ÖSSZEFOGLALÓ AZ AAO PREFERRED PRACTICE PATTERN IRÁNYELVEIHEZ

Átírás

1 ÖSSZEFOGLALÓ AZ AAO PREFERRED PRACTICE PATTERN IRÁNYELVEIHEZ TARTALOMJEGYZÉK Összefoglaló az AAO Preferred Practice Pattern irányelveihez Bevezetés... 1 Glaukóma Pimer nyitott zugú glaukóma (kivizsgálás)... 3 Primer nyitott zugú glaukóma (követés)... 4 Primer nyitott zugú glaukóma gyanúja (kivizsgálás és követés)... 5 Primer csarnokzug elzáródás (kivizsgálás és kezelés)... 6 Retina Időskori makula degeneráció (kivizsgálás és követés)... 7 Időskori makula degeneráció (kezelési ajánlások)... 8 Diabéteszes retinopathia (kivizsgálás, követés)... 9 Diabéteszes retinopathia (kezelési ajánlások) Idiopáthiás epiretinális membrán és vitromaculáris trakció (kivizsgálás és kezelés) Idiopáthiás makulalyuk (kivizsgálás és terápia) Hátsó üvegtesti határhártya leválás (PVD), retina szakadás, rácsos retina degeneráció (kivizsgálás és követés) Ideghártya- és artéria ophthalmica érelzáródás (kezdeti vizsgálatok és kezelés) Retinális vénás elzáródás (kezdeti vizsgálatok és kezelés) Szürkehályog/elülső szegmentum Szürkehályog (kivizsgálás és követés) Szaruhártya/szemfelszíni betegségek Bakteriális keratitis (kivizsgálás) Bakteriális keratitis (kezelési ajánlások) Szemhéjgyulladás (kivizsgálás és követés) Kötőhártya gyulladás (kivizsgálás) Kötőhártya gyulladás (kezelési ajánlások) Szaruhártya ektázia (kivizsgálás és követés) Szaruhártya ödéma és homályok (kivizsgálás) Szaruhártya ödéma és homályok (kezelési ajánlások) Száraz szem szindróma (kivizsgálás) Száraz szem szindróma (kezelési ajánlások) Gyerekszemészet/Strabismus Amblyopia (kivizsgálás és követés) Esotropia (kivizsgálás és követés) Exotropia (kivizsgálás és követés) Refraktív sebészet Keratorefraktív szebészet (kivizsgálás és követés)... 31

2 ÖSSZEFOGLALÓ AZ AAO PREFERRED PRACTICE PATTERN IRÁNYELVEIHEZ Bevezetés Ezen összefoglaló az AAO alkalmazott gyakorlati eljárásainak (PPP) irányelveihez készült. Az alkalmazott gyakorlati eljárások (PPP) irányelvei három alapelvre épülnek: Minden alkalmazott gyakorlati eljárásnak klinikailag relevánsnak és a gyakorló orvos számára elég konkrétnak kell lennie Minden ajánlás fontossága egyértelmű kell legyen Minden ajánlás esetén jelölni kell a bizonyíték erősségét, mely az ajánlást alátámasztja. Az alkalmazott gyakorlati eljárások általánosságban adnak mintát, individuális esetekre. Bár a lehető legtöbb beteg igényét kell kiszolgálnia, mégsem felelhet meg minden beteg igényeinek. Az alkalmazott gyakorlati eljárások betartása sem vezet mindig sikerhez. Ezen mintákat a legjobb eredmény elérésének tekintetében tekinthetjük sem a többi módszerhez tartozóknak, sem azoktól különállóknak. Különböző betegek különböző megközelítést igényelnek. Az orvos felelőssége meghozni a legmegfelelőbb döntést a kezelés helyességéről az adott beteg egyéni körülményeinek figyelembevételével. Az Amerikai Szemészeti Akadémiához nyugodtan fordulhatnak tagjai a szemészeti praxisukban felmerülő etikai dilemmákkal. Az alkalmazott gyakorlati eljárások orvosi standardok, amikhez mindig minden szituációban ragaszkodni kell. Az Akadémia elutasít mindenű felelősséget főként minden sérülés és más sebesülés, illetve az ajánlások és más itt fellelhető információk használatából eredő károk esetében. Minden fontos betegség esetében a gondozásra vonatkozó ajánlások, beleértve az anamnézist, a fizikális vizsgálatot és egyéb kiegészítő vizsgálatot, a kezeléssel, a követéssel és a betegtájékoztatással együtt vannak összefoglalva. Minden egyes PPP-hez kapcsolódóan részletes, angol nyelvű cikkekre kiterjedő PubMed és Cochrane keresés folyt. Az eredményeket szakértő bizottság áttekintés és az ajánlásokra való előkészítés után értékelte a fellelhető bizonyítékok alapján, amennyiben ebből elegendő volt elérhető. Az egyes tanulmányok értékelése a Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN) alapján létrehozott skála szerint történt. Az értékelés definíciói és a bizonyítékok erősségének szintjei szerint a következő csoportokat alkották: I++: Magas minőségű metaanalízisek, randomizált ellenőrzött próbák (RCT) módszeres összevetése vagy a legkevésbé elfogult randomizált ellenőrzött próbák I+: Megfelelően végzett metaanalízisek, randomizált ellenőrzött próbák módszeres összevetése vagy a leginkább elfogult, randomizált ellenőrzött próbák I : Metaanalízisek, randomizált ellenőrzött próbák módszeres összevetése vagy a leginkább elfogult, randomizált ellenőrzött próbák II++: Magas minőségű esettanulmányok és kohort tanulmányok módszeres összevetése, nagyon kis esély bármilyen elfogultságra vagy a zavaró tényezőre. II+: Esetkontroll és kohort tanulmányok, melyek esetén alacsony a rizikó elfogultságra vagy az ok-okozati összefüggésre. II : Esetkontroll és kohort tanulmányok, melyek esetén nagy a rizikó elfogultságra vagy az ok-okozati összefüggésre. III: Nem analitikus tanulmányok (pl.: eset riportok) Az ajánlások bizonyítékokon alapulnak. Ezen bizonyítékok rangsorolása a Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) alapján történt a következők szerint: Jó minőség (GQ): további vizsgálatokra nincs szükség a hatás becslésére Moderált minőség (MQ): további vizsgálatoknak fontos szerep jut a hatás becslésében, s akár a becslést is megváltoztathatják. Elégtelen minőség (IQ): további vizsgálatok valószínűleg megváltoztatják, de az valószínűleg ezek után is változó, bizonytalan. 1

3 ÖSSZEFOGLALÓ AZ AAO PREFERRED PRACTICE PATTERN IRÁNYELVEIHEZ Bevezetés: A GRADE általi ajánlások csoportjai: Erős ajánlások (SR): Azokra az esetekre, amikor az adott beavatkozás kívánt hatásai egyértelműen túlsúlyban vannak a kívántakkal szemben. Diszkrecionális ajánlások (DR): Azokra az esetekre, amikor az ajánlások biztosak, vagy mert a bizonyítékok minősége megfelelő, vagy mert a bizonyítékok azt sugallják, hogy a kívánt és kívánt hatások aránya közel egyensúlyban van előtt a PPP-kben a bizottság ajánlásokat osztályozott a betegellátásban betöltött fontosságuk szerint. Az ilyesfajta ajánlások titkolt célja a betegellátás ilyen módon történő fejlesztése. Ezek alapján három szintet lehet elkülöníteni: A szint: legfontosabb B szint: közepesen fontos C szint: releváns, de kritikus. A bizottság az ajánlások meghozásához felhasznált irodalmi bizonyítékok erőssége alapján is értékelte az ajánlásokat. Szintén három szintre oszthatóak: I szint: legalább egy, megfelelően kivitelezett, jól megtervezett, randomizált tanulmány alapján nyert bizonyítékok, ami lehet a témában végzett meta-analízis is. II szint: a következők alapján egynek megfelelő: jól megtervezett, -randomizált, kontrollált tanulmány alapján nyert bizonyítékok jól megtervezett kohort vagy esetkontroll tanulmány alapján nyert bizonyítékok, lehetőleg több központból többszörös vizsgálatok (beavatkozással vagy anélkül) alapján nyert bizonyítékok III szint: a következő bizonyítékok alapján egynek megfelelő: Leíró tanulmányok alapján Esettanulmányok alapján Szakértői szervezetek adatai alapján A PPP-k a betegellátásban való iránymutatás gyanánt jöttek létre, nagy hangsúllyal a technikai tényezőkön. Mindenképpen fontos felismerni, hogy az igazi orvosi kiválóság csakis a beteg érdekeinek legelső helyre való tételével érhető el. Az Akadémiához tagjai nyugodtan fordulhatnak szemészeti praxisukban felmerülő etikai dilemmákkal (AAO Etikai Kódexe). 2

4 Primer nyitott zugú glaukóma (kivizsgálás) GLAUCOMA Első anamnézis felvétel (főbb elemek) Szemészeti anamnézis Rassz/etnikum Családi anamnézis Általános anamnézis Vonatkozó korábbi dokumentumok Jelenlegi alkalmazott gyógyszerek Szemészeti műtétek Első fizikális vizsgálat (főbb elemek) Látóélesség vizsgálata Pupillák vizsgálata Az elülső segmentum réslámpás vizsgálata Szemnyomás (intraokuláris nyomás) mérés Centrális szaruhártya vastagság (CCT) mérése Gonioszkópia Látóidegfő és retinális idegrostréteg vizsgálata réslámpás biomikroszkópiával, pupillatágításban (I+, MQ, SR) Látóidegfő állapotának rögzítése színes sztereofotográfiával vagy számítógépes fundusfelvétellel (I+, MQ, SR) Szemfenék vizsgálat (ha lehetséges, tágított pupillával) Látótér vizsgálat, lehetőleg automata statikus küszöb-perimetriával Papilla vizsgálata Alsó és/vagy felső neuroretinális perem vizsgálata Páciensek kezelési terv, amennyiben terápia szükséges Amennyiben feltételezzük, hogy a látóidegrostok károsodását a kezelés előtti szemnyomás tartomány magyarázza, határozzunk meg egy cél-szemnyomás értéket, amely ennél legalább 25%-kal alacsonyabb! A cél-szemnyomás csak egy becslés, minden terápiás döntést a páciens egyedi igényei határoznak meg. (III, IQ, DR) A terápia célja olyan szemnyomás értékek elérése, amelynél a látótér csökkenés mértéke feltehetően befolyásolja a páciens életminőségét az élete folyamán. (II+, MQ, DR) Jelenleg a szemnyomás csökkentésének legelterjedtebb módszere a glaukóma ellenes szemcseppek használata. Akkor sikeres a terápia, ha lehetővé teszi a kívánt szemnyomás érték elérését, ugyanakkor jól tolerálható és kevés mellékhatást okoz. Ha progresszió észlelhető cél-szemnyomás mellett, ellenőrizni kell az esetleges IOP fluktuációt, illetve a terápia betartását, mielőtt a cél-szemnyomás értéket csökkentjük. Ellenőrizni kell a glaukóma ellenes terápia esetleges lokális és szisztémás mellékhatásait és toxicitását is. Egyes válogatott páciensek esetében kezdeti terápiaként lézeres trabekuloplasztika végezhető, illetve akiknél nagy a kockázata, hogy a gyógyszeres kezelés lesz hatékony, mert a páciens tudja, vagy fogja használni a kezelést a költségek, memória zavarok, cseppentési nehézség, vagy gyógyszer intolerancia miatt. (I+, GQ, DR) A trabekulektómia hatékony szemnyomás csökkentő kezelés. Akkor szükséges, ha a gyógyszeres és kiegészítő lézerkezelés elégtelen, hogy kontrollálja a betegséget, illetve válogatott esetekben kezdeti terápiaként is megfontolható. (I+, GQ, SR) A lézeres trabekuloplasztika elvégzése és posztoperatív ellátása A műtétet végző szemorvos felelősséggel tartozik a következőkért: - Informált beleegyező nyilatkozat aláíratása - Közvetlenül a műtét előtt végzett vizsgálattal az indikáció megerősítése - Szemnyomás mérés legalább egyszer, a műtétet megelőző percben - Kontrollvizsgálat a műtét után 6 héttel (szükség esetén hamarabb) a glaukómás látóidegfő károsodás megítélése céljából A glaukóma-ellenes filtrációs műtétek elvégzése és posztoperatív ellátása A műtétet végző szemorvos felelősséggel tartozik a következőkért: - Informált beleegyező nyilatkozat aláíratása - Preoperatív vizsgálatok és a műtéti indikáció pontos dokumentálása - Posztoperatív időszakban szteroid gyulladáscsökkentő szemcsepp elrendelése - Kontrollvizsgálat a műtét után egy nappal (12-36 órával) és még legalább egyszer a következő 1-2 hét során - Ha nincs szövődmény, újabb kontrollvizsgálat kb. 6 héttel a műtét után - Szövődmények esetén, ha szükséges, gyakoribb kontrollvizsgálatok - Szükség szerint további kezelés, a hosszú távú siker elérése érdekében Glaukóma ellenes szemcseppet használó betegek edukációja A pácienssel ismertetni kell a diagnózist, a betegség súlyosságát, a prognózist és a kezelési tervet, továbbá azt, hogy élete végéig tartó kezelésre lehet szükség. Meg kell tanítani arra, hogy cseppentés után csukja be a szemét, és a nazális szemzugra gyakorolt nyomással zárja el a ductus nasolacrimalist. Bátorítani kell a pácienst, hogy figyelmeztesse szemorvosát, ha a glaukóma ellenes szemcseppek használata során jelentős fizikális vagy emocionális változást tapasztal. 3

5 Primer nyitott zugú glaukóma (követés) GLAUCOMA Időszaki anamnézis Időközi szemészeti történések Általános gyógyszerelésben történt változás Szemcseppek mellékhatásai Szemnyomás csökkentő terápia használatának időtartama, gyakorisága, szükségességének áttekintése Fizikális vizsgálat Látóélesség vizsgálata Réslámpás vizsgálat Szemnyomás mérés Látóidegfő és látótér vizsgálata (az alábbi táblázat szerint) Centrális szaruhártya vastagság ismételt mérése, ha bármilyen esemény hatására megváltozhat (pl. refrakív sebészet) Gyógyszeres terápiában részesülő páciensek kezelési terve Minden vizsgálat alkalmával rögzítsük a dózist és az alkalmazási gyakoriságot, kérdezzünk rá, mennyire követi a páciens a terápiás utasításokat, beszéljük meg vele, milyen további vizsgálatok szükségesek, mik az esetleges terápiás alternatívák. Végezzünk gonioszkópiát, ha felmerül a csarnokzug elzáródás, csarnokzugi eltérés, vagy a korábbinál sekélyebbé váló elülső csarnok gyanúja, illetve ha váratlanul kiugrik a szemnyomás. Időnként végezzünk gonioszkópiát. Változtassunk a terápián, ha sikerül elérni a cél-szemnyomást és a terápia változtatásának előnyei meghaladják a kockázatát. Ha a látóidegfő, a retinális idegrost réteg vagy a látótér károsodása progrediál, csökkentsük a célszemnyomást. A kontrollvizsgálatok szükséges gyakoriságát meghatározza a glaukómás károsodás súlyossága, a progresszió üteme, hogy sikerült-e a cél-szemnyomás elérése, továbbá a látóidegfő károsodását okozó egyéb faktorok száma és jelentősége. Glaukómás betegek edukációja Tájékoztassuk a pácienst a betegség lefolyásáról, a terápiás lépések szükségességéről és céljáról, betegségének állapotáról, az alternatív kezelési módok lehetséges előnyeiről és hátrányairól, így a páciens érdemben részt tud venni a kezelési terv kialakításában. Hívjuk fel a súlyos látáskárosodást szenvedett vagy megvakult páciensek figyelmét a látásrehabilitációs és szociális szolgálatokra, és bátorítsuk őket azok igénybevételére. Keratorefraktív kezelést mérlegelő páciens esetében hívjuk fel a figyelmet, hogy a műtéttől csökkenhet a kontraszt érzékenység, és csökken a szemnyomás mérés pontossága. Kontrollvizsgálatok: Követendő gyakorlat a látóidegfő és a látótér kontrollvizsgálataira glaukómás pácienseken* Elértük a cél szemnyomást? A károsodás progrediál? Mióta áll fenn a célszemnyomás? (hónap) Javasolt követési intervallum (hónap)** Igen Nem 6 6 Igen Nem >6 12 Igen Igen NA 1-2 Nem Igen NA 1-2 Nem Nem NA 3-6 IOP = szemnyomás; NA = alkalmazható * A kontrollvizsgálat a következő elemekből álljon: a páciens klinikai vizsgálata, beleértve a látóidegfő állapotrögzítését színes sztereofotográfiával vagy a látóidegfő és a retinális idegrostréteg számítógépes leképezésével, látótér vizsgálat. ** Súlyosabb glaukómás károsodást elszenvedett, vagy magasabb kockázatú páciensek esetén gyakoribb kontrollvizsgálatok szükségesek. Ezen intervallumok a két ellenőrzés között ajánlott leghosszabb időtartamot jelentik. 4

6 Primer nyitott zugú glaukóma gyanúja (kivizsgálás és követés) GLAUCOMA Anamnézis felvétel főbb elemei Szemészeti anamnézis Családi anamnézis Általános anamnézis Vonatkozó korábbi dokumentáció áttekintése Jelenleg alkalmazott gyógyszerek Szemészeti műtétek Első fizikális vizsgálat főbb elemei Látóélesség vizsgálata Pupillák vizsgálata Az elülső szegmentum réslámpás vizsgálata Szemnyomás (intraokuláris nyomás) mérés Centrális szaruhártya vastagság (CCT) mérése Gonioszkópia Látóidegfő és retinális idegrostréteg vizsgálata réslámpás biomikroszkópiával, pupillatágításban A látóidegfő állapotának és amennyiben lehetséges, az RNFL dokumentálása szükséges (II++, GQ, SR) Szemfenék vizsgálat (ha lehetséges, tágított pupillával) Látótér vizsgálat, lehetőleg automata statikus küszöb-perimetriával A papilla exkavációjának vizsgálata Alsó és/vagy felső neuroretinális perem vizsgálata Páciensek kezelési terv, amennyiben terápia szükséges Határozzunk meg egy kezdeti cél-szemnyomás értéket, amely a kezelés előtti néhány mérés átlagánál 20%-kal alacsonyabb. (I+, MQ, DR) A terápia célja olyan szemnyomás értékek elérése, amelynél a látótér csökkenés mértéke feltehetően befolyásolja a páciens életminőségét az élete folyamán. (II+, MQ, DR) Ha újonnan észlelünk glaukómás látótér károsodás glaukóma gyanús betegnél, akkor a vizsgálat ismétlése javasolt. (II++, GQ, SR) A klinikusoknak a terápiás döntések meghozatalakor figyelembe kell venni a látótér és strukturális eltérések mellett a digitális képalkotó technikák eredményeit. (III, IQ, SR) Szemnyomás csökkentő terápia használatának időtartama, gyakorisága, szükségességének áttekintése Időszaki fizikális vizsgálat Látóélesség vizsgálata Réslámpás vizsgálat Szemnyomás mérés Végezzünk gonioszkópiát, ha felmerül a csarnokzug elzáródás, vagy a korábbinál sekélyebbé váló elülső csarnok gyanúja, illetve ha váratlanul kiugrik a szemnyomás. Kontrollvizsgálatok gyakorisága A szükséges gyakoriság a páciens és a betegség interakciójától függ, vagyis egyénileg eltérő lehet. A látóidegfő és a látótér kontrollvizsgálatainak gyakoriságát a kockázat mértéke határozza meg. Szorosabb követés indokolt olyan páciensek esetén, akiknek a szaruhártyája vékonyabb, szemnyomásuk vagy cup/disc arányuk magasabb, akiknél a papillában bevérzést vagy látótér vizsgálat során magas átlagos deviációt találtunk, illetve a családjukban előfordult glaukóma. Glaukóma ellenes szemcseppet használó betegek edukációja A pácienssel ismertetni kell a diagnózist, a kockázati tényezők számát és súlyosságát, a prognózist, valamint azt, hogy ha egyszer el kell kezdeni, vélhetően hosszan tartó kezelésre lesz szükség. Tájékoztassuk a pácienst a betegség lefolyásáról, a terápiás lépések szükségességéről és céljáról, betegségük állapotáról, az alternatív kezelési módok lehetséges előnyeiről és hátrányairól. Meg kell tanítani arra, hogy cseppentés után csukja be a szemét, és a nazális szemzugra gyakorolt nyomással zárja el a ductus nasolacrimalist, mert így csökkenthető a szisztémás abszorpció. Bátorítani kell a pácienst, hogy figyelmeztesse szemorvosát, ha a glaukóma ellenes szemcseppek használata során jelentős fizikális vagy emocionális változást tapasztal. Időszaki anamnézis Időközi szemészeti történések Általános anamnézisben vagy gyógyszerelésben történt változás Szemcseppek mellékhatásai, ha a pácienst kezeljük 5

7 Primer csarnokzug elzáródás (kivizsgálás és kezelés) GLAUCOMA Anamnézis felvétel főbb elemei Szemészeti anamnézis (különös tekintettel az átmeneti csarnokzug elzáródás tüneteire) Elzáródásra hajlamos zugú glaukóma a családban Általános anamnézis (beleértve a használt gyógyszereket és szemcseppeket) Első fizikális vizsgálat főbb elemei Refraktív státusz Pupillák vizsgálata Réslámpás vizsgálata - Kötőhártya hiperémia (akut esetben) - Sekély elülső csarnok a centrumban vagy a periférián - Gyulladásos tünetek az elülső csarnokban, jelenleg is fennálló vagy visszatérő roham jeleként - Borús szaruhártya (mikrocisztás ödéma és sztómális ödéme gyakor akut esetben) - Szivárványhártya eltérések, pl. diffúz vagy fokális atrófia, hátulsó szinechiák, rendellenes működésű, szabálytalan alakú vagy tág pupilla (jelenleg is fennálló vagy visszatérő roham jeleként) - Szemlencse eltérések, pl. szürkehályog vagy glaukomflecken - Szeruhártya endothel sejt veszteség Szemnyomás mérés Gonioszkópia és/vagy elülső szgmentum képalkotás mindkét szemen Látóidegfő és ideghártya vizsgálata biomikroszkópiával Iridotómiát igénylő páciensek kezelési terve Iridotómia indokolt primer csarnokzug elzáródás, vagy primer zárt zugú glaukóma esetén. (I++, GQ, SR) Az akut glaukómás roham elsőként választandó műtéti megoldása a lézeres iridotómia, mert kedvező az előny-kocázat aránya. (II+, MQ, SR) Akut glaukómás roham esetén gyógyszeres terápia során csökkentsük a szemnyomást a fájdalom csillapítása és a szaruhártya ödéma csökkentése miatt. Ezt követően mielőbbi iridotómia elvégzése szükséges. (III, GQ, SR) Megelőző céllal iridotómia elvégzése javasolt a társszemen, amennyiben szűk a csarnokzug, és nagy az esélye, hogy itt is glaukómás roham alakuljon ki 5 éven belül. (II++, GQ, SR) A lézeres iridotómia elvégzése és a posztoperatív ellátása A műtétet végző szemorvos felelősséggel tartozik a következőkért: - Informált beleegyező nyilatkozat aláíratása - Közvetlenül a műtét előtt végzett vizsgálattal az indikáció megerősítése - Szemnyomás mérés legalább egyszer a műtétet megelőző percben - Posztoperatív időszakban szteroid gyulladáscsökkentő szemcsepp elrendelése - Biztosítani kell, hogy a páciens megfelelő posztoperatív ellátásban részesüljön Kontrollvizsgálat elemei: - Az iridotómia átjárhatóságának ellenőrzése az elülső lencsetok láthatóságának vizsgálatával - Szemnyomás mérés - Gonioszkópia (kompressziós/indentációs), ha történt meg közvetlenül az iridotómia után - Pupillatágítás, a hátulsó szinechiák kialakulásának megelőzése céljából - Szemfenék vizsgálat, ha szükséges A perioperatív időszakban a megfelelő gyógyszeres terápiát kell alkalmazni a váratlan szemnyomás kiugrások elkerülése céljából, különösen magas kockázatú páciensek esetén Iridotómián átesett páciensek követése Iridotómia után a páciensek glaukómás opticus neuropathiáját ugyanúgy kell kontrollálni, mint azt a primer nyitott zugú glaukómával kapcsolatban leírtuk. Iridotómia után, ha a csarnokzug tartósan nyitott, illetve ha a nyitott csarnokzugban perifériás elülső szinechiákat látunk, glaukómás opticus neuropathia esetén vagy annak hiányában is, legalább évenként végezzünk kontrollvizsgálatot, különös tekintettel az ismételt gonioszkópiára. Iridotómián át esett páciensek edukációja Tájékoztassuk a pácienseket az akut glaukómás roham veszélyéről, illetve hogy bizonyos gyógyszerek pupillatágító hatásúak, és így akut glaukómás rohamot indíthatnak el! (III, MQ, DR) Tájékoztassuk pácienseket az akut glaukómás roham tüneteiről, és utasítsuk, hogy azonnal forduljon szemészhez a tünetek észlelése esetén! (III, MQ, SR) 6

8 Időskori makula degeneráció (kivizsgálás és követés) RETINA Első anamnézis felvétel (főbb elemek) Tünetek (metamorphopsia, látásromlás, scotoma, photopszia, sötét adaptációs zavar) (II-, GQ, SR) Szedett gyógyszerek, táplálék kiegészítők (II+, GQ, SR) Szemészeti anamnézis (II+, GQ, SR) Általános anamnézis (gyógyszerérzékenység) Családi anamnézis (különös tekintettel AMD-re) (II+, GQ, SR) Szokások (főként dohányzás) (III, GQ, SR) Első vizsgálat (főbb elemek) Átfogó szemészeti vizsgálat (II++, GQ, SR) A makula sztereó biomikroszkópos vizsgálata (III, GQ, SR) Diagnosztikus vizsgálatok Az optikai koherencia tomográfia fontos az AMD diagnosztizálásában és kezelésében, különös tekintettel a subretinális folyadék jelenlétének megítélésében és a retina megvastagodás mértékének dokumentálásában. (III, GQ, SR) Az optikai koherencia tomográfia, a keresztmetszeti képelkotás során, a retina oly módú megjelenítésére képes, amely lehetséges más képalkotó technikákkal. Felfedi a folyadék jelenlétét, ami kizárólag biomikroszkópia során lehetséges. Szintén segít megítélni a retina és a RPE réteg reakcióját a kezelésre, a strukturális változások pontos követésével. (II+, GQ, SR) Fluorescein angiográfia AMD klinikai vizsgálatára javasolt: Ha a páciensnek új metamorphopsiás panasza van Ha látásromlás háttere világos Ha klinikai vizsgálat során RPE vagy retina elemelkedést, subretinális vért, kemény exsudatumokat vagy subretinális fibrosist találunk (II-, GQ, SR) Choroidea neovascularisatio (CNV) jelenlétének, méretének és pontos lehelyezkedésének tisztázására; illetve annak kiszámítására, hogy összetett lézió esetén klasszikus komponens hány százalékát jelenti a léziónak (III, IQ, DR) Terápia megválasztásához (laser, PDT, anti-vegf) (III, IQ, DR) Terápia után új vagy recurrens CNV gyanú esetén (III, IQ, DR) Ismeretlen eredetű látásromlás hátterének tisztázásában segítségként (III, IQ, DR) Minden angiográfiás részlegnek rendelkeznie kell ellátási tervvel vagy sürgősségi protokollal a rizikó minimalizálása és a szövődmények elhárítása céljából. (III, GQ, SR) Kontroll vizsgálat során anamnézis Látási panaszok (visusromlás, metamorphopsia) (II-, GQ, SR) Gyógyszerelés, étrend kiegészítők szedésének változásai (III, GQ, SR) Azóta történt szemészeti vagy általános események (II+, GQ, SR) Szokásokban történt változások (főleg dohányzásban) (III, GQ, SR) Kontroll vizsgálat Látóélesség (III, GQ, SR) Réslámpás fundus sztereo biomikroszkópia (III, GQ, SR) Neovasculáris AMD kezelése utáni követés Betegvizsgálat körülbelül 4 héttel az intravitreálisan adott aflibercept, bevacizumab vagy ranibizumab injekció után (III, GQ, SR) Verteporfin PDT után legalább 3 havonta FLAG vizsgálat TTT kezelés után először 2-4 hétre kontroll FLAG vizsgálat, majd 4-6 hét múlva (III, GQ, SR) További vizsgálatok, OCT, FLAG elvégzése a klinikai kép, illetve a kezelő szemorvos döntése alapján szükséges. (III, GQ, SR) Beteg tájékoztatás Tájékoztassuk betegeket a várható kimenetelről és a választott terápia várható hatásairól (szemészeti morfológiai és funkcionális állapotuk alapján) (III, GQ, SR) Korai AMD-s betegek ösztönzése javasolt a saját látásuk ellenőrzésére és rendszeres pupillatágításban végzett szemfenéki szűrésre, az intermedier AMD mielőbbi felfedezéséért Magas rizikójú AMD-s betegeknél előforduló új tünetek felismerésének oktatása, illetve tudatni velük, mely vészjelek esetén kell azonnal szemorvoshoz fordulni (III, GQ, SR) Egyoldali betegség esetén, másik szem időszakos vizsgálatának fontosságát hangsúlyozni, és még tünetek hiányában is rendszeres kontrollt javasolni, új tünet esetén, pedig azonnali szemészeti kontrollt (III, GQ, SR) Endophthalmitis lehetséges tüneteiről való tájékoztatás (vörösség, fájdalom, hirtelen látásromlás, fényérzékenység, úszkáló homályok sűrűsödése) (III, GQ, SR) Dohányzó betegeknek sürgős leszokást javasolni, hiszen ismert a dohányzás és AMD között okokozati összefüggés. A dohányzás egyéb káros hatásait is felvázolni, és leállással járó előnyöket is (I++, GQ, SR) Csökkentlátókat látás rehabilitációra utalni (lát low-vision) És a szociális szolgáltatások (III, GQ, SR) 7

9 Időskori makula degeneráció (kezelési ajánlások) RETINA Választandó kezelés Indikációhoz szükséges diagnózisok Követés Megfigyelés (gyógyszeres vagy sebészi terápia nélkül) AMD-re utaló klinikai jel nincs (AREDS 1) Korai AMD (AREDS 2) Étrendkiegészítők AREDS szerint Aflibercept intravitreális injekció 2.0 mg (irodalom szerint) Bevacizumab intravirteális injekció 1.25 mg (irodalom szerint) Megfelelő tájékozott beleegyezővel, off label statusz miatt Ranimizumab intravitreális injekció 0.5 mg (irodalom szerint) PDT verteporfinnal (TAP és VIP reportok szerint) Előrehaladot AMD 2 oldali subfoveális geografikus atrophiával, vagy disciformis heggel Intermedier AMD (AREDS 3) Előrehaladott AMD egyik szemen (AREDS 4) Makula CNV Makula CNV Makula CNV Subfoveális CNV, új vagy visszatérő, perdominánsan klsszikusy lézió 50%-a illetve lézió 5400 micron legnagyobb átmérőjében Okkult CNV ha visus <20/50, vagy ha visus >20/50 akkor CNV kisebb mint <4 MPS papillányi terület Comprehensive Adult Medical Eye Evaluation PPP irányelvei alapján 6-24 havonta követés, ha nincs tünet, ha CNV-re utaló tünet azonnal kontroll Szükség esetén OCT, FLAG, fundus fotó 6-24 havonta követés, ha nincs tünet, ha CNV-re utaló tünet azonnal kontroll Szükség esetén FLAG, fundus fotó Monoculáris közeli látás monitorizálása (Csapody/Amsler ) 6-18 havonta követés ha nincs tünet, ha CNV-re utaló tünet azonnal kontroll Szükség esetén fundus fotó és/vagy autofluoreszcencia FLAG és/vagy OCT vizsgálat CNV gyanúja esetén Endophthalmitis lehetséges tüneteiről beteget tájékoztatni (vörösség, fájdalom, hirtelen látásromlás, fényérzékenység, úszkáló homályok sűrűsödése) 4 hetente kontroll, közben soron kívüli vizsgálatokra is sor kerülhet klinikai kép alapján és szemorvos döntése szerint. A 8 hetente adott terápia hasonló eredményességet mutatott, mint a 4 hetente adott, a kezelés első évében Monoculáris közeli látás monitorizálása (Csapody/Amsler ) Endophthalmitis lehetséges tüneteiről beteget tájékoztatni (vörösség, fájdalom, hirtelen látásromlás, fényérzékenység, úszkáló homályok sűrűsödése) 4 hetente kontroll, közben soron kívüli vizsgálatokra is sor kerülhet klinikai kép alapján és szemorvos döntése szerint Monoculáris közeli látás monitorizálása (Csapody/Amsler ) Endophthalmitis lehetséges tüneteiről beteget tájékoztatni (vörösség, fájdalom, hirtelen látásromlás, fényérzékenység, úszkáló homályok sűrűsödése) 4 hetente kontroll, közben soron kívüli vizsgálatokra is sor kerülhet klinikai kép alapján és szemorvos döntése szerint Monoculáris közeli látás monitorizálása (Csapody/Amsler ) 3 havi kontroll stabilizálódásig Thermális lézer photocoagulatio (MPS szerint) Juxtafoveális CNV off-label indikációja a PDT-nek, de bizonyoso esetekben megfontolandó Extrafoveális klasszikus membrán (új vagy visszatérő) Juxtapapilláris CNV-nél is mérlegelendő 2-4 hét múlva FLAG, utána kb 4-6 hetente kontroll klinikai képtől és FLAG-tól függően újra kezelés ha szükséges Monoculáris közeli látás monitorizálása (Csapody/Amsler ) AMD = időskori makula degeneráció; AREDS = Age-Related Eye Disease Study (időskori szembetegség tanulmány); CNV = érhártya érújdonképződés; MPS = Macular Photocoagulation Study (sárgafolt fotókoagulációs tanulmány); OCT = optikai koherencia tomográfia; PDT = fotódinámiás kezelés; TAP = időskori makuladegeneráció kezelése fotódinámiás terápiával; VIP = Verteporfin fotódinámiás kezelés során 8

10 Diabéteszes retinopathia (kivizsgálás, követés) RETINA Első anamnézis felvétel (főbb elemek) Diabétesz fennállási ideje (II++, GQ, SR) Legutolsó vércukor kontrol (HgA1c) (II++, GQ, SR) Gyógyszerelés (III, GQ, SR) Általános anamnézis (obesitás, vese betegség, magas vérnyomás, vérzsírok, terhesség) (II++, GQ, SR) Szemészeti anamnézis (III, GQ, SR) Első vizsgálat (főbb elemek) Látóélesség (III, GQ, SR) Réslámpás biomikroszkópia (III, GQ, SR) Szemnyomás mérés (III, GQ, SR) Gonioscopia (ha iris neovascularisatiot találunk, illetve ha magas IOP) (III, GQ, SR) Pupilla vizsgálata látóideg diszfunkció miatt Tágított pupillával fundus sztereo biomikroszkópia hátsó pólus vizsgálatára (III, GQ, SR) Perifériás retina és üvegtest vizsgálata indirekt oftalmoszkópia vagy réslámpás biomikroszkópia során (III, GQ, SR) Diagnózis Mindkét szem külön-külön klasszifikálása retinopathia fajtája és súlyossága és makula ödéma szerint. (III, GQ, SR) Kontroll vizsgálat során anamnézis Látási panaszok (II+, GQ, SR) Általános állapot (terhesség, vérnyomás, cholesterin, vese funkciók) (III, GQ, SR) Szénhidrát háztartás (HgA1c) (III, GQ, SR) Kontroll vizsgálat Látóélesség (III, GQ, SR) Szemnyomás mérés (III, GQ, SR) Irisz vizsgálata réslámpás biomikroszkópiával (III, GQ, SR) Gonioscopia (ha iris neovascularisatiot találunk, illetve ha magas IOP) (III, GQ, SR) Tágított pupillával fundus sztereo biomikroszkópia hátsó pólus vizsgálatára (III, GQ, SR) Perifériás retina és üvegtest vizsgálata szükség esetén (III, GQ, SR) OCT vizsgálat szükség esetén (III, GQ, SR) Kisegítő vizsgálatok Optikai koherencia tomográfia használható a retina vastagság mérésére, a makula ödéma monitorozására, vitreomakuláris trakció megjelenítésére és egyéb makuláris eltérések detektálására. (III, IQ, DR) Anti-VEGF injekció ismétlésének elbírálása, terápiás kezelés váltása (intraokuláris szteroid használata), lézer kezelés indítása, vagy vitrektómia elbírálása gyakran OCT alapján történik. Fundus fotó hasznos lehet neovaszkularizáció (NVD, NVE) meglétének, kezelésre adott válaszának illetve további kezelés szükségességének dokumentálására. (III, IQ, DR) FLAG vizsgálat használható klinikailag szignifikáns makula ödéma esetén terápia tervezéséhez, vagy látásromlás hátterének kiderítésére. FLAG-on ábrázolódik a kapilláris non-perfusio, és a szivárgások helyei makula ödémában. (III, IQ, DR) A FLAG rutin vizsgálat diabéteszben. (III, GQ, SR) Ultrahang vizsgálat segít a retina helyzetének megállapításában üvegtesti vérzés, vagy más törőközeg borússág esetében, és segít megállapítani a vitreomakuláris trakció kiterjedését és súlyosságát, különösen a makula területében. (III, GQ, SR) Beteg tájékoztatás Vizsgálatok eredményeinek megbeszélése. Ha nincs retinopathia évenkénti tágításos vizsgálat fontosságának hangsúlyozása. (II++, GQ, SR) Tájékoztatni beteget hogy terápia sikere időzítéstől is függ, jó visus és kevés tünet ellenére is szükség lehet rá. Vércukorháztartás, vérnyomás és serum lipid szintek normális tartományban tartásának fontosságát hangsúlyozni. (III, GQ, SR) Diabéteszes kezelőorvost, családorvost stb szemészeti állapotról tájékoztatni. (III, GQ, SR) Olyan esetekben ahol javulás várható, vagy ajánlható effektív terápia pácienst látásrehabilitációra illetve szociális ellátó helyekre irányítani. (III, GQ, SR) Csökkentlátókat látás rehabilitációra (lásd: low-vision) és a szociális szolgáltatókhoz utalni (III, GQ, SR) 9

11 Diabeteses retinopathia (kezelési ajánlások) RETINA Kezelési Javaslat Diabetesben Retinopathia súlyossága Normál vagy mininális NPDR Enyhe NPDR Közepes NPDR Súlyos NPDR Nem magas rizikójú PDR Magas rizikójú PDR Makula ödéma Követési idő (hónap) Panretinális lézerkezelés Fokális és/vagy grid lézerkezelés Intravitreális anti-vegf terápia nincs 12 nincs MO CSMO nincs MO CSMO nincs MO CSMO nincs MO CSMO nincs MO CSMO * * * * * időnként időnként időnként időnként időnként időnként rendszeresen rendszeresen rendszeresen időnként időnként időnként időnként időnként időnként időnként időnként időnként időnként alternatív 1,2 gyakran gyakran Anti-VEGF = anti-vasculáris endotheliális növekedési faktor: CSMO: klinikailag szignifikáns makula ödéma, MO: klinikailag szignifikáns makula ödema, NPDR: non- proliferatív diabeteses retinopathia, PDR: proliferatív diabeteses retinoapthia * Kezelésként szóba jöhetnek intravitreális szteroidok vagy anti-vegf ágensek is (off label használhatóak az aflibercept és a ranibizumab kivételével) ben a Diabetic Retinopathy Clinical Research Network kimutatta, hogy 2 éves nyomonkövetés alatt intravitreális ranibizumab és lézerkezelés együtt valamint intravitreális triamcinolon és lézerkezelés együtt műlencsés szemekben nagyobb látóélesség javulást okozott, mint az önálló, egyedüli lézerkezelés. Az intravitreális anti-vegf injekciók kapó személyeket 1hónappal a kezelés után érdemes kontrollálni. Kivételek például a magas vérnyomás vagy folyadékretencióhoz társult szívelégtelenség, veseelégtelenség, terhesség, vagy bármely más ok, ami súlyosbíthatja makulaödémát. Makulaödéma esetén el lehet halasztani a grid lézerkezelést akkor, ha a makula centruma érintett, a látóélesség kitűnő, a beteg megértette a rizikókat és a szoros nyomonkövetés biztosított. Vagy rövidebb időközönként, ha a NPDR a súlyos szintet közelíti Referencia: 1. Writing Committee for the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Panretinal photocoagulation vs intravitreous ranibizumab for proliferative diabetic retinopathy: a randomized clinical trial. JAMA 2015;314: Olsen TW. Anti-VEGF pharmacotherapy as an alternative to panretinal laser photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy. JAMA 2015;314:

12 Idiopáthiás epiretinális membrán és vitromaculáris trakció (kivizsgálás és kezelés) RETINA Első anamnézis felvétel (főbb elemek) Szemészeti anamnézis (hátsó üvegtesti határhártya leválás, uveitis, retina szakadás, retinális vénás elzáródás, proliferatív diabéteszes retinopáthia, szemészeti gyulladásos betegség, friss sebgyógyulás) Tünetek fennálási ideje Rassz/etnikum Általános anamnézis Fizikális vizsgálat (főbb elemek) Látóélesség Szemnyomás mérés Az elülső szegmentum réslámpás vizsgálata Spectral domain OCT a makula és a retina elváltozásainak vizsgálata céljából (pl. retinális pigmentepithel sejtek proliferációja és/vagy retinális glia sejtek) (III, GQ, SR) Extracelluláris mátrix, laminociták és/vagy üvegtesti sejtek jelenlétének meghatározása Epiretinális membrán (ERM) és vitreomakuláris trakció (VMT) gyakran láthatóak együtt (a VMT OCT képe hasonló, de a határhártya ilyenkor részben tapad a maculához) Fluoreszcein angiográfia hasznos lehet az ERM és/vagy VMT és a társult retinális eltérések vizsgálatára Kezelési terv A sebészeti beavatkozás indikációja ERM és VMT esetén függ a tünetek súlyosságától, különösenmindennapi tevékenysége gyakorolt hatásától A pácienst tájékoztatni kell, hogyaz erpiretinális membránok többsége stabil marad, és igényel terápiát (GQ, SR) A betegeket meg kell nyugtatni, hogy létezik nagyon sikeres műtéti eljárás, amelyek segíthet a súlyosbodó tünetek vagy csökkenő látásélesség kezelésében. (GQ, SR) A vitrektómia előnyeit és kockázatát kell mérlegelni. Kockázatok közé tartozik: szürkehályog, retina szakadás, retina leválás és endophthalmitis Műtét és posztoperatív ellátás Vitrektómia gyakran szükséges, ha a páciensnek csökken a látóélessége, torzlátása és kettőslátása van. (II, MQ, DR) A páciens állapota vitrectomia nélkül általában javul, ha a VMT területe széles (>1500 µm), ha kísérő kóros leválás van a makulában, vagy ha a szem látóélessége gyenge. (III, IQ, DR) ERM és VMT miatt végzett vitrektómia általában a látóélesség javulásához vezet, mivel a külső retina, az ellipsoid zóna, és a fotoreceptor külső szegmens távolság javul, vagy akár normalizálódik a műtét után. (III, IQ, DR) Epiretális membránnal rendelkező pácienst tájékoztatni kell, hogy valószínűtlen, hogy az intravitreálisan adott acriplasmin hatékony eredményre vezetne. (III, GQ, SR) A hipotónia és a szemnyomás emelkedés jól ismert kockázata a vitrektómiának, és posztoperatív monitorozása szükséges. Kontroll vizsgálat a posztoperatív első napon, majd 1-2 hét múlva szükséges, vagy hamarabb az új tünetek jelentkezése, vagy korai vizsgálatok során tapasztalt eltérések függvényében. (GQ, SR) Beteg oktatás és követés Az egészésges és a beteg szem OCT képének összehasonlítása segíthet megértésében. A beteget ösztönözni kell, hogy időnként tesztelje a egyszemes centrális látását, hogy észlelje az időközben előforduló változásokat, például az apró centrális látótér kieséseket (GQ, SR) A páciens tájékoztatni kell, hogy azonnal jelezze szemorvosának, ha tünetei között úszkáló homályokat, látótér kiesést, torzlátást vagy csökkenő látóélességet tapasztal. (III, GQ, SR) 11

13 Idiopáthiás makulalyuk (kivizsgálás és terápia) RETINA Elsődleges anamnézis (főbb elemek) Tünetek időtartama (III, GQ, DR) Szemészeti anamnézis: glaukóma vagy korábbi más szemészeti betegségek, sérülések, műtétek, vagy más terápia, hosszantartó napozás (III, GQ, DR) Gyógyszerek, melyek cisztoid makula ödéma kialakulását okozhatják (III, GQ, DR) Első fizikális vizsgálat (főbb elemek) Látóélesség (III, GQ, SR) Makula, vitreoretinális határfelszín és a látóidegfő vizsgálata réslámpás biomikroszkópos vizsgálattal (III, GQ, SR) Perifériás retina indirekt vizsgálata (III, GQ, SR) Ajánlás makulalyuk kezelésére Stádium Kezelés Nyomonkövetés 1-A és 1-B Megfigyelés Kontroll 2-4 havonta új tünetek hiányában Azonnali kontroll új tünetek esetén Monokuláris látás ellenőrzése Amsler rács segítségével 2 Vitreoretinális sebészet * Kontroll a posztoperatív 1-2. napon, aztán 1-2 hét múlva További kontroll a beteg tüneteitől és a műtét kimenetelétől függően Ha műtét történt, 2-4 havonta kontroll 2 Vitreofarmakolízis 1 hét és 4 hét múlva kontroll, illetve új tünetek jelentkezése esetén (pl. retinaleválás tünetei) 3 vagy 4 Vitreoretinális sebészet Kontroll a posztoperatív 1-2. napon, aztán 1-2 hét múlva További kontroll a beteg tüneteitől és a műtét kimenetelétől függően * Habár általában sebészi kezelés történik, bizonyos esetekben az observáció is megfontolandó lehet Habár az ocriplasmin vitreomaculáris adhéziók esetén engedélyezett, idiopáthiás maculalyuk esetén használata off-label Habár az octriplasmint vitreomakuláris adhéziók esetében az amerikai FDA engedélyezte, idiopátiás makula lyuk esetén vitreomakuláris trakció vagy adhézió nélküli használata jelenleg off-labelnek minősül. Sebészi és posztoperatív gondozás, ha a beteg elfogadja a kezelést Tájékoztatni a beteget a relatív kockázatokról és előnyökről, a műtéti lehetőségekről; a műtét során alkalmazandó táguló intraoculáris gázról és a posztoperatív speciális beteg pozicionálásról. (III, GQ, SR) Kialakítani egy posztoperatív gondozási tervet és tájékoztatni a beteget erről. (III, GQ, SR) Tájékoztatni a beteget a lehetséges perioperatív szemnyomás emelkedésről. (III, GQ, SR) Posztoperatív 1. vagy 2. napon meg kell vizsgálni a beteget, majd a műtét után 1 vagy 2 hét múlva. (III, GQ, DR) Beteg oktatás Tájékoztatatni a beteget, hogy azonnal keresse fel szemész orvosát; ha úszkáló homályainak száma megnövekszik, ha látótérkiesést tapasztal, vagy a látóélessége csökken. (III, GQ, SR) Tájékoztatni a beteget arról, hogy kerülnie kell a légi utazást, nagy magasságban tartózkodást és a dinitrogén-oxiddal történő általános érzéstelenítést addig, amíg a gáz tamponád teljesen fel szívódik az üvegtestből. (III, GQ, SR) Tájékoztatni azt a beteget, akinek egyik szemén van makulalyuk, hogy 10-15% az esélye annak, hogy a másik szemén is kialakul, különösen, ha még tapad a határhártya. (III, GQ, SR) Beutalni a beteget posztoperatív látáskárosodás esetén látásrehabilitációra (lásd: low-vision) és szociális szolgáltatókhoz. (III, GQ, SR) 12

14 Hátsó üvegtesti határhártya leválás (PVD), retina szakadás, rácsos retina degeneráció (kivizsgálás és követés) RETINA Elsődleges anamnézis (főbb elemek) PVD tünetei (II+, GQ, SR) Családi anamnézis (II-, GQ, SR) Korábbi szem trauma (III, GQ, SR) Rövidlátás (myopia) (II+, GQ, SR) Szemészeti műtétek az anamnézisben, beleértve a refraktív lencse eltávolítást és szürkehályogműtétet (II++, GQ, SR) Első fizikális vizsgálat (főbb elemek) Konfrontális látótér vizsgálat, és relatív afferens pupilláris defektus vizsgálata (III, GQ, SR) Üvegtest vizsgálata (vérzés, pigmentsejtek, leválás keresése) (II+, GQ, SR) Perifériás fundus vizsgálata sclera bedomborítással. Perifériás vitreoretinális betegségek diagnosztikájában előnyt élvez az indirekt ofthalmoszkópia sclera bedomborítással. (III, GQ, SR) Kiegészítő vizsgálat Optikai koherencia tomográfia hasznos lehet a PVD vizsgálatára és osztályozására (II+, MQ, DR) B-scan ultrahang, ha a perifériás retina vizsgálata kivitelezhető. Ha eltérés látható az ultrahangos vizsgálat során, további követéses vizsgálatok javasoltak. (III, IQ, DR) Sebészi és posztoperatív gondozás, ha a beteg elfogadja a kezelést: Tájékoztatni a beteget a relatív kockázatokról és előnyökről, a műtéti lehetőségekről. (III, GQ, SR) Kialakítani egy posztoperatív gondozási tervet és tájékoztatni a beteget erről. (III, GQ, SR) Tájékoztatatni a beteget, hogy azonnal keresse fel szemész orvosát; ha változást tapasztal a tünetekben pl. új úszkáló homályt, foltot vesz észre vagy látótérkiesést tapasztal. (II+, GQ, SR) Követéses anamnézis Látás tünetek (III, GQ, SR) Szem trauma, szemműtét az elmúlt időszakban (III, GQ, SR) Követéses fizikális vizsgálat Látóélesség (III, GQ, SR) Üvegtest vizsgálata figyelve a vérzés, pigmentek, syneresis megjelenését (III, GQ, SR) Perifériás fundus vizsgálata sclera bedomborítással (III, GQ, SR) Optikai koherencia tomográfia vitreomakuláris trakció esetén (III, GQ, SR) B-scan ultrahang, ha a retina tükrözhető (III, GQ, SR) Beteg oktatás Felvilágosítani a betegeket a PVD és a retinaleválás tüneteiről és a periodikus, ismétlődő követési vizsgálatokról. (III, GQ, SR) Minden megnövekedett rizikójú beteget felvilágosítani, hogy azonnal keresse fel szemész orvosát; ha változást tapasztal a tünetekben pl. új úszkáló homályt, foltot vesz észre vagy látótérkiesést tapasztal, vagy látóélessége csökken. (II+, GQ, SR) Kezelés Gondozási stratégia Lézió típusa Kezelés * Akut tüneteket okozó patkó-alakú szakadás Akut tüneteket okozó operculummal lévő szakadás Akut tüneteket okozó dialysis Traumás retina szakadás Tünetmentes patkó-alakú szakadás Tünetmentes operculummal lévő szakadás Tünetmentes atrophiás kerek lyuk Tünetmentes rácsos degeneráció lyukak nélkül Kezelés azonnal Kezelés általában szükséges Kezelés azonnal Rendszerint kezelés Rendszerint nyomon követés, kezelés nélkül Ritkán javasolt kezelés Ritkán javasolt kezelés Kezelés szükséges, kivéve ha PVD patkó alakú szakadást okoz Rendszerint kezelés szükséges Nincs konszenzus a kezelésre Nincs konszenzus a kezelésre Tünetmentes rácsos degeneráció lyukakkal Tünetmentes dialysis Atrophiás lyukak, rácsos degeneráció és tünetmentes patkó-alakú szakadás, társszem retinaleválás volt PVD = hátsó üvegtesti határhártya leválás; RD = retina leválás *Nem áll rendelkezésre elegendő bizonyíték a tünetmentes retina szakadások javasolt megelőzésére a szürkehályog műtétre váró betegek esetében 13

15 Ideghártya- és artéria ophthalmica érelzáródás (kezdeti vizsgálatok és kezelés) RETINA Elsődleges vizsgálatok (főbb elemek) A kezdeti vizsgálatnak tartalmaznia kell a felnőttek szemészeti vizsgálatának minden lépését (lásd az átfogó felnőttkori szemvizsgálat alkalmazott gyakorlati eljárását (PPP) a részletekért) kitüntettet figyelmet szentelve az ideghártya érrendellenességeinek elemeire (II+, MQ, SR) Az anamnézis felvételének ki kell térnie az embóliás megbetegedések által okozott panaszokra (pl.: átmeneti ischaemiás panaszok, féloldali gyengeség, paresztézia) A GCA tüneteket (pl.: fejfájás, fejbőr érzékenység, rossz közérzet, fáradtság, halántéktáji érzékenység, láz, reumás sokízületi fájdalom a kórtörténetben) fel kell ismerni. Fizikális vizsgálat (főbb elemek) Látóélesség vizsgálata Szemnyomás mérés Réslámpás biomikroszkópos vizsgálat Az ideghártya távoli perifériás részeinek tágított pupillával történő indirekt oftalmoszkópos vizsgálata Szemnyomás-emelkedés, illetve a szivárványhártya érújdonképződésének gyanúja esetén gonioszkópia (a pupillatágítást megelőzően) Szemfenék-tükrözés Relatív afferens pupilláris defektus vizsgálata A hátsó pólus réslámpás vizsgálata Az ideghártya perifériás részeinek indirekt oftalmoszkópos vizsgálata tágított pupillán keresztül a következők felismerése miatt: ideghártya bevérzés, gyapottépés gócok, ideghártya boxcarring és látóidegfő érújdonképződés Kezelés Az akut, tüneteket okozó artéria ophthalmica, artéria centrális retinae fő- és ágelzáródás sürgős ellátást, azonnali vizsgálatot igénylő szemészeti állapot. 50 év feletti betegek esetén óriássejtes arteritis kóroki szerepe is felmerül. Óriássejtes arteritis esetén a kezelőorvosnak minél hamarabb szisztémás kortikoszteroid terápiát kell elrendelnie az ellenoldali szem látásvesztésének, valamint a szervezetben máshol előforduló embolizáció megelőzésének céljából. (I-/I+, GQ, SR) Cukorbetegség esetén a vércukorszint szoros kontrollja javasolt, mivel a kortikoszteroid terápia a szénhidrátháztartás egyensúlyát felboríthatja. Az ideghártya érelzáródás természetétől függően a szemész szakorvosoknak az érintett betegeket a megfelelő besorolás szerint kell ellátniuk. Embóliás etiológiájú, akut, tüneteket okozó artéria ophthalmica és artéria retinális főágelzáródás esetén a beteget azonnal a legközelebbi stroke központba kell irányítani. A jelenlegi álláspont szerint a tünetmentes, ágelzáródásban szenvedő betegek esetén nincs bizonyíték a gyorsított eljárás hatékonyságára. Betegkövetés A követés során figyelembe kell venni az ideghártya érújdonképződésének kiterjedését. Nagyobb ischaemia esetén gyakoribb ellenőrzés indokolt. Sok beteg minden terápiás próbálkozás ellenére jelentős látásvesztést szenved, így szükség esetén megfelelő szociális ellátást és látási rehabilitációt igényelnek. Diagnosztikus tesztek Színes és vörösmentes szemfenéki fotók Fluoreszcein angiográfia Optikai koherencia tomográfia A törőközegek jelentős borússága esetén ultrahang 14

16 Retinális vénás elzáródás (kezdeti vizsgálatok és kezelés) RETINA Elsődleges vizsgálat (főbb elemek) Szemészeti anamnézis (pl. glaukóma, egyéb szemészeti betegség, szemészeti injekciók, műtétek, beleértve a retinális lézer kezelést, szürkehályog műtét, rekraktív műtét) A látásromlás időtartama és lokalizációja Jelenlegi gyógyszerek Általános anamnézis (pl. magas vérnyomás, cukorbetegség, hiperlipidaemia, kardiovaszkuláris betegség, alvási apnoé, véralvadási zavar, trombocita betegség, tüdőembólia) Fizikális vizsgálat (főbb elemek) Látóélesség vizsgálata Szemnyomás mérés Réslámpás biomikroszkópos vizsgálat irisrubeosis megítélésére Az ideghártya távoli perifériás részeinek tágított pupillával történő indirekt oftalmoszkópos vizsgálata Gonioszkópia pupillatágítás előtt, elsősorban ischemiás CRVO esetén, amikor magas a szemnyomás-emelkedés, illetve a szivárványhártya érújdonképződésének esélye. A hátsó pólus binokuláris szemfenék-tükrözése Diagnosztikus tesztek Színes szemfenéki fotók a retinális eltérések rögzítésére Fluoreszcein angiográfia a érelzáródás fokának megítélésére Optikai koherencia tomográfia a makula eltéréseinek vizsgálatára Ultrahang vizsgálat (pl. üvegtesti vérzés esetén) Kezelés a legjobb megelőzés a rizikófaktorok agresszív kezelése, a cukorbetegség, a magas vérnyomást és a hyperlipidaemia megfelelő beállítása. (I+, GQ, SR) Akik 4 mg kortikoszteroid terápiában részesülnek, nagyobb arányban lesz szürkehályogjuk, szürkeháyog műtétjük és magasabb szemnyomásuk, preferált az 1 mg-os dózis (I++, GQ, SR) Számos tanulmány igazolta az anti-vegf vegyületek hatékonyságát BRVO-hoz társuló makula ödéma kezelésében. (I++, GQ, SR) Randomizált, kontrolállt vizsgálatok bizonyították az anti-vegf vegyületek hatékonyságát CRVOhoz társuló makula ödéma esetén. (I++, GQ, SR) Betadine antiszeptikus cseppek és szemhéjterpesztő használata javasolt intravitreális injekció esetén. (III, MQ, DR) Intravitreális triamcinolone, dexamethasone és egyéb kortikoszteroidok hatásosnak bizonyultak CRVO-hoz társuló makula ödéma esetén, habár ismert a szürkehályog és glaukóma kialakulásának kockázata. (I+, GQ, SR) A lézeres kezelésnek továbbra is van létjogosultsága BRVO esetén, akkor is ha a betegség több mint 12 hónapja fennáll. (I+, GQ, SR) Szektoriális pánretinális lézer kezelés továbbra is ajánlott neovaszkularizáció esetén, ha komplikációt (üvegtesti vérzés, iris rubeosis) okoz. (I+, GQ, SR) A szemorvosnak, aki retinális érelzáródás miatt kezelést végez, ismernie kell a releváns klinikai vizsgálatok konkrét eredményeit a diagnózis és a terápia bonyolultsága miatt (I++, GQ, SR) Betegkövetés A szemésznek tájékoztatni kell retinális vénás elzárodás esetén beteg háziorvosát, az általános állapotának megfelelő kezelés és a folyamatos ellátás céljából. (I+, GQ, SR) A társszem kockázatáról a háziorvost és a beteget is tájékoztatni kell. (I+, MQ, SR) Azok a betegek, akiknek az állapota a kezelés ellenére javul és további kezelés lehetséges, biztosítani kell a támogatást, és megfelelő látás-rehabilitációs és szociális szolgáltatókhoz irányítani. (I++, GQ, SR) 15