2967 beteg; amnézia, zavartság, apátia, mimikaszegénység, demencia, hipokinézia, járászavarok, inkontinencia, mutizmus; 2-40 nap múlva; kóros EEG 33/57, kóros CT 15/27; aránytalanul sok idős; DNS betegek > 90%-a eszméletlen

13 Messier, Myers, J Clin Psychol; 1991, 47 (5): Carbon Monoxide Neuropsychological Screening Battery 66 szén-monoxid mérgezett 66 egészséges önkéntes 6 teszt: general orientation, digit span, trail making, digit symbol, aphasia screening, block design

14 Lo et al, AJR 2007 Képalkotók: különböző régiók 1. diffúz hipoxiás-iszkémiás enkefalopátia és fokális kortikális károsodás akut, szubakut 2. globus pallidus lézió akut, típusos, gyakori 3. egyéb törzsdúci károsodások ritka 4. agytörzs és cerebellum nagyon ritka 5.diffúz agyi atrófia késői 6. fehérállomány károsodása korai, késői, típusos

15 1a típus: diffúz hipoxiásiszkémiás enkefalopátia 1b típus: fokális kortikális károsodás

16 2 típus: globus pallidus lézió

17 5 és 6 típus: diffúz agyi atrófia ÉS fehérállományi lézió

18 6 típus: diffúz fehérállományi károsodás

19 szerző betegszám életkor (év) HbCO (%) tudatzavar/ eszméletlen szuicid/ véletlen HBOT Pages /0 0/38 31 Ozyurt ? magas 7/? 0/7? Katrici ? /4 0/30 20 Prockop ? 5/4 0/9 2 Parkinson /5 21/52 73 O Donnell /19 11/8 19 Gale (n=8) 8/4? 21

20 szerző CT-eltérés MR-eltérés elvégzett neuropszichiátriai tesztek Pages /? - FCSRT, WAIS-III Letter-Number Sequencing, MEM-III, WAIS-III Digit Symbol, TMT A and B, Stroop test, confrontation naming test MDE, manic disorder, hypomanic disorder, PTSD, psychotic disorder véleményezetten károsodott funkciók kognitív major depresszió PTSD Ozyurt /7 - kognitív (4/7 = 57.1%) Parkinson-sy (2/7 = 28.4) Katirci /28 4/26 MOCQ SMMSE HADS, HDRS, PAS, BAI WMS-R, VMPT OCD?? Prockop /7 WAIS-III kognitív Parkinson /73 digit span, digit symbol, block design, TMT party A and B, Denman Neuropsych Memory Test O Donnell / Gale /21 8/21 14/21 WAIS-R RAVL, ROCFD, WMS-R, block design, digit symbol, TMT A and B, Category Test, WCST BDI, BAI, SCL-90-R, MMPI depresszió, szorongás kognitív kognitív 22/73 = 30%) kognitív (19/21 = 90.4%)) affektív (20/21 = 95.2%)) FCSRT: Free and Cued Selection Reminding Test - WAIS: Wechsler Adult Intelligence Scale - MEM: WAIS Meory Test - TMT: Trail Macking test - MDE: major depressive episode - PTSD: Posttraumatic Stress Disorder - MOCQ: Maudsley Obscessive-Compulsive Questionnaire - SMMSE: Standardized Mini Mental State Examination - HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale - HDRS: Hamilton Depression Rating Scale - PAS: Panic Agoraphobic Scale - BAI: Beck Anxiety Inventory - WMS-R: Wechsler memory Scale Revised - VMPT: Verbal Memory process Test - RAVL: Rey Auditory Verbal Learning test - ROCFD: Rey Osterrieth Complex Figure Design -WCST: Wisconsiv cart Sorting Test - BDI: Beck Depression Inventory SCL-90-R: Symptom Checklist-90-revised MMPI: Minnesota Multiphasic Personality Inventory

21 Mit és hogyan tudunk prediktálni?

22

23 Hol a helye a HBOT-nak?

24

25

26

27 Clinical Policy: Critical Issues in the Management of Adult Patients Presenting to the Emergency Department with Acute Carbon Monoxide Poisoning American College of Emergency Physicians Clinical policies Subcommittee: MEDLINE keresés Szakértői vélemények (American Academy of Clinical Toxicology, American College of Medical Toxicology, Divers Alert Network, Undersea and Hyperbaric Medical Society) 6 tényező alapján erősségi fokozat (Class I, II, III -X) Ajánlási erősségek (A, B, C szint) 2 gyakorlati kérdés

28 1. Használandó-e akut szén-monoxid mérgezett betegek kezelésében a HBOT? 2. Van-e klinikai vagy laboratóriumi kritérium, amely alapján kiválaszthatók a HBOT-ból egyértelműen profitálóvagy egyértelműen nem profitálóbetegek? A szintű ajánlás: nincs B szintű ajánlás: nincs C szintű ajánlás: 1. HBOT opcionális, de nem kötelező 2. Nincs olyan klinikai változó(beleértve a HbCO-szintet), amely alapján meghatározható, hogy a HBOT kinek használ és esetleg kinek árt

29

30

31 physiological effects of carbon monoxide could be mitigated considerably by increasing the partial pressure of oxygen in the blood. HALDANE, J. The action of carbonic oxide on man. J. Physiol. 18: , 1895.

32 Élettani alapok Boyle-Mariotte törvény: pv=k p 1 V 1 =p 2 V 2 Henry-törvény: C=kP

33 DO 2 I (ml/min/m 2 ) = CI (L/min/m 2 ) x CaO2 (vol%) x 10 Normál tartomány: ml/min/m 2 CaO 2 = Hgb x SaO 2 x PaO 2 x VO 2 I = DO 2 I (ml/min/m 2 ) x O 2 ER Normál tartomány: ml/min/m 2 ~250 ml/min Körlevegő (FiO ): 0.3 ml/dl NBOT (FiO 2 1.0): 1.5 ml/dl HBOT (FiO ATA 3.0): 4-5 ml/dl

34

35 Kinetikát leíró képletek: (1) telődési fázis: HbCO = kxcxt; HbCO=karboxi-hemoglobin százalékos koncentrációja a vérben k=alapanyagcsere függő tényező (percventilláció és perctérfogat emelkedésekor arányosan növekszik) C=CO koncentráció a közegben (térfogatszázalék) t=expozíció időtartama (perc) (2) ekvilibrium fázis: HbCO/HbO 2 = 300xCO/O 2 ; HbO 2 =oxi-hemoglobin elérhető százalékos koncentrációja a vérben CO=CO koncentrációja a levegőben (térfogatszázalék) O 2 =oxigén koncentrációja a levegőben (térfogatszázalék) (3) ürülési fázis: HbCO(n)=100x0.85 n %; HbCO(n)=a HbCO koncentrációja a kiindulásihoz képest n=az eltelt órák száma mindez körlevegőn, 1 atm nyomáson (4) Max-HbCO = HbCOx2 t/t1/2 ; max-hbco=a kiszámítandó karboxi-hemoglobin koncentráció a vérben az expozíció csúcsán HbCO=karboxi-hemoglobin koncentráció a vérben a vizsgálat időpontjában t=expozíció óta eltelt idő (óra) T 1/2 =CO felezési ideje T1/2: körlevegőn kb. 4 óra, 100% O2 belégzése mellett perc, 100% O2 belégzése mellett 3 atm légköri nyomáson perc A fentiek alapján: - a szervezetbe jutó mennyiség függ: 1.percventilláció, perctérfogat, alapanyagcsere 2.CO koncentrációja 3.expozíció ideje 4.oxigén parciális nyomása, térfogataránya a közegben - a kiürülést befolyásolja: 1. percventilláció 2. oxigén parciális nyomása, százalékos aránya a levegőben 3. a légköri nyomás

36 A várandós édesanyáknál.. 1. fázis: placentáris hipoxémia Magzati kompenzáció0 2. fázis: CO diffúziója, kötődés HbF-hoz Passzív diffúzió, facilitált diffúzió; terhesség kora, magzat mérete; elhúzódó; Hb(F)CO > Hb(A)CO 10-15%; csúcs óra 3. fázis: CO disszociációja HbF-ról Elhúzódó

37 A hiperbárikus oxigén terápia (HBOT)

38 A HBOT hatásai Mechanizmus Klinikai alkalmazás Referencia Angiogenezis Fibroblaszt proliferáció, kollagén szintézis Nehéz sebgyógyulás Késői sugárkárosodás Károsodott bőrgraft Nehéz sebgyógyulás Késői sugárkárosodás Knighton 1981 Hunt 1972 Toxin inhibíció Gázgangréna Van Unnika 1965 Antibiotikus szinergizmus Nekrotizáló lágyrészfertőzések Refrakter oszteomielitisz Mirhij 1978, Keck 1980, Mendel 1999, Muhvich 1993 Oxigén-dependens peroxidáz rendszer leukocita killing funkció Nekrotizáló lágyrészfertőzések Refrakter oszteomielitisz Nehéz sebgyógyulás Mader 1980, Park 1992, Mandell 1974

39 Mechanizmus Klinikai alkalmazás Referencia Gázbuborék méret csökkenés AGE Boyle-gáztörvény Hiperoxigenizáció Vazokonstrikció DCS AGE CO mérgezés Crush/compartment sy Súlyos vérvesztéses anémia a. centr. retinae elzáródás Crush/compartment sy Égési sérülések Boerema 1960, Bassett 1977, Bird 1965 Nylander 1985, Sukoff 1982 Csökkent lipid peroxidáció Crush/compartment sy CO mérgezés Thom 1990 Csökkent leukocita adherencia Crush/compartment sy CO mérgezés Zamboni 1989, Thom 1993, 2004

40 A HBOT mellékhatásai Barotrauma Oxigén toxicitás Szemészeti szövődmények Tűz Terhességben: placenta leválás, magzati károsodás

41 Mi a helyzet a gravidákkal? Van Hoesen et al JAMA 1989; 261 (7): Szerző HBOT protokoll Terhesség kimenetele Ferm Fujikura Telford Miller hörcsög nyúl patkány patkány 3.6 ATA 3 h 4.0 ATA 2 h 1.2 ATA 15 h 2.0 ATA 6 h 3.0 ATA 6 h fetális anomáliák aránya több retrolentális fibroplasia és prematuritás több magzati elhalás, felszívódás több kardiovaszkuláris deficit Ferm Cho and Yun Gilman Hollander Van Hoesen hörcsög patkány hörcsög ember ember 3.0 ATA 3 h 3.0 ATA 20 min 3.0 ATA 46 min 2.4 ATA 90 min nincs malformáció kezeletlen csoporthoz képest kevesebb felszívódott terhesség kontrollhoz képest nincs különbség egészséges újszülött egészséges újszülött

42

43 HBOT indikációs listák Hennepin Medical Centre, Minneapolis 1. LOC 2. HbCO>40% -3. súlyos mérgezés: zavartság, konvulzió, fokális neurológiai tünetek, iszkémiás MF, új aritmia, EKG-eltérés, hipotenzió 4.körülmények: >60év, <2 év, hgb<10, expozíció>2 óra Kezdetéig 100% O 2 ; 2.4 ATA, 90 perc; 100% O 2, amíg tünetmentes lesz + HbCO<3%; neuropszich 1 hónap múlva California Poison Control System 2003 LOC metab acidózis HbCO>25% ->50év cerebelláris abnormalitások Careggi University Hospital, Florence tloc tudatzavar -konvulzió neurol eltérések GCS<9 ph<7.2 -<2 év terhesség miokardiális léziójelei

44 Diving Diseases Research Centre LOC (még ha fel is tisztul) mentális változás új neurol deficit HbCO>25% (bármikor) -terhesség szívkárosodás egyértelmű jelei 24 óra alatt 3 kezelés Undersea and Hyperbaric Medical Society tloc, ploc abnorm neurol státusz kardiovaszkuláris diszfunkció súlyos acidózis ->36 év HbCO>25% -CO expozíció>24 óra LITFL (Life In The FastLine) 2013 HBO lehet, hogy jó: szignifikáns LOC perzisztálóneurol deficit abnorm kisagyi lelet metabol acidózis szív iszkémia ->55 év terhesség

45

46 És mit csinálunk mi? Terhességi hét Panaszok HbCO (%) HBOT protokoll Kezelések száma Kimenetel s7 fejfájás, szédülés, collapsus ATM 90 3x OK s26 hányás, eszméletvesztés ATM 90 3x? s20 fejfájás, eszméletvesztés ATM 150 1x OK s31 szédülés, émelygés, eszméletvesztés ATM 150 3x OK s39 fejfájás, hányinger, szédülés 27.5 Sectio caesarea OK

47 És mit csinál a család?.. Fizet.. Keveset Sokat

48 És mit csinálok én? Köszönöm a figyelmet és