Sportmedicina. Szerkesztette: Dr. Jenei Zoltán. Szerző: Dr. Jenei Zoltán. Lektorálta: Dr. Fülöp Péter. Felelős Kiadó: Campus Kiadó, Debrecen

Átírás

1

2

3 Sportmedicina Szerkesztette: Dr. Jenei Zoltán Szerző: Dr. Jenei Zoltán Lektorálta: Dr. Fülöp Péter Felelős Kiadó: Campus Kiadó, Debrecen Kézirat lezárva: november 20. ISBN A tananyag elkészítését a ''3.misszió'' Sport és tudomány a társadalomért Kelet-Magyarországon TÁMOP E-15/1/Konv számú projekt támogatta. A projekt az Európai Unió támogatásával, az Európai Szociális Alap társfinanszírozásával valósult meg.

4 TARTALOMJEGYZÉK ÁBRAJEGYZÉK... 5 TÁBLÁZATOK JEGYZÉKE... 7 I. SPORTTÁPLÁLKOZÁSI ALAPELVEK... 8 I.1. Bevezetés... 8 I.2. Energiaforrások, energia hozzáférhetőség, energia szükséglet... 8 I.2.2. Izomsejtek energetikai folyamatai I.2.3. Energiaigény I.3. A szénhidrátok szerepe a sportolók táplálkozásában I.3.1. Szénhidrátfogyasztás és glikogénraktározás I.3.2. Sportolás előtti szénhidrátfogyasztás I.3.3. Szénhidrátfogyasztás sportolás alatt I.3.4. Szénhidrátfogyasztás sportolás után I.4. Étkezés egész napos sporteseményen I.5. Összefoglalás (3.táblázat) I.6. Fehérjék szerepe a sportolók táplálkozásában I.6.1. Fehérjebevitel tréning/verseny előtt I.6.2. Fehérjebevitel tréning/verseny közben I.6.3. Fehérjebevitel tréning/verseny után I.7. Zsírok szerepe a sportolók táplálkozásában I.8. Víz- és elektrolitpótlás I.9. Tápanyagok és dopping I.10. Egyéb táplálékkiegészítők Irodalomjegyzék II. SPORTKARDIOLÓGIA II.1. Szívműködés sportélettani jellemzői II.2. Légzési paraméterek változása II.3. A gázcsere, oxigén- és széndioxid-szállítás II.4. A légzési szervrendszer alkalmazkodása a fizikai munkavégzéshez II.5. Légzésszabályzás II.6. Az egészséges szervezet alkalmazkodása a növekvő intenzitású fizikai terheléshez II.6.1. Az anaerob küszöb meghatározásának módjai II.6.2. Az aerob tréning intenzitásának meghatározása II.7. Hirtelen szívhalál (sudden cardiac death /SCD/) sportolóknál II.7.1. Feltételezett mechanizmus II.7.2. A repolarizációs tartalék (rezerv) II.7.3. A szerzett hosszú QT szindróma jelentősége élsportolókban II.7.4. Kockázati tényezők

5 II.7.5. Járulékos tényezők II.8. Hirtelen szívhalállal gyakran szövődő nem arrhythmológiai kórképek II.9 A hirtelen szívhalál megelőzésének lehetőségei II.9.1. Bevezetés II.9.2. A sportolás közben fellépő hirtelen szívhalál okai II.9.3. Sportorvosi vizsgálat II.9.4. Vizsgálati metodikák sportolás közbeni hirtelen szívhalál kockázatának kimutatására II.9.5. A hirtelen szívhalál megelőzése, EKG jelek értelmezése II.9.6. EKG eltérések sportolóknál az European Society of Cardiology kritériumai alapján II Kivizsgálást igénylő EKG eltérések sportolóknál II.9.7. Terheléses vizsgálatok II.9.8 Holter EKG II.9.9. Echokardiográfia II Laboratóriumi vizsgálatok II MRI II Genetikai vizsgálat II.10. Sportolási engedély megadása Irodalomjegyzék III. SPORTSÉRÜLÉSEK ÉS SPORTÁRTALMAK III.1. Bevezetés, sérülések típusai III.2. Kezelési lehetőségek alapelvei III.2.1. Konzervatív kezelés III.2.2. Gyógyszerek III.2.3. Kezelések előnyei, hátrányai III.2.4. Sportsérülések, sportbalesetek, elsősegélynyújtás III.3 SZalagsérülések, csonttörések a sportban III.4. Az izomsérülésekről általában III.5. Leggyakoribb sportsérülések, sportártalmak III.5.1. Gerinc III.5.2 Felső végtag III Váll III Könyöktáji sérülések, sportártalmak III Az alkar törései, sportártalmai III A csukló és a kéz sérülési, sportártalmai III.5.3. Alsóvégtag sérülési, sportártalmai III Térd

6 III Lábszártörések III A boka jellegzetes sportsérülései III A láb sportsérülései és sportártalmai Irodalomjegyzék

7 ÁBRAJEGYZÉK 1. ábra: Foszfagén rendszer ábra: A glikolízis folyamata és helyszíne ábra: Acetil-koenzim-A keletkezése a glikolízis végén ábra: A citromsavciklus ábra: Anaerob, azaz oxigénhiányos környezetben zajló lebontás ábra: Az ATP szintézis lehetőségei az izomsejtben ábra: Az intenzitás, a terjedelem és a felhasznált energia ábra: A lebontó anyagcsere szubsztrátjai a munkavégzés során ábra: Légzési paraméterek ábra. Hamburger shift ábra - Oxigénfogyasztás növekedése az idő függvényében ábra - Az oxigénadósság keletkezése és "visszafizetése" ábra: A légzés szabályozása ábra: Anaerob küszöb meghatározása VCO2/VO2 (RER) alapján ergospirometriával ábra Anaerob küszöb meghatározása ventillációs küszöb alapján ábra: A hirtelen szívhalál kardiovaszkuláris okainak megoszlása 1435 fiatal sportoló adatainak feldolgozása alapján, között ábra: Torsade de pointes típusú kamrai tachycardia ábra: A szívizom depolarizációját és repolarizációját létrehozó ionáramok ábra Polimorf kamrai tachycardia (Torsade de pointes) ábra: Hypertrophiás cardiomyopathia echocardiographias (A) és kórbonctani (B) megjelenése ábra: Aorta stenosis echokardiográfiás képe ábra: Az EKG szisztematikus elemzése ábra: Hypertrophiás obstructiv cardiomyopathia ábra: Brugada syndroma. Jobb Tawara szárblokk és ST eleváció V1, V2 és V3-ban ábra. Jobb kamrai arrhythmogén dysplasia (ARVD). Epsilon hullám a QRS komplexum után V1, V2, V3-ban ábra: Balszárblokk típusú kamrai tachycardia ábra: Supraventricularis tachycardia ábra: Torsade de pointes tachycardia hosszú QT syndromában ábra: Balkamra hypertrophia, balkamrai strain (V5 V6.-ban magas R hullámok, negatív T hullámok, V1 V2-ben mély S hullámok) ábra: Jobb Tawara szárblokk ábra: Bal Tawara szárblokk

8 32. ábra: Pitvari extrasystole ábra. Kamrai extrasystole ábra: WPW szindróma EKG képe ábra: Supraventricularis keskeny QRS-ű tachycardia ábra: Pitvari fluttern ábra: Ventricularis tachycardia ábra: I. fokú A-V blokk ábra: Sino-atrialis blokk ábra: Kerékpár- és futószalag-ergométeres terheléses vizsgálatokhoz alkalmas computer-asszisztált mérőrendszer ábra: Evezős és karergometriás vizsgálat ábra: Kétdimenziós és M-mód echokardiográfia ábra: Folyamatos Doppler vizsgálat (CWD) aorta stenosisban ábra: Porckorongsérv kialakulása és MRI képe ábra: A térdízület és az ízületi szalagok ábra: Elülső keresztszalag-sérülés mechanizmusa ábra: Laterális meniscus sérülés és arthroscopos ellátása ábra. Bokaízület és a leggyakoribb sérülések mechanizmusai

9 TÁBLÁZATOK JEGYZÉKE 1. táblázat: ATP termelődés különböző anyagcsere folyamatokban táblázat: Fizikai aktivitási szintek energiaigényei táblázat: Szénhidrát igény és a fizikai aktivitás táblázat: Napi, rendszeres fehérjeigény fizikai aktivitástól függően táblázat: ACSM ajánlása fizikai terhelés kapcsán kialakult folyadék, ion háztatás rendezésére táblázat: Vitaminok és a nyomelemek szerepe és jelentősége táblázat: Az edzett és edzetlen szív teljesítménye közötti különbséget terheléses viszonyok között szemléltetik az alábbi adatok: táblázat: Kardiovaszkuláris mérőmutatók összefoglalása táblázat : Parciális nyomásviszonyok (Hgmm) táblázat: Az egyes szívrészekben működő legfontosabb ionáramok és funkcióik. Hisköteg, Tawara-szárak, Purkinje-rostok, pitvari és kamrai myocyták, atrioventricularis csomó alsó része táblázat: A szerzett hosszú QT szindróma kialakításában szerepet játszó legfontosabb hatóanyagok, melyek sportolókban is alkalmazásra kerülhetnek táblázat: Fiatalok váratlan állapotromlásának (syncope) lehetésges okai táblázat: Kardiovaszkuláris eredetű hirtelen halál etiológiája fiatalkorúakban táblázat: Normál nyugalmi élettani paraméterek 10 éves kor feletti populációban táblázat:a szívelégtelenség New York Heart Association (NYHA) szerinti beosztása táblázat: Alapszintű vizsgáló módszerek I táblázat: Emelt szintű vizsgáló módszerek II táblázat: A hosszú QT szindróma klinikai manifesztációja Schwartz kritériumok táblázat: Milyen klinikai tünetek alapján gondoljunk hosszú QT fennállására? táblázat: A terheléses EKG vizsgálat kapcsán figyelemmel kísért változók táblázat: A terheléses EKG értékelése Táblázat: A Bruce-protokoll paraméterei táblázat: A Balke-teszt protokollja Táblázat: Doppler-echokardiográfiás vizsgáló módszerek táblázat. A szalagszakadások osztályozása

10 I. SPORTTÁPLÁLKOZÁSI ALAPELVEK I.1. BEVEZETÉS A sporttáplálkozás specifikus szempontjai a többletterhelésből adódó magasabb energiaigény, a hosszú időtartamú versenyek tápanyagigényének időzített biztosítása, egyes sportágak (esztétikai és súlycsoportos) sajátos táplálkozási igényeinek biztosítása, a folyadékháztartás egyensúlya és az étrend-kiegészítők használata. További elsődleges célja, a sportolók által végzett tréning hatékonyságának emelése és a lehetséges sérülések, betegségek megelőzése. A sporttáplálkozás alapelveinek betartása az optimális teljesítmény egyik kulcseleme. A sporttáplálkozás tudományos alapjai napjainkban evidenciákon nyugvó megegyezéseken és ajánlásokon nyugszanak. A Nemzetközi Olimpiai Bizottság (IOC) (Williams és Devline 1992, Maughan és mtsai 2004/a, Burke LM 2004), a Nemzetközi Sporttáplálkozási Társaság (ISSH), az Amerikai Diabetes Társaság (ADA) és az Amerikai Sportmedicina Kollégium (ACSM) által közzétett konszenzus ajánlások jelentik napjaink sporttáplálkozási útmutatóit. I.2. ENERGIAFORRÁSOK, ENERGIA HOZZÁFÉRHETŐSÉG, ENERGIA SZÜKSÉGLET Az élsportolói terhelés által támasztott legfontosabb követelmény a megfelelő energiaigény fedezése a maximális teljesítmény elérése, a testtömeg és az egészség megtartása érdekében. Az alacsony energia bevitel izomtömeg csökkenést, menstruációs problémát, csontsűrűség csökkenést, fokozott sérülésveszélyt, fáradékonyságot és egyéb betegségeket eredményezhet. 8

11 I.2.1. AZ ENERGIASZOLGÁLTATÓ RENDSZEREK JELLEMZŐINEK LEÍRÁSA, AZ ENERGIANYERES LEHETŐSEGEI Az emberi szervezet munkavégzéséhez energia szükséges. A különböző szervrendszerek adaptációs sajátosságai mellett elengedhetetlen az anyag és energiaforgalom vizsgálata. A munkavégzést, elegendő oxigén jelenlétében az aerob, míg annak hiányában az anaerob energianyerési utak teszik lehetővé. A különböző intenzitású erőkifejtéseket vizsgáló eljárások megfelelő értelmezésére csak az energiaszolgáltató folyamatok megfelelő ismeretében lehetséges. A fizikai aktivitás megkezdésekor az izomsejtben tartalékolt nagyenergiájú foszforvegyületek (adenozin-trifoszfát /ATP/ és kreatinfoszfát /PC/) csak rövid ideig biztosítják, az üzemanyagot így a tevékenység terjedelme és intenzitása limitált. A további energiát elsősorban a szénhidrát és a zsír lebontása biztosítja, a jól ismert Szent-Györgyi-Krebs ciklusban végbemenő folyamatok alapján. A szénhidrát lebontását vizsgálva azt látjuk, hogy a hat szénatomos glükózból (illetve polimerjéből, a glikogénből) 2 ATP molekula energiájának segítségével 2 db 3 szénatomos piroszőlősav molekula keletkezik. Ezután a folyamat a rendelkezésére álló oxigén mennyiségétől függően kétfelé válik. Elegendő oxigén jelenlétében a piroszőlősavból és a koenzim-a-ból acetil koenzim-a képződik. Mivel acetil koenzim-a képződik a zsírsav béta oxidációja során is, a szénhidrát és a zsír anyagcseréje az acetil-koenzim-a-ban találkozik. Ezután a citrát-körben 2 molekula széndioxid és 8 hidrogénatom szabadul fel. A képződött széndioxid a tüdőn keresztül távozik a szervezetből, míg a hidrogén a redukáló ekvivalensek (nikotinamid-adenin-dinukleotid /NAD/, Flavinadenin-dinukleotid hidrogén /FAD/) segítségével a citokróm rendszeren keresztül a terminális oxidációba kerül, ahol a további energia felszabadulás végbemegy. Ez az aerob-energianyerés útja. Amennyiben elegendő oxigén nem áll rendelkezésre (anaerob út), a szénhidrát lebontása során keletkezett piroszőlősav tejsavvá alakul. A tejsav még aránylag nagy energiatartalmú vegyület. Képződése során a felszabaduló energia mennyisége az aerob úton felszabaduló energiához képest kevés. Míg aerob úton 1 molekula glükózból 38 ATP molekula képződik, 9

12 addig 1 molekula glükóz tejsavvá alakulása során csak 2 ATP molekula keletkezik. Az erőkifejtés megkezdésekor főleg az anaerob mód uralkodik. A szükséges energiát az izomsejtben lévő tartalék ATP és kreatinfoszfát, valamint a glükóz tejsavvá alakulása biztosítja. Ilyenkor amíg a légzés az aerob energianyeréshez szükséges fokozott oxigénfelvételt nem tudja biztosítani a keletkezett tejsavval és piroszőlősavval, valamint a felhasznált tartalékokkal egyenértékű oxigénhiány keletkezik. Az oxigénhiányt, azaz az ilyen módon nyert energiát, a munka befejezése után a szervezetnek aerob úton kell visszafizetnie. A keletkezett oxigénhiánynak egy része tehát laktacid jellegű (tejsav képződéséhez vezető), másik része viszont amely ATP-ből és kreatinfoszfátból keletkezett alaktacid, nem jár tejsavképződéssel. A folyamat gyakorlatilag megismétlődik a terhelés során is, valahányszor a terhelés intenzitását jelentősen emeljük. A továbbiakban a munkavégzés megkezdése után amennyiben az erőkifejtés mérsékelt marad, a teljesítéséhez szükséges energiát a szénhidrátból és a zsírból keletkezett acetilkoenzim-a aerob lebomlása huzamosabb ideig is képes biztosítani. Ha azonban az erőkifejtés intenzitása miatt az aerob úton nyert energia a folyamatos izom-összehúzódáshoz nem elegendő, akkor a tejsav felszaporodása és a vér-ph savas irányú eltolódása ismét az anaerob energianyerés előtérbe kerülését bizonyítja. A felnőtt egészséges ember átlagos nyugalmi energiatermelésének, azaz oxigénfogyasztásának maximum kétszeres értéke a könnyű munka, a kettő négyszerese a közepes munka, míg a négy-nyolcszorosa a nehéz fizikai munka kategóriába sorolható. I.2.2. IZOMSEJTEK ENERGETIKAI FOLYAMATAI Az izomösszehúzódás közvetlen energiaszükségletét az ATP hidrolízise biztosítja. Testünk csak kis mennyiségű ATP-t raktároz. Edzés következtében energiaszükségletünk hírtelen megnövekszik és az ATP készlet néhány másodperc alatt elhasználódik. Az izomsejtek energianyerési lehetőségei: (1. ábra) 10

13 1. ábra: Foszfagén rendszer A kreatin foszfát izomsejten belül raktározódik. A rendszer gyorsan fel tudja szabadítani az energiát de korlátozott mértékben. A kreatin elsősorban a májban termelődik, a véren keresztül az izomba jut, ahol a foszfáttal összekapcsolódva kreatin-foszfátot képez (PC). Amikor a kreatin-foszfát ATP-vé bomlik le (energiává válik), visszaalakítható kreatinfoszfáttá, vagy átalakítható egy másik anyaggá, kreatininné, amely a veséken keresztül vizelettel távozik. Kreatint az ételekből nyerhetünk, pl. halból, csirkéből, marhából. Biológiai oxidáció (AEROB ÚT) Sok lépésből álló (I.2.1), bonyolult, enzimek katalizálta folyamat mely során szőlőcukorból (glükózból) szén-dioxid és víz keletkezik, miközben energia szabadul fel. (2. ábra) A sejtlégzés kémiai egyenlete: C6H12O6=6CO2+6H2O +38 ATP 11

14 2. ábra: A glikolízis folyamata és helyszíne A folyamat részei: Glikolízis (citoplazma) Hat szénatomos szőlőcukorból több egymást követő reakció során két, három szénatomos molekula (piroszőlősav) lesz. A glikolízis során a 1 mól szőlőcukorból: 2 mól piroszőlősav, 2 mól ATP, 2 mól redukált koenzim (NADH+H+) keletkezik. A keletkezett piroszőlősav a mitokondriumba kerül, és szén-dioxid leadásával acetil csoporttá alakul. Az acetilcsoport egy koenzim-a molekulához kötődik, és közben 2 hidrogén kerül a NAD+ - ra. Az acetilcsoportot a koenzim-a a citromsav ciklusba szállítja. (3. ábra) 12

15 3. ábra: Acetil-koenzim-A keletkezése a glikolízis végén Citromsavciklus (Szent-Györgyi-Krebs ciklus) Ebben a folyamatban szabadul fel sejtszinten a CO2. A folyamat végén megmaradó hidrogént a NAD+ molekula szállítja el a terminális oxidáció folyamat helyére. A körfolyamatban egy 4 szénatomos szerves sav (oxálecetsav) megköti az acetilcsoportot és hat szénatomos citromsavvá alakul. Az ezt követő oxidációs lépések során 2 mól szén-dioxid és redukált koenzimek (NADH és FADH2) keletkezése mellett újraképződik a négy szénatomos szerves sav. A két acetilcsoport kétszer fut végig a körfolyamaton, így 4 mól szén-dioxid és 2 mól ATP keletkezik. (4.ábra) 4. ábra: A citromsavciklus 13

16 Terminális oxidáció (mitokondrium) A glükóz hidrogéntartalma oxidálódik vízzé. A mitokondrium belső membránjában játszódik le. Ide szállítja az előző két szakaszban képződött hidrogéneket a NAD+. Az idekerült hidrogénatomok protonra és elektronokra bomlanak, majd az elektronok a belső membránban elhelyezkedő elektronszállító rendszerbe kerülnek (ezek a citokrómok), míg a proton kilép a mitokondrium két membránja közé, az ún. intermembrán térbe. Így egy ún. elektrokémiai gradiens (potenciálkülönbség) jön létre, mely a protonokat visszapumpálja a mitokondrium mátrixába, mely folyamat során felszabaduló energia ATP termelésére használódik fel. Ez a kemiozmotikus elmélet. E folyamat során 36 ATP és víz keletkezik. Összegzés: A biológiai oxidáció energiamérlege 38 ATP molekula: 2 a glikolízisből, 36 a terminális oxidációból származik. A biológiai oxidáció színterei: 1. Glikolízis : sejtplazma 2. Citromsav ciklus: a mitokondrium mátrixa 3. Terminális oxidáció: a mitokondrium belső membránjában Laktát szintézis (ANAEROB ÚT) Glikolízis során a glükóz piruváttá oxidálódik. Ebből anaerob (oxigén jelenlétét nem igénylő) körülmények között laktát keletkezik. (5. ábra) Az anaerob úton keletkező tejsav értékes üzemanyag. Amikor egy gyakorlat intenzitása lecsökken, a tejsavnak két útja van. Egy részük átalakul egy másik anyaggá, piruváttá, ami oxigén jelenlétében ATP-vé bomlik le. Vagyis a tejsav ATP-t képez, és az aerob gyakorlatokhoz szükséges hasznos energiát adja. A másik lehetőség, hogy a tejsav elkerülhet az izmokból a vérereken keresztül a májba, ahol visszaalakulhat glükózzá, onnan visszakerülhet az erekbe. A májban a glükoneogenezis folyamatában belőle glükóz képződik, ami glikogénné szintetizálódik (Cori-kör). Minden glükózmolekula csak két ATP molekulát termel anaerob feltételek mellett, így ez a rendszer nem hatékony. 14

17 5. ábra: Anaerob, azaz oxigénhiányos környezetben zajló lebontás. Ez a folyamat is a glükózból indul, ám a végtermék szerves anyag : (tejsav). A folyamat során 2 ATP molekula keletkezik. A végtermék még nagy mennyiségű energiát tartalmaz. Az aerob rendszer (oxigén jelenlétében) ATP-t tud tehát építeni a szénhidrát lebontásából (glikolízis) és a zsírok lebontásából (lipolízis, béta oxidáció). Ebben a körfolyamatban 1 molekula glükóz 38 molekula ATP-t tud képezni, így az aerob energiatermelés sokkal hatékonyabb, mint az anaerob energianyerés. A zsírokból oxigén jelenlétében a béta oxidáció során szintén nagy mennyiségű acetil CoA léphet be a citromsavciklusba. A folyamat a hosszúszénláncú zsírsavak miatt sok oxigént igényel, így az energia nyerésnek az oxigénigénye magasabb, mint a szénhidrátok oxidációjának. A zsírsav molekula ATP-t tud termelni, így a zsír a szénhidrátoknál még hatékonyabb energiakészlet. Aerob edzés során energiaként az izomban lévő glikogént és zsírt használjuk. Az alacsony intenzitású gyakorlatoknál (amikor a maximális O2 felvétel /VO2max/ kevesebb mint 50%) az energiaszolgáltató főleg a zsír. Amikor növeljük a gyakorlat intenzitását, az oxigén igény fokozódása és a relatív oxigén hiányos állapot miatt mind nagyobb arányban használunk glikogént, mint zsírt. Közepes intenzitású edzésnél a maximális oxigén fogyasztás (VO2max 50-70%) a glikogén felhasználás a szükséges energiának kb. a felét teszi ki, a többi zsírból származik. Amikor az edzés intenzitása nagyobb, mint a VO2max 70%-a, a zsír nem tud lebomlani, így az izomban lévő glikogén biztosítja az energia legkevesebb 75%-át. Az anaerob edzés során viszont a glikogénraktár percen belül ürül ki. Ha az izomglikogén-raktárak egyszer kiürülnek, a fehérje fog növekvő mértékben hozzájárulni az energiaszükséglethez. (1. táblázat, 6-9. ábra) 15

18 A vázizomrostok anyagcseréjük, elektrofiziológiai és mechanikai tulajdonságaik alapján osztályozhatók. A gyors izmok nagy anaerob kapacitásúak, gyors, de viszonylag rövid ideig tartó erőkifejtésre képesek. A nagy oxidatív kapacitású izmok teljesítménye nagymértékben függ az oxigénkínálattól (azaz a jó vérellátástól), emellett saját oxigénraktárral is rendelkeznek mioglobin tartalmuk révén. Kevésbé fáradékonyak, tartós munkavégzésre képesek. Az izommunka bruttó" hatásfokán értjük a hasznos munka és az összenergiafelszabadulás hányadosát. A nettó" hatásfok a hasznos munka és az azzal kapcsolatos teljes energia-felszabadulás hányadosa. Ez utóbbi érték kb. 20 %. 1. táblázat: ATP termelődés különböző anyagcsere folyamatokban Jelleg Folyamat Termelődött ATP Anaerob alaktacid ATP= ADP + P + E - Anaerob alaktacid (ATP reszintézis) Kreatin-P + ADP = ATP + C 1 mol Anaerob laktacid szénhidrát = tejsav + ATP 2 mol Aerob szénhidrát = CO 2 + H 2O + ATP 38 mol Aerob zsír = CO 2 + H 2O + ATP 131 mol forrsai_9 10_brk_6_tblzat.html 16

19 6. ábra: Az ATP szintézis lehetőségei az izomsejtben Forrás: Boros Sz.: Sporttáplálkozás (Sportorvoslás a gyakorlatban sorozat, Krea-Fitt kiadó, 2008.) 17

20 7. ábra: Az intenzitás, a terjedelem és a felhasznált energia melds.html (kép forrása: Izomműködés energia forrásai: Első lépcső: ATP = ADP + P + E Második lépcső: PC + ADP = ATP + kreatin (ATP reszintézis). Harmadik lépcső (az intenzitástól függően): az izomglikogén aerob és anaerob lebontása zsírok oxidáció fehérjék oxidatív dezaminálás 18

21 8. ábra: A lebontó anyagcsere szubsztrátjai a munkavégzés során html I.2.3. ENERGIAIGÉNY A legtöbb esetben a kiegyensúlyozott táplálkozás biztosítja a fizikai aktivitáshoz szükséges energiát, azonban számos esetben az emelkedett energiaigény (nagyobb súlyú, magasabb, vagy nagy intenzitású tréninget folytató sportolók) teljesítése kihívást jelent a szervezet számára. A sporttevékenység közben kialakult negatív energiamérleg elsősorban a hosszútávú állóképességi sportokban (futás, kerékpározás, úszás, triatlon) jelent problémát, továbbá olyan esetekben ahol a testméret, testösszetétel változtatása és a diétás megszorítás része a sport alapvető stratégiájának (torna, tánc, birkózás, ökölvívás). Ezen sportolók gyakran jelentős súlycsökkentésre kényszerülnek, csak módszer sokszor nem megfelelő. A sportolók körében végzett drasztikus testsúlycsökkentések ellenjavalltak, a zsírtömeg csökkentését jóval a versenyidőszak előtt, ellenőrzött táplálkozási program mellett kell végezni. A női sportolók sokkal gyakrabban szenvednek táplálkozási zavarban, mely negatív energiamérleghez vezethet, továbbá menstruációs zavarokban, csontsűrűség - csökkenésben nyilvánulhat meg. Másfelől az intenzív edzések étvágycsökkentő hatással bírnak, megváltoztathatják az étkezési 19

22 formákat szokásokat. Sok sportoló diszkomfort érzésről panaszkodik, amennyiben étkezik edzés előtt. Az utazás és a tréning egyaránt befolyásolhatja az ételek hasznosulását. Végső során a negatív energiamérleg súlycsökkenéshez, izomtömeg vesztéshez, sérülésekhez, betegségekhez, túledzettség és végső soron a sportteljesítmény csökkenéséhez vezethet. Ennek megelőzése érdekében a sportolónak fenn kell tartanai az energia-egyensúlyát, biztosítani kell energia-felhasználását, naponta 4-6x kell étkeznie tápanyagban gazdag ételeket. Az alacsony rizikójú táplálék-kiegészítők, multivitaminok, ásványi anyagok fogyasztása szintén megfontolandó. Mind az ISSN (Nemzetközi Sporttáplálkozási Társaság), mind a IOC (Nemzetközi Olimpiai Bizottság) konszenzus ajánlása a fizikai aktivitás szintje és a testsúly figyelembe vételével javasolja az energiaszükséglet meghatározását. A 2003-as, majd a 2010-es IOC konszenzus dokumentum javasolja a becsült hozzáférhető energia kiszámítását (estea), illetve a teljes energiaigény meghatározását. Az estea értéke az energia felvétel és a terhelés során felhasznált energia különbsége. Dimenziója kcal/kg (zsírmentes tömeg). Jelentősége abban van, hogy számos élettani folyamatot (vázizomzat, reproduktív szervek, immunrendszer működése) kedvezőtlenül befolyásol az alacsony estea érték. Az ajánlás alapján a sportolóknak meghatározott mennyiségű ételt kell fogyasztania, meghatározott időben, igazodva a tréningek időpontjához és gyakoriságához. A tréning és az étrend alapján számított, testsúly- és zsírcsökkentés céljából végzett tréning esetén is a kívánatos estea érték kcal/kkg/nap. A kutatások eredményei és a gyakorlati tapasztalatok alapján elmondható, hogy az elégtelen energiabevitel hozzájárulhat a túledzettség, a krónikus fáradtság kialakuláshoz, kedvezhet a fogyásnak, ezen belül is az izomtömeg-vesztésnek és teljesítménycsökkenést okozhat. 20

23 2. táblázat: Fizikai aktivitási szintek energiaigényei Fizikai aktivitás szintje kcal/kg/nap kcal/nap Általános fizikai aktivitás perc/nap, 3x/hét Mérsékelt intenzív tréning 2-3 óra/nap, 5-6x/hét Nagy mennyiségű intenzív tréning 3-6 óra/nap, 5-6x/hét Normál étrend (50-80 kg-os egyénre számolva) ( kg-os egyénre számolva) ( kg-os egyénre számolva) élsport erősportok, nehézatléták több mint (60-80 kg-os egyénre számolva) ( kg-os egyénre számolva) A review of the latest guidelines for exercise and sport nutrition. S Afr J Clin Nutr 2013;26(1):6-16 I.3. A SZÉNHIDRÁTOK SZEREPE A SPORTOLÓK TÁPLÁLKOZÁSÁBAN A szénhidrátok a szervezetünk elsődleges energiaforrásai, a napi energiaigényünk 50-55%-t fedezik. Sportolók körében, különösen az állóképességi sportágakban a megfelelő szénhidrátbevitel elengedhetetlen feltétele a jó teljesítménynek. Az izomzat glikogén tartalma és a keringő vércukor együttesen a legfontosabb energiaforrása az izomműködésnek. Az optimális szénhidrátfelvétel elősegíti az izom regenerációját; és a glikogénraktárak optimalizációjával előkészíti a következő tréninget. A szokásos napi szénhidrátigény függ a tréningek intenzitásától, mennyiségétől és a külső hőmérséklettől. A szénhidrátbevitel elsősorban az alacsony glikémiás indexű komplex szénhidrátokra összpontosít, azonban intenzív tréningek esetén a megfelelő szénhidrátmennyiség biztosítására a koncentráltabb 21

24 bevitel is szükséges lehet. Ebben a kérdésben nincs egységes ajánlás, noha adatok szólnak az alacsony glikémiás indexű, tehát kisebb és lassabb vércukorszint emelkedéssel járó ételek fogyasztása mellett sportolók esetén, mivel a teljesítmény szempontjából a tréning előtti szénhidrátfogyasztásban a glikémiás index jelentősége csökken. Jelenleg a legfontosabbnak a napi szénhidrátbevitel biztosítása és a gasztrointesztinális komfort elérése látszik. A nagyobb szénhidrátbevitel, mely különösen állóképességi sportok esetén fontos, gyakran vezet hasi panaszokhoz, hasmenéshez, hasi görcshöz. Azoknak a sportolóknak, akik hetente három-négy alkalommal edzenek percet, nem kell változtatni a kalorigén tápanyagok energiarészesedésén (45-55% szénhidrát [3-5 gramm/ttkg/nap], 10-15% fehérje [ gramm/ttkg/nap] és 25-35% zsír [ gramm/ttkg/nap]). Az intenzitás és az időtartam növekedése azonban már magával vonja a szénhidrátok százalékos részesedésének növekedését: azoknál a sportolóknál, akik naponta több órát edzenek (1-2x2-3 óra/nap), hetente 5-6 alkalommal, már 55-65% a szénhidrátok javasolt aránya a napi energia-bevitelből (5-8 gramm/ttkg/nap, 50-1,200 gramm/nap egy kg-os személy esetében). I.3.1. SZÉNHIDRÁTFOGYASZTÁS ÉS GLIKOGÉNRAKTÁROZÁS Az izomzat glikogéntartalma és a teljesítőképesség kapcsolatával foglakozó kutatások eredményei már évtizedekkel ezelőtt felhívták a figyelmet a sportolók szénhidrátbevitelének a jelentőségére. Egy tanulmányban a résztvevő sportolókat három csoportba sorolták. Az első csoport tagjai szénhidrátban szegény ( 15%), a második tagjai normál (55%), a harmadikhoz tartozók pedig szénhidrátban gazdag (60-70%) étrendet fogyasztottak három napig. A diéta végén a maximális oxigénfelvételük 75%-nak (75% VO2max) megfelelő erőkifejtéssel kellett mozogniuk teljes kifáradásig. A teljes kifáradáshoz szükséges idő a vizsgálatban arányos volt a vázizomzat kiindulási glikogénkoncentrációjával: a szénhidrátban gazdag étrendet fogyasztók izomglikogén-koncentrációja és a teljes kifáradáshoz szükséges ideje (205 mmol/kg és 180 perc) megközelítőleg négyszer nagyobb volt, mint a fehérjében és zsírban gazdag, de szénhidrátban rendkívül szegény étrendet folytatóké (50 mmol/kg és 55 perc). Egy másik tanulmány is, mely a szénhidrátbevitel és az izom glikogén koncentrációjának a 22

25 kapcsolatát vizsgálta három egymást követő edzési napon, igazolta a szénhidrátfogyasztás jelentőségét a sportolók táplálkozásában. A vizsgálatban résztvevőknek, amikor relatíve alacsony szénhidráttartalmú diétán voltak (40%), napról-napra csökkent az izomzatuk glikogéntartalma, viszont a szénhidrátban gazdag étkezések (70%) három napja alatt, a következő edzésre a kiindulásival közel azonos szintre sikerült az izom glikogénraktárait visszatölteni. A tudományos vizsgálatokkal egyidőben próbálkozások kezdődtek egy hatékony glikogéntöltési módszer kialakítása céljából. A módszerek tervezői abból a megfigyelésből indultak ki, hogy amennyiben a szervezet glikogénraktárai csökkenek éhezés vagy fizikai aktivitás hatására, akkor szénhidrátban gazdag étkezésekkel a glikogénraktárak csordultig tölthetőek, ún. glikogén-szuperkompenzáció alakul ki. Az egyik ilyen legkorábbi módszer az Astrand-féle ajánlás volt. Eszerint a sportolónak a verseny előtti 7. napon kimerítő edzésen kellett részt vennie és 7-4 napig fehérjében és zsírban gazdag étrendet kellett tartania. Ezeknek a következményeként az izomzat glikogénraktárai kimerültek és a glikogén szintetáz enzim aktivitása megemelkedett. A verseny előtti három napon már szénhidrátdúsan kellett étkeznie. Az edzések intenzitása a 6. naptól fokozatosan és jelentősen csökkent. Mindezek eredményeképpen az izomzat glikogéntartalma megközelítőleg megduplázódott. A látványos eredmény ellenére a módszernek számos kedvezőtlen mellékhatása is volt: a szénhidrátban szegény étkezési napokon a sportolók gyakran gyengének érezték magukat, nem ment az edzés és megnövekedett a sportsérülések száma is. Napjainkban már ennek az ajánlásnak a módosított változatát használják. Ez alapján a sportolónak a verseny előtt egy héttel csökkentenie kell az edzések intenzitását és normál (55%) szénhidráttartalmú diétát kell követnie, majd az utolsó három napban még tovább kell csökkenteni az intenzitást napi perc bemelegítésig és szénhidrátban gazdagon (70%) kell táplálkoznia. Az izom glikogénraktáraiban az Astrandéhoz hasonló nagyságú szuperkompenzáció alakul ki a verseny napjára ebben az esetben is. Az izom glikogénraktározásával foglakozó kutatások árnyaltabbá tették a töltések alkalmazásának jelentőségét. Egyrészt rávilágítottak, hogy az intenzív edzések alatt bekövetkező izomsérülések gátolhatják az izomsejt glükózfelvételét és késleltethetik a 23

26 glikogénraktárak feltöltését, másrészt a szuperkompenzáció előnyei nem mutatható ki olyan sportolókkal szemben, akik az edzéseik alatt magas szénhidráttartalmú folyadékbevitelre törekszenek és a verseny előtt 1-2 héttel csökkentik mind az edzés intenzitását, mind az időtartamát. Az ISSN által készített szakirodalmi elemzés a következő módszert ajánlja verseny előtti glikogénfeltöltésre: verseny előtt 2-3 nappal le kell csökkenteni az edzés intenzitását 30-50%- kal és napi grammal meg kell emelni a szénhidrátbevitelt. A szénhidrátfogyasztás és a teljesítőképesség kapcsolatával foglakozó kutatások eredményei azt mutatják, hogy a sportolóknak mind a sportolás előtt, mind alatta és utána is figyelmet kell fordítani a megfelelő minőségű és mennyiségű szénhidrátbevitelre. I.3.2. SPORTOLÁS ELŐTTI SZÉNHIDRÁTFOGYASZTÁS A sportolás előtti szénhidrátfogyasztás egyrészt elősegíti az izomglikogén optimális szinten tartását a terhelés előtt, másrészt gátolja az éhségérzet kialakulását a sportolás előtt és alatt. Egy kutatásban endurance kerékpárosok teljesítményét vizsgálták terhelés előtti szénhidrátfogyasztásuk tükrében. A két mérés (teljes kifáradásig történő terhelés a VO2max 70 %-án) között két hét telt el, első alkalommal 100 gramm szénhidrátot reggeliztek három órával a vizsgálat előtt, második alkalommal semmit sem, tehát éhgyomorral végezték a kerékpár-ergométeres tesztet. A sportolók terhelések előtti és utáni izomglikogén koncentrációjában nem volt különbség, viszont amikor reggeliztek, akkor szignifikánsan jobban teljesítette: átlagosan 139 percig bírták, míg éhgyomorra csak 109 percig. A szakirodalom egy részében hasonlóan kedvező eredményekről tudtak beszámolni a szerzők, más kutatások viszont nem igazolták a terhelés előtti szénhidrátfogyasztás teljesítménynövelő hatását. Nincs konszenzus a bevitt szénhidrát glikémiás indexének jelentőségével kapcsolatban sem Mindezeket figyelembe véve a következőket ajánlhatjuk a sportolóknak: a terhelés előtt három-négy órával fogyasszon el gramm szénhidrátot, az étel legyen alacsony zsír- és rosttartalmú, hogy segítse a gyomor ürülését és csökkentse az emésztési panaszok megjelenésének valószínűségét, 24

27 a sportolás kezdetéhez közeledve egyre kisebb térfogatú ételek vagy szénhidráttartalmú italok fogyasztása javasolt. Ez utóbbiak hozzájárulnak a sportoló megfelelő folyadék-ellátottságához is. I.3.3. SZÉNHIDRÁTFOGYASZTÁS SPORTOLÁS ALATT A tapasztalat és a kutatások eredményei szerint is a hosszabb, egy óránál tovább tartó, állóképességi terheléskor jelentkező fáradtság, kimerültség csökkenthető az erőkifejtés alatti szénhidrátbevitellel és ezáltal a teljesítmény fokozható. A bevitt szénhidrát hozzájárul a vércukorszint fenntartásához, lassítva ezzel a máj glikogénraktárának kiürülését, így az tartalékot jelenthet a hosszantartó terhelés energiaigénye szempontjából. A pótlás az izom glikogén felhasználását nem, vagy alig befolyásolja. Az optimális szénhidrát-bevitel a sporttevékenység előtt minimum két órával indul egy szénhidrátdús étkezéssel (ld. "Sportolás előtti szénhidrátfogyasztás") és a sportolás előtti öt percen belül elkezdett, perces időközönként ismétlődő, kisebb mennyiségű pótlásokkal folytatódik. A sportolók leggyakrabban sportitalokat használnak erre a célra, de energiaszeletek vagy sportgélek ismételt fogyasztása és ezt követő vízivás is alkalmazható alternatíva. Az optimális folyadékellátottságra ugyanolyan figyelmet kell fordítani, mint az energiabevitelre. A sportital hatását nagymértékben befolyásolja a benne lévő szénhidrátok típusa és koncentrációja, valamint a hatás fokozása céljából alkalmazott egyéb anyagok (pl koffein, fehérje, stb.) jelenléte. A sportital-gyártók törekszenek úgy összeállítani az oldatot, hogy magas legyen az energiatartalma, gyorsan ürüljön, ne okozzon emésztési panaszokat és az ízét is kedveljék a sportolók. A gyomorból történő kiürülést a szénhidrátok koncentrációja és típusa nagymértékben befolyásolja. A töményebb oldatok tovább maradnak a gyomorban, mint a hígabbak. Például amíg 400 ml híg cukoroldat (139 mmol/l) 20 perc alatt teljesen elhagyja a gyomrot, addig egy tömény (834 mmol/l) ez megközelítőleg 2 óra lesz. Viszont a töményebb oldatból, lassúbb ürülése ellenére, több szőlőcukor jut a vékonybélbe, mint a hígabból. A 25

28 tömény oldat émelyítően édes íze hátrány a fogyaszthatóság szempontjából és a kisebb térfogatú bevitel nem járul hozzá a sportoló optimális folyadékellátottságához sem. A kiürülést a szénhidrát típusa is befolyásolja. Például a gyümölcscukor-oldat gyorsabban hagyja el a gyomrot (200 mmol/l koncentráció alatt), mint a többi egyszerű cukorból készültek. A fruktóz önmagában azonban nem olyan hatásos, mint a glükóz, és hasmenést is okozhat. A gyakorlati tapasztalatokat és a kutatások eredményeit is figyelembe véve általában glükóz- és fruktóztartalmú vagy egyszerű cukrot és maltodextrint tartalmazó oldatokat alkalmaznak a gyártók a kívánt hatások elérése céljából. Ha az ital egykomponensű, például csak szőlőcukrot tartalmaz, akkor a transzportmechanizmus hamarabb telítődik, mint ahogy a kívánt mennyiségű pótlás felszívódásra kerülhetne. A több komponensű oldatoknál a további transzportmechanizmusok (glükóztranszporter 5/GLUT5/) egyidejű működése miatt az exogén szénhidrátoxidáció aránya magasabb, mint az egy komponensű italok esetén. Az elhúzódó (2,5 órán túl tartó) terhelések esetén javasolt óránkénti gramm szénhidrátpótlás esetén nincs különbség az egy- és a többkomponensű sportitalok exogén szénhidrátoxidációra gyakorolt hatásában, ha a bevitel közepes nagyságú (0,8 g/perc). A nagyobb koncentrációjú bevitel, bár emeli az exogén szénhidrátoxidáció arányát, már gasztrointesztinális panaszokat okozhat. A kívánt hatás elérése céljából azt is figyelembe kell venni, hogy a sportolók átlagban ml folyadékot tudnak elfogyasztani vagy fogyasztanak el szívesen óránként. Az a szénhidrátkoncentráció, ami jelentős teljesítménynövekedést jelenthetne ilyen volumenű óránkénti bevitel során, sok esetben már emésztési panaszokat okozhat. A kutatások szerint a fruktóz-glükóz és a maltodextrin-fruktóz összetételű sportitalok alkalmasak akár elhúzódó állóképességi terhelések során is a sportoló teljesítményének a növelésére. A sportitalok a szénhidrátokon és az elektrolitokon kívül gyakran tartalmaznak más összetevőket is. Régóta ismert a koffein teljesítménynövelő hatása. Egy 1979-es vizsgálatban a résztvevőknek az volt a feladatuk, hogy két órán keresztül, teljes kifáradásig, kerékpározzanak. Két csoportra osztották őket, az egyik koffeinmentes sportitalt kapott negyedóránként, a másik koffeint is tartalmazót. Ez utóbbi csoportnak jelentősen nagyobb 26

29 volt a teljesítménye. Koffeintartalmú ital (3-9 g/ttkg koffein) fogyasztása a sporttevékenység előtt szintén kedvező hatásúnak bizonyult, mert meghosszabbította az elfáradáshoz szükséges időtartamot (VO2max 70-80%-val történő terhelés esetén). Figyelembe véve más szakirodalmi eredményeket is, mind a koffein, mind a kávé akár élettani dózisokban is (3-6 mg/kg) teljesítménynövelő hatásúnak tartható a legtöbb terhelési formában, különösen állóképességi sportokban. Terhelést követően pedig pozitívan befolyásolhatja restitúciót a glikogén újraképződésének növelése révén. Használata napjainkban már nem korlátozott, de között szerepelt a (World Anti-Doping Agency/WADA/) doppinglistáján: amennyiben a koffein koncentrációja nagyobb volt a vizeletben, mint 12 µg/ml, az doppingolásnak számított. A teljesítménynövelés érdekében történő fehérjehozzáadás hatását is vizsgálták a kutatók, de nem találtak döntő bizonyítékot arra, hogy fokozná a sportteljesítményt. I.3.4. SZÉNHIDRÁTFOGYASZTÁS SPORTOLÁS UTÁN A sportolást követő tápanyagbevitelnek fő célja a regenerálódás elősegítése. Az étkezések menetrendje és összetétele függ a megelőző terhelés időtartamától és intenzitásától, valamint a következő erőkifejtés időpontjától. Ha lehetőség van egy-két nap pihenésre, akkor az általánosan ajánlott szempontok alapján történő egészséges táplálkozással is optimalizálható a regeneráció. Minél közelebb van a következő terhelés időpontja, annál nagyobb figyelmet kell fordítani az energia és folyadékbevitelre, különösen kimerítő edzés vagy verseny után. A máj glikogén raktárai gyorsabban regenerálódnak, mint az izomban találhatóak. Például egy maratoni táv lefutását követően több napot vesz igénybe az eredeti glikogén koncentráció elérése. Ahogy csökken az izomban a glikogén, úgy nő glikogénszintáz aktivitása. A kutatások eredményei alapján a glikogén visszaépülés gyorsítható, ha a terhelést követően legkésőbb 2 órán belül elkezdődik a szénhidrátpótlás, elsősorban oldatban történő bevitellel. Már 0,7 g/kg/h is hatásos, de a legfrissebb vizsgálatok 1,2 g/kg/h bevitelt ajánlanak. Amennyiben a sportolónál ez a dózis panaszokat okoz, hasonló hatás érhető el, ha a csökkentett szénhidrátbevitelt fehérjepótlással egészítik ki ( g/kg/h fehérje g/kg/h szénhidrát). A fehérje bevitel elősegíti vázizomzat regenerációját is a terhelést követően fél 27

30 órán belül el kell kezdeni a szénhidrátpótlást 1,2-1,4 g/kg bevitellel, az optimális hatás elérése érdekében, ezt követően, két óra múlva szénhidrátban gazdag étkezés javasolt, az első alkalommal a pótlás legyen ital formájában, második alkalommal pedig már lehet étel is. I.4. ÉTKEZÉS EGÉSZ NAPOS SPORTESEMÉNYEN Egy óra vagy ennél kevesebb idő a versenyek között Fő szempont, hogy az étel ne tartózkodjon túl sokáig a gyomorban és ne okozzon emésztési panaszokat. Ezért ne válasszunk fehérjében és zsírban dús ételt, italt és ügyeljünk az étel mennyiségére is. Ezek alapján sportital, gyümölcslé vagy gyümölcs (például egy narancs vagy egy banán vagy egy-két őszibarack) javasolt. Két vagy három óra a versenyek között Szénhidrátban dús szilárd ételek is szóba jöhetnek, mert több idő áll rendelkezésre az emésztésre. Ajánlhatóak édes kekszek, péksütemények, csökkentett zsírtartalmú tejjel vagy az előbb említett gyümölcsökkel együtt fogyasztva. Emellett figyelmet kell fordítani a megfelelő folyadék- és elektrolit-bevitelre is, ezért sportitalok fogyasztása ekkor is javasolt. Négy vagy több óra a versenyszámok között A sportoló már ehet egy normál adag ételt is, de továbbra is ügyelni kell, hogy az szénhidrátban gazdag legyen. Javasolhatunk egy pulykahúsos szendvicset teljes kiőrlésű gabonából készült kenyérszeletek felhasználásával készítve, alacsony zsírtartalmú gyümölcsjoghurttal és sportitallal, vagy spagettit sovány hús felhasználásával, alacsony zsírtartalmú öntettel készült salátával és sportitallal. 28

31 I.5. ÖSSZEFOGLALÁS (3.TÁBLÁZAT) 3. táblázat: Szénhidrát igény és a fizikai aktivitás Napi vagy rendszeres szénhidrát igény ISSN g/kg/nap Megjegyzések Általános fizikai aktivitás perc/nap, 3x/hét 3-5 Komplex szénhidrátok Mérsékelt intenzív tréning 2-3 óra/nap, 5-6x/hét 5-8 Alacsony vagy mérsékelt glikámiás indexű (GI) Nagy mennyiségű intenzív tréning 3-6 óra/nap, 5-6x/hét 8-10 Koncentrált szénhidrátok IOC Alacsony intenzitású aktivitás 3-5 Tréning előtt, közben, utána Egyéni tolerancia és preferencia Tápanyagban gazdag ételek Mérsékelt intenzitás 1 ó/nap 5-7 ugyanaz Állóképességi program 1-3óra /nap 6-10 ugyanaz Izomerősítő tréning 4-7 ugyanaz Extrém igénybevétel 8-12 ugyanaz Tréning/veseny előtti szénhidrát fogyasztás ISSN 29

32 Szénhidrát feltöltés Tréning/veseny előtti étkezés IOC Általános energia bevitel több mint 90 percig tartó verseny előtt Szénhidrát feltöltés több mint 60 percig tartó verseny előtt (állandó, vagy intermittáló terhelés) Energia feltöltés több mint 60 percig tartó verseny/tréning előtt Tréning/veseny alatti szénhidrát fogysztás ISSN 8-10 (1-3 nappal a verseny előtt (36-48 órával megelőzően) 1-4 (1-4 órával a verseny előtt) Magas GI szénhidrátok alacsony rost, egyéni tolerancia alacsony zsír, fehére és rost Alacsony GI, ha nincs a tréning alatt szénhidrát bevétel ugyanaz ugyanaz 60 percet meghaladó verseny előtt g/óra Szénhidrátok kombinációja (glükóz, fruktóz, dextróz) kedvező (fokozza az oxidáció mértékét) IOC Rövid tréning <45 perc nem szükséges szénhidrátok kombinációja tervezés 30

33 Állandó nagy intenzitás (45-75 p) kis mennyiség ugyanaz Állóképességi tréning (1-2,5 óra) g/óra ugyanaz Intenzív állóképességi tréning >2,5-3 óra Terhelés utáni szénhidrát fogyasztás ISSN több mint 90 g/óra ugyanaz Terhelés utáni szénhidrát fogyasztás 1,5 30 percen belül a terhelés után IOC Gyors energia feltöltés <8 órás regeneráció két tréning között 1-1,2 az első 4 órában, majd a napi szükségletnek megfelelően kevés,snack, szénhidrátban gazdag étel A review of the latest guidelines for exercise and sport nutrition. S Afr J Clin Nutr 2013;26(1):6-16 I.6. FEHÉRJÉK SZEREPE A SPORTOLÓK TÁPLÁLKOZÁSÁBAN A szervezet fehérjeigénye emelkedik izomerő-fejlesztő, sebesség-, illetve állóképességi tréning hatására. Az energiafelvétel mértéke, a terhelés intenzitása, hossza, a környezet hőmérséklete, valamint a nem és az életkor egyaránt befolyásolja a fehérjeigényt. Az izomerő fejlesztő rezisztencia tréning szintén emeli a fehérjeigényt, hiszen a tréning hatására növekszik az izomfehérjék szintézise. A fehérjék bevitele megakadályozza az izomfehérjék szintézisének csökkenését, továbbá kedvező az edzések során kialakult izomkárosodás regenerációjában is. 31

34 Szintén fontos szempont, hogy a hosszú ideig tartó terhelés során jelentkező glikogéncsökkenés mellett ellenregulációs folyamatok indulnak el, melyek végső soron a glükóz újraszintézisét, azaz a glükoneogenezist eredményezik. E folyamatokban glicerolból, laktátból és aminosavakból képződik glükóz. Hosszútávú terhelés során a glükóz újraépüléséhez főleg az elágazó láncú aminosavak bomlanak le, így a valin, leucin és az izoleucin. Az aminosavak tartós terhelés során fellépő oxidációja a teljes energiaszükségletnek akár a 10%-kát is fedezheti. Az állóképességi tréning is emeli a leucin oxidációját, ezért az állóképességi sportolók fehérje igénye magasabb, mint a hasonló korú, nemű, de ülő foglalkozást folytató személyeké. A protein tartalmú étrend minőségének mérésére a Protein Digestibility Corrected Amino Acid Score (PDCAAS) használatos. Amennyiben ennek értéke 1, azt jelenti a fehérje magas minőségű. Általánosságban a savó és a tejfehérje kedvező hatása bizonyítottizsgálatok igazolták, hogy fokozzák a rezisztencia tréning utáni izomfehérje szintézist és az izomhipertrófia mértékét. Különösen a nagy kazein tartalmú tejfehérje kedvező hatása vizsgált. A nem sportoló felnőttek fehérje szükséglete 0,8 g/kg naponta és a teljes energiaszükséglet 10%-35%-át is fedezheti számos tényezőtől függően. A sportolók fehérje igénye magasabb, mint a nem sportolóké. A szakirodalmi ajánlások nem konzekvensek a fehérjebevitel emelésének mértékét illetően. A sportolás alatti nitrogénháztartás vizsgálatai alapján rezisztenciaedzést végzőknek 1,3 g/kg, állóképességi sportolóknak általánosságban 1,1 g/kg a napi fehérjeszükséglete. Általánosságban az ISSN ajánlását tekinthetjük iránymutatónak. (4.táblázat) Számos kutatás szerint a rezisztenciaedzések, a fehérjeszintézisre gyakorolt anabolikus hatásuk révén, emelik a fehérjehasznosulás hatékonyságát, amely csökkenti a rendszeresen sportoló napi fehérje szükségletét. Más vizsgálatok eredményei szerint a sportolók fehérjeigénye magasabb az előbb említetteknél. Súlyemelőknek például konzekvensen 1,2-2 g/kg napi fehérjebevitel javasolnak, hangsúlyozva a megfelelő energiaellátottság (45-50 kcal/nap) biztosításának fontosságát. Az elemzések vizsgálják a fehérje és aminosav-készítmények összetételének hatásait is. Az aminosavaknak a gének transzkripciójában és transzlációjában betöltött funkcióinak vizsgálatai megerősítették a leucin jelentős szerepét a fehérjeszintézis szabályozásában. Ezt 32

35 figyelembe véve, adagonként 3-4 g leucint tartalmazó fehérjeforrás fogyasztását javasolják az izomban folyó fehérjeszintézis maximalizálása érdekében. Általánosságban elmondható, hogy az edzés előtti és utáni fehérjekiegészítés növeli a teljesítményt, gyorsítja a regenerációt, fokozza az izomerőt és az izomhipertrófiát, azonban ezek a hatások függnek a fehérjeforrás összetételétől. Például a savófehérje növeli az izomerőt, míg a kazein nem. A leucin pedig nem olyan hatékony megfelelően magas inzulinszint nélkül, ezért hatását fokozza, ha a táplálékkiegészítő gyorsan felszívódó glükózt vagy maltodextrint is tartalmaz. A kutatások szerint a fehérjét és szénhidrátot is tartalmazó táplálékkiegészítők jobban emelik a zsírmentes testtömeget, mint a csak fehérjéből állók. Összegezve a kutatások eredményeit a következő ajánlás javasolható: az energiaszükségletet kielégítő és az ajánlásoknak megfelelő összetételű táplálkozás esetén általában nincs szükség fehérjepótlásra. Állóképességi sportolóknak 1,2-1,4 g/kg/nap, a rezisztenciaedzést folytatóknak 1,2-1,7 g/kg/nap lehet a fehérjeigénye a terhelés intenzitásától és időtartamától és sportoló táplálkozásától függően (ISSN). A sportolók optimális energiaellátottsága lehetővé teszi, hogy az edzések alatt és után, a táplálékkal bevitt fehérjék az izomzat építésére és regenerációjára használódjanak fel és ne energiaszolgáltatásra! Ennek érdekében az edzési napokon, az erőkifejtés időtartamától és intenzitásától függően kcal-val meg kell emelni az energiabevitelt. Az alacsony zsírtartalmú, szénhidrátban és fehérjében gazdag ételek javasoltak, pl. grillezett fehér húsok salátával, rizzsel. Fontos a reggeli: alacsony zsírtartalmú tejtermékek, tojás, teljes kiőrlésű pékáruk fogyasztása reggelire hozzájárul az egész nap jó energiaellátottsághoz. Az edzések után nagyon fontos, hogy minél hamarabb szénhidrátban és fehérjében gazdag ételt vagy italt fogyasszanak a sportolók a raktárak mihamarabbi visszatöltése és az izomnövelés valamint a regeneráció elősegítése érdekében! 33

36 A tömegnövelő táplálékkiegészítők alkalmazása növeli az esélyét a tiltott teljesítménynövelő szerek fogyasztásának, amelyek nem minden esetben vannak feltüntetve az összetevők között! 4. táblázat: Napi, rendszeres fehérjeigény fizikai aktivitástól függően Fizikai aktivitás g/kg/nap Megjegyzés ISSN Általános fitnesz 0,8-1 Magas minőségű fehérjék. aminosav összetétel, egészséges étrend, megbízható táplálék kiegészítők Idősebbek 1-1,2 ugyanaz Mérsékelt mennyiségű intenzív tréning 1-1,5 ugyanaz Nagy mennyiségű intenzív tréning 1,5-2 ugyanaz A review of the latest guidelines for exercise and sport nutrition. S Afr J Clin Nutr 2013;26(1):6-16 I.6.1. FEHÉRJEBEVITEL TRÉNING/VERSENY ELŐTT A tréning előtti fehérjebevitelről egységes konszenzusos ajánlás nincs, de az ISSN ajánlása alapján a terhelés hosszától és az állóképesség mértékétől függően a tréning előtti fehérjebevitel szénhidrát adásával együtt célszerű, hogy történjen. Szintén ez javasolható, abban az esetben is, mikor a testösszetétel változtatása a kívánatos. Ekkor fehérje esetén a 0,15-0,25 g/kg mennyiség mellé 1-2 g/kg szénhidrát bevitele tanácsos 3-4 órával a verseny előtt. Az IOC megállapítja, hogy az előzetes kedvező eredmények ellenére nem látja igazolni 34

37 a verseny előtti fehérje bevitelt, sokkal inkább a tréning utáni izomfehérje szintézis idejére javasolja a fehérje bevitelt. I.6.2. FEHÉRJEBEVITEL TRÉNING/VERSENY KÖZBEN A tréning közbeni fehérjebevitelről egységes konszenzusos ajánlás nincs. Az ISSN adatai alapján ugyanakkor protein hozzáadása tréning alatt a szénhidrát diétához (1:3-4 arányban) javítja a terhelhetőség hosszát, az állóképességet, emeli az izmok glikogén raktárát, csökkenti az izomkárosodást és javítja a regeneráció mértékét rezisztencia tréninget követően. Az IOC evidenciái alapján a tréning előtt és közben szénhidrát mellé bevitt fehérje javította a mozgásteljesítmény, mivel jobb szubsztrát (aminosav) hozzáférhetőséget, anabolikus hormonális viszonyokat és izomfehérje szintézist eredményezett. I.6.3. FEHÉRJEBEVITEL TRÉNING/VERSENY UTÁN Az ISSN ajánlása alapján a tréning utáni regeneráció időszakában javasolt fehérje adása a szénhidrátokhoz (1:3-4 arányban), illetve a fehérjékhez szénhidrát adása. A fehérje kiegészítés javasolt mennyisége 0,2-0,5 g/ttg. Javul a glikogén reszintézis és a teljesítmény. Az ajánlás alapján aminosavak, különösen az esszenciális aminosavak (EAA) stimulálják az izomfehérje szintézist. Mindezt 6-20 g EAA adásával és g magas glikémiás indexű szénhidrát bevitelével élhetjük el. A bevételre azonnal, vagy a tréninget követő 3 órán belül kell, hogy sor kerüljön. Az IOC ajánlása szintén javasolja a protein bevételt, mert stimulálja az izomfehérje szintézist. Az IOC g magas minőségű, vagy magas biológiai értékű fehérjét javasolt rezisztencia tréninget követően. A szénhidrátokkal való kombináció szintén fontos és előnyös, helyreállítja a glikogén raktárakat és elősegíti a fehérje szintézist. Általában zsírszegény ízesített tej javasolható. Az ISSN és IOC ajánlások alapján konszenzus van a tréning/verseny utáni közelítőleg 20 g fehérje bevitel kapcsán, melyet szénhidrátokkal együtt alkalmazunk a tréninget követő 30 percen belül. 35

38 I.7. ZSÍROK SZEREPE A SPORTOLÓK TÁPLÁLKOZÁSÁBAN A zsírok szervezetünk fontos energiaszolgáltatói, melyek nyugalmi állapotban a szervezet energiaigényének 70%-át biztosítják. Jelentőségük az optimális egészségi állapot biztosításában, az energia egyensúly fenntartásában, az optimális mértékű esszenciális zsírsav és zsírban oldódó vitaminok felvételében van. Hangsúlyos a telítetlen zsírsavakat és esszenciális zsírsavakat tartalmazó ételek preferálása. Az mozgás intenzitásának növekedésével az oxigén felhasználás szempontjából gazdaságosabb, de limitált nagyságú szénhidrátforrások kerülnek előtérbe. Az anyagcsere fizikai aktivitásra bekövetkező adaptációjának egyik jele, hogy magasabb intenzitás esetén is képes a zsírokból történő energianyerésre, így lehetőség van a szénhidrátokkal való spórolásra, amelynek eredményeképpen kitolódik a kimerülés időpontja. A sportolók zsírfogyasztására vonatkozó ajánlások megegyeznek az egészséges táplálkozásra vonatkozó ajánlásokkal: a kalóriabevitel 30%-át ne haladja meg, a telített zsírok aránya ne legyen több a kalóriaszükséglet 10%-nál (a zsírbevitel egyharmadánál) és ügyelni kell az esszenciális zsírsavak bevitelére! I.8. VÍZ- ÉS ELEKTROLITPÓTLÁS A maximális teljesítőképesség egyik alapvető feltétele, hogy a szervezet víz- és elektrolit tartalma viszonylag állandó legyen a terhelés időtartama alatt. Az ISSH ajánlás megállapítása szerint a sportteljesítmény romlásával kell számolni, ha testsúly 2%-ban, vagy nagyobb mértékben csökken az izzadás révén. Egy óra intenzív sporttevékenység egy 70 kg-os sportoló esetében akár 1,5 l vízveszteséggel is járhat. A verejtékezés mennyisége függ a külső környezeti körülményektől, a testméretektől és az anyagcsere sebességétől. Magas intenzitású fizikai aktivitás párás, nagy melegben akár 2-3 l vízveszteséggel járhat óránként, mely mennyiség a verejtékezésből és a kilélegzett levegő páratartalmából adódik össze. A 2%-nál nagyobb testsúlycsökkenéssel járó dehidráció a keringés és hőháztartás egyre nagyobb fokú 36

39 zavarához vezethet, amely végső esetben (a vízveszteség eléri a testsúly 8-10%-át) a sportoló halálát is okozhatja. Ennek megelőzése érdekében elengedhetetlenül fontos a sportolás alatti folyadék- és elektrolitpótlás, hisz a vízveszteséggel együtt jelentős elektrolitvesztés is bekövetkezik. Az ajánlások alapján a dehidráció megelőzése, a folyadék egyensúly megtartása érdekében 0,5-2 l/óra folyadékpótlás javasolt. A 30 percet meghaladó erőkifejtés esetén javasolt 5-15 percenként ásványvizet vagy sportitalt fogyasztani a víz- és elektrolitvesztés ellensúlyozása végett. Fontos felhívni a sportolók figyelmét, hogy ne hagyatkozzanak a szomjúságérzetükre, hanem tudatosan törekedjenek az optimális víz- és elektrolit bevitelre. Az elfogyasztott folyadék összetevőinek hasznosulása függ a gyomor ürülésének és vékonybélből történő felszívódásuknak a sebességétől. Az italok szénhidráttartalma, típustól és koncentrációtól függően különböző fokban lassítja a gyomorürülést. A növekvő glükóz koncentráció bár csökkenti a gyomorürülés sebességét, növeli a vékonybélbe átjutó glükóz mennyiségét, de csökkenti az átjutó vízét. A víz passzív transzporttal szívódik fel a vékonybélből, melyet a glükóz és nátrium aktív transzportja facilitál. Amennyiben a folyadékfogyasztás fő célja a dehidráció elkerülése illetve a fokának a csökkentése, abban az esetben a glükóztartalom legyen alacsony, 2-3 g/100 ml, és a nátrium tartalom viszonylag magas, 0,3-0,7 g/l. Órákon át vagy egész napon, napokon keresztül tartó versenyeknél, főleg ha párás, nagy meleg van, külön gondot kell fordítani a nátriumbevitelre. A versenyt megelőzően javasolt ízlés szerint sózni az ételeket és az erőkifejtés alatt nátriumtartalmú sportitalt fogyasztania sportolónak. Az Amerikai Sportorvosi Szakmai Kollégium (ACSM) ilyen esetekben 0,3-0,6 g/óra vagy 1,7-2,9 g/elhúzódó sportesemény alatti sópótlást javasol (akár 1,7-2,9 g NaCl/l koncentrációban). 37

40 Az ajánlások alapján javasolt: 1. Dehidráció elkerülése Súlymérés edzések és versenyek előtt és után. Minden 0,5 kg súlyvesztésre 3-4 pohár ásványvíz fogyasztása javasolt! A vizelet színének ellenőrzése: A szalmasárga, gyenge tea színű vizelet megfelelő folyadékellátottságra, a sötétsárga pedig dehidrációra utal. 2. Folyadékpótlásra 6-8 g/100 ml szénhidrátot, valamint nátriumot és egyéb elektrolitokat tartalmazó sportitalok javasoltak folyadékpótlásra. A terhelés megkezdése előtt 30 perccel igyon a sportoló 3-5 dl ásványvizet vagy sportitalt, majd 1-2 dl-t percenként a sporttevékenység alatt! Ne hagyatkozzon a szomjúságérzetére! A sportolás után is folytassa a folyadékpótlást, ilyenkor szénhidrátban és fehérjében gazdag italok javasoltak, mint pl. alacsony zsírtartalmú joghurtitalok, vagy tejturmixok. Az ACSM legfrissebb ajánlása alapján a terhelés során a következő irányelvek követendőek (5. táblázat): 38

41 5. táblázat: ACSM ajánlása fizikai terhelés kapcsán kialakult folyadék, ion háztatás rendezésére Terhelés előtt Terhelés közben Terhelés után -Folyadékpótlás a tréning előtt, megfelelő hidráltság, vizelet mennyiség. -Sót tartalmazó ételek fokozzák a szomjúságérzetet terhelés alatt, és fokozódik a folyadék visszaszívás a vesében -A folyadékbevitelt a -vesztés mennyiségéhez kell igazítani (súlymérés előtte, utána) -2%-nál nagyobb súlyvesztés elkerülése -A folyadékpótlás tartalmazzon szénhidrátot és elektrolitot -A normál étkezés és italok legtöbbször megfelelően rehidrálnak -Amennyiben gyors rehidrálás kívánatos 1,5 l folyadék/elvesztett kg bevitele javasolt -Ételek, italok tartalmazzanak sót a gyors egyensúly elérése érdekében (folyadék visszatartás) A review of the latest guidelines for exercise and sport nutrition. S Afr J Clin Nutr 2013;26(1):6-16 I.9. TÁPANYAGOK ÉS DOPPING Testünk 50-75%-át víz alkotja, ez függ a bennünk lévő zsír mennyiségétől, valamint az életkortól. Sportolás nélkül napi 2,5 l vízmennyiséget kell fogyasztanunk. A vitaminok olyan organikus katalizátorok, amelyekre szükség van kis mennyiségben a növekedéshez és az egészséghez, a fizikai jóléthez, bizonyos enzimrendszerek működéséhez, 39

42 az immunrendszer, a hormonális rendszer és az idegrendszer kielégítő állapotának fenntartásához. Testünk képtelen vitaminokat előállítani, ezért étrendünknek tartalmaznia kell azokat. Az ásványi sók olyan szervetlen összetevők, amelyeknek szerkezeti szerepük van a testben. Néhányuk, mint pl. a kálcium és a foszfor a csontok és a fogak szerkezetét is képezi, mások a szövetekben lévő folyadékegyensúlyt ellenőrzik, vagy az izom-összehúzódást, az idegfunkciókat, az enzimkiválasztást és a vörösvérsejtek képzését. A vitaminok ajánlott beviteli mennyiséget az RNI (Reference Nutrient Intake) adatai alapján becsléssel határozhatjuk meg. Egy tápanyag, energia vagy vitamin RNI értéke azt a napi beviteli mennyiséget adja meg, mely esetén a populáció legalább 97%-ban nem alakul ki hiányállapot. A rendszeres, intenzív edzés növeli a vitamin- és ásványisó-szükségletet. E-vitamin Erős antioxidáns, gátolja a telítetlen zsírsavak, az A-vitamin, különböző hormonok és enzimek oxidációját, továbbá megvédi a sejtet az oxidatív károsodástól. Az E-vitamin-készlet csökkenti a szabad gyökök mennyiségét. A sportban nyújtott teljesítőképességhez az E- vitamin a légzési láncban történő elektronszállításban, és ezáltal az energia-előállításban betöltött szerepe által jelentős mértékben hozzájárul. Az E-vitamin elősegíti az aerob folyamatok hatékonyságának javítását, valamint a keletkezett szabadgyököktől védi a zsírsavakat és a sejtmembránt. A kielégítő E-vitamin kínálat javítja az izomzat terhelhetőségét és csökkenti az izomlázat. C-vitamin Hatékony antioxidáns, védi a sejtmembránt. Fontos anyagcsere-folyamatokban vesz részt (mikroszómális hidroxil-reakciók és oxigenáz reakciók). Bizonyos hormonok működéséhez is szükséges (adrenalin), amelyek az edzés során képződnek. A C-vitamin emellett fokozza a vasfelszívódást és erőteljes antioxidáns, mint az E-vitamin, így védelmet tud nyújtani az edzés során a sejtkárosodás ellen. Nagyon magas C-vitamin bevétel nem növeli a sportteljesítményt. 40

43 B-vitaminok - tiamin (B1), riboflavin (B2) és niacin (B3) A táplálékban tartalmazott energia felszabadításában vesznek részt. B6-vitamin A fehérje- és az aminosav-anyagcserében vesz részt. A fehérjeszintézis B6-vitamin jelenlétéhez kötött. Elegendő mennyisége nagyon fontos a sportolók számára a fehérjestruktúrák újraépítésében. A B6-vitamin a teljesítménysportokban végzett edzések kulcsvitaminja. B5-vitamin (pantoténsav) Szükséges a testben lévő más anyagokból történő glükóz- és zsírsavképzéshez. Fontos a szteroid hormonok képzésében is. Nyilvánvaló, hogy hiánya káros lenne a sportteljesítményre és az egészségre. B12-vitamin és a folsav A csontvelőben lévő vörösvértest-képzésben vesznek részt. Szükségesek a sejtosztódáshoz, a DNS- és a fehérjeképzéshez is. Érthető, hogy az edzés fokozza ezeket a folyamatokat, így növeli a folsav- és a B12-vitamin-szükségletet. A vegetáriánusoknak, akik nem fogyasztanak állati termékeket, B12-vitaminban gazdag ételeket kell enniük, pl. reggeli gabonapelyhek, a multivitaminok szedése elegendő biztosíték. Béta-karotin A 600 karotinféle egyike, a gyümölcsök és zöldségek sárga/narancsvörös színét adja. Nem vitamin, de antioxidánsként működik a sejtek védelmében és a szabad gyökök megkötésében. A béta-karotin fokozza az E-vitamin antioxidáns funkcióját, segíti a regenerációt. Azonban együtt a leghatékonyabbak, ezért a legjobb, ha ezeket a tápanyagokat együtt fogyasztjuk. Kalcium Ásványi só, ami a csontképződéshez nélkülözhetetlen, de fontos szerepet játszik az izomnövekedésben, az izom-összehúzódásban és az ingerületvezetésben. A test képes a szükségletnek megfelelően a kalciumszint növelésére és csökkentésére. Extra kalcium bevitelére van szüksége azoknak a női sportolóknak, akiknek az ösztrogénszintje alacsonyabb. 41

44 Vas Fontos a sportolók számára, nagy szerepe van a hemoglobin- és a mioglobin-képzésben, így az oxigén szállításában, a szövetek így az izom oxigénnel történő ellátásában. Sok, az anyagcserében szerepet játszó enzim működéséhez van szükség vasra. A sportolóknak nagyobb igényük van rá, mint az ülő foglalkozású embereknek. A vasvesztés előfordulhat olyan edzéseken, mint a futás, az aerobik és a step-aerobik. Kockázatos a vashiány azoknak a nőknek az esetében, akik az előző évben terhesek voltak (alacsonyabb vasraktározás); és azoknál a sportolóknál, akik 2000 kcal-nál kevesebbet esznek naponta. Azoknak a sportolóknak, akik kerülik a vörös húsok fogyasztását, egyéb magas vastartalmú ételeket kell fogyasztaniuk. A vitamin- és ásványianyag-pótlás fokozza-e a teljesítményt? A tudomány évekig foglalkozott a pótlandó adagok nagyságával, de a kutatók nagyon sok esetben képtelenek voltak a sportolók jelentős teljesítmény- vagy egészségnövekedését mérni. Komoly fejlődést, pl. az állóképesség fokozódását figyeltek meg azoknál a sportolóknál, akik az optimálisnál kevesebb vitamin- vagy ásványianyag-tartalommal rendelkeztek, és a pótlást egyszerűen a tápanyagraktárak normális szintre való feltöltésével kapták meg. Más szóval, az üres raktárak vagy a hiányos felvétel negatívan befolyásolja a teljesítményt, de a vitamin- és sópótlás nem jár szükségszerűen teljesítménynövekedéssel. A legfontosabb vitaminok és nyomelemek szerepét, jelentőségét a 6. táblázat mutatja: 6. táblázat: Vitaminok és a nyomelemek szerepe és jelentősége zsírban oldódó vitamin fontos funkció hiánytünetek A-vitamin (retinoidok) és provitamin A (karotinoidok) -látás segítése:fény és szín -növekedés serkentése -a bőr és a szem kiszáradása ellen véd -elősegítik a bakteriális fertőzés elleni védelmet -spermiumképzés -farkasvakság - xerophthalmia - gyenge növekedés - száraz bőr - spermium hiány leginkább veszélyeztetettek -a szegények - az iskoláskor előtti gyermekek -alkoholisták -AIDSesek 42

45 D-vitamin (koleés ergokalciferol) E-vitamin (tokoferol) K-vitamin (phylo- és menakinon) vízben oldódó megkönnyíti a kalcium és a foszfor felszívódását a bélben antioxidásként működik :megakadályozza az A vitamin és a telítetlen zsírsavak lebontását segíti a protrombin és más véralvadási faktorokat és hozzájárul a csontosodás folyamatához -angolkór -csontlágyulás -vörösvérsejt hemolízise -idegi sérülés - véralvadási zavarok Vitamin fontos funkció Hiánytünetek tiamin riboflavin niacin pantoténsav biotin koenzim: részt vesz a szénhidrát-anyagcserében, az idegi működésben koenzim: részt vesz a sejtek energiaháztartásában koenzim: részt vesz a sejtek energiaháztartásában, zsír szintézisben-lebontásban koenzim: részt vesz a sejtek energiaháztartásában, zsír szintézisben-lebontásban koenzim: részt vesz a glükóz előállításában, zsír anyagcserében rossz koordináció, ödéma, szív elváltozások, gyengeség gyulladás a szájon és a nyelven, repedések a szájzugban, szembetegségek hasmenés, bőrgyulladás, demencia bizsergő érzés a kézben, fáradtság, fejfájás, hányinger bőrgyulladás, nyelv fájdalom, vérszegénység, depresszió A szoptatott csecsemők akiket nem ér a napfény, az idősek Szegényeknél, dohányosoknál antibiotikumot hónapokig szedők leginkább veszélyeztetettek alkoholisták esetleg azok emberek akik bizonyos gyógyszerek mellé nem fogyasztanak tejterméket a súlyos szegények, ahol a kukorica a domináns étel, alkoholisták Alkoholisták Alkoholisták B6 vitamin (- koenzim: részt vesz a fejfájás, kamasz és felnőtt 43

46 piridoxin-és egyéb formái) Folsav B12-vitamin (kobalamin) C-vitamin (aszkorbinsav) Fontosabb ásványi anyagok Ásványi anyagok nátrium Kálium funkció sejtek fehérje háztartásában, fehérje szintézisben, hemoglobin szintézisben és sok más folyamatban koenzim: részt vesz a DNS szintézisben, más folyamatokabn koenzim: részt vesz a sejtek folsav anyagcserében, idegi és más folyamatokban kötőszövet szintézis, hormon szintézis, neurotranszmitter szintézis segíti az ingerület átvitelt segíti az ingerület átvitelt hiánytünetek Izomgörcsök vérszegénység, görcsök hányinger, hányás, pikkelyes bőr, gyulladt nyelv megaloblastos vérszegénység, gyulladás, hasmenés, gyenge növekedést depresszió vörösvértestes vérszegénység, rossz idegi funkciókat scorbut: rossz sebgyógyulás, tűszúrásnyi vérzések ínyvérzés Szabálytalan szívverés, étvágytalanság, izomgörcs Klorid segíti az ingerület görcsrohamok csecsemőkben - nők,bizonyos gyógyszereket szedők, alkoholisták alkoholisták,terhesek, bizonyos gyógyszereket szedők idős emberek rossz tápanyagfelszívódása miatt, vegetáriánusok, AIDS-esek alkoholisták,idősek akik rosszul táplálkoznak Veszélyeztetette k az emberek, akik súlyosan korlátozva vannak nátrium bevitelre vérnyomás csökkentése miatt Kálium ürítő vízhajtókat szedők vagy rossz étrendet követők, szegények, alkoholisták 44

47 átvitelt, részt vesz savtermelésben a gyomorban, segít idegi átvitelt kálcium biztosítja a csont és a fog keménységét, segíti a véralvadást, segíti az ingerület átvitel, szükséges az izomösszehúzódásokho z Elégtelen bevitel növeli a csontritkulást Nők, különösen azok akik kevés tejterméket fogyasztanak, időskorúak foszfor szükséges a csont és a fog erejéhez, részeként szolgál különböző anyagcserevegyületeknek, mint intracelluláris tér ionjainak fő alkotóeleme Nem megfelelő csontkarbantartás Tápanyagszegén y étrendet követő idősek, alkoholisták magnéziu m biztosítja csontok szilárdságát, segíti az enzimek funkcióit segíti az idegek és a szív funkcióját Gyengeség,izomfájdalom,nem megfelelő szíműködés Nők, egyes vízhajtókat szedők legfontosabb nyomelemek Ásványi anyagok funkció Hiánytünetek veszélyeztetette k Vas A hemoglobin és más kulcsfontosságú vegyületekhez a légzéshez, az immunrendszer működéséhez kell Alacsony vasszint, halvány vvt-k, vér alacsony hemoglobin szint Csecsemők, iskolás kor előtti gyerekek, serdülő nők 45

48 Cink szükséges enzimek működéséhez, részt vesznek a növekedésben, immunitásban, az alkohol lebontásában, a szexuális fejlődésben és szaporodásban Bőrkiütés, hasmenés, csökkent étvágy és íz érzés, hajhullás, gyenge növekedés és fejlődés,rossz sebgyógyulás Vegetáriánusok, idősek, alkoholisták Szelén segíti antioxidáns rendszert Izomfájdalom, izomgyengeség, szívbetegség formái Jód Segíti a pajzsmirigy működését Golyva, gyenge növekedés csecsemőknél ha az anya jódhiányos Amerikában ismeretlen, mert jódozott sóval dúsított étrendjük van Réz segíti a vas anyagcserét, sok enzimnél jelen van, mint például azok, amik részt vesznek a fehérjeanyagcsere és a hormon szintézisében Vérszegénység,alacsony fehérvérsejtszá m, gyenge növekedés Csecsemők, akik éhezés után lábadoznak, olyan emberek akik túl sok cinket fogyasztottak Fluor növeli a fogzománc ellenálló képességét a fogszuvasodás ellen Fogszuvasodás fokozott kockázata Azokon a területeken ahol a vízben nincs fluorid és a fogászati kezelések során nem pótolják a hiányzó fluoridot Króm fokozott vércukorszint Étkezés utáni magas vércukorszint Akik intravénásan kapják a táplálékot, és 46

49 Mangán - - olyan idős emberek akiknél 2-es típusú diabétesz előfordul molibdén Bizonyos enzimek segédanyagai nincs egészséges emberekben Olyanok akiket nem intravénásan táplálnak bizonyos enzimek segédanyagainál jelennek meg, mint például azoknál,amik részt vesznek a szénhidrátanyagcserében I.10. EGYÉB TÁPLÁLÉKKIEGÉSZÍTŐK Az ACSM állásfoglalása szerint az engedélyezett teljesítményfokozó (ergogenikus) szereket, táplálékkiegészítőket fokozott óvatosság mellett tanácsolt használni a sportolóknak. Figyelembe kell venni a biztonságot, hatékonyságot és a legalitást. Az ISSN 2010-ben tekintette át a sportolók számára potenciálisan kedvező hatású szereket. Általánosságban elmondható, hogy nincs olyan mennyiségű táplálékkiegészítő, mely ellensúlyozhatná a nem megfelelő tápanyag bevitelt. Az ISSN 2010-es konszenzus dokumentuma alapján a táplálékkiegészítőket több kategóriába sorolja: Kétségtelenül hasznos és biztonságos: testsúlyt növelő porok, kreatin, protein esszenciális aminosavak (EAS), alacsony kalóriájú ételek, koffein, szénhidrátelektrolit tartalmú vizes alapú italok, nátrium foszfát, bikarbonát és béta-alanin. Valószínűleg hatásos: béta-hidroxi-béta-metilbutirát (edzetlen személyeknek), elágazó láncú aminosavak, kalcium, konjugált linolénsav és zöld tea kivonat. 47

50 Táplálék kiegészítők, hatékonyságukról korai nyilatkozni: alfa-ketoglutarát, alfaketoisocaprate, növekedési hormon releasing peptidek és szekretagógok, ornitin, cinkmagnézium, aszpartát, foszfatidil-kolin, forskolin, dehidroepiandroszteron (DHEA), pszichotrop gyógynövények, közepes láncú trigliceridek. Kiegészítők, melyek bizonyosan hatástalanok vagy veszélyesek: glutamin, izoflavon, szulfopoliszacharid, boron, króm, vanádium, oryzanol, kalcium-piruvát, L- karnitin, foszfát, diuretikus gyógynövények, ribóz és inozin. Az IOC állásfoglalása szerint a következő táplálék kiegészítők kapcsán evidenciákkal igazolt a sportteljesítmény javulása: Alkalizáló anyagok, nátrium-bikarbonát, nátrium-citrát, emelik az anaerob teljesítményt. L-arginin erősíti az aerob állóképességet. Béta-alanin emeli mind az aerob, mint az anaerob teljesítményt. Koffein emeli az állóképességet és a reakció időt. Kreatin fokozza az izomerő-teljesítményt. Nitrát előnyös a tartós aerob tréning szempontjából Szénhidrátoknak, proteinnek, víznek, elektrolitoknak és az aminosavaknak teljesítményfokozó hatása van. Az IOC hangsúlyosan foglal állást a táplálék kiegészítők kritikátlan, túlzott mértékű használata ellen, különösen akkor, ha a tápanyagigény és a tápanyagfelvétel összhangban van egymással, továbbá amennyiben növeli a doppingvétség kockázatát, illetve 18 év alatt. A táplálékkiegészítők biztonsága és tisztasága elsődleges elvárás, mind rövid, mind hosszútávú alkalmazása esetén. Ezen szempontok mérlegelendők minden esetben. A nem 48

51 megfelelő gyártás, higiénia, a szándékos, vagy véletlen szennyeződések, anabolikus szteroid szennyeződések jelentősen fokozzák az egészségügyi kockázatot. Sok esetben nem tüntetik fel a pontos összetevőket. A sportolóknak tisztában kell lenniük a lehetséges veszélyekkel. A World Anti-Doping Agency (WADA) nem tesz különbséget a szándékos, vagy véletlen doppingolás között, így vétség esetén a felelősség a sportolót terheli. A hivatalos és aktualizált WADA tiltott hatóanyagok listája minden sporttal foglalkozó szakember és sportoló számára hozzáférhető ( IRODALOMJEGYZÉK 1. Betts, J. A., & Williams, C. (2010). Short-Term Recovery from Prolonged Exercise Exploring the Potential for Protein Ingestion to Accentuate the Benefits of Carbohydrate Supplements. Sports Medicine, 40(11), Breen, L., Tipton, K., & Jeukendrup, A. (2010). No effect of carbohydrate-protein on cycling performance and indices of recovery. Medicine And Science In Sports And Exercise, 42(6), Brouns F, Saris WH, Stroecken J, Beckers E, Thijssen R, Rehrer NJ, ten Hoor F: Eating, drinking, and cycling. A controlled Tour de France simulation study, Part I. Int J Sports Med 1989, 10(Suppl 1):S Burke, L.M., Hwley, J.A., Schabort, E.J., St Clair Gibson, A., Mujika, I., Noakes, T.D. (2000) Carbohydrate Loading Failed To Improve 100km Cycling Performance In Placebo-Controlled Trial. J Appl Physiol Cermak, N., & van Loon, L. (2013). The use of carbohydrates during exercise as an ergogenic aid. Sports Medicine (Auckland, N.Z.), 43(11), Coletta, A. A., Thompson, D. L., & Raynor, H. A. (2013). The influence of commercially-available carbohydrate and carbohydrate-protein supplements on endurance running performance in recreational athletes during a field trial. Journal Of The International Society Of Sports Nutrition, 10(March), 7. 49

52 7. Costill D.L. and Miller J.M. (1980): Nutrition for endurance sport: Carbohydrate and fluid balance: International Journal of Sports Medicine Coyle EF: Carbohydrate feeding during exercise. Int J Sports Med Oct;13 Suppl 1:S Coyle EF, Hagberg JM, Hurley BF, Martin WH, Ehsani AA, Holloszy JO : Carbohydrate feeding during prolonged strenuous exercise can delay fatigue. J Appl Physiol Respir Environ Exerc Physiol Jul;55(1 Pt 1): Cramp T, Broad E, Martin D, Meyer BJ.: Effects of preexercise carbohydrate ingestion on mountain bike performance. Med Sci Sports Exerc Sep;36(9): Csoknya, M. és Wilhelm, M.:(2011) A sportmozgások biológiai alapjai. Dialóg Campus, Pécs 3.38 és 3.39 ábra 12. Dickhut, HH (2005): Sportélettan, sportorvostan. Dialóg Campus Kiadó, Pécs 13. Donaldson, C., Perry, T., & Rose, M. (2010). Glycemic index and endurance performance. International Journal Of Sport Nutrition And Exercise Metabolism, 20(2), Fairchild,T.J., Fletcher, S., Steele, P., Goodmann, C., Dawson, B. and Fournier, P.A. (2002): Rapid carbohydrate loading after short bout of near maximal-intensity exercise. Medicine and Science in Sports and Exercise, Graham, T.E., & Spriet, L.L. (1995). Metabolic, catecholamine, and exercise performance responses to various doses of caffeine. Journal of Applied Physiology, 78, Hartman, J., Tang, J., Wilkinson, S., Tarnopolsky, M., Lawrence, R., Fullerton, A., & Phillips, S. (2007). Consumption of fat-free fluid milk after resistance exercise promotes greater lean mass accretion than does consumption of soy or carbohydrate in young, novice, male weightlifters. The American Journal Of Clinical Nutrition, 86(2),

53 17. Hoffman J, Ratamess N, Tranchina C, Rashti S, Faigenbaum A. Effect of proteinsupplement timing on strength, power, and body-composition changes in resistancetrained men. Int J Sport Nutr Exerc Metab. 2009;19(2): Hulston CJ1, Wallis GA, Jeukendrup AE: Exogenous CHO oxidation with glucose plus fructose intake during exercise. Med Sci Sports Exerc Feb;41(2): doi: /MSS.0b013e ee Ivy JL, Costill DL, Fink WJ, Lower RW: Influence of caffeine and carbohydrate feedings on endurance performance. Medicine and Science in Sports [1979, 11(1): Kimball, S., & Jefferson, L. (2006). New functions for amino acids: effects on gene transcription and translation. The American Journal Of Clinical Nutrition, 83(2), 500S-507S. 21. Kovacs EMR, Stegen JHCH, Brouns F. Effect of caffeinated drinks on substrate metabolism, caffeine excretion, and performance. J Appl Physiol 1998;85: Kreider RB: Physiological considerations of ultraendurance performance. Int J Sport Nutr 1991, 1(1): Kreider, R. B., Wilborn, C. D., Taylor, L. L., Campbell, B. B., Almada, A. L., Collins, R. R., &... Antonio, J. J. (2010). ISSN exercise & sport nutrition review: research & recommendations. Journal Of The International Society Of Sports Nutrition, (Feb.), Leutholtz B, Kreider R: Exercise and Sport Nutrition. In Nutritional Health. Edited by Wilson T, Temple N. Totowa, NJ: Humana Press; 2001: Maughan RJ, Noakes TD: Fluid replacement and exercise stress. A brief review of studies on fluid replacement and some guidelines for the athlete.sports Med 1991, 12(1): Maughan, R. J. (1998). Formulation issues in the composition of sports drinks. Leatherhead Food RA Food Industry Journal, 1(3),

54 27. Meyers, L. D., Hellwig, J., Otten, J. J., & National Academies Press, (. (U.S.). (2006). DRI, Dietary Reference Intakes : The Essential Guide to Nutrient Requirements. Washington, D.C.: National Academies Press. 28. Neumann Georg (2006): Sportolók táplálkozása, Dialog Campus Kiadó, Budapest- Pécs 29. Optimal Dietary Guide U.S. Anti-Doping Agency (USADA) Paul, D., Jacobs, K., Geor, R., & Hinchcliff, K. (2003). No effect of pre-exercise meal on substrate metabolism and time trial performance during intense endurance exercise. International Journal Of Sport Nutrition And Exercise Metabolism, 13(4), Pavlik Gábor (2011): Élettan-Sportélettan, Medicina Könyvkiadó Zrt, Budapest 32. Pesta, D. H., Angadi, S. S., Burtscher, M. M., & Roberts, C. K. (2013). The effects of caffeine, nicotine, ethanol, and tetrahydrocannabinol on exercise performance. Nutrition & Metabolism, 10(Dec.), Phillips, S. M. (2004). Protein requirements and supplementation in strength sports. Nutrition, 20(7/8), Potgieter S (2013): Sport nutrition (review): S Afr J Clin Nutr. 3;26(1): Rehrer, N. (2001). Fluid and electrolyte balance in ultra-endurance sport. Sports Medicine (Auckland, N.Z.), 31(10), Roberts JD, Tarpey MD, Kass LS, Tarpey RJ, Roberts MG.: Assessing a commercially available sports drink on exogenous carbohydrate oxidation, fluid delivery and sustained exercise performance. Int Soc Sports Nutr Mar 4;11(1):8. doi: / Sherman, W.M., Costill, D.L., Fink, W.J. and Miller, J.K. (1981): Effect of exercise diet manipulation on muscle glycogen and its subsequent utilization during performance. International Journal of Sports Medicine,

55 38. Sherman WM, Jacobs KA, Leenders N: Carbohydrate metabolism during endurance exercise. In Overtraining in Sport. Edited by Kreider RB, Fry AC, O'Toole ML. Champaign: Human Kinetics Publishers; 1998: Stark, M. M., Lukaszuk, J. J., Prawitz, A. A., & Salacinski, A. A. (2012). Protein timing and its effects on muscular hypertrophy and strength in individuals engaged in weight-training. Journal Of The International Society Of Sports Nutrition, 9(Dec.), Tarnopolsky, M. (2004). Protein requirements for endurance athletes. Nutrition, 20(7/8), Triplett D, Doyle JA, Rupp JC, Benardot D: An isocaloric glucose-fructose beverage's effect on simulated 100-km cycling performance compared with a glucose-only beverage. Int J Sport Nutr Exerc Metab Apr;20(2): van Essen, M., & Gibala, M. (2006). Failure of protein to improve time trial performance when added to a sports drink. Medicine And Science In Sports And Exercise, 38(8), s_htermelds.html h02s04.html 53

56 II. SPORTKARDIOLÓGIA II.1. SZÍVMŰKÖDÉS SPORTÉLETTANI JELLEMZŐI A szív és a vérkeringés feladata a munkaizomzat oxigénnel és tápanyaggal történő ellátása, másrészt az anyagcseretermékek elászállítás mind nyugalomban, mind terhelés során. Fizikai aktivitás esetén, annak erőssége függvényéban megemelkedik az izomzat oxigén és tápanyagigénye. Ennek kielégítése érdekében megváltozik a keringő vérmennyiség eloszlása. Ez a keringési redisztribúció biztosítja, hogy a munkaizomzat több, míg egyéb nem létfontosságú szervek kevesebb vért kapnak. A vérkeringés alapvetően két vérkörre, a kisvérkörre és a nagyvérkörre osztható. A kisvérkör feladata a szívből a tüdőbe eljuttatni az oxigénben szegény és széndioxidban dús vért és a tüdőből a szívbe szállítani az oxigénben dús vért. A nagyvérkör a szívből a szervekhez juttatja az oxigénben dús vért és onnan szállítja el az elhasznált" vért. Az az oxigénmennyiség, amelyik a tüdőből eljut az izmokhoz, nagymértékben függ a szív teljesítményétől. A szív működése közben összehúzódik (szisztolé) és elernyed (diasztolé). Az egy összehúzódás által kilökött vérmennyiséget nevezzük verőtérfogatnak. Ha a verőtérfogatot szorozzuk az egy perc alatti szívösszehúzódások számával (ezt nevezzük szívfrekvenciának) ez egészséges emberben megegyezik a pulzusszámmal, akkor kapjuk meg az ún. perctérfogatot (ez nyugalomban 4,5-6,5 l). A perctérfogat mellett a másik tényező, amelyik az oxigénfelhasználást meghatározza, az arterio-venosus különbség, mely leírja, hogy mennyi oxigént képes a vérből kivonni a működő izom, vagy egyéb szerv. A növekedő intenzitású fizikai aktivitás fokozott O2 fogyasztással jár. Ekkor az artériás vér O2 tartalma alig változik, a vénásé pedig jelentősen csökken, ezért az arteriovenózus O2 koncentráció különbség (a-vo2 diff.) nő. A szív teljesítményét a perctérfogat határolja be, az állóképességi teljesítőképesség pedig egy adott időegység alatt felvett oxigén mennyiségének a függvénye. Fokozatosan emelkedő intenzitású dinamikus terheléssel párhuzamosan nő a verőtérfogat, amíg a szív el nem éri a /perces szívfrekvenciát. Ezt követően a szívfrekvencia tovább nőhet a terhelés folytatása esetén, serdülőkorban elérheti a /perc értéket is, azonban a verőtérfogat a 54

57 frekvencia növekedésével már nem nő párhuzamosan. Edzés hatására a szív alkalmazkodik a fokozott igényekhez, nő a szívizom összehúzódó képessége, a szív bal kamrája több vért képes befogadni, mindennek következményeként megnő a verőtérfogat. A sportolás közbeni magas pulzusszám és a megnőtt verőtérfogat eredményezi, hogy ilyenkor a perctérfogat is jelentősen megnő, a nyugalmi átlagos 6,5 l-ről akár 21 l/perc fölé is. Rendszeres edzés hatása abban is megmutatkozik, hogy fokozatosan megnő a szív tömege, ami a szívizomzat megnövekedésében nyilvánul meg. Ezt nevezik hipertrófiának, ami egészséges alkalmazkodási jelenség, szemben a beteg szívizom esetében is létező hipertrófiával, ami azonban ettől szerkezetileg eltérő. Élettani szempontból megkülönböztetünk szimpatikus és paraszimpatikus idegrendszert, illetve ezek hatását. A szimpatikus idegrendszer azokat a funkciókat serkenti, amelyek valamilyen készenléti", vagy vész" helyzet esetén szükségesek, ezzel szemben a paraszimpatikus idegrendszer inkább fékezi ezt a mozgósítást", serkenti a regenerációs folyamatokat. Az edzett szív működésének lényege, hogy nyugalomban fokozottabban érvényesül a paraszimpatikus hatás, viszont terheléskor az edzetlenekhez képest fokozottabban hatnak a szimpatikus tényezők. Ennek eredménye a sportolók lassabb nyugalmi pulzusa ez az edzéshatás már fiatal korban is érvényesül, a jobb oxigén kihasználás. Terheléskor az edzett szív magas szívfrekvencia mellett is tudja növelni a verőtérfogatot szemben az edzetlenekkel s ezáltal a perctérfogatot is. (7-8. táblázat) 7. táblázat: Az edzett és edzetlen szív teljesítménye közötti különbséget terheléses viszonyok között szemléltetik az alábbi adatok: Pulzuszám Verőtérfogat Perctérfogat Edzett 180/perc ml l Edzetlen 180/perc 20 ml l dr_ihasz_ferenc_csatolhato_dok/terheles_laborgyakorlat.doc. 55

58 A vérkeringést befolyásoló, illetve hatékonyabbá tevő adaptációs folyamatokat kiegészítik a perifériás alkalmazkodással kapcsolatos jelenségek: javul a szervek, így az izomzat hajszálerekkel való ellátása állóképességi edzés hatásra, ami szintén az oxigén ellátás javítását célozza; az izmokon belül is hatékonyabbá válik a vér eloszlása; növekszik az aerob és anaerob anyagcserében részt vevő enzimek aktivitása. 8. táblázat: Kardiovaszkuláris mérőmutatók összefoglalása Pulzusszám Diasztolés térfogat Pulzustérfogat Szisztolés térfogat Perctérfogat Edzett nyugalmi ü/p ml ml ml 3,5-4,5 l Edzett terheléses 180 ü/p ml ml ml l Nem edzett nyugalmi ü/p ml ml 60 ml 4,5-5,5 l Nem edzett Terheléses 180 ü/p ml ml 20 ml l mkdse. html 56

59 II.2. LÉGZÉSI PARAMÉTEREK VÁLTOZÁSA Erőltetett belégzéssel még további levegőmennyiség lélegezhető be (belégzési rezerv; 2-2,5 l), ill. erőltetett kilégzéssel a respirációs térfogaton túl további 1,5 l levegő lélegezhető ki (kilégzési rezerv). A respirációs térfogat, a belégzési és a kilégzési rezerv együtt adja a vitálkapacitást. A felsorolt ún. statikus légzési paramétereket az orvosi gyakorlatban spirométerrel határozzák meg. Meg kell említeni még néhány fontos paramétert. Ezek közül kiemelkedő fontosságú az ún. FEV1 érték, amely megmutatja a kilégzés első másodperce alatt távozott levegőmennyiséget. Leggyakrabban a vitálkapacitás százalékában fejezik ki (Tiffeneau-index), melynek értéke normál állapotban 80% felett van. Ennek az értéknek a csökkenése különböző tüdőbetegségek indikátora lehet. 9. ábra 9. ábra: Légzési paraméterek 57

60 II.3. A GÁZCSERE, OXIGÉN- ÉS SZÉNDIOXID-SZÁLLÍTÁS. Normál belégzéskor a légzőrendszer anatómai felépítéséből adódóan a respirációs levegő egy része nem jut el a tüdő alveolus rendszeréig, hanem a légutak felső szakaszában marad és nem vesz részt a gázcserében. Ezt a szakaszt anatómiai holttérnek nevezzük, melynek értéke kb. 150 ml. A maradék rész, mintegy 350 ml jut csak el a tüdő alveoláris rendszeréig, és vesz aktívan részt a gázcserében. Percenként levegővétellel számolva, ennek a percenkénti értéke x 350 ml, azaz kb ml, amelyet alveoláris ventillációnak nevezünk. A tüdőben a gázcsere az alveolusok és a kapillárisok közötti passzív transzport folyamat (diffúzió), melynek oka az O2 és CO2 alveoláris, illetve kapilláris nyomása közötti különbség. A parciális nyomások egyes helyeken található értékét a 9. táblázat szemlélteti. Felnőtt emberben nyugalmi körülmények között a szervezetben található 5 liter vér kb. 250 ml oxigént szállít percenként. Az oxigén, a korábban említett parciális nyomásoknak megfelelően, reverzibilis módon kötődik a vörösvérsejtekben található hemoglobinhoz. A hemoglobinmolekula egy összetett fehérje, mely 4 alegységből épül fel. Minden egyes alegység polipeptidláncból és vastartalmú hemből áll. A vasatom (két vegyértékű Fe 2+ ) funkciója az oxigén megkötése, melyet szaturációnak nevezünk. Az oxigént kötő hemoglobint oxihemoglobinnak, míg az oxigént nem kötő hemoglobin molekulát deoxigenált hemoglobinnak nevezzük. A szaturáció mértékét az O2-tenzió, a CO2-tenzió, a ph, valamint a hőmérséklet befolyásolja. A hemoglobin teljes telítettsége kb. 150 Hgmm-es oxigén tenzió mellett tud létrejönni. A vérben a CO2 három formában van jelen: fizikailag oldott (5%), bikarbonát ion (90%), illetve karbaminovegyület formájában. A CO2 felvételt követően a három forma között új egyensúly tud létrejönni. Vizes közegben, a szövetekben keletkezett CO2 kétírányú folyamatban, egy speciális enzim (szénsavanhidráz, CA) segítségével szénsavvá (H2CO3) alakul. A keletkezett szénsav hidrogénkarbonát (HCO3 - ), illetve hidrogén ionra (H+) disszociál. A HCO3 - ionokat a plazmamembrán anionkicserélő antiportere kloridanionra (Cl - ) cseréli. A vörösvértestben képződött bikarbonát 2/3-a kloridra cserélődve kilép a vérplazmába. Az intra- és extracelluláris ioneltolódást leírója után Hamburger shiftnek nevezik. (10. ábra) A hidrogénion a vörösvértestekben szállított, időközben deoxigenálódott hemoglobinhoz (deoxihemoglobinhoz) kötődik. A tüdőkapillárisokban a leírt folyamatok 58

61 ellentétes irányban játszódnak le. A deoxigenált hemoglobin oxigenálódik, róla a hidrogénionok leválnak, majd a vvt-be bejutó HCO3 - ionnal szénsavat képeznek. A keletkezett szénsav a szénsavanhidráz enzim katalizálásával szén-dioxidra és vízre bomlik. A CO2 a tüdő alveoláris rendszerén keresztül a külvilágba áramlik. 9. táblázat : Parciális nyomásviszonyok (Hgmm) ábra. Hamburger shift html 59

62 Alveoláris gázcsere Az alveoláris gáztér összetétele az alkotórészek parciális nyomásának viszonylatában eltér a levegő összetételétől. Parciális nyomás: az a nyomás, amit az adott gáz akkor képviselne, ha egyedül töltené ki a teret (9.táblázat). Az alveolusokat gazdag kapilláris-hálózat veszi körül, amibe a jobb kamra felől vénás vér érkezik, melyben a po2 40 Hgmm, a pco2 46 Hgmm. Az oxigén és a széndioxid vonatkozásában fennálló parciális nyomáskülönbség hatására a vér oxigént vesz fel és széndioxidot ad le. A gázcsere az egyensúly eléréséig zajlik, vagyis a távozó artériás vér parciális gáznyomásai megegyeznek az alveoláris tér gáznyomásaival. II.4. A LÉGZÉSI SZERVRENDSZER ALKALMAZKODÁSA A FIZIKAI MUNKAVÉGZÉSHEZ Légzési perctérfogat A megnövekedett energiaforgalom (fokozott metabolizmus) pco2 növekedést (hypercapnia) eredményez. A hypercapnia ebben az esetben is kettős támadásponton keresztül fejti ki hatását: a centrális kemoreceptorokon keresztül fokozódik a nyúltvelői belégzési központ aktivitása, emellett a perifériás kemoreceptorok ingerküszöbét meghaladó hypercapnia reflexesen is fokozza a belégző központ aktivitását. Eredmény: a légzési perctérfogat fokozódása, amely a légzési térfogat és/vagy a légzési frekvencia növekedéséből származhat. Edzés hatására az arány a légzési térfogat javára tolódik el. Oxigénfogyasztás Munkavégzés során az anyagcsere megnövekedett követelményeinek megfelelően fokozódik az oxigénfogyasztás. A munkavégzés kezdetekor azonnal jelentkezik az anyagcsere intenzitásának fokozódása, de az O2 fogyasztás fokozódása csak bizonyos időbeli késéssel jelentkezik, majd eléri maximumát és konstans szinten marad. A konstans szint elérése egyenletes terhelés esetén kb. 2-3 percet vesz igénybe. (11. ábra) 60

63 11. ábra - Oxigénfogyasztás növekedése az idő függvényében A konstans érték a munkavégzés intenzitásának függvénye, de egy felső határt nem léphet túl. A maximálisan elérhető O2 fogyasztást VO2max rövidítéssel jelölik. Értéke sok tényezőtől függ (pl. nem, kor, izomtömeg, testsúly, edzettségi és általános egészségi állapot). A nők alacsonyabb VO2max elérésére képesek, mint az azonos korcsoportba tartozó férfiak, ill. az idősebb személyek kisebb VO2max-ot produkálnak, mint a fiatalabbak. Edzéssel a VO2max jelentős mértékben fokozható. Az értékek összehasonlíthatóságának érdekében az oxigénfogyasztást célszerű testsúlyra és időegységre vonatkoztatva megadni. A nyugalmi oxigénfogyasztás kb. 3,5 ml/kg/perc. Munkavégzés kapcsán egészséges fiatal felnőttek esetében a VO2max kb. 45 ml/kg/perc, olimpiai atléták 84 ml/kg/perc értéket is produkálhatnak. A VO2max-ot az 1 perc alatt kilégzett levegő térfogata és az O2 fogyasztás ismeretében határozhatjuk meg. A megnövekedett oxigénfelvétel három folyamat kombinációjából adódhat: 1. megnövekedett légzésszám; 2. megnövekedett respirációs térfogat; 3. a kisvérköri alveolusokban megnövekedett oxigéndiffúzió. 61

64 Egészséges egyének 40/perces légzési frekvenciát is tolerálhatnak és a respirációs volumen megközelítheti a vitálkapacitás egy másodpercre eső értékét. Edzetlen egyéneknél nagyobb mértékben nő a légzésszám, mint a respirációs térfogat. Edzés hatására az arány megváltozik, sőt a vitálkapacitásban is eltérést észlelünk a két populáció között. Az edzés növeli a jól ventillált alveolusok számát. A munkavégzés intenzitásának megfelelő mértékű O2 fogyasztás nem azonnal alakul ki, így a munkavégzés kezdetén (főleg a mioglobinnal nem rendelkező, tetanikus izmokban) oxigénadósság keletkezik, melynek visszafizetésére a munkavégzést követően kerül sor (12. ábra). 12. ábra - Az oxigénadósság keletkezése és "visszafizetése" html A munkavégzést követően felvett többlet oxigén az O2 raktárak feltöltésére, az ATP reszintézisére és a tejsav eliminálására fordítódik. 62

65 II.5. LÉGZÉSSZABÁLYZÁS A nyúltvelő és a híd hálózatos állományában (formatio reticularis) találhatók a légzés automatikus szabályozásáért felelős neuroncsoportok. A nyúltvelőben funkcionális szempontból belégző és kilégző központot különböztetünk meg. A belégző neuronok ingerületét a vér megfelelő széndioxid tenziója tartja fenn. Ezen neuronok aktivitása serkentőleg hat a kilégző neuronokra, melyek gátolják a belégző neuronok további aktivitását. A két központ" egymásra hatásából magasabb központok szabályozó befolyása nélkül is kialakul be- és kilégzés, de a légzésmintázat szabálytalan. A vér széndioxid szintjének emelkedése (hypercapnia) centrális és perifériás támadásponttal növeli a légzési perctérfogatot, hiperventilációt vált ki. Az artériás vér oxigénszintjének csökkenése (hypoxia) a perifériás kemoreceptorok aktiválásán keresztül reflexes légzésfokozódást vált ki. A légzésszabályozást a Hering-Breuer reflex teszi teljessé. Ennek lényege, hogy a tüdőszövet feszülése (belégzés kapcsán) gátolja a további belégzést. A receptorok a tüdőszövetben lévő feszülésérzékeny receptorok. Hering-Breuer reflex nélkül ritmikus, de nagy amplitúdójú és kis frekvenciájú lenne a légzés, ami gazdaságtalan és a belégzőizmok nagyobb munkát végeznének, mint ép viszonyok mellett. 13. ábra 63

66 13. ábra: A légzés szabályozása II.6. AZ EGÉSZSÉGES SZERVEZET ALKALMAZKODÁSA A NÖVEKVŐ INTENZITÁSÚ FIZIKAI TERHELÉSHEZ A fizikai terhelés az emberi szervezet teljes egészének alkalmazkodását váltja ki a növekvő intenzitásnak megfelelően. Az erőkifejtéshez szükséges energiát a légzési, keringési anyagcsere rendszer működése biztosítja. Az állóképesség vizsgálata során a rendszer, a Wattban, vagy egyéb teljesítménymutatókban kifejezett teljesítménye mellett, a keringés, a légzés és az anyagcsere mutatóinak változásain keresztül mérhető. Korrekt terheléses vizsgálat ergospirometriás teszttel történik. A vizsgálat során az egyén folyamatosan, vagy 64

67 lépcsőzetesen növekvő ellenállással szemben végez munkát (pl. kerékpár-ergométeren, futópadon, evezőpadon) a keringés és a légzés folyamatos monitorozása mellett. A teszt közben pontosan mérhető többek között az egyén oxigén fogyasztása (VO2), széndioxid leadása (VCO2), ventillációja (VE), teljesítménye (WC), szívfrekvenciája (Fr). A kapott értékek az antropometriai adatok, a nem, és az életkor szerint kiszámított referenciához viszonyítva minősíthetők. Ha a vizsgált személy nem esik egyéb korlátozás alá, a tréning intenzitása az anaerob küszöbnek (anaerobic threshold - AT) megfelelő paraméterekben határozható meg. Ez az a határ, ahol az oxigénfelvétel még elegendő az aerob energiaprodukcióhoz, de magasabb intenzitásnál már az anaerob folyamatok kerülnek túlsúlyba. Az ergospirometriás vizsgálat pontos AT meghatározásra ad módot. A folyamatosan növekvő terhelés során a készülék méri az egyén oxigén fogyasztását és széndioxid leadását. A terhelés növekedésével párhuzamosan, körülbelül azonos ütemben nő a VO2 és a VCO2. Amíg a felvett oxigén elegendő az aerob anyagcsere folyamatok fenntartására, addig az artériás vérben a széndioxid parciális nyomása (pco2) nem változik, és a vér ph-ja normális marad. Az AT elérése után az anaerob anyagcsere következtében a szérum tejsavkoncentrációja megemelkedik, és a vér ph-ja csökken. A tejsavacidózis kialakulásának elkerülésére és a ph helyreállítására a bikarbonát puffer rendszer gyorsan aktivizálódik és a tejsav pufferolásából származó széndioxid hozzáadódik az aerob metabolizmus során keletkező széndioxidhoz. Ennek következtében a ventilláció fokozódik és a kilégzett levegőben a VCO2 ugrásszerűen megnő. A bikarbonát puffer aktivitását mutatja a keringésben megjelenő bázishiány is. Az AT meghatározásának jelentősége kiemelten fontos a keringési, légzési és az anyagcsere rendszert érintő betegek mozgásterápiájában, de az egészséges emberek tréningezésében is célszerű megállapítani. Az AT-nél maximált tréningintenzitással, a mozgás hosszú ideig biztonságosan fenntartható, ami alapvető követelmény a tréninghatás elérésében. Másrészt, az AT közelében végzett mozgás nem vált ki metabolikus acidózist, ami különösen fontos a betegeknél. 65

68 II.6.1. AZ ANAEROB KÜSZÖB MEGHATÁROZÁSÁNAK MÓDJAI Az AT meghatározásának célja a páciens állapotának felmérése, a tréning intenzitásának megállapítása, illetve a fejlődés, vagy állapotromlás követése. Bármelyik módszert használjuk az AT meghatározására, az ergospirometriás vizsgálat segítségével pontosan meghatározható az AT-hez tartozó intenzitás (pl. Watt-ban, vagy sebességben) és szívfrekvencia. Ez a pont a maximális szívfrekvencia 60-80%-nál, és a maximális oxigénfogyasztás 50-70%-ánál következik be, az egyén fizikai és egészségi állapotától függően. Tejsavküszöb A szérum tejsav koncentráció változásának mérése az egyik lehetőség az AT meghatározására (tejsavküszöb, laktátküszöb, lactate treshold). A normálisan 1 mmol/l alatti tejsav koncentráció a fizikai aktivitás során eleinte közel állandó marad, lassan emelkedik, majd bizonyos intenzitás után meredeken emelkedni kezd. A görbe meredekségének emelkedése jelenti az aerob-anaerob átmenetet ( 2 mmol/l). Az ún. individuális laktátküszöbnek az ennél 1,5 mmol/l-el magasabb értéket tekintjük. A 4 mmol/l a legáltalánosabban használt fix laktátküszöb. Ennél az értéknél azonban a terhelés intenzitása nem tartható fenn sokáig, így ezt a meghatározást alkalmazva, alacsonyabb intenzitással kell a tréninget végezni. Gázcsere hányados A gázcsere hányados (Respiration Exchange Rate RER, vagy Respiration Quotiens RQ) a VCO2/VO2 aránya, melynek értéke nyugalomban 0,85 körül mozog. Értéke azonban függ az energiaszolgáltatás forrásától, azaz az oxidált tápanyagtól. A szénhidrátok oxidációja során az RQ=1, zsírok esetében az RQ=0,7 és a fehérjék oxidációjakor az RQ=0,8. A terhelés elején az azonos mértékben növekvő VO2 és a VCO2 mellett az RQ nagyjából változatlan marad. Az anaerob anyagcsere folyamatok dominánssá válásával a tejsav pufferolásából keletkező többlet széndioxid a kilégezett levegőben megjelenik, a VCO2 görbe meredekebben emelkedik, mint a VO2. Az RQ=1 érték elérésekor a két görbe keresztezi egymást, ez után a VCO2 növekedésének üteme felgyorsul, a két görbe egyre jobban eltér egymástól. Ebben az esetben tehát a RER=1 tekinthető anaerob küszöbnek (14. ábra). 66

69 14. ábra: Anaerob küszöb meghatározása VCO2/VO2 (RER) alapján ergospirometriával Anaerob küszöb (AT) VCO2/VO2 =1 Gázcsere küszöb A V-slope módszer a gázcsere küszöböt (gas exchange treshold, GET) ahhoz a ponthoz köti, ahol a széndioxid leadás emelkedésének üteme felgyorsul és meghaladja az oxigén felvétel emelkedésének ütemét, vagyis a VCO2/VO2 görbe meredeksége >1. A GET általában hamarabb és alacsonyabb VO2 mellett következik be, mint az RQ=1, de ez nem törvényszerű. Ezzel a módszerrel azoknál a személyeknél is meghatározható az AT, akik nem képesek a ventillációjukat jelentősen növelni (pl. obstruktív tüdőbetegek) és ezért a ventillációs küszöb meghatározása nem mindig lehetséges. 67

70 Ventillációs küszöb Az AT meghatározásának másik, non-invazív módja a ventillációs küszöb (Ventilation Threshold TVE) vizsgálata. Az AT-t a metabolikus acidózis hatására bekövetkező légzési ekvivalens (EQ) változás jelzi. Az EQ az oxigén vagy a széndioxid és a ventilláció arányát mutatja, vagyis azt fejezi ki, hogy egységnyi O2 felvétele, vagy CO2 kilégzése hány liter levegőből lehetséges (VE/VO2, VE/VCO2). Az alveoláris ventilláció normálisan, a vér CO2 koncentrációjának emelkedésével egyenes arányban nő. A vérben a tejsav pufferolásából származó széndioxid többlet hiperventillációt vált ki és a légzési equivalens megváltozik. A hiperventilláció ezen a szinten elsősorban a légzésszám növekedésének és nem térfogatának emelkedéséből adódik. Ilyen körülmények között a holttér légzés aránya megnő, ezért az oxigénre vonatkoztatott légzési ekvivalens (EQO2) gyorsan emelkedik, míg a széndioxidra vonatkoztatott légzési ekvivalens (EQCO2) egy ideig még változatlan marad, és az emelkedés csak később következik be. Az AT az EQO2 hirtelen emelkedéséhez, az EQO2 görbe töréspontjához köthető. (15. ábra) 15. ábra Anaerob küszöb meghatározása ventillációs küszöb alapján Anaerob küszöb (AT) 68

71 Az AT meghatározására legáltalánosabban használt módszer a gázcsere küszöb mérése. Meghatározására a módosított V-slope módszert alkalmazzák azon a ponton, ahol a VCO2 emelkedésének üteme éppen meghaladja a VO2 növekedésének ütemét, és így a VCO2/VO2 görbe meredeksége>1. Nyugalomban a VO2 értéke magasabb, mint a VCO2, és az RQ értéke 1 alatt van. Fizikai terhelés során a VO2 és a VCO2 párhuzamosan növekszik a fokozódó energiaprodukciónak megfelelően. Amíg az anyagcsere folyamatok elsősorban aerob úton biztosítják az energiát, az RQ értéke a növekvő gáztérfogatok mellett alig változik. Terhelés közben a VCO2 növekedésének felgyorsulását a kilégzett levegőben megjelenő széndioxid többlet jelzi, ami mutatja, hogy a tejsav felhalmozódására a bikarbonát puffer működésbe lépett. II.6.2. AZ AEROB TRÉNING INTENZITÁSÁNAK MEGHATÁROZÁSA Egészséges felnőtt embereknél számos olyan vizsgálat történt, aminek célja az aerob állóképességi tréning intenzitásának megközelítően pontos kiszámítása, invazív beavatkozások nélkül. Közös ezekben a vizsgálatokban, hogy valamilyen egyszerűen megmérhető, vagy kiszámítható paraméterből határozza meg a maximális értéket (pl. a szívfrekvenciát), és ennek százalékában adja meg a tréning kívánt intenzitását. Ezek a számítások az AT-t célozzák meg, és abban maximálják a tréning intenzitását. Az aerob tréning intenzitása a VO2max százalékában is meghatározható. Ehhez vagy meg kell mérni, vagy ki kell számolni az egyén VO2max-ját. Az egyén körülbelüli maximális oxigénfogyasztása a szívfrekvencia, a verőtérfogat és az arteriovenosus oxigéndifferencia ismeretében kiszámítható: VO2max = p x SV x AVDO2 (p=pulzus, SV=verőtérfogat, AVDO2=arteriovenosus oxigéndifferencia). A tréning intenzitása a VO2max 50-70% - ával történik. A legegyszerűbb eljárás, az életkor szerinti maximális szívfrekvencia (Frmax) meghatározása, melynek értéke = 220 életkor. Az így kapott érték kb. 70%-a egészséges egyéneknél nagyjából megfelel az AT-nek. A módszer hátránya, hogy az életkoron kívül semmit nem vesz számításba, és így nem tükrözi az egészség, vagy a kondíció romlását. Emellett az 69

72 életkor növekedésével, jó általános kondíció mellett is nagyon alacsony tréningpulzust eredményez. A legelterjedtebb és hozzáférhetőbb a terhelés során elért maximális szívfrekvencia (HRmax) alapján számított érték, mely a HRmax 60-80%-a. Szintén meghatározhatjuk a szívfrekvencia rezerv felhasználásával, ekkor a Karvonen formulát használjuk. E szerint a tréningpulzus alsó határa a terhelés során észlelt frekvencia növekvény (HRmax-Nyugalmi Fr) 50%-a+nyugalmi pulzus, míg a felső határa a növekmény 75%-a+nyugalmi pulzus. A munkavégzést kifejezhetjük Watt-ban (ergométer) lejtő meredekségben és sebességben (járószalag). A teljesítőképesség kifejezhető még testsúlyra korrigált oxigénfogyasztásban (VO2, ml/min/kg). Ennek származtatott értéke a metabolikus ekvivalens a MET, mely a nyugalmi oxigén fogyasztás (kb. 3,5 ml/min/kg) többszöröseként fejezi ki a teljesítményt. 35 ml/min/kg tehát 10 MET-nek felel meg. Leggyakrabban nincs lehetőség a VO2max mérésére, így az elért Watt, illetve a lejtő meredekség, sebességből számítjuk ki a MET értéket: kerékpár ergométer esetén MET=(12 x Watt+300)/3,5/ttkg. A tréning intenzitás szubjektív meghatározása Borg szerint (1982), egy 0-10 vagy, 0-20 pontos vizuális analóg skála segítségével történik. A skála egyes értékeihez a fizikai munka szöveges minősítése tartozik, és az egyén ennek segítségével értékeli a terhelés mértékét. A Borg skálát a mozgásterápiában, pl. a kardiológiai rehabilitációban is alkalmazzák, ahol az intézeti rehabilitáció során a beteg a számára előírt tréningprogram teljesítése közben rögzíti a számára optimális terhelés minőségét (pl. nehéz) és a hozzátartozó számértéket, pl. 14-es a 20-as skálán. A továbbiakban, az élethosszig tartó rehabilitáció jegyében, ezt a minősítést és számértéket bármilyen fizikai aktivitás közben szem előtt tartva, optimális testedzést tud végezni. 70

73 II.7. HIRTELEN SZÍVHALÁL (SUDDEN CARDIAC DEATH /SCD/) SPORTOLÓKNÁL A World Health Organization (WHO) definíciója szerint olyan szív eredetű természetes halál, mely hirtelen eszméletvesztést követően, az akut tünetek jelentkezésétől számított egy órán belül lép fel. Az anamnézisben szerepelhet ugyan ismert szívbetegség, a halál ideje és módja azonban előre nem várhatóan következik be. Fiatal sportolóknál versenyzés vagy edzés közben bekövetkezett hirtelen halál váratlan és tragikus esemény. Az irodalom szerint a hirtelen kialakuló szív- és érrendszeri összeomlás miatt észlelt betegek 75-80%-ában kamrai tachycardia észlelhető, míg bradyarrhythmia csak az esetek kisebb részében fordul elő. Az esetek 5-10%-ában, az SCD koszorúér-betegség és szívelégtelenség hiánya mellett fordul elő. Az SCD incidenciája mentőszolgálati adatok alapján 0,36-1,28/1000 lakos/év. Fontos megállapítás, hogy a rendszeres sportolás az aktív versenyzést is beleértve egészséges tevékenység; és ha a megkívánt rendszeres ellenőrzés mellett folyik, a várható élettartamot és életminőséget nem rontja, hanem éppenséggel javítja. A sportolói hirtelen halálesetek szerencsére rendkívül ritkák, incidenciájuk körülbelül 1: re tehető évente, bár gyakoriságuk így is 2-4-szer nagyobb, mint a nem sportolók között. Számos feltételezett mechanizmus ismert, mint lehetséges kiváltó tényező: (szívizom iszkémia, repolarizációs zavar a kálium csatornák down-regulációja, trauma, aneurysma ruptura, asthma, sokk, stb.). Felmerülnek multifaktoriális okok: (szívizom hypertrophia /sportszív/, hipertrophias cardiomyopathia, fokozott szimpatikus tónus, genetikai hibák, gyógyszerek, dopping. Valamennyi lehetséges ok jellemzője, hogy együttesen képes a repolarizációs inhomogenitást növelni, fokozva ezzel az aritmia hajlamot. Az esetek jelentős hányadában azonban a pontos ok később sem tisztázható, így a diagnózis csak feltételezésen alapul. A legtöbb esetben a halálhoz vezető közvetlen ok kamrafibrilláció. Számos veleszületett és szerzett szívbetegséget azonosítottak a sportolói hirtelen szívhalál lehetséges okaként, de az esetek 5-10%-ban a szív semmiféle strukturális elváltozását nem sikerült igazolni a boncolás során (16. ábra). Általánosságban a 35 éven felülieknél 70%-ban iszkémiás szívbetegség, év között 30%-ban hypertrophias cardiomyopathia, míg 21 év 71

74 alatt 50%-ban kongenitalis aorta stenosis áll a hirtelen szívhalál hátterében. Az iszkémiás eredet ellen szól gyakran, hogy a sportolói szívhalál gyakran nem a csúcsteljesítmény elérésekor vagy közvetlenül utána következik be, - amikor a legnagyobb a szív oxigénigényehanem a bemelegítési, levezetési vagy pihenési időszakban. Ismételten ki kell hangsúlyozni, hogy az edzés mint prekondicionálás az egyik legerősebb antiaritmiás, antiischaemiás beavatkozásnak tekinthető, ezért az ilyen rohamok túlélése szempontjából nagyon kedvező feltételeket teremt. Fontos megjegyezni, hogy a jelenleg elérhető legmodernebb és legelfogadottabb sportorvosi szűrővizsgálatok, alkalmassági és rutinvizsgálatok során kóros eltéréseket nem tapasztaltak a később hirtelen szívhalálban elhunyt élsportolókban, akiknél a boncolás során ép szívszöveteket találtak. Érthető tehát a megállapítás, miszerint a hirtelen szívhalálhoz vezető elváltozásokat feltáró szűrő és előrejelző sportorvosi vizsgálatok terén jelentős előrelépésekre lenne szükség. 72

75 16. ábra: A hirtelen szívhalál kardiovaszkuláris okainak megoszlása 1435 fiatal sportoló adatainak feldolgozása alapján, között. (Forrás: Maron BJ et al.: Circulation 115(12):1643; 2007) HCM: hypertrophiás cardiomyopathia. ARVC: jobb kamrai arrhytmogén dysplasia. AS: aorta stenosis. CAD: szívkoszorúér-betegség. C-M: cardiomyopathia. HD: egyéb szívbetegség. LAD: a koszorúerek bal elülső leszálló ága. LVH: bal kamra hypertrophia. MVP: mitrális billentyű prolapsusa. II.7.1. FELTÉTELEZETT MECHANIZMUS A szívizom működését a gyors ingerületvezetés és a hosszú repolarizációs időszak jellemzi. Ebben az időszakban a szív újraingerelhetetlen refrakter állapotban (ERP = effektív refrakter periódus) van. A szomszédos szívizomsejtek gyors depolarizációs és lassú repolarizációs folyamatai, tehát az akciós potenciálok időbeli lefutásai között nincs lényeges időbeli különbség. Ebből következik, hogy az ERP homogénnek tekinthető, így az ingerület körbefutásának (reentry) nincsenek meg a feltételei és nem keletkezhet szívritmuszavar (aritmia). Bizonyos kóros esetekben, ha megnyúlik a szívizom repolarizációja és következményesen a refrakteritása, megnövekednek a szomszédos szívizomsejtek közötti 73

76 repolarizációs különbségek és repolarizációs inhomogenitás alakulhat ki. Ez azzal a következménnyel járhat, hogy a normális szinuszingerület végigfutása után egy extraszisztole a rövid repolarizációjú irányokban képes, a hosszú repolarizációjú szívizomsejtek felé pedig nem képes tovaterjedni. Így előfordulhat, hogy az ingerület kaotikus irányokból visszajut a kiindulási területre és rendszertelen, gyors szívritmust, polimorf tachycardiát eredményezhet. Amennyiben ez túl gyorssá és rendszertelenné válik, a szívizom képtelen lesz összehúzódásra és kamrafibrilláció alakulhat ki. Amennyiben ez az állapot magától nem szűnik meg, a keringés összeomlása miatt néhány percen belül halálhoz vezet. Hirtelen szívhalállal járó aritmiát (17. ábra) különböző elektrofiziológiai mechanizmusok hozhatnak létre, de végeredményben több tényező interakciója révén alakulhat ki: aritmogén szubsztrát, továbbá szabályzó és triggerelő faktorok. Az előző feltétel (fibrotikus, vagy infiltratív kardiális folymatok, nekrózis, kamrai aneurysma, hypertrophia) a repolarizáció megnyúlását követő repolarizációs inhomogenitás növekedését jelenti, mely önmagában még nem okoz aritmiát, csak az aritmia lehetőségét teremti meg ( szubsztrát ). A regulációs folyamatok, mely szintén szerepet játszanak a kamrai ritmuszavar kialakulásában: autonom, vegetatív idegrendszeri szabályzás, renin-angiotenzin rendszer, hipoxia, folyadék-ion háztartás zavar, ph, iszkémia. Ahhoz, hogy aritmia keletkezzék, egy olyan, rossz időpontban (ún. vulnerábilis periódusban) kiváltott extraszisztole ( trigger ), vagy hirtelen emelkedő szívfrekvencia is kell, amelyik az inhomogén kamrai repolarizáció (szubsztrát) következtében meglévő lehetséges reentry pályákat használva tachycardiát vagy kamrafibrillációt okoz. Ennek a trigger extraszisztolénak az időzítése kritikus kell, hogy legyen, hiszen a vulnerábilis periódus előtt keletkezvén a terjedése elakadna, a vulnerábilis periódus után létrejövő pedig nem okoz tachycardiát vagy kamrafibrillációt, hanem csak ártalmatlan, sokszor nem is észlelhető egyetlen extra szívütést. A fentiekből következik, hogy minél nagyobb a repolarizációs inhomogenitás, illetve hosszabb a vulnerábilis periódus és gyakoribbak az extraszisztolék, annál nagyobb az aritmiák kialakulásának az esélye. Az aritmogén szubsztrát, tehát önmagában még nem okoz kamrafibrillációt, szükséges egy trigger tényező, mely megfelelő időben képes létrehozni és fenntartani az aritmiát. A fiatal sportolók között előforduló hirtelen szívhalál 90%-ban edzés, vagy verseny közben alakul ki, ami valószínűsíti 74

77 a fizikai kimerültségnek, a stressznek és a túlterheltségnek a trigger szerepét is. Idősebb sportolók esetén az ébredést követő 1 óra a fokozott szimpatikus tónus miatt szintén trigger tényező lehet, hiszen a szívizom megnövekedett oxigén igénye, a megváltozott értónus, gyakran vezethet plakk ruptúráhot, thrombus képződéshez és szívizom iszkémiához. Az iszkémia pedig végső során beindíthat malignus, halálhoz vezető ritmuszavart, 17. ábra: Torsade de pointes típusú kamrai tachycardia A szívizomsejtek depolarizációja és repolarizációja befelé és kifelé irányuló ionáramok összehangolt, finoman szabályozott közös működésének az eredménye. (18. ábra, 10. táblázat). Belátható, hogy az akciós potenciál hosszának növekedése a repolarizáló káliumáramok funkció csökkenésének, illetve a depolarizáló nátrium- és kalciumáramok funkciójának fokozódása révén is bekövetkezhet. 75

78 18. ábra: A szívizom depolarizációját és repolarizációját létrehozó ionáramok 76

79 10. táblázat: Az egyes szívrészekben működő legfontosabb ionáramok és funkcióik. Hisköteg, Tawara-szárak, Purkinje-rostok, pitvari és kamrai myocyták, atrioventricularis csomó alsó része Ionáram (Iion) Ionspecificitás Ionáram iránya Funkció Gyors, feszültségfüggő befelé Na + -áram Na + (depolarizációra akciós potenciál (kezdeti) (INa) nyílik) L típusú Ca 2+ -áram (ICa L) Ca 2+ befelé (depolarizációra nyílik) akciós potenciál késői fenntartott fázis Tranziens, K + -áram (IK TO) K + kifelé korai repolarizáció (platófázis előtt) Késői K + -áram (IK late) (delayed rectifier) K + kifelé lassú repolarizáció, depolarizációra nyílik Befelé rektifikáló K + - áram (IK1) K + kifelé teljes repolarizáció ATP-függő K + -áram (IK ATP) K + kifelé ATP-hiányban nyílik, korai repolarizáció hypoxiás körülmények között 77

80 II.7.2. A REPOLARIZÁCIÓS TARTALÉK (REZERV) A repolarizációs tartalék fogalma azt jelenti, hogy a repolarizációért felelős ionáramok egy részének kiesését, károsodását, vagy működésének csökkenését a többi ionáram kompenzálni képes, tehát a funkciókiesés nem feltétlenül vezet klinikailag mérhető repolarizációs zavarohoz (pl. az EKG-n mérhető jelentős QT-intervallum megnyúláshoz). Ez a funkciókiesés azonban a repolarizációs tartalék beszűküléséhez vezet, mely a szívet sokkal érzékenyebbé teszi a ritmuszavarok kialakulására és minden további, a repolarizációt gátló enyhe hatás (pl. számos nem kardiovaszkuláris gyógyszer) előzetes, figyelmeztető klinikai jel nélkül súlyos kamrai ritmuszavarok kialakulásához vezethet. A szívizom tehát szenzibilizálódik más, az amúgy nem jelentős repolarizációt gátló hatásokkal szemben is. A repolarizációs rezervhez több ionáram is hozzájárul, de jelenlegi tudásunk szerint az ún. késői egyenirányító káliumáram lassú komponense ( slow delayed rectifier potassium current", IKs) kulcsszerepet játszik a repolarizációs tartalék létrejöttében. Az IKs áramot a KCNQ1, KCNE1 és KCNE2 gének által kódolt KvLQT1 pórusformáló α és szabályozó MinK, MIRP β alegységeket felépítő proteinek alkotta ioncsatornák hozzák létre. A IKs a repolarizációhoz tehát szignifikánsan járul hozzá elsősorban a szimpatikus tónus fokozódása, illetve az egyéb repolarizáló káliumáramok (pl. IKr) csökkent működése esetén létrejövő repolarizáció megnyúlás esetén, így kompenzáló mechanizmusként működik, szükség esetén rövidíti az akciós potenciált. Ebből következik, hogy az IKs funkciójának beszűkülése genetikai okokból (kongenitális hosszú QT szindróma 1 /LQT1/), vagy IKs áram gátló gyógyszerek, vagy IKs downreguláció" következtében (pl. szívizom hypertrophia esetén) jelentős mértékben rontja a szívizomnak a repolarizáció megnyúlásával szembeni kompenzációs mechanizmusait és védelmét. Mindez alapja lehet a malignus kamrai ritmuszavarok kialakulásának és a hireteln szívhalálnak. A fenti eredmények azt sugallják, hogy a szív repolarizáló káliumáramait különböző mértékben gátló szerek krónikus adagolása (pl. bizonyos antibiotikumok, antihisztaminok, egyes gombaellenes szerek, antipszichotikumok, nem-szteroid gyulladáscsökkentők stb.) az IKs csatornák kompenzatorikus up-regulációját" okozhatják a szívizomzat repolarizációs kapacitásának helyreállítására tett kísérlet részeként. Belátható, hogy ha az IKs funkciója 78

81 genetikai okok miatt már előzetesen csökkent, (pl. LQT1 szindróma esetén), illetve a csatorna down-regulációja" következik be (pl. szívizom hypertrophia esetén), látszólag teljesen ártalmatlan gyógyszeres terápia élsportolókban váratlan módon fokozhatja a szívizom repolarizáció zavarait és a következményes súlyos kamrai ritmuszavarok kialakulásának valószínűségét. A repolarizációs rezerv beszűkülésének és így a proaritmiás kockázat becslésnek szűrésére az egymást követő szívciklusok során mért QT-intervallumok időtartama közti különbségek, a variabilitási index, valamint a rövidtávú, ütésről ütésre mért ( beat-to-beat") QT-variabilitás vizsgálatát javasolják Állatkísérletek eredményei szerint a kísérletes TdP ritmuszavar kialakulása jobban korrelált a rövidtávú QT-variabilitással, mint a frekvencia korrigált QTintervallum (QTc) megnyúlással. Ugyanezen paraméter klinikai vizsgálatok adatai szerint látens repolarizációs zavarokat és fokozott arrhythmiakészséget jelzett előre nem ischaemiás jellegű szívelégtelen betegekben, valamint kongenitális hosszú QT szindrómás betegekben. II.7.3. A SZERZETT HOSSZÚ QT SZINDRÓMA JELENTŐSÉGE ÉLSPORTOLÓKBAN A hosszú QT szindrómán azt a klinikai tünetegyüttest értjük, ahol a kamrai repolarizáció kóros mértékben megnyúlik és ami bizonyos körülmények között életveszélyes kamrai tachyarrhythmiákhoz, illetve hirtelen szívhalált okozó kamrafibrillációhoz vezethet. Hosszú QT szindrómáról akkor beszélhetünk, ha a kamrai repolarizáció időtartamát a testfelszíni EKG felvételen jellemző QT-szakasz hossza frekvencia korrekciót (Bazett szerint QTc=QT/ RR) követően férfiben meghaladja a 450 ms-ot, nőben pedig a 470 ms-ot. A nemi különbség magyarázatát nagy valószínűséggel az adja, hogy az androgén nemi hormonok megrövidítik a kamrai repolarizációs időt, míg az ösztrogének nem befolyásolják érdemben a QT-szakasz hosszát. A hosszú QT szindróma két fő típusát különböztethetjük meg: a veleszületett és a szerzett formát. Az öröklött forma gyakorisága 1:10000, míg a pozitív családi anamnézisű (hosszú QT szindróma, vagy hirtelen szívhalál a családban) személyek között közel 60%. A hosszú QT szindrómában szenvedők közel 60%-a produkál valamilyen klinikai tünetet, mely legtöbbször syncope, szédülés, esetleg terhelésre jelentkező palpitáció. Míg a korábban egészségesnek 79

82 hitt beteg, mintegy harmadánál alakul ki hireteln szívhalál, melyet leginkább fokozott katekolamin kiáramlás provokál. Az öröklött forma két típusa ismert: Jervell-Lange-Nielsen, valamint a Romano-Ward-szindróma. E formát a családi halmozódás jellmezi, gyakran gyermek- és fiatal felnőttkorban jelentkezik, tipikusan növekedett adrenerg tónus esetén. A szerzett forma főleg idősebbeknél manifesztálódik, olyan gyógyszerek szedését követően, melyek megnyújtják a repolarizációt, vagy/és súlyos bradyaritmiát, hypokalémiát okoznak. Számos olyan kórállapotot, gyógyszert, táplálékot ismerünk, ami elektrofiziológiai remodelling révén szerzett hosszú QT szindrómához vezethet. A szerzett formák gyakran kombinálódnak, akár öröklött formákkal is, így együttes, additív hatásuknak köszönhetően fokozódik a malignus ritmuszavar kialakulásának kockázata. A nyugalmi EKG a szerzett formák esetén dinamikusan változik, ami azt jelenti, hogy az expozíció elmúltával a megnyúlt QT távolság normalizálódhat. A gyógyszer indukálta hosszú QT szindrómában szenvedő betegek kb. 10%-ában ráadásul a szerzett QT-megnyúlást kiváltó ágens/kórállapot mellett valamilyen repolarizációs eltérésre hajlamosító genetikai eltérés is fennáll. Azon ágensek, mely potenciálisan QT megnyúlást okozhatnak, legtöbbször nem nyújtják meg önállóan a QT időt, de jelentősen csökkentik a repolarizációs rezervet, hiszen a kompenzációs mechanizmusokat aktíválják. Ilyenkor a betegek panaszmentesek lehetnek ugyan, de ha egy vagy több újabb, repolarizációt nyújtó tényező jelenik meg, a repolarizációs rezerv hirtelen dekompenzálódik és váratlanul fellépő, markáns QT-megnyúlás léphet fel, ami megfelelő trigger esetén Torsades de Pointes kamrai tachycardiához (TdP) vezethet. A TdP-re többek között jellemző, hogy az EKG QRS-komplexusának polaritása változik, az izoelektromos vonal körül a QRS pozitív és negatív irányú twist -elést mutat. Másik fontos jellegzetesség a QRS amplitúdójának változása. Az ismételt epizódok legtöbbször 5-20 ütésből állnak, az epizódok között gyakran többgócú, kapcsolt kamrai extrasystolék vannak. (19. ábra). A diagnózis felállításához szükséges, hogy a jellemző EKG eltérés legalább három végtagi elvezetésben detektálható legyen. A TdP tehát a kamrai tachycardia olyan sepciális formája, amikor QT megnyúlás is van. A tachycardia frekvenciája átlagban 220/min ( /min) kamrafibrillációban, ritkán monomorf sustain kamrai tachycardiába mehet át. Az EKG alapján kellő szenzitivitás és specifikusság hiányában a TdP és a polimorf 80

83 kamrai tachycardia nem mindig különíthető el egymástól. A tachycardia előtt és után készült EKG jellegzetességek (QT távolság, U hullám, tachycrdia indulása) lehetnke segítségünkre. A TdP tachycaria leggyakoribb okai: veleszületett, vagy szerzett hosszú QT szindróma, bradyaritmia-sinusbradycardia, AV-blokk, gyógyszerek hatása, hipokalémia, hipomagnezémia, stroke, mérgezések, hypothyreosis, anorexia, fehérjediéta. 19. ábra Polimorf kamrai tachycardia (Torsade de pointes) A TdP kb. 80%-ban 30 másodpercen belül spontán megszűnik, valamint átmeneti szívdobogásérzést és megszédülést vagy rövid ideig tartó eszméletvesztést követően prompt megszűnik. A szerzett hosszú QT szindrómára visszavezethető malignus kamrai ritmuszavar okozta haláleset teljes mértékben megfelel a hirtelen szívhalál definíciójában foglaltaknak. Ahhoz, hogy az aritmia hajlamot kialakító repolarizációs eltéréseket és az ahhoz vezető patogenetikai folyamatok lényegét megértsük, szükség van a szívizom kamrai repolarizációját kialakító ionáram mechanizmusok működésének ismeretére (10. táblázat, ld. fentebb). A fiatal sportolók, akik a rendszeres sportorvosi ellenőrzések során egészségesek voltak és nem szenvednek krónikus betegségben leginkább időszakos betegségeik miatt alkalmazott gyógyszeres kezelés miatt vannak kitéve szerzett hosszú QT szindrómának. A szerzett QTmegnyúlást előidéző gyógyszerek, vegyszerek, alimentáris anyagok és egyéb patofiziológiai tényezők száma jelentős. Ebben a fejezetben csupán azokat említjük meg, illetve részletezzük, amelyek alkalmazása/előfordulása az egészségesnek tekinthető sportolók esetében nagyobb valószínűséggel jöhet szóba (11. táblázat). Az ezek közé tartozó gyógyszerek egy része az 81

84 élsportolók esetében doppingszernek minősülhet és nem használható (vízhajtók, glükokortikoidok, vagy például a β2-receptor agonista inhalációs antiasthmaticumok közé tartozó fenoterol, salbutamol vagy salmeterol, stb.), de a doppingellenőrzés alá nem eső sportolói tömegek interkurrens betegségeinek kezelésében szóba jöhetnek, így hatásuk ismerete a gyakorló orvos számára mindenképpen fontos lehet. A QT-szakaszt megnyújtó gyógyszerek naprakész, teljes listáját tartalmazó, Raymond Woosley által alapított regiszter az Arizona Center for Education and Research on Therapeutics (AZCERT) honlapján érhető el ( 11. táblázat: A szerzett hosszú QT szindróma kialakításában szerepet játszó legfontosabb hatóanyagok, melyek sportolókban is alkalmazásra kerülhetnek Antibiotikumok Antimycoticumok Hypokalaemiát, hypomagnesaemiát okozó szerek Nonsteroid gyulladásgátlók β2-receptor agonista antiasthmaticumok Antihisztaminok Prokineticumok ampicillin, makrolidok, kinolonok, trimhoprim + sulfamethoxasol, stb. fluconazol, ketokonazol, stb. vízhajtók, glükokortikoidok, stb. diclofenac, stb. fenoterol, salbutamol, salmeterol, stb. astemizol, terfenadin, stb. domperidon 82

85 Antipsychoticumok Antidepresszánsok Egyéb gyógyszerek Kamrai repolarizációt megnyújtó antiarrhythmiás gyógyszerek első és második generációs antipsychotikumok tri- és tetraciklusos antidepresszánsok serotonin visszavétel gátlók vardenafil, tamoxifen vinpocetin, stb. I/A, I/C, III osztályba tartozó, illetve különböző kombinációs hatásmechanizmusú készítmények Étrend, étrendkiegészítők, fitoterapeutikumok grapefruit lé, flavonoidok, stb. ndrma_jelentsge_lsportolkban.html Fontos megemlíteni, hogy a QT-szakaszt megnyújtó, szerzett hosszú QT szindrómát okozó ágensek, gyógyszerek kombinálása a repolarizációs rezerv erőteljesebb beszűkülését, a QT szakasz markánsabb megnyúlását és ezáltal fokozott aritmia kockázatot jelent. Erre különösen a benignusnak tekintett kamrai hypertrophiával jellemezhető sportszív esetében ahol a repolarizációs rezerv az elektromos kamrai remodelling miatt beszűkült lehet fokozott figyelmet kell fordítani. Ezért igen fontos a pontos anamnézis felvétel, a gyógyszerszedés ismerete és a sportoló felvilágosítása és a mellékhatások korai felismerése. II.7.4. KOCKÁZATI TÉNYEZŐK Sportolói szívizom-hypertrophia Ismeretes, hogy sportolóknál, különösen a versenyző élsportolóknál, az erőteljes fizikai terhelés a kardiovaszkuláris rendszer élettani adaptációjához vezet, melynek keretében a 83

86 nyugalmi szívfrekvencia jelentősen csökken a megemelkedett vagustónus miatt, továbbá megnő a szívizom tömege (hypertrophia) és izomereje a fokozott igények kielégítése miatt. Mindezen változásokat összefoglalóan az ún. atléta- vagy sportszív" kialakulásaként írjuk le. Ezen kompenzatorikus folyamatok reverzibilisek, tehát az intenzív sporttevékenység felfüggesztését követően 3-4 hónap alatt jobbára visszafejlődnek. A sportolás okozta szívizom-hypertrophiát több tanulmány igazolta. Echokardiográfiás mérésekben azt találták, hogy ez a hypertrophia általában férfiakban nagyobb fokú, mint nőkben. Jelentős különbségeket tapasztaltak az egyes sportágak között is. A legnagyobb fokú bal kamrai megnagyobbodást (több mint 75%-ost) a kerékpárosoknál, kajak-kenuzóknál, futballistáknál és vízipólósoknál találták, míg például a súlyemelők, vívók és birkózók esetében ez mérsékeltebbnek, 50%-nál kisebbnek bizonyult. Az edzésnek a szívizomhypertrophiára kifejtett hatásairól kevés állatkísérletes bizonyíték áll rendelkezésünkre. Nagyon fontos azonban kiemelni azokat a kutyákon nyert eredményeket, amelyek szerint krónikus AV-blokk előidézését követő három hét után nagyfokú bradycardia és jelentős, reverzíbilis és kompenzált szívizom-hypertrophia alakul ki. Ezekben az állatokban megnőtt a szívizom repolarizációjának időtartama és repolarizációs inhomogenitása, amely elsősorban a késői egyenirányító lassú káliumcsatornák (IKs), kisebb mértékben más, a repolarizációban részt vevő K + -csatornák számának csökkenésével hozták összefüggésbe. Ezáltal a kontrollhoz képest nagyon könnyű volt gyógyszerekkel kaotikus kamrai aritmiát (torsades de pointes), illetve hirtelen szívhalált kiváltani. Ismeretes az is, hogy szívelégtelenségben szenvedő betegeken és állatkísérletes szívelégtelenség-modellekben jelentős szívizom-hypertrophia alakul ki, amelyet repolarizáció-megnyúlás és fokozott aritmiakészség követ. Az irodalmi adatokból kitűnik, hogy a repolarizáció, illetve a repolarizációs inhomogenitás növekedésének hátterében szívelégtelenségben is a transzmembrán-káliumcsatornák, köztük az IKs-csatornák számának csökkenése áll. Az eddigi állatkísérletes és klinikai vizsgálatok szerint tehát bármilyen típusú szívizom hypertrophia (sportszív, krónikus AV blokk, krónikus szívelégtelenség stb.) következtében az IKs denzitásának csökkenése, down"-regulációja lép fel. 84

87 Mindezek alapján feltételezhető, hogy az intenzív sportolás okozta kompenzatorikus szívizom-hypertrophia a repolarizációs inhomogenitás bizonyos fokú növekedésével, illetve a repolarizációs rezerv csökkenésével jár együtt. Ez fokozhatja a sportolók aritmiakészségét és más tényezőkkel (később) együtt hatva aritmiák, illetve nagyon ritkán a hirtelen szívhalál fellépését eredményezheti. A szimpatikus tónus fokozódása A sportolás, edzés, vagy versenyzés során ismert a jelentősen emelkedett szimpatikus vegetatív túlsúly, mely a tevékenység végeztével (nyugalmi időszak, levezető mozgás) is perzisztál. A szimpatikus túlsúly, a szívizom posztszinaptikus béta-receptorain keresztül fokozza az adenilát cikláz enzim aktivitását, melynek következtében megemelkedik a sejteken belüli ciklikus adenozin monofoszfát (camp) koncentrációja. Ennek következtében fokozódik bizonyos transzmembrán-ioncsatornán (If) átfolyó áram, mely extrasystolek kialakulását trigerelheti. A sportolói hirtelen szívhalál vagy rosszullét sokszor nem a csúcsteljesítmény elérésekor vagy annak közelében jön létre, hanem a bemelegítési, levezetési vagy nyugalmi szakaszban.. Ilyenkor a szívizom oxigén igénye lényegsen nem tér el a nyugalmi értéktől. Mindez nem valószínűsíti a hirtelen szívhalál ischaemiás eredetét, legalábbis ezekben az esetkben, vizsont ráirányítja a figyelmet a fokozott szimpatikus tónus jelentőségére, potenciális kóroki szerepére. A camp-növekedés sejtszintű hatásai sokrétűek. Egyrészt fokozódik a pacemaker transzmembrán-ioncsatornán átfolyó áram (If) aktivitása, szívfrekvencia növekedését és ártatlan extraszisztolék kiváltódását (trigger) eredményezve. Az intracelluláris camp-szint emelkedése a protein kináz A (PKA) enzim foszforilációs aktivitásának fokozása révén - növeli az L-típusú kalciumcsatornákon keresztül folyó áramot (ICa), fokozódik a Ca 2+ - beáramlás a sejtekbe. Az emelkedett Ca 2+ -beáramlás tovább fokozza a szarkoplazmatikus retikulomból történő Ca 2+ kiáramlást, így emelve tovább az intracelluláris Ca 2+ koncentrációt, végső soron a szívizom kontarktilitását. A fokozott intracelluláris Ca 2+ -beáramlást az egyensúlyi helyzet elérése után a Ca 2+ -eltávolítási mechanizmusok aktivitásának fokozódása kell, hogy kísérje, elsősorban a Na + /Ca 2+ cseremechanizmuson keresztül, részben a diasztolé 85

88 alatt. Ennek a mechanizmusnak a során nátrium jut be a sejtbe, mely depolarizáló hatású és extrasystolet triggerelhet. A camp-növekedés másik hatása, hogy fokozza a lassú késői transzmembrán káliumáram-(iks) működést. Míg a növekvő kalciumbeáramlás következtében a repolarizáció nyúlik, a transzmembrán káliumáram- (IKs) működésének fokozása ezt (egészséges szíven) ellensúlyozza. Ha azonban IKs génhiba vagy a szívizomhypertrophiát (sportoló) követő IKs-csökkenés (downreguláció) miatt csökken az IKs denzitása, ez az ellensúlyozó szerep sérül; és a repolarizáció, illetve refrakter szak megnövekedéséhez ( szubsztrát ) vezethet a nem sportoló, egészséges egyénekéhez képest. A szimpatikus tónus fokozódása sportolókon mind a trigger, mind a szubsztrát (repolarizációs inhomogenitás) oldalról növelheti az aritmiakészséget. II.7.5. JÁRULÉKOS TÉNYEZŐK Hypertrophiás cardiomyopathia A hypetrophias cardiomyopathia (HCM) a sportolói hirtelen szívhalál leggyakoribb oka a kórbonctani diagnózisok szerint. (20.ábra). Ez részben genetikailag öröklődő betegség, de spontán mutációkat okozó sporadikus formája is ismert. A mutációk elsősorban a kontraktilis fehérjék működésében, felépítésben okoznak kóros eltéréseket. Viszonylag gyakori az előfordulása (1:500), fiatal felnőtteken mortalitásának aránya 1-6% körüli nagyfokú, a sportolói szívizom hypertrophiánál nagyobb mértékű szívmegnagyobbodást és interstitialis fibrosist okoz. Leggyakoribb formájában az interventrikuláris septum nagyobb mértékben érintett, így aszimmetrikus septum hypertrophiáról (ASH) beszélünk. Egyéb típusoknál a balkamrai csúcs érintettsége kifejezettebb (japán típus). Előfordul, hogy a hypertrophia kiáramlási obstrukciót okoz, ekkor obstruktív HCM-ről beszélünk. A HCM-et kezdeti szakaszában nehéz felismerni, különösen élsportolókon, ahol egyébként normális jelenség a kompenzatorikus hypertrophia. Kéthárom hónapos sportolásmentes periódus után elvégzett echokardiográfiás vizsgálattal a gyanús esetek többnyire igazolhatók, mert ez a hypertrophia nem reverzíbilis. A HCM-ben szenvedő betegek esetében összeadódhat a kompenzatorikus (sportszív) és a patológiás hypertrophia, ez az aritmia kialakulásáért felelős repolarizációs inhomogenitás ( szubsztrát ) fokozott mértékű veszélyes növekedéséhez vezethet. Nem 86

89 kizárható az sem, hogy az aritmián kívül a nagyfokú hypertrophia az aorta eredésének dinamikus obstrukciója miatt is okozhat hirtelen szívhalált. 20. ábra: Hypertrophiás cardiomyopathia echocardiographias (A) és kórbonctani (B) megjelenése A B Aritmogén jobb kamrai cardiomyopathia A hypertrophiás cardiomyopathián kívül egyéb rendellenességeket is összefüggésbe hoztak a hirtelen sportolói szívhalállal. Ezek közé tartozik az aritmogén jobb kamrai cardiomyopathia (ARVC). Ez utóbbi rendellenesség a populációban ugyan ritka (1:5000) és korai tünetmentes szakban csak MR-vizsgálattal diagnosztizálható, mégis a sportolói hirtelen szívhalál mintegy 5%-ának hátterében ezt az elváltozást feltételezik. Érdekes módon Olaszországban itt a (25 éves múltra visszatekintő és az átlagosnál alaposabb) sportorvosi, kardiológiai vizsgálatok során a HCM-et nagyobb eredményességgel ismerik fel, mint máshol az ARVC-t tekintik a hirtelen sportolói szívhalál hátterében álló leggyakoribb elváltozásnak. Ez a kórkép a jobb kamrai myocyták fokozott pusztulásával jár és a jobb kamra fali izomzatának zsíros-fibrosus 87

90 átépülésén alapul. A szegmentális vagy diffúz átépülés következtében a jobb kamra szabad fala aneurysma-szerűen kitágulhat. A kórkép fennállása esetén a jobb kamra falából kamrai ritmuszavarok indulhatnak ki, melyek SCD-hez vezethetnek. Sajnos a betegek egy részében az SCD a betegség első jele. ARVC esetében tehát az elsôdleges elektrofiziológiai zavar az ingerületvezetés lassulása, illetve inhomogénné válása, amelyet azonban a sportolói szívizomhypertrophia következtében kialakuló repolarizációs inhomogenitás még veszélyesebbé tehet, tovább növelve a kamrafibrilláció kialakulásának esélyét. A diagnózis non-invazív módszerekkel, EKG-val (intraventrikuláris vezetési zavat, inverz T hullám)echocardiographiával és MRI-vel történik. Génhiba Számos genetikai hiba ismert, mely súlyos repolarizációs zavart okoz. A repolarizáció megnyúlását okozó hosszú QT szindrómák különféle típusai hozzávetőleg 1:5000 gyakorisággal fordulnak elő az összpopulációban. A hosszú QT szindrómában szenvedők hozzávetőleg egytizede hirtelen szívhalál áldozatává válik. Sportolóknál e szindróma jelentősége abban van, hogy a repolarizációs zavar itt olyan egyéneknél alakul ki, ahol a szívizom hypertrophiája miatt a repolarizációs rezerv már némiképpen gyengült, így még enyhe mutációk is zavart okozhatnak. Ilyenek az IKs-áramot biztosító csatornák génjeinek (KvLQT1+Mink) hibái. Ebben az esetben az IKs áram csökkenése nem lesz képes ellensúlyozni a szimpatikus tónus fokozódásából eredő kalciumáram-növekedés repolarizációt megnyújtó hatását. Ugyancsak fokozottabb veszélyt jelent sportolókon az amúgy is súlyos katecholaminerg polimorfiás kamrai tachycardia (CPVT). A betegség mind domináns, mind recesszív öröklődést mutathat. A domináns esetek mintegy fele a sarcoplasmaticus reticulum kalciumfelszabadító csatornáinak a ryanodine receptornak (RYR2) mutációihoz köthető. A recesszív formát a sarcoplazmás retikulum Ca-puffer génjét érintő mutációja, a calsequestrin (CASQ2) gént érintő mutációja okozza. Ebben az esetben ugyanis a szimpatikus túlsúly során (sportolás, verseny vagy edzés) felszabaduló katecholaminok diasztoléban is kalciumkiáramlást okoznak a sarcoplasmaticus reticulumból a cytosolba. Ez, a korábban részletezett módon, halmozott extraszisztolék kiindulópontja lehet. Sportolókon, ha 88

91 a hypertrophia miatt a repolarizációs erő gyengült, akkor a depolarizációs folyamat ellensúlyozása csökken, és könnyebben alakulhatnak ki extraszisztolék. Említhető még a Brugada-szindróma és az úgynevezett rövid (short) QT szindróma is, amelyre gyermekkori bradycardia, epilepsziaszerű rosszullétek jellemzőek. A polimorf kamrai tachycardiát különös bidirekcionális kamrai tachycardia előzi meg, amelyet általában terheléses EKG-val, illetve izoproterenol infúzióval lehet reprodukálni Ártalmatlannak tűnő gyógyszerek Ismeretes, hogy egyes gyógyszerek elsősorban a gyors késői egyenirányító káliumáramot (IKr) csökkentik; ez a repolarizáció megnyújtásához, esetenként proaritmiás mellékhatásokhoz és nagyon ritkán hirtelen szívhalálhoz vezet. Több, gyakran alkalmazott gyógyszerről, mint a szénanátha-ellenes antihisztaminokról, vagy fertőzések ellen használt antibiotikumról derült ki ilyen jellegű mellékhatás. Mivel ezek a gyógyszerek nem szerepelnek a doppinglistán, a sportolók is alkalmazhatják őket. Az élsportolók esetében azonban, a szívizom-hypertrophia gyengítheti a repolarizációs rezervet, így felerősödhet a gyógyszerek említett nemkívánatos hatása, illetve veszélye. További szempont, hogy több, repolarizációt nyújtó gyógyszer egyidejű alkalmazása additív hatású lehet, fokozva ezzel az aritmia kockázatát. Kiemelkedő fontosságú az a körülmény, hogy nagyon sok, a sportolók által is használt gyógyszer még akkor került forgalomba, amikor a gyógyszerbiztonsági QT-vizsgálatok a maihoz képest kevésbé voltak szigorúak. Így nem kizárt, hogy e gyógyszerek a némiképp gyengült repolarizációs rezervű sportolóknál más tényezőkkel egybeesve hozzájárulnak a letális aritmiák fellépéséhez. Az extraszisztolék gyakoriságát (trigger) fokozhatják a szezonális allergiával kapcsolatos szimpatikus izgató hatású orrspray-k is. Hypokalaemia, hypomagnesaemia A sportolás alkalmával jelentős átmeneti folyadékveszteség keletkezhet, amely nem megfelelő pótlás esetében hypokalaemiát, illetve hypomagnesaemiát eredményezhet. A 89

92 hypokalaemia és hypomagnesaemia repolarizációs zavarokat erősítő hatása közismert, így ez, a hipertrofizált szívű sportolóknál még fokozottabb gondot okozhat. Dopping A dopping elsősorban az élsport és a testépítő fitneszszalonok problematikája. Mivel alkalmazása illegális tevékenység, kevés megbízható statisztikai adat vagy vizsgálat áll rendelkezésünkre e területen. Ismeretes azonban, hogy a szteroid típusú doppingszerek az izomzat beleértve a szívizomzatot is hypertrophiáját idézik elő. Hasonló mechanizmust tételezhetünk fel a növekedési hormon esetében is. Az előzőekben tárgyalt módon tehát a sportolókon additív módon hozzájárulhatnak a repolarizáció megnyúlásához, illetve a repolarizációs inhomogenitás növekedéséhez növekedéséhez, amely az aritmia keletkezésének valószínűségét nagymértékben fokozhatja a szubsztrátoldalról. Az amfetamin típusú szimpatikus stimulánsok esetében más mechanizmust tételezhetünk fel. Ezek a szerek a szimpatikus tónus fokozódásához hasonlóan emelik az intracelluláris camp-szintet, ezáltal növelve az extraszisztolék kiváltódását, így az inhomogén kamrai repolarizációjú (sportszív) egyéneken trigger oldalról válthatnak ki halálos aritmiákat. Táplálék A sportolók, különösen az élsportolók, gyakran olyan sajátos étrendet, sokszor speciális táplálékkiegészítőket, vitaminokat alkalmaznak, amelyeknek nem ismerjük a szívelektrofiziológiai hatásait. A szójakészítmények például állatkísérletes bizonyítékok szerint fokozzák a szívizom hypertrophiáját és súlyosbítják a szívelégtelenséget. A hatások a hím állatokban erőteljesebbek voltak, mint a nőstényekben. A sportolói szívizom-hypertrophia okozta hirtelen szívhalál nagyobb mértékű, illetve gyakoribb férfiak esetében. Érdekes adatokat közöltek grépfrútfogyasztást követően is. Ezek szerint a vizsgálatok szerint 1 liter grépfrútlé elfogyasztása után is szignifikánsan kimutatható QT-intervallum- (azaz repolarizációs) megnyúlást észleltek, amelyet a grépfrútban nagy mennyiségben található flavonoidok káliumcsatorna-(ikr) gátló hatásával hoztak összefüggésbe. Közismert az is, hogy a grépfrút gátolja a citokróm P450-et (sok gyógyszer és egyéb anyag lebontását végző 90

93 enzimet), s ez további nem várt problémák okozója lehet. Ki kell hangsúlyozni azonban azt, hogy a táplálékadalékok, tartósítószerek, ételfestékek direkt szív-elektrofiziológiai hatásairól igen keveset tudunk. Összefoglalás Az aritmia kialakulásához tehát két alapvető feltétel szükséges. Egyrészt kell egy bizonyos fokú kamrai repolarizációs inhomogenitás, amelynek mértéke összefügg a vulnerábilis periódus hosszával. Másrészről, minél gyakoribbak az extraszisztolék (trigger), annál valószínűbb, hogy azok a vulnerábilis periódusba esve kaotikus tachycardiát vagy kamrafibrillációt okoznak. Az egyén szintjén azonban tényezőként kiemelendő a véletlen is, hiszen ha az extraszisztole a vulnerábilis periódushoz képest akár 1 ms-mal később vagy előbb keletkezik, nem jön létre a súlyos szívritmuszavar. Más szóval ez azt jelenti, hogy az objektív feltételek megléte esetén is (szubsztrát + trigger) az extraszisztolék véletlenszerű megjelenése határozza meg egy adott egyénben a halálos szívritmuszavar kialakulását. Statisztikai értelemben azonban az élsportolókon a vulnerábilis periódus az egészséges átlagpopulációhoz képest a szívizom-hypertrophia miatti nagyobb fokú repolarizációs inhomogenitással összefüggésben vélhetően hosszabb, továbbá a szimpatikus tónus is rendszeres időközökben, tartósan emelkedett a gyakori edzések miatt. Így az élsportolók kockázata a repolarizációs eltéréseken alapuló hirtelen szívhalálra feltehetően nagyobb, mint az egészséges populációé. II.8. HIRTELEN SZÍVHALÁLLAL GYAKRAN SZÖVŐDŐ NEM ARRHYTHMOLÓGIAI KÓRKÉPEK Az irodalom szerint a hirtelen kialakuló szív- és érrendszeri összeomlás miatt észlelt betegek 75-80%-ban kamrai tachycardia észlelhető, míg bradyarrhythmia csak az esetek kisebb részében fordul elő. Az esetek 5-10%-ában, az SCD koszorúér-betegség és szívelégtelenség hiánya mellett fordul elő. Az SCD incidenciája mentőszolgálati adatok alapján 0,36-1,28/1000 lakos/év. 91

94 Ischaemiás szívbetegség és myocardialis infarctus A szív- és érrendszeri megbetegedések világszerte, így hazánkban is a vezető halálokok közé tartoznak. Ezek közül sok esetben a szívinfarktus áll a háttérben, mely a leggyakrabban az 50- es, 60-as korosztály tagjait érinti; ám napjainkban ijesztő mértékben emelkedik a fiatalabb életkorban, akár 40 év alatt is bekövetkező szívkoszorúér-katasztrófák száma. A koszorúérbetegséget érelmeszesedés (atherosclerosis) okozza, ilyenkor a koszorúerek falában zsíros, koleszterinben gazdag felrakódások, ún. plakkok jönnek létre. Ezek a plakkok az idő múlásával elmeszesednek és az erek lumenének beszűkülését, akár teljes elzáródását hozzák létre. Számos kardiovaszkuláris rizikófaktor ismert, mely a koszorúér-betegség kialakulásához vezethet, beleértve az öröklött tényezőkön túl a magasabb életkort, a férfi nemet, a zsíranyagcsere-zavarokat, a magas vérnyomást, a diabetes mellitust, a dohányzást, az elhízást, a mozgásszegény életmódot. A diagnózis felállítását a fizikális vizsgálat, az EKG és az echokardiográfiás vizsgálat elvégzése segíti. Echokardiográfia során a kamrai méretek és funkcionális paraméterek (pl. balkamrai ejekciós frakció [BKEF]) meghatározása mellett célunk az esetlegesen fennálló falmozgászavarok detektálása. Amennyiben nyugalmi eltérések nem igazolhatók, provokációs (terheléses) tesztek végzendők. A terheléses EKG, terheléses perfúziós szcintigráfia, a terheléses echokardiográfia ismert diagnosztikus eljárások melyek a napi klinikai rutinban jól alkalmazhatók. Manapság terjedőben van az ún. sokszeletes kardiális komputer tomográfia (CT) is, melynek segítségével noninvazív módon az esetleges koszorúér-szűkületek és egyéb anomáliák kiszűrhetőek. Akut myocardialis infarctus (MI) esetén a még el nem meszesedett, lágy plakkok (culprit laesio) megrepednek és egy thrombotikus folyamat indul el, mely az ér akut elzáródása mögött ellátott szívizomterület elhalásához vezethet. Ilyenkor az akutan jelentkező mellkasi fájdalom nitrát adására nem szűnik. A labordiagnosztika elvégzésének kiemelt jelentősége van, a kreatinin-kináz és troponin szint meghatározása diagnosztikus értékű lehet. Az EKG-n típusos ST-szakasz eltérések csak az esetek egy részében észlelhetők (ST-elevációval járó MI = STEMI vs. non-st-elevációs MI = NSTEMI). Echokardiográfia során kórjelző szerepe lehet az újkeletű falmozgászavar, regurgitáció, stb. megjelenésének. 92

95 A koszorúér-betegség gyógyszeres kezelésének alapját a befolyásolható rizikófaktorok (mozgásszegény életmód, dohányzás, testsúly, stb.) és magas kockázattal járó betegségek (pl. hypertonia, hyperlipidaemia, diabetes mellitus) kezelése jelenti. Stabil angina pectoris (stabil koszorúér-betegség) fennállása esetén célunk a tünetek csökkentése haemodinamikai és metabolikus szerekkel (béta-blokkolók, Ca-antagonisták, nitrátok, trimetazidin, ivabradin), a prognózis javítása (acetil-szalicilsav [ASA], béta-blokkolók, statinok és ACE-gátlók). Amennyiben szignifikáns koszorúér-betegség igazolható, akkor a megfelelő szakmai irányelveknek megfelelően a revascularisatio mérlegelendő és percutan coronaria intervenció (PCI, koszorúér-tágítás és stent-beültetés), vagy coronaria-arteria bypass műtét (coronary artery bypass graft, CABG) elvégzése megfontolandó. STEMI-t követően számos komplikáció léphet fel, beleértve a cardiogen shockot, súlyos szívelégtelenséget, mitrális regurgitációt, kamrai septalis ruptúrát, bal kamrai szabad fali ruptúrát, jobb kamrai infarktust, kamrai aneurysma kialakulását, pericarditist, thromboemboliás és vérzéses szövődményeket, veseérintettséget, hyperglycaemiát. A demográfiai tényezők mellett a BKEF-nek és balkamrai térfogatoknak, a szívfrekvencia variabilitás és baroreflex szenzitivitás paramétereinek, a nyugalmi szívfrekvenciának, a korai kamrai ütések és non-sustained kamrai tachycardia meglétének rizikóbecslő szerepe lehet MI-t követően. Hypertrophiás cardiomyopathia (HCM) A HCM legfőbb klinikai ismérve a terhelés mértékéhez képest jelentős mértékű hypertrophia és kontarktilitás, továbbá károsodott relaxációs képesség és compliance. Relatíve gyakori, genetikailag öröklődő, hypertrophiával járó kardiális megbetegedés, mely számos génmutáció következménye lehet (lásd II.7.5. fejezet). HCM-ban diasztoléban kórosan fokozott stiffness (falmerevség) észlelhető, mely súlyosabb esetben gátolja a balkamrai telődést (praeload). A betegség közel 50%-ban autoszomális domináns öröklést mutat. A klinikai tünetek megjelenése alapján a populáció 0,02-0,2%-át érinti. A betegség a klinikai lefolyás, a prognózis és a kezelés tekintetében heterogén eloszlást mutat. A betegek többsége stabil állapotban van, vagy teljesen tünetmentes, azonban a fiatal betegekben a HCM az SCD egyik leggyakoribb oka. Mivel a HCM-es betegek többsége 93

96 aszimptomatikus és annak első manifesztációja az SCD, így a betegség fennállása esetén fontos annak korai diagnózisa, illetve magas kockázatú személyek kiválasztása. Az SCD gyakran kamrai tachycardia következménye olyan kiváltó tényezők egyidejű fennállása esetén, mint az ischaemia, a kifolyótraktus obstrukciója és a pitvarfibrilláció megléte. A betegség mortalitása az átlag populációban 1% körüli lehet. Ez az alacsony incidencia a rizikóbecslést megnehezíti. Leggyakoribb tünetek a dyspnoe, angina pectoris, fáradékonyság, szédülés, sysncope. A betegek 25%-ánál a bal kamrai kiáramlási pálya szűkülete miatt szisztolés zörejt lehet hallani a sternum bal oldalán, mely az aorta, ill. a mitralis area felé kisugárzódik, de a carotisok, ill. axilla felé nem. A protoszisztolés csattanás hiányzik. A zörej jellegzetessége a kamrai volumen nagyságától való variabilitása. A szakmai ajánlások alapján az SCD major rizikófaktora a családi anamnesisben szereplő szívmegállás (kamrafibrilláció), spontán sustained kamrai tachycardia, szívhalál, körülírt okkal nem magyarázható syncope, amennyiben a balkamrai falvastagság 3 cm és abnormális a terheléses vérnyomásválasz. A hirtelen halál kockázatának felmérésére, valamint primer és szekunder prevenciójára az European Society of Cardiology (ESC) az alábbi ajánlást adja: Kockázatbecslés: I. osztályú prediktor: tartós kamrai tachycardia (VTs), kamrafibrilláció(vf) II/a osztályú prediktor:scd a családi anamnézisben,syncope,3 cm < septumvastagság,nem tartós kamrai tachycardia (VTns),hipotenzív vérnyomásválasz terhelésre II/b osztályú prediktor: malignus mutációk, Primer prevenció: I. osztályú indikáció:nincs II/a osztályú indikációk:icd II/b osztályú indikáció:amiodaron Szekunder prevenció: I. osztályú indikáció:icd 94

97 Bár a betegek nagy számánál található valamilyen EKG-eltérés, nincs olyan EKG-jel, mely specifikus lenne HCM-re. Bal és/vagy jobb pitvari terhelés/hipertrófia gyakori az EKG-n, csakúgy, mint a bal kamrai hipertrófia jelei, szekunder ST-T eltérésekkel. Abnormis Q- hullámok a betegek mintegy 25 50%-ánál találhatók, elsősorban az inferolaterális elvezetésekben és fiatal betegeknél. Óriás negatív T-hullámok a praecordialis elvezetésekben a leírások szerint apicalis HCM-re jellemzők, bár más bal kamrai szegmenseket érintő HCM-ben is megfigyelhetők. A teljesen szabályos EKG manifeszt betegség ellen szól A kiviszgálás során a nyugalmi EKG 80%-ban kóros, balkamrai strain jelek (ST depresszió, negatív T hullámok a mellkasi elvezetésekben). Holteren legtöbbször kamrai aritmiák láthatóak (extrasystolek, komplex ritmuszavarok). A gyógyszeres kezelés során béta-blokkolók és verapamil használata jön szóba. Úgy tűnik, hogy az ICD beültetés a legmegfelelőbb kezelés a nagy rizikójú HCM-s betegek számára, bár bizonyos esetekben az amiodaron használata alternatíva lehet. Súlyos fokú obstrukció esetén sebészeti myectomia vagy alkoholos abláció (percutan translumináris szeptális myocardialis abláció) elvégzése jön szóba. Arrhythmogén jobb kamrai cardiomyopathia (ARVC) Az ARVC egy olyan öröklődő szívizombetegség, mely a jobb kamra fali izomzatának zsírosfibrosus átépülésén alapul (lásd: II.7.5. fejezet). Az ARVC az esetek egy részében családi halmozódást mutat, melyekben autoszomális domináns öröklésmenet állapítható meg (McKuscik). Az autoszomális domináns öröklésmenet mellett egy jól körülírt, autoszomális, recesszív módon öröklődő szindróma is ismert (Naxos-betegség), melynek része az arrhythmogen jobb kamrai cardiomyopathia. Diagnosztikus kritériumok Az arrhythmogen jobb kamrai cardiomyopathia (ARVC) diagnózisa az ARVD Task Force ajánlása alapján a morfológiai, EKG- és anamnesztikus adatok alapján, major és minor kritériumok figyelembevételével történik. Az ARVC diagnózisa felállítható, amennyiben két major, egy major és két minor vagy négy minor kritérium teljesül. 95

98 Globális és/vagy regionális diszfunkció és strukturális eltérés (echó, angiográfia, MRI vagy szcintigráfia alapján azonosítva): Major: Kifejezett jobb kamrai dilatáció és jobb kamrai ejekciós frakció csökkenés a balkamra-funkció károsodása nélkül (vagy enyhe károsodásával) Lokalizált jobb kamrai aneurizma (akinetikus vagy dyskineticus részek diasztolés kiboltosulással) A jobb kamra súlyos szegmentális dilatációja Minor: Enyhe jobb kamrai dilatáció és jobb kamrai ejekciós frakció csökkenés a balkamra-funkció károsodása nélkül Regionális jobbkamra-hipokinézis A jobb kamra enyhe szegmentális dilatációja Jelen adatok azt bizonyítják, hogy az ARVC a fiatalkorban bekövetkező hirtelen szívhalál egy másik fontos oka a HCM mellett, mely pl. fiatal sportolók szívhalálakor mintegy 25%-ban játszhat szerepet. A betegség serdülőknél vagy fiatal felnőtteknél jelentkezik kamrai ritmuszavarok formájában, míg gyermekeknél ritka. A kezdeti megjelenési forma gyakran syncope (29%) vagy szívmegállás (7 23%). Az ARVC esetén megfigyelhető leggyakoribb ritmuszavar forma a bal Tawara-szár-blokk képében megjelenő monomorf kamrai tachycardia, de megfigyelhetők tünetmentes kamrai extraszisztolék és nehezen tolerálható polimorf kamraitachycardiák is. Az ARVC is vezethet szívelégtelenséghez, de gyakrabban okoz SCD-t. Amennyiben ez megelőzhető, az életkilátások közel normálisak lehetnek. A hirtelen szívhalál kockázatának felmérésére, valamint primer és szekunder prevenciójára az ESC a következő ajánlást adja: Kockázatbecslés: I. osztályú prediktor: nincs 96

99 II/a osztályú prediktor: Tartós kamrai tachycardia/kamrafibrilláció, jobbkamra-dilatáció,jobbkamra-diszfunkció+ programozott elektromos stimuláció indukálhatósága II/b osztályú prediktor: SCD a családi anamnézisben, jobbkamra-diszfunkció + kóros utópotenciál,kamrai tachycardia programozott elektromos stimuláció indukálhatósága Primer prevenció: I. osztályú indikáció:nincs II/a osztályú indikáció:icd II/b osztályú indikáció:antiarrhythmiás szerek Szekunder prevenció: I. osztályú indikáció:icd ARVC fennállása esetén az SCD gyakrabban jelentkezik, ha extenzív jobb kamrai eltérések állnak fenn és a balkamra is involvált. Bizonyos genetikai típusokban magasabb az SCD kockázata. Arrhythmológiai eltérések fennállása esetén a kezelés antiarrhythmiás gyógyszerek (pl. béta-blokkolók, amiodaron, sotalol) alkalmazása mellett, vagy katéteres abláció segítségével, bizonyos esetekben pedig implantálható cardioverter defibrillátor beültetésével történik. Biventricularis elégtelenség esetén a szívtranszplantáció és a kamrai asszisztáló eszközök használata segíthet. Dilatatív cardiomyopathia A szív pumpafunkciójának progresszív romlása jellemzi. A szívizom kontraktilitása reverzíbilisen vagy irreverzibilisen csökken, a szívizomrostok helyett más elemek, pl: kötőszövet szaporodik fel. A szívizom kontrakciója diffúz módon csökken, a szívizom rostjai megnyúlnak, a kamrafalak elvékonyodnak, a szívüregek dilatálnak, a kamrában a végdiasztolés nyomás megnövekszik. A perctérfogat csökken, előrefelé elégtelenség, hátrafelé pangás alakul ki, a keringés elégtelenné válik. A dilatatív cardiomyopathia (DCM) számos betegség végállapotának tekinthető pl. lezajlott myocarditis, szisztémás autoimmun betegség 97

100 (autoimmun myocarditis), toxikus anyagok (pl. alkoholos cardiomyopathia, kobalt, organofoszfát, citosztatikumok, stb.) expozíciója, hiánybetegségek (B1-vitaminhiány, azaz beriberi) és endokrin kórképek (hypoparathyreosis, phaeochromocytoma, pajzsmirigybetegségek) fennállása, terhesség (peripartum cardiomyopathia), vagy Chagas-kór (Trypanosoma cruzi fertőzés) kialakulása. A DCM bizonyos esetekben familiaritást mutat: kb. 30%-ban genetikai eredetű. A DCM genetikai eredetéről eddig megismert adatok nagyfokú genetikai heterogenitást mutatnak. Számos DCM-et okozó gént azonosítottak, de még több vár azonosításra. Az eddigi genetikai eltérések több molekuláris folyamatot valószínűsítenek a DCM patomechanizmusában. A DCM családon belüli halmozódását és így örökletes voltát a genetikai eltérések tanulmányozásával tárhatjuk fel. Az öröklődésmenet autoszomális domináns, az esetek döntő többségében nagy penetranciával. A genetikai vizsgálatokat célszerű a fenotípussal kezdeni, azaz echokardiográfiával megvizsgálni a vérrokonokat, hogy van-e bármilyen balkamra diszfunkciójuk. Ha semmiképp sem tudjuk az okot valószínűsíteni, idiopathiás dilatatív cardiomyopathiáról beszélhetünk (egyre ritkábban; mert ismereteink gyarapodásával egyre gyakrabban tudjuk megállapítani a betegség okát). A kutatások egyre több primernek tartott esetben igazolták azok eredetét, pl. azt, hogy lezajlott (többnyire vírusos, esetleg Lyme) myocarditis következményéről van szó. Elsősorban a lassú (slow) vírusok oki szerepére gondolhatunk. Lehet, hogy az ún. autoimmun szívizombetegség kialakulásában is szerepe van a vírusinfekciónak. A diagnózis felállítását a fizikális vizsgálat (kardiális dekompenzáció jelei, galopp ritmus), EKG, bizonyos laborvizsgálatok támogatják. A rutin mellkas röntgenfelvétel elvégzése mellett az echokardiográfia segít a kamrai dimenziók meghatározásában, az ejekciós frakció kiszámításában, a regurgitáció mértékének meghatározásában és az esetleges emboliaforrások felismerésében. A koszorúerek állapotának felmérésében, a koronária-betegség kizárásában azonban az egyik legfontosabb eszköz a koronarográfia elvégzése. A betegség kezelésének alapja lehetőség szerint oki terápia folytatása, az esetleges kiváltó faktorok eliminálása, a tünetek mérséklése és a szövődmények megelőzése. A dilatatív cardiomyopathia kezelése gyakorlatilag egyezik a krónikus szívelégtelenség terápiájával.a 98

101 gyógyszeres terápia legfontosabb eszközei között az ACE-gátlók, vagy angiotenzin-receptor blokkolók, a béta-receptor blokkolók, az aldoszteron receptor antagonisták, egyéb diuretikumok, a digoxin, a vasodilatator hatású szerek, az amiodaron és az antikoagulánsok szerepelnek. Bizonyos esetekben immunszupresszív kezelés is megfontolandó. A reszinkronizációs és keringéstámogató terápia használatát a szakmai vezérfonalak szabályozzák. A végső lehetőség a szívtranszplantáció marad. DCM esetén a kamrai tachycardiák előfordulása gyakori ugyan, de általában nem a syncope vagy az SCD a betegség első jele. A kamrai ritmuszavarok fennállása esetén az implantálható cardioverter defibrillátor preventiv beültetése szintén megfontolandó eljárás. A hirtelen szívhalál (SCD), mely a malignus aritmiák miatt következik be, a DCM mortalitás ának egyik legfontosabb oka. A balkamra-diszfunkció súlyossága, a dilatáció mértéke és a visszatérő syncope a hirtelen szívhalál bekövetkeztének prediktorai. A hirtelen szívhalál kockázatának felmérésére, valamint primer és szekunder prevenciójára az ESC a következő ajánlást adja. Kockázatbecslés: I. osztályú prediktor: kamrafibrilláció tartós kamrai tachycardia II/a osztályú prediktor: syncope II/b osztályú prediktor: csökkent EF, nem tartós kamrai tachycardia Primer prevenció: I. osztályú indikáció: ACE-gátlók, béta-blokkolók II/a osztályú indikációk: ICD aldoszteron receptor blokkolók II/b osztályú indikáció: amiodaron Szekunder prevenció: I. osztályú indikáció: ICD ACE-gátlók, béta-blokkolók II/a osztályú indikáció: aldoszteron receptor blokkolók II/b osztályú indikáció: amiodaron 99

102 Aorta stenosis Az aortabillentyű szűkülete (AS) lehet szerzett, vagy kongenitális, a leggyakrabban előforduló, a balkamrai kifolyótraktus obstrukcióját okozó kórkép (20. ábra). Aorta stenosison a bal kamrai kiáramlás és az aorta törzse közötti szűkületet értjük, ami lokalizáció szerint valvularis, subaorticus, supravalvularis és muscularis. A szűkület mechanikus akadályt képez a bal kamrai kiáramlással szemben és emiatt balkamra hypertrophia alakul ki. Kialakulásának hátterében számos tényező állhat, a kor előrehaladtával jelentkező kalcifikáció, a bicuspidális billentyű degenerációja és elmeszesedése, illetve a billentyű rheumatoid betegsége. Az AS-sel kapcsolatban jelentkező leggyakoribb tünetek a mellkasi fájdalom, a syncope és a fulladás, azonban ezek gyakran már csak a súlyosabb esetekben jelentkeznek. A típusos, angina pectoris-szerű mellkasi fájdalom mögött a balkamra hypertrophia, a megnövekedett oxigénigény és a diasztolés koszorúér-telődés gátlást okozó kompressziós hatás áll. A diagnózis felállításához a fizikális vizsgálat, EKG és echokardiográfia elvégzése elengedhetetlen. Fizikális vizsgálat során a jobb oldali 2. bordaközben, a szegycsont mellett a szívcsúcs és a nyak felé vezetődő hangos, crescendodecrescendo típusú zörejt hallhatunk. Echokardiográfia során a szívüregi méretek meghatározása mellett a balkamra hypertrophia mértéke meghatározható, színes Doppler segítségével a billentyű feletti turbulens áramlás detektálható, pulzatilis Dopplerrel az áramlási sebesség lemérhető, mely segíthet a billentyű-szájadék területének meghatározásában. Az AS betegek között az SCD előfordulása 20% körüli. Sustained kamrai tachyarrhythmiák fennállása esetén implantálható cardioverter defibrillátor beültetése szóba jön. 100

103 21. ábra: Aorta stenosis echokardiográfiás képe Egy, a balkamrai kifolyótraktusról parasternális hossztengelyi metszetben készült kép. Az echodenz, stenoticus aorta billentyűt fehér nyíl nyelzi. RV:jobb kamra, Ao: aorta, LA:bal pitvar, LV: bal kamra Aorta disszekció Az aortafal intima-rupturája, ilyenkor vér kerülhet a szétszakadt érfalba, melynek következménye egy állumen kialakulása lehet. Több típusát különböztetik meg attól függően, hogy az aorta mely szakaszai érintettek (ascendens, ív, descendens, vagy mindegyik). Aorta disszekció gyakrabban fordul elő Marfan-szindrómában, illetve olyan kötőszöveti megbetegedésben, mely az aorta falát érintheti. A betegségre jellemző a hirtelen jelentkező erős, hátba sugárzó mellkasi fájdalom. A diagnózis felállításában az időben elvégzett akut CT vizsgálat elvégzése segíthet. Akut forma esetén kiemelt fontosságú a műtét mihamarabbi elvégzése, de műtéti megoldás jön szóba a krónikus forma esetén is, amennyiben az ér elzáródásának és rupturájának, 101

104 valamint az aorta ascendensre, a koronária szájadékokra és az aorta billentyűre történő ráterjedés veszélye áll fenn. Koszorúerek rendellenes eredése A koronária anomáliák (KA) kongenitális eltérések, melyek a legkülönböző formákban jelenhetnek meg. A KA-k számos problémát okozhatnak: myocardialis ischaemia fellépése, ischaemiás cardiomyopathia kialakulásának magasabb rizikója, volumen túlterhelés, szekunder aorta billentyű károsodás és endocarditis magas kockázata miatt. Diagnosztikájában a coronarographia vagy a CT-angiographia javasolható. SCD a leggyakrabban azokban az esetekben fordul elő, ahol a bal koszorúér a jobb vagy noncoronariás Valsalva tasakból ered. Különös figyelmet kell fordítani azokra a fiatal betegekre, akik angina-szerű mellkasi fájdalmat panaszolnak. A magas rizikójú betegekben a legmegfelelőbb kezelési stratégia a sebészeti intervenció lehet. II.9 A HIRTELEN SZÍVHALÁL MEGELŐZÉSÉNEK LEHETŐSÉGEI II.9.1. BEVEZETÉS A hirtelen bekövetkező, váratlan szívhalál mindig tragédia, de különösen az látszólag egészséges fiatal sportoló esetében, amennyiben sporttevékenység (edzés, versenyzés) közben lép fel. A közvéleményt megrázó hatás több okkal is magyarázható, amelyek egyike az, hogy a sport és az egészség szinte azonos fogalomnak tűnhet, ezért ebben a fogalompárban a halál paradoxonként jelenik meg. Másik magyarázat a nagy nyilvánosság, a sportoló ismert személyiség lehet, a tragédia publicitása vagy esetleg a televízió mint erre már volt példa élőben közvetíti a halál bekövetkeztét. Elsőként és leggyakrabban felmerülő kérdés: meg lehetett-e volna előzni a halálesetet, annál is inkább, mert a versenysportban résztvevők többnyire rendszeres orvosi ellenőrzés alatt állnak. Számos országhoz hasonlóan hazánkban is kötelező a sportorvosi vizsgálat, 18 év fölött évente egy alkalommal, míg 18 év alatt hat hónaponként. Miután a sportolás közben bekövetkező hirtelen halál oka döntő mértékben szíveredetű, s jóval kisebb arányban 102

105 balesetnek minősíthető (többnyire koponya-, vagy gerinctrauma), ezért szükséges annak vizsgálata, mennyire tekinthető hatékonynak a sportorvosi vizsgálat a hirtelen szívhalál megelőzésére vonatkozóan. Szükséges-e a szűrővizsgálati program esetleges változtatása a költség-hatékonyság szempontját is figyelembe véve, végül ajánlás és irányelv megadása a gyakorlat szempontjából megvalósítható, hatékony szűrővizsgálatra vonatkozóan. A megelőzés lehetséges szempontjairól, módjairól a Sportegészségügyi Szakmai Kollégium módszertani levele ad útmutatót. II.9.2. A SPORTOLÁS KÖZBEN FELLÉPŐ HIRTELEN SZÍVHALÁL OKAI Sportolás közben bekövetkező halálesetek egy része a sportág jellegéből fakadó balesetnek tekintendő. Az erre vonatkozó adatok nem teljesen megbízhatóak, de többnyire az autó-motor versenyzés, lovassport és sziklamászás szerepel a vezető helyen. Oka többnyire trauma következtében bekövetkező koponya-, vagy gerincsérülés. Sportolás közben fellépő hirtelen halál oka leggyakrabban kardiovaszkuláris eltérés, amelyhez képest elenyészőnek tekinthető az egyéb okból bekövetkező hirtelen halál (tompa mellkasi trauma, hőguta, agyi aneurysma ruptura, lépruptura sarlósejtes anaemiában). Hazai vonatkozásban nem rendelkezünk hivatalos statisztikai adatokkal, azonban becslések alapján megállapítható, hogy az előzőekben leírt arányokat semmiképpen nem haladja meg a magyarországi sportolás közben fellépő hirtelen szívhalál előfordulása. A megelőzést szolgáló szűrővizsgálati stratégiát több tényező figyelembe vételével ajánlatos kialakítani: - a versenysportolók száma, - a sportolás közbeni hirtelen szívhalál prevalenciája, - etikai és jogi megfontolások, - költség-haszon, - diagnosztikai lehetőségek, - versenyszerű sportolás engedélyezésének elbírálása. Természetszerűleg a szűrővizsgálat a rendeletileg szabályozott sportorvosi vizsgálat részét képezi. Az ismert élsportolók között előforduló hirtelen szívhalál mindig ráirányítja a figyelmet arra, hogy a látszólag teljesen egészséges gyermekek, serdülők is ki lehetnek téve 103

106 sportolás közben váratlanul bekövetkező állapotromlásnak (syncope), vagy akár szívmegállásnak is (hirtelen halál) (12. és 13. táblázat). Ezért nagy erőfeszítéseket kell tenni, hogy felfedezzük a sportolóknál azokat a rejtett organikus vagy funkcionális szívbetegségét, amelyek gyógyíthatók. 12. táblázat: Fiatalok váratlan állapotromlásának (syncope) lehetésges okai Syncope etiológiája sportolókban Neurokardialis Orthostaticus Carotis sinus Gyógyszer indukálta Arrhythmia Hosszú QT syndroma Congenitalis vitium (AS, MS, rendellenes coronaria, PAH) Cardiomyopathia Migrén Subclavian steal Pszichiátriai ok zsgi_llapotnak_felmrse_s_kardiolgiai_szrvizsglata.html 104

107 13. táblázat: Kardiovaszkuláris eredetű hirtelen halál etiológiája fiatalkorúakban Strukturális szívbetegségek Cardiomyopathia Aorta stenosis Arrhythmogén jobbkamra Pulmonalis hypertensio Koronaria rendellenesség Arrhythmiák Hosszú QT szindróma Brugada szindróma W-P-W szindróma Cathecholamin indukálta kamrai tachycardia A-V blokk Szerzett betegségek Drog abúzus Postoperativ állapot (Fallot IV, TGA, Fontan, stb.) Szívtranszplantáció Contusio cordis zsgi_llapotnak_felmrse_s_kardiolgiai_szrvizsglata.html II.9.3. SPORTORVOSI VIZSGÁLAT A sportorvosi vizsgálat célja egyrészt annak megállapítása, hogy nincs-e olyan szomatikus, vagy pszichés eltérés, amely a választott sportág keretein belül alkalmatlanná teszi az egyént; illetve a rendszeres edzésterhelés hatásának folyamatos követése; az esetlegesen kialakuló patológiás elváltozások korai detektálása; illetve már meglévő elváltozások progressziójának ellenőrzése. A kardiovaszkuláris rendszer vizsgálata a sportorvosi vizsgálatnak csupán egy 105

108 részét képezi, mivel az elbírálás szempontjából egyéb szervrendszerek (mozgatórendszer, érzékszervek, légzőrendszer, urogenitális rendszer, stb.) megítélése hasonló fontossággal bír. Hazánkban mintegy ezer, különféle sportágakban, valamennyi korosztályban leigazolt versenyzőt tartanak nyilván; éves átlagban a sportorvosi vizsgálatok száma is ezer között változik. Ha figyelembe vesszük, hogy azok a kóros eltérések, amelyek a sportolás közbeni hirtelen szívhalálért felelőssé tehetők, milyen arányban fordulnak elő az átlag populációban, a gyakoribb (hypertrophias cardiomyopathia) és a ritkább (koszorúér anomáliak, hosszú QT szindróma, arrhythmogén jobb kamrai dysplasia, Marfan szindróma) kombinált prevalenciája 0,2 %-ra tehető. Amennyiben ez az adat valós, évente kb esetet kellene a sportorvosi vizsgálat alkalmával diagnosztizálni, ezzel szemben 2003-ban mintegy 167 sportolót tiltottak el a versenyszerű sportolástól cardiopulmonális okok miatt, míg egyéb okból 530 került eltiltásra. Ennek magyarázata feltehetően az, hogy a fentebb jelzett elváltozások többnyire nem diagnosztizálhatók a tradicionális sportorvosi vizsgálattal, csak kifinomultabb diagnosztikai lehetőségek igénybevételével. Nyilvánvaló viszont, hogy minden sportoló esetében a teljes vizsgálati paletta alkalmazására az echokardiográfiától az elektrofiziológiai vizsgálatokig nincs mód, de nincs is szükség. Mérlegelve a sportolás közben bekövetkező szívhalál, valamint az ezt kiváltó kóros elváltozások alacsony prevalenciáját, az eszközös vizsgálatok költségeit, de azt is, hogy ezek a halálesetek a médián keresztül milyen közérdeklődést váltanak ki, a cél mindenképpen olyan szűrővizsgálati irányelv alkalmazása, amely minimálisra csökkenti a sporttal kapcsolatos kardiovaszkuláris kockázatot, hangsúlyozva azt, hogy ez nullára nem redukálható. A gondos, és a szakma szabályait betartó sportorvosi vizsgálat mellett is elfordulhat, hogy nem derül fény kóros kardiovaszkuláris eltérésekre, azonban az esetleg bekövetkező halálesetért az orvos csak akkor tehető felelőssé, ha bizonyíthatóan nem tartotta be a szakma szabályait és irányelveit. 106

109 II.9.4. VIZSGÁLATI METODIKÁK SPORTOLÁS KÖZBENI HIRTELEN SZÍVHALÁL KOCKÁZATÁNAK KIMUTATÁSÁRA Anamnézis és fizikális vizsgálat Az anamnézis szenzitivitása és specificitása ugyan alacsony, azonban az egyéni anamnézis jelezhet olyan tüneteket, vagy panaszokat, amelyek felhívják a vizsgáló orvos figyelmét esetleges további vizsgálatok szükségességére. A családi anamnézis elsősorban koszorúérbetegség, vagy hypertrophiás cardiomyopathia vonatkozásában lehet kórjelző. Előnye olcsósága és kérdőíves formában történő felvétele esetén standardizált volta, valamint tömeges szűrésre való alkalmassága. Az anamnézis felvételekor rá kell kérdezni az alábbi tünetek meglétére, esetleg korábbi előfordulására (fáradékonyság, csökkent terhelhetőség, palpitáció, syncope, ritmuszavar és hirtelen halál előfordulása a családban). A fizikális vizsgálat specificitása és szenzitivitása ugyancsak mérsékelt, azonban az észlelt esetleges kóros szívhangok, zörejek felkeltheti a vizsgáló orvos gyanúját. A fizikális vizsgálat olcsó és tömeges szűrésre is alkalmas. A sportoló testméreteit dokumentálni kell (testsúly, magasság, testtömeg index), valamint bizonyos élettani paramétereket is (szívfrekvencia, ritmus, szívhang, pulzus, légzésszám, oxigén szaturáció) rögzíteni kell. (14. táblázat). A fizikális vizsgálat során ki kell zárni tachycardia (5. táblázat), tachypnoe, dyspnoe, köhögés/köhécselés, oedema, cyanosis, acrocyanosis, ékelt 2. hang meglétét. Szenteljünk nagy figyelmet a sportolónak, akinél deformált mellkas látható, szívzörej (szisztolés, diasztolés) hallható, ékelt 2. hang hallható, intenzív precordialis pulzáció tapintható, óraüvegköröm, dobverőujj látható, ill. hepatomegalia tapintható, és küldjük további vizsgálatokra. 107

110 14. táblázat: Normál nyugalmi élettani paraméterek 10 éves kor feletti populációban Az életkornak megfelelő normál érték, a 97-es percentiles érték alatt Vérnyomás < 130/80 Hgmm Pulzus < 100/min Oxigén szaturáció > 96% cyanosis (SaO2 < 92%) és szubklinikai cyanosis (SaO2 < 95%) Légzés < 30/min Testhőmérséklet < 37 C Szívelégtelenség, szívgyengeség Az egészségi állapot felmérésének nagyon nagy a jelentősége, mert a nyugalomban még tünetmentes, de terhelésre kialakuló szívelégtelenség korán kideríthető. A cardialis decompensatio (szívelégtelenség) tünetei a tachycardia, tachypnoe, köhécselés, lábdagadás, terhelésre jelentkező dyspnoe, tachypnoe, hepatomegalia. Ezzel már gyermekkorban is számolni kell, amely vagy organikus szívbetegség, vagy funkcionalis szívműködési zavar kapcsán jön létre. A cardialis decompensatio súlyosságának megítélésére gyermekek esetében is a NYHA féle stádium beosztás használatos (15. táblázat). 15. táblázat:a szívelégtelenség New York Heart Association (NYHA) szerinti beosztása I. Nincs tünet nyugalomban II. Enyhe tünetek, amelyek terhelésre fokozódnak III. Jelentős tünetek, terhelhetőség jelentősen csökkent IV. Nagyon súlyos tünetek, már nyugalomban is Az edzettségi állapot felméréséhez, ill. terhelésre jelentkező panaszok esetén különböző vizsgáló módszerek lehetnek szükségesek, amelyeket 3 kategóriába lehet besorolni: ún. alapszintű vizsgáló módszerek (16. táblázat); a sportolási engedély megadása, ill. az élsportolás elbírálásakor az emelt szintű vizsgáló módszerek (17. táblázat) lehetnek indokoltak. Fentiek mellett élsportolókban, ill. panaszok esetén bármilyen sportolóban egyéb 108

111 módszerrel nem tisztázható tünetek indokolhatják nem rutinszerűen alkalmazott módszerek elvégzését. A terhelhetőség megítélésére nagyon jó vizsgálómódszer az ergospirometria. Coronaria rendellenesség gyanúja esetén szükséges lehet cardio-ct vagy invazív hemodinamikai vizsgálat, szívkatéterezés és coronarographia is. A ritmuszavar eredetének tisztázására, ill. terápiás beavatkozásra is elektrofiziológiai vizsgálat válhat szükségessé. igazolására MR vizsgálat lehet indokolt cardiomyopathia gyanúja esetén. Ioncsatorna betegség (hosszú QT syndroma) igazolására molekularis genetikai vizsgálat javasolt. 16. táblázat: Alapszintű vizsgáló módszerek I. Anamnézis (kérdőív) Fizikális vizsgálat (testsúly, magasság, testtömeg index, ritmus, szívhang, zörej) Pulzoximetria Vérnyomásmérés EKG Elektrokardiográfia A 12 elvezetéses elektrokardiogram (EKG) alkalmazását többen ajánlják szűrővizsgálat céljából, mivel relatíve olcsó, és számos kóros eltérés detektálására alkalmas (ischaemia, ingerképzési és vezetési zavarok, hypertrophiás cardiomyopathia, aritmogén jobb kamra dysplasia). Specificitása szintén alacsony, az álpozitív esetek száma magas lehet, értékelése függhet a vizsgáló orvos képzettségétől. Tömeges vizsgálatra alkalmas. Az EKG vizsgálat kiemelkedő szerepet játszik a sportolók szűrésében. Rutinszerűen alkalmazott, kötelező vizsgáló módszer, amellyel rendkívül sok rejtett betegségre fény derülhet. Alkalmas tömeges szűrésre is, mert viszonylag olcsó és gyors vizsgáló módszer. Az EKG elemzése során vizsgáljuk a szív elektromos tengelyállását, a szívfrekvenciát, arrhythmia meglétét, a pitvar-kamrai átvezetést, kamra hypertrophia, ill. pitvari terhelés meglétét, a repolarizációt, amely a koronária keringésről, esetleges gyógyszerhatásról, 109

112 elektrolitzavarról adhat fontos információt, ill. carditis fennállására utalhat. Azonnal eldöntendő, hogy sinusritmusa van-e a sportolónak, ill. hogy ritmusos-e a szívműködés. Az EKG interpretálásánál nagyon fontos a sportoló életkora, az életkori sajátosságok ismerete, ill. esetleges betegség fennállásának ismerete, bármilyen kardiovaszkuláris hatású gyógyszer, vagy egyéb gyógyszer szedésének ismerete. (22. ábra) 22. ábra: Az EKG szisztematikus elemzése 1. Szívfrekvencia 2. P hullám 3. Ritmus 4. QRS 5. PQ, QRS, QT, QTc távolság 6. P hullám amplitudó és időtartam 7. QRS amplitúdó, R/S arány, Q hullámok 8. ST segment és T hullám 9. U hullám 110

113 A normális EKG (életkorfüggő!) Szívfrekvencia: Az életkor előrehaladtával csökken, gyermekekben 8 éves kor felett általában 90-60/min Sinus ritmus: P hullám pozitív az SI, SII, avl és avf-ben és a V5, V6 elvezetésekben. Az avr-ben a P hullám mindig negatív. Tengelyállás: 12 éves kortól általában fok. Extrém jobb deviáció, vagy extrém bal deviáció kamrahypertrophiára utalhat. P hullám: PII < 2 mm, < 120 msec, QRS < 120 msec PQ távolság: PQ: msec, Q hullám: Q/ R < ¼, R hullám távolsága (idő): R < 40 msec R hullám magassága (amplitudó) > 12 év esetén (avr-ben): > 12 mm (1,2 mv) QT távolság (idő) > 12 év: msec QTc távolság (idő): < 450 msec ST szakasz: ST eleváció < 2 mm, ST depresszió < 1 mm. T hullám: pozitív SI, SII, avl, avf és V6-ban negatív avr, V1 (de 14 éves kor felett pozitív V1-ben) negatív lehet SIII-ban változatos alakú lehet V2-4-be T hullám amplitudója: eléri a 2 mm-t (0,2 mv) 111

114 II.9.5. A HIRTELEN SZÍVHALÁL MEGELŐZÉSE, EKG JELEK ÉRTELMEZÉSE Hypertrophiás cardiomyopathia szűrése (23. ábra) P hullám Bal pitvari terhelés: negatív, vagy bifázisos P hullám V1-ben Jobb pitvari terhelés: magas P hullám az SII-SIII-ban QRS komplexum Extrém jobb deviáció (> 120 fokos R tengely) Extrém bal deviáció ( fokos R tengely) Magas R hullám (V1,V2, vagy V5, V6) Mély S hullám (V1, V2 vagy V5, V6) Kóros R/S arány Kóros Q hullám (> 25% R) ST szegmentum, T hullám, QT távolság ST depresszió, lapos vagy negatív T hullám 2 vagy több elvezetésben (életkortól függően!) QT távolság megnyúlása (> 440 msec fiúkban, > 460 msec leányokban) Ritmuszavar, vezetési zavar Jobb Tawara szárblokk (> 120 msec) Bal Tawara szárblokk (> 120 msec) Extrasystole Supraventricularis tachycardia Kamrai eredetű ritmuszavar Pitvar fibrillatio Pitvari fluttern Rövid PQ távolság (< 120 msec) önmagában, vagy delta hullámmal Sinus bradycardia (< 40/min) Bármilyen AV blokk 112

115 23. ábra: Hypertrophiás obstructiv cardiomyopathia Gyakori pitvari extrasystolek, bal kamrai strain jelek, II-III-aVF-ben V4-6-ban ST depresszió, negatív T hullámok 24. ábra: Brugada syndroma. Jobb Tawara szárblokk és ST eleváció V1, V2 és V3- ban

116 25. ábra. Jobb kamrai arrhythmogén dysplasia (ARVD). Epsilon hullám a QRS komplexum után V1, V2, V3-ban. Jobbkamrai arrhythmogén dysplasia (ARVD) diagnosztikus kritériumai: Major kritériumok Epsilon hullám V1, V2, V3-QRS megnyúlás ( > 110 msec) Minor kritériumok V2, V3-ban negatív T hullámok Késői potenciálok (QRS hosszának kis változásai) 114

117 26. ábra: Balszárblokk típusú kamrai tachycardia. _1/ch04s02.html 27. ábra: Supraventricularis tachycardia 115

118 28. ábra: Torsade de pointes tachycardia hosszú QT syndromában Kígyófarok szerű kép-kamrai tachycardia II.9.6. EKG ELTÉRÉSEK SPORTOLÓKNÁL AZ EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY KRITÉRIUMAI ALAPJÁN Gyakori eltérések sportolóknál Sinus bradycardia, elsőfokú AV-blokk Másodfokú AV blokk Inkomplett jobb Tawara szárblokk Korai repolarizáció Balkamra hypertrophia Jobbkamra hypertrophia Ritka eltérések sportolóknál (kivizsgálást igénylő rendellenességek) Major anomáliák T hullám inverzió ST depresszió Patológiás QRS Komplett jobb Tawara szárblokk Komplett bal Tawara szárblokk 116

119 Kamrai pre-excitáció Rövid QT szakasz Hosszú QT szakasz Brugada-szerű korai repolarizáció Minor anomáliák Bal tengelyállás Jobb tengelyállás Balpitvari megnagyobbodás Jobbpitvari megnagyobbodás A fenti eltérések esetén kardiológiai konzílium, és ettől függően további emelt szintű vizsgálatok javasoltak a sportolási engedély elbírásásakor (17. táblázat). 117

120 17. táblázat: Emelt szintű vizsgáló módszerek II. Fizikális vizsgálat Pulzoximetria Vérnyomásmérés EKG Holter EKG Terheléses EKG ABPM Doppler-echocardiographia Szöveti Doppler vizsgálat 6 perces sétateszt Laboratóriumi módszerek (vérkép, vércukor, sav-bázis és po2, májfunkció, összfehérje, albumin, vesefunkció, cholesterin, triglycerid, húgysav, creatinkináz, CK mb frakciója, LDH, Troponin-T, laktát, vizelet vizsgálat) Biomarkerek: CRP, BNP II Kivizsgálást igénylő EKG eltérések sportolóknál Balkamra hypertrophia jelei A V5, V6 mellkasi elvezetésekben magas R hullám, lehet negatív T hullám (balkamrai strain), kifejezett bal deviáció, a V1, V2 elvezetésekben mély S hullám látható. A Sokolow index (V1 S + V5 R) > 3,6 mv. 118

121 29. ábra: Balkamra hypertrophia, balkamrai strain (V5 V6.-ban magas R hullámok, negatív T hullámok, V1 V2-ben mély S hullámok) Jobbpitvari terhelés jelei A SII elvezetésben magas, csúcsos P hullám, P > 2 mm (P pulmonale). Balpitvari terhelés jelei A SI, V1 elvezetésben széles, bifázisos P hullám, P > 2 mm, > 120 msec (P mitrale). A V1, V2 elvezetésekben negatív vagy bifázisos P hullám látható. 119

122 30. ábra: Jobb Tawara szárblokk ábra: Bal Tawara szárblokk Kiszélesedett QRS V5, V6-ben (QRS >120 msec), az R hullám deformált, felrostozott. Magas, széles, bifázisos R hullám V5, V6-ban 120

123 Cardialis decompensatio EKG jelei Sinus tachycardia, repolarizációs zavar (lapos negatív vagy bifázisos T hullám, pitvari és kamrai polimorf extrasystolék előfordulhatnak SI, SII-ben PQ megnyúlás előfordulhat. ST eleváció/depresszió V5, V6-ban. Sinus bradycardia Az életkornak megfelelő normálérték alsó határa alatti szívfrekvencia tartós fennállása. P< 30/min. esetén Adams-Stokes syndroma veszélye, ill. pacemaker indikációja fennáll. Sinus tachycardia Az életkornak megfelelő normálérték felső határa feletti szívfrekvencia tartós fennállása. Pajzsmirigy funkció vizsgálata, vérszegénység, autoimmun, ill. egyéb betegség kizárása indokolt. Koffein tartalmú italok, izgató szerek elhagyása javasolt. P > 100/min (10 éves), P > 80/min (14 éves) Extrasystolia Az esetek döntő többségében jóindulatú elváltozás, amely nem indokol kezelést, és a sportolás sem ellenjavallt. Vírusfertőzés, gyógyszer mellékhatás, carditis azonban kizárandó. 32. ábra: Pitvari extrasystole Kompenzáció pauza a korai ütés után. 121

124 33. ábra. Kamrai extrasystole Eltérő morfológiájú QRS komplexum Wolff Parkinson White (WPW) szindróma Sinus ritmus esetén rövid PQ távolság, delta hullám, gyakran bal deviáció és inkomplett vagy komplett bal szárblokk társul hozzá. Supraventricularis tachycardia gyakran alakul ki, ilyenkor a P: /min. (34. ábra). 34. ábra: WPW szindróma EKG képe 122

125 Rövid PQ távolság, kóros, delta hullám látható. Fiataloknál gyakori jelenség. Az adott személy sportolhat, amennyiben panaszmentes, organikus szívbetegség echocardiographiával nem igazolható, megfelelően terhelhető és sem a Holter EKG-n, sem a terhelés hatására nincs supraventricularis tachycardia. Supraventricularis tachycardia (SVT) Az EKG-n P hullám nem látható. P: /min. Kiindulás szerint lehet atrialis, junkcionális, atrio-ventricularis eredetű, amelyek keskeny vagy széles QRS-el járnak. Oka lehet rendellenes ingervezető nyaláb, pl. WPW szindrómában. Pathomechanizmus: ún. re-entry tachycardia áll fenn az esetek döntő többségében. (35. ábra) 35. ábra: Supraventricularis keskeny QRS-ű tachycardia Supraventricularis tachycardia keskeny ORS-ű (re-entry) tachycardia 123

126 36. ábra: Pitvari fluttern Fűrészfogszerű P hullámok. Pitvari flattern lényege, hogy a P-hullámok helyett itt ritmusos, fűrészfogazatra emlékeztető F-hullámok láthatók az EKG-n, melyek frekvenciája /min. A kamrára általában AVblockkal vezetődik át a pitvari ingerület (F-hullám). 37. ábra: Ventricularis tachycardia Kamrai tachycardia. Retrográd P hullám, széles QRS. P hullám leggyakrabban jól látható (pitvarfibrillációt kivéve), legtöbbször széles QRS-el jár, nem mindig lehet jól elkülöníteni SVT-től. Életveszélyes állapot, amely halálhoz vezethet. Sportolás tilos, Holter EKG deríthet rá fényt. 124

127 A kamrai tachycardia patomechanizmusa: okozhatja myocardium betegség, ingervezetési zavar, ioncsatorna betegség, intoxikáció, cardiopulmonalis resuscitatio, postoperativ állapot, carditis, ill. hypoxia. Hosszú QT szindrómára jellemző az ún. torsade de point (kígyófarok) tachycardia. Atrio-ventricularis blokk I. fokú A-V blokk: a szívfrekvenciának megfelelő PQ távolság felső normál értékénél hosszabb, az EKG-n konstans PQ megnyúlás, amely benignus, kezelést nem igényel. (38. ábra). II. fokú A-V blokk (Mobitz I és Mobitz II. típus): fokozatos PQ megnyúlás, majd egy QRS komplexum kiesik (Mobitz I), tünetmentes gyermekben benignus elváltozás, kezelést nem igényel. Mobitz II blokk, Minden második vagy harmadik ütés fixen kimarad. Gyakran okoz komoly panaszokat és sokszor ritmusszabályzó (pacemaker) beültetést igényel. III. fokú A-V blokk: a pitvarok és a kamrák egymástól függetlenül húzódnak össze. A pitvarok felől érkező ingerület egyáltalán nem jut el a kamrákig. Ilyenkor működésbe lép egy, a kamrákban lévő ingerközpont, ami a normálisnál jóval lassabban készteti összehúzódásra a szívet. A pitvarok és a kamrák teljesen össze-vissza (disszociáltan) húzódnak össze. Az EKGn a P hullámok és a QRS komplexusok között nincs logikai kapcsolat. Congenitalis vitiumok postoperativ időszakában relatíve gyakori, de előfordulhat veleszületetten is. Általában súlyos tüneteket, erős szédülést és gyengeséget okoz. A pulzus ig is lecsökkenhet. Nagyon gyakran csak ritmusszabályozó beültetésével lehet rendezni az állapotot. 125

128 38. ábra: I. fokú A-V blokk I. fokú AV blokk. PQ távolság azonos megnyúlása a QRS előtt. Sino-atrialis blokk Általában enyhe, legsúlyosabb formája az ún. sick sinus syndroma, ahol syncope gyakori, pacemaker válhat szükségessé. (39. ábra) 39. ábra: Sino-atrialis blokk Sino-atrialis blokk. P hullám és QRS komplexum kiesése, mert a sinus csomóról nem terjed az ingerület tovább. Hosszú QT szindróma Epidemiológiai adatok Genetikai alapon létrejövő, ún. ioncsatorna betegség, amely a populáció kb. 2,5 %-ában fordul elő. A diagnózis felállítását nagyon megnehezíti, hogy a génhibát hordozók 30%-ában 126

129 normális a QT távolság. A génhordozók 10-15%-ában normális a frekvenciához korrigált QT távolság, a QTc. A kumulatív mortalitás kb. 6 %, 40 éves korra. Hirtelen halál előfordulása a symptomás (syncope, palpitáció) betegekben relative gyakori, de 30%-ban ez lehet az első tünet. A hirtelen halál fizikai stressz (pl. sportolás) vagy emocionális stressz, esetleg alvás közben jelentkezik. Nőkben gyakoribb, de 10 éves kor alatt fiúkban gyakrabban fordul elő hirtelen halál. A congenitalis hosszú QT szindróma klinikai manifesztációja a gén polymorphismus miatt mutat ilyen eltéréseket. A jellegzetes EKG eltérés az életkortól függ, bár már a születéskor is jelen van, általában csak 5 éves kor felett mutatható ki a QT megnyúlás, és az ST elevatio. Korrigált QTc mérése indokolt Bazett formula (QTc=QT/ RR) 127

130 18. táblázat: A hosszú QT szindróma klinikai manifesztációja Schwartz kritériumok QTc > 480 msec > msec > 450 msec + férfi Torsade de Pointes tachycardia T hullám alternans Alacsony frekvencia (gyerek) Syncope stressz közben stressz nélkül Congenitalis süketség Családi anamnézis terhelő Hirtelen halál a családban LQT géndozó 3 pont 2 pont 1 pont 2 pont 1 pont 0,5 pont 2 pont 1 pont 0,5 pont 0,5 pont 0,5 pont A QT idő megnyúlását előidéző gyógyszerek és egyéb tényezőket a 18. táblázat mutatja. A hosszú QT syndroma kezelése, ill. prevenciója Versenyszerű sport TILOS! Egyedül nem szabad úszni! Hypokalaemia, hypomagnesiaemia és hypocalcaemia prevenciója. A gyermeket vagy a szülőt meg kell kérdezni, hogy nem szed-e olyan gyógyszert, amely a QT megnyúlását okozza. Béta blokkoló (propranolol 2-3 mg/kg), metoprolol ( mg/die), implantabilis cardoverter defibrillator (ICD) ha a QT> 500 msec. Szóba jöhet a ganglion stellatum kiirtása. Fogászati beavatkozás kórházban. Anesztézia/műtét során felkészülni a torsade de point tachycardia kezelésére. A szülőket meg kell tanítani az újraélesztésre. Coca-cola tilos, koffein tartalmú ital tilos! Torsades de pointes tachycardia kezelése: Magnézium infúzió, Lidocain infúzió, Kálium infúzió, pacemaker, ICD javasolt. 128

131 19. táblázat: Milyen klinikai tünetek alapján gondoljunk hosszú QT fennállására? Sportolás közben eszméletvesztés Facialis dysmorphia Cyanosissal járó congenitalis vitium (Fallot IV. postoperativ állapot) Congenitalis süketség Görcsszerű állapot negatív EEG-vel Bradycardia Családban előforduló hirtelen halál II.9.7. TERHELÉSES VIZSGÁLATOK A terheléses EKG vizsgálat során folyamatosan növekvő dinamikus terhelés alkalmazása mellett figyelemmel kísérjük az alapvető hemodinamikai paraméterek (szívfrekvencia, vérnyomás) és az EKG változását (ingerképzési és ingervezetési zavarok valamint ST depresszió és elevatio), valamint a beteg panaszait, annak megítélésére, hogy a terhelés során jelentkezik-e olyan tünet vagy panasz, amely a keringési rendszer kóros működésére utal. Elsősorban ischaemias szívbetegség okozta myocardialis ischaemia igazolására, terhelés okozta ritmuszavar detektálására, illetve a vérnyomás és szívfrekvencia analízisére alkalmas a terhelhetőség meghatározása mellett. Specifitása kb. 80 %-os, szenzitivitása függ a terhelés nagyságától, 1 érbetegség esetén 60 %. Alapvetően 4 szempont miatt célszerű elvégezni a terheléses vizsgálatot: a koszorúér betegség (ISZB) diagnózisa szempontjából (akiknél a betegség még nincs igazolva); ismert koszorúérbetegek prognózisának megállapítására; a myocardium ischaemia kimutatása céljából, amikor ismert koszorúér betegeknél az adekvát terápiát (gyógyszeres kezelés vagy revaszkularizáció) kívánjuk meghatározni, annak alapján, hogy van-e provokálható ischaemia vagy nincs; illetve a funkcionális kapacitás, terhelhetőség meghatározása céljából pl. sportegészségügy és rehabilitáció során. Speciális esetekben szükség lehet a terheléses során elvégzendő ergospirometriás vizsgálatra. A maximális oxigénfogyasztás direkt mérése a funkcionális kapacitás legpontosabb meghatározási módja, 129

132 segít annak eldöntésében, hogy a funkcionális kapacitás beszűkülésének elsősorban kardiális vagy pulmonális oka van. A terheléses vizsgálat során az EKG változásait monitorozzuk és elemezzük ( táblázat). 20. táblázat: A terheléses EKG vizsgálat kapcsán figyelemmel kísért változók EKG változók 1) Maximális ST depresszió 2) Maximális ST eleváció 3) ST depresszió irány (horizontális, felfelé irányuló, lefelé irányuló) 4) ST depressziót mutató elvezetések száma 5) ST depresszió megszűnésének ideje 6) ST/szívfrekvencia index 7) Terhelésre jelentkező kamrai arrhythmia 8) ST depresszió fellépésének ideje Hemodinamikai változók 9) Maximális szívfrekvencia 10) Maximális systolés vérnyomás 11) Maximális kettős szorzat (szívfrekvencia x systolés vérnyomás) 12) Terhelési idő 13) Terhelésre bekövetkező tenzió esés 14) Kronotróp elégtelenség 15) Mellkasi fájdalom 16) Terhelés-provokált angina pectoris 17) Terhelés megszakítását indokkló angina pectoris 18) Angina pectoris fellépésének ideje 130

133 21. táblázat: A terheléses EKG értékelése ST depresszió Az EKG felvételnek az értékelése szempontjából a legfontosabb a V5 elvezetés. Az inferior (II, III, avf) elvezetésekben jelentkező ST eltérés sok esetben álpozitív eltérést mutat. A QRS befejeződése után (J pont) msec-mal értékeljük az ST szakaszt, amely akkor kóros, ha legalább 1 mm-es ST depresszió észlelhető és az ST szakasz lefutása horizontális vagy lefelé irányul ("downsloping"). Az ST depresszió helye (inferior, anterior stb.) és a myocardium ischaemia lokalizációja között (szemben a szívinfarktussal) nincs összefüggés, ezért a terheléses EKG eredménye alapján a koszorúér betegség lokalizációjára vonatkozó mindenfajta következtetés megalapozatlan. ST eleváció Patológiás Q hullám nélkül jelentkező ST eleváció igen ritka és transmuralis ischaemiát jelent. Ha az adott elvezetésben patológiás Q hullám is látható, akkor az ST eleváció kialakulása inkább falmozgási zavart jelez. R hullám változás Az esetek többségében az R hullám amplitudója a terhelés során növekszik, de ezzel ellenkező irányú változásnak sincs diagnosztikus jelentősége. ST / szívfrekvencia index korrekció Az ST depresszió fellépésekor észlelt szívfrekvencia és az ebből származtatott különböző paraméterek (ST/szivfrekvencia index slope) nem javítják a vizsgálat diagnosztikus teljesítményét. Ismerünk a valódi terheléses vizsgálatokat, valamint megnyugvási próbákat. A valódi terheléses vizsgálatok során meghatározott protokoll szerint terhelik a vizsgált egyént, s közben monitorozzák a szervezetében kialakuló változásokat. A megnyugvási próbák lényege, hogy egy jól definiált terhelés után a szervezet megnyugvási ütemét, a megnyugvás során tapasztalható változásokat vizsgálják. A legmegfelelőbb protokollok és eszközök 131

134 alkalmazásával mind a terhelés közbeni, mind a terhelés után tapasztalható változásokat követhetjük. A protokollok típusait tekintve ismerünk lépcsős protokollokat, valamint ún. ramp protokollokat. A lépcsős protokollok esetében 2-3 percenként változtatunk a terhelés mértékén sebesség, dőlésszög, ellenállás növelésével, esetenként egyszerre több tényezőnél is. A ramp (rámpa) típusú protokollok során minden percben változik egy, vagy két paraméter (pl. sebesség és dőlésszög). Lehetőség szerint vita maxima terheléseket végeznek. Ez különösen az élsportban fontos, de orvos-diagnosztikai szempontból is fontosak lehetnek. A vita maxima azt jelenti, hogy az egyén maximális terhelhetőségét, teljesítőképességét vizsgáljuk, ezért határterhelésnek is szokták nevezni. Ha valaki vita maxima terhelésen vesz részt, a protokollt úgy kell megválasztani, hogy a vizsgált személy valóban képes legyen elérni teljesítményének maximumát, nehogy ebben megakadályozza valamilyen technikai akadály, fáradtság. Tekintetbe kell venni a testméretet, sportágat, edzettségi állapotot. A terhelés valóban nagy teljesítményt igényel a vizsgált személytől. Ez úgy érhető el, hogy a teljes izomtömegnek legalább 50%-t mozgatni kell a terhelés közben. Ilyen mozgás a futás, a kerékpározás és az evezés. Ezért futószalag-ergométereket, kerékpár-ergométereket és evezőpad-ergométereket szokás használni. Ergometriás vizsgálatok az ergospirometrián kívül Az ergometria azt jelenti, hogy pontosan meghatározzuk a munka mennyiségét (ergo=munka, metria=mérés). A mérésre speciális eszközöket, ergométereket használunk, melyek megmérik a vizsgált személy munkáját, teljesítményét. Az eredményeket kifejezhetjük, a munka mennyiségének (Joule, kalória), vagy a teljesítményének (Watt, Joule/sec), illetve mint a szervezet energia felhasználásának (kcal/min, oxigén felvétel ml/min, vagy relatív oxigén felvétel ml/kg/min) megadásával. A terhelésre adott élettani válasz alapján hozták létre a MET-et (metabolikus egység). 1 MET a nyugalmi, ülőhelyzetben lévő ember energia felhasználását jelenti: 3,5 ml/kg/min oxigénfelvétel, 1,2 kcal/min. (40. ábra) 132

135 40. ábra: Kerékpár- és futószalag-ergométeres terheléses vizsgálatokhoz alkalmas computer-asszisztált mérőrendszer A két leggyakoribb ergometriás eszköz a kerékpár-ergométer és a futószőnyeg (futószalag, treadmill)-ergométer. Kerékpár-ergométer A vizsgált személy a megszokott módon ül a kerékpáron, vagy egyes eszközöknél használható fekvő helyzetben is. A kerékpározás meghatározott ellenállás ellenében történik. Előnyei a következők: legegyszerűbb, kis helyet foglalnak el felső végtagon mérések végezhetőek (EKG, vérnyomás, vérvétel) a végzett munka nem függ a testsúlytól Hátrányai a következők: kerékpározáshoz nem szokott személynél korai lokális fáradság maximális érték kevésbé érhető el, mint pl. futószőnyeggel lokális lábfáradás, csökken a szívhez történő vénás visszaáramlás, kisebb izomtömeg vesz részt a munkában. 133

136 Futószőnyeg (treadmill) ergométer Az eszköz egy motorral hajtott, változtatható sebességű és meredekségű szalag, szőnyeg. A meredekséget százalékban, míg a sebességet km/h-ban adják meg. A legfőbb előnyei: egyértelműen mutatja, hogy a vizsgált személy tudja-e tartani a sebességet a járás, futás a legegyszerűbb mozgás a legnagyobb teljesítmény itt érhető el Legfőbb hátrányai: többnyire drágább, mint a kerékpár ergométer nehezebben hordozható, nagy térigény bizonyos funkciók (vérnyomás, vérvétel) nehezebben nézhetőek Egyéb ergométerek A karergométer a karok ritmikus mozgásán alapul. A mozgás leginkább a kajakozás mozgásához hasonlít. A felső végtagot nagymértékben használt sportolók (úszók, kajakozók) vizsgálatára alkalmas. Az evezős ergométer jól modellezi az evezős mozdulatokat a karok és a törzs mozgásával együtt. Fő célja az evezősök felmérése, de utánozza az úszók mozgását is pl. a páros karú hátúszás esetén. (41. ábra) 134

137 41. ábra: Evezős és karergometriás vizsgálat A terheléses prokollok Vannak meghatározott terhelési protokoll javaslatok: futószőnyeg-terheléskor pl. a Bruceprotokoll a sebesség és a meredekség fokozott növekedését, a Balke-protokoll csak a meredekség növekedését javasolja. A legkorábban leírt és standardizált protokoll Robert A. Bruce nevéhez köthető. Azt a terheléses protokollt, amelyet ma is ismerünk, s amelyben a futószalag sebessége és dőlésszöge is 3 percenként változik, 1963-ban tette közzé. A terhelés vita maxima, amelyet azóta annyiban változtattak, hogy a futószalag kezdő sebességét és dőlésszögét alacsonyabb szintről indítják, hogy betegek, átlagemberek, beleértve az időseket is, valamint sportolók vizsgálatára is alkalmas legyen. Ezt módosított Bruce-protokollként ismerjük, s az egyik leggyakrabban használt terheléses vizsgálat ma is. (22. táblázat) 135

138 22. Táblázat: A Bruce-protokoll paraméterei Szintek Dőlésszög Sebesség MET Közzétettek képleteket is a VO2max becslésére, ha a terhelés közben nem tudjuk mérni a gázcserét. Ebben az esetben a futószalagon eltöltött idő ismeretére van szükség. Az egyik legismertebb formula: VO2max (ml/kg/min) = (1.379 T) + (0.451 T2) - (0.012 T3) T: terhelési idő. A Cooper Intézet standardjai a Balke-teszt alapján készültek (23. táblázat), amely valódi vita maxima terhelés. Hátránya, hogy sokkal hosszabb ideig tart, mint a többi terheléses teszt. A férfiak és nők eltérő protokoll szerint végzik a felmérést. A futószalag sebessége nem változik, csak a dőlésszöget változtatják. A szívfrekvencia vizsgálata és az EKG követése a protokollok része. 136

139 23. táblázat: A Balke-teszt protokollja Nem Sebesség (km/h) Dőlésszög (%) Időintervallum (min) Férfi 5, , , ,6 4 1 * Nő 3,0 mph 0 1 3,0 2,5 3 3,0 5 3 * A Balke-féle protokoll férfiak esetén minden további percben 1%-os dőlésszög változás, nők esetében 2,5%-os változás 3 percenként teljes kimerülésig. A terheléshez nem használnak spirométert, a VO2max becslésére a következő képleteket használják: Férfiak: VO2 max = (Idő) [Pollock et al., 1976) Nők: VO2 max = 1.38 (Idő) Idő: terhelés ideje percben, tizedessel megadott másodperccel A vita maxima terheléseknél fontos, hogy a teljesítés független legyen az illető testméretétől, izomerejétől, valamint sportági képességeitől. Fontos, hogy a terhelés ideje se túl rövid, se túl hosszú ne legyen. Ideális esetben egy vita maxima terhelés 6-12 percig tart. Szintén alapvető feltétel, hogy a vizsgált személy megfelelően motivált legyen, mivel a terhelés valóban nagy erőkifejtést igényel. A korábban leírt és alkalmazott protokollok közül a futószalag ergométerekre leírtak esetében bizonyos idejű gyaloglás után a vizsgálati személyeknek futniuk kell. A nagyobb testű 137

140 egyének, betegek esetében, illetve a kerékpár sportok esetében a teszteket kerékpárergométerrel célszerű végezni. Nagyon gyakran azonban főleg edzetlenek esetében az alanyok izomzata jóval előbb elfáradt, mint keringési és légzőrendszerük eljutott volna maximális teljesítőképességéhez. Ezért az utóbbi években több steady-state gyalogló protokollt vezettek be a sporttudományi kutatásokban. Ezek lényege, hogy nagyjából közepes terhelést kapnak a vizsgálati alanyok, s az adott intenzitáson terhelik őket teljesítőképességük határáig, így elérve a vita maxima állapotot. A rekreációs sportokat űzők, valamint gyermekek teljesítőképességének vizsgálatára vezették be a gyalogló protokollokat, melyek lényege, hogy az intenzitás, a dőlésszög, ellenállás változik, de a vizsgálati alanyok úgy jutnak el a határterhelésig, hogy a terhelés során nem kell futniuk, vagy csak az extrém nagy terhelést elérve. II.9.8.HOLTER EKG A órás ambuláns EKG monitorizálás során a páciensről folyamatosan készül EKG, miközben mindennapos tevékenységét végzi, mozog, vagy éppen sportol, tachycardiás, ill. alvás közben, a parasympathicus túlsúly kapcsán létrejövő bradycardiás időszakot is rögzít feletti szívciklus is jól tanulmányozható vele. A Holter EKG alkalmas különböző arrhythmiák, sinus tachycardia, paroxysmalis supraventricularis tachycardia, bradycardia, kamrai és pitvari extrasystolia, pausa, run, couplet, triplet, bigeminia, kamrai tachycardia, stb. kimutatására. Emellett alkalmas még ischaemia-st depresszió, ST eleváció, QT megnyúlás és a szívfrekvencia variabilitás vizsgálatára, gyógyszeres kezelés szükségességének, és gyógyszer hatásának megítélése is. A ritmuszavarok kvantitaív és kvalitatív analízise elvégezhető vele. Indikációja: bizonytalan eredetű rosszullétek, palpitáció, mellkasi fájdalom, syncope, paroxysmalis tachycardia, WPW syndroma, hosszú QT syndroma, sick sinus syndroma, organikus szívbetegséghez társuló ritmuszavar, AV blokk, pacemaker ellenőrzése, antiarrhythmiás gyógyszeres kezelés hatásának megítélése. A sportolók monitorozására a különböző telemedicinális módszerek is rohamosan terjednek. Ezen technikai eszközök lehetőséget biztosítanak a különböző események, ritmuszavarok online regisztrációjára és azonnal értékelésére. 138

141 II.9.9. ECHOKARDIOGRÁFIA Számos kóros elváltozás kimutatására alkalmas (billentyűhibák, hypertrophias cardiomyopathia, myocarditis, aritmogén jobb kamra dysplasia, Marfan szindroma), azonban egyéb életet veszélyeztető elváltozások (pl. kongenitális koszorúér anomáliák) kimutatására nem használható. Tömeges szűrésre költséges volta és a limitált hozzáférhetőség miatt nem alkalmas. A sportkardiológiában a Doppler-echokardiográfiát szűrésre nem alkalmazzuk, mert drága és időigényes vizsgálat, amelyhez megfelelő tapasztalat és jó minőségű ultrahang készülék szükséges. Célzott esetekben, betegség gyanújának felmerülésekor indokolt a végzése. Élsportolók legalább egyszeri echokardiográfiás vizsgálata indokoltnak látszik. Szívbetegség kizárása vagy igazolása céljából nagy jelentősége van a Doppler-echokardiográfiának, amellyel nemcsak anatómiai rendellenesség megléte vagy hiánya állapítható meg, hanem noninvaziv módon hemodinamikai vizsgálatok is végezhetők vele. (24.Táblázat) Anatómia, strukturális rendellenességek vizsgálata a szív szegmentális analízisével: a szív minden egyes részét (pitvarok, kamrák, sövények, atrioventricularis billentyűk, nagy arteriák, nagy vénák, semilunaris billentyűk, falvastagságok, kóros képletek, stb.) egyenként megvizsgáljuk. A szívüregek, falvastagságok mérése M-mód echokardiográfiával történik. Hemodinamikai vizsgálatot Doppler-echokardiográfiával tudunk végezni. A kisvérköri nyomás mérése a Bernoulli-elv alapján folyamatos hullámú Dopplerral a tricuspidalis insufficientia maximális sebességének mérésével végezhető. Cardialis decompensatio kimutatása a myocardium kontraktilitásának vizsgálatával, az ejekciós frakció (EF) és a lienaris ejekciós frakció (LEF), a secunder mitralis és/vagy tricuspidalis insufficientia, a TAPSE (tricuspidal annular plane systolic excurtion) csökkenésével, valamint a perctérfogat csökkenésének mérésével igazolható. Alkalmas pericardialis, pleuralis folyadék kimutatására is. Cyanosis elkülönítése is végezhető Doppler-echokardiográfiával. Szegmentális falmozgászavar kimutatása: szöveti Doppler (TDI) segítségével lehetséges. 139

142 42. ábra: Kétdimenziós és M-mód echokardiográfia BK = bal kamra; BP = bal pitvar; EDD = bal kamrai végdiasztolés átmérő; ESD = bal kamrai végszisztolés átmérő; JK = jobb kamra Szisztolés funkció vizsgálata Kétdimenziós echokardiográfiával (42.ábra) megítélhető a myocardium kontraktilitása, az atrio-ventricularis billentyűk és a semilunaris billentyűk nyitódása és záródása, azok esetleges kóros mozgása. Az egyik leggyakrabban használt módszer az M-mód echokardiográfia, amellyel megmérjük a balkamra végdiastolés és végsystolés átmérjőjét, ezekből számítjuk ki az átmérő szisztoléban létrejövő százalékos rövidülését (lineáris ejekciós frakció /LEF/), valamint az átmérők köbre emelésével a végdiastolés és végsystolés volumen különbségéből az ejekciós frakció (EF) is meghatározható. A perctérfogat (CO) kiszámítása a verőtérfogat és a szívfrekvencia szorzatából történik. LEF = (LVDD-LVSD)/LVDD 100 /28-44 %/ EF = (ED vol-es vol)/ed vol (%) / > 60 %/ CO = verőtérfogat x szívfrekvencia 140

143 Diasztolés funkció mérése A diasztolés funkció mérésére általában M-mód echokardiográfiát és Dopplerechokardiográfiát használunk. A diasztolés időintervallumok mérésével információt nyerhetünk a kamrák relaxációjáról és a kamrák telődéséről. A mitralis billentyűn átáramló vér mérésénél a billentyű nyitódása és záródása közötti időszakot vizsgáljuk, a gyors kamrai telődés csúcssebességét (E hullám) és a pitvari kontrakció csúcssebességét (A hullám). Az mitrális E/A jól jellemzi a balkamrai diasztolés funkciót, míg a tricuspidalis billentyűn átáramló (E/A) vér sebességének /amplitudójának/ mérése pedig a jobbkamrai diasztolés funkciót mutatja meg. Az E hullám és az A hullám alatti terület mérése is használatos a diasztolés funkció jellemzésére. Szívtömeg mérése Sportolóknál szükség lehet nyomon követni a balkamra izomtömegének a terhelésre bekövetkező változását. Az izomtömeg meghatározására Devereux módszere használatos, a balkamrai falvastagságok (interventricularis septum, hátsó fal vastagsága) és a balkamrai végdisztolés átmérő ismeretében lehet kiszámítani egy megfelelő képlet segítségével. A szívtömeg az életkor előrehaladtával növekedik, a testsúly és a testmagasság függvénye, de fiziológiás különbségek előfordulnak, amely az eltérő testméretnek tulajdonítható. Edzett sportolókban a szívtömeg nagyobb lehet, de nem haladja meg a normális felső határát. Balkamra hypertrophiáról beszélünk, ha felnőtt méretű sportoló lányokban a kapott érték > 110 g/m 2, sportoló fiúkban pedig > 130 g/m 2. Billentyű szűkület (stenosis) mérése a Bernoulli-elv alapján Folyamatos hullámú Dopplerral az adott billentyűn átáramló vér maximális sebességét (Vmax) kell megmérni, ezt négyzetre emelve, és megszorozva néggyel megkapjuk a szűkület mértékét. Stenosis (Hgmm) = (4 V max 2 ) (43. ábra) 141

144 43. ábra: Folyamatos Doppler vizsgálat (CWD) aorta stenosisban Shunt/ regurgitáció detektálása Pulzatilis, folyamatos hullámú vagy színkódolt Dopplerral kimutatott rendellenes áramlás, az atriventricularis, vagy a semilunaris billentyűkön az anterográd áramlással ellentétes irányú áramlás. Négy fokozattal lehet jellemezni, gyermekkorban nagyon gyakori a jelzett, vagy nagyon enyhe (I. fokozatú) tricuspidalis és/vagy pulmonalis insufficiencia, amely nem jelent kontraindikációt a sportolási engedély megadásánál. A két kamra, vagy a két pitvar közötti rendellenes áramlás (shunt) anatómiai rendellenesség, septum defectus következménye. Kis bal-jobb shunt nem igényel műtéti megoldást, ventrikuláris szeptumdefektus (VSD) esetén endocarditis profilaxis indokolt. Cardialis decompensatio vizsgálata Csökkent myocardium kontraktilitás, csökkent ejekciós frakció (EF) és csökkent lineáris ejekciós frakció (LEF), megnagyobbodott szívüregek, secunder mitralis/tricuspidalis insufficientia, csökkent TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion), csökkent 142

145 perctérfogat. Pericardialis vagy pleuralis folyadék is előfordulhat. A NYHA (I-IV.) stádiumának megfelelően enyhe, közepes vagy nagyon súlyos a keringési elégtelenség. A kisvérköri nyomás mérése pulzatilis és folyamatos hullámú DE-vel Pulzatilis Doppler-echokardiográfia Kóros systolés idő intervallumok: az arteria pulmonalis áramlási görbén megrövidült accelerációs idő (AI), jobbkamrai ejekciós idő (JKEI) és pre-ejekciós periódus (PEP), AI/JKEI < 0,30 ± 0,05. Folyamatos hullámú Doppler-echocardiographia A tricuspidalis insufficientia (TI) maximális áramlási sebességéből a Bernoulli-elv alapján számított nyomáshoz hozzáadva a jobbpitvari (JP) nyomást Arteria pulmonalis nyomás = TI Vmax + JP nyomás ( < 30 Hgmm) 24. Táblázat: Doppler-echokardiográfiás vizsgáló módszerek Szívüregek nagysága Falvastagságok Balpitvar: aorta hányados ( < 1,3:1) Szívtömeg Systolés funkció: Ejekciós frakció (%), kontraktilitás Linearis ejekciós frakció (%) Perctérfogat (CO, ml/min/kg) Diastolés funkció: atrioventricularis billentyűkön áramlás (E/A) Kisvérköri nyomás mérése Aorta és arteria pulmonalis áramlás Szegmentalis falmozgászavar kimutatása: szöveti Doppler (TDI) 143

146 II LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK A sportolók ellenőrzése során bizonyos laboratóriumi módszerekre szüksége lehet, a vizsgálatokat megfelelő indikáció alapján kérjük: vérkép, vércukor, cukor anyagcsere egyéb vizsgálata, sav-bázis és po2, májfunkció, összfehérje, albumin, vesefunkció, csont anyagcsere vizsgálata, cholesterin, HDL cholesterin, triglycerid, húgysav, a fizikai terhelésre emelkedő nem specifikus hypoxiás markerek (creatinkináz [CK], a CK MB frakciója, LDH, SGOT, SGPT) vizsgálata, a myocardium necrosisára utaló troponin-t vizsgálat. Az aneorob folyamatok túlsúlyba kerülését jelzi a laktát emelkedése. Rutin vizelet vizsgálat gyakori, élsportolókban végeznek doppingszerek kimutatását a vizeletből. A keringési elégtelenség súlyosságával jól korreláló natriretikus peptidek, mint biomarkerek vizsgálata (agyi natriuretikus peptid /BNP/), probnp, pitvari natriuretikus peptid /ANP/) szintén felmerülhet. Infekció esetén gyulladásos markerek vizsgálata C-reaktív protein [CRP] és procalcitonin [PCT]) javasolt Emelt szintű vizsgáló módszerek Élsportolókban, ill. panaszok esetén bármilyen sportolóban egyéb módszerrel nem tisztázható tünetek indokolhatják nem rutinszerűen alkalmazott módszerek elvégzését. A terhelhetőség megítélésére nagyon jó vizsgálómódszer az ergospirometria. Coronaria rendellenesség gyanúja esetén szükséges lehet cardio CT vagy invazív hemodinamikai vizsgálat, szívkatéterezés és coronarographia is. Ritmuszavar eredetének tisztázására, ill. terápiás beavatkozásra is elektrofiziológiai vizsgálat válhat szükségessé; MR vizsgálat lehet indokolt cardiomyopathia gyanúja esetén. Ioncsatorna betegség (hosszú QT syndroma) igazolására molekuláris genetikai vizsgálat javasolt. II MRI Aritmogén jobb kamra dysplasia kimutatására alkalmasabb, mint az echokardiográfia, azonban költséges vizsgálat és korlátozottan hozzáférhető, így nyilvánvalóan nem képezheti rutin vizsgálat részét. 144

147 II GENETIKAI VIZSGÁLAT Hypertrophiás cardiomyopathia és hosszú QT szindroma detektálására elméletileg lehetőséget nyújtana, azonban kevéssé hozzáférhető, metodikailag nem teljesen kiforrott, költséges, szűrővizsgálatra nem alkalmas. Ajánlások az SCD megelőzésére 1. A sportolás közben fellépő hirtelen szívhalált okozható tényezők felderítése a sportorvosi vizsgálat keretei között történjék. 2. Sportorvosi vizsgálatra 18 év alatt 6 havonta, 18 év felett évente egy alkalommal kerüljön sor. 3. A sportorvosi vizsgálat keretei között történjék a családi és egyéni anamnézis felvétele, amely tartalmazzon arra vonatkozó kérdéseket, hogy történt-e cardialis eredetű haláleset a családtagjai között 50 éves életkor alatt, illetve edzés, sportolás közben, vagy ezt követően volt-e mellkasi fájdalma, légszomja, szédülése, egyéb panasza. Fordult-e elő terheléssel összefüggő syncope, vagy szívritmus zavar. Jelezték-e, hogy szívzöreje van. 4. Tanácsos az anamnézist kérdőíves formában felvenni. 5. Gondos fizikális vizsgálattal megállapíthatók a szívhatárok, szívhangok jellege, az esetleges zörejek, szükséges a femoralis artéria ellenőrzése és vérnyomás mindkét karon való mérése. 6. Minden versenyző sportorvosi vizsgálata alkalmával 12-elvezetéses EKG elvégzése szükséges. 7. Amennyiben a családi, illetve egyéni anamnézis, fizikális vizsgálat, vagy az EKG felveti cardialis eltérés gyanúját, ennek tisztázása céljából kardiológiai vizsgálat szükséges, amely eldönti indokolt-e egyéb diagnosztikum (echokardiográfia, elektrofiziológiai vizsgálat, MRI, terheléses EKG, Holter-monitor, stb.) igénybevétele. 145

148 8. Amennyiben a vizsgálatok alapján cardiovascularis eltérés állapítható meg, a sportolás, illetve versenyzés engedélyezésére vonatkozóan a 26. Bethesda Konferencia irányelvei tekinthetők mérvadónak. II.10. SPORTOLÁSI ENGEDÉLY MEGADÁSA Egyéni elbírálást igénylő cardiovascularis betegségek Congenitalis vitium Szerzett billentyű betegség Cardiomyopathia (hypertrophiás, dilatativ) Arrhythmia Koszorúér-anomalia Mitralis prolapsus syndroma Marfan syndroma Hypertonia Commotio cordis Sportolás abszolút kontraindikációja Carditis Élsportolók hirtelen halálának megelőzését szolgáló javaslatok, rejtve maradt betegségek szűrése Doppler-echocardiographia Holter monitorizálás terhelés alatt QT variabilitást vizsgáló EKG Telemetriás EKG felvétele Terheléses EKG ismételt elvégzése Arrhythmia fennállása/gyanúja esetén elektrofiziológiai vizsgálat Tisztázatlan eszméletvesztések esetén cardio CT vagy coronarographia Szív MRI vizsgálat 146

149 IRODALOMJEGYZÉK 1. American Academy of Family Practice, American Academy of Pediatrics, American Medical Society for Sports Medicine, American Osteopathic Society for Sports Medicine, and American Orthopedic Society for Sports Medicine. The Preparticipation Physical Evaluation. 2nd ed. Minneapolis, Minn: McGraw Hill Book Co Ball, R.M.: The sports preparticipation evaluation. N. Engl. J. Med : th Bethesda Conference: recommendations for determining eligibility for competition in athletes with cardiovascular abnormalities. J.Am.Coll.Cardiol : Bratton, R.L.: Preparticipation Screening of Children for Sports. Current Recommendations. Sports Med : Carek, P.J., Mainous III, A.: The preparticipation physical examination for athletics: a systematic review of current recommendations. BMJ USA : Cheitlin, M.D., De Castro, C.M.,McAllister, H.A.: Sudden death as a complication of anomalous left coronary origin from the anterior sinus of Valsalva: a not-so-minor congenital anomaly. Circulation : Corrado, D., Basso, C., Schiavon, M., Thiene, G.: Screening for hypertrophic cardiomyopathy in young athletes. N. Engl. J.Med, : Fuller, C.M., McNulty, C.M. Spring, D.A. et al: Prospective screening of 5615 high school athletes for risk of sudden cardiac death. Med.Sci.Sports Exerc : Glover, D.W., Maron, B.J.: Profile of preparticipation cardiovascular screening for high school athletes. JAMA, : Gomez, J.E., Lantry, B.R., Saathoff, K.N.: Current use of adequate preparticipation history forms for heart disease screening of high school athletes. Arch. Pediatr.Adolesc.Med : Koester, M.C., Amundson, M.C.: Preparticipation Screening of High School Athletes. The Psysician and Sportsmed : Marian, A.J., Roberts, R.: The molecular genetic basis for hypertrophic cardiomyopathy. J.Moll.Cell. Cardiol :

150 13. Maron, B.J. Gardin, J.M., Flack, J.M. et al.: Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of young adults: echocardiographic analysis of 411 subjects in the CARDIA Study- Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults. Circulation : Maron, B.J., Gohman, T.E., Kyle, S.B. et al: Clinical Profile and Spectrum of Commotio Cordis. JAMA, 2002, 287, Maron, B.J., Isner, J.M., McKenna, W.J.: 26th Bethesda Conference: recommendations for determining eligibility for competition in athletes with cardiovascular abnormalities. Task Force 3: hypertrophic cardiomyopathy, myocarditis and other myopericardial diseases and mitral valve prolapse. J. Am.Coll. Cardiol : Maron, B.J., Shirani, J., Poliac, L.C. et al.: Sudden death in young competitive athletes. JAMA : Maron, B.J., Thompson, P.D.,Puffer, J.C. et al: Cardiovascular preparticipation screening of competitive athletes: a statement for health professionals from the Sudden Death Committee (Clinical Cardiology) and Congenital Cardiac Defects Committee (Cardiovascular Disease in the Young), American Heart Association. Circulation, : Mitten, M.J.: Team Physicians and competitive athletes: allocating legal responsibility for athletic injuries. U.Pitt.L.Rev : O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al: American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation : e Pelliccia, A., Maron, B.J.: Preparticipation cardiovascular evaluation of the competitive athletes: Perspectives from the 31 years Italian experience. Am.J.Cardiol :

151 21. Peltz, J.E., Haskell, W.L., Matheson, G.O.: A comprehensive and cost-effective preparticipation exam implemented on the World Wide Web.Med.Sci.Sports Exerc : Pfister, G.C., Puffer, J.C., Maron, B.J.: Preparticipation cardiovascular screening for US collegiate student athletes. JAMA : Pfister,G.C., Puffer, J.C., Maron,B.J.: Is preparticipation screening adequate for the detection of cardiovascular disease in competitive student-athletes in United States colleges and universities. Circulation : S1-S Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C. Update of the guidelines on sudden cardiac death of the European Society of Cardiology Eur. Heart. J : Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C. Task Force on Sudden Cardiac Death, European Society of Cardiology. Summary of Recommendations. Europace : Van Camp,S.P., Bloor, C.M., Mueller, F.O. et al: Nontraumatic sports death in high school and college athletes. Med.Sci.Sports Exerc : Waller, B.F., Roberts, W.C.: Sudden death while running in conditioned runners aged 40 years or over. Am.J. Cardiol : Weidenboner, E.J. Krauss, M.D., Waller, B.F., Taliercio, C.D.: Incorporation of screening echocardiography in the preparticipation exam. Clin.J. Sports. Med : Wen, D.Y.: Preparticipation Cardiovascular Scrrening of Young Athletes. Physician and Sportsmed : index.html 31. html/tananyag_teljesitmenyfokozas/21_az_izommkds_s_htermelds.html 32. htm

152 37. K/dr_ihasz_ferenc_csatolhato_dok/terheles_laborgyakorlat.doc

153 III. SPORTSÉRÜLÉSEK ÉS SPORTÁRTALMAK III.1. BEVEZETÉS, SÉRÜLÉSEK TÍPUSAI A definíció szerint a sportsérülés minden olyan kóros elváltozás, amely csaknem kizárólag valamilyen sporttevékenységgel kapcsolatosan keletkezik és a következő kritériumokkal jellemezhető: a sportolást legalább 1 napig korlátozzai;(usa National Athletic Injury Registration System orvosi kezelést, vagy tanácsot igényel; szociális vagy gazdasági hátrányokkal jár; A sportsérüléseken belül kórok-és kórfejlődéstana alapján a következő sérüléstípusok különböztethetőek meg: Akut sérülések (sportbalesetek) Ebbe a csoportba tartoznak az akut sérülések (sportbalesetek), amelyek egyszeri, hirtelen makrotrauma következtében jönnek létre. Ennek megfelelően baleseti jellegűek és a megfelelő ellátást, kezelést követően strukturálisan és funkcionálisan is reverzbilisek. Ide tartoznak a: zúzódások, rándulások, szakadások, ficamok, törések, horzsolások és sebzések. A sportolókat a szokásosnál nagyobb erőbehatások érik az edzések és versenyek során, melyek bizonyos körülmények között sérülést okoznak. A patomechanizmus kapcsán a testre 151

154 különböző szögben, felületen és ideig ható erőket és az azokra különböző módon reagáló szöveteket kell figyelembe venni. A sporttal összefüggő sérülések jellege függ a ható erők nagyságától, irányától, lokalizációjától, továbbá az érintett szövetek állapotától. Az erő húzó vagy nyomó jellegű lehet, melynek kétféle hatása érvényesülhet a céltárgyra, azaz a testre: a gyorsulás és lassulás (sebességben történő változás) és a deformitás (alakváltoztatás). Az emberi test szöveteire tartósan ható erő sérülésben játszott szerepét az erő nagysága és az érintett szövet tulajdonsága határozza meg. Amikor az erő meghaladja a struktúra tolerancia pontját károsodás következik be. Ez csonttörést vagy lágyrészek szakadását jelenti. Az érintett területen a struktúra felbomlik, az itt futó kiserek elszakadnak, vérömleny alakul ki. A fájdalomérző receptorok ingerületbe jönnek, védekező reflexeket indítanak be, hogy megakadályozzák a további sérülést. A sportbalesetek annak a lökésszerű terhelésnek a hatására jönnek létre, amelyet a test saját tömegének hirtelen lefékeződése okoz. Ilyenkor a hirtelen bekövetkező lassulás olyan belső szervi sérüléseket okozhat (pl.: deceleráció, vagy contrecoup agysérülés), amely az adott testtájék direkt, látható érintettsége nélkül is akár halálos kimenetelű lehet. A kis energiájú sérüléseknél ilyen általános, hatással általában nem kell számolni. A sérülés a beható erőnek megfelelően, többnyire testtájék specifikusan jön létre. Az energia tovaterjedésének megfelelően persze ilyenkor is kell a behatási ponttól távolabbi, indirekt sérülésre is gondolni (pl. torziós bokasérülési mechanizmusból kialakult komplett lábszártörés). Más esetekben nem mozgó tömegnek (talaj, sporteszköz) bizonyos testrészre kifejtett hatása (ütközés) vagy refrektorikus menekülő mozgás (megcsúszás, kitérés) következtében jön létre sérülés. Ezek a mechanikai erők szövetszétválást okoznak, függetlenül attól, hogy az érintett területen ez szabad szemmel látható-e. A sérülést kiváltó erőbehatás minden esetben az érintett szövet (csont, izom, ízület stb.) folytonosságának megszakadását, egyúttal a véredények károsodását okozza. A szervezett válasza a sérülésre rendezett, időfüggő, egymást átfedő és kiszámítható folyamat. A lágyrészek háromfázisú gyógyulása: akut gyulladásból, regenerációból és remodellációból áll 152

155 Az első reakció az akut gyulladás, mely a sérülés után kb 4. napig tart. Ennek során a subcelluláris ágensek a károsodott szövetek helyére kerülnek. A második naptól 6 hétig tart a helyreállítás és regeneráció fázisa. A sérült szövet helyén fokozott fibroblast aktivitás és hegszövetképződés zajlik. A sérülés utáni harmadik héten kezdődik a remodelling és közel egy évig is eltarthat. Majdnem egy év szükséges ahhoz, hogy az újonnan kialakult kollagén strukturák olyan ellenállóak legyenek a mechanikai terheléssel szemben, mint a környező szövetek. A sportbalesetekre jellemző, hogy következményeik (bőrsérülés, duzzanat, deformálódás, kóros mozgathatóság stb.) azonnal szembetűnnek. Lefolyásuk jól ismert, diagnosztikájuk, kezelésük és rehabilitációjuk jól kidolgozott. Megfelelő kezelés esetén többnyire tökéletesen gyógyulnak. Túlterheléses sérülések (sportártalmak) A túlterheléses sérülések vagy ún. sportártalmak a szövetek alkalmazkodási vagy gyógyulási képességét meghaladó ismétlődő és/vagy halmozódó mikrosérülések hatására alakulnak ki. Ha az erőbehatás nem akkora, hogy kiterjedtebb szöveti károsodást okozzon, csak esetleg néhány sejtre kiterjedő mikrosérüléseket, akkor nem jön létre észlelhető vérömleny és a fájdalomérzés is csak elhanyagolható, A legtöbben pillanatnyi húzódást, átmeneti kellemetlenségérzést észlelnek csak, ami, nem is tudatosul. Probléma akkor van, ha a szervezet nem kap esélyt regenerációra. Túl korán megismételt hasonló, vagy akár gyengébb terhelés a kezdetben minimálisan károsodott szöveteken továbbá károsodások beindulásához vezethet. A meginduló sejtszintű regeneráció nem képes helyreállítani a mikrostrukturát, az ismétlődő erőbehatás újabb és újabb szöveti károsodásokat okoz. A párhuzamosan zajló reparációs folyamatok, a steril gyulladás, szöveti faktorok, enzimek tovább fokozzák a nekrózist Így a túlterhelt terület krónikus duzzanata, fájdalma, és funkciózavara jön létre. Egy idő után a jelentősen meggyengült terület akár kisebb erőbehatásra is elszenvedhet akut jellegű makrosérülést, törést vagy szakadást. Ilyenkor a lokálisan degenerált szövetek gyógyhajlama természetesen sokkal rosszabb, mintha egyébként ép struktúrán jött volna létre a sérülés. 153

156 A kiváltó okaik között nagy szerepet játszhat a túlzott vagy helytelen terhelés. A túlterhelés következtében helyi gyulladás alakul ki, amely a fájdalom súlyosbodását eredményezi. A sérülést követő elégtelen regenerációs időszak, valamint a további terhelés újabb szövetsérüléseket eredményez, mely egyben a gyulladást is tovább fokozza. A túlterheléses sérülések különféle belső tényezőkhöz (izom-egyensúlyzavarok, végtagi tengelyeltérések) és külső tényezőkhöz (edzésbeli hibák, nem megfelelő környezeti feltételek) kapcsolódhatnak. Általában sportspecifikusak, azaz jellemzőek az adott sportágra vagy sportmozgásra (teniszkönyök, ugrótérd). A túlterheléses sérülések általában nehezen diagnosztizáltak és kezelhetők, s megfelelő kezelés hiányában strukturálisan és funkcionálisan visszafordíthatatlanná válhatnak. A sportártalmak közé tartoznak a: izom-ín csontos tapadásának gyulladásai, az íngyulladások, az ínhüvelygyulladások, a csonthártyagyulladások, az izomgyulladások, a tömlőgyulladások, a fáradásos törések, a porcfelszín-károsodások és az ízületi kopások. A sportsérülés tehát a sporttevékenység folyamán szerzett különféle sérülések összefoglaló neve, amely a sportbaleseteket és a sportártalmakat együttesen jelenti. 154

157 Krónikus sérülések Ha az akut-, illetve a túlterheléses sérüléseket nem ismerik fel, vagy helytelenül kezelik, akkor krónikussá válhatnak. Következésképpen a gyógyulás helyett hosszan tartó gyulladás alakulhat ki, a sérült területen fájdalmas hegszövet jöhet létre. Újrasérülések Újrasérülésről akkor beszélünk, ha egy sportsérülés után a sportolás újrakezdését követő egy hónapon belül ugyanazon a helyen ugyanolyan sérülés jön létre. A kiváltó okok között az eredeti sérülés súlyosságának téves megítélése, a helytelen rehabilitáció vagy a sporttevékenység idő előtti megkezdése említhető. Ilyen sérülések nagyon gyakoriak izomszakadások vagy különböző ficamok után. III.2. KEZELÉSI LEHETŐSÉGEK ALAPELVEI A sérülések kezelésekor alapvetően háromféle módszer közül választhatunk: konzervatív, aktív funkcionális vagy műtéti. III.2.1. KONZERVATÍV KEZELÉS Fontos tudni, hogy milyen fázisokban, hogy lehet kezelni a sportsérüléseket. Pihenés, tehermentesítés A sérült testrész, végtag nyugalomba helyezése a kezelés alapvető eleme. Többnyire ágynyugalmat is igényel (pl. bokaficam), mégsem jelent teljes inaktivitást. A sérült végtag felpolcolásával javul a vénás keringés, kisebb lesz a bevérzés és duzzanat, gyorsabb a haematoma felszívódása. A nyugalomba helyezést szolgálják a különböző rögzítések is. A nem sérült testrészek gyógytornája, izomzatának erősítését érdemes minél korábban kezdődjön el. Amennyiben a sérülés jellege ezt megengedi, az akut szak után korai funkcionális kezelés végeztethető. 155

158 Krioterápia A hűtőkezelés csökkenti a fájdalmat, a következményes izomspazmust, a bevérzést és az esetlegesen kialakuló másodlagos ödémát. Gyors hatása és egyszerű alkalmazása tette hagyományosan népszerűvé a sportorvoslás gyakorlatában. Fagyasztás A fagyasztás (különböző aerosolok alkalmazásával) nem tartozik a korszerű eljárások közé. Pillanatnyi a hatása, a tünetek elfedése és a bőr károsodásának veszélye jelentik alkalmazásának hátrányait. Szakaszos jegelés A sérült testrész hűtésének megfelelő módszere a szakaszos jegelés (jégtömlő, kriogél, fagyasztott zöldborsó stb.). Nem közvetlenül a bőrfelületen, hanem vékony rétegen át (pl. rugalmas pólya), naponta 6-10-szer perces időtartamban végezzük. Hatékonysága függ a sérült rész feletti lágyrészréteg (pl. bőr, zsír, izom stb.) vastagságától. A modern, elektromos krioterápiás készülékek jóval hatékonyabbak, hordozható változataik a sportpálya melletti ellátásban is használhatók. Jégmasszázs A jégmasszázs indokolatlanul ritkán alkalmazott módszer, pedig hatékony, kevéssé veszélyes, könnyen betanítható a sérült számára. Naponta 3x10 percnyi kezelés javasolt. A hűtőkezelés egyéb fizikoterápiás eljárásokkal is könnyen kombinálható. Rögzítések Rugalmas pólya Alkalmas lágyrészsérülés esetén átmeneti rögzítésre, a vérkeringés támogatására, sebkötések védelmére, és jégtömlő vagy kriogél rögzítésére a végtagon. A friss sérülés területén kompresszió hozható létre, ez csökkenti a bevérzést, így a későbbi gyógyulás folyamat idejét is. Használatakor a végtag keringésére (elszorítás lehetősége) ügyelni kell. Stabilizáló-védő hatása az ízületek szempontjából elhanyagolható. 156

159 Öntapadós rugalmas pólya Stabilizáló-védő hatása jó felhelyezés esetén a ragasztáshoz (taping) hasonló, különböző szalagsérülések kezelésében igen hasznos. Hátránya a rugalmas pólyához hasonlóan a keringés elszorításának a veszélye. Ragasztás (taping) A nemzetközi sportorvosi gyakorlatban elterjedt és divatos, látványos módszer, hazai viszonylatban csak néhány sportágban használják. A taping alapelve, hogy csökkenti azon mozgásokat, amelyek a sérült szalagot terhelik. Friss sérülés kezelésére csak kivételesen javasolt. Hatékonysága függ az anyagtól, és a felhelyezés technikájától. A felhelyezés és használat idejének arányában védőhatása csökken. Gipszrögzítés A törés kezelésében közismert, hagyományos módszer. A lágyrészsérülések ellátásában a szerepe kicsi. Tartamát a csont illetve lágyrészgyógyulás alapján határozzuk meg. A gipszsínnel történő rögzítés során gyógytornakezelés is végezhető, mert a sín levehető és a kezelés után visszahelyezhető. Hasonló előnnyel bírnak a műanyagból készült sínek is. Az új, műanyag "gipsz" előnyei (könnyű, kényelmes, higiénikus stb.) sportolóknál is egyértelműek, egyes sportágakban a versenyzést is lehetővé teszik. Külső rögzítők (brace, ortézis) A szalagsérülések kezelésében egyre nagyobb szerepet kapnak. Szinte valamennyi nagyízületre alkalmazhatók, de a térd- és bokasérüléseknél használjuk leggyakrabban. Alkalmazása során az ízületek hasznos mozgása megtartható, így kisebb az izomhipotrófia, a későbbi mozgáskorlátozottság veszélye, gyorsabb a gyógyulás, rövidebb a sportba való visszatérés ideje. III.2.2. GYÓGYSZEREK A sportsérülések konzervatív kezelése során csaknem mindig alkalmazunk gyógyszereket is, általános vagy helyi kezelés formájában. 157

160 Fájdalomcsillapítók Adására a sérülések akut stádiumában szokott sor kerülni. Versenyzés közben a tüneteket elfedő hatásuk miatt (a test védekező reflexeinek kikapcsolódása) használatuk nem javasolt. Helyi érzéstelenítők A gyakorlatban sokszor (sajnos talán túl sokszor) kerülnek használatba. Az akut sérüléseknél az érzéstelenítés szintén elfedi a tüneteket, fokozza a rásérülés, a súlyosabb sérülés veszélyét. Nem-szteroid gyulladáscsökkentők A másodlagos ödémát, ízületi vagy lágyrész duzzanatot csökkentik, ezért kisegítő kezelésként szoktákhasználni. Általánosságban a nem-szteroid gyulladáscsökkentők használatát nem szabad sem elvetni, sem hangsúlyozottan javasolni. Szteroid gyulladáscsökkentők Akut sérülések kezelésére nem alkalmasak. Tilos vérömlenybe, valamint direkt az inak, szalagok állományába adni, a szövetkárosodás, infekció fokozott veszélye miatt. Alkalmazásuk krónikus esetben is alapos megfontolást igényel (életkor, mellékhatások stb). Orális adagolásnak nincs helye a sérülések kezelésében. Enzim és véralvadást csökkentő (antikoaguláns) hatású szerek A vérömlenyek felszívódását segítő szerek és kenőcsök hatása előnyös az akut lágyrész sérülések esetén. Jelenleg azonban csak szűk körben hozzáférhetők a sportorvosok számára. Valamennyi sportsérülés gyógyszeres kezelése esetén mindig tekintettel kell lennünk a dopping-szabályzat előírásaira! 158

161 III.2.3. KEZELÉSEK ELŐNYEI, HÁTRÁNYAI Rögzítő kezelés Előnye: nincs műtéti kockázat, a rögzítés önmagában is csillapítja a fájdalmat. Hátránya: a teljes gyógyulás általában több hét (főleg törések esetén). A hosszú idejű külső rögzítés rengeteg negatív mellékhatással bír (trombózisveszély, ín, szalag és izomkontraktúra és degeneráció, a rögzített izületek porcborításának nutritív károsodása, stb). A rögzítés eltávolítása után a funkció helyreállása még hosszú időt vesz igénybe. Ezért klasszikus formában már alig alkalmazzuk. A szomszédos ízületeket is rögzítő, merev gipszek helyett ma már a funkcionális kezelés felé eltolódó csuklós brace-ek használata terjedt el. Aktív funkcionális kezelés Lényeg a sérült testrész minimális rögzítése, mielőbbi aktív mozgatása, természetesen csak olyan terjedelemben és irányban, ami a gyógyulást nem veszélyezteti. Előnye: Nincs műtéti kockázat, a funkció hamar, lényegében a szöveti gyógyulással egyszerre helyreállhat. Hátránya: nem alkalmas minden sérüléstípus kezelésére. Töréseknél főleg a stabil vagy elmozdulás nélküli esetekben jön szóba. A beteg maximális kooperációja szükséges. Főleg a kezelés elején viszonylag nagy veszélye van másodlagos diszlokációnak. Műtéti kezelés Invazív, szövetegyesítő technikák alkalmazása. Instabil sérülések esetében szinte csak így érhető el teljes restitúció. Előnye: a sérült szöveteket legbiztosabban így lehet újraegyesíteni, az eredeti anatómia helyreállítása érdekében. Kellő stabilitású rögzítés esetében a sérült testrész korán mozgatható, így a funkció is hamar helyreállhat, ugyanakkor kiküszöbölhetőek a tartós külső rögzítés hátrányai. Hátránya: a műtéti kockázat. Ez részben általános jellegű (altatási vagy érzéstelenítési szövődmény, ill. az esetleges trombózisveszély), részben lokális (elsősorban esetleges fertőzés kialakulása, vagy az operáció kapcsán létrejövő esetleges képletsérülések). 159

162 A rendelkezésre álló kezelési módok közül mindig személyre szabottan, a sérülés és a beteg adottságait figyelembe véve, az esetleges előnyöket és hátrányokat is beszámítva kell dönteni. III.2.4. SPORTSÉRÜLÉSEK, SPORTBALESETEK, ELSŐSEGÉLYNYÚJTÁS A sportsérülések olyan egészségkárosodási formák, melyek sporttevékenység hatására, hirtelen következnek be, így tüneteik is gyorsan megjelennek. Gyakran azonnal, vagy rövid időn belül érezhetjük a fájdalmat, vagy a sérült testrész illetve szerv működésének gyengülését, zavarát, esetleg funkciójának kiesését. Sportsérüléseket leggyakrabban testünk kültakarója a bőr, a mozgató-szervrendszer részei, illetve az idegrendszer szenvedi el. Az edzőnek fel kell tudnia ismerni a jellemző sérülésformákat tüneteikről, sőt az elsősegélynyújtásban is járatosnak kell lennie. A bőr sérülései A különböző sportmozgások során nagy sebességgel történő, bonyolult mozdulatok zajlanak, melyek során óhatatlanul is előfordulhatnak sérüléseket okozó balesetek. Esések, ütközések során elsősorban a testünket borító bőr szenvedi el a külső károsító behatásokat. A bőrt ért károsodások lehetnek fedettek vagy nyíltak, azaz sebzéssel járók. A fedett bőrsérülések tompa tárggyal való ütközés során jönnek létre. Ilyen lehet egy sportszerrel való találkozás, sporttárssal való ütközés vagy elesés is. Ilyenkor zúzódás következik be, mely esetében nem szakad meg a bőr folytonossága, így kifele, a külvilágba történő vérzés, sebkialakulás nem történik. A bőr mélyebb szöveti rétegeiben azonban bekövetkezik vérzés, ami fájdalmas duzzanat formájában (vérömleny) jelentik meg néhány perc elteltével. Fontos, hogy megelőzzük, vagy legalább mérsékeljük a vérömleny kialakulást, hiszen a kevesebb bevérzéssel járó zúzódások gyorsabban gyógyulnak, hamarabb válik edzésre képessé sportolónk. Az ellátás a sérült bőrterület azonnali hűtéséből (jegelés) és nyomásából áll (kompresszió). A két technikát együtt alkalmazzuk! Először helyezzünk valamilyen hűtésre alkalmas hideg tárgyat (jégakku) a sérült területre, majd rugalmas pólyával (fásli) rögzítsük ott. Erőteljesen meghúzva a fáslit, rányomhatjuk a hideg eszközt a 160

163 sérült területre, ezzel a két elsősegély-nyújtási technikát együttesen alkalmazva. Ha a bőr megsérült, seb van rajta, akkor a jegelés nem alkalmazható közvetlenül a seben, csak annak környékén! Ha a bőr folytonossága megszakad, akkor sebről beszélünk. A kialakulás okának függvényében különböző sebformákat különböztetünk meg. A horzsolt seb a bőrt érő súrlódási erő hatására alakul ki, felületes rétegeket érintve. A repesztett seb, tompa tárggyal való ütközés során jön létre, ami nagy feszültséget hoz létre a szövetekben, így az zegzugos sebszéleket okozva felszakítja a bőr. A metszett sebet éles tárgy okozza, a bőr felszínen való lapszerinti elmozdulása által (pl. kés). A vágott seb szintén éles eszközzel okozható, itt azonban a tárgy függőlegesen hat a bőrre (pl. balta). A szúrt sebet hegyes tárgy hozza létre. Mindig komolyan kell vennünk, hiszen sosem tudhatjuk biztosan, hogy a nyársaló eszköz milyen mélyen hatolt a testbe, és a szúrcsatornában milyen szerveket érintett a károsító hatás. A szúrást okozó tárgyat nem szabad a sebből kihúzni, mert tamponként viselkedve csökkenti a vérzést. A nyársaló tárgy eltávolításával ez a tamponád megszűnik, és a vérzés felgyorsulhat. A szakított seb a szövetekben egymástól eltérő irányú erők egyidejű felléptekor jön létre. A sebek külvilágba hatoló vérzéssel járnak, melyek a sérült érszakasz típusától függően különböző jellegűek és veszélyességűek. A hajszálerek sérülése (pl.: horzsolt seb) enyhe, elhanyagolható mértékű vérzést okoz, így ellátásuk során a vérzéscsillapítása nem szükséges. Mivel mikroszkopikus méretű erekről van szó, a belőlük származó vérzés gyöngyöző jellegű, és rendkívül gyenge. Hamar, néhány percen belül, különösebb beavatkozás nélkül is megszűnik. A gyűjtőerek (vénák) sérüléséből származó vérzés folyamatosan, lassan előretörő, sötét színű vérzésként jelenik meg. A sérült véna méretétől függ, hogy mekkora a vérveszteség. Nagyobb méretű vénák sérülése akár végzetes vérveszteséget is okozhat. 161

164 A legveszélyesebb sérülésforma az ütőerek (artériák) károsodása. Mivel az artériákban szakaszosan változó, nagy vérnyomás uralkodik, sérülésükkor nagy sebességgel, pulzáló jelleggel véreznek. Csillapításuk nehéz feladat. A vérzések csillapítása, megszüntetése a sebellátás abszolút prioritása. Az elveszített vér mennyiségét minimalizálni kell, hiszen a sérült esélyei, életkilátása, gyógyulásának időtartama alapvetően függ tőle. Felnőtt, átlagos testtömegű, (kb. 70 kg) egészséges ember esetében az 500 ml alatti vérveszteség jól tolerálható, hatására jelentős egészségkárosodás nem alakul ki. A ml közötti vérvesztés vérzéses sokkot okozhat, melyet folyadékpótlással kezelhetünk. Orvosi ellátása elsősorban intravénás folyadékpótlással (sóoldatok infúziója) lehetséges. Az 1000 ml fölötti vérvesztés akut életveszélyt jelent a sérült számára, így a folyadékpótlás mellet már vérkészítmény adása (transzfúzió) is szükséges. Ezért szükséges a sérültet feltétlenül, és a lehető leggyorsabban orvosi ellátás irányába terelnünk. A sebellátás ABC-je Vérző seb, elsősegély-nyújtási szinten való ellátására minden edzőnek képesnek kell lennie. Ehhez azonban ismerni kell annak lépéseit, és azok pontos sorrendjét. A sorrend nem felcserélhető, az egymásutániság, egymásraépültségből fakad. Vérzéscsillapítás A hajszáleres vérzés szivárgó, gyöngyöző jellegű, belőle jelentős mennyiségű vérveszteség nem származik (maximum néhány tíz milliliter). Egészséges véralvadási folyamatokat feltételezve 5-6 percen belül megszűnik, ezért ilyen esetekben vérzéscsillapításra nincsen szükség. A vénás vérzés, a sérült ér méretétől függően 5-6 perctől akár több tíz percen keresztül is vérezhet, így csillapítása fontos, a jelentős vérveszteség megelőzése érdekében. Kisebb vénás vérzések esetén elegendő gézlapokat a sebre nyomnunk, 5-8 perces időtartamban, majd továbbléphetünk a sebkötözés feladatai felé. Ha nagyobb ér sérült meg, akkor hosszabban kell a nyomást fenntartanunk, akár több tíz percen keresztül is. Ennek megkönnyítésére nyomókötést is alkalmazhatunk, mely önmaga tartja fenn a nyomást a seben, így az 162

165 elsősegélynyújtó egyéb feladatokat is elláthat közben. A nyomókötés felhelyezése a következők szerint történjen! Helyezzünk sok gézlapot a sebre, majd erre tegyünk egy vattacsomót! Ezt együtt pólyáljuk körbe gézzel, vagy rugalmas pólyával. Húzzuk meg erősen a kötést, így az, a vattát rányomva a sebre fenntartja a nyomást, azaz a vérzéscsillapító hatást a seben. A vattát sose tegyük közvetlenül a sebbe, csak a gézlapokra! Az ütőeres (artériás) vérzés csillapítása a legnehezebb feladat, a nagy erővel előtörő vérzés miatt. Még kisebb artériák sérülése is veszélyes lehet, a nagy vérveszteség miatt. Első lépésben itt is a kezünkkel kialakított nyomást alkalmazzuk, természetesen gézlapokon keresztül, hiszen csupasz kézzel sosem szabad vérző sebbe nyúlnunk. Több vérrel terjedő vírusos betegség létezik, melyeket ilyen módon az elsősegélynyújtó is elkaphat (hepatitis B, HIV fertőzés). Hosszabban fennálló vérzés esetén szintén nyomókötést alkalmazzuk. A körkörös kötést erősen húzzuk meg, de ügyeljünk arra, hogy ne szorítsuk le végtagot! Nyomókötést csak végtagi sérülésen alkalmazhatunk hatékonyan, a törzsön levőket, kézzel való nyomás segítségével uralhatjuk. Sebtisztítás A sebtisztítás feladatai már nem vérző, vagy csak szivárgóan vérző seb esetében jönnek szóba. Amíg a seb jelentősen vérzik, addig annak csillapítása a feladat, nem a tisztítás. A roncsolt szöveti területeket és annak környékét, az ép bőrfelszínt különböző fertőtlenítő eszközökkel kell megtisztítanunk. A sebbe, a gyógyszertárakban kapható hidrogén peroxid oldatot, vagy jódtartalmú Betadine-t tegyünk! Ezek fertőtlenítő hatása jó, miközben nem okoznak fájdalmat, további szöveti károsodást a seb területén. Ha nem áll rendelkezésre ilyen szer, a tiszta vízzel való kimosás is megfelelő, de tudnunk kell, hogy a víz nem fertőtleníti (nem pusztítja el a kórokozókat), csak tisztítja a sebet. Az orvos által elvégzett, végleges sebellátásig azonban ez is megteszi. A seb környékére, a bőrre zsíroldószereket alkalmazzunk. A bőrt vékony rétegben fedő zsírköpeny rengeteg kórokozót tartalmaz, melyek bekerülhetnek a sebe, elfertőzve azt. Az alkoholos jódoldat (jód ampulla), az alkohol maga, vagy a sebbenzin kiváló zsíroldószer, így a bőr megtisztítására alkalmas. Ezeket a sebbe juttatni tilos, mivel erős fájdalmat okoznak, valamint tovább roncsolják a sebet, elhúzódó, esetleg hegesedő sebgyógyulást eredményezve. A sebbenzin ráadásul mérgezést is okozhat. 163

166 Kötözés A sebeket minden esetben kötözzük be, annak fizikai (napsugárzás, hőhatás), kémiai (szennyeződések) és biológiai károsodásainak (bakteriális és egyéb fertőzések) elkerülése érdekében. Ez alól a szabály alól egyetlen kivétel a horzsolt seb lehet. Ilyen sérülést bizonyos feltételek teljesülése esetén nyitva (kötözés nélkül) is kezelhetünk. Ehhez arra van szükség, hogy a megtisztított sebet ne érhesse fizikai károsodás (pl.: nem mehetünk vele napra), ne érhesse szennyeződés (ne tartózkodjunk vele koszos környezetben), és ruhát sem húzhatunk rá, illetve az ágyneművel való érintkezés is kerülendő. Amennyiben ezek a feltételek nem biztosíthatók, úgy a horzsolt sebet is kötöznünk kell. Ebben az esetben, illetve a már nem vérző kisebb sérülések esetében fedőkötést alkalmazzunk! Ez nevében jelzi, hogy csak a seb befedését, letakarását jelenti. A sebet fedő steril gézlapokat ragtapasszal, vagy gézpólyával rögzítsük a testhez! A jelentős, és tartós vérzést produkáló sebet, a korábban leírt nyomókötéssel fedjük be. Nyugalomba helyezés, rögzítés. Amennyiben megtisztítottuk a sebet és bekötöztük, helyezzük nyugalomba! Nagy kiterjedésű, vagy több seb esetén a nyugalomba helyezés akár fekvést is jelenthet, alsó végtagi sérülés esetén pedig a sérült testrész felpolcolását. Felső végtagi sérüléskor a kar háromszögletű kendővel való felkötözését javasoljuk. Erre azért van szükség, mert álló helyzetben a lábban, lógó kar esetén pedig a felső végtagban megnövekszik a vérnyomás, mely a seb vérzésének újbóli megindulását eredményezheti. Vérző sebbel továbbfolytatni az edzést szigorúan tilos! Versenyhelyzetben a játékvezetők, bírók nem engedik a sportolás folytatását, edzésen azonban ők nincsenek ott, így ennek megtiltása az edző felelőssége. Fájdalomcsillapítás A sérüléssel összefüggésben megjelenő fájdalom csillapítása is feladatunk elsősegélynyújtás során. A nyugalomba helyezés önmagában is csillapítja a fájdalmat, azonban sokszor ez nem elégséges. A seb környékének hűtése, jegelése jó szolgálatot tehet ilyenkor. Magát a sebet közvetlenül jegelni tilos, fagyásos sérülést okozhatunk általa. Fájdalomcsillapító tablettával kiegészíthetjük a kezelést. Az Algopyrin, Algoflex, Saridon, Advil és hasonló gyenge 164

167 fájdalomcsillapítók is használhatók ilyenkor, de a traumás fájdalmak (sérülés okozta fájdalmak) enyhítésére a diklofenák-kálium tabletta az egyik legalkalmasabb. Védőoltások beadatása Koszos, szennyezett sebek esetében gondolnunk kell arra, hogy bármilyen alaposan tisztítottuk is meg a sebet, kórokozók fertőzést okozhatnak a későbbiekben. Leginkább a tetanusz baktérium okozta fertőzéstől kell tartanunk. Bár gyermekkorunkban mindannyiunkat immunizáltak tetanuszfertőzés ellen, ez azonban nem nyújt száz százalékos védettséget. Ha szennyezett sérülést szenvedünk el, úgynevezett emlékeztető oltást kell kapnunk az orvostól a sérülést követő 24 órán belül. Ez az oltás az elkövetkező egy évben tökéletes védettséget nyújt számunkra. Ne hagyjuk ki a tetanuszoltás beadatását, hiszen a kialakult tetenusz 98%- ban halálos. Egy kis kellemetlenség a szúrás által megéri, hiszen az életünk függhet tőle. Egyéb bakteriális fertőzés elkerülése érdekében szükséges lehet antibiotikumok adása is. III.3 SZALAGSÉRÜLÉSEK, CSONTTÖRÉSEK A SPORTBAN Szalagsérülések Amennyiben így ízületre a normál mozgásterjedelmét meghaladó erő hat, szalagszakadás (az állomány folytonosságának hiánya) következik be, ami a szalag rostjainak egy bizonyos részét, néhány rostot, vagy a teljes keresztmetszetét érinti. A sérülés típusa attól függ, hogy a szalagot milyen mértékű terhelés érte. Nagy sebességű mozgás közben bekövetkező traumánál a szalag állománya károsodik, kis sebességűnél csontos kiszakadás jön létre. A szalagsérülés függ az erőhatás irányától és az ízületnek a sérülés időpontjában elfoglalt helyzetétől. A szalagszakadásokat súlyosságuk szerint két fő típusra oszthatjuk. (25. táblázat). Ez maghatározza a kezelést és a hosszútávú prognózist is. 165

168 25. táblázat. A szalagszakadások osztályozása Sérülés típusa I.fokú II.fokú III.fokú szakadás foka néhány rost a rostok<50%-a a rostok>50%-a ízület stabilitás stabil részlegesen instabil instabil kezelés jegelés rehabilitáció brace jegelés rehabilitáció funkcionális brace gipszrögzítés jegelés rögzítés műtét Legjellegzetesebb tünetek szalagsérüléskor: Az érintett ízület körüli haematoma, lágyrészek duzzanata, nyomásérzékenység Ízületi vérömleny (haemarthros) A végtag mozgatása, terhelése közben jelentkező fájdalom Ízületi instabilitás a sérülés kiterjedésétől függően Kezelés: Ízület stabilitásának meghatározása Nagy fájdalmak esetén érzéstelenítés utáni vizsgálat Ha az ízület stabil, korai mobilizáció vagy Ízületet támogató tapadós kötés, vagy külső rögzító (brace) rövid idejű használata Amennyiben az ízület instabil, műtét vagy konzervatív kezelés Konzervatív kezelés esetén rövid időre külső rögzítő (brace) vagy gipsz felhelyezése Ezt az ízület mozgását, bizonyos szögtartományben megengedő rögzítő (brace) felhelyezése követ. Korai mozgásgyakorlatok Térdízület esetén artroszkópia javasolt Műtét esetén primer ellátás a preferált 166

169 Ficamok Mivel az ízületeket erős tok és szalagok veszik körül, ficam, csak ezen képletek teljes vagy részleges szakadása következtében alakulhat ki. A ficam (luxatio) esetén az ízületi fej teljesen elhagyja az ízvápát (megszűnik az érintkezés az ízfelszínek között), ill. ebben a helyzetében külső beavatkozás nélkül tartósan megmarad. Teljes ficamok leggyakrabban a váll-, könyökés ujjízületekben, valamint a térdkaláccsal fordulnak elő, a részleges ficam (subluxatio amikor az ízfelszínek közötti érintkezés részben megmarad) pedig rendszerint a térdben, bokában és az acromioclavicularis ízületben jön létre. Tünetek és diagnózis Fájdalom és duzzanat Rugalmas rögzítettség Funkciókészség Kezelés Nyugalomba helyezés, hűtés Szakorvosi ellátás Törések A csont leginkább ellenálló a kompressziós és legkevésbé ellenálló a nyíróerővel szemben. A csontsérülések főleg labdajátékokban (labdarúgás, kézilabda), jégkorong, sí, torna és lovaglás sportágakban fordul elő. Potenciálisan súlyos sérülések, mert nemcsak a csont, hanem a szomszédos lágyrészek (bőr, inak, izomok, erek, idegek) is sérülhetnek. A csonttörések (fracturák) általában direkt (üté, ütközés),vagy indirekt (csavarodás) trauma hatására jöhetnek létre, de szalagsérülésekkel együtt is kialakulhatnak ún. csontoskiszakadások formájában. Nagyon fontos, hogy figyeljünk a trauma helyétől távolabb jelentkező fájdalomra is, ugyanis sokszor az erőhatás a sérülés helyétől távolabb hoz létre csontsérülést. Például nyújtott kézre eséskor claviculatörés következhet be. A törés jellemző tünetei a sérült terület duzzanata, nyomásérzékenység, és a végtag mozgatására, terhelésére jelentkező fájdalom. Az érintett csont deformitása és kóros mozgathatósága. Alakváltozás vagy instabilitás azonban nem alakul ki minden esetben. 167

170 Beékelt töréseknél (femur, humerus-nyak) ezek a tünetek hiányozhatnak. Nyílt törés esetén a csontvég átszúrja a bőrt, míg zárt törések esetén a csontvégek lágyrészen belül maradnak. Beékelt törés akkor jön létre, ha a szembenlévő törtdarabok egymáshoz komprimálódnak. Gyermekenél gyakori az inkomplett, vagy zöldgallytörés. A szakításos (avulsios) törés in, vagy szalag tapadási zónájának kiszakadását jelenti. Tipikus példája a húzóerő hatásának, ilyenkor az ín vagy szalag egy kis darabot kiszakít a csontos tapadásából. A fáradásos törés gyakori, ismétlődő kis erőhatás eredményeképpen jön létre. A törés lehet részleges (zödgallytörés,repedés, benyomásos, összenyomásos) vagy teljes. A törvégek egymáshoz viszonyított helyzete alapján oldalirányú, hosszirányú elmozdulás, szögletképződés vagy csavarodás látható. A konzervatív kezelés általában 6-8 hétig tartó rögzítésből áll. Célja a törött végek lehető legpontosabb repozíciója, a csontok normál tengelyállásának helyreállítása és ezen állapot megörzése a csont gyógyulásáig.a műtéti beavatkozás során fedett vagy nyitott repozícióra és lehetőség szerint stabil belső vagy külső rögzítésre kerül sor. Az ízületi mozgás és az atrófia megelőzése céljából korai mobilizáció javasolt. A rehabilitáció feladata a zavartalan mozgásképesség és az eredeti izomerő helyreállítása, s csak ezután engedélyezhető a tréning és az edzés a sportoló számára. Fáradásos törések A fáradásos törések leggyakrabban akkor fordulnak elő, amikor a csontokra hosszú időn keresztül ismétlődő terhelés hat, mely meghaladja a csont erősségét és remodellációs képességét. Fáradásos törések gyakorlatilag szinte minden életkorban előfordulhatnak 7 éves kor után. A helytelenül edzett személyeknél sokkal nagyobb a valószínűsége ilyen törések kialakulásának. Azoknál a sportolóknál kell gondolni erre, akiknél terhelés közben, vagy utána csontfájdalom, főleg lábfájdalom lép fel. Gyakran fordulnak elő fáradásos törések Paget-kór, hyperparathyreodismus, osteoporosis, rheumatoid arthritis és röntgenbesugárzás esetében. Ilyenkor a kórosan elváltozott csontokra ható relatív kisebb erő is elegendő lehet a fractura létrehozására. A fáradásos törések 20-25%- a a szárkapocs, a sípcsont és a lábközépcsont területén fordul elő. A kórelőzményben 168

171 a sérülés gyanúját veti fel a 6-8 hete, vagy régebben fennálló fájdalom. A tünetek 50%-ban lassan alakulnak ki, míg 50%-ban akutan, de a sérülés mindennemű jele nélkül. Kezdetben a tünetek csak terhelésre, edzés közben jelentkeznek, nyugalomban nem. A terhelés intenzitásával fokozódik a fájdalom és már az edzés után sem múlik. Gyakori tünet az érintett terület lokális nyomásérzékenysége, duzzanata. Rendszerint egy kisebb csomó is tapintható a fáradásos törés helye felett. A fájdalom lokalizációja általában jellemző a terhelés típusára. A korai röntgenfelvételek 40-50%-ban mutatnak elváltozást, de a gyógyulást (általában 3-4 hét) jó szemléltetik. A szcintigráfia azonban már a korai stádiumban is pozitív. A fáradásos törések gyógyhajlama rossz. Differenciáldiagnosztikai szempontból compartment-szindróma, osteomyelitis, eosinophil granuloma, periostitis, osteoid osteoma és malignus csonttumor jöhet szóba. Ezek az elváltozások CT-vel MRI-vel megkülönböztethetőek a gyakoribb fáradásos törésektől. A kezelés az érintett terület pihentetéséből (4-8 hét) és az aktivitás módosításával kezdődik. A pihentetés addig tart, amíg a fájdalom meg nem szűnik és gyógyulás nem látható a röntgenfelvételen. Műanyag-gipsz rögzítés 2-6 hétre ha a fájdalom súlyos, vagy ha a tíbián törés van. Fontos a sérült végtag tehermentesítése. A fáradásos törés kiújulásának megelőzése érdekében alapvető fontosságú a kiváltó okként valószínűsíthető sportmozgás elemzése és az edzéseknek a fájdalom megszűnte után való fokozatos megkezdése. A terhelésre visszatérő fájdalom egy esetleges refractura valószínűségére figyelmezteti a sportolót és orvosát. A sportképesség helyreállása A sportsérülések kezelését követően a következő lépés a sportképesség helyes megítélése. A lágyrészduzzanat, a fájdalom, és a gyulladásos tünetek megszűnése alapvető kritérium. Szintén fontos a sportoló pszichés felkészültsége a visszatérésre (az újabb sérüléstől való félelem leküzdése, kudarctűrő képesség). További kritérium, hogy objektív mérés alapján a sérült végtag izomerejének el kell érni a nem sérült oldal erejének 80-90%-át. 169

172 III.4. AZ IZOMSÉRÜLÉSEKRŐL ÁLTALÁBAN Az izomsérülések adják az összes sportsérülés 10-30%-át és az összes labdarúgó- sérülés 30%-át. Sokszor alábecsülik a súlyosságukat, mivel a sportoló nem sokkal a sérülés után képes folytatni a tevékenységét. Az izmok direkt trauma (ütközés), vagy indirekt trauma (túlterhelés) következtében károsodnak. Az izom ér- és idegelemeket is tartalmaz, ezek bármelyike sérülhet. A sérüléseknek többféle típusa létezik, legfontosabbak a zúzódások, húzódások, szakadások, haematoma. Az izom zúzódását (contusio) direkt trauma, kompresszió eredményezi. Ütés hatására az izom a csonthoz nyomódik. A sérülés súlyosságát az határozza meg, hogy milyen területeket érint, milyen mélységben és az érrendszer hogyan sérül. Kontaktsportokban gyakori, általában nagy vérömleny (haematoma) alakul ki, több izomrekeszt is érinthet. Az erek sérülése vérzést, haematomát és duzzanatot okoz, mely gátolja az ízület mozgását. Kompressziós hatás alakulhat ki, mely fájdalomhoz, átmeneti parézishez vezethet. Az izomzúzódások súlyossága összefüggést mutat az ízület mozgásbeszűkülésével. Elsőfokú zúzódás nem, vagy minimálisan szűkíti be az ízület mozgását, másodfokú jelzetten, harmadfokú pedig kifejezett mozgásbeszűkülést eredményez. A húzódást, rándulást és szakadást nagyfokú húzóerő okozza, mely a szövetek szakadását eredményezi, vérömleny és duzzanat kíséretében. Az izom-ín egységben majdnem mindig az izom szakad. Az inak kollagéntartalmuk miatt lényegesen erősebbek, mint az izom. A disztrakciós szakadások esetén túlnyújtás, vagy túlterhelés következtében alakul ki a sérülés. Kompressziós szakadáskor az izom az alatta lévő csonthoz nyomódik direkt erőbehatás, trauma hatására. Tünetek, a sérülés súlyossága Általában a sérülés pillanatában éles szúró fájdalom, mely az érintett izom kontrakciójával reprodukálható. Nyugalomban gyakran csak enyhe panaszok. Duzzanat, vérömleny jelenik meg, helyi nyomásérzékenység alakul ki. Részleges szakadás esetén a kialakult fájdalom gátolja az izomösszehúzódást, míg teljes szakadás esetén mechanikai okok miatt az izom képtelen összehúzódni. A környező ízületek mozgásai korlátozottá válhatnak, izomerőcsökkenés (a fájdalom hatására) alakul ki. Izomspazmus, az izomzat helyi kötöttsége jelenhet 170

173 meg. Teljes szakadás esetén behúzódás tapintható. Véraláfutás, elszíneződés a sérülést követő 24 óra múlva, mely az izomzatban kialakult vérzés jele. A sérülések súlyosságát többféleképpen lehet megítélni. A Jervinnen-beosztás szerint a sérülés: I fokú, ha néhány rost szakadása következik be az izomhüvely sérülése nélkül, II fokú több izomrost szakadása esetén, ha vérömleny is képződik, III fokú sérülés esetén sok izomrost elszakad, az izomhüvely is sérül, IV foknál az izom és az izomhüvely (fascia) teljes szakadása következik be. Egy másik beosztás az izom által mozgatott ízület mozgásbeszűkülésén alapul. Az I. fokú minimálisan, II. fokú jelzetten, III. fokú kifejezetten befolyásolja a mozgásterjedelmet. Ha az izmot körülvevő kötőszövetes tok is sérül, izomsérv alakulhat ki. Orvosi tevékenység Dignosztika Fizikális vizsgálat sokszor elég (aktív és passzív próbák), röntgen csak indokolt esetben. Az ultrahang vizsgálat célja a vérömleny helyének, méretének meghatározása, punkció szükségességének elbírálása, azonban a vizsgálatot csak 24 óra eltelte után érdemes elvégezni, addig kevéssé informatív. CT, MR vizsgálat kivételesen lehet indokolt. Kezelés Azonnali tennivalók (elsősegély) Protection (védelem - külső rögzítés,tehermentesítés) Rest (pihenés - kímélet, relatív pihenés) Ice (jegelés - azonnal megkezdhető) Compression (kompresszió - rugalmas pólyázás) Elevation (felpolcolás) A pontos diagnózis megállapításáig tehermentesítés (karfelkötés, mankózás). Az ellátás első szakasza amennyiben vérzés van - elsősegélynyújtás, a vérzés csillapítása, megállítása fügetlenül a kiváltó októl. Amennyiben nagyobb vérzés jelentkezik a lehető 171

174 leggyorsabban szakorvosi ellátás szükséges. Fájdalom csökkentése, nyugalomba helyezés, kompresszió, jegelés, felpolcolás az első órában, függetlenül a súlyosságtól. Később szükség szerint punkció, fizikoterápia, gyógyszeres kezelés (vérömleny felszívódást segítők, fájdalomcsillapítók, keringésjavítók), ritkán kórházi megfigyelés vagy ápolás. További cél a teljes mozgásterjedelem helyreállítása, fontos a korai mobilizálás, ez a sérült vázizom sikeres kezelésének alapja. Ezt követi a funkcionális rehabilitáció, kezdetben passzív, később aktív nyújtás (streching) a fájdalom határig, majd a normál izomerő fokozatos visszanyerése. Műtéti kezelés ritkán indokolt, amennyiben szükséges, célja a véralvadék eltávolítása, a szakadt rostok folytonosságának helyreállítása, a hegképződés minimalizálása és a szövődmények elhárítása. Szinergisták nélküli izmoknál gyakrabban (pectoralis major, biceps brachii) kerül sor műtétre. Sportba való visszatérés Fájdalommentesség, teljes ízületi mozgásterjedelem, ellenoldali izomerő 90%-a (objektív erőméréssel pontosítható). Az izom teljes összehúzódásakor sem észlelhtő fájdalom. Sportterhelés csak akkor kezdhető el, ha az izom működése helyreállt és a szomszédos ízületek flexibilitása teljes. Az izomszakadás gyógyulásához szükséges idő 3-16 hét. Intramuscularis haematoma esetén a gyógyulás 2-8 hét. Intermuscularis haematoma esetén a sporttevékenység 1-2 hét pihenés után elkezdhető. Megelőzés, izomszakadásra hajlamosító tényezők Az izomzat gyenge előkészítése (bemelegítés-stretching, tréning hiánya). Ez megemeli az izmok hőmérsékletét, nő a flexibilitás, növekszik az izomteljesítmény, sérülékenység esélye csökken). Túlterhelés elkerülése. A korábbi sérülés miatt meggyengült izomzat, nem megfelelő rehabilitáció. Sérülés után a túl korai terhelés Túledzett és fáradt izom, mely könnyebben sérül A hegszövet kevésbé elasztikus Feszes izomzat 172

175 Hideghatásnak kitett izomzat, mely kevésbé kontraktilis Nagy erőkifejtés, tejsav felhalmozódás, gyulladásos folyamatok, sérülékenység Izomsérülések és szövődményei Hegszövet képződés A szakadás és a belőle származó haematoma által érintett izomrostok rugalmatlanná válnak. A szakadt izomrostok közötti teret haematoma tölti ki, mely fokozatosan kötőszövetté, illetve hegszövetté alakul át. A gyógyulásai folyamat az izomban különböző rugalmasságú helyeket hagy vissza és így további sérülések jöhetnek létre ha az izmot túl korán és túl erősen kezdik terhelni. Súlyosabb esetben a hegszövet műtéti eltávolítása válhat indokolttá. Heterotopiás csontképződés (myositis ossificans) A direkt erőbehatások nyomán az izomszövetben vérzés alaku ki, intra-, vagy intermuscularisan. A mélyen elhelyezkedő intramuscularis haematoma fokozatosan kalcifikálódik és elcsontosodhat. A lezajlott vérzés során kiszabaduló vörösvértestek lebomlásakor kalcium is kerül az interstitiumba, amely ha nem tud a keringésen keresztül eltávozni, akkor lerakódik. A csontosodás mindaddig tart, amíg a gyógyulást ismételt edzésekkel, izomkontrakciókkal megszakítjuk. A károsodott izomban különböző szakítószilárdságú területek jönnek létre, amely újabb sérülések forrása lehet. A csontosodás folyamata egy hosszan elnyúló gyulladás, mely súlyosabb esetben az izomzat rugalmasságának és működésének jelentős csökkenéséhez vezethet. Röntgen vizsgálattal a sérülést követő 6-10.héten a csontosodás jeleit lehet látni. A kezeléseket pontos diagnózis felállítása előzi meg. Az elmeszesedett rész műtéti eltávolítása válhat szükségessé. III.5. LEGGYAKORIBB SPORTSÉRÜLÉSEK, SPORTÁRTALMAK III.5.1. GERINC A gerinc sérüléseit tárgyalva a két fő szervrendszer károsodását kell kiemelni: a gerincoszlop, illetve a gerincvelő érintettségét. A gerinc kóros állapotainak értékelése során talán a legfontosabb biomechanikai kérdés a stabilitás-instabilitás kérdése. A mindennapi 173

176 gyakorlatban az ún. három oszlop teória a leginkább használható. Eszerint az elülső oszlopot alkotja a ligamentum longitudinale anterius, az anulus fibrosus, a porckorongok és a csigolyatestek elülső fele. A középső oszlopot az anulus fibrosusok, a porckorongok és a csigolyatestek hátsó fele, valamint a ligamentum longitudinale posterius alkotja. A hátsó oszlopot minden további elem, mely a ligamentum longitudinale posterius mögött helyezkedik el. Míg az elülső oszlop közvetlenül nem határolja a gerinccsatornát, addig a középső és a hátsó tulajdonképpen a falait alkotja. Amennyiben ezek közül kettő, vagy három károsodik, a gerinc instabillá válik. A gerinc vizsgálatához mindig hozzátartozik egy tájékozódó neurológiai vizsgálat is, mely során a legfontosabb motoros, érző és reflexíveket nézzük át. Csigolyatörések A csigolyák töréseinél meg lehet különböztetni a csigolyatest, az ívek, a kisízületi vagy egyéb nyúlványok töréseit. Izolált elülső oszlop sérüléskor az idegi elemek sérülése nem valószínű, ellenben a középső vagy a harmadik oszlopra eső elemek károsodása veszélyezteti a gerincvelőt és a gyökkilépéseket. Ilyen formán elkülöníthetőek a stabil, kompressziós törések (csak elülső oszlop sérül), az úgynevezett burst törések (szintén kompressziós behatás, de a középső és harmadik oszlop is érintett), a kombinált mechanizmusú flexiós-extensiós sérülések (seat-belt törés), valamint az általában rotációs erőt is elszenvedő, a gerinccsatornát leginkább károsító transzlációs törések. A nyaki gerinc területén a leggyakoribb oka a töréseknek, ficamoknak a nyak hátrahajlása (extensio), vagy előrehajlása (flexió), illetve a nyak erőszakos rotációja és a fej beütése, ahol az erő átterjed a nyak területére (axonális kompresszió). Nyaki csigolya törése és/vagy szalagsérülése bekövetkezhet ellenféllel, vagy környező tárggyal történő ütközés következtében. Sérülhet a gerincvelő, vagy a kilépő idegek súlyos parézisekhez, életveszélyes állapothoz vezetve. A másik mechanizmus az ún. ostorcsapás, amikor a nyak hirtelen extenzióból flexióba kerül. Ez leginkább technikai sportágakban fordult elő. 174

177 Tünetek: Spontán fájdalom, zsibbadás a sérült szegmentum területén, mely mozgási kísérletre, illetve az adott processus spinosus megnyomására fokozódik. Gyöki vagy gerincvelői érintettség esetén a sérült segmentum magasságának illetve a sérülés kiterjedésének függvényében részleges vagy komplett spinális lézió neurológiai tüneteit észlelhetjük. Ellátás: A sérültet azonnal kórházba kell szállítani.csigolyasérülés gyanúja esetén az érintett gerincszakasz rögzítése szükséges neutrális helyzetben, majd mielőbbi szakintézetbe való szállítás lehetőleg vákummatracon. Mozgatáskor a fejnek és a nyaknak egyszerre kell mozdulnia úgy, hogy a nyak helyzete nem változzon. Neurológiai tünetek észlelésekor az időfaktor fontos, mert korai definitív ellátás sokszor jelentős javulást hozhat még kezdetben komplett spinális léziót mutató sérülteknél is. A kiesési tünetek hátterében ugyanis ritkán áll tényleges kiterjedt primer gerincvelői roncsolódás. Általában az elmozdult csigolyaelemek okozta lokális nyomás és keringészavar miatt olyan területek funkcionális működési zavarát is látjuk, melyek nem szenvedtek visszafordíthatatlan károsodást. 6 órán belüli dekompresszió és stabilizáció ilyenkor lehetőséget teremt részlegesen érintett szakaszok regenerációjára. Ha a lokális nyomás és keringészavar sokáig fennáll, a folyamat visszafordíthatatlanná válik és ezek a részek is véglegesen károsodnak. Kifejezett mechanikai instabilitás illetve neurológiai tünetek észlelésekor általában műtéti ellátás szükséges, melynek lényege az érintett szakaszon a nyomás alá került gerincvelő dekompressziója és a gerincoszlop stabilizálása különböző implantátumokkal. A csigolyák processus transversusának törései A csigolyák processus transversusának töréseit legtöbbször a gerinc oldalát ért erőbehatás, trauma, vagy izomsérülés következtében kialakult abrupciós mechanizmusok okozhatják. Leggyakrabban az ágyéki szakaszon fordulnak elő. Mivel a csigolyák nyúlványain számos erős szalag és izom tapad, sérülésük gyakorta vezet szegmentális instabilitáshoz. Tünetei: nyomásérzékenység az érintett processus transversusok felett, különösen oldalirányú mozgás mellett jelentkező fájdalom. Kezelése: pihenés a fájdalom megszűntéig, általában ez 6-8 hét 175

178 Derékfájás (lumbago) Derékfájásnak nevezzük a törzs háti oldalán, a bordaívek és az ülőgumók közti területen jelentkező mozgásszervi eredetű fájdalmat. A derékfájdalom előfordulása a sportolók között lényegesen nagyobb, mint a nem sportoló populációban. Ez részben a gyakori túlterhelésnek is köszönhető. Legfontosabb okok: Húzódás, rándulás Mechanikai instabilitás Gyulladás (spondylitis) Osteoporosis Gerincvelő betegségek (tumor) Hideghatás, vírusinfekció Diagnózis alapjai: Jellegzetes tünetek Terheléses fájdalom Mozgásszegmentumra lokalizált fájdalom Antalgiás tartás Izomspazmus Az esetek túlnyomó többségében a gerinc mozgási szegmentumainak elváltozásai okozzák. Degeneratív gerincelváltozások okozta krónikus derékfájdalom etiológiája Legjelentősebb ok a discusellapulás és a következményes instabilitás Spondylosis (a discus degeneráció miatti instabilitás kompenzálása miatt alakul ki) Spondylolysis, spondylolysthesis Congenitalis vagy szerezett canalis spinalis stenosis. A discus-betegséget okozhatja a discus degenerációja, előtüremkedése vagy akut herniációja (sérvképződés). A porckorongsérv az ideggyököt nyomhatja, ennek következtében gyöki fájdalom, zsibbadás és végtaggyengeség alakulhat ki. (44. ábra) A degeneratív discus-betegség leginkább felnőtt sportolók között fordul elő. Serdülő sportolóknál is kialakulhat, főleg ismétlődő mikrotraumák hatására. Rizikótényező a nagy 176

179 súlyok emelése, valamint a gyakori ütközéssel, sok törzshajlítással, vertikális terheléssel és extrém mértékű csavarodással (pl. torna, golf) járó sportterhelés. Tünetek Analgiás tartás Krónikus vagy akut fájdalom Izomlázszerű fájdalom Hirtelen paresis Cauda syndroma (vizelési, székelési zavar, paresis) Diagnosztika Anamnézis Fizikális vizsgálat Röntgen, képalkotók CT, MRI EMG Kezelés A discus elváltozások kezelése alapjában konzervatív, ami rövid időtartamú pihenésből, fektetésből, fizikoterápiából, hiperemizáló kenőcs használatából, nem- szteroid gyulladáscsökkentők, izomlazítók használatából áll. Radikuláris tünetekkel járó esetekben lokális steroid adása, izometriás torna jöhet még szóba. Műtéti megoldás csak progresszó, a konzervatív kezelésre nem reagáló esetekben merülhet fel. Abszolút javallat a cauda syndroma és a paresis. Rehabilitáció A kezelés a mozgásterjedelem, a hajlékonyság és az izomerő helyreállítására fókuszál. Sportba való visszatérés Discus betegség esetén a sportolók mintegy 90 százaléka általában 12 hét alatt meggyógyul. A sportoló akkor folytathatja sporttevékenységét, ha a fájdalom megszűnt és a kezelés következtében a mozgásterjedelem és az izomerő teljessé vált. 177

180 Megelőzés Szimmetrikus hátizom-erősítés (gerinctorna), helyes sportági technika, megfelelő felszerelés (derékrögzítő). 44. ábra: Porckorongsérv kialakulása és MRI képe III.5.2 FELSŐ VÉGTAG III Váll Acromioclavicularis ficam Kontakt sportágakban, motor, kerékpár sportban, sielőknél, bírkózóknál gyakori sérülés. A szalagok, vagy az ízületi tok elszakadhatnak és subluxatio, vagy ficam jöhet létre. A mechanizmusát tekintve leggyakrabban vállra vagy nyújtott kézre eséskor alakul ki. Lényege, előfordulása Gyakori sérülés a kontakt, a motor és a téli sportok művelőinél. A ficam a kulcscsontot rögzítő szalagrendszer szakadása miatt alakul ki. A mechanizmust tekintve direkt (vállra esés) vagy indirekt (nyújtott karra esés) módon jön létre. Az acromioclavicularis ízületben hirtelen 178

181 kialakult feszülés következtében sérülhet az ízületi tok és részleges diszlokáció, vagy subluxatio alakulhat ki. Tünetek, a sérülés súlyossága A ficam mértékétől, a diszlokáció és a szalagsérülés fokától függően részleges (I.,II.fokú) vagy teljes (III.fokú) A ficam fokától függően a kulcscsont laterális (külső) vége felfelé mozdul. Ugyanitt látható duzzanat, fájdalom, nyomásérzékenység, mozgatási fájdalom, főleg a kar beforgatásakor, jelentkezik. III.fokú ficam esetén az ízületi felszínek között nincs kontaktus. Helyszíni ellátás, elsősegély A kar nyugalomba helyezése, rögzítőkötés, a sérült terület hűtése, fájdalomcsillapítás. Orvosi tevékenység Pontos diagnózis Röntgen vizsgálat alapján Kezelés meghatározása I-II. fok esetén rögzítés (háromszög kendő, Desault- vagy Gilchrist-kötés) 1-3 hétre, fizikoterápia, gyógytorna 2-6 hét. III. fok esetén műtét: a kulcscsont repozíciója (helyretétele) és a helyzet rögzítése nyolcas hevederrel 4 hétig, krónikus esetben szalagplasztikával együtt. Rehabilitáció Korai mobilizációs gyakorlat előírása, ha az elmozdulás részleges, főleg időseknél teljes ficam esetén is konzervatív kezelés javasolt. Gyógytorna mindig szükséges. Sportba való visszatérés Kerékpár: 1 hét (kéz használata nélkül), futás: 4 hét, dobás és kontakt sportok: hét. Megelőzés Vállvédő sportfelszerelés, esési technika elsajátítása. Képalkotó vizsgálatok Röntgen vizsgálat csontsérülések és ficamok kimutatására alkalmas. UH vizsgálattal jól ábrázolható a rotatorköpeny, illetve esetleges kóros ízületi folyadék jelenléte. Az MR 179

182 vizsgálat adja a legsokrétűbb képet az ízületről. A szalagok, inak, izmok és a labrum esetleges sérülése leginkább így vizualizálható. Kulcscsont törés A vállöv leggyakoribb töréstípusa. Főleg küzdősportokban, valamint kerékpározás, motorsport, sielés közben fordul elő. Vállra, vagy nyújtott kézre eséssel járó baleset, esetleg durva izomrántás következtében alakulnak ki részleges, vagy teljes diszlokációval. Tünetek és diagnózis: A törés fölötti területen lokális duzzanat, deformitás, crepitatio, a mediális törtvég cranial irányú elmozdulása - a m. trapezius és m. sternocleidomastoideus izmok húzása miatt - észlelhető. Gyakran jól látható törtvég előemelkedés alapján szinte ránézésre diagnosztizálható. Biztos diagnózist rtg vizsgálat nyújthat. Kezelés: Elsősegélyként a kar nyugalomba helyezése, hűtés, fájdalomcsillapítás, háromszög kendő, Desault kötés 6-8 órán belül). A végleges ellátás eldöntésére ortopéd-traumatológus szakorvos hivatott. Zárt, középső harmadi töréseknél, ha az elmozdulás kicsi, vagy a vállak hátrahúzásával egyébként jól reponálható, nyolcas vagy hátizsák kötés alkalmazható kb. 4-8 hétig, majd gyógytorna, fizikoterápia, úszás javasolt. Bizonyos esetekben műtétre van szükség, pl ha a törés a csont laterális végén van. Ebben az esetben, bizonyos körülmények között ízületi diszlokáció alakulhat ki. Műtéti kezelés elsősorban a laterális szakaszon, a coracoclavicularis szalagokat is érintő töréstípusnál javasolt. Traumás elülső vállficam A traumás elülső vállficam a leggyakoribb ízületi ficam, az összes ízületi ficam közel 50%-át teszi ki. Sportolóknál is igen gyakori sérülés, lovaglás, korcsolyázás, jégkorongozás, kézilabdázás, síelés közben alkulhat ki legtöbbször. A felkarcsont feje kiugrik az ízvápából. A kar oldalra emelése és egyidejű kiforgatásakor hirtelen fellépő előlről hátra irányuló erőbehatáskor a felkarcsont feje nekifeszül az elülső ízületi toknak, az előtte futó idegfonatot (plexus brachialis) erős ütés éri, így a stabilizáló izmok a hirtelen parézise miatt nem tudják a fejet az ízületi vápában tartani. A humerusfej a tokot és a szalagokat átszakítva előre és alsó irányba diszlokálódik. Amikor egy sportoló elesik, védekezésképpen felemeli a karját és 180

183 kifordítja, hogy védje a testét. A ficam akkor következhet be, amikor esés közben ütést kap az ilyen helyzetben lévő kar. Az ízület ficamodhat a váll külső élére való direkt ráeséskor, vagy az ellenféllel való ütközés során, továbbá a vállat az ellenfél megragadhatja és erősen kifelé, majd hátrafelé csavarhatja, ami szintén a váll ficamát eredményezheti. A vállficam a kimozdulás iránya szerint többféle lehet, leggyakoribb az elülső-alsó ficam. Tünetek Fájdalom, mozgáskorlátozottság (a felkar rugalmasan rögzített), a kar lazán lóg a test mögött, az ízületi üreg üres, a váll körvonala lecsapott, a váll deformált, a felkarcsontfej a hónaljárokban tapintható, kézzsibbadás lehetséges. Elsősegély, kezelés Rögzítés (háromszög kendő), fájdalomcsillapítás. A helyszíni reponálás további lágyrész és idegsérülés veszélye miatt nem javasolt. A helyretétel érzéstelenítés mellett javasolt, majd a vállat a testhez kell rögzíteni a fájdalom csökkentése, valamint a szalagok és a tok gyógyulása érdekében. Amennyiben ez elmarad, ízületi instabilitás alakulhat ki. A repozíció után Gilchrist vagy Dessault rögzítő kötés a kívánatos. Három négy hét rögzítés után (idősebb sportolók), illetve 4-6 hetet (30 év alatt) követően a sportoló inga-gyakorlatokat végezhet egykét hétig. Az első ficam után a recidíva (ismételt ficam) esélye: 20 év alatt 90%, 40 év felett <10%. Ismétlődő ficamok (vállízületi instabilitás) esetén műtéti kezelés. Pontos diagnózis Röntgen vizsgálat alapján. Sportba való visszatérés Könnyű kondicionáló gyakorlatok 2-4 héttel a sérülés után újrakezdhetőek. Teljes mozgásterjedelm, oldalazonos izomerő, fájdalommentesség esetén a sérülést követő 3 hónap múlva a sportterhelés fokozatosan elkezdhető. Megelőzés Speciális sportági erősítés, védőfelszerelések. 181

184 A vállöv sportártalmai Vállízület instabilitása traumás ficam nélkül A vállízület stabilitása meggyengülhet sorozatos túlterhelődés, ismétlődő mikrotraumák következtében. Ilyenkor főleg fej feletti terhelés közben és utána a sportoló fájdalmat érez a vállízületben, úgy érzi, mintha a válla kimozdulna a helyéről. Ez a tüneti instabilitás, mely különösen dobóatlétáknál, kézilabdázóknál, kosárlabdázóknál, vizilabdázóknál fordul elő. Az instabilitás hátterében a humerusfej sorozatos előrefeszülése következtében léterjövő elülső toktágulat, a scapula elsúlső vagy hátulsó ízületi árokperemének lecsiszolódása és a porcos labrum glenoidale károsodása áll. A progrediáló instabilitás, a gyakori subluxatiok teljes ficam nélkül is súlyosan károstják a vállízületet stabilizáló struktúrákat. Tünetek, diagnózis Klinikai vizsgálat, abdukált, kirotált kar, hátulról előre mozdításakor fellépő fájdalom. Röntgen, MR, artroszkópia Kezelés Tartós rehabilitációs-izomerősítő program, esetleg műtét Rotátorköpeny (vállforgató köpeny) sérülései Lényege, előfordulása A rotátorköpeny sérülés főleg idősebb sportolóknál alakul ki, akik hosszabb kihagyás után térnek vissza a versenyterhelésbe. Fiataloknál gyakoribb teniszezőknél, dobósportolóknál, súlyemelőknél. A sérülés a kar abdukált - nyújtott helyzetben történő hirtelen erőbehatásra, ellenállással szembeni berotáció, nyújtott karra esés, nehéz teher emelése közben alakul ki. A diagnózis az anamnézis és a fizikális vizsgálat eredményéből viszonylag könnyen valószínűsíthető. Tünetek Heves fájdalom a sérülés pillanatában, mely később fokozódik. Fájdalom a kar emelése közben, fizikai terhelésre és éjszaka is jelentkezhet. A kar oldalra történő emelése (abdukció) nehezítetté, vagy lehetetlenné váli. Részleges sérülés esetén os abdukció kivitelezhető. A fájdalom nál erősödik a kar izomereje gyengül. Erőgyengülés és 182

185 mozgáskorlátozottság a fájdalom következtében vagy a rotátor köpeny szakadása miatt alakul ki. Teljes szakadáskor az abdukció nem kivihető, oldalra emelt kart a sportoló nem tudja megtartani. Helyszíni ellátás, elsősegély Hirtelen fokozódó fájdalom és sérüléses epizód esetén karfelkötés, fájdalomcsillapítás. Pontos diagnózis Fizikális vizsgálat (mozgás- és izomerő-tesztek), valamint műszeres vizsgálatok (rtg, UH, MRI) alapján. Kezelés Konzervatívan a vállszint feletti terhelés csökkentése, nem-szteroid gyulladáscsökkentők, fizioterápia, gyógytorna, lokális szteroid injekciók. Sportképesség, Megelőzés A legtöbb esetben 1-3 hetes kezelés után a beteg visszatérhet a sportterheléshez, progrediáló tünetek esetén azonban hosszabb szüneteltetés válhat szükségessé. Impingement szindróma Impingement szindrómának nevezzük a subacromialis (vállcsúcs alatti) tér beszűkülése következtében kialakult jelenséget, melynek során a kar oldalra és előre emelésekor a humerusfej nem képes akadálytalanul befordulni az acromion alá és a rotátorköpeny ütközik az acromion (vállcsúcs) csontos szélébe, így a rotátorköpeny fokozatosan károsodik, az ott lévő képletek (bursa supraspinatus ín) összepréselődnek. A vállízületi mozgások első fázisában a rotator mandzsetta összehúzódása centralizálja a fejet, így a delta emelő hatása közvetlenül forgatónyomatékká válik, és a humerusfej gördülni kezd. Ha ez valamilyen okból nem következik be, vagy a rendelkezésre álló subacromialis terület beszűkült, a gördülő mozgás zavart szenved, a humerusfej a fölötte levő csontos-szalagos vállboltozatnak ütődik. Többnyire fokozatosan kialakuló állapot, 3 fő szakasza a gyulladás és ödéma 25 éves kor alatt, hegesedés, degeneráció év között, majd a rotátorköpeny szakadása és csontos elváltozások 40 év felett. Az ismétlődő mechanikai irritáció tehát kiújuló gyulladást, megvastagodást, térszűkítést okoz, mely tovább csökkenti a kar mozgását. Kialakulásában 183

186 szerepet játszik az acromion alakja és az életkorral összefüggő meszes felrakódás mértéke az acromion alsó elülső felszínén. Egyszeri nagyobb sérülés jelentős állapotromlást okozhat. Vállszint feletti terhelést igénylő sportágakban (és munkakörökben) gyakori. Tünetek: Klasszikus Neer-féle impingement teszt mellett (a kar passzív abdukciója és előre emelésekor jelentkező fájdalom) lényegében mindenben megfelel a részleges rotator sérülés tüneteinek. Diagnózis Röntgennel, UH-val, (rotator mandzsetta állományának állapota, oedema vagy microszakadások), valamint MR vizsgálattal (ez adja a legteljesebb képet az inas- csontosszalagos-porcos struktúrákról) igazolható. Kezelés Elsődleges a vezetett gyógytorna, gyulladáscsökkentők adása, fizikoterápia, szükség esetén streroid infiltráció. Krónikussá váló esetekben műtéti kezelés- subacromialis dekompresszióelülső acromioplastica javasolt, majd korai aktív torna erősítő gyakorlatok. III Könyöktáji sérülések, sportártalmak Könyökficam Kontakt sportágakban (cselgáncs, bírkózás), valamint labdajátékokban és téli sportágakban fordul elő nagyobb gyakorisággal. Legtöbbször a könyök nyújtott helyzetben bekövetkező kézreesésekor következik be. A diszlokáció általában hátsó, ritkábban laterális irányú. A diszlokációval leggyakrabban a környező lágyrészek, az ízületi tok, a szalagok és az az ér-, idegképletek sérülése is együtt jár. Tünetek Látható deformitás a könyökízületnek megfelelően, ízület rugalmassága csökken fájdalom. Az ér-, idegképletek sérülése miatt keringészavar és parézis is kialakulhat. Legtöbbször röntgen segítségével a diszlokáció típusa tisztázható. Helyszíni ellátás, elsősegély 184

187 A felső végtag nyugalomba helyezése, a sérült terület hűtése, fájdalomcsillapítás. Lehetőleg 6 órán belüli, általános anesztéziában elvégzett repozíció, majd stabilitás vizsgálat és szükség szerint gipszkötés, vagy műtéti szalagrekonstrukció. A rögzítési idő általában 4 hét, melyet gyógytorna, fizioterápia követ. Rehabilitáció A bemozgató, erősítő gyógytorna a legfontosabb része mindegyik kezelési módszernek. Sportba való visszatérés A sportképesség helyreállása általában 3-4 hónap múlva valószínű. Megelőzés Védőfelszerelés, sportkörnyezet ellenőrzése, szabályok betartása. Teniszkönyök (Epicondylitis laterális humeri) A humerus laterális epicondylusán eredő kéz és ujj extenzorok eredésének megfelelően kialakult, a periosteumot vagy az inakat, estleg mindkettőt érintő fájdalmas gyulladás. A tünetegyüttes izomerő-gyengüléssel, funkcionális korlátozottsággal jár. A teniszkönyök az egyik leggyakoribb túlterheléses sportártalom. Leggyakrabban a kézextenzorok akut, vagy krónikus túlterhelése, túlfeszülése okozza. A betegek 75%-ában a domináns oldal az érintett. Minden életkorban előfordul, de főleg a év közöttieket érinti. A férfiaknál gyakoribb. A rendszeresen teniszezők 45%-ánál sportpályafutása során legalább egyszer kialakul. Tünetek Jellemző a laterális epycondylus nyomásérzékenysége, a kéz ellenállással szembeni extenziójának és rotációjának fájdalmassága és gyengesége. A fájdalom terhelésre fokozódik, elsősorban a csukló aktív extensiójakor és passzív palmarflexiója alkalmával az epicondylus laterális területére lokalizáltan. Nyugalmi, éjszakai fájdalom is előfordulhat. Orvosi teendők Pontos diagnózishoz a fizikális vizsgálat mellett rtg-felvételek adnak segítséget. Célszerű a nyaki gerinc röntgenvizsgálata is a gerinceredetű okok kizárásása. Gyakori recidívák esetén góckutatás is indokolt. Kezelés 185

188 Legfontosabb lépés a végtag és az érintett ízület nyugalomba helyezése (brace, kineziotape), majd a fájdalomcsillapítás (jegelés, nem-szteroid gyulladáscsökkentők). Ezt követi a gyógytorna és a fizikoterápia. Recidív esetekben szteroid lokális infiltráció is szóba jön. Műtét csak tartós konzervatív kezelés eredménytelensége esetén indokolt. Megelőzés Prevencióban alkarszorító alkalmazása és nyújtó gyakorlatok (streching) jelenthetnek megoldást. Dobókönyök (Epicondylitis medialis humeri) Különösen dobóatlétáknál (gerelyhajító, diszkoszvető), de egyéb ütő sportolóknál (baseball, golf) is gyakran kialakuló, a humerus medialis epicondylusára lokalizálódó fájdalmas tünetegyüttes. Etiológiája, patogenezise és tünettana hasonló a teniszkönyöknél említettekkel. Tünetek Közel hasonlóak a teniszkönyöknél leírtakkal. Fájdalom itt a könyök belső oldalán jelentkezik, amely az alkar hajlítóizmok felé sugárzik. A csukló hajlítása és az alkar pronációja fokozza a fájdalmat. A mediális epicondylus nyomásérzékeny. Orvosi tevékenység Diagnózis: fizikális vizsgálat mellett rtg-felvétel lehet szükséges, valamint egyéb elváltozások kizárása céljából neurológiai szakvizsgálat és nyaki gerinc rtg. Kezelés Konzervatív terápia javasolt, pihenés, rögzítés (brace, kineziotape) lokális kezelések (jegelés, gyulladáscsökkentő kenőcs, fizikoterápia), gyógytorna (stretching, erősítő gyakorlatok). Recidív esetekben szteroid lokális infiltráció is szóba jön. Műtét csak tartós konzervatív kezelés eredménytelensége esetén indokolt. Megelőzés Túlterhelés kerülése, megfelelő sportági technika, stretching. 186

189 III Az alkar törései, sportártalmai Alkartörés esetén mindkét csont (ulna, radius) egyidejűleg sérül. Többnyire indirekt trauma (kézre esés), vagy direkt erőbehatás (nagyerejű ütés, rúgás) lehet a kiváltó ok. Tünetek és diagnózis Duzzanat, fájdalom, kóros mozgathatóság. Keringést, inervációt minden esetben ellenőrizni kell, mivel gyakoriak az ideg-és érsérülések. A diagnózis röntgen vizsgálat alapján állapítható meg. Kezelés Stabil törés esetén derékszögű gipsz 12 hétig, instabil törésnél műtét (lemez, vagy velőűr sin) Radius, illetve ulna diaphysis önálló törése Izolált ulna, vagy radius törés ritkábban fordul elő, főleg direkt trauma hatására, küzdősportok kapcsán elszenvedett védekező jellegű, nagyobb erőbehatás következményeként. Tünetek és diagnózis Duzzanat, fájdalom, crepitatio az érintett csontnak megfelelően. A radius töréshez gyakran társuló distális radio-ulnáris ízületi ficam (Galeazzi sérülés), illetve az ulna töréshez kapcsolódó radiusfejecs luxatió (Monteggia sérülés) lehetősége miatt alkarcsont törések esetén, a kétirányú röntgenfelvételen mindig ábrázolódia kell a könyök és a csukló ízületnek is! Ellátás: Amennyiben diszlokáció, elmozdulás nem látható, vagy műtét nélkül reponálható konzervatív kezelés felmerülhet, de legtöbbször a rövidebb rögzítési idő és gyorsabb felépülés miatt műtét javasolt (lemezes osteoszintézis, velőűr sín). Az alkar sportártalmai Carpalis alagút szindróma Az alagú szindrómák közös patofiziológiai alapja az ideg lefutása mentén, típusos helyeken mechanikus (pl mikrotrauma) vagy vaszkuláris károsodás következtében kialakuló kompresszió, mely az adott ideg működésének csökkenésével, vagy kiesésével jellegztes tünetekkel jár. Idősebb korban és sportolóknál gyakoribb, ez utóbbi csoportban traumás 187

190 eredetű, vagy sorozatos mikrotraumák következtében alakul ki. A csuklótáji alagút szindrómák leginkább kerékpárosoknál, motorosoknál fordul elő, míg a könyöktáji szindrómák etiológiája a tenisz-illetve dobókönyökkel közös. Különböző gyulladások, ínhüvelygyulladás, csuklótáji törések is szűkületet okozhatnak a carpalis alagút területén. A szűkület miatt az ideg nyomás alá kerül, ez okozza a tüneteket. Tünetek A nervus medianus csukló szintjében történő leszorítása. A csukló hajlító oldalát ért sorozatos mikrotrauma vagy nyomás következtében (kerékpárosok) fordulhat elő. Jellegzetes tünete a tenyérfájdalom, érzéscsökkenés az 1-7-es digitális idegek területén és a hüvelykujj oppozíció kiesés vagy csökkenés Éjjel súlyosabb fájdalom. Pozitív Tinel-jel, azaz villámló érzés a csukló belső-tenyéri felszínének érintésekor. Gyengeség a kéz kisizmaiban. Orvosi tevékenység Pontos diagnózis Fizikális vizsgálat mellett elektromiogramos (EMG) vizsgálat szükséges. Kezelés Elsősorban kézsebészeti feladat (a ligamentum carpi transversum felszabadítása). Konzervatív módszerek alkalmazhatóak, azaz pihenés, csuklórögzítő, gyulladáscsökkentő gyógyszerek és helyi fizikoterápiás kezelés elsősorban a panaszok csökkentése céljából Rehabilitáció Gyógytorna és fizikoterápia szükséges. portba való visszatérés A funkció és izomerő helyreállása néhány hetet vesz igénybe. Krónikus rekesz szindróma Kialakulásában az alkarizmok extrém módon történő megterhelése és a túledzettség játszik szerepet (súlyemelés, body building). A kiváltó ok itt nem a sérülés, hanem az intenzív izommunka hatására létrejött extrém lokális keringésfokozódási igény, és a hypertophizált izomzat relatív anyagcserezavara. Az izomzat mikrosérülései és a következményes fascia, 188

191 izom hegesedés tovább ronthatja a keringési viszonyokat. A tünetek nem olyan súlyosak, mint az akut formában, de az izomerő jelentős csökkenése jöhet létre Tünetek: Az alkar kifejezett duzzana, főleg terhelésre, mely nyugalomban mérséklődik. Ellátás: Pihenés, hosszabb regeneráció, nyújtás és masszázs. Alagút szindrómák Az alkarizmok között futó perifériás idegek néhány predilekciós helyen könnyen kerülhetnek lokális kompresszió alá, alagút szindrómát okozva ezzel. Legjelentősebb szindrómák: Prontátor szindróma A nervus medianus alkar proximális részén történő leszorítása, mely alkarfájdalommal, érzéscsökkenéssel az 1-7-es digitális idegek területén, valamint a mutatóujj végpercének és a hüvelykujj hajlításának csökkenésével jár. Cubitális alagút szindróma A nervus ulnarisnak a könyök mediális oldalán, az epicondylus melletti leszorítása. Az alkar mediális oldalán jellemző a fájdalom kialakulása, érzészavar a 8-10 digitális idegnek megfelelően és izomsorvadás a kéz belső kisizmaiban. Radial tunnel szindróma A nervus radialis könyöktáji leszorítása Az alagút szindrómák diagnózisa egységes, a klinikai képre, illetve EMG vizsgálatra alapul. Amennyiben lényeges motoros kiesés nincs konzervatív terápia javasolható, súlyosabb esetben azonban sebészeti feltárás és neurolysis javasolt. III A csukló és a kéz sérülési, sportártalmai Distalis radius törései Leggyakrabban indirekt trauma következtében jön létre (kézre esés). Lehet diszlokáció nélkül, dorsalis elmozdulással járó (Colles-törés), volaris elmozdulással (Smith-törés), ízületbe hatoló és darabos törés. Típusos direkt behatásra létrejövő törésfajta a processus styloideus radii izolált letörése. 189

192 Tünetek Csuklótáji duzzanat, deformitás a mozgások fájdalmas beszűkülése. Kétirányú röntgenfelvétellel a diagnózis egyértelmű. Ellátás Elmozdulás nélküli, stabil vagy fedetten könnyen, reponálható törések esetén főleg konzervatív kezelés (4-6 hét gipsz). Instabil, ízületbe hatoló törésnél műtét (fedett tűzés, vagy lemez) javasolt. Lágyrészroncsolódással járó, darabos törés megoldása fixature externe. Visszatérés a sporthoz A rögzítési időt követően, a törés fajtájától, súlyosságától függően 1-3 hónap utókezelés, rehabilitáció szükséges, majd fokozatosan megkezdhető a sporttevékenység. A sajkacsont törése A kéztőcsontok közül a sajkacsont törése a leggyakoribb. Sérülésének gyakori kiváltó oka a nyújtott karral kézre esés, a csukló dorsal flexiója.nem megfelelő diagnózis esetén álízület alakulhat ki, a csukló instabilitásával későbbi artrózissal. Tünetek Minimális csuklótáji duzzanat, mérsékelt fájdalom a radiocarpalis régióban. Nyomásérzékenység a sajkacsont vetületében. Markolási nehezítettség. A hüvelykujj húzása vagy nyomása csuklótáji fájdalmat okoz. Négy irányú röntgenfelvételt igazolhatja a törést, amennyiben a pozitív vizsgálat ellenére ez negatív, 7-10 nap múlva ismétlés szükséges, vagy CT. Kezelés Nem diszlokált, stabil, proximális törés esetén gipszelés hétre. Distalis és tuber törésnél 8 hét gipszelés javasolt. A sajkacsont rossz vérellátása miatt csontgyógyulási zavar léphet fel. Amennyiben ez felmerül, további 4-6 hét rögzítés szükséges. Amennyiben ez nem hozza meg eredményt, műtéti kezelés indokolt. Diszlokált, instabil törésnél műtét javasolt. Sportba való visszatérés A gipszrögzítést, illetve a műtétet követően, csukló terheléssel járó (kézilabda, kosárlabda) sportágakban hosszas sportrehabilitáció szükséges. 190

193 A kéz sportsérülései Ujjtörés és -ficam Rendszerint direkt trauma következményei. Gyakori sérülés ez síelőknél, kontakt sportoknál és egyes labdajátékok esetén (kosárlabda, röplabda). Metacarpus törések Diaphysis törések Tüntek Kézhát jelentős duzzanata, röntgenfelvételen leggyakrabban dorsalis szöglettel járó diszlokáció látható. Kezelés Stabil törés (rövid ferde, haránt) repozíció, 6 hét gipszrögzítés, instabil törés (hosszú, ferde, spirál) műtétet igényel Subcapitalis törések Zárt ököllel történő ütés következményei, ökölvívóknál gyakoriak Tünetek és diagnózis A kézhát duzzanata, deformitás. A törésnek megfelelően mérsékelt fájdalom, valamint helyi nyomásérzékenység alakul ki. Kezelés Általában fedett repozíció, gipszrögzítés jó eredményt ad, lényeges a metacarpophalangeális (MP) ízületek megfelelő szögben való rögzítése. Phalanx törések Ízületekbe hatoló törések gyakran szegényes tünetekkel járnak. Lépcsőképződés esetén műtéti megoldás indokolt. Ha a deformitás a proximalis interphalangealis ízület dorsalis ficamával társul, azonnali fedett helyretétel szükséges. Általában ezt kiegészítve gipszkötéssel jó eredményt kaphatunk. A társult sérülések kizárására azonban kontroll röntgenfelvétel elkészítése javasolt. Ha az ujjperc diaphysise felett nyomásérzékenység, vagy varus / valgus / rotációs deformitás észlelhető, akkor nagy a törés valószínűsége. A proximalis vagy a 191

194 középső phalanx diaphysis törése anatómiai vagy közel anatómiai repozíciót igényelnek, ami belső fixációval lehetséges. Semmilyen rotációs deformitás nem elfogadható. Enyhe flexiós deformitás relatíve jól tolerálható, de sportolók esetében csak az anatómiai tengelyállás fogadható el. A varus / valgus / rotációs deformitás azonban még a növekedésben lévő sportolók esetében sem gyógyul tökéletesen. Kezelés Stabil törés esetén repozíció, 4-6 hét rögzítés, instabil törés esetén fedett tűzés, vagy nyitott műtét szükséges. Distorsio A kéz ízületeinek banális sérülései igen gyakoriak kosárlabdában és röplabdában. Tünetek és diagnózis Az ízület orsószerű duzzanata, fájdalom, nyomásérzékenység, röntgenfelvétel alapján állapítható meg a diagnózis, csontsérülés kizárása kötelező, stabilitás vizsgálata szükséges a szalagsérülés kizárására. Kezelés A sérül ízület napig történő rögzítése alumínium sínnel. Visszatérés a sporthoz 3-4 hét rehabilitáció után a sporttevékenység megkezdhető Szalagsérülések ficamok Interphalangealis ízületek ficama és szalagsérülései Tünetek és diagnózis Látványos tünetekkel jár, a sportoló legtöbbször magának reponálja. Röntgenfelvétel szükséges a csonttörések kizárására. Kezelés A repozíció után 3 hét rögzítés (alumínium sín) szükséges. Interphalangealis ízületek palmar plate sérülése Az ujj hátrabicsaklása hiperextensioja okozza Tünetek és diagnózis 192

195 Úgy jön létre, hogy a labda nekiütközik a sportoló ujjhegyének, az ujj hyperextenzióba kerül, s a palmar plate elszakad. Gyakran társul hozzá az oldalszalag szakadása is. Az izolált oldalszalag-sérülések nyújtott ujjra ható erőhatások következtében jönnek létre. Klinikailag az instabilitás mértéke a varus és valgus stresszre létrejövő megnyílás nagyságával jellemezhető. A teljes és részleges szakadások megkülönböztetése tartott röntgenfelvételek alapján lehetséges. A röntgenfelvételeken a törés helye és az elmozdulás mértéke pontosan meghatározható. Kezelés Amennyiben nincs csontsérülés, vagy csak kisebb darab szakadt ki, 7-10 napig történő rögzítés, hűtés javasolt. Csontos abruptio esetén ha az ízfelszín 25-30%-a érintett osteosynthesis indokolt. Rehabilitáció Stabil sérülések esetén naponta több alkalommal levesszük a sínt és a rugalmas rögzítést, hogy a sportoló - amennyire tolerálni képes - elvégezhesse a különféle ujjgyakorlatokat. Így növelhető az ujjak mozgásterjedelme. A gyakorlatok során a növekvő ellenállással szemben végzett aktív ujjhajlítás is megengedett. Az ujjak addukciós és abdukciós gyakorlatai stabil sérülés esetén már 1-2 héttel a sérülés után megkezdhetők. Sportba való visszatérés Az ujjak szalagsérülései, ficamai után a megfelelő rögzítési idő leteltével minimum 3-4 hét rehabilitáció szükséges. A műtétek után ez hosszab időszak. Egyénre szabott a sérülés típusát figyelembevevő izomerő fejlesztés, aktív, passzív ízületi mozgatás, a mozgásterjedelem növelése az elsődleges cél. Ha ez utóbbi, illetve az izomerő visszaáll az eredeti állapotba a korlátozás nélküli sporttevékenység elkekezdhető. A rugalmas pólyázást azonban legkevesebb 4-6 hétig, de rendszerint a teljes szezonban javasoljuk. 193

196 A kéz sportártalmai Pattanó ujj (ínhüvelyszűkület, DeQuervain-szindróma) Tünetek, diagnózis A beteg panasza, a fájdalom lokalizációja, a fizikális tünetek a diagnózist egyértelművé teszik. Az érintett ujj hajlított helyzetből való nyújtásakor a mozgás rövid ideig megakad, majd egy pattanó jelenség után folytatódik tovább. Az ok a hajlító ínon levő körülirt megvastagodás, ami miatt az ín mozgása az ínhüvelyben rövid ideig blokkolódik. Ellátás: általában műtét szükséges (ínhüvely behasítás). Tendinitis, tenosynosvitis Főleg a flexor inakat érintő krónikus gyulladás, hátterében túlterhelődés, micro-sérülések állnak. Extensor oldalon az I-es extensor rekesz érintettsége a leggyakoribb (De Quervain szindróma). Tünetek Csuklótáji, alkarba sugárzó fájdalom, duzzanat, krepitáció főleg aktív mozgáskor, illetve az ín passzív mozgatásakor. Kezelése Eleinte konzervatív (rögzítés, nyugalomba helyezés, fizikoterápia, NSAID), krónikus panaszok esetén synovectomia, ínhüvelyplasztika jön szóba. Terápiarezisztens esetekben góckeresés szükséges. Ganglion Körülírt savóshártya lefűződés, palmarisan főleg ínhüvelyi, dorsálisan inkább ízületi eredettel. Tünetek Lokálisan tapintható rugalmas csomó, mely többnyire mérsékelten érzékeny. A háttérben álló esetleges csontelváltozások kizárására röntgen javasolt. Kezelés Műtéti eltávolítás, gyakori recidíva 194

197 Az egyes sportkárosodások miatt végzett konzervatív vagy műtéti kezelés és rehabilitáció után csak fokozatosan kezdhető meg a sporttevékenység. A terhelés fokozásával a tünetek ismételt jelentkezésével kell számolni. III.5.3. ALSÓVÉGTAG SÉRÜLÉSI, SPORTÁRTALMAI III Térd A térdízület szalagsérülései Általában erőteljes direkt traumára létrejövő akut, ritkábban egyéb okból kialakuló krónikus (rheumatoid arthritis, nagymérvű tengelydeformitás) szalagkárosodás, mely a térd változó mértékű instabilitásához vezet. A térd szalagsérülései súlyos sérülések, mivel az ízület passzív stabilizátorai károsodnak. Ugyanolyan gyakran sérülnek, mint a meniscusok. Legtöbbször a küzdősportokban, valamint labdarúgásban, jégkorongozásban, kézilabdában, kosárlabdában, rögbiben és sílesiklásban fordulnak elő. A sérülés kialakulása A térdízület szalagsérülései főleg az ellenféllel való ütközés következtében, de csavarodó és egyéb mozdulatok hatására is létrejöhetnek, ha azok meghaladják a normál mozgáshatárokat. Megkülönböztetünk húzódást (rándulás vagy distorsio), mely nem jár instabilitással és részleges, illetve teljes szalagszakadást. Az utóbbi bekövetkezhet a szalagon, vagy a csontos eredés kiszakadásával. Tisztán oldalirányú erőbehatásra ellenkező oldali oldalszalag-szakadás következik be, az alatta lévő tok szakadásával egysíkú térdinstabilitással. Komplex vagy rotációs térdinstabilitásról beszélünk, ha a beható erő több mozgássíkban érvényesül. Így a flexiós valgus-kirotációs mechanizmussal létrejövő sérülések anteromedialis térdinstablitáshoz vezetnek rendszerint a medialis oldalszalag, tok, elülső keresztszalag és a medialis meniscus, esetleg a hátsó ferdeszalag egyidejű szakadásával. Ezzel szemben a flexiós varus-berotációs mechanizmusú sérüléseknél a laterális tok, oldalszalag és az elülső keresztszalag sérül és vezet anterolateralis térdinstabilitáshoz. A térdízület különböző szalagjai együttműködnek a térd stabilitásának fenntartásában, és minél nagyobb erőbehatások érik az ízületet, annál nagyobb a szalagok sérülésének mértéke. Általában kombinált sérülések fordulnak elő az ütközések következtében, és minél komolyabb az 195

198 ütközés, annál súlyosabb és komplikáltabb a sérülés. Leggyakrabban a következő ráhatások károsítják a szalagokat: A térd külső oldalát vagy az előláb mediális oldalát ért ráhatás; Mediális oldalát vagy az előláb laterális oldalát ért ráhatás; Hiperextenzióját vagy hiperflexióját eredményező ráhatás; Csavarodás okozó ráhatás. A térdízület külső oldalát ért ráhatásra kialakuló sérülések A térd külső oldalát ért ütés a térdet befelé (valgus irányba) feszíti. Sokkal gyakrabban fordul elő, mint a térd belső oldalát ért ütés, ami az ízületet kifelé feszíti meg. A sérülés mechanizmusa hasonlít a külső oldalt ért ütésnél kialakuló károsodáshoz abban az esetben, ha az ütés a láb belső oldalát éri, amikor is az kifelé fordul a térdhez viszonyítva. Ez utóbbi szituáció fordulhat elő, amikor egy játékos belerúg a labdába a lábának belső részével. Sportolás közben a térd külső oldala sokkal gyakrabban sérül ütéstől, ha a lába terhelés alatt van, és a térdízület enyhén hajlított helyzetű. A térdízület ilyenkor befelé feszül és a tibia a femurhoz viszonyítva kifelé tekeredik, aminek következménye lehet a medialis meniscus" és a medialis collateralis szalag" sérülése. Néha ez a két sérülés kombinálódik, valószínűleg azért, mert ez a két képlet egymáshoz kapcsolódik. A medialis collateralis szalag" mély rétege, a meniscushoz kapcsolódik, rövid és feszes, ezért a terhelés előbb éri, mint a felületes réteget, és először ez szakad el. Súlyosabb ütközés során az elülső keresztszalag is megterhelődik és elszakad. Az eredmény olyan kombinált sérülés lehet, melyben a medialis collateralis szalag", az elülső keresztszalag és a medialis meniscus" is sérülhet, és az ízületben folyadék szaporodik fel. Extrém, súlyos sérülés esetén, ha az erő a térd külső oldalát éri, végső esetben a hátsó keresztszalag is elszakad, aminek következtében olyan kombinált sérülés jön létre, mely érinti a medialis collateralis szalagot", az elülső és hátsó keresztszalagokat, valamint a medialis meniscust". A sérülés eredménye a szinte teljes instabilitás a tibia és a femur között. 196

199 A térdízület belső oldalát ért ráhatásra kialakuló sérülések A sportban a térd belső oldala gyakran sérül ütés által, ha az ízület enyhén hajlított és a láb terhelés alatt van. A térdízület ilyenkor kifelé megfeszül és a tibia befelé csavarodik a femurhoz viszonyítva. Amikor ilyen erő hat a lateralis collateralis szalag"-ra, akkor az elszakad. Ebben az esetben a meniscus sérülés valószínűsége kisebb, mint amikor a térd külső oldalát éri a trauma, mivel a lateralis collateralis szalag" nem kapcsolódik össze a külső meniscussal. Ha az erőbehatás nagyobb, az elülső keresztszalag megfeszül és elszakad. Az eredmény kombinált sérülés lesz, ami érinti a lateralis collateralis szalag"-ot és az elülső keresztszalagot. Ilyen természetű kombinált sérülésre kell gondolni, ha egyidejűleg duzzanat alakul ki a térdben, ami a térdízület bevérzésének eredménye. Amikor extrém erőbehatás éri a térd belső oldalát, a hátsó keresztszalag is megfeszül és elszakad, ilyenkor a lateralis collateralis szalag", valamint mindkét keresztszalag kombinált sérülése fordul elő. A végeredmény külső vagy elülső-hátsó instabilitás. Hiperextenziót vagy hiperflexiót okozó erőbehatás A térdízületet elölről érő erőbehatás hiperextenziót okozhat. Erőltetett hiperextenzió testi kontaktus nélkül is előfordulhat. Hajlított térdre való eséskor hiperflexió jöhet létre. Olyan izolált sérülések alakulhatnak ki, melyek csak az elülső vagy a hátsó keresztszalagot károsítják, azonban ritkák. A collateralis és a keresztszalagokat érintő sérülések gyakran a hátsó ízületi tok károsodásával társulnak. Csavarodást okozó ráhatás Csavarodó erőbehatás, csavarodó mozdulat eredménye, amikor a láb rögzített. Ez a típusú erőbehatás meniscus és szalagsérüléseket okozhat. Elülső keresztszalagsérülés fordulhat elő a tibia femurhoz viszonyított, erőltetett berotációjára. Tünetek és diagnózis Az akut térdízületi szalagsérülés jellemző tünete a fájdalom, ami az erőbehatás pillanatában extrém mértékű, majd fokozatosan csökken. Ismételten fellép, ha az ízületet mozgatjuk, vagy terheljük; A sérült oldalszalag felett gyakran helyi nyomásérzékenység észlelhető; 197

200 Ha folyadék van a térdben, az ízület duzzadt. Nagyon fontos elkülöníteni-főleg belső ízületi sérülés esetén-, hogy a folyadékot vérzés okozta-e, amit az ízület steril körülmények között elvégzett punkciójával lehet eldönteni. Ilyen esetekben a térdízületi duzzanat a sérülés után nagyon gyorsan kialakul; Az instabilitás nagyon fontos tünet, amit a sérült sportoló ritkán észlel az akut stádiumban, később azonban gyakran nyilvánvalóvá válik, különösen az ízület terhelésére és mozgatására. Szalagsérülések Elülső keresztszalag sérülések (LCA) A térd leggyakoribb szalagsérülése. Jellemző mozgásmechanizmus: hiperextenzió, kirotáció, valgus stressz. Általában sagittális síkban ható direkt trauma hatására jön létre. izoláltan vagy gyakrabban egyéb szalagok és a tok szakadásával, ha a beható erő többirányú. Elülső keresztszalag sérülésnél a tibia a femurhoz képest előrefelé diszlokálódik, vagy a térd nyújtott állapotból hiperextendált helyzetbe kerül (túlnyújtás). A keresztszalag sérülés lehet részleges vagy teljes, ez utóbbi esetén fontos, hogy a szakadás a szalagon következett-e be, vagy a csontos eredési hely szakadt-e ki. Síelők, labdarúgók, kézilabdázók típusos sérülése. A sérülés a térdízület megcsavarodásával és oldalra billenésével, esetleg ugrásból nyújtott térddel való érkezéskor, túlfeszüléssel következik be leggyakrabban. Incidenciája az utóbbi években fokozatosan emelkedik. Ennek legvalószínűbb oka a népesség körében egyre jobban elterjedő sportos életmód, új, térdízületet különösen igénybe vevő extrém sportok előretörése, valamint a fokozódó teljesítménykényszer az élsportban. Az elülső keresztszalag szakadás jelentőségét elsősorban az adja, hogy megfelelő kezelés hiányában olyan krónikus ízületi instabilitás jöhet létre, ami nemcsak a sporttevékenységet befolyásolja kedvezőtlen mértékben, hanem korai arthrosishoz vezetve a munkaképességet, illetve az egész életminőséget is jelentősen befolyásolja. (45. ábra) Mechanizmus: A sérülések 70 %-a indirekt, non-contact módon jön létre. Jellemző a hirtelen lassítás vagy gyorsítás közben bekövetkező irányváltozás, a rotációs mechanizmus, ritkábban hyperextensio. Így elsősorban a labdajátékosok, küzdősportolók, síelők veszélyeztetettek. (46. ábra) 198

201 45. ábra: A térdízület és az ízületi szalagok ábra: Elülső keresztszalag-sérülés mechanizmusa 199

202 Tünetek, a sérülés súlyossága A sérülés során gyakran hallani pattanást, utána legtöbbször perc alatt kialakul az ízületi duzzanat. Jellegzetes tünetek még a fájdalom, haemarthros és az instabilitás. Ez utóbbi a duzzanat múltával jelenik meg és a terhelés-képtelenségig fokozódhat. Csak a sérülés pillanata, valamint az erősen duzzadt ízület fájdalmas, amennyiben egyéb sérülés nem alakul ki, jelentős fájdalom nincs. A sérülés után a fájdalom és duzzanat miatt mozgáskorlátozottság keletkezik, csak a Lachman-teszt váltható ki, az un asztalfiók-teszt" jellemzően nem, csak altatásban. Ez azt jelenti, hogy elülső keresztszalag-sérüléskor 90 fokban flektált térd esetén a tibia ízfelszín a femur condylusokhoz képest legalább 1 cm-rel előremozdítható. (elülső asztalfiók tünet) Helyszíni ellátás, elsősegély A sérült végtag felpolcolása, hűtése (jegelés, jégzselé), rugalmas pólyázása a duzzanatot és fájdalmat csökkenti. Tehermentesítés (lehetőség szerint mankózás) hasznos. A sportterhelést nem szabad folytatni. Orvosi tevékenység Pontos diagnózis Fizikális vizsgálat, stabilitási tesztek mellett rtg, esetleg MR-vizsgálat) szükség esetén. Kezelési módszerek Sérülést követően, amennyiben fennáll a keresztszalag szakadásának gyanúja artroszkópiát kell végezni. Elülső keresztszalag sérülése esetén, ha az állomány negyede megtartott teendő nincs, ha nagyobb mértékű, de részleges a szakadás, akkor az ín megerősítése szükséges (saját ín, műanyag szalag). Teljes szakadás esetén, ha a csontos alap szakad ki, azt vissza kell rögzíteni. Amennyiben középen szakad a szalag, vagy azonnali, primer szalagplasztika, vagy 6-10 hetes intenzív quadriceps erősítést követően kell dönteni a műtétről (szekunder szalagplasztika). Bár a rögzítés típusától (és az adott műtét egyéb paramétereitől) függően az elülső keresztszalag pótlások többsége már korán terhelésstabil, a járásbiztonság helyreállásáig (néhány naptól max. 3-4 hét) javasolt mankó segítségével történő részterhelés. Már a korai posztoperatív szakban törekedni kell a teljes extensio és a 90 fokos flexio mielőbbi elérésére. Ez passzív mozgatógép, illetve aktív gyógytorna segítségével történik. A 200

203 reflexes okok miatt gyakran renyhe combizom működés segítésére az aktív tonizáló gyakorlatok mellett néha még selectív ingeráram kezelés is szóba jön. Jól kivitelezett műtét és sikeres post operatív kezelés eredményeképpen a 6. hétre a beteg már önállóan, segédeszköz nélkül jár, mozgásterjedelem és izomerő tekintetében van csak elmaradás az ép oldaltól. Bár a panaszok ilyenkor már csak minimálisak, fontos tudni, hogy az átültetett szalag graft ép ilyenkor a legsérülékenyebb. Rehabilitáció Gyógytorna feltétlenül indokolt. Krónikus keresztszalag szakadás esetén intenzív quadriceps torna javasolt, hiszen a qudriceps megfelelő izomerő mellett képes pótolni az elülső keresztszalag funkcióit és megszűntetheti a térd instabilitását. Sikertelenség esetén szalagpótló műtét javasolt. Sportba való visszatérés Műtét esetén 6-12 hónap (minimum 6 hónap az ideális). Megelőzés Prevenciós (proprioceptív) tréning, térdrögzítő, alapos bemelegítés. Megjegyzések Ultrahang-vizsgálat a szakadás diagnosztikájában nem elfogadott módszer. Sportolóknál kevés kivételtől eltekintve műtét javasolt. A beültetendő szalag (graft) anyaga legtöbbször saját ín, ritkán kadaver, esetleg szintetikus (nagyon ritkán indokolt!) is lehet. Tehermentesítés 1-2 hétnél hosszabb ideig nem hasznos sem műtét, sem konzervatív kezelés esetén. Korai visszatérés és rehabilitáció hiánya növeli az újrasérülés veszélyét. A keresztszalag sérülés utáni élsport a korai súlyos artrózis (ízületi kopás) esélyét jelentősen és biztosan megnöveli, ami későbbi protézis beültetését is eredményezheti. Hátsó keresztszalag-szakadás Lényegesen ritkább az elülső keresztszalag szakadásnál (1:100). Kialakulásában a túlzott berotáció és varus stressz játszik szerepet. Baleseteken kívül, motorsportoknál és küzdősportoknál gondolni kell rá. Klinikum és teendők szempontjából az LCA-val megegyezik. 201

204 Meniscus sérülések (gyűrűporc sérülések, porcleválás ) A térdízület leggyakoribb sérülése, mely rendszerint direkt trauma hatására jön létre és típusos elakadási tünetekkel, fájdalommal jár. A sérülés létrejöhet baleset következtében, rendkívüli igénybevétel esetén sportolóknál. A sérülés mechanizmusa rendszerint rotációs jellegű erőbehatás: fixált lábszár mellett a femur rotációja laterális, vagy mediális irányba. A femur condylusok ilyenkor maguk előtt tolják a meniscusokat, melyek szélei becsípődhetenek az érintkező ízületi felszínek közé. A meniscus sérülésekhez gyakran társul az oldal-és keresztszalagok egyidejű szakadása is. A térd hajlítása mellett a lábszár erős kirotációja (belső porcgyűrű), vagy erős berotációja (külső porcgyűrű) esetén sérülnek. (47. ábra). Az esetek többségében a mediális tokkal és oldalszalaggal összenőtt, kevésbé mobilis mediális meniscus sérül. A gyűrűporcok sérülése kialakulhat túlterhelés hatására is. Gyakran jár együtt a térd instabilitásával vagy tengelyeltérésével. 47. ábra: Laterális meniscus sérülés és arthroscopos ellátása 202

205 Tünetek, a sérülés súlyossága Típusos esetben a beteg traumáról, vagy sportsérülésről számol be. A sérülés után legtöbbször a sérült oldali ízületi rés erősen fájdalmassá válik, jelentős duzzanat nem, esetleg később alakul ki. Amennyiben a sérült porc beakad, az ízületet teljesen kinyújtani nem lehet. A legjellemzőbb tünet az ízületi elakadás, a leszakadt meniscusrészlet becsípődése következtében. A térdízület ilyenkor enyhén flektált helyzetben fixált és csak erőszakos passzív mozgatásra oldódik az ízületi zár. Krónikus esetben terhelési, mozgási és rotációs fájdalmak jelentkezhetnek. A mozgó porcrészlet vagy a ciszta tapintható lehet. Azonnali tennivalók (elsősegély) Elakadt térd esetén a sérült végtag felpolcolása, hűtése (jegelés, jégzselé), tehermente-sítése indokolt. A sportterhelés nem folytatható. Orvosi tevékenység Pontos diagnózis Fizikális vizsgálat mellett rtg és MR-felvétel alapján. Kezelés Műtét (a porcdarab eltávolítása vagy visszavarrása). A meniscus teljes vastagságát el nem érő, ún. inkomplett szakadások esetén konzervatív kezelés (iontoforézis,pihenés, lokális szteroid) megkísérelhető. Sikertelenség, vagy nagyobb mértékű szakadás esetén műtéti megoldás javasolt. A meniscus sérülés ellátása manapság artroszkóppal történik, hagyományos vágás legtöbbször nem szükséges. Rehabilitáció Sportolóknál gyógytorna minden esetben indokolt. Sportba való visszatérés Minimum 2-3 hét az ideális". Visszavarrás esetén 2-3 hónap szükséges. Megelőzés Túlterhelés kerülése, instabilitás vagy tengelyeltérés korrekciója. Megjegyzések Biztos diagnózis esetén minden esetben műtét javasolt, mivel a leszakadt porcdarab gyorsan porckopást idézhet elő. Műtét után rögzítés nem indokolt (kivétel visszavarrás). 203

206 Tehermentesítés nem szükséges. Korai visszatérés és rehabilitáció hiánya tartós fájdalmakhoz vezethet. A térdtájék sportártalmai Patellofemorális szindróma (Chondromalatia patellae, ill. hyperpressiós patella szindróma) Fiatal sportolóknál 17%-ban fordul elő. Eredete szerint lehet idiopátiás, de okozhatja tengelyeltérés, retinaculum-laesio, ízületi elváltozás vagy trauma. Fiatal sportolók térdízületi fájdalmának fő oka a patellofemoralis tengelyeltérés. Jellegzetes tünete a tompa térdkalács körüli fájdalom, hosszan tartó ülés (mozi jel), vagy álldogálás közben. Gyakran társul hozzá mozgatáskor észlelhető retropatelláris crepitatio, ropogás. A fájdalom a poplitealis árokba is kisugározhat. A térd körüli kompressziós erőket fokozó tevékenységek (lépcsőzés, térdelés,guggolás) fokozzák a panaszokat. Etiológiai háttérként szóba jön tengelyeltérés (leggyakrabban valgus irányú) miatti kóros patella felszíni terhelés, egyszeri vagy ismétlődő mikrotrauma okozta retropatelláris porckárosodás, retinaculum sérülés, hegesedés, plica mediopatelláris. Néha kimutatható ok nélküli, idiopathiás. Diagnosztika: Fizikális vizsgálatkor a patellára gyakorolt axiális nyomás, mozgatás közben fájdalmat provokál. Közben gyakran crepitatio is észlelhető. Képalkotó eljárások közül axiális patella rtg (esetleges patella lateralizálódási hajlam) illetve MR vizsgálat (retropatelláris porckárosodás, esetleg plica mediopatelláris kimutatása) jön szóba. Kezelés: Ha kimutatható okot nem találunk, alapvetően konzervatív (átmenetei kímélet, NSAID készítmények, porcanyagcserét javító készítmények, laza átmozgató torna, pl. úszás, kerékpár). Lateralizációs tendencia esetében megkísérelhető aktív funkcionális kompenzáció (vastus mediális célzott erősítése), komolyabb tengelyeltérés esetén műtét (laterális tokbemetszés, mediális raffolás, esetleg tuberositas tibiae medializáció). Konzervatív kezelésre nem javuló, makacs esetekben, főleg ha MR is valószínűsíti, plica mediopatelláris kóroki lehetősége miatt arthroscopia javasolt. Igazolható retropatelláris porckárosodás esetén arthroscopos debridement, mikrofractura kezelés, esetleg mozaikplasztika. 204

207 Quadriceps tendinitis és ugró térd (patella ín tendinitis) szindróma A sportolók növekedésekor a quadriceps izomzata relatíve rugalmatlan. Ilyenkor az izom extrém mértékű feszítő hatást fejtheti kis a patella superior és superolaterális részén lévő ossificatios centrumokra, s ez aktivitás közben jelentős fájdalmat okozhat. Jellegzetes tünet (mint szinte minden peritendinitisnél), hogy pihentetés után első terheléskor legintenzívebb a panasz, ami fokozatos átmozgatásra aztán csökken, de nagyobb, főleg hirtelen terhelésre fokozódik. Ritkább esetben a pihentetés nem oldja meg a problémát, ilyenkor a patella fájdalmas csontosodási centrumjainak sebészeti eltávolítása javasolt. A fájdalmas területen néha valódi chondromalacia alakul ki. Fizikális vizsgálatkor direkt nyomásérzékenység észlelhető a patella basisánál, vagy a csúcsánál, ami aktív extensióra, vagy a térd passzív túlhajlítására is fokozódik. RTG-n néha látható az intapadás mentén finom lágyrész calcificatio, de ez nem fix tünet. Kezelés: Alapvetően konzervatív. Átmeneti kímélet, tüneti szerek használata után a quadriceps apparatus rendszeres passzív túlnyújtása megszakítja az ördögi kört (túlterhelésíntapadás környéki mikrotrauma-steril lokális gyulladás-izomtónus fokozódás, ami fenntartja a folyamatot). Fontos ezt követően az edzésmunka újragondolása, több regenerációs idő beiktatása. Makacs esetekben lokális szteroid injekció, esetleg a heges periosteum részleges alápreparálása szóba jöhet. Iliotibiális szindróma A tractus iliotibialis a térd flexió-extenziója közben a lateralis femur condylus felett csúszik el. Itt alakul ki krónikus irritáció, jellemzően túlterhelés után. A csontos alap és az inas lemez elmozduló felszíne között alakulhat ki irritatív gyulladás. Gyakoribb férfiaknál és előfordulása az életkor előrehaladtával nő. Tipikus sportágak: atlétika, kerékpár, tenisz, labdarúgás. Az ok lehet helytelen edzésmódszer, túlfejlett laterális femur epicondylus, varus deformitás, végtaghossz különbség (minden olyan tényező, ami a külső oldalon a varus irányú terhelést fokozza). Tünetek Jellemzően terhelés közben a legintenzívebb a laterális femur condylus vonalában jelentkező fájdalom, esetenként a tractus vonalában kisugárzóan. Megjelenhet enyhe 205

208 duzzanat, tapintható kis bursa vagy crepitatio. Provokációs tesztek igazolhatják a diagnózist (pl varus stressz közben a térdmozgatás fájdalmat vált ki) Kezelés Konzervatív eljárásokra (jegelés NSAID, lokális szteroidok) jól reagál ha mechanikus okokat kiküszöböljük. Makacs esetekben ritkán műtét (a tractus részleges bemetszése). Osteochondrosisok Schlatter-Osgood kór A tuberositas tibiae juvenilis osteochondrosisa. Lényege a növekedési zónájában ható krónikus trauma, gyulladás okozza, melynek következtében az ossificatios centrumokból kis darabok szakadnak le, melyek röntgennel is jól láthatóak. Főleg serdülő fiúknál fordul elő, akik aktívan sportolnak. Tünetek: Heves fájdalom a tuberositas tibiae direkt nyomására. Ellenállással szemben végzett térdextensiókor is jelentkzik fájdalom. A területe duzzadt, meleg, fájdalmas, de egyéb gyulladásra utaló jel hiányozhat. RTG-n az apophysis mag feltöredezettsége, kiszélesedése látható. Kezelés: A csontosodási zavar általában két év alatt gyógyul. Konzervatív kezelésre jól reagál. A terhelés visszafogása, lokális antiphlogisztikus terápia a panaszokat gyorsan csökkenti. Edzésmunka átgondolása illetve a quadriceps izom rendszeres nyújtása szintén segít a tartós panaszmentes periódusok elérésében. A tünetek nagyobb terheléskor visszatérhetnek. Véglegesen a csontosodás befejeződése után szűnnek azonban csak meg. Perzisztáló panaszok esetén 4 hetes gipszrögzítés is felmerülhet. Intraarticularis osteochondrosisok Az ízületi felszín betegsége, melyben egy osteochondralis fragmentum részlegesen vagy teljesen kiválik a csontágyából. Körülírt területen a subchondralis csont vérellátása zavart szenved. Jellemzősen serdülőknél a femur esetleg a patella felületén egy körülírt szakaszon összefüggő osteochondralis darab különül el a csontágytól és részlegesen vagy akár teljesen le is válhat. Etiológiájában egyéni hajlam, lokális subchondralis keringési zavar, ismétlődő mikrotraumák szerepelnek 206

209 Tünetei: Bizonytalan eredetű, terhelésre fokozódó térdfájdalom, esetleg ízületi duzzadékonyság. Akadozásérzés a leválás megindulása után jelentkezik. Rtg a késői, MR már a korai stádiumot is kimutatja. Kezelés: Enyhe panaszok esetében, ha a leválás még nem indult meg, akkor tehermentesítés és kímélet, gyógyulást hozhat. Szükséges a rendszeres radiológiai (esetleg MR) kontroll a teljes gyógyulásig. Nem szűnő panaszok esetén, ha a segmentum stabil, a basis néhány helyen történő átfurkálása vékony fúróval beindíthatja az alap visszacsontosodását. Instabil, leválóban levő, vagy levált, de egyben maradt fragmentum esetében fontos a refixatió (süllyesztett fejű minicsavarok, felszívódó tűződrótok, stb). Fragmentálódott, rekonstruálhatatlan darabok eseten azok eltávolítása, felszíni debridement, az alap mikrofractura kezelése, esetleg mozaikplasztika jön szóba. Mindig törekedni kell a felszíni kongruencia minél alaposabb helyreállítására! Patella ficamok Mivel a térd alapesetben enyhe fiziológiás valgus állású, a diszlokáció szinte mindig laterális irányú. Kifejezett varus deformitás, vagy a patella és a facies patelláris hypopláziás konfigurációja esetenként mediál irányú luxátiót is okozhat. A mechanizmus többnyire valgus-kirotatio, de gyakran direkt erőbehatás szerepel (kontakt sportok). Tünetek: Enyhén flektált kényszertartás, a patella jól láthatóan laterál felé luxálva és típusosan sagittális síkba fordulva észlelhető. Terápia: Repozíció hirtelen extensiós manőverrel, miközben a patellán manuálisan egyúttal medial felé tereljük. Mivel a patellaficamok nagy részével együtt járhat osteochondralis laesio, repozíció után mindenképpen szükséges rtg, vagy bizonytalan esetben akár MR vizsgálat is szóba jön. Ha ilyen igazolódik, urgens műtét, lehetőség szerint refixatióval. III Lábszártörések A lábszár sportsérülései közül a legsúlyosabb a komplett lábszártörés. Objektív és szubjektív tünetek és panaszok felvethetik a törés gyanúját. Az általános elveknek megfelelően a végtag rögzítése, tehermentesítése és a szakorvosi ellátás a fő teendő. Izolált sípcsonttörésnél 207

210 hasonlóak a teendők. Minden esetben fontos a fájdalomcsillapítás, lehetőleg parenterális úton. Előfordul izolált szárkapocscsont törés is, főleg direkt trauma hatására. Ennek a törésnek a lehetőségét nem zárja ki, hogy a beteg az érintett végtagját terhelni tudja, hiszen a sípcsont a fő teherviselő. Ettől függetlenül a végtag rögzítése és szakorvosi ellátás szükséges. Célszerű a végtagok proximálisan combtőig, distalisan lábujjakig rögzíteni.az Achilles-ín sérülései Achilles tendinitis (tendionopathia) Típusos túlterheléses ártalom. A futók körében az egyik leggyakoribb elváltozás. Mivel a vádli izmai a sarokcsont hátsó részén tapadó ínba szedődnek össze, a futás során végzett izommunka folyamatos, nagy terhelésnek teszi ki az Achilles-inat. Ennek következménye lehet az ín károsodása. Az Achilles-ín gyulladása megfelelő kezelés hiányában akár az ín részleges, vagy esetenként teljes szakadásához is vezethet. Tünetek Terhelésre fokozódó fájdalom az ínban; Érzékeny bursitis társulhat hozzá; Hajlamosító tényező a varus-valgus sarokállás; Elkülönítése egyéb reumatológiai betegségektől (köszvény) lényeges Kezelés Konzervatív Sarokemelő Nem-szteroid gyulladáscsökkentő (NSAID) Fizikoterápia Műtét ha konzervatív kezelésre nem javul. Megelőzés Az Achilles-ínnal kapcsolatos panaszok megelőzésében kulcsfontosságú a hatékony bemelegítés, illetve a mozgás befejeztével végzett jó technikájú, és megfelelő ideig végzett nyújtás. Az ín feszülését oldhatjuk a cipőbe helyezhető talpbetéttel, vagy tape segítségével. 208

211 Achilles-ín-szakadás Az Achilles-ín szakadása zömmel a éves, szabadidő-sportoló férfiak betegsége. Szinte mindig indirekt mechanizmussal jön létre, gyakran kíséri ütésszerű érzés, vagy hallható pattanás. Tünetek: A sérült nem tud lábujjhegyre állni. Tapintási lelet: az ugró ízületet neutrál helyzetbe hozva az ín lefutásának megfelelően folytonossági hiány (nyereg) észlelhető. Thompson-tünet: a hason fekvő térdét enyhén passzívan hajlítjuk, majd a másik kezünkkel a lábszár flexorait összenyomjuk. Amennyiben az Achilles-ín ép a láb spontán plantarflexióba kerül. Kezelés: Sportolóknál műtéti megoldás javasolt. Sportképesség 4-6 hónap után állhat helyre. III A boka jellegzetes sportsérülései Bokarándulás, bokaszalag sérülések A leggyakoribb sportsérülés (bokarándulás, bokaficam, kiment boka stb), előfordulási aránya 15-20%. A jellemző sportágak a labdajátékok, ezen belül is a kosárlabda vezet. A felső ugróízület stabilitását biztosító statikus tényezők a csontos struktúrák és a szalagrendsze. (külbokaszalagok, delta-szalag, syndesmosis). A dinamikus stabilizátorok az izmok (peroneusok, tibialis posterior és az extensorok a pronációs túlmozgás ellen védenek. Futás vagy ugrás közben a talajra érkezéskor a boka kifordul, többnyire a külboka közelít a talajhoz, ritkábban a belboka. Leggyakoribb és típusos kosárlabdázóknál, de a többi csapatlabdajátékban is gyakori. Jellemzően a szalagok sérülnek különböző mértékben, de ugyanilyen módon csont-, ín- és egyéb képletek sérülése is kialakulhat. 209

212 Ligamentum deltoideum sérülése Izoláltan ritkán sérülnek. Többnyire pronációs mechanizmussal, bokatáji törésekkel együtt fordul elő szakadásuk. Tünetek: duzzanat, fájdalom, terhelésképtelenség, kóros mozgathatóság, nyomásérzékenység, stabiliás vizsgálat röntgen előtt tilos. Kezelés: rögzítés, hűtés, tehermentesítés, a delta-szalag izolált sérülése esetén konzervatív kezelés, syndesmolysis műtéti kezelést igényel, sportképesség 2-3 hónap múlva áll helyre Külbokaszalag-sérülés Supinációs mechanizmussal alakul ki. Ilyen típusú az összes bokasérülés 85%-a. Jellemző sportágak a labdajátékok. A krónikus instabilitás közel 100%-ban laterális irányú. A három részből álló szalagrendszer (lig. talofibulare anterius, lig.calcaneofibulare, lig talofibulare posterius) legsérülékenyebb része a lig.talofibulare anterius. Súloysabb sérülésnél akár mindhárom szalag elszakadhat. sérülésre hajlamosít a sarok varus állása. a túlsúly, az izomgyengeség és a laza szalagrendszer. A külső okok közül a sportág (gyors irányváltoztatást igénylő labdasportok) a legfontosabb, szerepe van még az egyenetlen talajnak és a nem megfelelő sportcipőnek. A terhelés fő vonala a tibián keresztül halad. A tibia distalis ízfelszíne a belboka nyúlvánnyal felülről és mediál felől, a fibula pedig laterál felől határolja az ide illeszkedő talust. A tibia és fibula közti erős szalagos összeköttetés (syndesmosis) lehetővé teszi, hogy a dorsalflectált helyzetben a bokavillába belefeszülő talus csontos vezetettsége éppolyan stabil legyen, mint plantarflexiós mozgás során, mikor is a keskenyedő talaris ízfelszín miatt a csontos bokanyúlványok távolsága rugalmasan csökken. Ez a mechanizmus teszi lehetővé, hogy egyenetlen felszínről is optimális irányú impulzussal tudjunk elrugaszkodni. Rugalmas dinamizmusa segíti az energiatakarékos mozgásokat, tompítja és elvezeti a terhelési porcfelszínekre ható erőket, ugyanakkor kissé sérülékennyé is teszi a bokavillát. A plantarflectált helyzetben bekövetkező oldalirányú impulzus, pronatiós vagy supinatiós erőbehatás könnyebben terheli túl az oldalsó struktúrákat, mint a stabilabb dorsálflectált állásnál létrejövő behatás. Varus behatás a külső oldalon distractiós erőket, a belső oldalon nyíró erőket generál, így a külbokaszalagok, illetve a külbokacsúcs szakításos 210

213 sérülése társulhat a belboka nyírásos törésével. Valgus hatásra a dolog éppen fordítva áll. Mivel ilyenkor a nyíró erő támadáspontja éppen a syndesmosisra esik, gyakran jön létre részleges vagy teljes syndesmosis szakadás is. Van, amikor a boka kifelé fordul ki (inverzió), van, amikor befelé (everzió) és van olyan eset bár elég ritka amikor a szalag szakadás fentebb történik. (48. ábra) Tünetek és diagnózis Fájdalom, duzzanat, peroneus-ínhüvely bevérzés; Achilles ín kontúrja elmosódhat (haemarthros jele), funkciócsökkenés, terhelésképtelenség; Pontos diagnózishoz röntgenfelvétel után stabilitásvizsgálatok javasoltak (asztalfiók teszt, supinatios-teszt), melyek tartott röntgenfelvételekkel objektivizálhatóak. Kezelés A kezelés módja a szalagszakadás mértékétől függ. Súlyosság szerint három csoportba sorolhatóak a sérülések. 1. Minimális duzzanat, pontszerű körülírt sérülés, haemarthros nincs. Kezelés pólyázás, hűtés iontophoresis, gyógytorna. Bokarögzítő mellett terhelve járhat a beteg. Sportképesség 1-2 hét. 2. Mérsékelt instabilitás, haemarthros, diffúz érzékenység, laterális lágyrészduzzanat. Az érintett végtag ugyan terhelhető, de korlátozott mértékben, sántítás. Asztalfiók teszt és a tartott röntgen pozitív. Kezelés 1-2 hét tehermentesítés, gipszsín, vagy bokarögzítő viselése a terhelés alatt. Proprioceptív tréning, peroneus erősítés. 3. Kifejezett haemarthros, lágyrészduzzanat és érzékenység, terhelésképtelenség. Pozitív tesztek. Kezelés műtét, vagy konzervatív. Műtét javasolt aktív sportoló primer sérülésénél, ha a tartott felvételen a talus billenése a ot meghaladja. A műtét után 4 hét gipszrögzítés. Konzervatív kezelés során is elég a négy hét rögzítés. Sportba való visszatérés 2-3 hónap. 211

214 48. ábra. Bokaízület és a leggyakoribb sérülések mechanizmusai Bokatáji törések Labdajátékokban a leggyakoribb. Minél jobb, erősebb, bokavédelmet alkalmaznak, annál proximálisabban jöhet létre törés. Fiataloknál pronatiós, supinatis epiphyseolysisek jöhetnek létre. 212