A láb csontjainak, alaki variációinak, fejlődési rendellenességeinek vizsgálata gyermekkorban. Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar

Átírás

1 Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Orvosi laboratóriumi és képalkotó diagnosztikai alapszak Képalkotó diagnosztikai analitika szakirány A láb csontjainak, alaki variációinak, fejlődési rendellenességeinek vizsgálata gyermekkorban Dr. Lombay Béla Prof. Em. Kiss Krisztián

2 Tartalomjegyzék 1. Bevezetés Szakirodalmi áttekintés Láb anatómiája Lábtő Lábközép és ujjak Láb fejlődése Végtagok és csontok embrionális fejlődése Csontok növekedése Korosodás Anatómiai variációk ismertetése A láb biomechanikája Csontkor meghatározás Röntgenfelvételi technika Anyag és módszer Eredmények és megbeszélés Variációk nemek szerinti megoszlása gyermekeknél Variációk kor szerinti megoszlása gyermekeknél Variációk lokalizáció szerinti megoszlása gyermekeknél Lábtőcsontok, epifízisek érése gyermekeknél Variációk nemek szerinti megoszlása felnőtteknél Variációk életkor szerinti megoszlása felnőtteknél

3 4.7. Együttesen előforduló variációk Törések nem és lokalizáció szerint gyermekeknél Törések nem és lokalizáció szerint felnőtteknél Törések és variációk közti összefüggés Variációk korosodása Hallux valgus Anatómiai variáció állatokban Leletek értékelése Fejlődési rendellenességek, esetismertetés Összegzés Irodalom Köszönetnyilvánítás Melléklet

4 1. Bevezetés Az emberi szervezet strukturális felépítése rendkívül összetett. Egy radiológusnak, radiográfusnak a teljes test anatómiáját ismernie kell, hiszen munkája során a test bármely régiójáról készült felvétellel találkozhat. A képek elemzését nehezítő tényező, hogy a testünk felépítéséről nincs egy 100%-osan standard tervrajz. A populációk egyedei között kisebb-nagyobb eltérések mutatkoznak, különböző anatómiai variációk fordulhatnak elő. Jelenlétük általában neutrális, bár néha okozhatnak klinikai tüneteket. Célom nem csak statisztikailag feldolgozni a variációkat táblázatokba szedve, hanem röntgenfelvételekkel, saját rajzokkal és ábrákkal is bemutatni őket egy külön atlaszmellékletben, mely igyekszik a lehető legtöbb segítséget nyújtani a téma megismerésében. Ennek érdekében az atlasz melléklet egy több alrészre szedett egység, mely bemutatja a variációk főbb csoportjait, időbeli változásukat, illetve olyan eseteket, mikor is nehézséget okoz megkülönböztetni egy patológiás folyamatot egy fiziológiás variációtól. A dolgozat színesítése érdekében pedig archeológiai leletekkel, és egyéb állati emlős lábakkal is összehasonlításra kerül a modern láb anatómiája, és variációi. A nagyszámú minta lehetővé teszi azon kérdés megválaszolását, miszerint a különböző csontmagvariációk milyen kombinációban fordulnak elő gyakrabban, és találhatunke párhuzamot a láb és kéztőcsontok érése között. 4

5 Célkitűzéseim: - Megvizsgálni, hogy a különböző atlaszokban leírt csontmag és egyéb variációk milyen gyakorisággal fordulnak elő különböző korú és nemű gyermekeknél, illetve felnőtteknél. - Felderíteni, hogy vannak-e olyan anatómiai variációk, melyek csak gyermekeknél és csak felnőtteknél fordulnak elő. - A korábbi leletek és felvételek alapján megállapítani, hogy hány került leírásra, illetve történt-e tztés a diagnózisban. - Megválaszolni a kérdést, miszerint a variációk jelenléte növeli-e bizonyos sérülések kialakulásának esélyét. - Megállapítani, hogy az egyedfejlődés késői szakaszában milyen elváltozásokat szenvednek el az anatómiai variációk. - Emberi anatómiai variációk összehasonlítása más emlősökével. - Ismertetni a kultúra és életvitel kihatását a láb morfológiájára. - Modern kori lábboltozat összehasonlítása archeológiai leletekkel. - Felkutatni, hogy az anatómiai variációk milyen kombinációkban fordulnak elő. - Megállapítani, vajon a láb és kéztőcsontok érési folyamata között találhatunk-e párhuzamot. - Munkámat összefoglalva egy képes atlaszt készíteni. 5

6 2. Szakirodalmi áttekintés 2.1. A láb anatómiája [1] A láb három fő részre osztható. Proximálisan található a lábtő (tarsus), majd a lábközép (metatarsus) és végül disztálisan a lábujjak (digiti). Feladata első ránézésre ellentmondásos: szilárd alapot nyújtani a test egészének, ám közben elvárt tőle a rugalmasság is. Utóbbi tulajdonság az ízületeknek és izmoknak köszönhető. Ez a testrészünk rendkívül jól adaptálódott a két lábon járáshoz (bipedalizmus). A láb a lábszárhoz a bokaízületen keresztül ízesül. Mindehhez a lábtő csupán egyetlen csontot, az os talus-t használja fel. A továbbiakban megtekintjük a lábat alkotó csontokat. (1. ábra) 1. ábra: A láb anatómiája 6

7 Lábtő A lábtőhöz hét csont tartozik. Az os talus, mely a bokaízület fejét adja a trochlea talival. A vápát a belső és külső bokavilla adja. (malleolus medialis et lateralis) Alatta hozzáízesül az os calcaneus, ami a láb boltozatos szerkezetének egyik legfontosabb alappillére. Leglátványosabb része a hátrafelé kiterjedő a sarokgumó, másnéven tuber calcanei. A köbcsont (os cuboideum) szabálytalan alakú csont, mely proximálisan a calcaneusszal, disztálisan a negyedik és ötödik lábközépcsont basisaval, medial felé pedig az os cuneiforme lateraleval hoz létre ízesülést. Az os naviculare, avagy sajkacsont ovális alakú, és hátsó felszínével csatlakozik a talus fejéhez, elülső felszínén pedig három ízületi felszín látható az ékcsontok számára. Rendelkezik egy érdes gumóval (tuberositas ossis navicularis), mely medial és lefelé irányba áll. A lábon egy jól kitapintható tájékozódási pont. A lábtő rendelkezik még három hasonló csonttal: külső, középső és belső ékcsontokkal (os cuneiforme laterale, medium, et mediale). Proximális irányban a sajkacsonttal, disztális irányban a lábközépcsontok basisaival, oldalirányban egymással, valamint a külső ékcsont a köbcsonttal ízesül. Ez a három csont a köbcsonttal együtt alkotják a láb haránt irányú boltozatos szerkezetét Lábközép és lábujjak Mind az öt lábközép csont közös jellemzője, hogy három részre oszthatók fel: proximálisan található az alap (basis), ezután a test (corpus), majd disztálisan a fej (caput). Az I. metatarsus vaskos és rövid, míg a többi hosszú, keskeny és a talp felé éles élt képeznek. Az I. metatarsus plantáris oldalán rendszeresen találhatunk két lencsecsontot (ossa sesamoidea). A lábujjak felépítése hasonlít a kéz ujjaihoz, azonban hozzá képest jelentős leegyszerűsödés ment végbe a törzsfejlődés során. Számuk az ujjpercekével 7

8 megegyezik, viszont méretük már különbséget mutat. Legnagyobb és legtömegesebb az egyes ujj (hallux), míg az ötöst elérve egyre kisebb méretek figyelhetők meg. A II.-V. ujjak középpercei nagyon rövid borsó nagyságú csontok, az ötös ujj körömperce pedig erősen csökevényes A láb fejlődése [2] [13] A végtagok és csontok embrionális fejlődése Az intrauterin fejlődés negyedik hetében a végtagbimbók, mint a ventrolaterális testfal kitüremkedései válnak láthatóvá. Kezdetben a mesodermából származó mesenchymalis vázból állnak, melyen egy réteg köbhám található. A végtag distalis szegélyén lévő ectoderma megvastagszik, és létrehozza az ún. apicalis ectoderma ridge-t (AER). Ahogy a végtag nő, az AER-től egyre távolabb eső mesenchyma sejtek differenciálódnak porc és izomszövetté, mivel felszabadulnak az AER befolyása alól. A hatodik héten a bimbók terminális része ellapul, létrejön a kéz és láblemez. A végtagon két körkörös behúzódás keletkezik, melyek felosztják azt több szegmentre: kéz vagy lábfej, alkar vagy lábszár, és kar vagy comb. A kéz és lábujjak kialakulása akkor következik be, amikor az AER-ben lévő sejtek apoptózist elszenvedve a peremet öt részre osztják fel. Kialakulnak a porcos ujjsugarak, a sugarak közti kötőszövet pedig elhal. A felső és alsó végtag majdnem hasonló ütemben fejlődik, utóbbi 1-2 nappal késik. A hatodik hét végén megjelennek a végtagokban a hialinporcból álló modellek, melyek a leendő csontot hivatottak kialakítani a későbbiekben. Eközben létrejönnek az ízületek is, azáltal, hogy a porckondenzátumokban leáll a chondrogenezis, ezt a zónát interzónának nevezzük. Itt megnő a sejtek száma és denzitása, majd sejthalál 8

9 révén kialakul az ízületi üreg. A környező sejtek pedig kialakítják majd az ízületi tokot. A csontosodás a porcszövetből indul ki. Embrionális korban megjelennek a primer csontosodási magok, és így a 12. hét végén az összes hosszú csontban megtaláljuk őket. Születéskor a csontok diaphysise rendszerint már el van csontosodva teljesen, kivéve az epiphysiseket. Nem sokkal ezután ezek is elcsontosodnak, megjelenik bennük a szekunder csontmag, de marad egy terület az epi- és diaphysis közt, mely még porcos marad. Ezt nevezzük epiphysis porckorongnak, vagy fúgának. Fontos szerepe van a csontok hossznövekedésében, majd később az epi- és diaphysis összecsontosodik. A korongok elhelyezkedése és száma csonttípustól függ: hosszúcsontokban mindkét végen találunk egyet-egyet, rövid csontokban csak egyik végrészben, szabálytalan csontokban pedig egy vagy több primer csontosodási magot, és több másodlagos centrumot találunk A csontok növekedése Születés után két irányban történik a csontnövekedés: haránt és hosszanti irányban. A haránt vagy vastagságbeli növekedést az osteblastok és osteoclastok biztosítják. Előbbiek termelik a csontállományt, és a csont külső oldalán, a periosteumnál helyezkednek el. A pajzsmirigyben termelődött kalcitonin serkenti működésüket, csökkentve ez által a vér Ca szintjét. Az osteclastok a tömör csontállomány belső felszínén végzik munkájukat, a mellékpajzsmirigy parathormonja indukálja őket. A két sejttípus szimultán működik, normál esetben egyensúlyt fenntartva. Ez a rendszer lehetővé teszi a csontok alkalmazkodását azáltal, hogy a várható terhelésre felkészülvén megfelelő csontvastagságot biztosít. 9

10 A csontok hossznövekedése a korábban már említett epi- és diaphysis közti porcréteg érdeme. Külső felszínűkön a porcszövet folyamatosan szaporodik, majd belső felszínűkön folyamatosan csontosodik. Ezt nevezzük chondralis csontosodásnak. Mindez korig tart, és amint elcsontosodnak a korongok, többé az adott csont hosszbeli növekedést már nem produkálhat. Radiológusok a csontmagok száma és fejlettsége alapján egy adott személy biológiai érettségét meg tudják határozni. (M1. ábra) Korosodás a lábon [14] [19] Mint megannyi minden, így az öregedés jelei is megfigyelhetőek a lábról és bokáról készült röntgenfelvételeken. Boka időskori röntgenképe [14] A felső ugróízület dorzál és plantárflexiója az eredeti két harmadára csökken, melynek oka nem ismert. Egyesek lágyrész involúcióra tippelnek. Ezen területen kevés időskori problémával és arthrosis-al lehet találkozni, mivel itt kicsi az igénybevétel. Ennek ellenére a boka régiójában is fel lehet sorolni bizonyos elváltozásokat, úgy mint pseudoforamen, tendopathia, trabekuláris microfractura, pseudoarthrophyta vagy a sinus tarsi elváltozása, viszont gyakran a felvételek gondos átnézése után lepleződnek le. Megfigyelhető a tibia disztális epifízisén a szubkondrális kortikális elvékonyodása. 10

11 A malleolus lateralis területén gyakoriak a trabekuláris microfractúrák, azonban többször 60 éven aluliaknál is előfordulnak, így nem teljesen tekinthető időskori sajátosságnak. A pseudoforamen, mint szerkezet nélküli terület látható a tuber calcanei, a trochlea tali és az os naviculare állományában. A diszkrét osteophyták az esetek 75%-ban megtalálható, típusosan malleolus lateralis belső felszínén és a talus peremén. Az esetek felében a proc. post. tali és a talus ventrális pereménél pseudoarthrophyták találhatóak. Inkább időskori elváltozásnak nevezik annak ellenére, hogy néha-néha fiatalokon is előfordul. A sinus tarsi denzitása fokozódhat, illetve sarkantyúképződés is látható a calcaneus plantáris oldalán. (2. ábra) 2. ábra: Sematikus összefoglaló rajz a boka időskori röntgenképéről. Forrás: Dr.Oláh József: A mozgás szervek röntgen vizsgálata az idős korban 11

12 A láb időskori röntgenképe [14] [19] A láb egy rendkívül bonyolult szerkezet megannyi elemmel, funkcionális egységgel. Murphy törvénye szerint, ami elromolhat, az el is romlik, ennek következtében erősen nyomot hagy a lábon az élet. A röntgenképeken megfigyelhető időskori elváltozások a következők %-os előfordulással feltűntetve. (M1. táblázat) A I. metatars fej laterális oldalán jelenlévő pseudoarthrophyta annak köszönhető, hogy időskorra gyakran kialakul az art. MP I.-en subluxatio, melyet a szervezet így próbál kompenzálni. Az I.-es és II.-es metatarsus egymás felé néző felszínein a compacta egyenletesen megvastagszik. Ennek oka, hogy a láb hosszanti boltozatának legnagyobb megterhelését az a két csont közötti spatium interosseum kapja. Fiatalabb korban ezt az erőt a lágyrészek képesek tartani, ám a korosodás során csökken a tónusok, így nagyobb terhelést kapnak a csontok. Ehhez adaptálva megnövekszik a compacta mennyisége. Az os cuneiforme I. mediális kontúrján szabályos vagy szabálytalan szklerózis figyelhető meg, mely az ott tapadó izmok inainak vongáló hatásának köszönhető. A sesamcsontokon is meglátszódhat az idő vasfoga, ám nehéz az öregedés miatti deformitást megkülönböztetni a sesamcsontarthrosistól. A végső diagnózis a klinikai tünetektől függ. 12

13 A boka környékéhez hasonlóan itt is előfordulnak pseudoforamenek. Előfordulási helyei: metatarsus I. caputjának medialis szegmensében, illetve az os naviculare mediális oldalán. Lehetnek diszkrét osteophyták a kalkaneokuboideális ízület laterális peremén. Ízfelszínszklerózis a kézhez hasonlóan itt is az egyes ujjsugáron fordul elő. (3.ábra) 3. ábra: Sematikus összefoglaló rajz a láb időskori röntgenképéről Forrás: Dr.Oláh József: A mozgás szervek röntgen vizsgálata az idős korban Gyakori idős korban a hallux valgus, azaz a metatarsus I., és az egyes ujj alappercének tengelye fiziológiásan nagyobb szöget zár be. Hatvan éven felülieknél a következőképp néz ez ki: 0-20 fok 29% fok 61% 41- fok -10% A hatvan éven aluliaknál azonban az értékek mindig 20 fok alatt maradtak. 13

14 2.3. Anatómiai variációk ismertetése [3], [4], [5], [6] Az alábbiakban ismertetem a munkámban vizsgált anatómiai variációkat. Ezen variációk általában nem okoznak problémát, jelenlétük észrevétlen maradhat és sokszor csak akkor lepleződnek le, ha célzottan vizsgáljuk azokat. A variációknál nagyobb jelentőségűek a fejlődési rendellenességek, melyek terápiás beavatkozást igényelhetnek Epifízis variációk [5] Mint korábban említettem, a csontok hosszanti növekedése addig tart, míg az epifízis fúgák nem záródnak. Vizsgálati anyagunkban epifízissel rendelkezik a tibia és fibula disztális része (malleolus medial et lateralis), az öt darab metatarsus mindkét vége, és az ujjpercek proximális végei. Normál esetben elmondható, hogy egy darabból állnak az epifízisek, azonban előfordulhat kettő, vagy több magvú epifízis, mely variációnak felel meg. Előfordulhat, hogy részlegesen forr hozzá az epifízis a csont többi részéhez, ilyenkor törésre emlékeztető vonal ábrázolódik a csonton. (A1-A6. ábra) Calcaneus sarkantyú [3] A calcaneus talpi felszínén megjelenő képződmény, mely bilaterális, szimmetrikus és egy korban eltűnik. A vége többféle irányba mutathat: előre, hátra, vagy lefelé. Csecsemőkben jelenléte nem hozható összefüggésbe kóros folyamattal. (A10- A12. ábra) 14

15 Compacta sziget [3] Egyéb megnevezései az angolban a bone island vagy enostosis. Általában ovális megjelenésű kisebb-nagyobb csontstruktúra, és az adott csont trabeculáival párhuzamosan fut le. Tüneteket nem okoz, kezelés nem szükséges. Amennyiben sok ilyen elváltozás látható a felvételen, az osteopoikilosis lehetősége felmerül. (A9. ábra) Pseudoepiphysis [4] A pseudoepiphysis a csontok olyan alaki variációja, mely nagyon emlékeztet a már becsontosodott epifízis fúgákra. Megkülönböztetési jelük, hogy már akkor ott vannak, amikor az epifízisnek még nem kellene megjelennie. Leggyakrabban gombakalap szerű megjelenést kölcsönöz a csontvégeknek. Egy személy eggyel, de gyakran többel is rendelkezhet egyszerre. Jelenléte nem kóros, de megfigyelték, pl. hogy a Down-szindrómások 80%-ánál megtalálható ez a variáció. (A7-A8. ábra) Lencsecsont variációk [5], [6] A lencsecsontok (ossa sesamoidea) inakba beágyazott kis csontocskák. Láb esetén a metatarsus I. disztális végén találkozhatunk kettő darabbal. Variációnak számít, ha a lencsecsont kettő, ritkán több darabból áll, illetve járulékos lencsecsontok bukkannak fel a láb más területein. Előbbi esetben gondolhatnánk, hogy traumás behatás érte az adott csontocskát. (4. és 5. ábra) 15

16 Járulékos csontok [5] A járulékos csontok olyan képződmények, melyek rendszeresen nincsenek jelen a végtagokban, de az emberi populáció jelentős hányadában találkozhatunk velük. Megjelenésük atavisztikus jelenségként fogható fel. A boka felvételeken gyakrabban található járulékos elemek a teljesség igénye nélkül : Szezámcsont a belső bokavilla és talus között (2), os subtibiale (3), talus accessorius (4), os sustentaculi (5), os tibiale externum (6), os retinaculi (7), szezámcsont a külső bokavilla és talus között (8), os secundarius (9), talus secundarius (10), os trochleare calcanei (11), és az os trigonum (12). (6. ábra) 4. és 5. ábra: Láb járulékos csontjai, sötét foltokként a lencsecsontvariációk (Forrás: Atlas of Normal Roentgen ) 6. ábra: Boka járulékos csontjai (Forrás: Atlas of Normal Roentgen ) 16

17 Sarokcsont apofízis variációk [3] A sarokcsont apofízise általában egy darabban található meg, ám előfordulhat, hogy több csontosodási gócból indul ki fejlődése. Ekkor egy töredezett megjelenésű apofízist látunk, ami törés gyanúját keltheti. Ez normális variációnak számít. (A14.- A15. ábra) Tarsalis koalíciók [3] Előfordulhat, hogy a lábtő csontjai egymással összecsontosodnak. Az esetek 20%- ban mindkét oldali láb érintett. Habár javarészt tünetmentesek, fájdalmas lúdtalpat is okozhatnak. Az esetek nagy részében a calcaneus és a naviculare (50%), illetve a talus és calcaneus (35%) csontosodik össze. Születéskor az összeköttetés porcos jellegű, majd a húszas években indul meg az ossificatio A láb biomechanikája [8], [15], [16] Lábunk feladata rendkívül összetett, hiszen a test jelentős részét meg kell tartania. Annak ellenére, hogy a lábszár, comb, medence, és gerinc besegít ebben. Elvárás, hogy elég szilárd legyen a test biztos megtartásához, ugyanakkor kellően rugalmas legyen és így járás, futás és egyéb mozgásformák végzése közben rezgéscsillapítóként működhessen. 17

18 A láb leginkább egy többpilléres boltíves épülethez hasonlítható. A calcaneustól a metatarsus fejekig 5 hosszanti boltív található, míg a metatarsus fejeket összekötő vonalba esik a harántív. A boltozat ellátását két stabilizáló rendszer látja el. Passzív rendszerhez tartoznak a láb ízületeit összekötő ízületi tokok, és a láb ízületeit összekötő rövid szalagok. Munkájukat segítik még egyéb nagyobb szalagok és az aponeurosis plantaris. A dinamikus rendszer részét képezik a láb rövid izmai, és a lábszáron eredő, lábon tapadó hosszú izmok. A megfelelő működéshez a passzív és aktív rendszer közös munkájára van szükség. Járás során a legnagyobb erőbehatást a sarokcsont, az egyes ujj, és a 3-as metatarsus környéke kapja. Pes planus lúdtalp [8], [15] A leggyakoribb statikus eredetű lábbetegség. Lényege, hogy a láb boltozata lesüllyed, mivel a boltozatot tartó aktív és vagy passzív rendszerek nem működnek megfelelően. Pes planovalgusról akkor beszélünk, ha a hosszboltozat lelapulása mellett a sarok valgitása dominál. Amennyiben a sarokcsont normális helyzete mellett süllyed le a harántboltozat, akkor az elváltozást pes transversoplanusnak nevezzük. Az egyensúly megbomlásának több oka lehet: Láb túlzott terhelése, a láb csökkent teherviselő kapacitása, a láb helytelen irányú terhelése, vagy ha trauma, gyulladás, esetleg tumor destruálja a csontokat, inakat és szalagokat. A lúdtalp gyakori állapotnak nevezhető 6 éven aluli gyermekeknél, hiszen addig a korig nem alakul ki rendesen a láb boltozata. A gyakoriság miatt normális anatómiai variációként tekintenek a gyerekkori lúdtalpra, és angol nyelvben flexible flatfoot - ként hivatkoznak rá. A boltozatnak időre van szüksége a létrejövetelre, pl. a láb izomzatának hozzá kell szoknia a járás közbeni izommunkához. 18

19 Mióta lehet lúdtalpunk? [16] Kérdés, hogy mikor alakult ki az ember története során a láb boltozata. A jelenlegi leletek és új felfedezések alapján nagyon régen, már az Australopithecus afarensis nevű ősünk is rendelkezett lábboltozattal. Egy 3,2 millió Etiópiában talált fosszília alapján az Australopitchecusok rendelkeztek a modern emberéhez hasonló lábanatómiával. A megtalált IV.-es metatarsus alapján gazdája tartósan két lábon állt. Egy másik kövületet, név szerint a laetoli lábnyomokat, melyek 3,5 millió éve keletkeztek 3 két lábon járó egyedtől egy friss vulkáni tufa rétegben szintén e fajnak tulajdonítják. 7. ábra: A megtalált IV. metatarsus Forrás: Complete Fourth Metatarsal and Arches in the Foot of Australopithecus afarensis. 19

20 2.5. Csontkor meghatározás [17] A radiológusok a kézről készült röntgenfelvételek segítségével megítélhetik a személyek biológiai korát az alapján, hogy az adott életkorban a kéz csontjai milyen érettségi stádiumban vannak jelen Röntgenfelvételi technika [7] A Wilhelm Conrad Röntgen által 1895-ben felfedezett röntgensugárzást még ma is használja az orvostudomány, hiszen segítségével remekül megítélhető a csontozat szerkezete. Az alábbiakban a láb és bokafelvételek felvételi technikájáról lesz szó Bokafelvételek Bokafelvételt három irányból készíthetünk: AP, mediális ferde és mediolateralis oldalirányú. Antero-posterior irányban készített felvételen látszódnia kell a tibia és fibula disztális végének, a bokaízület egészének és a talusnak. A centrális sugár a kül- és belboka közti felezőpontra irányul. A felvételen a tibiotalaris ízületi résnek jól kell ábrázolódnia. (8. ábra) 8. ábra: AP bokafelvétel elkészítési módja (Kép forrása: Röntgenfelvételi technika zsebkönyv) 20

21 Ferde felvételen ábrázolódik a tibia és fibula disztális vége, különösképp a külboka, a talus, és a talusnak a kül- és belbokával alkotott ízesülése. Ez a beállítás alkalmas a felső ugróízület egészének megítélésére. A megfelelően beállított felvételen nem vetülhet egymásra a talus, a malleolus medialis és lateralis. (9. ábra) 9. ábra: Ferde bokafelvétel elkészítési módja (Kép forrása: Röntgenfelvételi technika zsebkönyv) 10. ábra: Oldalirányú bokafelvétel elkészítési módja (Kép forrása: Röntgenfelvételi technika Oldalirányban megtekinthető a két bokanyúlvány, a talus, valamint a calcaneus, naviculare és cuboideum is. Centrálás a bokanyúlványok szintjére történik. A bokaízület a felvétel közepén helyezkedik el, a tibiotalaris ízület és bokanyúlványok egymásra vetülnek. (10. ábra) Lábfelvételek A bokához hasonló irányokból készülhetnek a lábról is felvételek: AP (dorsoplantaris), medialis ferde, illetve mediolateralis oldalfelvétel. A dorsoplantaris felvétel esetén a centrális sugár a metatarsus III-ra irányul úgy, hogy közben a csövet kb. 10 fokban craniális irányba döntjük. A képen a teljes lábnak látszódnia kell a lábtőcsontoktól kezdve a lábujjak hegyéig, méghozzá elfordulás 21

22 nélkül. A os cuneiforme, cuboideum és naviculare jól kell, hogy látszódjanak. (11. ábra) Ferdefelvételnél szintén a metatarsus III. basisára centrálunk. Szintén a teljes lábnak látszódnia kell, de ferde síkban. Ez a sík akkor megfelelő, ha egyenlő távolság van a II.-V-ös metatarsusok közt, illetve nem vetülnek egymásra. Az I-es és II-es lábközépcsontok egymásra kell vetüljenek részlegesen. A tarsometatarsalis és az intertarsalis ízületi rések, a sinus tarsi, valamint a metatarsus V. tuberositása jól kell, hogy ábrázolódjon. (12. ábra) 11. ábra: AP lábfelvétel elkészítési módja (Kép forrása: Röntgenfelvételi technika zsebkönyv) 12. ábra: Ferde irányú lábfelvétel elkészítési módja (Kép forrása: Röntgenfelvételi technika zsebkönyv) 22

23 13. ábra: Oldalirányú lábfelvétel elkészítési módja (Kép forrása: Röntgenfelvételi technika zsebkönyv) Oldalfelvételnél a metatarsusok basisaira irányul a centrális sugár, az egész lábnak látszódnia kell. A tibiának a fibulára, a metatarsusoknak és a phalanxoknak pedig egymásra kell vetülnie. (13. ábra) 23

24 3. Anyag és módszer Kutatásomat a Borsod A.Z. megyei Kórház Gyermekradiológiai osztályán folytattam évben áttekintettem a különböző okok miatt boka-láb röntgen vizsgálatra kerülő 18 év alatti gyermekek röntgen felvételeit, évben készült M2140 (pes planus) BNO kóddal ellátott gyermekek láb felvételeit, és szintén a 2014-es évben Csillagpontban traumás okból készült láb felvételeket illetve a felsoroltak leleteit. A mintában 714 gyermek szerepel. A nagyszámú adathalmaz lehetővé teszi, hogy képet kapjunk a különböző anatómiai variációk kor és nem szerinti megoszlásáról, illetve pontos adatunk legyen a láb csontjainak, epi- és apofíziseinek éréséről. A 2013-as évben láb és bokafelvételre küldött gyermekek felvételeinek a végső radiológiai diagnózisát is áttekintettem. A leletek segítségével megállapítást tehettem arról, hogy a leletező orvosok hány esetben írták le a megjelenő variációkat, illetve történt-e t diagnózis. A felnőtt csoportot 53 férfi és 47 nő képviseli. A gyermekekhez hasonló módon statisztikailag fel lettek dolgozva felvételeik annak érdekében, hogy összehasonlíthassuk variációikat a 18 éven aluli gyermekekkel. A felvételeken megjelenő variánsokat a Theodore E. Keats és Mark W. Anderson: Atlas of Normal Roentgen Variants That May Simulate Disease című könyv segítségével határoztam meg. Bizonyos variációk különböző megjelenési formáiról grafikai ábrákat készítettem. 24

25 4. Eredmények, megbeszélés 4.1. Variációk nemek szerinti megoszlása gyermekeknél Munkám során a leletek és felvételek alapján variációk eloszlását nem, kor és lokalizáció alapján is Fiúk Lányok Fő Variációk száma 1. grafikon: Variációk előfordulása nemek szerint Ahogyan az alábbi diagramon látható, fellelhető némi differencia a két nem között variációk terén. A fiúk általában vezető pozícióban vannak a legtöbb csoportnál, ám ez nem feltétlenül attól lehet, hogy kétszer annyian vannak a mintában, hiszen láthatjuk az előző ábrán, hogy a lányok relatíve több variációval rendelkeznek. 25

26 Fő Fejlődési variációk nemek közt Összes Járulékos csont Epifízis variáció Fejlődési rendellen esség Calc. Sarkantyú Calc. Compacta Pseudoep ifízis Fiúk Lányok Szezám cs. 2. grafikon: Anatómiai variációk nemek szerint 4.2. Variációk kor szerinti megoszlása gyermekeknél A calcaneus sarkantyú mindkét nemnél nagyjából azonos arányban látható. A pseudoepifízis 6 kor felett már nem jellemző. Az epifízis variációk és járulékos csontokkal mindkét nemben a leggyakrabban előforduló variensnek számítanak, és sok esetben együtt is előfordultak. A szezámcsontok variációja 9 kor felett észlelhető csak, hiszen ezen korban indul meg ezen csontok fejlődése. Az epifízis variációk gyakorisága az életkor előrehaladtával csökken, ennek oka a több magból indult epifízisek összeolvadása. (M táblázat) 26

27 4.3. Variációk lokalizáció szerinti megoszlása gyermekeknél Mindkét nem esetén megfigyelhető volt számos epifízis variáció. A bokánál másodlagos csontosodási centrumok formájában voltak jelen. A láb felvételeken pedig dupla magvú epifízisek domináltak, javarészt az egyes sugárujjon a metatarsus basisán, illetve az alappercen, melyek gyakran megjelentek együtt. ( ábra) 14. ábra: Epifízis variációk előfordulása fiúk (bal) és lányok (jobb) esetén. 15. ábra: Epifízis variációk előfordulása fiúk (bal) és lányok (jobb) esetén. 27

28 Pseudoepifízisek a metatarsusokon voltak megtalálhatóak, méghozzá leggyakrabban a III-ason. Ez az eloszlás mindkét nemre igaz volt. (16. ábra) 16. ábra: Pseudoepifízis variációk előfordulása fiúk (bal) és lányok (jobb) 4.4. Lábtőcsontok, epifízisek érése gyermekeknél [18] Munkám során figyelemmel kísértem, hogy milyen sorrendben fejlődnek a láb bizonyos csontjai. Megfigyeléseim az alábbi táblázatokban összegeztem. A táblázat az os calcaneust, talust, illetve cuboideumot nem tartalmazza, mivel kivétel nélkül mindenkinél jelen voltak, így ezek külön statisztikai feldolgozást nem igényeltek. A calcaneus apofízisének három fő stádiuma került megkülönböztetésre. Az észlelhető jelentése: az apofízis egészen apró pontként ábrázolódik, vagy egészen 28

29 nagy különálló egységként, de még nem kezdte meg hozzáforrását a calcaneushoz. (M táblázat) A táblázatok alapján a következők állapíthatóak meg. A lábtőcsontok közül leghamarabb a cuneiformis III. jelenik meg, őt követi a cuneiformis I. Utánuk általában a cuneiformis II. következik, és végül az os naviculare, azonban többször is volt példa a sorrend fordítottjára. A metatarsusok caputján lévő epifízisek megjelenési sorrendje a következő: 2-es, 3- as, 4-es, majd az 5-ös ujjsugáron levő. A metatarsus caputjába történő beolvadásuk is e menetrend szerint történik. Felmerül a kérdés, vajon lehet-e a lábról készült felvételeket biológiai kormeghatározásra használni úgy, ahogy a kézről készült felvételeknél szokás. A kérdés megválaszolásához szükség van a láb csontjainak ezen irányú feltérképezéséhez, mely eredményeit az imént láthatta az Olvasó, valamint kéz esetén is. Utóbbihoz egy digitális atlasz eredményeit használtam fel. A digitális atlasz ingyenesen letölthető pdf formátuma [18] bemutatja a kéz csontjainak fejlődését a következő felosztásban: A 8-30 hónapot felölelő időszakot 2 havi felbontásban, 3 kortól 6 korig félévente, majd 7 kortól 18 korig évente. A felvételek a kaukázusi, azaz az europoid nagyrasszba tartozó gyermekek fejlődését reprezentálja. Az atlasz segítségével megállapítható, hogy mindkét nemnél a következő sorrendben fejlődtek a kéztő csontjai: capitatum, hamatum, triquetrum, lunatum, trapezium és trapezoideum egyszerre, scaphoideum, legvégül a pisiforme. A kézközépcsontok epifízisei hasonlóan a lábközépcsontokéhoz először a 2-es, majd 3-as, 4-es és 5-ös ujjon jelennek meg, és ugyanebben a sorrendben olvadnak be a caput-ba. Így tehát azt már tudhatjuk, hogy ebből a szempontból hasonlóság áll fenn a kéz és láb között. Persze kérdés, hogy egyszerre indul-e meg fejlődésük. Igaz-e ez a láb- és kéztőcsontok esetében is? A kérdés megválaszolása egy kicsit nehezebb, hiszen tudnunk kéne, mely kéztőcsont mely lábtőcsontnak felel meg, azonban nem csak elhelyezkedésük, de számuk is eltérő. Embrionális és evolúciós kapcsolat segítségével se adhatunk meg megfelelő választ, így marad a megfigyelés. Szerencsére a vizsgált mintában többször előfordult, hogy a gyermekről egyszerre pár hónap különbséggel készült láb és kézfelvétel is, így megállapítást tehetünk arra, vajon együttesen mely csontok vannak jelen a kézben és lábban. 29

30 Összesen nyolc ilyen eset áll a jelenlegi mintában rendelkezésre. Az alábbi táblázat összefoglalja, mely lábtő és kéztőcsontok vannak meg az adott személyekben. A táblázat az os calcaneust, talust és cuboideumot nem tartalmazzák, mivel mindenkinél jelen voltak. (M8.táblázat) Ami ezen adatok alapján megmondható, hogy az első 4 kéztőcsont jelen van, mikor már a cuneiformis III. Ez a minta túl kevés ahhoz, hogy messzemenő következtetéseket lehessen levonni, azonban irányt adhat egy jövőbeli kutatásnak. Egy napon készült nagyobb számú kéz és lábfelvételekkel talán kideríthető lenne, hogy a láb fejlettségi állapota alapján megmondható-e milyen kéztőcsontjai lehetnek jelen az adott gyermeknek, melyből pedig biológiai korára tehetünk következtetést. Ha egy ilyen irányú kutatás pozitív eredményeket érhetne el, akkor nem kellene feleslegesen sugárterhelésnek kitenni a gyermeket, ha pl. trauma vagy egyéb ok miatt kell a lábát röntgenezni. Az M5-M6. táblázat azt is megmutatja nekünk, hogy az érés sebessége a kézhez hasonlóan a lányoknál gyorsabb. A csontmagvak 1-2 évvel hamarabb jelennek meg, illetve évvel hamarabb fejezik be növekedésüket, vagy záródnak az epi és apofízis fúgák Variációk nemek szerinti megoszlása felnőtteknél A felnőtt mintában szinte majdnem mindenki rendelkezett valamilyen anatómiai variációval, tehát ezek alapján elvileg sokkal nagyobb eséllyel rendelkezik egy felnőtt anatómiai variációval, mint egy gyermek. Ennek oka lehet a már teljesen kifejlődött csontrendszer (ha több az anyag, több a lehetőség), de az sem kizárt, hogy egy több száz fős minta esetén az arányok megváltoznak. (2. grafikon) 30

31 Fő Férfiak 20 Nők 10 0 Fő Variációk száma 2. grafikon: Variációk nem szerinti előfordulása 4.6. Variációk életkor szerinti megoszlása felnőtteknél A felnőttek két csoportra lettek osztva: 19 és 40 év közöttiek, valamint 41 és 61 év közöttiek. (3. és 4. grafikon) Összes Fejlődési variációk nemek közt Variációk száma Epifízis variáció Fejlődési rendelle nesség Járulékos cs. Calc. Compact a Pseudoe pifízis Férfiak Nők Szezám cs. 3. grafikon: A év közötti felnőttek eredményei 31

32 Fő Mint látható sehol sem lelhető fel epifízis anatómiai variációja, hiszen az epifízisek már rég záródtak. Ugyanígy nem láthatunk pseudoepifízist, és jelentősen dominálnak a járulékos és szezámcsontok. Valamint megjegyzendő, hogy több kisebb az irodalomban nem elnevezett csontmagvak találhatóak meg a lábujjak körül. Rájuk példát az atlaszmelléklet tartalmaz. Fejlődési rendellenességből alig akad, melynek legfőbb oka a választott minta. Trauma miatt készült felvételek kerültek górcső alá, nem pedig ortopédiai anyagok. Járulékos csontok közül kiemelendő a láb laterális szélén elhelyezkedő os peroneum, mely tipikusan felnőtt jegynek számít, gyermekeknél is csak kevés fordult elő nagyjából a 15. életkor felett. Csak a láb oldalfelvételén vehető észre Összes Fejlődési variációk nemek közt Variációk száma Epifízis variáció Fejlődési rendellen esség Járulékos cs. Calc. Compact a Szezám cs. Férfiak Nők grafikon: A 41 és 61 év közötti felnőttek eredményei 32

33 4.7. Együttesen előforduló variációk A kibővített mintának köszönhetően immáron jobb rálátást kaphatunk arra, milyen kombinációban fordulnak elő a járulékos csontok, és egyéb variációk. Az alábbi táblázatok megmutatják nekünk, mely csontmagvak jelentkeztek együttesen, illetve hány olyan eset volt, amikor járulékos csont szezámcsont-variációval, epifízis variáció pseudoepifízissel, valamint egymás bármilyen kombinációiban mutatkoztak. A táblázatok hasonlóan a genetikában használatos Punnet-táblához igyekszik szemléltetni a kombinációkat. A különböző elemek metszetei jelölik számunkra, hogy azok hány esetben fordultak elő egyszerre adott személyen. Ezen rendszer hátránya lehetne a felső táblázat esetében, hogy ha már három féle járulékos csont lenne egy személyen, azt nem lehetne jelölni, azonban a mintában ilyen eset nem fordult elő. (1. és M9. táblázat) Összes Szezámcsont Járulékos csont Szezámcsont 21 Epifízis Pseudoepifízis Járulékos csont 21 2 Epifízis 2 9 Pseudoepifzis 9 1. táblázat: A táblázatban felsorolt elemek együttes előfordulása mindkét nemet és az összes életkort reprezentálva. 33

34 4.8. Törések nem és lokalizáció szerint gyermekeknél A 2013-as évből származó minta leletei és felvételei alapján feltérképeztem a különböző törések és variációk eloszlását nem és lokalizáció alapján is. Fiúknál 134 főből 97 rendelkezett töréssel, míg lányok esetén 107 gyermek közül 66-nak volt látható fractura felvételén. Fiúk esetén észrevehető, hogy a törések legjava az 1-es és 5-ös sugárujj valamely részén érte a csontokat, illetve a tibia és fibula disztális vége volt még gyakran érintett. Legritkábban a lábtőcsontokat érte traumás behatás. (17. ábra) 17. ábra: Törések előfordulása fiúknál A lányoknál hasonló eloszlás tapasztalható, de a lábtőcsontokat nem érte sérülés. (18. ábra) 34

35 18. ábra: Törések előfordulása lányoknál 4.9. Törések nem és lokalizáció szerint felnőtteknél A 100 felnőtt közül összesen csupán 24 esetben látható fractura a felvételeken. Számukat és elhelyezkedésüket az alábbi táblázat foglalja össze. Habár a törés kevés, itt is látható az, mint gyermekeknél, miszerint a legtöbbet sérült régió az I-es és V-ös ujjsugár. (M10. táblázat) Törések és variációk közti összefüggés Munkám során azt tapasztaltam, hogy a variációk jelenléte nincs hatással arra, hogy mely területen alakul ki valamilyen trauma. Például fiúk esetén, a lábon a leggyakrabban az I.-es ujjsugáron volt jelen törés, illetve dupla magvú epifízis, de ritkán fordultak elő egyazon személyen. Hasonlóan az előbbiekhez, nem volt 35

36 megállapítható törés és variáció közti összefüggés a többi ujjsugáron sem, de a tibia és fibula disztális végén sem. A valószínű magyarázat az lehet, hogy az általam vizsgált variációk nem képesek változtatni a láb mechanikáján. Egy komolyabb fejlődési rendellenesség, mint pl. dongaláb esetén már változnak a csontok egymáshoz való viszonyuk, a jelenlegi mintában azonban nagyon kevés fordult elő, és őket se traumás okok miatt utalták be röntgenfelvételre, így következtetést ezekből levonni nem lehet Variációk korosodása A 100 felnőtt felvétele alapján az mondható el, hogy a járulékos és szezámcsontokon nem látszik az öregség. A szezámcsontok természetesen oldalirányba elcsúszhatnak, mint ahogy az a normális öregedéssel jár, de ha két darabból állnak is egyben maradnak. Pár szezámcsont némi rojtosodást mutatott az egyes metatarsuson. Amely szezámcsontok nem az egyes metatarsuson helyezkednek el, azok ugyanolyan lekerekítettek, mint azt egy tinédzsernél láthatunk, ugyanez igaz a járulékos csontokra is. A minta alapján nem megállapítható, hogy kóros folyamat indult-e ki variációkból. Nem voltak a csontmagvak gyulladtak, vagy scleroticusak Hallux valgus [14], [19] Munkám során vizsgáltam az egyes ujjon lévő metatarsophalengeális szöget, melynek mérésével megállapítható, milyen mértékű hallux valgusa van egy személynek. Az előbb említett szög akkor számít normálisnak, ha 15 alatti az értéke. A hallux valgus az időskor egyik általános problémája, és a [14] forrás alapján 60 éven aluliaknál ez a szög 20 alatt áll. 36

37 A 100 felnőttet megvizsgálva az alábbi eredmények születtek. A 100-ból 15 esetben a szög mérése nem volt lehetséges lábujj-amputáció, hibás felvételtechnika, vagy fractura következtében elmozdult egyes ujjsugár miatt. (2. táblázat) Szögérték Férfiak Nők ek ek ek ek (25 fő) (19 fő) (25 fő) (16 fő) % 36,8% 44% 31,13% % 42,1% 36% 37% 20-8% 21% 20% 31% 2. táblázat: Szögértékek felnőtteknél. Látható, hogy sokkal több nő rendelkezik kóros szögértékekkel, mint férfi. Ennek oka lehet genetikai, vagy akár életviteli eredetű. A divatosnak szánt női cipők deformálhatják a lábat. Felmerült a kérdés, vajon gyermekeknél milyen a szögek állása, előrelátható-e, hogy a későbbiekben az egyén számíthat hallux valgusra. A válaszhoz a 13. és 18. életévük között járó fiúkat és lányokat vizsgáltam. (3. táblázat) Szögértékek Fiúk (56 fő) Lányok (35 fő) ,5% 68,6% ,3% 25,7% 20-7% 5,7% 3. táblázat: Szögértékek gyermekeknél 37

38 Az eredmények alapján már a korai életkorban is a női nem áll rosszabbul a metatarsophalingealis szög terén. A szögek mérése egy MB-Ruler nevű ingyenesen letölthető programmal történt. A mérés során az I.-es metatarsus és az egyes ujj alappercének tengelye által bezárt szöget kell megállapítani. 19. ábra: Egy 31 női beteg felvétele. A szög értéke kórosnak mondható, ábra: Egy 33 férfi postoperatív AP lábfelvétele. Szögértéke: 6 38

39 21. ábra: Egy hallux valgussal rendelkező 56 nő felvétele. A szögérték 46. Az ötös metatarsusok fejein egy-egy szezámcsont látható Anatómiai variációk állatokban Szerettem volna választ kapni arra, hogy a többi gerinces állatban találkozhatunk-e hasonló anatómiai variációkkal, mint amilyenekkel az emberek rendelkeznek. Ezzel kapcsolatosan semmilyen irodalmi adatot nem sikerült találnom. Konzultáltam a Miskolci Állatkórház egyik orvosával, aki azt mondta, hogy állatoknál a variációk csupán apró csontkontúrbeli eltérésekben merülnek ki, és azokat is csak tapasztalt szakértő szemekkel lehet észrevenni. Ha a polidactyliát egyfajta anatómiai variációnak vesszük, akkor mondhatjuk, hogy ez egy közös pont bennünk és a többi emlősben. 39

40 4.14. Leletek értékelése Munkám során figyelemmel kísértem, hogy a leletek és felvételek mennyire voltak szinkronban variációk szempontjából. Azt tapasztaltam, hogy az esetek nagy részében a variációk, legtöbbször epifízis, pseudoepifízis és calcaneus apofízis, de nem kerültek leírásra. A leírt variációk javarészt nagyobb járulékos csontok, illetve a boka környékén megjelenő másodlagos csontosodási centerek. Bizonyos esetekben előfordult, hogy egy variáció említésre került, de több más nem. Utóbbiak a szintén korábban már említett pszeudoepifízis, epifízis és apofízis variensek. Ritkán fordult elő, hogy egy variációt kórosnak értékeltek. Ez inkább a bokánál fordult elő, ahol másodlagos csontosodási központot értékeltek traumából származó fragmentumnak. Némely esetben a leletező fenntartotta a lehetőségét mind variációnak, illetve fragmentumnak. Ekkor tanácsos a pácienst kontrollra küldeni, vagy másik lábbal összehasonlító felvételt végezni. Ha variációról van szó, akkor a fragmentumnak látszó csontintenzitású képződmény megjelenése nem változik, illetve a másik végtagról készült felvétel alapján megmondható, hogy bilaterális-e az adott képződmény. (5. grafikon) 40

41 Leletek 9% 2% 4% Van variáció, de nincs leírva Van variáció, és le van írva 29% 56% Van variáció, le van írva, de nem mind Variációt kórosnak Kóros vagy variáció? 5. grafikon: Leletek elemzésének eredménye Fejlődési rendellenességek, esetismertetés Duplikálódott phalanx distalis Az alábbi felvétel egy 10 hónapos lányról készült. Az I. ujj alapperce rövidebb, deformált, és két darab végperc csatlakozik hozzá. A mediálisan elhelyezkedő nagyobb és fejlettebb. (22. ábra) 22. ábra: Duplikálódott phalanx distalis 41

42 Lágyrész összenövés A II-es és III-as ujj közép és alappercével egy vonalban lágyrész összenövés figyelhető meg 1 lány felvételén. Kóros csontos összeköttetés nem látható. A metatarsusok basisán pszeudoepifízisek vannak jelen. (23. ábra) 23. ábra: Lágyrész összenövés Dongaláb pes equinovarus Három lány felvételén dongaláb ábrázolódik. Az ötös metatarsus caput-ján dupla magvú epifízis látható. (24. ábra) 24. ábra: Dongaláb 42

43 A dongaláb teljes latin neve jól kifejezi a fennálló strukturális eltéréseket. Pes equinovarus adductus et plantiflexus congenitus. Az equinus szerint a talus a bokavillában flexiós helyzetben rögzült. A varus szerint a calcaneus a subtalaris ízületben medial felé billent, az előláb szintén mediál felé csavarodik és supinálódik. Az adductus kifejezi, hogy az előláb a Chopart- és Lisfranc-ízületben mediál felé hajlik. A plantiflexus leírja, hogy az előláb a Chopartízületben a lábtőhöz képest további talpi hajlításban van, és a talp excavált. Dongaláb esetén változik a csontok egymáshoz viszonyított állása. Oldal, illetve AP lábfelvételen is az látható, hogy a talus és calcaneus tengelyei által bezárt szög majdhogynem nulla. Normális esetben a megfelelő szögérték 35. A talometatarsalis szög a normálisnál nagyobb, a naviculometatarsalis pedig 90 -nál kisebb. [8] Egy viszonylag friss kutatás megállapította, hogy az egyik leghíresebb egyiptomi fáraó, Tutankhamun is rendelkezett dongalábbal. Az i.e és 1324 között uralkodó több genetikai rendellenessége is volt. A kutatók genetikai vizsgálatot végeztek maradványain, melyből kiderült, hogy testvérházasságból született. Egyiptomi radiológusok többször is virtuális boncolás alá vetették. A 2013-as években halálát illetően az az elképzelés született, hogy szekérverseny során hunyt el, ám ezt újabban cáfolják. Bal alsó végtagján dongalábat diagnosztizáltak, mellyel mankó nélkül megállni sem lehet, nem hogy még szekérversenyen részt venni. A dongalábon kívül számos egyéb betegséget diagnosztizáltak nála az évek során: kyphoscoliosis, pes planus, hypophalangismus a jobb lábon, a bal láb II-es és III-as metatarsusán nekrózist, illetve maláriát. A róla készült rekonstrukciós képet a 25. ábrán mutatom be. Bizonytalan járására a felvételeken kívül a sírjában elhelyezett kb. 130 darab sétabot is utal. [9], [10] 43

44 25. ábra: Tutankhamun rekonstrukciós képe Számfeletti ujjak - Polydacylia Egy 6 leánygyermek felvételén számfeletti ujj ábrázolódik VI.-os ujjsugárnak megfelelően. Az V.-ös ujjsugár metatarsusa szabályos, hozzá lateral felől ízesül a szélesebb alapperccel rendelkező VI-os ujjsugár. A számfeletti ujj PIP ízületében flexiós contractura látható. (26. ábra) 26. ábra: Polidactylia 44

45 A számfeletti ujjak atavisztikus jelenségnek számítanak. Atavizmusnak nevezzük azon anatómiai képleteket, melyek normál esetben nem jelennek meg egy élőlényen, mivel azok a törzsfejlődés során nemzedékekkel azelőtt eltűntek. Előfordulhat azonban felbukkanásuk, általában két oknál fogva: ezeket a szerkezeteket kódoló gének gátlómechanizmusában zavar keletkezik (pl. Sonic hedgehog [Shh] gén mutációja), vagy két közeli rokon faj keveredése (hibridizációja) során jelenik meg. A láb vonatkozásában a számfeletti ujjak azért bukkanhatnak fel, mivel kétéltű őseink végtagján jellemző volt az ötnél több ujjszám. Habár a gerinces evolúció során az ötujjú, vagyis pentadactyl végtag rögzült, a fosszilis maradványok arra utalnak, hogy a a törzsfejlődés több verziót is végigzongorázott. Két példát említve, az első szárazföldi gerincesek közé tartozó Acanthostega, és Tulerpeton nyolc, illetve hat ujjal rendelkezett. Hogy miért az ötujjúság maradt a gerinceseknél, ennek oka jelenleg nem ismert. [11] De az egészen biztos, hogy a négylábúak (Tetrapoda) későbbi törzsfejlődése során az ujjak száma csak redukálódott. A lovak esetén figyelhető meg a legjobban ez a tendencia. A legkorábbi ősük, a kutyaméretű Eohippus még négy ujjal rendelkezett, majd a mai állapotig vezető úton fokozatosan nőtt a testméret, és csökkent az ujjak száma. Mára már csak a középső ujj maradt meg, melyen a patát is láthatjuk. De a lovaknál is előfordul polidactylia, ekkor egynél több ujj figyelhető meg. (27. ábra) [12] 27. ábra: Ló polidactyliája. (Forrás: John E. Amdor: Polydactylia) 45

46 Kutyáknál, galamboknál és macskáknál is rendre előfordul. A legkorábbi írásos feljegyzés egy extra ujjakkal rendelkező macskáról 1868-ból származik Arnold Plotnick-tól, bár már Darwin is megjegyezte, hogy hallott hatujjú macskákról, akiknek e jellegzetessége 3 generáción keresztül is fennmaradt. (28. ábra) [20], [21], [22] 28. ábra: Többujjúság macskáknál (Forrás: Danforth, C.H. (1947). "Morphology of the feet in polydactyly cats".) Amputáció Mindkét személynél amputációt végeztek, egyikük egyes ujját a hozzátartozó lábközépcsont nagy részével, a másik férfinek pedig minden ujjsugarán az alapperctől disztálisan lévő részeket. Sajnos a feljegyzések nem említették az amputációk okait. ( ábra) 46

47 ábra: Amputációt elszenvedett lábak Coalitio Egy 49 férfibeteg csontcoalitioja, a felnőttek között az egyetlen ilyen eset. (31. ábra) 31.ábra: Tarsalis coalitio Brachidactylia Egy 10 leány összehasonlító lábfelvételén a IV.-es metatarsus és alapperc rövidebben ábrázolódik. A normálisnak csupán a kétharmada. (32.ábra) 47

48 32. ábra: Brachidactylia Variációt utánzó exostosis Egy 8 fiú egyes ujjának körömpercén, disztális végen egy szabálytalan alakú, meszes képlet, subinguinalis exostosis látható. (33.ábra) Csökkent ujjperc szám 33. ábra: Exostosis Az alábbi 13 fiú V-ös ujja mindkét oldalon csupán két perccel rendelkezik. A csontjai diffúzan mésszegényebbek. Egyéb strukturális eltéréssel nem rendelkezik. (34. ábra) 48

49 34. ábra: V-ös ujj két phalanx-szal Komplex fejlődési rendellenesség I. A felvételen a csontok teljes deformitása látható. Fibula nincs, a tibia pedig részben összecsontosodott a calcaneus-szal. A calcaneus szabálytalan és fejletlen, csakúgy, mint a többi lábtőcsont. A csontok mésztartalma csökkent, és a medio-dorsalis lágyrészben inhomogén meszesedés látható, ami összefüggésben van a calcaneusszal. (35. ábra) 35. ábra: Súlyos fejlődési rendellenesség 49

50 Súlyos fejlődési rendellenesség II. Egy 14 fiúnál rendkívül deformált láb figyelhető meg. A calcaneus lapos és elnyúlt, a talus pedig majdhogynem mellette helyezkedik el. Az I.-es metatarsophalingealis ízületben csaknem 90 -os dorsal flexios tartás látható. (36. ábra) 36. ábra: Erősen deformált lábcsontok 50

51 5. Összegzés Munkám során feltérképeztem, milyen gyakorisággal, milyen típusú anatómiai variációk fordulnak elő mind gyermekeknél, mind felnőtteknél. Megállapítható, hogy sok variáció az adott életkorok sajátsága a láb meghatározott fejlődésének köszönhetően pl. epifízis vagy szezámcsont variációk csak akkor lehetnek, ha az adott anatómiai képlet jelen van már/még. A nagyszámú mintából álló statisztika pontos képet ad arról, mely variációk fordulnak elő együttesen, ezeket Punnet táblához hasonlító táblázatokban összegeztem. Felderítésre került, hogy fiúknál és lányoknál mely csontok vannak jelen az adott életkorokban, valamint rajtuk kívül mikor jelennek meg az apo- és epifízisek. Párhuzamot kíséreltem vonni a lábtőcsontok és kéztőcsontok érése között, és mint kiderült a kéz éréséhez hasonló tendenciák a lábon is megtalálhatóak. A 100 fős felnőtt minta alapján nem vehető észre, hogy bármilyen probléma forrásává válnának a plusz csontmagvak a lábban. Igaz némely szezámcsont sclerotikussá vált, de ez a normális szezámcsontoknál is jellemző. A járulékos- és szezámcsontok méretéből, elhelyezkedéséből nem lehet következtetni a páciens korára. Lehet egy os tibiale externum óriási méretű egy fiatal gyermekben, vagy nagyon apró pont egy nyugdíjas éveiben járó férfiban vagy fordítva, illetve nem minden esetben olvad bele az os naviculare-ba, még ha alig fér is el helyén. Felnőtteknél és 13 éven felüli gyermekeknél vizsgáltam az I.-es metatarsus metatarsophalingealis szögét annak reményében, hogy kiderüljön rámutathat-e a láb állapota egy jövőbeli hallux valgus kialakulására. A felnőtt állományban határozottan a nők állnak rosszabbul e téren, és mindkét nemnél gyermekeknél is megfigyelhető a kóros szögérték. 51

52 Mint kiderült más gerinces állatok is rendelkezhetnek anatómiai variációkkal, azonban az állatorvosok által vizsgált fajokon csupán a csont kontúrján lévő apró változásokban manifesztálódik ez a jelenség, így az emberhez hasonló epifízis, pseudoepifízis, szezámcsont és járulékos csontok nem. Mintám alapján nem volt megállapítható összefüggés variációk és törések között. A leletek és felvételek együttes elemzése után kijelenthető, hogy csekély volt azon esetek száma, mikor variációt kórosnak értékeltek. Általában másodlagos csontosodási centereket diagnosztizáltak traumából származó fragmentumnak. Az epifízis és apofízis variációk nem kerültek leírásra, de a főbb járulékos csontok, számfeletti elemek, és fejlődési rendellenességek igen. Egy atlasz melléklet is igyekszik a munkát aktívan bemutatni, színesíteni. Először is egy általános bemutató a főbb variációcsoportokhoz, majd később egy kronológiai áttekintés, mely bizonyos variációk fejlődését mutatja be. A következő részben az Olvasó megismerheti a variációk meghatározásának nehézségeit, és az atlasz melléklet igyekszik e munkát egy határozó folyamatábra segítségével megkönnyíteni. Utána néhány konkrét esetleírás következik a témában. Végezetül egy kitekintéssel zárul a melléklet, mely bemutatja, hogy az ember kicsit speciális eset az élővilágban, hiszen nem csak a gének, hanem egy másik replikátor, a mémek is befolyással lehetnek morfológiánkra is a kultúrán és életmódon keresztül. 52

53 Irodalom [1] Réthelyi Miklós, Szentágothai János: Funkcionális anatómia I., oldal Medicina Könyvkiadó RT, Budapest [2] Thomas W. Sadler: Orvosi embriológia, oldal, Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, [3] Radiographics May;11(3): The calcaneus: normal and abnormal. Kumar R 1, Matasar K, Stansberry S, Shirkhoda A, David R, Madewell JE, Swischuck LE. [4] Skeletal Radiol Jan;23(1):3-13. Ossification and pseudoepiphysis formation in the "nonepiphyseal" end of bones of the hands and feet. Ogden JA 1, Ganey TM, Light TR, Belsole RJ, Greene TL. [5] Theodore E. Keats, Mark W. Anderson: Atlas of NORMAL ROENTGEN VARIANTS THAT MAY SIMULATE DISEASE [6] Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. Edinburgh; Elsevier Churchill Livingstone, c2005. ISBN: [7] Dennis, May, Eisenberg: Röntgenfelvételi technika zsebkönyv, Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest, [8] Dr. Szendrői Miklós: Ortopédia Budapest, 2006 [9] Webb, Sam (20 October 2014). The Independent Retrieved 26 October [10] JAMA. 17 Feb 2010;303(7): Ancestry and pathology in King Tutankhamun's family. Hawass Z, Gad YZ, Ismail S, Khairat R, Fathalla D, Hasan N, 53

54 Ahmed A, Elleithy H, Ball M, Gaballah F, Wasef S, Fateen M, Amer H, Gostner P, Selim A, Zink A, Pusch CM. Source Supreme Council of Antiquities, Cairo, Egypt. [11] dr. Molnár Kinga (szerk.) Bevezetés az állattanba Allattanba/chunks/index.html [12] (2014) Patterning and post-patterning modes of evolutionary digit loss in mammals. Nature doi: /nature13496 Cooper KL, Sears KE, Uygur A, Maier J, Baczkowski K-S, et al. [13] Dr. Lombay Béla: Baleseti röntgendiagnosztika gyermekkorban Medicina könykiadó RT, Budapest 1987 [14] Dr.Oláh József: A mozgás szervek röntgen vizsgálata az idős korban. Medicina kiadó, Budapest, 1987 [15] Brian G. Smith: Lower Extremity Disorders in Children and Adolescents Pediatr. Rev. 2009, 30, DOI: /pir [16] C.V. Ward, W.H. Kimbel, D.C. Johannson. Complete fourth Metatarsal and Arches int he Foot of Australopithecus afarensis. Science, 2011; 331 (6018): 750 DOI: /science [17] Zsákai Annamária és Bodzsár Éva: Antropológiai/Humánbiológiai gyakorlatok yakorlatok/index.html [18] V. Gilsanz, O. Ratib: Hand Bone Age A Digital Atlas of Skeletal Maturity Springer kiadó [19] H. L. George, J. Casaletto, P. N. Unnikrishnan, D. Shivratri, L. A. James, Alfie Bass, and Colin E. Bruce Outcome of the scarf osteotomy in adolescent hallux valgus 54

55 J Child Orthop Jun; 3(3): Published online 2009 May 7. doi: /s [20] Plotnick A. "Polydactylism (Extra Toes)". [21] Darwin C. "The Variation of Animals and Plants Under Domestication". [22] Danforth, C.H. (1947). "Morphology of the feet in polydactyly cats". American Journal of Anatomy 80: [23] Farkas L. Gyula: Fejezetek a biológiai antropológiából I-II JatePress 2008 [24] Susan Blackmore: A mém-gépezet: Kulturális gének- a mémek, Tudományos kaleidoszkóp sorozat, Magyar Könyvklub [25] Cummings SR 1, Ling X, Stone K Consequences of foot binding among older women in Beijing, China. Am J Public Health Oct;87(10): [26] Penn State. "Foot and ankle structure differs between sprinters and nonsprinters." ScienceDaily. ScienceDaily, 25 January < 55

56 Köszönetnyilvánítás Köszönettel tartozom konzulensemnek, Prof. Dr. Lombay Bélának szakmai segítségéért és tanácsaiért, melyeknek hála szakdolgozatom összeállhatott. Köszönettel tartozom továbbá Zelei Szabolcsnak is, aki megismertette velem a kórházi adattároló rendszerek működését, illetve segítséget nyújtott az adatok kigyűjtésében. 56

57 Melléklet Ábrák, táblázatok M1. ábra: A csontok növekedése során a mesenchyma (M) sejtek differenciálódnak chondrocytákká (C), majd később az első erek (építkezési daru) betörésekkor osteocyták (O) is megjelennek a fejlődő csontnál. Végül kialakulnak a másodlagos csontosodási központok is, ahova szintén osteocyták jutnak el erek segítségével. Az epi- és diafízis között proliferálódó chondrocyták által megjelenik az epifízis korong. 57

58 Pseudoarthrophyta az I. metatarsuson 91% Compactajel 90% Os cuneiforme I. deformitás 87% Pseudoforamen az I. metatarsus capitulumán 75% Pseudoforamen az os navicularén 24% Diszkrét ostephyta 72% Sesamcsont-deformitás 55% Ízfelszínszklerózis az art. MP I.-en 53% Ízfelszínszklerózis az os cuneiforme I-II-őn 35% Subluxatio az art. MP I-ben 40% Trabekuláris microfractura 27% Kortikálisfelrostozódás 21% M1. táblázat: Időskori elváltozások 58

59 Életkor Fő Járulékos cs. Epifízis var. Fejl. rend. Calc. sarkanty. Calc. compact. Pseudoepifízis Szezám csont var M2. táblázat: Fiúk variációinak kor szerinti megoszlása 59

60 Életkor Fő Járulékos csont Epifízis var. Fejl. rend. Calc. sarkanty. Calc. compact Pseudoepifízis Szezám csont var M3 táblázat: Lányok variációinak kor szerinti megoszlása 60

61 Életkor Fő Járulékos csont Epifízis var. Fejl. rend. Calc. sarkanty. Calc. compact. Pseudoepifízis Szezám csont var M4 táblázat: A két nem kor szerinti variációnak megoszlása 61

62 1 2 3 Fő Calc. Apofízis (észlelhető) Calc. Apofízis (részlegesen beforrt) Calc. Apofízis (teljesen beforrt) Szezámcsont Naviculare Cuneiformis I Cuneiformis II Cuneiformis III V. metatarsus apofízis (észlelhető) Metatarsus II. caput epifízis Metatarsus III. caput epifízis Metatarsus IV. caput epifízis Metatarsus V. caput epifízis Fő Calc. Apofízis (észlelhető) Calc. Apofízis (részlegesen beforrt) Calc. Apofízis (teljesen beforrt) Szezámcsont Naviculare Cuneiformis I Cuneiformis II Cuneiformis III V. metatarsus apofízis (észlelhető) Metatarsus II. caput epifízis Metatarsus III. caput epifízis Metatarsus IV. caput epifízis Metatarsus V. caput epifízis M5. táblázat: A különböző csontmagok, epifízisek és apofízisek megjelenése kor szerint fiúgyermekeknél. 62

63 1 2 3 Fő Calc. Apofízis (észlelhető) Calc. Apofízis (részlegesen beforrt) Calc. Apofízis (teljesen beforrt) Szezámcsont Naviculare Cuneiformis I Cuneiformis II Cuneiformis III V. metatarsus apofízis (észlelhető) Metatarsus II. caput epifízis Metatarsus III. caput epifízis Metatarsus IV. caput epifízis Metatarsus V. caput epifízis Fő Calc. Apofízis (észlelhető) Calc. Apofízis (részlegesen beforrt) Calc. Apofízis (teljesen beforrt) Szezámcsont Naviculare Cuneiformis I Cuneiformis II Cuneiformis III V. metatarsus apofízis (észlelhető) Metatarsus II. caput epifízis Metatarsus III. caput epifízis Metatarsus IV. caput epifízis Metatarsus V. caput epifízis M6. táblázat: A különböző csontmagok, epifízisek és apofízisek megjelenése kor szerint leánygyermekeknél. 63

64 1 2 3 Fő Calc. Apofízis (észlelhető) Calc. Apofízis (részlegesen beforrt) Calc. Apofízis (teljesen beforrt) Szezámcsont Naviculare Cuneiformis I Cuneiformis II Cuneiformis III V. metatarsus apofízis (észlelhető) Metatarsus II. caput epifízis Metatarsus III. caput epifízis Metatarsus IV. caput epifízis Metatarsus V. caput epifízis Fő Calc. Apofízis (észlelhető) Calc. Apofízis (részlegesen beforrt) Calc. Apofízis (teljesen beforrt) Szezámcsont Naviculare Cuneiformis I Cuneiformis II Cuneiformis III V. metatarsus apofízis (észlelhető) Metatarsus II. caput epifízis Metatarsus III. caput epifízis Metatarsus IV. caput epifízis Metatarsus V. caput epifízis M7.táblázat: Összefoglaló táblázat mindkét nem számára 64

65 Adott személyek Lábtőcsontok Kéztőcsontok Két felvétel közt eltelt idő 2 fiú cuneiformis III. 1,2,3,4 egy napon 2 fiú cuneiformis I,II,III, naviculare 1,2,3,4,5 egy napon 3 fiú cuneiformis I,II,III 1,2,3,4 2 hónap különbség 3 fiú cuneiformis I,II,III, és naviculare 1,2,3,4 1 különbség 3 fiú cuneformis I,II,III 1,2,3 3 hónap különbség 7 fiú cuneiformis I,II,III 1,2,3,4,5,6 4 hónap különbség 2 lány cuneiformis I,II,III 1,2,3 egy napon 7 lány cuneiformis I,II,III és naviculare 1,2,3,4,5,6 2 hónap különbség M8.táblázat: A táblázat tájékoztat arról, mely kéztő és lábtőcsontok voltak jelen ugyanazon személyek felvételein. A kéztőcsontok számmal lettek jelölve. 1: capitatum 2: hamatum 3: triquetrum 4: lunatum 5:trapezium és trapezoideum 6: scaphoideum 7: pisiforme 65

66 Tibiale ext Os intercuneifo rme 3. Os 5 3 peroneum 4. Cuboideus secundarium 5. Os 3 vesalianum 6. Os 3 intermetatar seum 7. Os supratalare 8. Talus 1 accessorius 9. Os sustentaculu m 10. Os trigonum Calcaneus secundarium 12. Os subcalcis Os supranav. 14. Os talotibiale 15. Os subfibulare 16. Os subtibiale Intercalaris csont 18. Másodlagos csont. center 1 1 M9. táblázat: Az egymással előforduló járulékos csontok táblázatba szedve mindkét nemet és gyermekeket, felnőtteket is beleszámítva. 66

67 Érintett régiók Férfiak (16 fő) Nők (8 fő) Tibia 0 0 Fibula 0 0 Lábtőcsontok 2 2 I.-es ujjsugár 7 1 II.-es ujjsugár 1 0 III.-as ujjsugár 0 0 IV.-es ujjsugár 1 0 V.-ös ujjsugár 5 5 M10. táblázat: Törések száma és elhelyezkedése nemek szerint 67

68 Atlasz melléklet Variációtípusok Epifízis variációk A1. ábra: Járulékos csontocska (fibular ossicle) a fibula metaphysisének végén, melyet a leletben törésből származó fragmentumnak értékeltek A2. ábra: A tibia distalis epiphysisének variációja látható, mely két csontosodási magból indult ki. 68

69 A3. ábra: A tibia distalis epiphysise mellett mediálisan két darab másodlagos csontosodási centrum A4. ábra: A képen a metatarsus I. basisán, és az egyes ujj alappercén látható kettős magvú epifízis A5. ábra: A fibula epiphysisének végén meszes képlet ábrázolódik, mely héjszerű csontosodási centrum. A leletben törésből származó fragmentumként írták le. 69

70 A6. ábra: A metatarsusok és boka epifíziseinek különböző megjelenési formái 70

71 Pseudoepifízis variációk A7. ábra: Pseudoepifízis a II-es, IIIas és IV-es metatarsus basisán. Az I-es metatarsus basisán kettős magvú epifízis látható. A8. ábra: Pseudoepifízis konzervnyitóra emlékeztető megjelenése ferde felvételen. Az I-es metatarsus basisa alatt dupla magvú epifízis látható. 71

72 Calcaneus compacta A9. ábra: A felvételen a calcaneus állományában compacta látható, melyet egy variációnak számító hasadt apofízis kísér. Calcaneus sarkantyú A10. ábra: Hátrafelé mutató calcaneus sarkantyú (developmental calcaneal spur) 72

73 A11. ábra: Calcaneus sarkantyú különböző megjelenései A12. ábra: Calcaneus sarkantyú illusztrációja sportos viseletként. A13. ábra: Hasadt apofízis, mint kövön megpihenő bogár. 73

74 Calcaneus apofízis variációk A14. ábra: Hasadt calcaneus apofízis, mely az apofízis törését utánozhatja 74

75 A15. ábra: A calcaneus apofízisének különböző megjelenési formái 75

76 Járulékos csontok A16. ábra: A calcaneus alatt os subcalcus ábrázolódik A17. ábra: A fibula csúcsa alatt os subfibulare található A18. ábra: A talus mögött, a calcaneus felett os trigonum helyezkedik el. Esetleges hasadt megjelenése a proc. post. tali törését utánozhatja. A19. ábra: A fibula csúcsa, és a talus között apró járulékos csont vehető észre. (intercalar bone/sesamoid) 76

77 A20. ábra: Mindkét lábon az os naviculare-tól mediálisan os tibiale externum látható. 77

78 A21. ábra: Cornuate navicular egy 19 (bal) és egy 20 (jobb) férfibeteg felvételén. 78

79 A22. ábra: Az os navicularetól mediálisan két részből álló os tibiale externum lelhető fel. A23. ábra: A talus felett halványan os supratalare ábrázolódik. A24. ábra: Os tibiale externum különböző megjelenési formái. A jobb oldali sorban részlegesen (sárga nyíl) és teljesen (kék nyíl) a navicularehoz csontosodott példák láthatók. Utóbbi elnevezése cornuate navicular. 79

80 A25. ábra: Több magból csontosodó os naviculare. A mediálisabb szerkezete kóros folyamatra utalhatna, de ez az irreguláris fejlődés normál variációnak számít. A26. ábra: A fibula csúcsánál kórosnak tűnő csökkent denzitású terület látható. Normál variációnak számító, a fejlődés során megjelenő fossa (developmental fossa). A fibula és talus határának vetületében os trigonum is megfigyelhető. 80

81 A27. ábra: Egy 24 női páciensről készült lábfelvételek. Mediálisan os tibiale externum látható, ferde felvételen pedig a cuboideum alatt egy os peroneum. Ez esetben mindkét járulékos csont olyan nagyméretű, hogy a többi csonton átvetülve is látható. 81

82 A28. ábra: A ferde irányú lábfelvételen os peroneum látható, mely 18 éven aluliaknál csak elvétve fordul elő. Általában AP felvételen nem látható kis mérete miatt. (Ellenpéldáért lsd. A27. ábra.) 82

83 A29.ábra: Ugyanazon férfiról készült két felvétel. Az I.-es metatarsus szezámcsontjának variációja, illetve egy kis az irodalomban nem elnevezett csontmag a két ujjperc között (balra). A ferde felvételen kettes metatarsus bázisa, valamint az I.-es és II.-es cuneiformis között különálló csontmag, az os intercuneiformis (jobbra). A30. ábra: Os intermetatarseum az I.-es és II.-es metatarsus bázisa között. Csupán halványan látható, ferde felvételen nem észrevehető. 83

84 A31. ábra: Os intermetatarseum egy 32 férfi felvételén. Szezámcsont-variációk A32. ábra: Az AP és ferdefelvételen 35 férfi szezámcsont variációja látható. A kettő közül az egyik két darabból áll. Az ötös metatarsuson fractura észlelhető. 84

85 A33. ábra: Egy 39 férfi szezámcsont variációja, illetve a cuboideum melletti os pernoeum-a A34. ábra: Az os naviculare-nál két részből álló os tibiale externum, valamint a II.-es és V.-ös metatarsus fejénél egy-egy szezámcsont látható. 85

86 A35. ábra: Egy 47 férfi V.-ös metatarsusának caputjánál két szezámcsont észlelhető. A36. ábra: Két darab szezámcsont az ötödik lábközépcsont fejénél, melyek közül az egyik feltöredezett. Rajtuk kívül felfedezhető még egy os peroneum is. A női páciens

87 A37. ábra: Egy 12 leány felvételei. Mindkét szezámcsont két darabból áll, valamint AP felvételen fellelhető egy os tibiale externum is. 87

88 Variációk kronológiája Epifízisek fejlődése K1. ábra: A legáltalánosabb epifízis variáció, mikor az két magból áll. Gyakran előre megmondható, hogy valakinél ez így lesz. Egy darab kis epifízist látunk az egyes ujj alappercénél, ám nagyon oldalt áll, így vélhetően kialakul mellette egy másik is. 88

89 K2. ábra:egészen halványan kirajzolódik már az egyes ujj alappercénél a második epifízis. K3-4. ábra: Bal oldali képen az egyes ujj alappercének dupla magvú epifízise. A jobb oldali képen ugyanazon személy egy évvel később készült felvételén az epifízis közepén egy halvány hasadék látható. 89

90 K5-6. ábra: A metatarsusok fején lévő néhány epifízis valaha duplamagvú volt. A bal oldali képen a III.-as és IV.-es ujjsugáron részlegesen olvadtak össze, ugyanígy a jobb oldali kép V.-ös metatarsusán. 90

91 A calcaneus apofízisek változása K ábra: Ugyanazon személyről készült felvételek mutatják miképpen változik az idők során az apofízis. Eleinte középen kettéhasadva jelenik meg, majd a fél évvel később készült képen egybeforrnak. Az utolsó kép másfél év múlva született, már majdnem hozzáforrt a calcaneushoz. K10. ábra: Miután az apofízis zárul, denzebbnek tűnik a normálisnál. Ám ez csak azt jelzi, hogy még frissen zajlott a folyamat, olyan,mint a vas kovácsolás után: vörösen izzik. 91

92 K11. ábra: Ez esetben az apofízisből visszamaradt egy darabka ennél a 35 női páciensnél. A calcaneus alatt sarkantyú látható. 92

93 V.-ös metatarsus apofízise K12. ábra: Egy 13 fiú apofízise, mely valószínűleg két darabból fejlődött, mivel középen egy halvány sáv látható. K13. ábra: Egy 13 lány apofízisei. A felvételek között 5 hónap telt el. Habár a képeken az ellenoldali lábak láthatók, így is reprezentatív a minta, mivel az apofízisek szimmetrikusan szoktak megjelenni, enyhe morfológiai eltéréssel. 93

94 Járulékos és szezámcsontok K14-18: Különböző járulékos csontok, szezámcsontvariációk 94

95 A szezámcsontok és járulékos csontok elhelyezkedéséből, méretéből és formájából abszolút nem lehet következtetni épp milyen korban van gazdája. Os tibiale externum esetén mindenféle eshetőség előfordulhat. A magvacska beolvad az os naviculare-ba (cornuate navicular), vagy külön marad. Bármilyen életkorból láthatunk rájuk példát. Ugyanúgy méretük is rendkívül változó lehet. Utóbbit elmondhatjuk bármely járulékos csontról. A szezámcsontok idős korra rojtosodhatnak, scleroticus jellegűek lehetnek, vagy olyanok, mint egy tinédzseré. Ez elmondható az egyes, vagy a többi ujjsugáron lévő szezámcsontokról is. Buktatók a határozás közben A variációk meghatározása néha nem olyan egyszerű folyamat, lehetnek benne kérdéses elemek. Erre jó példa az A5. ábra, mikor is a másodlagos csontosodási centrumot a leletben törési fragmentumként írták le. A differenciáldiagnózishoz néhány kérdésre kell választ adnunk, és így nagyobb biztonsággal vagyunk képesek megkülönböztetni a variációt a nem variációtól. A folyamatábrán a kereszt azt jelenti, hogy erősíti a variáció gyanúját, a mínuszjel pedig, hogy nem. 95

96 B1. ábra: Határozó folyamatábra 96

97 B2. ábra: Határozó folyamatábra II. 97

98 B3. ábra: Irreguláris csontosodás Köhler betegség, vagy variáció? A felső képeken egy öt fiú felvételei láthatóak. A lelet véleménye az alábbi volt: Lelet: A os cuneiformde III. csontnak megfelelően egy fissura ábrázolódik, mely valószinüleg irregularis csontosodás, / naviculare is hasonló szerkezetü./ Trauma nem zárható ki, a későbbiekben kontroll jav. A naviculare irreguláris csontosodása könnyen összekeverhető a Köhler nevű osteochondrosissal. Ahogyan a leletben is említik, az idő megadja a választ, és egy kontrollfelvételen meglátható, vajon kóros-e amit láthatunk. Metatarsus apofízis, vagy törés? 98

99 B4. ábra: Törés az ötös metatarsus básisánál. B5. ábra: Összehasonlító ábra a metatarsusról. 99

100 B6. ábra: A törés bal lábon továbbra is jelen van, lassan mutatja gyógyulás jelét. 100

101 B7. ábra: A törés végül begyógyult. A fenti felvételek egy 12 lányról készültek. A sok felvételezés oka a bizonytalanság, nem lehetett eldönteni, hogy törésről vagy variációról van-e szó. Eleinte haránttörésként értékelték az V.-ös metatarsus basisán lévő elváltozást. Öt nappal később gipszben készült felvételen a törtvégek állását jónak ítélték. (Erről felvételt nem tartalmaz az előző gyűjtemény. ) Egy hónap múlva azt írták, hogy még szélesen ábrázolódik a törési vonal. Fél hónappal később a kontrollon, ahogy a lelet írja továbbra sem volt látható javulás, változatlan volt az állása, és callus sem fedezhető fel. Ekkor a leletezőben felmerült valamilyen pseudoepihysis lehetősége. Emiatt kontrollra várják vissza az illetőt. 101

102 Egy hónap múlva továbbra sem volt változás, az összehasonlító felvételen viszont nem volt látható ilyen struktúra. Három hónap múlva a kontrollon úgy ítélték, hogy a törés sikeresen átépült. Ez az eset jó példa arra, hogy bizonyos esetekben több hónapnyi bizonytalanság van a diagnózist illetően. Mivel apofízisről van szó, az eleve nem lekerekített darabka, így nem tudunk ez alapján különbséget tenni. Az összehasonlító felvételeken nem látunk hasonló szerkezetet, mely tovább csökkenti egy variáció lehetőségét. Az viszont, hogy nagyon sokáig semmi gyógyulás jelét nem mutatta a törés, megnehezítette az ítéletalkotást. Hamis szezámcsont variáció Egy 10 kislány felvétele. Ferde beállításnál úgy tűnik, mintha mindkettő szezámcsont két darabból állna, ám ha megnézzük az AP nézetet, kiderül, hogy ez nem így van. A variáció szerű megjelenés oka, hogy ferde nézetben a szezámcsontokra vetül a II.-es metatarsus feje és az epiphysise közti hasadék. B8. ábra: A lábközépcsont epifízise által okozott szezámcsont variáció. 102

103 Több esetben fokozott denzitás észlelhető a metatarsus fejeknél, mintha egy szezámcsont vetülne bele. Azonban ha több nézet áll rendelkezésünkre, láthatjuk, hogy az a képlet sehol sem domborodik ki, a csonton belül helyezkedik el. Egy valódi szezámcsontnak a kontúrja kivehető legalább az egyik nézeten. B9.ábra: Az első és második képen két különböző nézetből sem emelkedik ki a szezámcsontnak tűnő objektum úgy, ahogy a harmadik képen levő valódi szezámcsont teszi. 103

104 A kultúra és életvitel hatása a láb morfológiájára Az ember hajthatatlanul igyekszik magát kiemelni az állatvilágból. Mi sem mutatja ezt jobban, mint mikor Darwin megjelentette a Fajok eredete c. művét, melyben leírta, hogy a ma élő majmokkal közös ősön osztozunk. Ezt a legtöbben úgy értették, hogy a jelenkori majomféléktől származunk. Ha ezt a kijelentését nem írta volna könyvébe, talán kevésbé agresszív fogadtatásban részesültek volna nézetei. Az európai ember önérzetét sértette, hogy az akkoriban cirkuszokban és állatkertekben mutogatott majmokhoz hasonlították őket. Minden ideológiának, csoportosulásnak meg van a maga nézete, hogy miben különbözünk a többi állattól. Az antropológusok is számtalan módon próbálták meghúzni a határt állat és ember között, talán a legtalálóbb és helytállóbb kijelentés, miszerint az ember az egyetlen élőlény, mely képes eszközkészítő eszközöket készíteni. [23.] A 80-as évek környékén azonban akadt még egy szempont, melyben különbözhetünk. Először Richard Dawkins használta a mém kifejezést Az önző gén c. könyvében. A mém a kultúra egyik alapegysége, úgy mint az élőlények számára a gén. Azóta többen is foglalkoztak a témával, pl. Susan Blackmore, ki több könyvet is adott ki erről. A mémgépezet című könyvében kifejti, hogy a mémek egy a génektől független második replikátorként funkcionálnak, saját evolúcióval rendelkeznek, és képesek befolyásolni a gazdáik, azaz az agyuk működését, gondolkodását, ezen keresztül pedig az agyhoz tartozó testet is. [24] Miben vagyunk másak, mint a többi állat? Egyelőre csak az embernél ismert a mémek jelenléte, és így csak minket képes befolyásolni ez a jelenség. Az ember anatómiája így megváltozhat különböző kulturális, és életviteli befolyások hatására úgy, mint öncsonkítások. Persze ezek a változások nem öröklődő jellegek, sokkal inkább a populáció tagjai között horizontálisan terjed, hasonlóan, ahogyan a baktériumok között bizonyos gének a horizontális géntranszfer által. 104

105 Talán az egyik legismertebb kultúra miatti deformitás a Kínában zajló lábak eltorzítása. A kicsi kínai cipők feladata, hogy megtartsák a lábat egy bizonyos méret alatt. A gazdagok között elterjedt őrület a X. században kezdődött, és már 6 korukban elkötötték a lányok lábát. Úgy gondolták, hogy a gazdag lányoknak úgy sem kell dolgozni, és később megmarad a lábuk aprónak, hogy benne bájosan tipeghessenek. Azonban már a bekötés első éve után is deformálódott lábuk morfológiája. Végeztek egy kutatást ezzel kapcsolatban, olyan 70 évnél idősebb nőket vizsgáltak, kiknek elkötötték lábát. Mint kiderült hajlamosabbak voltak elesni, nehezebben tudtak guggolni, és felállni segítség nélkül egy székből, illetve az egyensúlyt vizsgáló teszteken is rosszabbul teljesítettek. [25.] K1. ábra: Az elkötött láb röntgenképe (Forrás: Wikipedia.com) A kultúrába belefoglalhatjuk az életvitelt is. Egy kutatás során MR vizsgálatok segítségével megállapították, hogy szerkezeti különbség van a rövidtávfutó és nem rövidtávfutó emberek lába és bokája között. A rövidtávfutók előlábában jelentősen hosszabbak a csontok, és az Achilles inak is kisebb emelőkarral rendelkeznek fizikai szempontból a mozgás kivitelezése közben. [26.] 105